Politraumatismo en pediatría Doctor Erasmo Martínez Rivas Pediatra HME ADB.

Politraumatismo en pediatría

Doctor Erasmo Martínez RivasPediatra HME ADB

Definición

• Daño corporal resultante de un accidente o traumatismo tan intenso que provoca una o múltiples lesiones en su organismo y éstas amenazan su vida.

Epidemiología

• Principal causa de muerte en niños en los países desarrollados

• Cada año se reportan 22 millones de niños accidentados

• Caídas, accidentes automovilísticos corresponden 90%

• El 80% muertes ocurren en los primeros minutos tras el accidente

Principales causas de muerte

• Lesiones al SNC (21-71.5%)

• Hemorragias masivas (12.5-26.6%)

• Sepsis (3-17%)

• FMO (1.6-9%)

Siendo las dos últimas, las principales causas de muerte tardía

• Injury. 2009 Sep;40(9):907-11. Epub 2009 Jun 21.

Diferencias Anatómicas-Fisiológicas

*Cabeza

*Cuello

*Vía Aérea

* Tórax

* Abdomen

* superficie corporal

Diferencias Anatómicas-Fisiológicas

Etapas en la evaluación

Historia clínica rápida1

Abordaje primario2

Abordaje secundario3

Tratamiento definitivo4

Mecanismos del trauma

Accidentes de transito

Caídas

Traumas penetrantes

Maltrato

Violencia

Objetivos del manejo inicial

• Estabilizar al paciente

• Identificar lesiones potencialmente fatales

•Minimizar o impedir lesiones secundarias

Abordajeprimario

AVía Aérea

BRespiración

CCirculación

DDeterioro

Neurológico

EExposición

Monitoreo

*FC *Diuresis *Llenado capilar*Oximetria *Sensorio

*PA*Temperatura

Vía Aérea

Permeabilización-inmovilización

Aporte oxigeno-aspiración secreciones

Estable ?SI

NoINTUBACION

Manejo de la respiracion

Vía AéreaA:

Permeabilizar : Tracción mandíbula Inmovilización C.Cervical

Intubación

• Protección vía aérea

• Intercambio gaseoso deficiente

• Reducir trabajo respiratorio

• Glasgow < 8 ptos

• Incremento PIC

Intubación

Errores Equipo con Defectos Aspirador

Mala elección TOTValva inadecuada

Numero Tubo

RNPT : 2.5-3.0

RNT: 3.0-3.5

>1 año:Edad(años)+16/4

Rn:6+peso(kg)

Hasta 3 años : 3x DI

> 3 años : 12+ (edad/2)

Profundidad

B: Respiración

BRespiración

NeumotóraxA tensión

Toracostomia

Hemotórax

Toracostomia

Taponamientocardiaco

Pericardiocentesis

Neumotóraxabierto

Cerrado

Neumotórax

Hemotórax

Tórax inestable

Intervenir

Revaluar

Evaluar

Politraumatismo

C: CirculaciónErrores•Concentrarse en PA

•Inmovilización fx

•Heridas leves

•Uso indiscriminado de líquidos

•Uso de vasoconstrictores

A B CSitio sangradoCompresión

fxPulsosFc.Temp.PAPiel-mucosasllenado

Avp(90 seg.)

Intraosea

Venodiseccion

Central

Choque?

I II III IV

Hemorragia

Líquidos Endovenosos

Cuales usar ?•Cristaloides•Coloides•Sol mixta•Albúmina•GRE•Sangre

Factores determinantes:

•Tipo trauma

•Extensión-severidad

•Perdidas y localización

•Estado hemodinamico ingreso

SSN,9% -S Hartman

20cc/kg

2º Evaluar 3º Revaluar

SS-Hartman 2-3 Bolos(20cc/kg)

GRE(10-15cc/kg)Sangre fresca (20cc/kg)

Albúmina

Sol hipertónicas 7,5% (5cc/kg)

Buscar sitio oculto sangradoTórax-abdomenTaponamiento

Contusión miocárdica

No respuesta

Abordaje secundario

Ex. Físico minucioso

Rx columnapelvis y tórax

Apoyo Dx TAC, US, Urog

Definir conductas

TCE en pediatría

Definición

Lesion cerebral traumatica:

• Golpe, sacudida , o herida penetrante en la cabeza que interrumpe la función normal del cerebro.

Asociación Americana de Neurocirujanos, Pediatrics in Review, 2007

Epidemiología

• Principal causa de morbimortalidad en los paises desarrollados.

