POLTICAS PBLICAS DE ZOONOSIS EN COLOMBIA, 1975-2014

UN ABORDAJE DESDE LA CIENCIA POLTICA Y LA SALUD PBLICA

TESIS DOCTORAL

ANGELA NATALIA AGUDELO SUREZ

CDIGO: 05599341 OCTAVA COHORTE

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, SEDE BOGOT

FACULTAD DE MEDICINA

DOCTORADO INTERFACULTADES EN SALUD PBLICA

Bogot, Colombia

2017

POLTICAS PBLICAS DE ZOONOSIS EN COLOMBIA, 1975-2014

UN ABORDAJE DESDE LA CIENCIA POLTICA Y LA SALUD PBLICA

TESIS DOCTORAL

ANGELA NATALIA AGUDELO SUREZ

CDIGO: 05599341 OCTAVA COHORTE

Trabajo de investigacin presentado como requisito parcial para optar al

ttulo de Doctora en Salud Pblica

Director:

LUIS CARLOS VILLAMIL JIMENEZ

Codirector:

ANDR-NOL ROTH DEUBEL

Lnea de Investigacin: Sistemas y polticas de salud

Grupo de investigacin: Salud Pblica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, SEDE BOGOT

FACULTAD DE MEDICINA

DOCTORADO INTERFACULTADES EN SALUD PBLICA

Bogot, Colombia

2017

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar quiero agradecerle a la vida por darme la oportunidad de llevar a

cabo el Doctorado en Salud Pblica.

En este sentido quiero agradecer al Instituto de Salud Pblica y programa del

Doctorado Interfacultades de Salud Pblica de la Universidad Nacional, Ministerio

de Salud, ICA, Secretarias de Salud, INS, Clnicas Veterinarias de pequeos

animales y Mdicos Veterinarios; quienes apoyaron la ejecucin y desarrollo de

este proyecto. Un especial agradecimiento al Dr. Luis Carlos Villamil Jimnez

quien con motivacin y constancia me acompa en la direccin de este trabajo. Y

a Noel Roth quienes me orientaron de manera importante.

Finalmente, agradezco o todas las personas que hicieron parte y participaron en el

desarrollo de este proyecto; y a mi familia, gracias por el apoyo incondicional en

todo este proceso.

DEDICATORIA

Esta tesis est dedicada principalmente a todos aquellos profesionales e

instituciones interesadas en la salud pblica, especficamente en el rea de

zoonosis y salud ambiental.

Tambin quisiera dedicarle este logro a una persona que ya no est conmigo en el

mundo terrenal y que s que hubiera estado orgulloso de m, a l a mi aparcero

le dedico este trabajo que representa la fuerza, la perseverancia y la pujanza que

alguna vez me mostr

TABLA DE CONTENIDO

Pgina RESUMEN

1

ABSTRACT

3

3. PROBLEMA DE INVESTIGACIN

4

4. JUSTIFICACIN

15

5. PROPSITO

17

6. OBJETIVOS 18 6.1. OBJETIVO GENERAL 18 6.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

18

7. MARCO TERICO-CONCEPTUAL 19 7.1. LAS ZOONOSIS 19 7.2. LAS POLTICAS PBLICAS 31 7.3. ANLISIS-EVALUACIN DE LAS POLTICAS PBLICAS DE ZOONOSIS EN COLOMBIA

39

7.4. POLTICAS PBLICAS DE ZOONOSIS 40 7.5. POSICIN ONTOLGICO-EPISTEMOLGICA

46

8. METODOLOGA 48 8.1. TIPO DE ESTUDIO 48 8.2. ORGANIZACIN Y ANLISIS DE LA INFORMACIN 48 8.3. ANLISIS - EVALUACIN DE LAS POLTICAS PBLICAS DE ZOONOSIS EN COLOMBIA

49

8.4. IDENTIFICACIN DE TENDENCIAS Y SITUACIN ACTUAL DE LAS ZOONOSIS SELECCIONADAS

50

8.5. METODOLOGAS CUALITATIVAS

55

9. RESULTADOS 56 9.1. APROXIMACIN A UN MARCO INTERPRETATIVO PARA EL ANLISIS DE LAS POLTICAS PBLICAS DE ZOONOSIS EN COLOMBIA

56

9.1.1. Algunos enfoques de marcos interpretativos 56 9.1.2. Contexto macro y procesos clave de 1975-1990 59 9.1.3. Contexto macro y procesos clave de 1990-2014 96 9.2. POLTICAS PBLICAS EN ZOONOSIS 134 9.3. APROXIMACIN CUANTITATIVA A LA VALORACIN DEL IMPACTO DE LAS POLTICAS EN ZOONOSIS.

188

9.4. ANLISIS GLOBAL DE LOS POLTICAS PBLICAS EN ZOONOSIS

208

10. DISCUSIN

215

11. CONCLUSIONES

228

12. RECOMENDACIONES 231 13. ASPECTOS TICOS

233

BIBLIOGRAFA

234

LISTA DE TABLAS

Pgina

Tabla 1. Zoonosis de declaracin obligatoria y consideradas prioritarias en Colombia

51

Tabla 2. Aplicacin de criterios de priorizacin para determinar importancia en salud pblica de las zoonosis a seleccionar (Colombia)

51

Tabla 3. Criterios aplicados a las zoonosis de importancia declaracin obligatoria en Colombia

54

Tabla 4. Condiciones estructurales y procesos coyunturales 1975-1995

59

Tabla 5. Tasas de crecimiento (%) de Producto Interno Bruto por habitante de pases de Amrica Latina. Dlares a mercado de 1970

63

Tabla 6. Distribucin (%) de la superficie de predios rurales y nmero de explotaciones 1951-1970

75

Tabla 7. Gobiernos, periodos y planes 1953-1974

86

Tabla 8. Gobiernos, periodos y planes 1974-1990

88

Tabla 9. Evolucin de variables macroeconmicas en Amrica Latina 1990-2006

103

Tabla 10. Evolucin de la desigualdad en Amrica Latina. Coeficiente de Gini

106

Tabla 11. Polticas Pblicas vigentes de zoonosis en el mundo

110

Tabla 12. Indicadores socioeconmicos en Colombia

116

Tabla 13. Tipologa de EPS y participacin en el mercado, Colombia 2010

126

Tabla 14. Momentos y decisiones en poltica relacionados con las zoonosis. Colombia 1975-2014

145

Tabla 15. Procesos y actores de poltica de zoonosis 1975-1990

150

Tabla 16. Procesos y actores de poltica de zoonosis 1991-2000

153

Tabla 17. Salud ambiental. Componente de gestin integral de zoonosis

161

Tabla 18. Procesos y actores de poltica de zoonosis 2001-2014

166

Tabla 19. Actores a cargo de los Conpes 171

Tabla 20. Ocurrencia de Rabia (Silvestre y urbana) en Colombia 1980-2014

189

Tabla 21. Ocurrencia de Leptospirosis (animal y humana) en Colombia 2000-2014

193

Tabla 22. Ocurrencia de Brucelosis (animal y humana) en Colombia 1997-2012

196

Tabla 23. Ocurrencia de Tuberculosis (animal y humana) en Colombia 1999-2014

197

Tabla 24. Ocurrencia de EEV (humana y animal) en Colombia 1995-2014

199

Tabla 25. Lista de Departamentos ms afectados en orden descendente por las zoonosis seleccionadas en Colombia 1980-2014

200

Tabla 26. Departamentos ms afectados por las zoonosis escogidas en Colombia 1980-2014

201

Tabla 27. Anlisis encuesta: Anlisis global de las polticas pblicas de zoonosis en Colombia.

213

LISTA DE FIGURAS

Pgina

Figura 1. Marco Interpretativo de las zoonosis en Colombia. Factores determinantes y condicionantes

12

Figura 2. Caracterizacin de las Zoonosis 1940-2004

21

Figura 3. Enfoques Ontolgico y epistemolgico para el abordaje del problema de investigacin (anlisis-evaluacin de las polticas pblicas de zoonosis

47

Figura 4. Participacin sectorial en el PIB 1925-1988

68

Figura 5. Cambios en la estructura ocupacional 1938-1984

69

Figura 6. Composicin del valor agregado industrial 1945-1983

70

Figura 7. Composicin de las importaciones (%) 1950-1984

71

Figura 8. Composicin de las exportaciones (%) 1950-1984

71

Figura 9. Crecimiento de cultivos sin caf (miles de hectreas)

74

Figura 10. Importacin anual de tractores 1970-1994

75

Figura 11. Lnea de Pobreza (%) en Colombia 1978-1995

92

Figura 12. Distribucin del ingreso per cpita de los hogares. Gini personas 1978-1995.

92

Figura 13. Hogares con NBI en Colombia 1973-1993

93

Figura 14. Indicadores de Desarrollo Humano en Colombia (%) 1973-1993

93

Figura 15. Mortalidad segn causas. Colombia 1983-1995 Tasas por mil habitantes

94

Figura 16. Mortalidad proporcional segn grupos de causas Colombia 1991

94

Figura 17. Colombia. Mortalidad por homicidios polticos y totales 1960-1996. Tasa por cien mil habitantes

95

Figura 18. Colombia. Incidencia Parasitaria Anual. Incidencia anual por Plasmodium vivax (IVA), Incidencia anual por P. falciparum (IFA). Tasas por mil habitantes 1960-1996

96

Figura 19. Tasas de crecimiento del PIB de Amrica Latina y el Caribe 1980-2006

105

Figura 20. Producto Interno Bruto-PIB variacin porcentual anual. Precios constantes 2005

115

Figura 21. Tasa de desarrollo en Colombia. Total Nacional

115

Figura 22. Tipos de relacin entre las polticas de zoonosis seleccionadas en Colombia

179

Figura 23. Conformacin de la CONASA

184

Figura 24. Comportamiento de Rabia en Colombia 1990-2014

190

Figura 25. Comportamiento de Rabia humana Vs. exposicin rbica en Colombia 1990-2014

192

Figura 26. Comportamiento de Leptospirosis en Colombia 2000-2014

193

Figura 27. Comportamiento de la Leptospirosis animal Vs. poblacin animal expuesta 2000-2014

195

Figura 28. Comportamiento de la Brucelosis en Colombia 1997-2012

196

Figura 29. Comportamiento de la Tuberculosis en Colombia 1999-2014

198

Figura 30. Comportamiento de EEV en Colombia 1995-2012

199

Figura 31. Mapa de Riesgo para las zoonosis seleccionadas en Colombia 1980-2014

202

Figura 32. Comportamiento de Rabia y polticas pblicas de zoonosis en Colombia 1990-2014

