+++Políticas de salud la reforma en méxico y en el mundo

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III. POLÍTICAS DE SALUD:LA REFORMA EN MÉXICO Y EN EL MUNDO

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11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD

CAPÍTULO 11

Investigación sobre la determinación deprioridades en materia de salud: el caso

de los países de ingresos medianos y bajos*

A pesar de los avances realizados en los últimos 40 años para mejorar elalcance y la utilización de los servicios de salud en todo el mundo, lasnecesidades de salud de la población siguen siendo muy superiores a lacapacidad de los sistemas. Agrava la situación el aumento de la demanda, queobedece al envejecimiento de la población y a la adopción de medios de vidaque promueven un aumento de las enfermedades no transmisibles.Lamentablemente, el gasto público en salud se ha estancado o incluso ha bajadoen muchos países haciendo aún mayor la diferencia entre la capacidad de lossistemas y las necesidades de salud. Quienes tienen que formular la política desalud se ven enfrentados a difíciles opciones a la hora de asignar recursos ycarecen de instrumentos analíticos para determinar las prioridades en lamateria. Por ello los investigadores han intensificado sus esfuerzos porformular marcos conceptuales y diseñar indicadores y métodos destinados afijar las prioridades en materia de salud por conducto de criterios explícitos.

La determinación de las prioridades en materia de salud mediante criteriosexplícitos se encuentra aún en una etapa experimental. Se desconocenimportantes elementos que sirven para comprender el proceso político yadministrativo de adopción de decisiones e integrar en forma razonable toda lainformación pertinente. La investigación y la práctica servirán para responderpreguntas fundamentales respecto de la determinación de prioridades.Lamentablemente, la investigación actual es insuficiente y no se centra en losaspectos debidos.

El presente trabajo obedece al propósito de describir brevemente losámbitos conceptuales de la determinación de prioridades en materia de salud,pasar revista a los principales elementos de lo que sabemos en esta materia eindicar esferas prioritarias a los efectos de la investigación y el fomento de la

* Esta es una versión del trabajo: Janowsky, Katja (Editor). Health Policy and SystemsDevelopment, World Health Organization, Geneva, 1996. Las opiniones expresadasen el presente documento no reflejan necesariamente la opinión ni la política del BancoInteramericano de Desarrollo, ni de sus países miembros.

José Luis Bobadilla

A pesar de los avancesrealizados en los últimos 40años para mejorar el alcance yla utilización de los serviciosde salud en todo el mundo, elgasto público en salud se haestancado o incluso ha bajadoen muchos países haciendoaún mayor la diferencia entrela capacidad de los sistemas ylas necesidades de salud

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

capacidad. En él se hace referencia fundamentalmente a la determinación deprioridades en materia de salud en los países de ingresos bajos y medianos.* Seencontrará en Ham (1995 esta obra) una reseña de la investigación y el análisisnormativo acerca de la cuestión en los países de altos ingresos.

CONCEPTOS Y LÍMITES

El sector de la salud al igual que otros sectores tiene recursos finitos. Por lotanto todos los gobiernos tienen que hacer frente a la disparidad entre losrecursos y las necesidades si bien los problemas con que tropiezan losgobiernos de los países de bajos ingresos son más graves. Agrava la situaciónel hecho de que las necesidades de atención medica definidas como problemasfísicos y mentales que requieren consulta, diagnóstico o tratamiento médico,se consideran infinitas. No importa cuán saludable sea una población susnecesidades de salud han de superar siempre las posibilidades de las institucionesde salud de producir servicios para atenderlas.

Por qué hay que determinar prioridades

Los diversos cambios que están ocurriendo en los perfiles epidemiológicos dela población y en el financiamiento y la organización de los sistemas de saludhan aumentado la necesidad de determinar prioridades en la materia.

La demanda de atención de salud va en aumento. Se ha demostrado enestudios que a medida que sube el ingreso per cápita aumenta también laesperanza de vida al nacer. Sin embargo al subir el ingreso per cápita aumentantambién la utilización de los servicios de atención de salud y el costo unitariode cada tratamiento. Esta paradoja encuentra su explicación en cuatro cambiossociodemográficos que guardan estrecha relación con el ingreso:

a. Efecto que surte a mediano plazo el descenso de la fecundidad es unmarcado cambio en la estructura por edades de la población. La poblaciónenvejece e impone una carga más pesada sobre los servicios de saludporque las personas de edad se enferman más, utilizan más servicios desalud y estos servicios son más costosos que los correspondientes acualquier otro grupo de edad (Mosley et al., 1993).

b. A medida que se sabe más de los problemas y los riesgos de salud y sedispone de más información al respecto disminuye el umbral de normalidadfísica y mental de la población, con lo que aumenta la morbilidad y a su vezla demanda de atención de salud (Berman y Ormond, 1988).

* Son países de bajos ingresos aquellos cuyo ingreso per cápita en 1994 era inferior a 695dólares EE.UU. Son países de ingresos medianos aquellos con ingresos comprendidosentre 696 y los 8.625 dólares EE.UU.

A medida que sube el ingresoper cápita aumenta también laesperanza de vida al nacer.Sin embargo al subir el ingresoper cápita aumentan tambiénla utilización de los serviciosde atención de salud y elcosto unitario de cadatratamiento

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c. Los modos de vida de las clases media y alta en las zonas urbanas pasan poruna etapa de comportamiento regresivo. El consumo de tabaco, el consumoexcesivo de alcohol y de grasa animal y la falta de ejercicio se extiendena medida que suben los ingresos. Sin embargo tras unos pocos decenios deeste comportamiento ciertos sectores de la población (los que tienen máseducación y recursos) fuman menos, consumen menos grasa y hacen másejercicio. Entre estas dos etapas aumenta la incidencia de muchasenfermedades crónicas especialmente cardiovasculares y el cáncerpulmonar, que imponen una carga considerable, a veces pesada, sobre losservicios de salud (Bobadilla y Costello, 1996).

d. La tecnología necesaria para el diagnóstico y tratamiento de enfermedadesy lesiones se ha desarrollado con rapidez en los 20 últimos años. A medidaque los países se hacen más ricos adoptan con mayor rapidez nuevastecnologías médicas. Por lo general la utilización de nuevos medicamentosy nuevas técnicas en la medicina clínica hace que aumente el costo de laatención de salud pero arroja beneficios marginales en cuanto al estado desalud de la población (Bronzino Smith y Wade, 1990).

En los 30 últimos años, la mayoría de los países de ingresos bajos ymedianos han comenzado a registrar uno o más de estos cambios. Muchospaíses de ingresos medianos de América Latina, Asia oriental y Europa orientallos han registrado todos con diversa intensidad.

Hay muy buenos argumentos en favor de la determinación de prioridadesen materia de salud y ello se debe básicamente a que los problemas de salud queafectan a la población son cada vez más complejos y a que están aumentandocon rapidez la carga absoluta de la morbilidad y la demanda de atención desalud. Si aumentaran al mismo tiempo los recursos financieros para el sectorno sería necesario determinar prioridades pero lamentablemente, no ocurre así.

Los recursos para la salud se están reduciendo o no aumentan conceleridad necesaria. En razón de la crisis de la deuda en los años ochenta yotros problemas macroeconómicos la mayoría de los países de ingresos bajosy medianos han reducido el gasto público per cápita en salud (Lafond, 1995).

El gasto público está más vigilado que antes. Los gobiernos que hicieron frentea una grave crisis fiscal en los años ochenta y noventa han tenido que justificarcada vez en mayor medida la utilización de fondos públicos para producirbienes y servicios (Birdsall, 1993). Como resultado, destinan menos fondos ala producción de una gran variedad de bienes y servicios. Si bien hay muybuenas razones para justificar un cierto grado de financiamiento público parala salud (Banco Mundial, 1993) no hay acuerdo en cuanto a cuál es el niveladecuado.

La determinación deprioridades en materia desalud y ello se debebásicamente a que losproblemas de salud queafectan a la población soncada vez más complejos y aque están aumentando conrapidez la carga absoluta de lamorbilidad y la demanda deatención de salud

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Los ámbitos de las prioridades en materia de salud

Al hablar de determinar prioridades en cuanto a la atención de salud se estáhablando de la selección de los servicios, los programas o las actividades desalud que se proporcionarán primero con el objetivo de mejorar los beneficiosy la distribución de los recursos en la materia. Al hablar de prioridades en lainvestigación de salud, en cambio, se está hablando de las enfermedades, laslesiones y los factores de riesgo que imponen una carga de la morbilidadconsiderable, pero respecto de los cuales no hay una intervención eficaz paracontrolarlos.

Las prioridades en la atención de salud comprenden todas las actividades,las intervenciones y los programas que se justifican primordialmente en razónde sus efectos positivos para la salud. Aparte de las intervenciones médicasnormales, habría que incluir entre las opciones muchos otros programas quehabitualmente son administrados por otros sectores. Los programas socialesque sirven indirectamente para arrojar beneficios para la salud, como laeducación académica de las niñas, las actividades que generan ingresos o lossubsidios directos a los pobres no forman parte de la lista porque su puesta enpráctica no se justifica primordialmente por sus beneficios para la salud.Quedan en cambio incluidas las actividades ecológicas que se justifican enrazón de sus beneficios para la salud, por más que el efecto real en cuanto a lamorbilidad y a la mortalidad sea mínimo o modesto.

Es posible determinar prioridades en materia de salud para cualquier tipo deorganización pública o privada, pero su necesidad es más evidente en el casode las instituciones públicas. Los organismos privados de seguros de salud suelendeterminar prioridades en su mayor parte mediante la formulación de listas deintervenciones excluidas. Las instituciones públicas de salud tienen que rendircuentas de los recursos que les son confiados; los contribuyentes esperan y a vecesexigen que los recursos de salud se utilicen en forma eficiente (Musgrove, 1995).

Las prioridades en la atención de salud constituyen parte intrínseca detodos los sistemas de salud; en todos ellos hay un instrumento incorporado paradeterminar prioridades y en el cual se aplican criterios implícitos. El procesoactual de adopción de decisiones en el sector público basado en criteriosimplícitos no es satisfactorio en razón de las distorsiones que se encuentran enla asignación de recursos y de la falta de transparencia de las etapas y de losparticipantes en él. Con pocas excepciones, hay grandes presiones políticas enla determinación de prioridades, que es delegada a administradores que suelentener graves conflictos de interés, como ocurre con los administradores dehospitales que quieren que sus servicios médicos sean mayores y más avanzadospero no tienen incentivo alguno para utilizar los recursos hospitalarios demanera de proporcionar a sus pacientes los servicios más eficaces en funcióndel costo. En muchos países además, las instituciones públicas del sector de lasalud gastan la mayor parte de su dinero en zonas urbanas, en muchos casos endesmedro del acceso de la población rural a esa atención. Hay una forma mássutil de determinar prioridades que consiste en no financiar suficientemente los

La determinación deprioridades en cuanto a laatención de salud se refiere ala selección de los servicios,los programas o lasactividades de salud que seproporcionarán primero, conel objetivo de mejorar losbeneficios y la distribución delos recursos

Las prioridades deinvestigación en salud serefieren a las enfermedades,las lesiones y los factores deriesgo que imponen una cargade la morbilidad considerable,pero respecto de los cuales nohay una intervención eficazpara controlarlos

El proceso actual de adopciónde decisiones en el sectorpúblico basado en criteriosimplícitos no es satisfactorio,en razón de las distorsionesque se encuentran en laasignación de recursos y de lafalta de transparencia de lasetapas y de los participantes

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costos ordinarios y de conservación y conduce a un deterioro continuo de lacalidad de la atención.

El ámbito de las prioridades en materia de salud se superponeinevitablemente con el estudio de otros componentes del sistema. En la figura11. 1 se encuentra un cuadro de los principales elementos que intervienen enla formulación de las prioridades actuales y los cambios que tal vez seannecesarios en el futuro. Las prioridades actuales en materia de salud van a sersiempre inadecuadas para hacer frente a las nuevas necesidades ya que fueronescogidas (implícita o explícitamente) en atención a las necesidades de saludque se observaban antes. Cuando las decisiones anteriores respecto de ladeterminación de prioridades arrojan buenos resultados nace un nuevo perfilepidemiológico que a su vez hace necesario proceder a una nueva evaluaciónde las prioridades y a un nuevo proceso de selección.

Las prioridades en el sector de la salud no pueden determinarse en un vacíosino que deben estar en consonancia con los valores y principios de la sociedadrespecto de la salud, la vida, la reproducción, el bienestar y la igualdad deoportunidades entre otros. La política nacional de salud definida por elgobierno debe reflejar estos valores. En la figura 11.1 se destacan cuatroobjetivos básicos de la política de salud. En dos de ellos, la eficienciadistributiva y la equidad, es donde más necesario es revisar y cambiar lasprioridades actuales. El tipo de prioridad por el cual se opte puede afectar a lasatisfacción de la comunidad pero no en forma tan directa como los otros dos.La equidad en este contexto se refiere a una distribución justa de los recursosde salud entre los grupos socioeconómicos y la eficiencia distributiva serefiere a la selección y realización de actividades que sirvan para salvar másvidas y prevenir más discapacidades sin exceder de los recursos disponibles.

Los marcos institucionales y jurídicos del sistema de salud establecen loslímites dentro de los cuales es posible determinar y poner en práctica lasprioridades (véase el final de la figura 11.1). A menos que se tenga la intenciónde cambiar esos marcos por conducto de una reforma radical del sistema desalud, se considera que la organización institucional y la base jurídica de sufuncionamiento constituyen obstáculos para la determinación de nuevasprioridades.

En las prioridades actuales ejercen gran influencia factores que rara vez seencuentran sometidos al control de quienes hacen las investigaciones y adoptanlas decisiones en el sector de la salud. La inercia presupuestaria del sistemaobedece en gran medida a los elevados gastos ordinarios de funcionamiento delos hospitales y a los mecanismos predominantes de pago a los proveedores:presupuestos generales basados en el gasto retrospectivo y en el tamaño delhospital. Existen más factores dinámicos que determinan las prioridades desalud. Evidentemente la demanda de atención de salud ejerce influencia enel contenido de ésta en los centros de salud y hospitales y, sin embargo, lademanda de actividades de salud pública suele ser menor o no existir, lo cualexplica por qué esta prioridad suele ser mas baja que la de los servicios clínicos.

Las prioridades en el sector dela salud no puedendeterminarse en un vacío sinoque deben estar enconsonancia con los valores yprincipios de la sociedadrespecto de la salud, la vida, lareproducción, el bienestar y laigualdad de oportunidadesentre otros

Los marcos institucionales yjurídicos del sistema de saludestablecen los límites dentrode los cuales es posibledeterminar y poner en prácticalas prioridades

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Las presiones políticas siempre han de ejercer influencia en la adopción delas decisiones relativas a la forma en que se han de gastar los fondos públicos.Es sabido que los médicos ejercen influencia en cuanto a las decisionesrelativas a la adquisición de equipo y la construcción de instalaciones paraatención médica especializada; los sindicatos pueden influir en las decisionesrelativas a la ubicación de hospitales o centros de salud. Los programas de saludde las organizaciones internacionales cobran cada vez mayor importancia enla configuración de las prioridades en muchos países de ingresos bajos yalgunos de ingresos medianos. Estos factores determinantes y otros cambiancada dos o tres años y pueden no corresponder a las necesidades reales de saludmedidas según un análisis del costo de la morbilidad.

Para justificar una reevaluación de las prioridades tiene que haberinsatisfacción con la forma en que funciona el sistema de salud vigente aunqueno esté indicada en el diagrama. Esa insatisfacción obedece a una distribucióndesigual de los recursos, al derroche debido a intervenciones innecesarias y ala no prestación de algunos servicios eficaces en función del costo. Lasreformas de la atención de salud que se observan en todas las regiones delmundo se justifican principalmente en razón del descontento de la poblacióny sus representantes en cuanto a la forma en que se financian, distribuyen uorganizan los servicios. También se suelen mencionar como justificación para

FIGURA 11.1LOS ÁMBITOS EN LA DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES DE SALUD

VALORES Y PRINCIPIOS DE LA SOCIEDAD EN CUANTO A LA SALUD Y LA REPRODUCCIÓN

POLÍTICA DE SALUD

EquidadEficiencia distributiva Eficiencia técnica

Satisfacción de la comunidad

Calidad de la atención

Inercia presupuestaria Puesta en práctica

MARCO INSTITUCIONAL Y JURÍDICO DEL SISTEMA DE SALUD

Factores determinantesdinámicos

• Demanda deatención a la salud

• Presión política• Prioridades de

los organismosinternacionales

• Otros

Prioridadesactualesde salud

Criterios técnicos

• Situación de salud• Relación costo-

eficacia de laintervención

• Preferencias de la comunidad

Requisitos deviabilidad

• Capacidad del sistema de salud

• Perspectivasfinancieras del sector de la salud

• Aceptaciónpolítica

Nuevasprioridades

de salud

Los programas de salud de lasorganizaciones internacionalescobran cada vez mayorimportancia en laconfiguración de lasprioridades en muchos paísesde ingresos bajos y algunos deingresos medianos

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evaluar las prioridades vigentes las demandas contrapuestas de fondos públicospor parte de grupos que, para defender sus causas, aducen resultados que no sepueden comparar.