• Ocurren mas de 1.500.000 TCE anualmente en los Estados Unidos

• Aprox 300.000 hospitalizaciones

• Relacion niños: niñas de 2 a 1

Epidemiología

• Se asocia hasta 90% en la mortalidad infantil relacionada a lesiones o trauma

• Los accidentes automovilísticos son la causa más común de lesión en la cabeza, seguido de las caídas.

• El futbol americano es la principal causa de TCE relacionado al deporte, especialmente en secundaria.

Capas del craneo

Formas de presentacion

• Hematomas y laceraciones del cuero cabelludo

• Fracturas craneales

• Lesiones intracraneales

• Contusion cerebral

Signos de alarma del TCE

• Trastornos de conciencia.

• Vómito Persistente

• Pupila mas grande que la otra

• Déficit motor

• Cambios en lenguaje

• Cefalea intensa

• Convulsión

Clasificación del T.C.E.Según su riesgo vital

• BAJO

• MODERADO

• ALTO

T.C.E. De riesgo vital BAJO

• ASINTOMATICOS.

• CEFALEA.

• MAREOS.

• HEMATOMA, LACERACIÓN DE CUERO CABELLUDO.

• HERIDAS Y FRACTURAS DE LA CARA.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

Rasurar el cabello alrededor de la herida .

Anestesia local.

Limpieza de la herida con cepillo.

Lavado con soluciones salinas y antisépticos .

Desbridamiento de los bordes de la herida.

Sutura y cierre de las heridas

Vendaje compresivo.

Profilaxis antitetánica .

Tratamiento antibiótico.

• 1 .- Reposo relativo , analgésicos durante 24-48 horas.

• 2.-Dieta liquida durante las primeras 8 h.

• 3.- Comprobar estado de alerta

OBSERVACIÓN DOMICILIARIAen el T.C.E. De riesgo vital BAJO

• 4. Volver al Servicio de Urgencias:

– Cefalea que no cede con analgesia.

– Convulsiones

– Perdida de fuerza.

– Visión doble o borrosa.

– Sangre o liquido acuoso en oído o en la nariz .

OBSERVACIÓN DOMICILIARIAen el T.C.E. De riesgo vital BAJO


•BAJO

•MODERADO

•ALTO

T.C.E. MODERADO

1.- HISTORIA DE PERDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA.

3.- CEFALEA PROGRESIVA.

4.- VÓMITOS PERSISTENTES.

5.- AMNESIA POSTRAUMATICA.

6.- POLITRAUMATISMO QUE IMPIDE LA ADECUADA VALORACIÓN

CLÍNICA DEL T.C.E.

7.- TRAUMA FACIAL SEVERO.

8.- SOSPECHA DE NIÑO MALTRATADO.

9.- EDAD MENOR 2 AÑOS, EXCEPTO LESIÓN TRIVIAL.

T.C.E. MODERADO

1. Reposo absoluto. Cama elevada a 30º-.2. Si presenta vómitos:

a.-Dieta absoluta.b.-Suero salino 1500cm./24 h.c.- Antieméticos c/ 8 h.

• Si no presenta vómitos, dieta liquida

3. Analgésicos c/8 h. si aparece dolor.4. Control del nivel de conciencia, pupilas.

Constantes y diuresis cada 4 h.

OBSERVACIÓN del T.C.E. MODERADO


• BAJO

• MODERADO

• ALTO

1. DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.

2. SIGNOS NEUROLÓGICOS DE FOCALIDAD.

3. HUNDIMIENTO O HERIDA PENETRANTE CRANEAL.

T.C.E. de riesgo vital ALTO

T.C.E. De riesgo vital ALTO

4.-SOSPECHA DE FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO

5.-CONVULSIONES POSTRAUMATICAS.

6.-RESPIRACIÓN IRREGULAR O APNEICA.

Evaluación Primaria del T.C.E. de riesgo vital ALTO

A).- VIA AEREA Y CONTROL

CERVICAL.

B).- VENTILACION Y OXIGENACION.

C).- CONTROL HEMODINAMICO Y DE LAS HEMORRAGIAS EXTERNAS.

• RESPIRA O2 al 50%.

• NO RESPIRA: – Elevar la mandíbula.– Retirar cuerpos extraños.– Aspirar secreciones.– Valorar cánula de GUEDEL:

• RESPIRA O2 al 50%.• NO RESPIRA Respirador manual * O2

– Valorar intubación endotraqueal.– Control cervical collarín.

Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO

• Visualizar simetría del Tórax.

• Observar :a) Integridad de la pared torácica.

b) Profundidad y frecuencia respiratoria.


• Valorar:– Pulso (amplitud, fr y regularidad)– Color y temperatura de la piel.– Relleno capilar. reposición isotónicas

• Control de la hemorragia externa.

• Accesos Venosos:– catéter – analíticas


• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA.