208

Figura 33. Comportamiento de Leptospirosis y polticas pblicas de zoonosis en Colombia 2000-2014

210

Figura 34. Comportamiento de Brucelosis y polticas pblicas de zoonosis en Colombia 1997-2012

211

Figura 35. Comportamiento de Tuberculosis y polticas pblicas de zoonosis en Colombia 1999-2014

211

Figura 36. Comportamiento de EEV y polticas pblicas de zoonosis en Colombia 1995-2012

212

LISTA DE CUADROS

Pgina

Cuadro 1. Caractersticas comparadas del modelo cepalino y neoliberal

111

Cuadro 2. Gobiernos, periodos y planes 1990-2014

117

Cuadro 3. Proceso de configuracin de la poltica de salud ambiental

173

Cuadro 4. Relaciones horizontales y verticales de acuerdo con el tipo de poltica y sus contenidos

176

LISTA DE ANEXOS

Pgina

Anexo 1. Criterios de Priorizacin y puntajes correspondientes

253

Anexo 2. Zoonosis ms importantes en Amrica

255

Anexo 3. Lista de enfermedades prioritarias OIE

265

Anexo 4. Pases Miembro OIE

267

Anexo 5. Caracterizacin de las polticas de origen estatal de zoonosis en Colombia 1980-2014

268

Anexo 6. Caracterizacin de las polticas del ICA de zoonosis en Colombia 1980-2014

271

Anexo 7. Caracterizacin de las polticas del INS de zoonosis en Colombia 1980-2014

274

Anexo 8. Documentos utilizados para la elaboracin de Marco Interpretativo

277

Anexo 9. Encuesta documentada. Polticas pblicas de zoonosis en Colombia

280

1

RESUMEN

Objetivo: Analizar las polticas pblicas de zoonosis en Colombia desde

abordajes de la Ciencia Poltica y la Salud Pblica, en trminos de capacidad de

respuesta a la complejidad de las zoonosis, las decisiones, los procesos en

poltica, los resultados y, de ser posible, los impactos de las mismas, en el perodo

de 1975 a 2014.

Metodologa: Se realiz un estudio de anlisis y evaluacin de polticas pblicas

con un diseo mixto, cualitativo y cuantitativo, desde la ciencia poltica y la salud

pblica. Se seleccionaron las siguientes zoonosis, con base en criterios propios

como origen de las mismas, modo de transmisin, disponibilidad de informacin,

tipo de animales involucrados y ubicacin en la poltica: Leptospirosis, rabia,

tuberculosis, brucelosis y encefalitis equina venezolana. Se utilizaron fuentes

secundarias de tipo documental y fuentes primarias con base en una encuesta

comentada. Se dise un marco interpretativo histrico y estructural, desde el

punto de vista econmico, sociolgico, epidemiolgico y poltico, el cual se

someti a consulta con expertos. Se agruparon por perodos las polticas de

zoonosis o relacionadas con las mismas, utilizando de manera principal el enfoque

secuencial o del proceso de poltica y, de manera complementaria, el enfoque de

desarrollo institucional. Se utiliz un modelo de anlisis de tendencias de las

zoonosis seleccionadas.

Resultados: Se construy un marco interpretativo que abord el contexto macro y

los procesos clave en dos perodos: 1975 a 1990 y 1990-2014. Se adelant el

anlisis de las polticas pblicas en zoonosis segn su momento de expedicin,

nivel de decisin y relaciones verticales y horizontales entre las mismas. As

mismo, se obtuvo un anlisis de tendencias de las zoonosis en el largo plazo lo

que permiti aproximarse a una valoracin del impacto de las polticas.

Conclusiones: Es notorio el desarrollo de las decisiones polticas y tcnicas

dirigidas a controlar las zoonosis en el perodo considerado en el estudio, tanto en

el mbito de la salud pblica como en el mbito ambiental. La diversificacin y

2

profundizacin instrumental de las polticas, sugieren que las mismas se han

acercado a la comprensin y capacidad de manejo de las problemticas complejas

de las zoonosis. Sin embargo, el anlisis de tendencias sugiere que el impacto de

las polticas pblicas en zoonosis sigue siendo limitado.

Palabras Clave: Zoonosis, polticas pblicas, anlisis de polticas, evaluacin de

polticas, Colombia.

2.

3

ABSTRACT

Objective: To analyze public zoonoses policies in Colombia in terms of

responsiveness to the complexity of zoonoses, decisions, processes in politics,

results and, if possible, their impacts during the period between 1975 and 2014.

Methodology: A study on analysis and evaluation of public policies, with a mixed

qualitative and quantitative design, was made based on political science and public

health. The following zoonoses were selected taking into account criteria such as

origin, transmission mode, type of animals involved and location in politics:

leptospirosis, rabies, tuberculosis, brucellosis and Venezuelan equine encephalitis.

Secondary record sources and primary sources were used based on an annotated

survey. A historical and structural interpretive framework was designed, from the

economic, sociological, epidemiological and political points of view, which was

subjected to consultation with experts. Zoonoses or related policies were grouped

by periods, mainly using a sequential approach or the process of the policy and,

also, the analysis of institutional development approach. A trend analysis model of

selected zoonoses was used.

Results: An interpretive framework that addressed the macro context and key

processes during 1975-1990 and 1990-2014 was constructed. The analysis of

public zoonosis policies was performed considering the time of issue, the decision-

making level, and vertical and horizontal relationships between them. Also, an

analysis of trends in zoonoses in the long term was obtained, which allowed

approaching an assessment of the impact of policies.

Conclusions: The development of political and technical decisions aimed at

controlling zoonoses in the period considered in the study is evident for public

health and the environmental field. Instrumental diversification and deepening of

policies suggest that they have come close to understanding and capacity

management of complex problems of zoonoses. However, trend analysis also

suggests that the impact of public policy on zoonoses remains limited.

Key Words: Zoonosis, public policy, policy analysis, policy evaluation, Colombia

4

3. PROBLEMA DE INVESTIGACIN

Por su ubicacin geogrfica, sus caractersticas ambientales, y por sus procesos

histricos, sociales, polticos y culturales, las zoonosis en Colombia son parte de

su historia e identidad. Sus determinantes las configuran como una problemtica

compleja, cuya interpretacin es un exigente desafo. Las polticas pblicas

dirigidas a controlar esta problemtica son muy diversas en su alcance, contenidos

y formas, y hacen parte de una historia de xitos y fracasos, que slo han logrado

transformar de manera parcial el panorama general y regional de las zoonosis.

Esta historia sugiere que las polticas pblicas dirigidas a las zoonosis son un

eslabn dbil y su comprensin por medio de la investigacin puede contribuir al

control y reduccin eficaz de las mismas.

Segn la OMS desde el ao 1959, las zoonosis son entendidas como

enfermedades que comparten o que son comunes entre los animales vertebrados

y el ser humano. Estas enfermedades se clasifican de manera general de acuerdo

al agente que las produce en: bacterianas, virales, parasitaria (protozoarias,

rickettsiales), prinicas, fngicas, entre otras. Existen otros tipos de

clasificaciones, de acuerdo con su modo de transmisin (p.e. Saprozoonosis,

antropozoonosis, zooantroponosis), su direccin en la transmisin (directas e

indirectas) segn su ciclo epidemiolgico (p.e. directas, ciclozoonosis,

metazoonosis) (1,2).

Todos los pases han presentado, desde hace muchos aos, cambios importantes

en su perfil epidemiolgico, como resultado de las transformaciones sociales,

econmicas y culturales. La transicin epidemiolgica ha llevado a reemplazar

las enfermedades transmisibles por las enfermedades crnicas como causas

principales de morbilidad y mortalidad (3). Sin embargo, las enfermedades

transmisibles persisten (p.e. Tuberculosis, Leishmaniosis, Fiebre amarilla),

emergen nuevas enfermedades (p.e. variantes de influenza aviar, Virus del Nilo

occidental) y reaparecen enfermedades que se consideraban controladas

5

("problemas reemergentes", p.e. Brucelosis, Leptospirosis, Rabia, Enfefalitis

virales). La magnitud y relevancia de esta problemtica llaman la atencin sobre la

necesidad de contar con respuestas polticas y sociales, especialmente frente a

los riesgos de posibles pandemias y brotes epidmicos-epizoticos (3). Y para

responder de manera adecuada a los retos que presentan las enfermedades

zoonticas es necesario fortalecer las estrategias y actividades de vigilancia y

control y, al tiempo, incidir en las polticas pblicas por medio de la investigacin,

ya que estas potencian todo el proceso y permiten formular objetivos estratgicos

(4-6).

Por otra parte, las zoonosis presentan dos caractersticas que deben destacarse:

- La gran variedad de enfermedades zoonticas y diversidad de agentes

patgenos causales, se acompaa de especificidades con respecto a la

transmisin y el ciclo epidemiolgico, que tienen su propia historia. Los agentes

patgenos y las caractersticas especficas permiten clasificar y agrupar las

enfermedades, como se mostr anteriormente.

- Las enfermedades zoonticas y los agentes patgenos respectivos, se

encuentran en medio de potentes relaciones e interacciones de factores

ambientales, sociales, econmicos, institucionales, polticos y culturales. Por tanto,

hacen parte de esquemas complejos de determinacin. En una parte significativa

de estas enfermedades se conocen algunas de las relaciones e interacciones

como ocurre con la Rabia, Leishmaniosis, Tuberculosis, Brucelosis, Leptospirosis,

Encefalitis Equina Venezolana, Teniasis/Cisticercosis y otras (7). Pero, a pesar

que se conocen y clasifican gran parte de las zoonosis, no ocurre lo mismo con las

interacciones de la mayora de las zoonosis, ni de los ambientes complejos que

las determinan.