Las intervenciones prioritarias en instituciones públicas por las cuales seopte, deben cumplir por lo menos tres criterios técnicos generalmente aplicados;deben servir para reducir considerablemente la carga de la morbilidad, serrazonablemente eficaces en función del costo y atender las preferencias dela población. No todas las prioridades definidas con un criterio técnico puedencumplirse a corto o mediano plazo. Sin embargo, tienen que cumplir tresrequisitos fundamentales en cuanto a la viabilidad; el sistema existente de saluddebe llevar a la práctica las intervenciones prioritarias con un grado razonablede calidad, deben estar al alcance de toda o casi toda la población dentro delpresupuesto proyectado, y las prioridades seleccionadas deben contar conaceptación política.

La doctrina científica predominante propugna un método tecnocráticopara la determinación de prioridades, que entraña tres etapas. La primera es elanálisis cuantitativo de la carga de la morbilidad, de preferencia por conductode un indicador único. Normalmente, las pérdidas dimanadas de la discapacidado la mortalidad prematura se estimarían mediante un desglose de las causasinmediatas (enfermedades), el sexo y la edad (Murray, 1994a). En segundolugar el análisis de la relación costo-eficacia de las distintas intervenciones paraluchar contra las enfermedades que causan las mayores pérdidas en materia desalud (Jamison et al., 1993) y, en tercer lugar, la selección de una lista deintervenciones que pueden ponerse en práctica sin exceder del presupuestodisponible y por conducto del sistema de salud existente (Bobadilla et al.,1994a).

La optimización de los recursos para la atención de salud no se lograautomáticamente determinando prioridades a los recursos o las necesidades desalud, sino que es el resultado de una evaluación de la relación costo-eficaciade las distintas actividades. La investigación acerca de la relación costo-eficacia se limita básicamente a las actividades en la esfera de la salud y es porello que son éstas las que se eligen habitualmente como mejor objeto para ladeterminación de prioridades. Los objetivos de equidad, sin embargo, puedenser incompatibles con una asignación de los recursos que obedezca al únicocriterio de dar prioridad a las actividades eficaces en función del costo. Por lotanto suelen seleccionarse grupos económicos para que fijen las prioridades alos efectos de alcanzar objetivos de equidad.

Las prioridades de salud que sean resultado de este proceso deben sercomparadas con las vigentes para determinar los desfases y formularrecomendaciones a fin de añadir o suprimir prioridades. Los principalesmecanismos utilizados para modificar la asignación actual de los recursosconsisten en ampliar a los pobres el alcance de los servicios, mejorar la calidadde las intervenciones prioritarias con un criterio selectivo, modificar las leyeso reglamentos a fin de subvencionar el costo de la atención médica en elcaso de intervenciones prioritarias, limitar o congelar el aumento de la

Las intervenciones prioritariasdeben cumplir por lo menostres criterios técnicos: servirpara reducirconsiderablemente la carga dela morbilidad; serrazonablemente eficaces enfunción del costo, y atenderlas preferencias de lapoblación. También debencumplir tres requisitosfundamentales en cuanto aviabilidad: se deben llevar a lapráctica con un gradorazonable de calidad; debenestar al alcance de toda o casitoda la población dentro delpresupuesto proyectado, ydeben contar con aceptaciónpolítica

La optimización de losrecursos para la atención desalud es el resultado de unaevaluación de la relacióncosto-eficacia de las distintasactividades

Las prioridades de salud quesean resultado de este procesodeben ser comparadas con lasvigentes para determinar losdesfases y formularrecomendaciones a fin deañadir o suprimir prioridades

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financiación de intervenciones de baja prioridad, reasignar fondos de una partedel sistema (hospitales especializados) a otra (salud pública y centros de salud)y hacer inversiones directas en investigaciones de salud.

Una vez determinadas las nuevas prioridades, hay que llevarlas a lapráctica y combinarlas con las existentes. Muchas veces hay que introducirimportantes cambios en las normas que rigen las relaciones entre los integrantesdel sistema de salud. Entre los instrumentos más importantes que puedenmodificarse se encuentran las normas relativas a los mecanismos de pago a losproveedores, las leyes y normas que modifican el comportamiento deconsumidores y propietarios de vehículos, la introducción de protocolosclínicos revisados para el diagnóstico, la remisión y el tratamiento de pacientes,nuevos sistemas contables en que se modifiquen las partidas y los procedimientospara la programación y presupuestación de los gastos ordinarios de lasinstalaciones de salud y normas más restrictivas para la adquisición detecnología y equipo costosos.

PROGRESOS RECIENTES EN LA FORMULACIÓNDE INDICADORES, MÉTODOS Y DATOS

La investigación destinada primordialmente a mejorar la determinación deprioridades en el sector de la salud de los países de ingresos bajos y medianosha sido incompleta, escasa y de regular calidad. De hecho la mayor parte de loque sabemos sobre esta cuestión procede de investigaciones que teníanobjetivos indirectos relacionados con el proceso de determinación de prioridades.La principal deficiencia de la investigación existente consiste en que apuntaúnicamente a la medición de la eficacia y la utilidad en función del costo y encierta medida a la carga de la morbilidad. Se han pasado por alto en su mayorparte las cuestiones relacionadas con el proceso político de determinación deprioridades, las consecuencias éticas de los diversos métodos, las consecuenciasinstitucionales y de gestión de las prioridades propuestas y el papel que cabea los valores sociales en la asignación de los recursos para la salud.

En el cuadro 11.1 se resumen los principales ámbitos de desarrollo que hanejercido influencia en los encargados de formular la política en la materia a losefectos de conceptualizar y determinar las prioridades en el campo de la salud.El establecimiento de un indicador único para medir la situación en materia desalud ha constituido un importante avance a los efectos de la determinación deprioridades. Los años de vida saludable (AVISA) perdidos* y sus variacionesse vienen utilizando extensamente a partir de la publicación del Informe sobreel Desarrollo Mundial 1993. En gran medida, el AVISA es igual al año de vidaajustado en función de la calidad, concepto formulado hace unos 20 años(Feachem, 1993). La principal ventaja de este indicador consiste en que

* Nota del editor: el autor utiliza originalmente la denominación "año de vida ajustadoen función de la discapacidad (AVAD)", que sustituimos por "años de vida saludable(AVISA)" en función de mantener la terminología utilizada en otros capítulos del libro.

Se han pasado por alto lascuestiones relacionadas con elproceso político dedeterminación de prioridades,las consecuencias éticas de losdiversos métodos, lasconsecuencias institucionalesy de gestión de las prioridadespropuestas y el papel quecabe a los valores sociales enla asignación de los recursospara la salud

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permite comparar todos los beneficios de salud procedentes de las intervencionessanitarias, cualesquiera que sean sus resultados y las características de lapersona de que se trate. En efecto todas las pérdidas por razones de salud (setrate de la mortalidad prematura, la morbilidad aguda, la discapacidadpermanente, el dolor o las molestias) pueden agregarse para constituir unamedida cronológica.

Muchos críticos de este indicador destacan los problemas derivados de lasponderaciones por edad y de la tasa de descuento de los beneficios futuros encuanto a la salud que entraña la formulación original del AVISA (Anand y

CUADRO 11.1AVANCES RECIENTES EN LA INVESTIGACIÓN SOBRE LAS PRIORIDADES EN LA SALUD

Referencias

Zeckhauser y Shepard,1976.

Anónimo, 1987.

Banco Mundial, 1993,Murray y López, 1994.

Weinstein y Stason,1977.Muchos otros autores.

Jamison y otros, 1993.

Ahumada y otros, 1976.Equipo del Proyecto de Evaluaciónde la Salud en Ghana, 1981.

King, 1974.Walsh y Warren, 1981.Banco Mundial, 1993 yBobadilla et al., 1994.

Equipo del proyecto de Evaluaciónde la Salud en Ghana, 1981 yFrank et al., 1994.

RAWP, 1976 y Klevin et al., 1991.

Contribución más importante

Diseño del año de vida ajustado enfunción de la calidad

Diseño de los posibles años de vidaperdidos

Diseño del año de vida ajustado enfunción de la discapacidad

Aplicaciones a la medicina y la salud

Resumen y normalización de losestudios sobre eficacia en función delcosto

Integración del análisis de lasituación de la salud y de la eficaciaen función del costo

Integración de las intervenciones enpaquetes de servicios de salud

En países de ingresos medianos ybajos (Ghana y México)

En lugares de altos ingresos(Inglaterra y Estado de Oregon,EE.UU.)

Tema

Medición de la situación de salud

Análisis de la eficacia en funcióndel costo

Integración de los criterios paradeterminar prioridades

Estudios por país o estado yaplicaciones

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RECUADRO 11.1PRINCIPALES CRÍTICAS AL CONCEPTO DE AÑOS DE VIDA SALUDABLE (AVISA)

Cabe indicar dos corrientes críticas, una que impugna los aspectos subjetivos del indicador y otra según la cual adolecede deficiencias técnicas. La primera de las críticas no es fácil de contrarrestar y, para hacerlo, habrá que esperar hasta quese hagan más investigaciones sobre preferencias sociales, mientras que la segunda puede contrarrestarse mediantemodificaciones relativamente menores a la formulación original.

1. El AVISA impone preferencias sociales que no han sido validadas. La tasa de descuento, las ponderaciones por edady la escala de discapacidad reflejan las preferencias de un pequeño grupo de investigadores y de profesionalesinternacionales (Anand y Hanson, 1995). Son arbitrarias y tal vez no reflejan necesariamente las preferencias de losafectados por los resultados del análisis. La práctica actual en la determinación de prioridades por conducto de lainformación por causa de mortalidad impone un conjunto equivalente de valores que probablemente se alejen aúnmás de los valores de los beneficiarios: una tasa de descuento cero, desestimar el valor del tiempo perdido en razónde las muertes a distintas edades, ponderaciones uniformes por edad y desestimar por completo la discapacidad.

2. Las ponderaciones por edad no reflejan las preferencias comunes entre los especialistas en salud, los economistasy la población en general. Se ha expresado inquietud por los dos extremos de las edades. El AVISA asigna a un añode una persona de 50 años de edad el valor de un 25% de un año de una persona de 25 años de edad. Según Morrowy Bryant (1995), esta relación no corresponde a las preferencias en la mayor parte de las sociedades; sin embargo,el problema sería fácil de superar desde el punto de vista técnico. En el otro extremo, el valor de un año de vida alnacer equivale a un año a los 21 años de edad, en circunstancias en que, empíricamente, la mayoría de la gente pareceasignar a un año de vida adulta un valor cuatro a siete veces mayor que al de un recién nacido. Por más cambiosque se introduzcan en la fórmula del AVISA, sería imposible llegar a los coeficientes preferidos (Jamison, 1996). Esteproblema indica la necesidad de una nueva fórmula para el AVISA.

3. La exclusión de la proporción de nacidos muertos no tiene justificación. Según la Organización Mundial de la Salud,un feto es viable cuando llega a pesar 1,000 gramos o tiene aproximadamente unas 28 semanas a partir de lagestación. Si en un caso de obstrucción grave del parto la madre recibiese el tratamiento adecuado, se salvaría a suhijo de una muerte prenatal segura. Si en la evaluación de la carga de la morbilidad no se tiene en cuenta la proporciónde nacidos muertos, la eficacia en función del costo del tratamiento de las complicaciones obstétricas es cero. Losdatos se recopilan normalmente en la mayoría de los países en que hay estadísticas del estado civil y, si bien lafiabilidad es menor que en el caso de la mortalidad de niños menores de cinco años, los problemas no son más gravesque los correspondientes a la mortalidad neonatal (Bobadilla, 1992).

4. La aplicación del AVISA en el plano nacional sobrestima los años de vida perdidos. Hay dos argumentos básicosen apoyo de la utilización de modelos de mortalidad con una alta esperanza de vida en la evaluación de la cargaglobal de la morbilidad. El modelo debe tener como mínimo tantos años de esperanza de vida al nacer como lapoblación nacional que tenga la más alta (la del Japón). En segundo lugar, para no promover desigualdades entrelos países, habría que aplicar a los países de alta mortalidad el modelo estándar para los países de baja mortalidad.Estos argumentos no son aplicables en el plano nacional. Habida cuenta de que el horizonte de planificación esnormalmente de cinco a diez años, la utilización de una tabla de mortalidad con una esperanza de vida al nacer de80 años evidentemente no es realista para los países en que la esperanza de vida al nacer es de 60 años o menos(Shepard, 1996).

5. El AVISA transgrede el principio del rescate. El AVISA no permite discriminar la pérdida de años; el valor de los 30años perdidos por la muerte de una persona es el mismo que el de un año de 30 personas. Esto es fácil de corregir,pero introduce problemas en la manipulación estadística de los AVISA agregados respecto de un país.

6. Las ponderaciones de discapacidad pasan por alto el estigma que significan en diferentes sociedades algunasdiscapacidades permanentes. La misma discapacidad surte efectos diferentes sobre la vida en los distintos países.Algunas sociedades tradicionales estigmatizan y rechazan a quienes tienen discapacidades permanentes concretascomo la infecundidad, el SIDA o psicosis. La pérdida real de salud de estas personas es mayor que la que estima elAVISA. Esta crítica, similar a las que se han mencionado antes, plantea un problema a los efectos de las evaluacionesnacionales de la carga de la morbilidad.

7. No se tiene plenamente en cuenta la discapacidad debida al desarrollo cognoscitivo. Los niños cuyo desarrollocognoscitivo es deficiente tienen una discapacidad permanente. La falta de estímulo temprano y algunas formas levesde mala nutrición proteinoenergética pueden ser causa de importantes deficiencias cognoscitivas. El AVISA no tieneen cuenta la discapacidad ni muchas de las causas de los trastornos en el desarrollo cognoscitivo.

8. El AVISA no es aplicable en los países en que la información de salud es escasa. No se dispone de la informaciónnecesaria para la evaluación mediante el AVISA de la carga de la morbilidad en un país. Las estimaciones no sonfiables, particularmente respecto de la discapacidad (Ugalde y Jackson, 1995; Comité Consultivo e InvestigacionesSanitarias, OMS, 1995).

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Hanson 1995). Las dos dimensiones del AVISA constituyen preferenciassociales y por lo tanto no pueden justificarse con razones técnicas. El AVISAmantiene su utilidad para medir la mortalidad y la morbilidad como indicadorúnico, cualquiera que sea la opción en cuanto a la ponderación por edad y la tasade descuento. En el recuadro 11.1 se resumen las críticas más importantes alAVISA.

La medición de la carga de la morbilidad por conducto de los años de vidaperdidos en razón de determinadas enfermedades y lesiones da un cuadroincompleto de las prioridades en el ámbito de la salud. Hay que medir tambiénlos factores determinantes próximos o los factores de riesgo de las enfermedadesy lesiones. Las intervenciones que se recomendarían en virtud del análisis delos años de vida perdidos en razón de determinados factores de riesgo sonconsiderablemente distintas que las que arrojaría el análisis de las enfermedadesy lesiones. Las primeras requerirían casi por completo modificaciones delentorno y el comportamiento de la persona mientras que, con mayor probabilidad,las segundas sugerirían la necesidad de intervenciones clínicas. Sólo se hanformulado en parte los métodos para estimar las pérdidas debidas a factores deriesgo.

Hay que resolver varios problemas. La proporción de niños perdidos enrazón de un factor de riesgo en un determinado marco socioeconómicoprobablemente ha de ser distinta de la correspondiente a un marco diferente.Por ello es difícil extrapolar a otros países los resultados procedentes de paísesde ingresos altos en que tiene lugar una gran mayoría de los estudios. Para poderestimar la cantidad de años de vida perdidos que se evitarían si se redujera undeterminado factor de riesgo, los analistas necesitan información acerca de laprevalencia de otros factores de riesgo. Por lo general, no se dispone de estainformación lo que lleva a estimaciones inexactas de la carga de la morbilidadimputable al factor de riesgo. Mencionemos como ejemplo que se han atribuidoa la utilización de cinturones de seguridad en los Estados Unidos una reduccióndel 40% en la mortalidad causada por accidentes de carretera. Sin embargo lautilización de cinturones de seguridad en un país de ingresos medianosprobablemente serviría para prevenir menos del 40% de las muertes en razónde que hay una mayor contribución de otros factores de riesgo a los accidentesde tránsito fatales, la velocidad de los vehículos, el mayor número de casos deconducción en estado de ebriedad, el mayor número de peatones y el menornúmero de señales de protección por vehículo o una aplicación mas estricta delas normas y los reglamentos de tránsito .

La exageración de los años de vida perdidos en razón de un determinadofactor de riesgo obedece también a las limitaciones del actual conocimientocientífico de los factores de riesgo a los que no cabe imputar todos los casos nitodas las muertes. La cardiopatía isquémica, por ejemplo, no desaparecería sise eliminaran todos los factores de riesgo conocidos, el tabaco, la falta deejercicio, el colesterol elevado y la hipertensión. De todas maneras quedaría sinexplicar de un 30 a un 40% de la carga de la morbilidad imputable en la

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cardiopatía isquémica. Es normal encontrar estudios que distribuyen la cargade una determinada enfermedad entre los factores de riesgo que se hanidentificado y pasan por alto la imputable a factores de riesgo desconocidos. Lamortalidad infantil ha sido un buen ejemplo. La mortalidad infantil total, segúnlas estimaciones del riesgo imputable, arroja una cifra mayor que la mortalidadtotal calculada con métodos fiables.