– Escala de Glasgow.

– Reactividad pupilar.

Evaluación Primaria del T.C.E.

Escala de Glasgow.

PRUEBA RESPUESTA PUNTUACI ÓN

APERTURA DE OJ OS

EspontaneaA órdenes

Al estimulo dolorosoNula

4321

RESPUESTA VERBAL

OrientadaConf usa

I napropiadaI ncomprensible

nula

54321

RESPUESTA MOTORA

Obedece ordenesLocaliza el dolor

Retirada ante el dolorFlexión inapropiada

ExtensiónNula

654321

PRUEBA RESPUESTA PUNTUACI ÓN

APERTURA DEOJ OS



4321

LLANTO COMORESPUESTA

VERBAL

Palabras apropiadas y sonrisas,fi ja la mirada y sigue los objetos.

Tiene llanto, pero consolable.

Persistente e irritable

Agitado.

Sin respuesta.

54321

RESPUESTAMOTORA



ExtensiónNula

654321

Escala de Glasgow modificadaPRUEBA RESPUESTA PUNTUACI ÓN

APERTURA DEOJ OS



4321

LLANTO COMORESPUESTA

VERBAL

Palabras apropiadas y sonrisas,fi ja la mirada y sigue los objetos.

Tiene llanto, pero consolable.

Persistente e irritable

Agitado.

Sin respuesta.

54321

RESPUESTAMOTORA



ExtensiónNula

654321

Según eltamaño

Mioticas Diámetro < 2mmMedias Diámetro 2-5mmMidriaticas Diámetro > 5mm

Según relaciónentre ellas

I socoricas I gualesAnisocoricas DesigualesDiscoricas Forma irregular

Reactivas Contracción al f ocoluminoso

Segúnrespuesta

a la luzArreactivas

I nmóviles al f ocoluminoso

Reactividad Pupilar.

Evaluación Secundaria del T.C.E.

De riesgo vital ALTO

• Exploración Física:Detectar signos de lesiones

( Hundimiento)

Buscar signos de fractura de la Base.

SIGNOS CLINICOS INDICATIVOS DE

FRACTURA DE LA BASE DEL CRANEO

• Equimosis sobre los párpados

superiores.

• Hematomas periorbitarios

bilaterales.

• Desarrollo gradual de equimosis

sobre el Mastoides.

• Otorragia, en ausencia de trauma

del conducto auditivo externo.

• La otorrea o rinorrea de L.R.C

confirman el diagnostico.

• Identificación de signos de aumento de la P.I.C. Alteración del nivel de conciencia.

Deterioro respiratorio.

H.T.A. y bradicardia.

• Sondaje vesical y nasogastrico.• Control de constantes.

Evaluación Secundaria del T.C.E.De riesgo vital ALTO

¡NO OLVIDEMOS!• HIPOTENSION Y TAQUICARDIA=

SHOCK HIPOVOLEMICO

• HIPERTENSION Y BRADICARDIA =

P.I.C. ELEVADA

• HIPOTERMIA = LESION DE TRONCO O DE MEDULA

• HIPERTERMIA = LESION CEREBRAL, HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA.

¡NO OLVIDEMOS!¡NO OLVIDEMOS!

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE URGENCIAS

Radiografías:L. cervical.:

-Prioritaria en T.E.C.-Obligatoria en faciales y

enfermos inconscientes. A.P. y L. de Cráneo:

-No es prioritaria en T.C.E. graves.

-Objetiva fracturas lineales,C.extraños

-No identifica lesiones craneales.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE URGENCIAS

T.A.C. Es la técnica de elección en el T.C.E.

- Descubre hematomas intra y extracerebrales.

- Delimita los efectos del traumatismo:

Compresión de los ventrículos.

Desplazamiento de la línea

media.

INDICACIONES DE T.A.C.

• Fractura con hundimiento.

• Fractura lineal y deterioro del nivel de conciencia.

• Sospecha de fractura de la base.

• Traumatismo penetrante.

• Deterioro del nivel de conciencia.

• Glasgow = ó menor de 8.

INDICACIONES DE T.A.C.

• Perdida del conocimiento y/o amnesia postraumatica

• Hematomas del cuero cabelludo en ninos menores 2 a

• Asociado a vomito, cefalea, perdida temporal de la memoria

COMPLICACIONES DEL T.C.E. EN EL AREA DE URGENCIAS.

• CONVULSIONES• Colocar cánula de Guedel.

• Administrar Oxigeno.

• Colocarlo de lado ( no lesión cervical ) para evitar aspiraciones.

• Administrar anticonvulsivos ( I.V.).

MUCHAS GRACIAS

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