En Colombia es posible aproximarse a la tasas de algunas de las zoonosis

principales. Por ejemplo, aproximadamente un caso de Rabia canina por cada

100.000 perros produce un caso de rabia humana por cada 10 millones de

personas. En otras palabras, ocurre un caso humano por cada 100 de rabia

6

canina: adems desde 1999 hasta el 2014 se presentaron 38 casos de Rabia

humana de los cuales 7 casos fueron transmitidos por perros, 9 casos por gatos y

22 por murcilagos: las regiones con mayor nmero de casos fueron en su orden:

Putumayo, Boyac, Cundinamarca, Casanare, Cauca, choc, Magdalena,

Santander, Valle del Cauca, Tolima y Santa Marta. En el caso de la Rabia

silvestre, han sucedido 29 casos (en Bovinos y equinos) en los ltimos 10 aos

(7,8). En el caso de La Encefalitis Equina Venezolana (EEV), el reporte de 1995

confirma una epizootia en equinos de ms de 5.000 y una epidemia de ms de

25.000 (9,10), lo cual mostrara que por cada caso en un equino se presentaran

cinco casos en humanos. En el caso de Fiebre Amarilla, segn el SIVIGILA, a julio

de 2002 se haban confirmado 22 casos. La Leptospirosis en humanos para el ao

2010 present una incidencia estimada de 5,4 por cada 100.000 habitantes, una

Tasa de mortalidad estimada de 1,38 por cada 100.000 habitantes y una Tasa de

letalidad de 2,68 por cada 100.000 habitantes siendo los Departamentos con

mayor nmero de casos (reportes) Valle del cauca, Antioquia y Risaralda (11).

Segn datos del Banco Mundial1 (2016), la Tuberculosis pulmonar humana pas

de 36 casos por 100.000 habitantes en al ao 2000 a 30 casos por cada 100.000

habitantes en el aos 2014, aportando el 40% de los casos de Antioquia y Valle

del cauca.

Sin embargo, se presentan importantes dificultades para determinar con exactitud

la situacin actual del conjunto de las zoonosis, debido a la insuficiencia e

inconsistencia de la informacin, y la desarticulacin de algunos programas de

vigilancia, lo cual genera limitaciones a la investigacin.

El centro de esta investigacin son las polticas pblicas de zoonosis y no

las zoonosis en s mismas. En ese sentido, debe recordarse que las polticas

pblicas de zoonosis y de otras enfermedades infecciosas, del tipo de las Leyes,

no son diseadas y adoptadas para responder a una zoonosis en particular, sino a

un conjunto de ellas y sus condicionantes. Sin embargo, hay excepciones, ya que

en algunos pases endmicos se han adoptado polticas y programas especficos,

1 http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.TBS.INCD?view=chart

http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.TBS.INCD?view=chart

7

como en el caso de la malaria (no zoontica) y la rabia en humanos. Esto, desde

luego, no ha excluido en tales pases las polticas de orientacin general cuyo

desarrollo e implementacin genera normas del tipo de Decretos, resoluciones,

protocolos y otros, que, como parte de la poltica, ganan en especificidad. De esta

manera, el anlisis de las polticas pblicas de zoonosis requiere un horizonte

amplio que permita incluir y examinar el conjunto de decisiones y estrategias, y

debe cubrir un perodo suficientemente extenso como para valorar de manera

adecuada su alcance, implementacin, resultados y eficacia. Por esta razn, el

anlisis de las polticas de zoonosis requiere el referente explcito de varias

zoonosis atendiendo a sus caractersticas de diversidad y complejidad. Si la

investigacin de las polticas pblicas de zoonosis se aborda con base en una o

pocas zoonosis, se tomara slo una parte pequea del espectro de diversidad y

complejidad, introduciendo un sesgo de simplificacin interpretativa centrada en

los aspectos ms instrumentales de la poltica (estrategias de vigilancia y control).

El nmero y tipo de zoonosis a tener en cuenta debe ser el suficiente para que se

refleje en forma aceptable la diversidad y complejidad de la problemtica, de tal

manera que sea factible abordar las polticas en todo su alcance, con base en la

informacin disponible.

En la revisin realizada sobre polticas pblicas en zoonosis, cuyos resultados se

presentan en el acpite de Problema especfico (22-26), no se encontraron

descripciones sobre la manera adecuada de incorporar las zoonosis en el anlisis

de las polticas (criterios de seleccin, cuantas ni cules). Por esta razn, se

adelant un proceso de anlisis con expertos del grupo de investigacin de Salud

Pblica que permiti disear un mtodo ad hoc, para seleccionar las zoonosis que

permitieran una aproximacin amplia a las polticas pblicas. Se identificaron los

siguientes criterios: Notificacin obligatoria en Colombia, origen o agente

patgeno, modo de transmisin, animales involucrados y ubicacin con respecto a

las polticas actuales de vigilancia, control y prevencin. Posteriormente, estos

cinco criterios se enriquecieron con dos adicionales: importancia en salud pblica

y disponibilidad de informacin.

8

Con base en estos criterios se construy el modelo de anlisis que se aplic a la

seleccin de las zoonosis, partiendo de las que actualmente son reconocidas en el

mundo (Anexo 1). Este proceso se presenta en detalle en la metodologa, pero

cabe destacar aqu que la disponibilidad de informacin es un criterio de exclusin

ya que si una determinada zoonosis, pese a su importancia epidemiolgica, no

contaba con informacin suficiente, no se tuvo en cuenta como base analtica de

las polticas. Por otra parte, para determinar la importancia en salud pblica de

las zoonosis (12, 13, 14) a seleccionar, se aplicaron los diez criterios de

priorizacin propuestos por Balavanoba y colaboradores en el ao 2011 (15) y

citados por Cediel en 2013 (13) (ver metodologa y Anexo 1-1a). Estos criterios

fueron planteados inicialmente por Krause y el grupo de trabajo de priorizacin del

Instituto Robert Koch (RKI), ubicado en Alemania, en el ao 2004 (16) y

posteriormente fueron adaptados por Balavanoba y colaboradores para lograr una

mayor aplicabilidad, utilizando el mismo sistema de puntaje propuesto por Krause.

El puntaje mximo es de diez "10" (16).

Se aplicaron por aparte tanto los cinco como los siete criterios ya indicados y la

lista de zoonosis seleccionadas fue la misma en ambos casos, aquellas de

notificacin obligatoria que pueden expresar la diversidad y complejidad de esta

problemtica en Colombia y las cuales tenan una informacin consecutiva y

suficiente (5 a 10 aos) para el anlisis.

Las zoonosis seleccionadas fueron2:

1. Encefalitis Equina Venezolana 2. Rabia 3. Leptospirosis 4. Brucelosis 5. Tuberculosis Como ya se ha planteado, la investigacin est centrada en las polticas pblicas

de zoonosis y no, de manera directa, en estas ltimas. Por tanto, el nmero de

zoonosis seleccionado tiene importancia, pero no por lo que significa como valor

absoluto, sino en funcin de la aplicacin de los criterios ya mencionados. El

nmero de zoonosis seleccionadas, ya sean tres o cinco, no agrega dificultades a

2 El detalle del proceso se describe en la metodologa

9

la investigacin, ni afecta la calidad del anlisis. Se incluyen aquellas zoonosis que

cumplan los criterios preestablecidos y cuya combinacin de nmero y tipo,

generaban la base de diversidad epidemiolgica necesaria para el abordaje de las

polticas con el alcance analtico requerido.

Las Polticas Pblicas de Zoonosis como Problema de Investigacin

Las polticas pblicas de zoonosis en Colombia son de diversa naturaleza, fondo y

forma. Por este hecho y atendiendo a los comentarios anteriores, en la presente

tesis se abordan de manera amplia las leyes, decretos, resoluciones, directivas,

programas y otros similares. Como es usual, la mayora de leyes y decretos tienen

una orientacin general. Otras polticas se ocupan del control de grupos de

enfermedades o de una enfermedad zoontica en particular.

En una primera revisin se encontraron 44 polticas de distinta jerarqua (leyes,

decretos, resoluciones, programas y protocolos de vigilancia), que tienen relacin

con las zoonosis o incluyen de manera directa algunas de estas. En esta primera

aproximacin emergi un rasgo que luego fue profundizado: gran parte de estas

polticas resultan de las responsabilidades estatales frente a las zoonosis y a

decisiones tomadas de arriba abajo (modelo top-down). Con alguna frecuencia

tambin aplican parmetros internacionales, emanados de la Organizacin

Panamericana de la Salud o de la Organizacin Mundial de la Salud. Muy pocas

plantean alguna metodologa para su propia evaluacin. Cabe destacar que gran

parte de las polticas pblicas de mayor importancia, dirigidas al manejo de las

zoonosis en Colombia, tanto de manera directa como indirecta, estn vigentes

desde hace ms de 10 aos, con escasa evaluacin visible desde lo institucional y

mucho menos desde lo acadmico. Sin embargo, se han realizado algunos

esfuerzos: En el caso de la Ley 9 de 1979 (Cdigo Sanitario Nacional) present

una actualizacin parcial de los ttulos VII y XI que tienen que ver con zoonosis, a

travs del Decreto 2257 de 1986 (por el cual se dictan las medidas de prevencin,

vigilancia y control de zoonosis en el pas). A su vez, se intent reformar este

10

Decreto en el ao 2008, pero fue declarado inexequible3. Pese a que el periodo de

estudio del presente trabajo va hasta el ao 2014 es importante actualizar que en

el ao 2016, la OPS incentiva a Colombia para la revisin y actualizacin del

contenido tcnico y desarrollo de la normatividad del decreto 2257 de 1986

relacionado con zoonosis, en el marco del convenio de cooperacin tcnica

485/10 entre el ministerio de la proteccin social y la OPS/OMS4. En este sentido,

La OPS/OMS, la Universidad de La Salle y el Ministerio de Salud y Proteccin

social, en el marco del convenio mencionado anteriormente, adelanta la

modificacin y validacin del Decreto 2257 de 1986 y la modificacin y validacin

del Programa Nacional Integral e Integrado de Zoonosis (PNIIZ 2016), antiguo

PANIZOO.

Las zoonosis se encuentran en medio de estructuras y procesos sociales e

institucionales, de alcance nacional e internacional. Para mencionar solo algunas:

el comercio internacional, la bioseguridad mundial, la economa agraria (17), los

sistemas productivos agropecuarios y su relacin con el mercado, el poblamiento,

la frontera agrcola interior, las colonizaciones y migraciones, las dinmicas

sociales de los cultivos ilcitos, los conflictos armados, entre muchos otras. Esto

sugiere potentes relaciones no lineales e interacciones entre los agentes de las

zoonosis (seres humanos, animales, agentes infecciosos y vectores) que, a su

vez, pasan por las interacciones de los componentes de la estructura social y

como un todo. Por tanto, puede afirmarse que las zoonosis son un problema

complejo y poco estructurado, justamente por la inestabilidad de las interacciones

que las condicionan (18).