A los efectos de la adopción de decisiones clínicas y particularmente en lospaíses de altos ingresos, se han venido usando con cada vez mayor frecuenciael análisis de la eficacia en función del costo (Congreso de los Estados Unidos,Oficina de Evaluación Tecnológica, 1994, y Sloan 1995). Ese análisis se haincorporado con mayor lentitud en la determinación de prioridades para lasalud pública. En efecto, la aplicación dominante de ese análisis en la medicinaclínica se ha ampliado en los últimos años únicamente a la evaluación deintervenciones en la población de países de ingresos bajos y medianos.

Incluso en los casos en que un país o una institución ha podido en la prácticaestablecer un vínculo entre las mediciones de la carga de la morbilidad y losresultados del análisis de la eficacia en función del costo (Bobadilla y Cowley,1995), las bases técnicas para la preparación de paquetes siguen siendo débiles.En el recuadro 11.2 figura una reseña de tres problemas técnicos con que sesuele tropezar en la aplicación del análisis de la eficacia en función del costopara mejorar la eficiencia distributiva de los sistemas de salud.

Morrow y Smith fueron los precursores de la aplicación de criteriosexplícitos a fin de determinar las prioridades de salud en Ghana a fines de losaños setenta (Equipo de Evaluación de la Salud en Ghana 1981). Los autoresutilizaron el número de días de vida sana perdidos para evaluar los efectossanitarios de las enfermedades. Las enfermedades más importantes eran cinco:el paludismo el sarampión, la neumonía infantil, la anemia falciforme y lamalnutrición grave. Este análisis es pertinente porque los resultados fueronutilizados en el diseño del programa de atención primaria de la salud en Ghanay la metodología propuesta ha servido de referencia para la evolución ulteriorde la evaluación de la carga de la morbilidad.

En el último decenio ha proliferado la aplicación en distintos países demétodos cuantitativos para la determinación de prioridades. Tras la publicacióndel Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, México fue el primer país enmedir la carga de morbilidad y en proceder a análisis de la eficacia en funcióndel costo para preparar un paquete de servicios esenciales (Bobadilla et al.1994b). Por lo menos 27 países han comenzado una revisión de las prioridadesde salud en los siete últimos años. Los métodos empleados y los resultadosobtenidos en los países de ingresos altos han sido reseñados en otras obras(Ham y Honigbaum, 1995).

A los efectos de la adopciónde decisiones clínicas yparticularmente en los paísesde altos ingresos, se hanvenido usando con cada vezmayor frecuencia el análisis dela eficacia en función delcosto

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RECUADRO 11.2PROBLEMAS TÉCNICOS EN LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS POR CONDUCTO

DE LOS PRINCIPIOS DE LA EFICACIA EN FUNCIÓN DEL COSTO

La asignación de recursos desde una base cero o en el margen

Hay dos maneras de asignar recursos en forma óptima. La primera, el método de la basecero, consiste en la posibilidad de reasignar todo el presupuesto de salud a fin demaximizar los AVISA añadidos mediante las intervenciones sanitarias (Murray,1994b). Probablemente éste sea el medio más eficaz en función del costo paraoptimizar recursos. La escala de cobertura puede ajustarse a las intervencionessanitarias generales de manera que la combinación de intervenciones y el grado deaplicación sean todos efectivos en el margen. La cobertura de la intervención Aaumenta hasta que la intervención B se hace más eficaz en función del costo. Unbeneficio adicional de este método consiste en que sirve para estimar con precisiónlos costos no recuperables en el sistema de salud vigente, esto es, la pérdida quearrojaría un cambio importante. Sin embargo, el acceso a la atención es mayor en elcaso de la población que vive en comunidades urbanas y tiene más atención per cápitaque la población rural. Ello obedece a los problemas de acceso, habida cuenta de ladistancia desde la infraestructura de salud y de la dispersión de la población. Entreotros problemas se incluyen una mala administración y la viabilidad política de llevara la práctica este método.

Un segundo método consiste en agregar nuevas intervenciones en el margen yparte del supuesto de que la asignación de los recursos sólo puede modificarse en elmargen (Murray, 1994b). Sus ventajas consisten en que normalmente es viable desdeel punto de vista político y sencillo desde el punto de vista técnico y en que no planteaproblemas de administración. Su principal limitación, sin embargo, consiste en que notrata de eliminar las desigualdades del sistema de salud ni poner término a las prácticasineficientes; su único objetivo consiste en reducir el desfase y, si el cambio en elmargen es muy leve, los efectos previstos sobre el sistema serán prácticamenteinexistentes.

Relación incremental costo-eficacia

El criterio básico de la eficacia en función del costo para la optimización es aplicableúnicamente a la selección de diversas intervenciones independientes para mantenersedentro de un presupuesto determinado. Sin embargo, cuando hay que destinar elpresupuesto a intervenciones en que no todas las combinaciones son viables porquesus efectos no se suman, es preciso aplicar un método incremental de relación costo-eficacia (Weinstein, 1995). Las intervenciones se excluyen entre sí, pero compitenentre sí para el tratamiento de la misma enfermedad. En este caso, la relaciónincremental costo-eficacia con la opción siguiente tiene que ser comparada con larelación costo-eficacia de la última intervención seleccionada, que forma parte delpresupuesto vigente.

Determinación de una relación crítica

Para determinar la relación costo-eficacia aceptable hay que evaluar y tener en cuentafactores no cuantificables, como el grado de restricciones en los recursos. Weinsteinha descrito seis factores que tienen ventajas teóricas y ha explicado el consenso queexiste acerca de la función relativa que les puede caber en el proceso de adopción dedecisiones. Las alternativas son: precios contables para las restricciones presupuestariasexplícitas (contabilidad de los costos no recuperables), el costo de oportunidad de nohaber una restricción presupuestaria explícita (el presupuesto es limitado pero sequiere medir el costo de oportunidad de la salud), la comparación con otros programasde salud (en el plano de la sociedad – gastar o no gastar), la inferencia de criterios sobreeficacia en función del costo a partir de decisiones anteriores, métodos de costo-beneficio y reglas empíricas (Weinstein, 1995).

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NECESIDADES EN MATERIA DE INVESTIGACIÓNY DESARROLLO

En los últimos decenios se ha venido desarrollando la base científica para ladeterminación de prioridades, pero por ahora no hasta el punto suficiente comopara ejercer influencia en el proceso de adopción de decisiones en los planossistemático y programático. Al mismo tiempo, sin embargo, el statu quo anteen la determinación de prioridades de salud contribuye a la ineficiencia técnica,a una distribución desigual de los recursos y a la insatisfacción entre losconsumidores. Los administradores en los sistemas de salud, quienes formulanlas decisiones en las organizaciones bilaterales y multilaterales, y algunosinvestigadores en la materia, son conscientes de los profundos sesgos que seencuentran actualmente en la asignación de los recursos de salud en la mayoríade los países. Existe una profunda insatisfacción con los mecanismos que seestán utilizando para estudiar y determinar las prioridades en materia de salud.

Las metodologías existentes para determinar las prioridades sonincompletas porque se refieren exclusivamente al análisis cuantitativo de lasnecesidades de salud y a la evaluación económica de las distintas opciones parala prestación de los servicios. Por lo tanto, es muy poca la atención que se prestaa las demás dimensiones de la determinación de prioridades, en particular elcontexto político, el proceso de adopción de decisiones y las consecuenciaséticas de la determinación de prioridades explícitas en distintos niveles delsistema. El análisis cuantitativo para la determinación de las prioridades enmateria de salud es deficiente porque los datos empleados para evaluar lasnecesidades son incompletos y poco fiables en la mayoría de los países yporque todavía no tenemos un conocimiento preciso de cuán eficaces son lasintervenciones sanitarias.

La información y los métodos disponibles para la determinación deprioridades no se utilizan en la medida conveniente en la adopción dedecisiones en razón de tres factores relacionados entre sí. En primer lugar, sonconocidas las tensiones que existen entre la investigación y la formulación dela política respecto del tiempo necesario para producir resultados, su posiciónrespecto del nivel de complejidad del proceso y de la calidad de la informacióny su posición acerca del criterio necesario para determinar las prioridades. Ensegundo lugar quienes adoptan las decisiones consideran que políticamente esinconveniente determinar prioridades explícitas porque cuando los métodosson transparentes y las prioridades explícitas mayor es la disconformidad de losgrupos organizados de la sociedad, especialmente los que pierden beneficiosde que ya disfrutaban y muchos políticos se dan cuenta de que cuando loscriterios son explícitos pierden facultades discrecionales y poder para asignarrecursos. En tercer lugar, los círculos de salud pública y de investigación notienen particular interés en convencer a quienes adoptan las decisiones de queapliquen métodos modernos para la determinación de prioridades. Losinvestigadores tal vez no tengan interés en los problemas científicos que

El análisis cuantitativo para ladeterminación de lasprioridades en materia desalud es deficiente porque losdatos empleados para evaluarlas necesidades sonincompletos y poco fiables enla mayoría de los países yporque todavía no tenemos unconocimiento preciso de cuáneficaces son las intervencionessanitarias

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plantean los métodos y los resultados y los especialistas en salud públicamuchas veces se han especializado en un grupo de intervenciones al queasignan elevada prioridad y que puede verse amenazado por la aplicación decriterios explícitos para determinar las prioridades.

La lista de ámbitos de conocimiento que hay que desarrollar para dejarnosen mejores condiciones a efecto de determinar las prioridades en materia desalud es extensa y la tarea de describir y explicar una lista de esa índole excededel alcance del presente trabajo. En cambio, procederemos a destacar algunostemas prioritarios a corto y largo plazo. Para seleccionar esos temas se hantenido en cuenta las necesidades de los encargados de adoptar las decisiones enlos países de ingresos bajos y medianos.

Las prioridades a corto plazo en los países de bajos ingresos. Las prioridadesfundamentales en los países de bajos ingresos guardan relación con elestablecimiento de métodos de bajo costo para reunir información básicaacerca de los principales factores determinantes y de los criterios técnicos paradeterminar prioridades en materia de salud. Es indispensable contar coninformación sobre la situación en materia de salud, especialmente respecto dela mortalidad. En esos países es preciso prestar la misma atención que se estáprestando en otros a la experimentación con autopsias orales y a la aplicaciónde un sistema de registro de muestras, para lo cual deben contar con el resueltoapoyo de gobiernos y organismos internacionales. A pesar del renovado interésen la participación de la comunidad en el sector de la salud, siguen faltandométodos fiables para evaluar las preferencias de la comunidad en cuanto a laatención de salud.

En muchos países, las instituciones de salud pública son débiles y nopueden orientar las prioridades y otras decisiones estratégicas en cuanto aintención de salud. Como resultado, los organismos donantes adoptan decisionesque suelen llenar el vacío de política de los ministerios de salud y establecenprogramas verticales de lucha contra las enfermedades. La determinación deprioridades en teoría, cuando las posibilidades de llevarlas a la práctica sondébiles, constituye evidentemente una actividad inútil de planificación. Elanálisis normativo acerca del grado de libertad para cambiar prioridades parecetener alta prioridad en la investigación en esos países.

Las prioridades a corto plazo en los países de ingresos medianos. Enmuchos países de ingresos medianos hay grupos de población en varios estadosque viven en condiciones similares a las de países de bajos ingresos. Lasprioridades de investigación en esas regiones, en las cuales está concentrada lamayor carga de la morbilidad, no son distintas de las de los países de bajosingresos.

A diferencia de los países de bajos ingresos, los países de ingresosmedianos necesitan información acerca de la morbilidad y la discapacidad yaque del 35 al 40% de la carga de la morbilidad obedece a problemas de esa

Las prioridades fundamentalesen los países de bajos ingresosguardan relación con elestablecimiento de métodosde bajo costo para reunirinformación básica acerca delos principales factoresdeterminantes y con loscriterios técnicos paradeterminar prioridades enmateria de salud

A diferencia de los países debajos ingresos, los países deingresos medianos necesitaninformación acerca de lamorbilidad y la discapacidadya que del 35 al 40% de lacarga de la morbilidadobedece a problemas de esaíndole

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índole. Si bien hay cierta decepción respecto de las encuestas de salud basadasen entrevistas para reunir datos sobre morbilidad, es escasa la investigaciónrealizada acerca de métodos poco costosos para medir la discapacidad tempo-ral y permanente según la enfermedad o la lesión que la causan.

Muchos países de ingresos medianos y altos necesitan con urgenciaproceder a investigaciones epidemiológicas y a la reunión de datos acerca delos factores de riesgo de las principales enfermedades y lesiones. Se necesitamás y mejor investigación para determinar los riesgos atribuibles de muertesclasificadas según la causa inmediata respecto de cada uno de los principalesfactores de riesgo. Para esta investigación se necesita también una clasificacióninternacional de los factores de riesgo para la salud.

Los países de medianos ingresos deben invertir más fondos en la mediciónde la eficacia de programas alternativos de salud pública, incluidos los relacionadoscon la ordenación del medio ambiente. Los ensayos clínicos sobre eficaciapueden generalmente aportar información útil para evaluar la eficacia de lasmismas intervenciones en distintos países. En cambio, los resultados de lainvestigación de la eficacia de las intervenciones de salud pública en los paísesde altos ingresos no pueden extrapolarse a otros países porque el marcoinstitucional y la respuesta conductual de la población son propias de cada paíse incluso a veces de las regiones dentro de cada país. Hay que proceder a unamayor investigación clínica en las instituciones de salud de los países de ingresosmedianos a fin de comprender los factores determinantes de la eficacia de lasintervenciones relativas a las enfermedades que entrañan una elevada carga.

La necesidad de métodos para evaluar las preferencias de la comunidad essimilar en los países de ingresos medianos y bajos, si bien los temas deinvestigación pueden ser diferentes porque los gastos en salud son más altos yla lista de prioridades alternativas más extensa.

Prioridades en materia de investigación y desarrollo a mediano plazo. Losobjetivos de equidad no pueden ni cruzarse mediante las intervenciones máseficaces en función del costo. Hay poblaciones respecto de las cuales losobjetivos de equidad y los de eficiencia en la asignación de los recursos llevana resultados contradictorios. Las comunidades aisladas y dispersas en zonasrurales suelen ser el último grupo de población al que llegan los servicios. Laeficacia marginal en función del costo de la prestación de servicios de saludpara esas comunidades es muy desfavorable. En su mayor parte, los costos sonmás elevados que en cualquier otro lugar en razón del costo adicional deltransporte y de la necesidad de pagar servicios básicos (agua, saneamiento,telecomunicaciones, etc.). Además, la eficacia de las intervenciones es menorporque esas comunidades tienden a utilizar menos servicios y a no hacer mayorcaso a las recetas médicas. En razón del elevado costo de oportunidad tal vezno se justifique que los servicios lleguen al 100% de la población incluso aunquefuera viable. De todas maneras, por razones de equidad, puede corresponder aestas comunidades la más alta prioridad a los efectos de recibir servicios desalud. Se necesita investigación a fin de determinar cómo conciliar los dos

Hay poblaciones respecto delas cuales los objetivos deequidad y los de eficiencia enla asignación de los recursosllevan a resultadoscontradictorios

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elementos de la eficacia en función del costo y el alcance universal de losservicios de salud en los países en que existen comunidades dispersas y aisladas.

En parte guarda relación con la cuestión que antecede la falta de informacióne investigación acerca de la eficacia marginal en función del costo de lasintervenciones de distinta escala. La eficacia media en función del costo es útilpara diseñar un paquete normativo de servicios, pero puede inducir a error siéstos han de prestarse en distintos marcos, como ocurre con las comunidadesrurales. Por más que sea fácil reunir la información sobre costo, la medición dela eficacia de la misma intervención en marcos diferentes es costosa y entrañacomplejos diseños para la investigación.

La mayor parte de las instituciones públicas del sector de la saludfuncionan con sistemas de presupuestación y programación que clasifican losgastos según criterios distintos de los que se utilizan en la determinación deprioridades en materia de salud. Las instalaciones de salud, los sueldos, el tipo,el transporte, los medicamentos y otros artículos médicos fungibles sonejemplos de las categorías más comunes. Es imposible convertir ordinariamenteesas categorías en intervenciones o en programas de salud. La investigaciónsobre sistemas alternativos de presupuestación programación y contabilidad enel sector de la salud arrojaría valiosa información. Además, los administradoresy quienes adoptan las decisiones en el sector de la salud trabajarían en formamás eficaz si pudieran evaluar la relación entre sus pautas de gastos y la posiblerelación costo-eficacia de una determinada lista de intervenciones prioritarias.

La carga actual de la morbilidad no consigna muchas de las prioridades aque debería hacer frente el sistema vigente. En muchos casos, en las enfermedadescrónicas hay períodos de 15 años o más entre la exposición a uno o más factoresde riesgo y la incapacidad o la muerte prematura. Al determinar las prioridadessobre la base de la carga actual de la morbilidad se induce a error en el caso demuchas enfermedades crónicas como el SIDA y el cáncer de hígado o pulmón,para mencionar algunas. Para reducir la subestimación de las enfermedadescrónicas hay que proceder a investigaciones acerca de la proyección de la cargade la morbilidad habida cuenta de la prevalencia actual de los factores de riesgo.