Las zoonosis han sido abordadas principalmente desde disciplinas como la

biologa, parasitologa, microbiologa y la epidemiologa. Estas disciplinas, por lo

general, se centran en la investigacin de las caractersticas de las enfermedades

zoonticas e incorporan algunos de sus determinantes ubicados en su mbito ms

3 Informacin verbal recibida es su momento por personas involucradas en el tema.

4 http://www.paho.org/col/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1077-tr-dec-

2257a&category_slug=convocatorias&Itemid=688

http://www.paho.org/col/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1077-tr-dec-2257a&category_slug=convocatorias&Itemid=688http://www.paho.org/col/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1077-tr-dec-2257a&category_slug=convocatorias&Itemid=688

11

prximo (p.e. tipo de agente, biologa, ecologa, modo de transmisin y

epidemiologa de la enfermedad). Estos enfoques son vlidos para resolver los

problemas de conocimiento que se plantean en torno al control especfico, pero,

cuando se trata de investigar polticas pblicas, no es conveniente llevarla a cabo

por medio de abordajes explicativos de tipo unidisciplinario. En este sentido, el

anlisis de las polticas pblicas de zoonosis, como problema de investigacin, se

aborda centralmente desde la ciencia poltica y la salud pblica para determinar si

las polticas responden a la complejidad en la que se encuentran inmersas las

zoonosis en un pas como Colombia. La articulacin de las disciplinas y la

organizacin de la informacin se dio en el marco interpretativo que considera los

niveles o mbitos de tipo macro, meso y micro, como se indica en la Figura 15. Por

otra parte, el reconocimiento de los abordajes disciplinarios pertinentes para el

anlisis de las polticas pblicas en zoonosis, no excluye elementos analticos

adicionales e indispensables como la ubicacin de contexto internacional y

nacional (abordaje interpretativo, tanto histrico como cuantitativo), la

aproximacin a las tendencias y la situacin de las zoonosis (abordaje cuantitativo,

desde la epidemiologa y la salud pblica), la evaluacin de las polticas pblicas

desde la ciencia poltica y una posible aproximacin a los efectos de las polticas,

entre otros, hasta donde la informacin disponible lo permiti.

5 Los niveles o mbitos que se presentan en la Figura 1 son una adaptacin libre de los niveles que se utilizan con

frecuencia en los anlisis de diversas ciencias sociales y humanas, como la economa y la ciencia poltica. En estas ciencias, usualmente se considera el nivel macro conformado por aspectos como la nacin, la sociedad, los aspectos internacionales y globales, entre otros; el nivel meso se refiere a aspectos como el Estado, las ciudades, las comunidades y otras; el nivel micro se conforma por aspectos como las familias, los hogares, las personas, los vecindarios y otros similares. Aunque algunos de los niveles y aspectos planteados pueden coincidir con los que se plantean en otros enfoques, el sentido y alcance de la jerarquizacin macro, meso, micro son diferente de las planteadas en los enfoques ecolgicos, los determinantes sociales de la salud y los determinantes de la salud ambiental.

12

Figura 1. Marco interpretativo de las zoonosis en Colombia. Factores determinantes y condicionantes6

Fuente: Autora; 2011.

Problema especfico

Son escasos los conocimientos y la investigacin en las polticas pblicas

orientadas a las zoonosis, pese a que los pases con zoonosis en el mbito global

cuentan con un repertorio amplio de decisiones, experiencias e instrumentos

relacionados con las mismas. As mismo, no existen conocimientos suficientes

sobre gran parte de las dimensiones que conforman las polticas pblicas

orientadas a las zoonosis: formulacin, implementacin, resultados, impactos,

evaluacin y otros similares.

6 Cabe recordar que los factores Determinantes son aquellos que favorecen o evitan la generacin de un "evento" de

manera directa o indirecta y no siempre en necesario ese factor para que suceda el evento y los factores condicionantes son aquellos que siempre deben estar presentes para afectar el evento.

13

Algunos autores plantean que no es posible definir con claridad ni certeza cules

sern las zoonosis que afectarn a la sociedad en el futuro o, las que se

convertirn en serios problemas de salud pblica. En consecuencia, es necesario

mejorar la deteccin temprana y la capacidad de respuesta frente a las mismas (6-

10, 19).

En algunos estudios se han identificado varias problemticas. Por una parte, se

reconoce que la globalizacin y el cambio climtico, el incremento de la

produccin pecuaria, la expansin de los sistemas intensivos de produccin

animal en el mundo y otras problemticas similares, han estimulado el surgimiento

y resurgimiento de enfermedades zoonticas, debido al contacto ms estrecho de

animales domsticos, seres humanos y vida silvestre, convirtindose en un riesgo

mayor de transmisin. En este sentido, la investigacin de las polticas pblicas de

zoonosis requiere marcos tericos comprensivos y enfoques multidisciplinarios de

investigacin, para comprender de manera apropiada la fundamentacin de las

decisiones en poltica y la coherencia de las estrategias (19-21).

En la India, en un intento por priorizar las necesidades de prevencin y control de

las zoonosis, se encontr que era conveniente incorporar perspectivas y enfoques

de distintos grupos, disciplinas y sectores (22). En Brasil, se evalu la efectividad

del sacrificio de los perros como medida de control para la Leishmaniosis y su

impacto sobre las polticas pblicas. Se recomend no utilizar esta medida de

control debido a la poca evidencia cientfica de efectividad (23). Por otra parte, un

estudio realizado en el Mediterrneo y Medio Oriente, resalt que el manejo de las

enfermedades zoonticas y transmitidas por alimentos, presentaba informacin

inconsistente, tanto a nivel nacional como regional. Concluy que esta situacin es

resultado, principalmente, de la debilidad de las polticas pblicas y de la pobre

capacitacin de los profesionales involucrados (24).

En Colombia se encuentran pocos estudios especficos sobre las polticas pblicas

de zoonosis, pese a la amplia experiencia que tiene el pas en esta materia. En un

estudio realizado con un abordaje histrico, se concluy que los sectores

privilegiados de la sociedad ejercen presin para que las polticas pblicas los

14

protejan frente a la amenaza que representan las zoonosis; por otra parte, se

sostiene que tales polticas no responden de manera adecuada a las necesidades

locales (25). En el ao 2003 se realiz una evaluacin nacional, de tipo tcnico-

poltica del programa nacional de Rabia, cuyo propsito fue analizar las

condiciones, fortalezas y debilidades de las diferentes lneas de accin del

programa. Se concluy que si bien el programa tuvo fortalezas en diagnstico,

capacitacin profesional y vigilancia epidemiolgica, present limitaciones en la

escasa produccin cientfica respecto a la enfermedad en todo el pas, la falta de

participacin de otros sectores, la flexibilidad legislativo-jurdica y las coberturas de

vacunacin deficientes, entre otros. As mismo, se plante la necesidad de una

norma nacional que permita un adecuado control de la Rabia, teniendo en cuenta

todos los aspectos relacionados con la misma (26).

Por ltimo, se ha planteado que la actualizacin y evaluacin permanentes

permiten que una poltica se acerque a lo deseado por la sociedad. Por tanto, las

polticas deben ser actualizadas y ajustadas con respecto a los cambios

coyunturales que presentan los fenmenos zoonticos (27).

Todo lo anterior indica vacos de conocimiento que dificultan el diseo de polticas

y programas de control, integrales y eficaces, as como el seguimiento y la

evaluacin de los mismos, en trminos de resultados e impactos.

Pregunta de investigacin

De acuerdo al planteamiento del problema la pregunta de investigacin planteada

en el proyecto de tesis fue la siguiente:

Cmo explicar las causas y las consecuencias de las polticas pblicas de

zoonosis en Colombia, para comprender que tanto han permitido su adecuado

manejo?

Es importante aclarar que el concepto de causas se refiere, desde la ciencia

poltica, a la formulacin, procesos y actores, decisin e implementacin que

explican una poltica pblica, y consecuencias, hace referencia al resultado e

impacto de la misma (20).

15

4. JUSTIFICACIN

En el periodo de 1940 hasta el 2004, el 60% de enfermedades infecciosas

emergentes fueron zoonosis y de stas el 71,8% fueron de origen silvestre (2).

Adicionalmente el contacto y el acercamiento de los seres humanos con

ecosistemas y con fauna silvestre es cada vez mayor colocando en riesgo las

salud de ambas partes y favoreciendo el aumento de transmisin de

enfermedades zoonticas. Para Amrica Latina, y dems pases en va de

desarrollo de otras regiones, desde 1990, con la globalizacin (cambio poltico y

econmico), el cambio climtico (producido por el desarrollo, la contaminacin,

polucin, etc) y dems factores no han cambiado el descenso de las

enfermedades transmisibles inmunoprevenibles urbanas, pero si han estimulado el

resurgimiento de enfermedades tropicales y de nuevas enfermedades en los

mbitos urbanos y rurales (4-7). Por tanto las zoonosis siguen siendo un problema

vigente y en algunos casos reemergente y creciente. Adicionalmente el estudio de

las zoonosis en Latinoamrica, no ha contado con sistemas epidemiolgicos de

informacin y vigilancia adecuados, por lo que la importancia de estas patologas

con excepcin de unas pocas, es de segundo orden, a no ser que en alguna rea

se presente alguna epidemia-epizootia de importancia, con altos casos de

morbimortalidad en humanos y animales, lo que conlleva entre otras cosas, a

considerables prdidas socio-econmicas (7).

No es conveniente para el pas ni la sociedad que estas realidades se prolonguen

indefinidamente. La realizacin exitosa de esta investigacin, vale decir, el logro

de sus objetivos, puede contribuir de manera significativa a transformar o superar

estas realidades, en el mediano y largo plazo. De esta manera, se prevee que los

resultados de esta investigacin pueden tener impactos positivos en los aspectos

que se indican a continuacin.

Impactos cientficos

- Mejorar la comprensin de las bases y las dinmicas de las zoonosis en

Colombia.

16

- Consolidar los enfoques y metodologas de anlisis y evaluacin de las polticas

pblicas de salud, que ha desarrollado el Grupo de Salud Pblica.

Impactos polticos, institucionales y programticos

- Aportar al diseo y las decisiones en polticas pblicas, a los programas de

vigilancia y control, de tal manera que estos logren una mayor integralidad,

pertinencia y eficacia.