La capacidad para realizar la investigación prioritaria que se propone en elpresente trabajo no está bien desarrollada en los países de ingresos bajos ymedianos. La escasez de investigadores de salud es un problema común a todoslos temas en la materia, pero la grave escasez de personal especializadoredunda en desmedro de la investigación sobre las prioridades de salud. Laformación actual en epidemiología, por una parte, y en administración ygestión de la salud y en salud pública, por la otra, es débil en los aspectosmetodológicos y teóricos relacionados con la determinación de prioridades desalud. Por más que un grupo medio de epidemiólogos decida evaluar lasituación de salud de la población, su formación puede ser insuficiente parautilizar estadísticas de morbilidad y mortalidad a fin de preparar un indicadorcompuesto de esa situación. Lo mismo cabe decir respecto de los economistasen lo que toca al análisis de la relación costo-eficacia. El establecimiento de unindicador único de la situación en materia de salud tiene únicamente aplicabilidad

Se necesita investigación a finde determinar cómo conciliarlos dos elementos de laeficacia en función del costoy el alcance universal de losservicios de salud en los paísesen que existen comunidadesdispersas y aisladas

La eficacia media en funcióndel costo es útil para diseñarun paquete normativo deservicios, pero puede inducir aerror si éstos han de prestarseen distintos marcos, comoocurre con las comunidadesrurales

Para reducir la subestimaciónde las enfermedades crónicasal determinar las prioridades,hay que realizarinvestigaciones acerca dela proyección de la carga de lamorbilidad, habida cuenta dela prevalencia actual de losfactores de riesgo

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limitada a corto plazo. Las metodologías empleadas en la determinación deprioridades son en cierto grado especializadas y su nivel de complejidad excedede las posibilidades del profesional de salud pública y, al mismo tiempo, noforman parte de la formación básica de los investigadores.

El resultado de lo que antecede es que la investigación sobre la determinaciónde prioridades en materia de salud no ha de mejorar asignando más recursospara hacer lo mismo. Es preciso hacer un esfuerzo concertado para darformación a profesionales e investigadores en los sectores de la salud demanera que puedan producir y utilizar información sobre las prioridades en lalucha contra las enfermedades, hacer evaluaciones de la información existentepara determinar las prioridades y establecer métodos a fin de realizar estudiosde viabilidad de un determinado conjunto de prioridades.

Agradecimientos*

Varios colegas contribuyeron en el análisis que se presenta en este documento.Peter Cowley colaboró en el primer inventario y valoración de los estudiossobre prioridades de salud, publicados en enero de 1995. Beatriz Zurita fueresponsable de la valoración de los análisis sobre costo-efectividad y otrosaspectos de la asignación de recursos. Adnan Hyder ayudó en la evaluación delcomponente del peso de la enfermedad de los estudios. Verónica Vargasresumió el inventario de estudios que se presenta en el capítulo II. Prabhat Jhay Kent Ranson elaboraron el recuadro 1. No obstante, los errores y lasinexactitudes son exclusivamente de mi responsabilidad.

También agradezco a aquellos que contribuyeron con ideas y revisiones alas versiones previas de este documento: Philip Musgrove, Cristian Baeza,Beatriz Zurita y Verónica Vargas. Fue invaluable el apoyo de Richard Feachem,Helen Saxenian y Xavier Coll, del Departamento de Desarrollo Humano. Unagradecimiento especial a David de Ferranti, Xavier Coll y el Centro deDesarrollo Profesional por el apoyo otorgado durante la preparación de laSemana de Desarrollo de Recursos Humanos.

Estoy especialmento agradecido con Jillian Cohen por su rápida y cuidadosaedición del texto. Euna Osborn colaboró para mejorar el formato, los cuadrosy la presentación.

Este trabajo fue elaborado a partir de dos documento no publicados,preparados para la Organización Mundial de la Salud: "Research on SettingHealth Priorities: the Case of Low- and Middle-income Countries" y "SettingPriorities in the Newly Independent States".

Es preciso hacer un esfuerzoconcertado para dar formacióna profesionales einvestigadores en los sectoresde la salud de manera quepuedan producir y utilizarinformación sobre lasprioridades

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12. GLOBALIZACIÓN Y SALUD

CAPÍTULO 12

Globalización y salud*

E stá surgiendo un mundo nuevo. El final del milenio anuncia que vivimoslos tiempos del cambio y el cambio de los tiempos. La extensión, la profundidady la rapidez de las transformaciones revelan que nos encontramos ante unproceso crítico de transición, único tal vez en la historia de la humanidad. Eldestino último de estos cambios, sin embargo, no parece del todo claro.

La existencia de una aldea global constituye uno de los pocos sellos obviosdel tiempo por venir y tal vez sea el más distintivo; su rostro, sin embargo,también se nos escapa. Hay quien la pinta como una aldea poblada por seres congustos y costumbres uniformes, y dominada por valores comunes:individualismo, perfectibilidad, progreso material. Pero hay quienes anticipanmás bien un mundo no sólo con una enorme abundancia de grupos diferentes,sino también de comportamientos y de maneras de acercarse a la vida. En susformas extremas, las respuestas críticas a estas dos visiones nos auguran o unaglobalización inmisericorde que podría sumergirnos en ambientes ajenos a lashistorias y culturas locales, o un mundo fundamentalista, antidemocrático yexcluyente.

Lejos de estos presagios, quisiéramos ofrecer algunas reflexiones sobre elpapel cohesionador que la empatía, la tolerancia y ciertos valores universales–dentro de los que destacan la dignidad de la vida humana, la preservación delmedio ambiente y el derecho a la protección a la salud– podrían jugar en elmundo diverso y global que se avecina.

Ante los riesgos y las oportunidades que presenta el nuevo entornomundial, el campo de la salud debe desarrollar una mejor capacidad derespuesta. Pero no se trata de una mera respuesta pasiva ante cambios yaconsumados. Por su propia naturaleza, la salud puede constituirse en una de lasfuerzas que jueguen un papel constructivo en el proceso de integración global.Ello exige nuevas formas de pensar a la salud internacional.

* Este trabajo es una versión modificada y ampliada de la ponencia que se presentó enla reunión "Los Sistemas de Salud ante la Globalización: Retos y Oportunidades paraAmérica del Norte", organizada por la Academia Nacional de Medicina de México yel Instituto de Medicina de Estados Unidos, que se llevó a cabo en la ciudad de Méxicodel 9 al 11 de marzo de 1995. Esta misma ponencia se publicó en el número denoviembre de 1995 de la revista Nexos.

Julio Frenk y Octavio Gómez Dantés

Quisiéramos ofrecer algunasreflexiones sobre el papelcohesionador que la empatía,la tolerancia y ciertos valoresuniversales –dentro de los quedestacan la dignidad de lavida humana, la preservacióndel medio ambiente y elderecho a la protección a lasalud– podrían jugar en elmundo diverso y global que seavecina

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En este breve ensayo abordaremos primero las contradicciones quecaracterizan el surgimiento de un nuevo orden mundial. Ello permitirá ubicarel significado más amplio del papel que la salud puede jugar en la construcciónde dicho orden. Sobre esta base, la segunda parte abordará la necesidad deanalizar y actuar sobre tres grandes fenómenos que subrayan la dimensiónglobal de la salud: la transferencia internacional de riesgos, la convergenciamundial en torno a un grupo básico de propuestas que hoy dan forma a lareforma de los sistemas de salud, y las discusiones sobre la situación actual yel futuro de las agencias internacionales de salud. El mensaje central queemerge de este ejercicio es claro: como pocas veces en la historia, estamos anteuna ventana de oportunidad para hacer avanzar la causa de la salud en eldesarrollo mundial y, de manera recíproca, para lograr que la salud sirva comovalor cohesionador en una integración respetuosa de la diversidad culturalbasada en la universalidad de los derechos humanos.

EL NUEVO ORDEN GLOBAL

Nos hemos acostumbrado a la idea de un sistema político mundial cuya unidadbásica es la nación-estado, que ejerce la soberanía sobre un territorio definidodonde habita una población cuyos miembros pueden ser divididos sinambigüedad en ciudadanos y extranjeros. Sin embargo, la nación-estado es unaconstrucción histórica muy reciente, que no se consolidó definitivamente enEuropa y América sino hasta el siglo XIX y que apenas irrumpió en buena partede Asia y África después de la Segunda Guerra Mundial. Es también hasta elsiglo XX que se consolida el concepto de soberanía, al incorporarse a los nuevostextos de derecho internacional y a las Cartas constituyentes de la Sociedad deNaciones y de la Organización de las Naciones Unidas (De la Madrid, 1996).

Hoy en día, este sistema político se ve amenazado por dos conjuntos defuerzas que jalan en sentidos opuestos. De un lado se encuentran las fuerzassubnacionales que buscan trasladar los centros de autoridad hacia las regionesy que reclaman el reconocimiento –y la eventual autonomía– de los diferentesgrupos étnicos, lingüísticos o religiosos que a menudo coexisten en un mismoterritorio. Del otro lado se encuentran las fuerzas supranacionales que trasciendenlos límites de la nación-estado y que con frecuencia ponen a prueba sucapacidad de decisión soberana: el comercio, las migraciones, los flujosfinancieros, la producción trasnacional de bienes, las comunicaciones, elconocimiento científico, la tecnología. Se trata de lo que Abba Eban llama laanomalía central de nuestro tiempo: la existencia de una multiplicidad denaciones en un mundo en el que la soberanía ha perdido en gran medida susignificado (Eban, 1995).

La operación conjunta de estas fuerzas encierra muchas contradicciones.Del modo en que se les resuelva dependerá el orden mundial que habrá deemerger durante las décadas por venir. En forma esquemática, la figura 12.1propone dos escenarios principales: uno integrador y otro desintegrador.

Nos hemos acostumbrado a laidea de un sistema políticomundial cuya unidad básicaes la nación-estado, que ejercela soberanía sobre un territoriodefinido donde habita unapoblación cuyos miembrospueden ser divididos sinambigüedad en ciudadanos yextranjeros

Hoy en día, este sistemapolítico se ve amenazado pordos conjuntos de fuerzas quejalan en sentidos opuestos. Deun lado se encuentran lasfuerzas subnacionales quebuscan trasladar los centros deautoridad hacia las regiones

Del otro lado se encuentranlas fuerzas supranacionalesque trascienden los límites dela nación-estado y que confrecuencia ponen a prueba sucapacidad de decisiónsoberana

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Por lo que respecta a las fuerzas que tiran de la nación-estado hacia abajo,el contraste es profundo. La desintegración es promovida por el resurgimientode ciertos fundamentalismos étnicos y religiosos, cuya base es la intoleranciay el rechazo a lo diferente. La obsesión por establecer diferencias entre sereshumanos para excluirlos o incluso eliminarlos ha tenido consecuenciasdramáticas a lo largo de la historia; dos casos recientes son la antiguaYugoslavia y Ruanda. Pero existe una alternativa integradora que no se basa enla antipatía hacia lo diferente, sino en la empatía hacia lo diverso. El pluralismoincluyente reconoce, respeta e incluso celebra la diversidad.

A las fuerzas subnacionales corresponden otras que presionan a la nación-estado desde arriba. En el escenario desintegrador, las fuerzas supranacionalestienden a una asimilación que uniforma valores y estilos de vida con pocasensibilidad a las especificidades históricas y culturales de cada nación. Elantídoto de esta tendencia es una globalización que reconozca y atienda lariqueza multicultural de la humanidad. La capacidad integradora de estaglobalización estriba en el rescate de aquellos valores que comparten casi todaslas culturas contemporáneas y cuya naturaleza universal se ha puesto demanifiesto gracias a la propia globalización. Los más importantes de esosvalores giran alrededor de los derechos humanos, los cuales han permitidoarticular un concepto más universal de ciudadanía, cuyo principio de legitimidadya no se basa en la pertenencia nacional sino en el concepto universal depersona. Como escribe Soysal: «El principio de los derechos humanos asignaun estatus universal a los individuos y sus derechos, minando así los límites dela nación-estado» (Soysal, 1994).

Existe una alternativaintegradora que no se basa enla antipatía hacia lo diferente,sino en la empatía hacia lodiverso. El pluralismoincluyente reconoce, respeta eincluso celebra la diversidad

La capacidad integradora deesta globalización estriba en elrescate de aquellos valoresque comparten casi todas lasculturas contemporáneas ycuya naturaleza universal seha puesto de manifiestogracias a la propiaglobalización

FIGURA 12.1ESCENARIOS PARA UN NUEVO ORDEN MUNDIAL

Escenario integrador

Globalización multicultural basada en valores universales y derechos humanos

Pluralismo incluyente basado en el respeto a la diversidad

Nación- Estado

Escenario desintegrador

Asimilación uniforme e insensible a historias y culturas locales

Fundamentalismos excluyen-tes basados en el rechazo a las diferencias

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En efecto, el término «derechos humanos» tiene una vocación universal.Su definición misma hace referencia a lo propio de todo ser humano. Sinembargo, la realidad es que muchos de estos derechos no han logrado en lapráctica el consenso esperado. La libertad de expresión, por ejemplo, uno de losvalores fundamentales de Occidente, está todavía muy lejos de constituirse enun valor aceptado y promovido por todos.

No obstante, hay ciertos valores que todas las sociedades contemporáneasy la mayor parte de sus sociedades predecesoras han compartido, en la teoríay en la práctica. Entre ellos destacan el respeto a la vida, la promoción yprotección de la salud, y la preservación del medio ambiente. Lejos de generarconflicto, el respeto a estos valores ha unido a sociedades enteras en distintosmomentos de la historia. Sirvan como ejemplos, la convocatoria a la PrimeraConferencia Sanitaria Internacional en Europa a principios del siglo XIX enrespuesta a una devastadora epidemia de cólera, el amplio consenso generadoalrededor de la estrategia de atención primaria a la salud en los años setenta ola reciente Cumbre Ambiental de Río de Janeiro, a la que acudieronrepresentantes de la mayoría de los países del orbe.

Las reflexiones anteriores permiten apreciar la importancia de desarrollarun nuevo concepto de salud global. Ante los riesgos reales de que el escenariodesintegrador termine por imponerse, la salud puede jugar un papel crucial enla promoción de una globalización integradora, que logre una síntesis entre elcarácter universal de los derechos humanos y el respeto pluralista a ladiversidad cultural. De esta manera, la protección de la salud como derechohumano y como valor compartido puede dar contenido concreto a lo queVáclav Havel llama la renovación radical de nuestro sentido de responsabilidad,que supone la aceptación de “un código básico de coexistencia, una especie demínimo común que todos podamos compartir y que nos permita seguirviviendo lado a lado” (Havel, 1995).

DIMENSIONES DE LA SALUD GLOBAL

La conformación de un nuevo orden mundial se manifiesta también en elcampo de la salud. El carácter global de la salud, de hecho, se expresa en dosdimensiones fundamentales: por un lado, las condiciones de salud de laspoblaciones; por el otro, la respuesta social a dichas condiciones, tal como sele organiza mediante los sistemas nacionales de salud y el sistema mundial desalud (figura 12.2) (Frenk J, Chacón F, 1991).

En cuanto a las condiciones de salud, el concepto clave de la salud globales la transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud, que se haacelerado recientemente con los procesos regionales de apertura comercial,con la intensificación de las migraciones internacionales y con la globalizaciónde la vida en general (cuadro 12.1).*

* Agradecemos a la Dra. Phyllis Freeman su colaboración para elaborar la clasificaciónde la transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud.

hay ciertos valores que todaslas sociedadescontemporáneas y la mayorparte de sus sociedadespredecesoras han compartido,en la teoría y en la práctica.Entre ellos destacan el respetoa la vida, la promoción yprotección de la salud, y lapreservación del medioambiente

El carácter global de la salud,de hecho, se expresa en dosdimensiones fundamentales:por un lado, las condicionesde salud de las poblaciones;por el otro, la respuesta sociala dichas condiciones, talcomo se le organiza mediantelos sistemas nacionales desalud y el sistema mundial desalud

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Los bienes, sustancias y tecnologías que se asocian con la transferenciainternacional de riesgos y beneficios para la salud se pueden clasificar enlegales y benéficas (alimentos nutritivos, tecnologías costo-efectivas); legalesy de beneficio dudoso (tecnologías de bajo costo-efectividad); legales ydañinas (tabaco, alcohol), e ilegales y dañinas (drogas).

También sobresalen dentro de este rubro la transferencia de riesgosambientales y ocupacionales, que se asocian de manera íntima al proceso deinternacionalización del capital. Alrededor de la transferencia de estos riesgos,de hecho, se generó recientemente un intenso debate público en EstadosUnidos que culminó con la adición de los llamados acuerdos paralelos alTratado de Libre Comercio de América del Norte.

Finalmente, otro concepto clave relacionado con las condiciones de saluden la arena internacional es el de la transmisión internacional de infecciones,

Transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud

• Transferencia de bienes, sustancias y tecnologías médicas- Legales y benéficas (p. ej., alimentos nutritivos, tecnologías costo-efectivas)- Legales y de beneficio dudoso (p. ej., tecnologías de bajo costo-efectividad)- Legales y dañinas (p. ej., tabaco)- Ilegales y dañinas (p. ej., drogas)

• Transferencia de riesgos y tecnologías ambientales

• Transferencia de tecnologías industriales y consecuencias para la saludocupacional

• Transferencia internacional de infecciones- Migrantes y viajeros-- Sistemas de vigilancia epidemiológica

CUADRO 12.1CONCEPTOS CLAVE DE LA SALUD GLOBAL

FIGURA 12.2DIMENSIONES Y CONCEPTOS CLAVE DE LA SALUD GLOBAL

Conceptos clave

• Transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud

• Reforma de los sistemas nacionales de salud

• Reforma del sistema mundial de salud

Dimensiones

Condiciones de salud de las poblaciones

Respuesta social organizada

Salud Global

280


que se ha intensificado con el incremento de las migraciones y el desarrolloexplosivo del turismo internacional.

Por lo que se refiere a la respuesta social organizada, los conceptos clavede la salud global son el intercambio de experiencias alrededor de lareorganización de los sistemas nacionales de salud, que parecen confluir en ungrupo básico de propuestas; la reforma de lo que se ha dado en llamar el sistemamundial de salud; el intercambio internacional de servicios de salud; eldesarrollo conjunto de recursos humanos, y la investigación global. Dada laimportancia y actualidad de los dos primeros rubros, a continuación nosdetendremos a presentar algunas consideraciones adicionales.

La Reforma de los Sistemas Nacionales de Salud

En un número creciente de países, la atención a la salud se ha ubicado en elcentro de las discusiones sobre las políticas públicas. De hecho, la reforma delos sistemas de salud se ha convertido en un tema tan prominente como losprogramas de ajuste económico y los procesos de integración comercial.

Los problemas que se busca resolver con este énfasis son múltiples (Hsiao,1992). En la gran mayoría de las naciones en vías de desarrollo todavíapersisten graves problemas de equidad y calidad de la atención. Además, lacompleja transición epidemiológica por la que atraviesan muchos de ellos losobliga a considerar la posibilidad de cambios profundos en sus sistemas desalud. En los países industrializados, los costos crecientes de la atención ya nose asocian con mejoras en las condiciones de salud y amenazan con influir demanera negativa en la competitividad de los productos de sus respectivaseconomías. Por su parte, los habitantes de los antiguos países socialistas deEuropa Oriental son hoy mucho más exigentes con sus sistemas de salud, enbuena medida debido a las expectativas creadas por la apertura democrática,los cambios tecnológicos y los medios de comunicación. Otros países europeosempiezan a mostrar una gran preocupación por un desempeño más eficiente desus sistemas y una mayor satisfacción de sus poblaciones con los serviciosrecibidos, tanto en lo que se refiere a la calidad como a la oportunidad de laatención. Finalmente, en los países asiáticos de reciente industrialización, elrápido crecimiento económico ha creado la necesidad y posibilidad de extenderel acceso a la atención a la salud, y aquí los procesos de reforma son vistos comoun intento por reconciliar los objetivos de equidad y contención de costos.

Aunque las razones que motivan el cambio en los diferentes países difierenentre sí, parece haber cierta convergencia en las propuestas de solución. Dehecho, las medidas adoptadas podrían dividirse en cinco grandes grupos, a saber:

1. Separar las funciones básicas de todo sistema de salud (regulación,financiamiento y prestación) con el fin de crear un sistema de pesos ycontrapesos que promueva la competencia y, con ello, la eficiencia y lacalidad de la atención.

En un número creciente depaíses, la atención a la saludse ha ubicado en el centro delas discusiones sobre laspolíticas públicas. De hecho,la reforma de los sistemas desalud se ha convertido en untema tan prominente como losprogramas de ajusteeconómico y los procesos deintegración comercial

Aunque las razones quemotivan el cambio en losdiferentes países difieren entresí, parece haber ciertaconvergencia en laspropuestas de solución

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2. Instituir mecanismos permanentes para evaluar el costo y la efectividad delas intervenciones en salud con el fin de diseñar paquetes universales deservicios e incrementar la equidad.

3. Hacer un uso más racional de la tecnología.4. Desarrollar programas para mejorar en forma continua la calidad de la

atención.5. Fomentar la participación de los ciudadanos en su propia atención y en la

implantación de las nuevas políticas de salud.

La Reforma del Sistema Mundial de Salud

Si bien es cierto que la reforma de los sistemas nacionales de salud prometegrandes avances, también es verdad que la creciente complejidad de muchosproblemas de salud rebasa la capacidad de respuesta de estos sistemas nacionalesy está obligando al desarrollo de formas novedosas de cooperación internacional.

Es obvio que los gobiernos nacionales todavía conservan responsabilidadsobre la salud de sus poblaciones. Sin embargo, esos mismos gobiernos tienenun control limitado sobre muchos de los determinantes de las condiciones desalud que han surgido como resultado de las interacciones a nivel global. Comoejemplos podemos mencionar los cambios ambientales globales, la diseminaciónde los microbios emergentes a través de las fronteras y la aparición deresistencia a antibióticos como producto de prácticas prescriptivas en otrospaíses. De manera más general, podemos afirmar que todas las naciones se hanvisto afectadas por la creciente transferencia internacional de riesgos para lasalud resultado de la exportación de sustancias legales e ilegales peligrosas, laimitación de estilos de vida poco saludables, el consumo de productos dañinosy el creciente movimiento de personas a través de las fronteras.

Pero los gobiernos no sólo han perdido control sobre muchos de estosdeterminantes. Las tecnologías para satisfacer las necesidades de salud tambiénse están produciendo e intercambiando a través de procesos globales quefrecuentemente trascienden la capacidad regulatoria de los gobiernosindividuales. En la actualidad hay una industria médica global que se haconvertido en un componente clave de la economía del mundo. A su vez,muchas de las corporaciones trasnacionales que conforman esta industriaglobal enfrentan una enorme variedad de prácticas regulatorias en diferentespaíses, lo cual conduce a una multiplicación dispendiosa de esfuerzos. Así,tanto los gobiernos nacionales como las corporaciones trasnacionales sebeneficiarían de nuevas formas de interacción que tomaran en cuenta lasrealidades de la globalización. Más que el peligro de una soberanía acotada,estas realidades ofrecen oportunidades para una soberanía compartida, queharía más efectiva la acción de las naciones en la arena global.

Al margen de los rápidos cambios tecnológicos, nuestros tiempos tambiénse caracterizan por la presencia de transformaciones políticas y culturales conefectos importantes sobre la salud. Entre otras tendencias, las aspiraciones delos pueblos de todo el mundo se están enriqueciendo con una visión universalista

Si bien es cierto que lareforma de los sistemasnacionales de salud prometegrandes avances, también esverdad que la crecientecomplejidad de muchosproblemas de salud rebasa lacapacidad de respuesta deestos sistemas nacionales yestá obligando al desarrollo deformas novedosas decooperación internacional

Más que el peligro de unasoberanía acotada, estasrealidades ofrecenoportunidades para unasoberanía compartida, queharía más efectiva la acción delas naciones en la arena global

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de los derechos humanos, dentro de los que se incluye el acceso equitativo aservicios de salud de una calidad aceptable. En la medida en que la atención ala salud se asimile al movimiento global en favor de los derechos humanos, enesa misma medida los gobiernos recibirán demandas más activas de más ymejor atención de parte de sus poblaciones.

Las organizaciones internacionales de salud parecen ser el vehículo idóneopara contender con los problemas que rebasan la capacidad de respuesta de lossistemas nacionales de salud y los que afectan al género humano en su conjunto.Sin embargo, las actuales agencias internacionales de salud se diseñaron paraun mundo muy distinto, en donde la nación-estado era el actor dominante, lasoberanía no se prestaba a ambigüedades y eran pocos los problemas queexigían una acción global. Una sola organización podía hacerse cargo de lamayor parte de los asuntos relacionados con la salud, sobre todo considerandoque las prioridades eran muy claras. Hoy el mundo es un lugar diferente y lasalud un campo muy distinto. Todo parece indicar que los arreglos institucionalesde las agencias internacionales de salud no han cambiado al mismo ritmo quelos retos. Muchas de las organizaciones existentes enfrentan problemas paralos cuales no fueron diseñadas. Otras han adoptado funciones que rebasan sumandato original. Además, su efectividad se ha visto disminuida por la falta decoordinación, el traslape de mandatos y la duplicación de esfuerzos. Al mismotiempo, algunas funciones consideradas como esenciales no se están cumpliendode manera adecuada. Como ejemplos podemos mencionar la vigilancia inter-nacional de las enfermedades infecciosas emergentes; el diseño de normas parala protección de la salud de los consumidores frente a un comercio internacionalen ascenso; la coordinación internacional para el control de la transferencia deriesgos para la salud; la construcción de consensos alrededor de prioridadesprogramáticas; la coordinación de esfuerzos de investigación y desarrollotecnológico; el diseño de sistemas de información para facilitar la elaboraciónde políticas de salud tanto a nivel nacional como global; la acumulación deconocimiento sobre el costo y la efectividad de las tecnologías e intervencionesmédicas; la creación de un ambiente de aprendizaje compartido alrededor delas experiencias de reforma de los sistemas nacionales de salud. La falta de undesempeño efectivo de estas y otras funciones representa un obstáculo mayortanto para el bienestar social como para el desarrollo económico del mundo.

Pero los problemas del sistema mundial de salud no se limitan a lasinteracciones entre las agencias internacionales de salud. También existenimportantes problemas dentro de ellas. Por lo menos en algunas de estasinstituciones, la debilidad en el diseño de programas y en el manejo administrativoson evidentes. Para completar el cuadro, el apoyo financiero para la cooperaciónbilateral y multilateral está declinando. De manera más general podemos decirque existe un sentido de pérdida de liderazgo en el campo de la saludinternacional. El creciente número de actores ha sido incapaz hasta ahora deconformar un verdadero sistema mundial de salud que cuente con un sentidocompartido de dirección y un mecanismo eficiente para la acción coordinada.Así como los sistemas nacionales de salud enfrentan el imperativo de la

Las organizacionesinternacionales de saludparecen ser el vehículo idóneopara contender con losproblemas que rebasan lacapacidad de respuesta de lossistemas nacionales de salud ylos que afectan al génerohumano en su conjunto

Todo parece indicar que losarreglos institucionales de lasagencias internacionales desalud no han cambiado almismo ritmo que los retos

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reforma, así también el desarticulado sistema mundial de salud debe inventarseun nuevo futuro propio.

Tres parecen ser los objetivos inmediatos de un posible proceso de reformade las agencias internacionales de salud: a) la redefinición de sus mandatos; b)el diseño de un eficiente sistema de coordinación interinstitucional, y c) lapuesta en marcha en cada una de ellas de un mecanismo confiable de entregaperiódica de cuentas.

Sin embargo, en donde no parece haber consenso es en la amplitud de losnuevos mandatos. De hecho, existe un gran espectro de puntos de vista respectoa la magnitud de la responsabilidad de las agencias internacionales de salud.

En un extremo del espectro se ubica lo que podría llamarse el punto de vista«esencialista», que busca identificar aquellas funciones esenciales mínimasque las organizaciones internacionales pueden desempeñar mejor que lasentidades nacionales. En un mundo de estados soberanos, cada uno con supropio sistema de salud, la pregunta clave es la siguiente: ¿cuáles son lasfunciones distintivas que el sistema internacional de salud puede desempeñarmejor que cualquier país individual, ya sea porque resulta más costo-efectivoque estas organizaciones internacionales lleven a cabo estas funciones oporque caen fuera de la soberanía de cualquier país? Los «esencialistas»responden a esta pregunta identificando aquellas funciones que suponen laproducción de bienes públicos internacionales o el manejo de externalidadesque rebasan las fronteras de un país. Según este punto de vista, son cinco lasfunciones básicas que cumplen con estos requisitos (Jamison D. Comunicaciónpersonal): a) la vigilancia y el control de ciertas enfermedades transmisiblesque representan un peligro regional o global; b) la promoción de la investigacióny el desarrollo tecnológico sobre problemas de importancia global, incluyendoel establecimiento de mecanismos para el intercambio de información; c) eldesarrollo de estándares y normas de certificación internacionales; d) laprotección de refugiados internacionales cuando se presentan externalidadesen el país receptor, y e) la atención de imperativos morales a actuar como agentede apoyo de poblaciones extremadamente vulnerables que no cuentan conalternativas de asistencia, como sucede en aquellos países en los que se produceun colapso de la actividad gubernamental. Otros pensadores (Evans J.Comunicación personal) agregan a esta lista de funciones esenciales mínimasla capacidad para responder a emergencias de salud y regular el uso de ciertosmedicamentos que pueden inducir resistencias microbianas que afectan avarios países.

En el otro extremo del espectro se ubican quienes asignan un papel muchomás amplio a las organizaciones internacionales de salud. Sobre la base deargumentos de justicia social y transferibilidad de experiencias, los defensoresde este punto de vista incluyen dentro de la lista de funciones de los organismosinternacionales a la redistribución de recursos de los países ricos a los paísespobres, el apoyo a ciertas políticas nacionales de salud, la regulación directa delas corporaciones trasnacionales y la intervención en la planeación e implantaciónde proyectos de salud a nivel nacional.

Tres parecen ser los objetivosinmediatos de un posibleproceso de reforma de lasagencias internacionales desalud: a) la redefinición de susmandatos; b) el diseño de uneficiente sistema decoordinacióninterinstitucional, y c) lapuesta en marcha en cada unade ellas de un mecanismoconfiable de entrega periódicade cuentas

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Un componente importante de la actual crisis de la salud internacionalpuede atribuirse a la falta de acuerdos sobre el papel de las agenciasinternacionales. La construcción de este consenso constituirá la base para eldesarrollo de una visión estratégica que pueda guiar las recomendaciones sobrelos cambios estructurales y funcionales que requiere el sistema mundial desalud.

CONCLUSIONES

A un lustro del año 2000 –fecha impuesta por los organismos internacionalespara dar cumplimiento a una de las metas más ambiciosas de la humanidad, lasalud para todos–, el movimiento de reforma de los sistemas nacionales desalud y el debate alrededor de la reforma del sistema mundial de salud ponende nuevo sobre la mesa de discusión este lema y presentan alternativas queposiblemente lo hagan más viable y, por lo mismo, menos remoto. Al margende posturas ideológicas y dentro de una línea estratégica que podríamoscalificar de pragmática, estos intentos por atender los más graves problemas desalud de nuestras poblaciones tienen, además, una naturaleza descentralizada.Lejos de constituir propuestas de origen central, los movimientos de reformade fines del siglo XX recogen experiencias exitosas y ofertas innovadoras queproceden de todo el mundo. Tales experiencias confluyen hacia un preciadoobjetivo que no ha reconocido fronteras y que hoy vuelve a juntar a los pueblos,los profesionales de la salud y los decisores de una enorme cantidad de paísesdel mundo: garantizar el derecho a la protección de la salud de todos loshabitantes de nuestro planeta.

En esta búsqueda de un orden global mejor ajustado a las necesidades deldesarrollo humano, la salud habrá de jugar un papel que es, literalmente, vital.En su esencia, la salud toca los más profundos valores y derechos –los quetienen que ver con la dignidad de la vida humana. Como en pocos campos, estosvalores son compartidos por prácticamente todos los miembros de la sociedadglobal. La salud puede ofrecer, por lo tanto, un puente para la concordia, la pazy el desarrollo sustentable en esta casa común de todos los seres humanos.

REFERENCIAS

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Chicago: The University of Chicago Press, 1994:136-162.

Lejos de constituir propuestasde origen central, losmovimientos de reforma defines del siglo XX recogenexperiencias exitosas y ofertasinnovadoras que proceden detodo el mundo

En esta búsqueda de un ordenglobal mejor ajustado a lasnecesidades del desarrollohumano, la salud habrá dejugar un papel que es,literalmente, vital

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13. EXPERIENCIAS DE REFORMA A LOS SISTEMAS DE SALUD

CAPÍTULO 13

Experiencias de reformaa los sistemas de salud en el mundo*

E n el mundo entero los sistemas de salud están reformando sus estructurasfinancieras y de suministro de servicios, a un ritmo tal que desafían lacomprensión adecuada de sus lecciones y sus experiencias. La mayor parte delas naciones industrializadas llevan ventaja en esta empresa pues, aunquetodavía no hay evaluaciones al respecto, existen programas y esfuerzossuficientes para fundamentar el análisis y la investigación, a la vez que se hanpublicado múltiples artículos analíticos y críticos (Abel-Smith et al., 1995;Hunter, 1995; Seedhouse, 1995; Hoffmeyer y McCarthy, 1994).

Los países en desarrollo también han emprendido reformas en saludimpulsados por la expectativa de movilizar recursos, controlar costos y lograrmayor eficiencia, así como servicios equitativos y aceptables capaces decorresponder oportunamente a los acelerados cambios en las necesidades. Enrespuesta a una solicitud –emitida recientemente por la Organización Mundialde la Salud (OMS)– de propuestas para fundamentar el análisis de dichasexperiencias, se recibieron 92 cartas de intención presentadas por 240 agenciasde 52 países en desarrollo. Asimismo, la Organización Panamericana para laSalud (OPS) cuenta con informes recientes de iniciativas de reformas de salud,la mayoría en marcha en varios de los países miembros (PAHO, 1995).

La rapidez con que las reformas del sistema de salud y la ola de propuestasse están introduciendo, constituyó un motivo fundamental para que la OMSestableciera un Comité Ad Hoc para reseñar las investigaciones y el desarrollode prioridades en salud. Una de sus principales recomendaciones ha sido la defortalecer la capacidad global del análisis de las políticas para la salud, con elfin de optimizar la calidad de las investigaciones y estudios que habrán decontribuir a una mejor toma de decisiones en la reforma del sistema de salud.

El informe del Comité Ad Hoc de la OMS otorga prioridad al desarrollo deuna red de los centros nacionales existentes, dedicados al análisis de lossistemas y las políticas de salud; cada uno de estos centros nacionales suele

* Este capítulo corresponde a una versión modificada del artículo: xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxx. Salud Pública de México 199X;XX:XX-XX.