Impactos sociales y econmicos

- Aportar a la calidad de vida social e individual, por medio de la aplicacin de

polticas y programas de control de las zoonosis.

17

5. PROPSITO

Los resultados de la investigacin contribuirn a identificar el alcance, integralidad

y capacidad de respuesta de las polticas nacionales de zoonosis, en la

perspectiva de mejorar su impacto como herramienta social y sanitaria.

18

6. OBJETIVOS

6.1. OBJETIVO GENERAL

Analizar las polticas pblicas de zoonosis en Colombia desde abordajes de la

Ciencia Poltica y la Salud Pblica, en trminos de capacidad de respuesta a la

complejidad de las zoonosis, las decisiones, los procesos en poltica, los

resultados y, de ser posible, los impactos de las mismas, en el perodo de 1975 a

2014.

6.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Generar un marco interpretativo para el periodo de estudio que incorpore

los factores determinantes y condicionantes de las zoonosis en Colombia,

en esquemas de anlisis histrico y estructural, desde el punto de vista

econmico, sociolgico, epidemiolgico y poltico.

Conformar una base de datos sobre las polticas pblicas de zoonosis

existentes, en el perodo considerado, y evaluar las mismas como

respuestas estatales atendiendo, entre otros, a los aspectos relacionados

con la identificacin de problemas, agendas, actores, decisores,

implementacin, relaciones horizontales y verticales, procesos, medios,

resultados y, de ser posible los impactos.

Realizar un anlisis-evaluacin de las polticas pblicas en zoonosis que

permita identificar la calidad, pertinencia, amplitud, continuidad y

articulacin de la respuesta estatal e institucional, con respecto a la

complejidad de las problemticas de zoonosis.

Identificar las tendencias y la situacin actual de las zoonosis seleccionadas

en los mbitos nacional y regional, por medio de indicadores de

prevalencia, incidencia, mortalidad y otros similares, en lo posible.

19

7. MARCO TERICO - CONCEPTUAL

7.1. LAS ZOONOSIS

Qu son las zoonosis?

Las zoonosis se definen desde el punto de vista etimolgico, como: zoo (animal) y

gnosis (enfermedad), pero son ms que eso. De manera general, se puede decir

que las zoonosis son enfermedades producidas por agentes infecciosos que se

transmiten bajo circunstancias naturales entre los animales vertebrados y el ser

humano (28).

Cmo se clasifican?

Las zoonosis se pueden clasificar segn varias caractersticas: tipo, modo,

direccin en la transmisin y segn los tipos de agentes involucrados, como se

indica a continuacin.

1. Segn el modo de transmisin (7):

1. Zoonosis directas: son enfermedades que se pueden transmitir y

perpetuar en la naturaleza en una sola especie vertebrada y sin

intermediario. Se transmiten de un husped vertebrado a infectado o

portador a otro husped susceptible por contacto directo. P.e. Rabia

y Brucelosis.

2. Zoonosis indirectas: involucran el contacto de un husped

susceptible con un objeto intermediario contaminado, habitualmente

inanimado, tales como instrumental contaminado, agujas, gasas y

otros elementos. P.e. Leptospirosis.

3. Ciclo-zoonosis. Son aquellas que para completar su ciclo de

transmisin requieren ms de una especie vertebrada. P.e. Teniasis.

4. Meta-zoonosis. Son aquellas cuyos ciclos requieren de vertebrados e

invertebrados, p.e. Paragonimiasis, Malaria y Dengue siendo stas

dos ltimas consideradas por algunos autores enfermedades no

zoonticas, a no ser que se involucren sus ciclos de transmisin

selvticos, no conocidos en Amrica. En este tipo de zoonosis es

20

imprescindible la presencia de un vector biolgico o un husped

intermediario invertebrado para que el agente cumpla su ciclo.

Ejemplos de estas enfermedades son: Leishmaniosis, Fasciolosis,

Esquistosomiasis.

5. Sapro-zoonosis. Son zoonosis producidas por agentes que requieren

un lugar de desarrollo o reservorio no animal (plantas, suelos,

materia orgnica). Ejemplo: Botulismo, la Histoplasmosis,

Ascaridiosis y las Miasis.

2. Segn direccin en la Transmisin (3,7):

1. Antropozoonosis: Son zoonosis transmitidas de los animales

vertebrados al ser humano: Rabia y babesiosis.

2. Zooantroponosis: Son infecciones transmitidas por los seres

humanos a los animales: giardiosis, amebiasis, chitridiomicosis.

3. Anfixenosis: Son infecciones que se transmiten en ambos sentidos

con igual magnitud. Ejemplo: la tripanosomiasis y la teniosis.

3. Segn Agente etiolgico:

Las zoonosis tambin se clasifican de acuerdo a sus agentes etiolgicos

en zoonosis virales, bacteriales, micticas, parasitarias y prinicas.

Importancia de las zoonosis

Flores en el 2010 describe la importancia de las zoonosis:

La importancia actual de las zoonosis, por su magnitud y su impacto a nivel

mundial, no tiene precedentes. La intensa actividad comercial y la movilizacin de

personas, animales, sus productos y subproductos propician una nueva era de

enfermedades emergentes y reemergentes que obliga a los sectores de salud

pblica y salud animal a trabajar de manera conjunta (29).

21

En la actualidad existen aproximadamente 1.400 agentes patgenos en humanos,

de los cuales ms de 800 (60%) son zoonosis (2,29). En donde aquellas zoonosis

que son de origen silvestre tienen una gran representatividad (Figura 2).

Figura 2. Caracterizacin de las zoonosis 1940-2004

Fuente: Adaptado de Jones et al. 2008

Adicional a lo anterior, las zoonosis tienen impacto directo sobre la salud de las

personas, la economa y la biodiversidad, y estn relacionadas con todo tipo de

animales, ya sean de produccin, mascotas y fauna silvestre (2).

Cabe mencionar que en los pases desarrollados culmin la transicin

epidemiolgica en la primera mitad del Siglo XX, es decir que disminuyeron las

enfermedades transmisibles y se incrementaron las crnicas, lo cual modific el

orden de las prioridades de vigilancia y control. En los pases en desarrollo no

ocurri lo mismo ya que iniciaron la transicin ms tarde y en muchos de ellos an

est en curso. En este sentido, la persistencia y reaparicin de enfermedades, se

han convertido en un desafo para las sociedades y los salubristas teniendo en

cuenta que no se trata slo de prevenirlas y controlarlas, sino tambin de cmo

articular el conocimiento de diferentes disciplinas para hacerle frente a una

problemtica compleja que involucra mltiples factores y que afecta al mundo

entero (1,2,29).

Se han identificado algunos factores crticos que influyen en la emergencia,

reemergencia y persistencia de enfermedades infecciosas. Estos factores o

determinantes, son de gran complejidad y podran agruparse de la siguiente

Figura 2. Caracterizacin de las

zoonosis. 1940-2004.

28%

71,80%

no silvestres Origen silvestre

22

manera: sociales y econmicos (empobrecimiento, hambruna, guerras civiles,

crecimiento no planificado de la poblacin, migraciones, deterioro urbanstico),

relativos a la atencin mdica (trasplante de rganos y tejidos, utilizacin de

drogas inmunosupresoras, uso indiscriminado de antibiticos), produccin de

alimentos (globalizacin del suministro de estos, cambios en la industria

alimentaria incluidos el empaque y la preparacin), cambios en el comportamiento

del hombre (en la conducta sexual, drogadiccin, viajes, dietas, recreacin en

exteriores, la utilizacin de las guarderas para nios, los hogares de ancianos y

las clnicas de da), cambios ambientales (deforestacin/reforestacin, variacin

en los ecosistemas hdricos, sequas e inundaciones, calentamiento global),

sistemas de salud (deterioro de los programas de salud, vigilancia epidemiolgica

inadecuada, carencia de personal bien entrenado), adaptacin y cambio de los

microorganismos (incremento en la virulencia, produccin de toxinas, desarrollo de

resistencia natural y resistencia adquirida, aparicin de grmenes como cofactores

de enfermedades). En general, se considera que los de mayor importancia son los

relativos a las poblaciones y el ambiente (30). En especial los factores asociados

con la interconexin e interdependencia del mundo actual, como el

desplazamiento de poblaciones, el turismo, las migraciones o las consecuencias

de los desastres; el aumento del comercio internacional de alimentos y productos

biolgicos; los patrones en los mtodos de elaboracin y distribucin de alimentos,

los cambios sociales y ambientales relacionados con la urbanizacin, la

deforestacin, y las alteraciones del clima. En ste ltimo aspecto es importante

mencionar que la influencia potencial del cambio climtico sobre los vectores y las

enfermedades zoonticas, es de difcil prediccin. Sin embargo, existe evidencia

de que el cambio climtico puede afectar la incidencia de stas enfermedades,

afectando las caractersticas tanto del hospedero como del vector y el patgeno,

dando lugar a cambios en la distribucin de los patgenos, densidad de poblacin

y prevalencia de las enfermedades (5). Debido a estos factores, se ha confirmado

que los casos de enfermedades infecciosas que ocurren en un pas o regin

podran constituir motivo de preocupacin para todo el mundo. Adems, segn la

OPS (2007), ningn pas de la Regin posee toda la capacidad bsica necesaria

23

para responder a estos retos. En este sentido, surge la necesidad de una

respuesta colectiva rpida, especialmente frente a posibles pandemias y brotes

epidmicos-epizoticos (3). Lo anterior, pone en evidencia que el contacto y el

acercamiento de los seres humanos con ecosistemas, sistemas productivos y con

fauna silvestre es cada vez mayor, colocando en riesgo las salud de ambas partes

y favoreciendo el aumento de transmisin de enfermedades entre los animales y el

hombre y, viceversa. As mismo, sale a luz la necesidad de abordar el tema de las

zoonosis desde una perspectiva multidisciplinaria, con programas apropiados

dirigidos a la vigilancia de las enfermedades zoonticas, prestando atencin a las

que provienen de la vida silvestre (5,6). En este sentido, aceptamos de antemano

que para responder de la mejor manera posible a los retos que las enfermedades

zoonticas nos presentan en todo el mundo, es necesario una relacin estrecha

entre la poltica y la ciencia (4).

Zoonosis relacionadas con fauna silvestre y mascotas exticas

La tenencia de fauna silvestre7 y mascotas exticas8, ha aumentado en aos

recientes en todo el mundo. En el contexto latinoamericano varios aspectos hacen

de la tenencia de esta fauna un riesgo potencial para la salud pblica. Entre ellos

cabe mencionar los escasos conocimientos sobre la fisiologa, la nutricin, las

enfermedades, y la medicina, el comportamiento de estos animales y su relacin

con la salud humana. Todo esto incide negativamente en la formulacin efectiva

de programa de control y manejo de las zoonosis, lo que aumenta los riesgos para

la salud pblica (31,32).

7 Tenencia de fauna silvestre se refiere a dos modalidades: por un lado, aquellas especies de la fauna que se

encuentran en cautiverio en zoolgicos, bioparques y afines y por otro, aquellas especies endmicas que son traficadas como producto de actividades ilegales dentro y fuera del pas. P.e. primates, iguanas, tortugas, loros, serpientes etc. 8 Tenencia de mascotas no convencionales hace referencia a la tenencia de animales domsticos, que son

criados en cautiverio de una manera legal y que no pertenecen a especies de fauna silvestre y que son diferentes a los perros y gatos. P.e. Hamsters, curs, conejos, aves ornamentales, peces ornamentales, chinchillas, mini pigs, etc.

24

Zoonosis relacionadas con mascotas (animales domsticos de compaa)

La compaa de animales (mascotas convencionales9 y no convencionales10) ha

tenido un rol importante en la actividad del ser humano. Sin embargo, existen

factores contraproducentes tales como el riesgo de mordeduras, alergias y

zoonosis relacionadas con la tenencia de animales. Adicionalmente, la mayora de

personas que tienen mascotas son nios o personas adultas

inmunocomprometidas, lo cual es un riesgo mayor (33). En este sentido, cabe

mencionar que las zoonosis relacionadas con mascotas no son un mundo aislado

o particular de una persona o grupo familiar, sino que tambin est influenciado

por las normas sociales.

Zoonosis relacionadas con animales de produccin

En los ltimos 20 aos se ha evidenciado una importante modificacin de las

estrategias de produccin agropecuaria con fines de crecimiento econmico y as

mismo un importante crecimiento de las zonas periurbanas especialmente en

Amrica Latina, haciendo que las fronteras entre lo urbano y lo rural sean cada

vez menores, favoreciendo la reemergencia de zoonosis. En consecuencia, las

zoonosis que tienen que ver con los animales de produccin estn ntimamente

relacionadas con la fauna silvestre y el medio ambiente que los rodea y, por otra

parte, con las actividades humanas de produccin y consumo. Es importante

mencionar que las zoonosis como Brucelosis, Tuberculosis y Leptospirosis, siguen

presentes de un manera preocupante en el continente Americano en gran parte

por los sistemas productivos (principalmente bovinos y porcinos, y su relacin

estrecha con la fauna silvestre y los seres humanos; lo anterior sumado a la falta

de condiciones sanitarias , a la comercializacin sin control estricto y a la falta de

recursos dirigidos a la implementacin de planes y estrategias integrativas de

salud humana y animal (34).

9 Mascotas convencionales hace referencia a perros y gatos.

10 Mascotas exticas se refiere a la tenencia de animales que no son considerados de la fauna endmica del

pas y que son animales que por su biologa pueden ser "tenidos" en una vivienda. p.e. erizo africano, Camaleones, etc.

25

Aproximacin a la Situacin Actual

Como ya se mencion, las zoonosis siguen siendo un problema emergente,

reemergente y persistente. En este sentido, se presenta a continuacin la

situacin de algunas de las zoonosis principalmente de Latinoamrica y el Caribe.

Rabia: Existen dos ciclos reconocidos de la enfermedad, el ciclo urbano el cual

involucra al humano- perro- gato, y el silvestre el cual involucra al humano, al

vampiro y otros animales silvestres como el zorro y animales domsticos como los

bovinos y equinos. Hasta el ao 2013 aproximadamente ocurren 60.000 muertes

humanas en todo el mundo como consecuencia de la transmisin del virus de la

Rabia a travs de mordeduras de perros11. Sin embargo, los pases de la regin,

con el apoyo de la OPS/OMS/FAO/OIE, lograron significativos avances en la

eliminacin de la Rabia transmitida por el perro, con una reduccin de 90% en el

nmero de casos en los ltimos 20 aos. En la actualidad es muy importante

focalizar el trabajo en las pocas regiones en que persiste la circulacin de virus

rbico entre los perros (7,34).

En Colombia, hasta el 2010, la especie agresora causante de la mayor parte de

las exposiciones rbicas es el perro con un 81,9% seguida del gato con un 9,6% y

los murcilagos (ciclo silvestre) con un 1,4%; en menor porcentaje se presentan

las dems especies. Adicionalmente, pese a que se sabe que las coberturas de

vacunacin animal es la principal estrategia para mitigar el impacto de las

agresiones animales y evitarn la presentacin de casos de rabia humana en el

pas, existen coberturas bajas de vacunacin animal en el 2010 (30,7%) (35). El

30 de Septiembre del 2014, el Ministerio de Salud y Proteccin Social12, comunica

que el pas se encentra cerca de la eliminacin de Rabia transmitida por perro

(Rabia urbana). Para el caso de la Rabia Silvestre se han reportado un total de 29

casos en (afectando principalmente a bovinos y equinos) en los ltimos 10 aos.

11

Cominicado Disponible en: http://www.oie.int/es/para-los-periodistas/comunicados-de-prensa/detalle/article/world-rabies-day-fao-oie-and-who-unite-to-call-for-elimination-of-disease/

12

Comunicado disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia-completa-siete-a%C3%B1os-sin-casos-de-rabia-humana-transmitida-por-perro.aspx

http://www.oie.int/es/para-los-periodistas/comunicados-de-prensa/detalle/article/world-rabies-day-fao-oie-and-who-unite-to-call-for-elimination-of-disease/http://www.oie.int/es/para-los-periodistas/comunicados-de-prensa/detalle/article/world-rabies-day-fao-oie-and-who-unite-to-call-for-elimination-of-disease/https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia-completa-siete-a%C3%B1os-sin-casos-de-rabia-humana-transmitida-por-perro.aspxhttps://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia-completa-siete-a%C3%B1os-sin-casos-de-rabia-humana-transmitida-por-perro.aspx

26

Los Departamentos con mayor Riesgo para la transmisin de la rabia canina son:

Atlntico, Bolvar, Cesar, Magdalena, Boyac, Putumayo y Santander (36).

Leishmaniosis: Existen tres formas principales: la visceral (la forma ms grave de

la enfermedad), la cutnea (la ms comn) y mucocutnea. Esta enfermedad

afecta a las poblaciones ms pobres del planeta, est asociada a la malnutricin,

los desplazamientos de poblacin, las malas condiciones de vivienda, la debilidad

del sistema inmunitario, la falta de recursos, los cambios ambientales, como la

deforestacin, la construccin de presas, los sistemas de riego y la urbanizacin

(7,29,34). Se estima que cada ao se producen entre 700 000 y un milln de

nuevos casos y entre 20 000 y 30 000 defunciones. En el caso de la

Leishmaniasis visceral (LV, tambin conocida como Kala azar): en ms del 95%

de los casos es mortal si no se trata. Es altamente endmica en el subcontinente

indio y frica oriental. Se estima que cada ao se producen en el mundo entre

50 000 y 90 000 nuevos casos de Leishmaniasis visceral. En 2015, ms del 90%

de los nuevos casos notificados a la OMS se produjeron en siete pases: Brasil,

Etiopa, India, Kenya, Somalia, Sudn y Sudn del Sur. Los programas de

eliminacin en Asia Sudoriental estn haciendo progresos continuos, y el nmero

de casos est disminuyendo en los tres pases endmicos principales: Balgladesh,

India y Nepal. Para Latinoamrica, la enfermedad es endmica y se han detectado

factores de riesgo en reas de Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, El

Salvador, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicaragua y Venezuela. La enfermedad

tena una caracterstica tpicamente rural, pero en las ltimas dcadas,

probablemente debido a cambios ambientales, se comenz a reportar en reas

urbanas aumentando la incidencia, letalidad y rea afectada (7,29,30,32,34) . Para

el ao 2015, en Colombia se confirmaron 7 casos en nios en la ciudad de Neiva

(departamento del Huila) (37). La Leishmaniasis cutnea (LC): es la forma ms

frecuente de Leishmaniasis siendo causa de discapacidad grave.

Aproximadamente un 95% de los casos de Leishmaniasis cutnea se producen en

las Amricas, la cuenca del Mediterrneo, Oriente Medio y Asia Central. Ms de

dos terceras partes de los casos nuevos aparecen en seis pases: Afganistn,

27

Argelia, Brasil, Colombia, Repblica Islmica de Irn y Repblica rabe Siria. Se

calcula que cada ao se producen en el mundo entre 0,6 millones y 1 milln de

casos nuevos y la Leishmaniasis mucocutnea: conduce a la destruccin parcial o

completa de las membranas mucosas de la nariz, la boca y la garganta. Ms del

90% de los casos de Leishmaniasis mucocutnea se producen en el Brasil,

Bolivia, Etiopa y el Per (7,23,24,26,28).

Tuberculosis: Es una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo.

Para el ao 2015, 10,4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,8

millones murieron por esta enfermedad (entre ellos, 0,4 millones de personas

con VIH). Ms del 95% de las muertes por tuberculosis se producen en pases

de ingresos bajos y medianos. Los pases con mayor mortalidad son:

Indonesia, China, Nigeria, el Pakistn y Sudfrica. Se estima que en 2015

desarrollaron tuberculosis multirresistente (TB-MDR) unas 480 000 personas a

nivel mundial. La incidencia mundial de la tuberculosis ha disminuido por

trmino medio un 1,5% anual desde 2000. El objetivo mundial es acabar para

el ao 2030 con la epidemia de tuberculosis (7,23,24,26,28). En Colombia, la

tendencia de la incidencia tuberculosis en todas sus formas (pulmonar y

extrapulmonar) durante los ltimos 32 aos, as como la de la pulmonar con

baciloscopia positiva present una tendencia lineal a la disminucin. Por

ejemplo: La incidencia de tuberculosis por todas las formas en el ao 1992

alcanz una tasa de 33,5 casos por 100.000 habitantes, en el 2002, fue de 26

casos por 100.000 habitantes. En el 2002, cerca de las dos terceras partes de

las entidades territoriales presentaron incidencias superiores al promedio

nacional de 26 por 100.000 habitantes. Fueron: La Guajira, Amazonas, Vaups,

Guaina, Choc, Putumayo, Guaviare, Meta, Arauca, Antioquia, Quindo,

Crdoba, Norte de Santander, Caquet, Huila, Cesar, Casanare, Cauca,

Vichada, San Andrs, Valle del Cauca y Tolima (38). Estudios y comunicados

oficiales del Ministerio de Salud13 y Proteccin social muestran que la

13

comunicado disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia%20avanza%20en%20control%20de%20la%20tuberculosis.aspx

28

enfermedad ha pasado de Tasas de incidencia de 28,8 x 100.000 habitantes

del 2000 al 24,9 x 100.000 habitantes para el 2013 y tasas de mortalidad de

3,67 x 100.000 habitantes de 1990 a 2 x 100.000 habitantes para el ao 2012

(39).