Miguel A. González Block, Julio Frenk, Lejeune Y. Lockett, CésarMacías Chapula, Esteban de Icaza y Adolfo Martínez Báez

En el mundo entero lossistemas de salud estánreformando sus estructurasfinancieras y de suministro deservicios, a un ritmo tal quedesafían la comprensiónadecuada de sus lecciones ysus experiencias

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realizar, además, una serie de actividades de interés internacional. Se trata deinstituciones o programas ya establecidos y reconocidos en sus respectivospaíses como recursos apreciables. Al vincular estos centros en una red se lograun mecanismo eficiente para el aprovechamiento de los recursos ya existentes,a la vez que se crea una agenda compartida para el mutuo aprendizaje, así comopara contribuir al conocimiento a nivel global.

En este capítulo se expone un marco de referencia para comprender,analizar y comparar las reformas a los sistemas de salud. Primero se analiza laimportancia de las comparaciones internacionales para el avance de lasreformas a los sistemas de salud; después se presenta un marco teórico para ladescripción de las iniciativas de reformas de salud; posteriormente se discutenlas opciones para comparar las reformas de los sistemas de salud; finalmente,se reseñan las reformas en los países latinoamericanos y del Caribe. El artículoconcluye con algunas ideas en relación con los beneficios que el análisiscomparativo internacional podría tener en el desarrollo del sistema de salud.

IMPORTANCIA DE LAS COMPARACIONESINTERNACIONALES

La comparación de los sistemas de salud a nivel internacional puede desempeñarun papel fundamental en la difusión de las innovaciones; puede contribuir a laprevención de problemas en el desarrollo de una política determinada, y puedellegar a ser –dado el alto costo de la investigación– un medio valioso en laelaboración de guías para formular políticas nacionales. La comparacióninternacional es capaz de revelar las tendencias en cada uno de los principalescomponentes del sistema de salud, además de que facilita la generalización delas experiencias de programas y políticas (Roemer, 1991). Los estudioscomparativos suelen ser los únicos recursos para controlar los efectos confusoresde variables en los procesos y los resultados claves de las políticas. En efecto,permiten llegar a conclusiones en investigaciones donde se hacen preguntassobre muchas variables, pero donde son pocos los casos que pueden estudiarse(Przeworski y Teune, 1970; Skocpol, 1979).

Los estudios internacionales colaborativos deben fortalecer la capacidadnacional de investigación y, a la vez, apoyar las prioridades locales en lamateria. Es importante brindar a los decisores nacionales y locales un papelclaro y un sentido de propiedad respecto a la investigación en curso, con el finde asegurar un óptimo impacto en los resultados. Es importante armonizar lasagendas de investigación nacionales e internacionales, tanto como sea posible.

Se han identificado tres procedimientos principales para procesar y comparardatos internacionales: a) las agencias internacionales definen variables yrecaudan datos mediante encuestas; b) diversos países cooperan en larecopilación de datos y los vierten en una sola unidad para compararlos; c) elanalista recolecta rutinariamente los datos disponibles y procura adaptarlos auna unidad común de comparación (Abel-Smith, 1995). Este último

La comparación de lossistemas de salud a nivelinternacional puedecontribuir a la prevención deproblemas en el desarrollo deuna política determinada, ypuede llegar a ser un mediovalioso en la elaboración deguías para formular políticasnacionales

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procedimiento ha sido utilizado por agencias tales como la OECD (Organisationfor Economic Cooperation and Development) como recurso para obtener datosoportunos, aunque debe reconocerse un costo en la consistencia, integridad yhomogeneidad de los datos.

Más recientemente, y con el advenimiento de Internet, se ha hechoevidente la tendencia a reunir datos interactivamente. La Unión Europea estápromoviendo la Red Europea de Iniciativas de Reforma en Salud, a través dela cual los países asociados colaboran en la integración de una base de datos,apegándose a lineamientos y procedimientos convenidos (Hunter, 1995). Elacento está en la incorporación de propuestas de políticas y evaluaciones queno llegan a publicarse en revistas internacionales. La base de datos estáintegrada por un núcleo de acopio y se transmite o publica a través de Internet.Los países asociados se integran a través de instituciones académicas uorganismos no gubernamentales previamente implicados en la investigaciónde las políticas en salud, así como en el acopio de información, análisis ydifusión.

Siguiendo estas tendencias, la Fundación Mexicana para la Salud(FUNSALUD) y el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), con lacolaboración de la Organización Mundial de la Salud, establecieron el Núcleode Acopio, Análisis y Difusión de Información sobre Iniciativas de Reformasa los Sistemas de Salud (NAADIIR). Esta iniciativa reúne a investigadores ycorresponsales de África, Asia, y América Latina y el Caribe, quienes estudianlas reformas mediante proyectos de investigación y análisis. Los resultados seincorporan a la base de información publicada en Internet y por medio de unboletín. Se espera que decisores e investigadores a nivel internacional accedana la base de información, para fundamentar o calificar sus propuestas yresultados nacionales.

COMPARACIÓN DE INICIATIVAS DE REFORMAS EN SALUD

Emprender comparaciones internacionales de iniciativas de reforma, suimplantación y su impacto, requiere de un marco conceptual común. ¿Cómohabrán de concebirse los sistemas de salud? ¿Qué cambios en la política habránde considerarse como constitutivos de una iniciativa de reforma en salud?¿Cómo puede sustentarse un diseño de reforma en salud mediante unaperspectiva comparativa?

Los sistemas de salud desde una perspectiva comparativa

Los sistemas de salud son una combinación de recursos, finanzas, organizacióny administración, que culmina en el suministro de servicios de salud a lapoblación. Los sistemas de salud son reflejos parciales del contexto social,resultantes de una combinación del nivel económico, la ideología política, unpasado histórico, y un complejo de influencias culturales (Roemer, 1991).

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Roemer clasifica los sistemas de salud como empresariales, orientados albienestar, integrales y socialistas; estos cuatro tipos se presentan en países coníndices de ingresos diversos, que reflejan la influencia de la política, la culturay la historia, y no exclusivamente la economía. Sobre esta base Roemerestablece una estrecha correspondencia entre el gasto del gobierno y la salud,como una proporción del producto nacional bruto (PNB) y el tipo de sistemade salud en cada una de cuatro categorías de ingreso promedio nacional.

Se ha propuesto un método innovador para la clasificación de los sistemasde salud en la región de Latinoamérica y el Caribe, fundado en el grado deintegración de la población y del sistema de salud (Londoño y Frenk, 1996). Ladimensión relativa a la población considera dos posibilidades: que las políticaspropicien la segregación de grupos sociales con el propósito de acceder a losservicios sociales, o que se promueva la integración horizontal. En la dimensióndel sistema de salud la atención recae en el grado de la integración vertical dela provisión de servicios y del financiamiento. Sobre esta base se distinguencuatro tipos de sistemas: a) el modelo público unitario (Cuba, Costa Rica); b)el modelo fragmentado (Brasil); c) el modelo segmentado (la mayoría de lospaíses); y d) el modelo privado atomizado (Argentina, modalidad corporativista,y Paraguay, modalidad de libre mercado).

La mayoría de las comparaciones entre sistemas de salud se hacen entrepaíses agrupados de acuerdo a niveles de industrialización o promedios deingresos nacionales semejantes (Abel-Smith, 1995; Williams, 1995; Seedhouse,1995; Scarpaci, 1981; Ham, 1990). Este método examina el desarrollo y losresultados de diversas políticas en países con estructuras socioeconómicassimilares. Con menor frecuencia se ha intentado comparar sistemáticamente elefecto de políticas semejantes en contextos cuyas diferencias socioeconómicasy contextos políticos sean importantes (Frenk y González Block, 1992a). Sinembargo, al juzgar la viabilidad de la difusión de ciertas innovaciones, escomún que se hagan comparaciones superficiales utilizando este marco.

Cambios en la política que deben considerarsecomo iniciativas de reforma en salud

La reforma se refiere a la extracción de elementos nocivos o corruptos de lasociedad, o a la deliberada evolución del sistema social hacia un “mejor”estadio de su ser (Frenk y González Block, 1992b). Concretamente, sonreformas en el sistema de salud los cambios producidos a raíz de accionesexplícitas, por parte de los gobiernos o grupos políticos, para transformar elsector salud con el fin de mejorarlo.

Las reformas del sistema de salud también se han definido en términos dela intención y la eficiencia de políticas específicas. Las reformas en lasnaciones industrializadas se han visto como medidas de contención de costos,basadas en la introducción de principios de mercado y/o en la reglamentaciónpública de las fuerzas de mercado. Semejantes medidas comenzaron a ser

Se ha propuesto un métodoinnovador para la clasificaciónde los sistemas de saludfundado en el grado deintegración de la población ydel sistema de salud

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favorecidas tras diversos intentos de reglamentación presupuestal en lossetenta y de intervención administrativa en los ochenta (Ham, 1995). Tambiénse han considerado reformas las políticas que se proponen reorganizar lossistemas de atención de la salud; fomentar mayor eficiencia en el financiamientoy el suministro; responder a nuevas oportunidades y necesidades, y asegurar lacobertura de un paquete esencial de servicios (Hoffmeyer y McCarthy, 1994).

En los países en desarrollo las reformas suelen asociarse con medidasdirigidas a movilizar recursos, a incrementar la cobertura, a ampliar el controlregulatorio, y a mejorar la eficiencia; asimismo, se asocian con intervencionesdel mercado cuando éstas desempeñan un papel importante. Una reforma delsistema de salud –más que consistir en esfuerzos esporádicos o golpesfortuitos– debe ser sostenida; es decir, debe implicar una diferencia real en lamanera en que las cosas se desarrollan en el transcurso del tiempo. La reformadebe incluir la provisión de recursos para darle mantenimiento y garantizar sucontinuidad, así como incluir sistemas de información capaces de influir en ladeterminación de su curso (Berman, 1995). La reforma implica un cambiotanto en el plano institucional como en el de las políticas (OMS, 1993).

Seedhouse definió la reforma en salud desde una perspectiva filosóficaformal, estableciendo claros prerrequisitos (Seedhouse, 1995). Estos son: a)debe delinearse el área de actividades que se pretende reformar; b) debeconocerse la totalidad de los propósitos originales relativos a las actividadesdelineadas; c) deben quedar claras las razones por las que el orden establecidono logra la totalidad del o de los propósitos deseados, o cómo los estácumpliendo con las desventajas conocidas; d) deben conocerse las estrategiaspara resolver lo anterior y, de ser posible, debe quedar claro cómo es que laspretendidas reformas van a asegurar que la totalidad de los propósitos secumplan mejor; e) no deben abandonarse ninguno de los propósitos asumidospor el sistema objeto de la reforma, si bien el propósito de algunos subsistemaspodría modificarse (Seedhouse, 1995).

La reforma en salud también se ha definido en términos de su alcance comouna aproximación integral para el mejoramiento de la eficiencia, la equidad yla calidad, basada en un diagnóstico de los fundamentos sociales, la políticademográfica y los problemas económicos. Una reforma debería proponerestrategias para reestructurar el sistema como un todo, prepararlo para resolverefectivamente las necesidades preexistentes y las futuras. Las reformas implicancambios y repercusiones en cuatro niveles: el sistémico, el programático, elorganizacional y el instrumental (Frenk, 1995).

El nivel sistémico se refiere a la estructura y a las funciones del sistema,especificando los arreglos institucionales para la reglamentación, elfinanciamiento y el suministro de los servicios; el nivel programático serefiere al contenido sustancial del sistema, especificando sus prioridades, porejemplo mediante un paquete universal de intervenciones para el cuidado de lasalud; al nivel organizacional concierne la producción de servicios, enfocandolos problemas de calidad y eficiencia técnica; y el nivel instrumental genera

Se han considerado reformaslas políticas que se proponenreorganizar los sistemas deatención de la salud; fomentarmayor eficiencia en elfinanciamiento y el suministro;responder a nuevasoportunidades y necesidades,y asegurar la cobertura de unpaquete esencial de servicios

Una reforma debería proponerestrategias para reestructurar elsistema como un todo,prepararlo para resolverefectivamente las necesidadespreexistentes y las futuras

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la inteligencia institucional para optimizar las modificaciones del sistema através de la información, la investigación, la innovación tecnológica, y eldesarrollo de recursos humanos (cuadro 13.1).

Una reforma integral debe incluir los cuatro niveles de políticas y, deacuerdo con Seedhouse, siempre debe posibilitar una óptica del sistema que seestá reformando, un diagnóstico de sus problemas y la propuesta de estrategiasbien fundamentadas. De hecho, una iniciativa específica de reforma puedecomenzar en cualquiera de los niveles propuestos y proceder a los otrosconforme las circunstancias lo permitan.

Modelamiento de las reformas en saluddesde una perspectiva comparativa

Se pueden distinguir tres métodos para modelar reformas a los sistemas desalud, desde una perspectiva comparativa. Mientras las visiones estáticas de lossistemas de salud hacen hincapié en la organización de recursos y el suministrode servicios, las descripciones de reforma ponen el acento en los distintosniveles de planeación estratégica, así como en la elaboración de políticas yevaluación, categorías que en un marco teórico estático suelen relegarse bajoel rubro de “administración”. De este modo, la comparación de iniciativas dereforma en salud involucra la observación particular de factores que propicianu obstruyen el cambio a corto o a mediano plazo, y de los indicadores máspropicios para reflejar dichos cambios.

CUADRO 13.1LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD: NIVELES, PROPÓSITOS, DECISIONES

Decisiones

Bases para el acceso a la poblaciónArreglos institucionales• Agencias públicas involucradas en la atención a la salud• Niveles de gobierno• Mezcla público/privada• Participación de la población• Generadores de recursos• Otros sectores con efectos sobre la salud

Definición de prioridadesCosto-efectividad de las intervenciones

Diseño organizacional, incluyendo incentivosDesarrollo organizacional, incluyendo valoresDesempeño organizacional

Sistemas de informaciónInvestigación científicaInnovación tecnológicaDesarrollo de recursos humanos

Propósitos principales

Equidad, calidad y eficiencia

Eficiencia de asignación

Eficiencia técnica y calidad

Equidad, calidad y eficiencia

Nivel de las políticas

Sistémico

Programático

Organizacional

Instrumental

Fuente: Tomado de Frenk J, Lozano R, González Block MA et al., 1994.

291


Las reformas en salud pueden compararse contrastando vis-a-vis susrespectivos razonamientos, propuestas, logros, limitaciones e impacto social.La ventaja de esta aproximación es que los elementos de cada propuesta puedenconsiderarse meticulosamente, entendiéndolos en sus propios términos ytrabajando sus correspondencias en detalle. Sin embargo, este método limita laposibilidad de comparar simultáneamente múltiples iniciativas.

También se pueden efectuar comparaciones de reformas particularescontra un prototipo, evaluando el grado en que se pretende que coincida con él,la medida en que de hecho coincide, y los factores que propician u obstruyensu trayectoria. La utilización de prototipos parece prometedora dada sucapacidad para comparar múltiples iniciativas, aunque este uso debediferenciarse de otro más común que los ve como herramientas normativas.Podrán establecerse comparaciones significativas sólo si el prototipo se puedeidentificar claramente en las distintas iniciativas consideradas.

Se ha propuesto un prototipo abstracto de sistema de salud como “unmodelo desconstreñido de los arreglos políticos, sociales, culturales o insti-tucionales de cualquier nación existente” (Hoffmeyer y McCarthy, 1994). Sepretende que el modelo en cuestión optimice la eficiencia, responsabilidad,confiabilidad y solidaridad, a través de una apropiada combinación de finan-ciamiento, provisión y reglamentación públicos y privados (figura 13.1). Sinembargo, el hecho de que semejantes modelos se hayan construido a partir dela experiencia de naciones industrializadas supone una base cultural, económicay política común, que las hace aceptables e históricamente delimitadas.

Fuente: Tomado de Hoffmayer UD y McCarthy TR, eds.

FIGURA 13.1PROTOTIPO DE SISTEMA DE SALUD PROPUESTO PARA PAISES INDUSTRIALIZADOS

Capitación ajustada por riesgo

Seguro voluntarioFondo central

Tarifa relativaal ingreso

Póliza residual

Copagos

Hospitales

Médicos familiaresy especialistas

Fondos de seguros

Miembros del fondo

Pacientes

Div

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Se pueden efectuarcomparaciones de reformasparticulares contra unprototipo. Se ha propuesto unprototipo abstracto de sistemade salud que optimice laeficiencia, responsabilidad,confiabilidad y solidaridad, através de una apropiadacombinación definanciamiento, provisión yreglamentación públicos yprivados

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Se ha propuesto otro modelo de sistema de salud para orientar la reformaen salud en América Latina, donde se indican los cambios que permitirían laarticulación institucional de las agencias financieras, los proveedores de saludy la población (Londoño y Frenk, 1996). Se proponen agencias articuladorascomo medios de administración de riesgos, de acceso a una serie definida debeneficios y para representar a la población. Semejantes agencias mediaríanentre los financiadores y los proveedores, mediante el diseño de iniciativas ybeneficios y a través de la administración de la calidad (figura 13.2). Lacomparación entre los sistemas corrientes y el prototipo puede conducir aidentificar diversas vías de desarrollo, basadas en los cambios institucionalesque habría que efectuar para aproximar el sistema al modelo propuesto.