Leptospirosis: Es considerada por la OMS, la OIE y la ILS (International

Leptospirosis Society) como la zoonosis de mayor difusin en el mundo.

Actualmente se considera que ocurren cada ao entre 300.000 y 500.000 nuevos

casos en el mundo, con un rango de mortalidad que entre el 5 y el 20% de los

casos (40). En 2004, la OPS/OMS convoc a un grupo de expertos para

armonizar criterios respecto de la vigilancia epidemiolgica, el diagnstico y el

tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, estos aspectos siguen siendo

problemticos. Segn la OMS en el 2016, es difcil estimar la prevalencia de la

enfermedad, debido en gran parte a la poca informacin existente. Sin embargo,

las regiones de mayor riesgo incluyen Brasil, China, El Caribe, India, las Islas del

Pacfico, Malasia, las Islas Seychelles, Sri Lanka, Tailandia y Vietnam y se estima

que a nivel mundial, ocurren unos 100.000 casos humanos anuales y unas 1000

muertes al ao (0.1-1casos por 100.000 habitantes/ao en los climas templados y

10 o ms por cada 100.000 habitantes/ao en los trpicos, aunque durante un

brote estas cifras pueden aumentar a 100 o ms casos/ 100.000 habitantes/ao).

Otras aproximaciones plantean que a nivel mundial se describen seroprevalencias

de 18.9% en reas rurales en el Estado de Yucatn, 16% en Baltimore, EE.UU.,

28% en Iquitos, Per, 48% al 77% en Brasil, 80,6 % en Venezuela (11). En

Colombia, hasta la semana epidemiolgica 49 (11 de diciembre de 2010), se han

notificado 2.236 casos de leptospirosis al Sistema de Vigilancia en Salud Pblica

(Sivigila) del Instituto Nacional de Salud. De acuerdo con el anlisis de la

notificacin se obtiene una incidencia nacional de 4,9 casos por 100.000

habitantes, identificando a los departamentos de Guaviare (7), Santa Marta (8, 31),

Risaralda (1, 27) y Sucre (3, 25) como los de mayor nmero de casos. A nivel

29

nacional se obtiene una mortalidad de 1,23 por 100.000 habitantes y letalidad de

2,5% (11,29,56).

Encefalitis Equina Venezolana (EEV): es ocasionada por un virus que afecta a los

humanos y quidos. El agente es originario de las Amricas y ha producido

epizootias en Brasil, Surinam, Colombia, Venezuela, Trinidad y Tobago, Panam,

Costa Rica, Nicaragua, Honduras, Belice, Guatemala, Mxico y Estados Unidos

(Texas y sur de Florida), en forma intermitente en este siglo, desde la dcada de

los aos treinta. Una de las mayores epizootias registradas ocurri en los ltimos

aos de la dcada de los aos sesenta. Se inici en Ecuador, Amrica del Sur y

afect la Amrica Central y Mxico, alcanzando a Texas (EEUU), en el ao de

1971. En los aos de 1994 y 1995, otra epizootia afect Colombia y Venezuela. El

virus se mantiene naturalmente en las selvas tropicales y en regiones hmedas

(pantanosas). Su ciclo se desarrolla entre roedores y mosquitos, que sirven de

vectores para transmitir la infeccin desde animales virmicos a otros susceptibles

(9). Especficamente, en Colombia, en los ltimos 17 aos, se presenta una

reduccin significativa de los focos identificados de esta enfermedad. Sin

embargo, para el 2010, se dio un incremento y se pudo evidenciar factores de

riesgo como: zonas tropicales hmedas y clidas, proliferacin de vectores, zonas

cenagosas, llanuras de inundacin de los ros Magdalena, San Jorge y Sin,

precipitaciones altas de 800-1200 mm, en los meses de Mayo a Agosto (poca de

lluvias), animales de trabajo, ausencia de vacunacin en los predios y animales

jvenes menores de 2 aos (35,40).

Teniasis/cisticercosis: Segn la OMS para el 2009 se estim que a nivel mundial la

cisticercosis afecta a 50 millones de personas siendo el responsable del 80% de

las causas de epilepsia en zonas endmicas y responsable de la muerte de al

menos 50,000 seres humanos, con problemas de neurocisticercosis, sta es la

forma ms grave de la enfermedad y se ha observado en 17 pases de Amrica

Latina. Las prdidas econmicas debido a la enfermedad pueden ser muy

significativas, ya que se sabe que esta enfermedad ha producido hasta la fecha

30

alrededor de 2,5 millones de aos perdidos de vida ajustados en funcin de la

discapacidad que produce la enfermedad (29,30). En 2010, la OMS aadi la

cisticercosis por T. solium a la lista de las principales enfermedades tropicales

desatendidas y estableci una hoja de ruta con dos objetivos: elaborar una

estrategia validada para combatir y erradicar la teniasis/cisticercosis por T.

solium y ampliar las intervenciones para lograrlo en algunos pases de aqu a

2020. En 2015, el Grupo epidemiolgico de referencia sobre la carga de

enfermedades de transmisin alimentaria seal que sta enfermedad es una de

las principales causas de muerte por dichas enfermedades y la responsable de la

prdida de 2,8 millones de aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad.

De acuerdo con los datos disponibles sobre la prevalencia de la epilepsia, se

estima que entre 2,56 y 8,30 millones de personas padecen neurocisticercosis,

sumando los casos sintomticos y los asintomticos14. En el caso de Colombia,

existe entre los aos 2008 y 2011 una prevalencia promedio de 8,55 % para

anticuerpos de cisticercosis en humanos, presentando un rango muy variable en la

prevalencia en donde Departamentos como Vaups presenta una prevalencia de

40,19% y Caldas una prevalencia de 0,5% en ese periodo. Adicionalmente, se

evidenci que los factores de riesgo ms importantes para sta enfermedad son el

consumo de alimentos sin lavar y sin coccin y no lavarse las manos (41,42).

Brucelosis: Es un grave problema de salud pblica. Se trata de una enfermedad

desatendida, no siempre notificada, que contina afectando a humanos y

animales, en pases en desarrollo, en donde predomina la produccin caprina y

ovina de subsistencia (28-30). La incidencia de la enfermedad vara con valores

inferiores a 0.01 por 100.000 habitantes en los pases desarrollados hasta cifras

superiores a 200 por 100.000 habitantes en los pases menos desarrollados, con

una distribucin geogrfica de brucelosis humana en estrecha relacin a la

distribucin de brucelosis animal. La OMS reporta cada ao 500.000 nuevos casos

de brucelosis humana que solo representan el 4% de los casos que realmente

14

Nota descriptiva disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs376/es/

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs376/es/

31

ocurren; a pesar de ser de notificacin obligatoria, las estadsticas oficiales no

reflejan el nmero de individuos que se infectan anualmente debido al

subdiagnstico y/o subnotificacin. Segn la OMS en Amrica latina los pases

que demuestran tener mayor incidencia de la enfermedad en su orden son

Argentina, Mxico, Per, Colombia, Chile y Ecuador (43-46). En Lima (Per), en un

lapso de 10 aos (1993-2002) se diagnosticaron 20,000 nuevos casos. Adems,

esta zoonosis es un claro ejemplo de la falta de interaccin de los sectores de la

salud pblica y la veterinaria (29). En el caso especfico de Colombia, Segn el

INS para el ao 2009, no se conoca el comportamiento global del evento en el

pas, debido en gran parte a la ausencia de datos como lnea de base que

permitan conocer prevalencias e incidencias. En el ao 2014, se publica un

estudio en Colombia, el cual presenta un rango de prevalencia estimado como

resultado de revisin bibliogrfica dicho rango de prevalencia se obtuvo sobre

poblacin a riesgo en el periodo del 2000 al 2012 el cual fue de 0,14 a 10,4 %

(47-49).

7.2. LAS POLTICAS PBLICAS

Qu son las polticas pblicas?

Se pueden diferenciar tres significados de la palabra poltica. Primero, la poltica

entendida como un aspecto del gobierno y la actividad humana (polity); segundo,

la poltica entendida como la organizacin y la lucha por el poder (politics); y

tercero, la poltica entendida como propsito de accin de un gobierno expresada

en polticas y programas (policy) (50).

La variedad de las corrientes de pensamiento y escuelas de la ciencia poltica

sitan a las polticas pblicas de acuerdo con la concepcin terica y conceptual

del Estado, el poder y la poltica (51). En este sentido, el concepto de polticas

pblicas tiene numerosas definiciones, pero en trminos generales se puede

afirmar que la poltica pblica es toda iniciativa, decisin y accin gubernamental

dirigida a lograr objetivos en la sociedad y/o frente a una situacin socialmente

32

problemtica. Partiendo de esta definicin, existen cuatro elementos

fundamentales que permiten identificar una poltica pblica: implicacin del

gobierno, percepcin de problemas, definicin de objetivos y un proceso

(20,52,53). Conforme a lo anterior, este ser el concepto a tener en cuenta en el

proyecto.

Qu se entiende por anlisis-evaluacin de polticas pblicas?

El anlisis de las polticas pblicas es un campo disciplinario que se enfrenta a la

complejidad de las interacciones entre mltiples actores e instituciones, en

contextos sociales variables en el tiempo (20, 50-55).

Para algunos autores el concepto de anlisis y evaluacin son sinnimos, para

otros son conceptos diferentes o slo complementarios. As, el anlisis de polticas

se centrara en sus orgenes y contenidos, mientras que la evaluacin ira sobre

los resultados e impactos. A continuacin ampliamos estos conceptos.

Para Roth, el anlisis de polticas pblicas es un proceso en el cual se examina de

una manera rigurosa una serie de objetivos, medios y acciones definidas por el

Estado, para transformar parcial o totalmente la sociedad, as como sus resultados

y efectos. La evaluacin de polticas pblicas las define como el proceso de

recoleccin, anlisis e interpretacin de la informacin relacionada con la

implementacin e impacto de las medidas que apuntan a actuar sobre una

situacin social, as como en la preparacin de nuevas medidas (20). Para

Majone, la evaluacin de polticas pblicas es el proceso mediante el cual se

recolecta, verifica e interpreta la informacin relacionada con la ejecucin y

eficacia de las polticas pblicas (54). As mismo, Muller, plantea que la

secuencia del anlisis de polticas pblicas est conformada por cinco etapas: la

identificacin del problema, formulacin-legitimacin, implementacin, evaluacin

y terminacin de la accin. En este sentido, el anlisis de polticas pblicas

permite abordar de una manera diferente la poltica (52). Lasswell, define el

anlisis de polticas pblicas como el conjunto de disciplinas que conciernen a la

33

explicacin de la produccin de las polticas pblicas, y la obtencin de la

informacin relevante relativa a dichas polticas (55).

La evaluacin-anlisis debe, adems ocuparse de analizar el diseo, los sistemas

de gestin y seguimiento, y el proceso de ejecucin de las polticas y programas

desarrollados en un contexto socio poltico determinado, puesto que todos estos

elementos condicionan sus resultados y son procesos relacionados.

Otros autores plantean el tema de anlisis-evaluacin de polticas pblicas con un

nfasis en la valoracin de los resultados de la poltica o programa (56-59).

Tambin se plantea el concepto de evaluacin global (comprehensive evaluation),

este agrupa los distintos tipos de actividades a los que debe responder una

evaluacin: anlisis de la conceptualizacin y diseo, ejecucin de un programa y

valoracin de su utilidad, aspecto que se tendr en cuanta en el desarrollo de este

trabajo (60).

El proceso de anlisis-evaluacin que se lleve a cabo depende del enfoque terico

con que se aborde. Pero antes de identificar algunos de los enfoques ms

utilizados en el anlisis de las polticas pblicas desde las Ciencias polticas, cabe

recordar y describir brevemente los paradigmas que han influenciado est

disciplina como ciencia social, los paradigmas son:

- El Positivista y Neopositivista: el positivismo plantea que la realidad es

directamente asequible (objetiva) y est determinada por leyes de

causalidad que pueden ser descubiertas; el neopositivismo plantea lo

anterior pero insiste en la importancia de la medicin de los hechos

mediante la construccin de indicadores y hace uso de una mayor

formalizacin matemtica, la cual tuvo un importante desarrollo durante

estos ltimos tiempos, debido a las posibilidades ofrecidas por la

herramienta informtica y al aporte de un conocimiento cientfico objetivo y

til para la toma de decisiones en el mbito de las polticas pblicas. Un

ejemplo de enfoque terico del neopositivismo en el anlisis de polticas

34

pblicas es el Public Choice (de cual de hablar ms adelante).

Finalmente dentro de ste paradigma, se encuentran principalmente dos

tipos de perspectivas en el anlisis de polticas pblicas; una es el

incrementalista la cual se orienta a anlisis basados en la toma de

decisiones y negociaciones polticas de grupos organizados, y la otra es la

utilitarista la cual se centra en anlisis de costo beneficio (53,54).

- El Postpositivista o Racionalismo crtico: ste paradigma plantea lo descrito

en el paradigma anterior, pero plantea que no es posible separar la realidad

y los investigadores de los valores, por lo tanto la realidad es relativa y no

podra explicarse y/o entenderse de una manera completa debido por otra

parte a su complejidad (53,54).

- El de la Teora Crtica: plantea lo descrito en el prrafo anterior asumiendo

entonces que la objetividad no existe y en particular lo que se busca

legitimar una mayor participacin de los ciudadanos para afianzar la

democratizacin de los procesos de polticas pblicas (democracia

deliberativa) y por ende se enfoca en develar las relaciones de poder y las

manipulaciones de la vida cotidiana. Apunta a mostrar los lmites y la

vulnerabilidad de los poderes establecidos, a la vez que devela los mitos

normativos y las creencias que se encuentran en el trasfondo de las

polticas en cuestin (53, 54, 60-63).

- El Constructivista: considera que la realidad es una construccin social y

que, por lo tanto, la realidad objetiva no es asequible a los investigadores,

incluso que no existe, ya que cada individuo puede ver la realidad de forma

distinta. En este contexto, el conocimiento y los investigadores son parte de

la misma realidad subjetiva y los descubrimientos y el conocimiento son

resultado de la interaccin entre diferentes saberes (intersubjetividad) (61).

Con base en lo anterior se describen algunos de los enfoques utilizados para el

anlisis de polticas pblicas, Teniendo como premisas que los enfoques que se

describirn integran tres tipos de factores en el anlisis; primero, los intereses de

los actores; segundo, los factores institucionales o estructurales que influyeron en

35

la creacin de la poltica; y tercero, los factores cognitivos o de las ideas; y que los

enfoques descritos a continuacin estn inmersos en tres perspectivas

principalmente, las teoras centradas en la sociedad, las cuales consideran al

Estado como una variable dependiente de la sociedad; en otras palabras,

minimizan el impacto que las instituciones pblicas, agentes y valores podran

tener sobre las decisiones en poltica. Ejemplo de esto son los enfoques

marxistas, neomarxistas, teora de la dependencia, enfoque racionalista, pluralista,

elitista y enfoque de eleccin pblica (public choice) (20). Por otra parte se

encuentran las teoras centradas en el Estado, el cual se considera como variable

independiente de la sociedad; es decir, plantean que el Estado determina de una

manera muy importante las decisiones en materia de poltica pblica y por lo tanto

se tiende a minimizar la influencia de los cambios y de los actores del entorno

social para explicar las decisiones en poltica pblica. Ejemplo de esto, son los

enfoques decisionistas y enfoque burocrtico o neoweberiano. En el tercer grupo

se encuentran las teoras mixtas, que consideran la relacin entre Estado y

sociedad como horizontal; por lo tanto, busca observar y sopesar los diferentes

elementos que inciden en la construccin y desarrollo de una poltica pblica sin

prejuicios sobre su origen (20).

Los distintos enfoques tericos pueden ser utilizados, dependiendo del paradigma,

del problema de investigacin y de la naturaleza de las polticas pblicas a

evaluar. Algunos de los enfoques son:

1. La tipologa de Lowi: Distingue cuatro tipos de poltica, dependiendo del tipo

de coercin que ejerce sobre su entorno. Las clasifica como poltica distributiva si

la coercin es directa e indirecta a la vez; es una poltica constitutiva si la coercin

es slo indirecta; si la poltica tiene una coercin directa inmediata es una poltica

reglamentaria, y sera una poltica redistributiva si la coercin es directa lejana.

Esta tipologa es sencilla, pero su operatividad no es tan evidente, debido a la

multiplicidad de los contenidos de las polticas (20).

2. Enfoque secuencial o del ciclo de poltica (Policy cycle) o enfoque de los

libros de textos: ste enfoque sugiere la descomposicin de la poltica pblica en

36

etapas o secuencias lgicas, como son: identificacin del problema, formulacin

de la solucin, toma de decisiones, implementacin y evaluacin. Este abordaje,

presenta a la poltica pblica como una sucesin de secuencias que corresponden

a la representacin racional con sus distintos actores y escenarios. Este enfoque

tiende a plantear que el objetivo de la poltica pblica es la resolucin de

problemas, sin reparar en que estos son resueltos en gran parte por los actores

sociales (20, 62). En el mbito de la implementacin de la poltica pblica tiene

una obra pionera de un estudio de ciclo de poltica es de autora de Selznick

(1949), la cual tiene un importante desarrollo en la dcada de los aos setenta con

las investigaciones realizadas por autores como Pressmann y Wildavsky (1973),

Bardach (1977), Elmore (1978), Sabatier y Mazmanian (1979). De all en adelante

surgieron diferentes propuestas de revisin sobre la concepcin y el estudio de la

implementacin, tradicionalmente abordada como un proceso de tipo top-down

(de arriba hacia abajo); a un proceso totalmente opuesto, es decir bottom-up (de

abajo hacia arriba) (62). Cabe resaltar que este enfoque ha sido dominado por el

pensamiento positivista, en este sentido, ha aportado conocimiento objetivo y ha

ido evolucionando de anlisis de causalidades simples y experimentalismos a

explicaciones ms comprensivas, interesadas en los impactos y resultados de las

polticas; sin embargo para muchos investigadores, este enfoque se queda corto

en la actualidad en cuanto al aporte de nuevas explicaciones de la realidad y que

por lo tanto debera ser reemplazado por mejores teoras.(20, 50, 51, 62-64).

Enfoque de la eleccin racional (Public Choice): Hace parte del paradigma

neopositivista y ha sido uno de los enfoques ms difundidos. Entiende a las

polticas pblicas como un problema de accin colectiva, utiliza el individualismo

metodolgico y la modelizacin como medio de anlisis y para la interpretacin se

apoya en algunas nociones claves como bien colectivo, juego estratgico,

diferentes conceptos de equilibrio, de solucin y de ptimo (62,64), esta teora es

apreciada en las instituciones multilaterales de desarrollo como el Banco

Interamericano de Desarrollo (BID) o el Banco Mundial para impulsar las reformas

al Estado. Esta perspectiva de anlisis constituye la base terica de las reformas

neoliberales de estos ltimos aos. Un buen ejemplo de los trabajos realizados

37

con este enfoque es el Informe de 2006 del BID, que se centra en el anlisis

comparado de los arreglos institucionales que prevalecen en la formacin de las

polticas pblicas (partidos, parlamentos, gremios, presidencia, corte

constitucional, principalmente) en los diferentes pases de Amrica Latina

(52,62,64).

3. Advocacy coalitions (AC): ste enfoque surge como alternativa al enfoque

secuencial. Sabatier inici la bsqueda de una sntesis de los mejores dispositivos

aportados por los enfoques top down y bottom up en el estudio de la

implementacin, integrando de manera ms satisfactoria el papel de las

informaciones tcnicas de los procesos de poltica. Su meta inicial fue hacerle

frente a problemas complejos aquellas que involucran conflictos de objetivos

sustanciales, importantes