FIGURA 13.2EL PROTOTIPO DE SISTEMAS DE SALUD PARA LATINOAMÉRICA

Fuente: Según Londoño y Frenk, 1996

Fondo(s)Agencias

articuladoras

Proveedores

Generadoresde recursos

Población

Usuarios

Autoridadmoduladora

Presupuestosglobales

Acreditación,estandarización

Lice

ncia

tura

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Info

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Capitalización ajustada al riesgo

Contribuciones prepagadas, demanda de

subsidios

Asesoría tecnológica, análisis de costo-efectividad,

manejo del riesgo,contabilidad

Incentivos basados en la actuación, arreglos de

compra

Afiliación voluntaria del consumidor, manejo de

la demanda

Paquetes de beneficios

Monitoreo del contenido,copagos y deducibles

Autonomía,integración

de redes

293


Las iniciativas de reforma en salud también pueden constituirse y compararsefrente a sistemas de salud que se consideren dignos de imitarse o de evitarse.Tal es el rol jugado por el sistema canadiense en el debate sobre la salud enEstados Unidos (Brown y Marmor, 1995). El fondo del debate se refiere, en estecaso, a los costos muy inferiores del sistema canadiense, particularmente loscostos administrativos, aunado a los beneficios del seguro público universal.Los detractores subrayan el contraste de valores que orientan el financiamientoy la provisión en los dos países: la paz, el orden y el buen gobierno en Canadávs. el credo de vida individualista, libertad y búsqueda de la felicidad enEstados Unidos.

Quienes están a favor de aprender más allá de sus fronteras preguntarán:¿el sistema de salud modelo es verdaderamente ejemplar y vale la penaimportarlo?, ¿puede adaptarse? y ¿es políticamente factible? (Brown y Marmor,ibid.). La primera pregunta se contesta analizando las bondades del sistemamodelo, comparándolas con el sistema problema y estableciendo su legitimidad.La pregunta respecto a la adaptación se aborda estableciendo qué institucionesson realmente esenciales en el sistema ejemplar, que lo hacen superior. Luegose analiza cada una de las instituciones modelo para identificar su contraparteo el nuevo arreglo que pudiera rendir los mismos beneficios, o una aproximaciónde ellos dentro del sistema problema. El estudio de la historia de las institu-ciones ejemplares puede sugerir estadios de implantación o alternativasinstitucionales. La factibilidad política se contesta comparando a los actoressociales que favorecen y a los que se oponen a las políticas en ambos países.

El marco teórico estático y el de la reforma en salud pueden complementarsepara explicar la función de propiciar o inhibir factores para el cambio. Lospaíses pueden clasificarse de acuerdo con variables socioeconómicas talescomo el ingreso promedio o la segregación en la población, o por variables delsistema de salud tales como la expansión gubernamental en la salud o laintegración del financiamiento y la provisión. El análisis puede centrarseentonces en la asociación de dichas categorías y en la medida en que lasreformas en salud se formulan en concordancia con –y cambian hacia–prototipos específicos.

DESCRIPCIÓN DE LAS REFORMAS EN SALUDPARA ESTABLECER COMPARACIONES INTERNACIONALES

Para describir las reformas de los sistemas de salud con el fin de someterlas aejercicios comparativos, el marco teórico debe corresponder a las categorías delos eventos y procesos discutidos previamente; incluso, debe corresponder a lascategorías generales usadas comúnmente por quienes participan en el diseñode las reformas en salud para describir sus intenciones a una audiencia externa.Obedeciendo este criterio, se analizaron los relatos de las iniciativas de reformaen salud hechas en diversos países, así como su implementación y evaluación,para identificar las descripciones más comúnmente usadas. El marco teórico se

Las iniciativas de reforma ensalud también puedenconstituirse y compararsefrente a sistemas de salud quese consideren dignos deimitarse o de evitarse

Quienes están a favor deaprender más allá de susfronteras preguntarán: ¿elsistema de salud modelo esverdaderamente ejemplar yvale la pena importarlo?,¿puede adaptarse? y ¿espolíticamente factible?

Se analizaron los relatos de lasiniciativas de reforma en saludhechas en diversos países, asícomo su implementación yevaluación, para identificar lasdescripciones máscomúnmente usadas

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CUADRO 13.2MARCO TEÓRICO PARA LA DESCRIPCIÓN DE INICIATIVAS DE REFORMA EN SALUD

CATEGORÍAS MAYORES Y SUBCATEGORÍAS

Propuestasespecíficas

Sistémica

Programática

OrganizativaInstrumental

Actores políticosy procesos

Actores

Proceso político

Contexto

Contenido

Logros ylimitaciones

Avance de lareforma

Logros

Fracasos

Impacto

Efectospositivos

Efectosnegativos

Resultadosprevistos

Resultadosimprevistos

Racionalización

Razones paracambiar objetivosideológicos

Antecedentes ycontexto del

sistema de salud

Indicadoressociales

Indicadoreseconómicos

Indicadores desalud

Evolución delsistema de salud

construyó en dos estadios: a) primero se procesó un grupo reducido de relatosde diversos países; sobre esta base se procesaron 24 iniciativas de reforma ensalud en Latinoamérica y el Caribe, corrigiendo el marco teórico original; b)después se computarizó el esquema y se procesaron las narraciones paraidentificar los patrones generales. En este documento el análisis se limita a laregión latinoamericana y del Caribe.

El marco general considera seis categorías mayores y 20 subcategorías(cuadro 13.2). Las narraciones están procesadas en el marco computarizado paraobtener campos de correspondencia con cada una de las seis categorías mencio-nadas. Las subcategorías y sub-subcategorías ulteriores no incluidas en el cuadroson tratadas como términos clave dentro de cada uno de los campos mayores.

Antecedentes y contexto del sistema de salud

Este conjunto de variables caracteriza a cada país desde distintas perspectivas.En primer término, define indicadores sociales y económicos con el objeto dedescribir a la población, su situación económica, y factores tales como laeducación y la cultura. Consta también de información estadística sobre elstatus epidemiológico de cada país, mediante un determinado número deindicadores de salud. Finalmente, sigue la evolución del sistema de salud, sobretodo desde 1940, y destaca algunas experiencias de reforma.

Racionalización de la reforma

Este conjunto de variables define el porqué se llevan a cabo las reformas. Sedistinguen dos temas principales: por una parte, los problemas enfrentados y,por la otra, los motivos ideológicos. Los problemas pueden ser económicos,relativos a la contención de costos y a la crisis financiera, aunados a problemas

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relativos a la eficiencia y a los principios de calidad y equidad; políticos,concernientes a demandas electorales u otras presiones; cambiosepidemiológicos y demográficos, tales como el envejecimiento de la poblacióno la carga de las principales enfermedades; y problemas relativos a la estructuray organización del sistema de salud. Con respecto a lo motivos ideológicos, lasrazones que pueden dar inicio a un proceso de reforma podrían ser valoressociales (la salud como un derecho social, iguales oportunidades para todos) yprincipios éticos (solidaridad, pluralismo, ciudadanía).

Propuestas específicas

Esta serie de variables identifica las propuestas específicas de la reforma.Como ya se mencionó, de acuerdo con el contenido de cada reforma estánorganizadas en cuatro niveles políticos: sistémico, organizacional, programático,e instrumental. Queda claro que una reforma comprehensiva debe incluir loscuatro niveles aunque, de hecho, una iniciativa de reforma específica puedecomenzar en cualquiera de los niveles y proceder a los otros conforme lascircunstancias lo permitan. El concepto de cuatro niveles políticos pretende sergeneral y aplicable a cualquier iniciativa de reforma.

Actores y procesos políticos

La reforma a los sistemas de salud es un proceso político. En otras palabras, lapolítica afecta los orígenes, la formulación y la implementación de la políticapública. Cuatro variables principales se definen aquí: actores políticos, procesopolítico, contenido, y contexto. El conjunto de variables identifica a losprincipales actores cuyas agendas se ven afectadas por la reforma de salud, oquienes ven a la reforma como un renglón importante en su futuro político. Deaquí parte el análisis del proceso político: quién influye en quién en el procesode reforma política en salud en cada país, y cómo los esfuerzos reformistas sedesarrollan como resultado de su interacción.

El análisis se centra en los principales actores involucrados y en suinteracción, definiendo así la configuración política del sistema de salud. Elcontexto político en que opera el sistema de salud se identifica caracterizandoal sistema político del país respectivo y la relevancia política de la salud.Finalmente, se describe el contenido de las políticas de reforma en salud en elmarco de las políticas nacionales.

Logros y limitaciones

Para evaluar cabalmente las reformas del sistema de salud es necesario seguirlos distintos estadios del proceso de implantación. Estas variables identificanel lapso y los resultados de la reforma: qué se ha logrado y cuándo .Inclusive,considerando que una reforma no es un proceso de “todo o nada”, identifica porqué pudo haberse atrasado y qué políticas fracasaron.

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Impacto

Finalmente, este factor da cuenta de los efectos positivos y negativos de cadareforma del sistema de salud. Provee una descripción detallada, basada en unainvestigación previa, de qué salió mal y qué concluyó exitosamente. Evalúa lasconsecuencias de la reforma, tanto las deseables como las indeseables, no sólocon respecto a la salud, sino en otras dimensiones de la sociedad tales como laeconómica, la política y la educativa. Evalúa también los efectos previstos eimprevistos de la reforma.

PANORAMA DE LAS INICIATIVAS DE REFORMA EN SALUDEN LATINOAMÉRICA

Un análisis preliminar de la iniciativas de reforma en salud en paíseslatinoamericanos se llevó a cabo con base en los relatos presentados porfuncionarios, investigadores y analistas de la salud al NAADIIR, así como conbase en narrativas presentadas en el pleno de la Reunión Especial sobre Reformasal Sector Salud, organizado por diversos organismos internacionales (PAHO,1995). Cada fuente provee información para las naciones de habla hispana, asícomo para Brasil, Haití, Belice, y Trinidad y Tobago. Se analizaron las 21iniciativas en 21 naciones; asimismo, las narraciones se analizaron de acuerdocon el esquema para iniciativas, caracterizadas en función de los niveles sisté-mico, programático, organizacional e instrumental, detallado anteriormente.

Primero se presentan las experiencias de reforma de salud en Chile,Colombia, México, Costa Rica y Brasil, siguiendo para ello el marco de laclasificación de sistemas de salud de Londoño y Frenk (1996). Se continúa conun análisis de los 16 países restantes, presentando únicamente el panorama delos cambios a nivel sistémico, programático, organizacional e instrumental.

Como se mencionó anteriormente, Chile, Colombia y México compartencon la mayoría de los países de Latinoamérica la clasificación del modelosegmentado de sistemas de salud. Este modelo divide a la población en tresgrupos: el primero incluye al sector de la economía formal, que tiene acceso ala seguridad social; el segundo grupo esta conformado por la población de bajosrecursos, tanto rural como urbana, que pertenece a la economía informal, y porlo mismo está excluida de la seguridad social; por último, la clase media, quecon frecuencia es excluida de la seguridad social, recurre al sector privado pormedio de financiamiento propio o diferentes formas de seguro médico.

La segregación de la población en diferentes grupos se suma con frecuenciaa la integración vertical de funciones de regulación, financiamiento y prestaciónde servicios. Es por ello que cada segmento institucional desarrolla susfunciones exclusivamente para el grupo de interés que atiende. Se desprenden,entonces, problemas de duplicidad y dispendio de recursos; importantesdiferencias en la calidad de la atención entre los segmentos; formación demonopolios artificiales de poblaciones derechohabientes; y la perpetuación deinequidades propias de este modelo (Londoño y Frenk, 1996).

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Chile

El sistema de salud en Chile se ve particularmente afectado por el cambio delperfil epidemiológico de la población, que se caracteriza por un mayorenvejecimiento y por la predominancia de enfermedades crónico-degenerativas.La esperanza de vida al nacer para el quinquenio 1990-1995 es de 72 años ydurante 1993 la natalidad alcanzó un tasa de 21.0 por 1000 habitantes; lamortalidad general fue de 5.5 por 1 000 habitantes; el crecimiento poblacional,por consiguiente, fue de 1.55%; la mortalidad infantil continuó descendiendohasta 13.1 por 1 000 nacidos vivos. Además, las principales causas de muertecorresponden a patologías ligadas con los estilos de vida y el envejecimientode la población, tales como enfermedades crónico-degenerativas: padecimientoscardiovasculares, neoplasias, accidentes y violencias, y enfermedadesrespiratorias (Ministerio de Salud de Chile, 1995).

En 1979 se presentaron cambios importantes en la estructuración delsistema de salud. Primero, se dio la transformación del Sistema Nacional deSalud al Sistema Nacional de Servicios de Salud; en el mismo año se inició unproceso de descentralización y participación del sector privado. Laracionalización de la reforma reconoce la necesidad de adecuar el sector saludal nivel de desarrollo y modernización que experimenta el país, cuyo patróndemográfico, epidemiológico, socioeconómico y cultural ha cambiadosignificativamente. Se plantea el insuficiente nivel de eficiencia en la gestiónde las instituciones integrantes del Sistema Nacional de Servicios de Salud. Lafalta de incentivos en el sector público no permite reclutar y mantener losrecursos humanos necesarios para brindar atención a la salud en la cantidad ycalidad requeridas por el usuario.

En 1995 se formuló una nueva propuesta de reforma, que tiene comomisión convertir al sector público en una organización capaz de satisfacer lasnecesidades de salud, especialmente las de los más pobres, y ejercerapropiadamente la función orientadora y reguladora que le corresponde alEstado. A nivel sistémico, se pretende llevar a cabo una reestructuración delMinisterio de Salud, con el fin de: a) mejorar la gestión pública y asegurarigualdad de oportunidades; b) reformar la ley 15.076 que constituye el estatutopara los médicos, químicos, farmacéuticos, bioquímicos y cirujanos dentistas,con la finalidad de crear un nuevo sistema de remuneraciones para dichopersonal, y la ley de Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que sonentidades privadas que administran un seguro para financiar las prestacionesmédicas y los subsidios por incapacidad laboral, con cargo a la cotizaciónobligatoria para salud de los trabajadores; c) reestructurar la red asistencial deacuerdo con un nuevo modelo de atención; y d) reformar el Fondo Nacional deSalud (FONASA) para la modificación de mecanismos de asignación derecursos al nivel primario y secundario de atención, reconociendo la necesidadde ofrecer alternativas de atención a los usuarios y estimulando la eficiencia ycalidad de las prestaciones (Ministerio de Salud de Chile, Ibid).

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En lo que se refiere al nivel programático, la reforma tiene como objetivoespecífico reorientar y priorizar los programas de salud. Así, generará un nuevomodelo de atención adaptado a cambios demográficos, epidemiológicos,tecnológicos, económicos y socioculturales. Los principios fundamentales queorientan el plan de reforma son: la equidad, la descentralización y la participaciónde trabajadores y usuarios.

En el nivel organizacional, la reforma debe lograr la modernización desectores clave de la actividad nacional, tanto en el ámbito público como en elprivado. Además, se trabajará en modernizar los sistemas de información;profundizar los procesos de descentralización, y fortalecer el control sanitario.Por último, a nivel instrumental se implementarán programas de capacitacióny se fortalecerá la gestión de recursos humanos.

Para agilizar el funcionamiento del nuevo sector salud se plantean dosrequerimientos básicos. El primero es modificar el marco jurídico que regulael sector, de modo tal que facilite las reformas necesarias. El segundo es elreconocimiento de la necesaria expansión del marco presupuestario,fundamentado en resultados que permitan evidenciar el aumento de eficienciay eficacia en el uso de los recursos.

Según el Ministerio de Salud, la aplicación del plan de reforma se sustentaen: a) voluntad política manifiesta del Gobierno en apoyo a las reformas; b) laamplia cobertura territorial del Sistema Nacional de Servicios de Salud, y c) lacalidad de los recursos humanos del sector.

En lo que respecta a logros, limitaciones e impacto, sería muy prematuroanticipar cualquier resultado de este tipo. Sin embargo, se señalan aumentos decobertura de atención primaria; mayor libertad de elección de proveedores ymejoría del sistema de financiamiento.

Colombia

Durante el quinquenio 1985-1990, en este país se obtuvo una tasa bruta denatalidad de 26 por 1 000 habitantes, mientras que la tasa bruta de mortalidadfue de 6 por 1 000; la tasa de crecimiento en el mismo período fue de 2.2 y lamortalidad infantil de 46 por cada 1 000. En lo económico, Colombia mantienecerca del 40% de la población en estado de pobreza, mientras que informa unainversión de 6% de producto interno bruto (PIB) en atención a la salud. Elsistema de salud enfrenta un nuevo reordenamiento a partir de la Ley 10 de1990, que proponía una reestructuración administrativa y financiera delSistema Nacional de Salud; sin embargo, fue hasta 1991 cuando la ConstituciónPolítica sentó las bases para la reforma del sector salud; finalmente, en 1993 seformuló la Ley 100, donde se crea el Nuevo Sistema General de SeguridadSocial en Salud (Ministerio de Salud de Colombia, 1995).

La racionalización de la reforma se explica a partir de la falta deuniversalidad, solidaridad insuficiente e ineficiencia; es decir, la cobertura dela población nacional por parte de la seguridad social es menor a 20% y losobreros asalariados sólo se cubren en 50%. La solidaridad insuficiente se

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traduce en diferentes asignaciones de recursos entre los subsistemas público yde seguridad social, e incluso al interior de cada uno de ellos. También seobserva que sólo 2.4% del gasto total de hogares se dedica a salud, y que lospobres gastan tres veces más en salud en proporción a sus ingresos, encomparación con los más privilegiados. La ineficiencia queda en evidencia porla tendencia a privilegiar la asignación del gasto hacia la atención másespecializada y de mayor costo, descuidando la atención del primer nivel. Porotro lado, la ocupación de las camas hospitalarias es de 50%, mientras hayenormes tiempos de espera para la atención hospitalaria en aquéllos de mayorcomplejidad (Ministerio de Salud de Colombia, Ibid).

En 1995 se lanzó la Reforma del Sistema General de Seguridad Social enSalud, orientada hacia un nuevo modelo de organización del sector salud –másdescentralizado y con mucho mayor participación y solidaridad– para obtenerla cobertura total de la población.

En el nivel sistémico, la reforma pretende establecer la seguridad socialcomo un derecho irrenunciable y como un servicio público obligatorio, segúnla Constitución Política de 1991. Para ello, se creó la Ley 60 que fortalece elproceso de descentralización. En cuanto a financiamiento, éste quedará organi-zado en forma mixta bajo los regímenes contributivo y subsidiado. El finan-ciamiento de la población subsidiada se logrará a través de la transferencia defondos de la Nación a los Departamentos y Municipios, por un lado, y por otroal Fondo de Solidaridad y Garantía, el cual habrá de garantizar la distribuciónequitativa entre departamentos. Así, se logrará el acceso a todos los colom-bianos a un plan de protección integral de salud para todos en al año 2001.

Se pretende ampliar la cobertura con la extensión de la protección de laseguridad social a todos los miembros de la familia de los trabajadores. Lacobertura total del régimen contributivo sería de 55% de la población a partirde 1995; el resto de la población tendrá acceso al sistema a través del régimensubsidiado.

En el nivel programático existe la intención de garantizar el acceso paratodos a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, conbase en un plan de protección integral de salud.

A nivel organizacional la prioridad estará enfocada a ofrecer serviciosconforme a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. Se crearánlas Entidades Promotoras de Salud (EPS), entidades responsables de laafiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones. Sufunción básica será organizar y garantizar la prestación del Plan de SaludObligatorio (POS) a los afiliados y girar al Fondo de Solidaridad y Garantía(FSYG) la diferencia entre los ingresos por cotizaciones y el valor de losservicios según su especificación en Unidades de Pago por Capitación (UPC).

Las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) son los hospitales,consultorios, laboratorios, centros de atención básica y demás centros deservicios de salud, así como todos los profesionales que ofrezcan sus serviciosa través de las EPS. Ellas podrán o no tener relación patrimonial con la EPS,pero en todo caso gozarán de autonomía técnica y financiera. Dichas instituciones

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ofrecerán servicios de manera competitiva y con libre elección por parte de losbeneficiarios; además, el gobierno les pagará una cuota que asegure el subsidioa la demanda (Ministerio de Salud de Colombia, Ibid).

Procesos y actores políticos. La reforma que se inició con la Constitucióndel 1991 y que se vio plasmada en la Ley 100 de 1993, ha sido discutidaampliamente por los sectores de la vida nacional de Colombia. Es posible quela Ley 100 haya sido la reforma que más tiempo de debate ha generado en elSenado de la República en los últimos 50 años; durante todo el trámitelegislativo hubo presencia de los gremios económicos, sociales y políticos.Asimismo, se estableció también el Consejo Nacional de Seguridad Social enSalud (CNSSS).

Los logros y limitaciones importantes han sido la creación de más de unadecena de EPS hasta la fecha, así como algunas IPS. Por otro lado, lareestructuración del Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud, juntocon la reorganización de hospitales públicos, han mostrado contribucionessustanciales que evidencian una voluntad de cambio. En cuanto al impactomedible a la fecha, se podría mencionar el aumento significativo de 4 millonesde usuarios en el nuevo sistema del Instituto de Seguridad Social y que las EPStienen una afiliación de 500 000 personas.

México

Los antecedentes y el contexto del sistema de salud deben estudiarse desde laRevolución de principios de siglo a la fecha. Así, en la década de los treinta losesfuerzos sanitarios se concentraron en contener las epidemias, fortalecer laspolíticas nacionales y apoyar reformas económicas. En 1942 se estableció laseguridad social con el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y en 1960se estableció el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE).

En 1984 se aprobó la Ley General de Salud, que establece el SistemaNacional de Salud a través de tres tipos de instituciones: públicas, que atiendena la población no asegurada (35% del total); de seguridad social y serviciossociales, que atienden a 59%, y los servicios privados, con 6%. Por último, cabedestacar la distribución desigual en el gasto en salud, que mientras correspondea 5% del PIB, siguen existiendo 10 millones de personas que carecen deservicios (Ministerio de Salud de México, 1995). Cabe mencionar que para1996 se había logrado reducir esta cifra a 7 millones.

La racionalización de la reforma parte de los principales problemas delsistema de salud. Primero, se reconoce una insuficiente calidad y limitadaeficiencia como resultado de la organización vertical de las instituciones desalud, careciendo de incentivos para mejorar. Por otro lado, la segmentación yla deficiente coordinación entre instituciones ha producido una duplicación decobertura en ciertos grupos sociales, mientras otros quedan desprotegidos. Loscostos de la seguridad social, tanto para el trabajador como para el empresario,afectan sustancialmente sus economías, además de que reducen la capacidad

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competitiva a nivel internacional. Otro problema importante es el centralismo,que se caracteriza por una ineficiente distribución de los recursos; falta declaridad en la asignación de responsabilidades; y la inercia en el traspaso derecursos del nivel federal al estatal (Poder Ejecutivo Federal, 1995).

El Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 pretende mejorar la calidad yla accesibilidad a los servicios de salud. Según el Programa Nacional deReforma al Sector Salud, a nivel sistémico se establece que la descentralizacióndeberá redistribuir el presupuesto en salud en función de una fórmula basadaen indicadores como mortalidad y pobreza, para así contribuir a la eficienciay la equidad. Se fortaleció la descentralización con la creación de agenciasparaestatales de salud en todas las entidades, que serán controladas por lasautoridades del gobierno estatal pero con autonomía técnica para el manejofinanciero y de servicios de salud.

Los objetivos de la Reforma del Sector Salud incluyen: a) establecerinstrumentos que promuevan la calidad y la eficiencia de los servicios de salud;b) ampliar la cobertura de la seguridad social, facilitando la afiliación de lapoblación no asalariada y de la economía informal; c) concluir y profundizarla descentralización de los servicios de salud para los no asegurados, y d)extender la cobertura de servicios a las zonas urbanas y rurales de pobreza.

Se introducirá un nuevo Seguro de la Familia que deberá reducir los costostanto para el trabajador como para el empresario, así como para el no asalariadoque se inscribe voluntariamente; con ello se espera ampliar la cobertura,principalmente a la población ahora empleada en el sector informal. Para lapoblación no asegurada se plantea continuar con los esfuerzos de extensión decobertura. Por último, se buscará introducir una nueva organización delsistema de salud en el medio urbano, por medio de un sistema plural deservicios prepagados seleccionado por el usuario.

A nivel programático se está introduciendo el paquete básico de servicios,compuesto de acciones de bajo costo y alto impacto, para ampliar la coberturaen el medio rural disperso. En el nivel organizacional se busca aumentar lacalidad y la eficiencia, así como contener costos de los servicios de la seguridadsocial al permitir al usuario seleccionar a su médico familiar (Poder EjecutivoFederal, Ibid).

Costa Rica

Desde las últimas dos décadas se aplica el modelo aquí denominado públicounificado, en donde el Estado actúa directamente como agente financiador yproveedor de servicios, a través de un sistema integrado verticalmente. Enteoría, el modelo adolece de monopolios de acción que excluyen la opción deofrecer servicios de salud bajo control del consumidor y, a su vez, evitacualquier posibilidad de competencia que beneficie la oferta de servicios desalud. La función moduladora se ve afectada por la disyuntiva de participarcomo juez y parte, que eventualmente resulta en la producción de ineficienciasque conllevan a un sistema deficiente (Londoño y Frenk, 1996).

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En Costa Rica los antecedentes y el contexto del sistema de salud seexplican a partir de una crisis, cuyas causas se remontan a los primeros años dela década de los ochenta y cuyos resultados se han manifestado, en los últimosaños, en un deterioro de la calidad, la eficiencia y la humanización de losservicios de salud. Esta crisis es de orden política, económica, legal einstitucional.

El desarrollo histórico del sector salud se ubica entre 1940 y 1970, etapaen donde se institucionaliza la atención y se establece el Ministerio de Salud.En la década de los setenta se distingue la primera gran reforma del sistema desalud, bajo los principios de universalización de los seguros sociales y atenciónprimaria en salud. En 1973 se promulgaron las actuales Ley Orgánica delMinisterio de Salud y Ley General de Salud.

En sus indicadores de salud, Costa Rica se encuentra en una etapa avanzadade desarrollo social, aun por encima de países cuyo ingreso per cápita es similaro mayor. Así, se observa una esperanza de vida de 75.6 años; una mortalidadgeneral de 3.9 por 1 000 y una tasa de mortalidad infantil de 12.99 por 1 000nacidos vivos (Ministerio de Salud de Costa Rica, 1995).

La racionalización de la reforma parte de la modificación del sector saludcon el cambio en el perfil epidemiológico del país, derivado de los patrones devida de la población; cambios en la estructura socio-demográfica de lapoblación y en los patrones de morbilidad, mortalidad, fecundidad y migración.Lo anterior ha permitido destacar los problemas relevantes, como son: lainexistencia de una instancia de planeamiento integral, control y evaluación; laexistencia de una dicotomía entre lo preventivo y lo asistencial, aunado a unafalta de continuidad en la atención; reducción en términos reales de los recursosasignados al Sector; crecimiento exponencial del gasto en la atención debidoa una ineficiente administración de los recursos; y escasa participación de lascomunidades en la toma de decisiones. Esta problemática constituye la razónfundamental de la reforma.

La propuesta específica de reforma se justifica a partir de los principiosde universalidad, solidaridad y equidad. En el nivel sistémico, los elementos dela reforma están orientados hacia el fortalecimiento de la capacidad de direccióny planificación sectorial; la descentralización de la toma de decisiones y lautilización de los recursos, y la sustentabilidad financiera de los servicios de salud.

En el nivel programático se plantea un cambio en enfoque, aumentando elénfasis en servicios preventivos y no curativos. Además, se planea priorizar lasnecesidades de salud para mejorar la cobertura, la accesibilidad y la oportunidadde los servicios de salud.

A nivel organizacional, se busca un aumento en la calidad y la eficienciade los servicios de salud y se sigue el establecimiento y manejo de centros,institutos, y laboratorios. En el nivel instrumental, se promueven sistemas deinformación y divulgación (Ministerio de Salud de Costa Rica, Ibid).

Los actores políticos trabajan para una concepción de la reforma del sectorsalud que sea factible financieramente, viable políticamente y aceptable socialy laboralmente. Se ha procurado consistencia técnica, un consenso nacional y

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las bases jurídicas apropiadas. Nuevamente, los logros, limitaciones e impactoquedan por definirse, dado lo reciente del proceso de reforma.

Brasil

Se presenta el modelo fragmentado, que se caracteriza por combinar elfinanciamiento público con una creciente participación privada en la ofertade servicios de salud. Esta separación de funciones se lleva a cabo por mediode contrataciones de servicios, sobre todo en las áreas más especializadas.Brasil no ha logrado la integración horizontal, siendo que el financiamientopúblico no ha alcanzado una cobertura universal. Sin embargo, la funciónfinanciadora se ejerce sin suficiente regulación y evaluación que asegure lacobertura y calidad de los servicios. Esto, a su vez, lleva a la inflación de costosy a dificultades de coordinación (Londoño y Frenk, 1996).

En cuanto a los antecedentes y el contexto del sistema de salud, lasdiferencias regionales y las injustas desigualdades sociales observadas en laorganización del sistema de salud propiciaron la creación de un sistema públicounitario, que se denominó Sistema Único de Salud (SUS), establecido en laConstitución Federal de 1988 y la Ley Orgánica Municipal de 1990. En 1993,se elaboró la Norma Operacional Básica del Ministerio de Salud, que tienecomo objetivo establecer los procesos de regulación de la descentralizacióncomo un esfuerzo progresivo relativo a los procesos gerenciales de la red desalud (Ministerio de Salud de Brasil, 1995).

En lo relativo al estado de salud, Brasil se encuentra en una transformaciónde su perfil epidemiológico, con un gradual y progresivo descenso deenfermedades infecciosas y parasitarias, y un ascenso en las enfermedadescrónico-degenerativas, principalmente las cardiovasculares. Entre susindicadores principales se tiene una mortalidad infantil de 41.9 por cada 1 000nacidos vivos y una mortalidad general de 5.75 en 1992. El SUS cubre 80% dela población, mientras que el sector privado cubre al restante 20%. El gastopúblico en salud para 1990 fue de 3.1% del PIB y el gasto público per cápitafue de US$ 88.

La racionalización de la reforma surge con el fin de ofrecer alternativas desolución para los principales problemas identificados; destaca la insuficienciade recursos financieros para el sistema de salud. Por otro lado, la red física deservicios de salud se encuentra en estado precario; la carencia de mecanismosde instrumentación de evaluación, regulación y promoción de calidad halimitado el desempeño de los servicios de salud; existe también una falta declaridad en las atribuciones de las esferas de gobierno. Todo esto se concretaen una inequidad en la distribución de servicios, con grandes diferenciasregionales.

La propuesta específica pretende crear los mecanismos operativos parasuperar conflictos, reordenar los modelos y generar capacidades asistencialesy gerenciales. Todo esto para actuar de manera descentralizada, oportuna yadecuada a las diversidades regionales, culturales y epidemiológica.

304


En el nivel sistémico la reforma abarca tres puntos principales: a) atenderla crisis fiscal, lo que permitiría la estabilización de precios y el financiamientode las inversiones en salud; b) revisar las estrategias de intervención del Estadoen el plano económico y social; y c) fortalecer una estructura privada que corraparalela al funcionamiento del estado.

En el nivel programático se planea fortalecer la capacidad gerencial delSistema Unificado de Salud (SUS). De los programas prioritarios, se esperareducir la mortalidad infantil, así como disminuir la incidencia y prevalenciade enfermedades transmisibles. Se busca también mejorar el control sobre elmedio ambiente y los medios de producción en salud para todo el territorionacional.

En el nivel organizacional se busca recuperar la capacidad operativa de lared de servicios asistenciales en salud, así como facilitar la participacióncomunitaria, la integridad y la racionalidad organizacional. A nivel instrumen-tal, la reforma invertirá en capacitación técnico-operativa y administrativa(Ministerio de Salud de Brasil, Ibid).

El proceso de reforma está involucrado a las esferas de gobierno para elestablecimiento de responsabilidades en cuanto a los objetivos que debencumplirse, buscando así un sistema descentralizado que funcione a través delconsenso. Entre las limitaciones presentes quedan evidentes la insuficiencia derecursos financieros, la resistencia institucional a la descentralización y lasdistorsiones en la relación público/privado.

Visión de conjunto

Los 21 países en la región para los cuales se tiene información dirigieron alnivel sistémico sus propuestas específicas. Bajo esta subcategoría elfinanciamiento y la descentralización son, en la mayoría de los países,problemas mayores. En Brasil, un país que se caracteriza por su sistema desuministro socialmente integrado aunque fragmentado, el objetivo principal escrear mecanismos operativos para resolver conflictos, reordenar modelos, eincrementar la capacidad administrativa por la vía de la descentralización, deacuerdo con la diversidad regional, cultural y epidemiológica. En Costa Rica,donde la integración caracteriza el acceso, el financiamiento y el suministro, elénfasis también está en los procesos de descentralización presupuestal, queimplementen autonomía administrativa en el gasto local.

Catorce de los 21 países (67%) se dirigieron al nivel programático,enfocándolo principalmente en la priorización de intervenciones. En estecampo, las políticas están relacionadas, en primer lugar, con aspectos de lamedicina preventiva y de la participación comunitaria. La reforma de lossistemas de salud en Nicaragua pretende fortalecer programas tales como laintegración del cuidado materno y del niño, monitoreo ambiental, vigilanciaepidemiológica, y educación para la salud. Incluso, países como México,Belice, Haití y Bolivia se concentran en los contenidos de los paquetes deservicios esenciales de salud.

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A nivel organizacional 13 países (62%) están representados, discutiendoprincipalmente temas de evaluación de calidad. En Argentina el objetivo de lareforma es lograr equidad y eficiencia en la utilización de los servicios.Finalmente, en el nivel instrumental, en el que nueve países (43%) estánrepresentados, el enfoque más frecuente apunta al desarrollo de recursos parala salud. En Paraguay, por ejemplo, se plantea desarrollar proyectos deinvestigación en los niveles clínico, operativo y epidemiológico, así comoformular programas para el control, distribución, utilización y calidad de losmedicamentos.

CONCLUSIONES

Las agencias internacionales y las instituciones académicas están respondiendoal reto informativo y analítico impuesto por el acelerado ritmo de las iniciativasde reforma en salud en el mundo entero. El análisis comparativo se apoya enla tradición de estudios internacionales de sistemas de salud, así como ennuevas metodologías desarrolladas para diseñar sistemas de salud aprovechandoel beneficio de la experiencia internacional.

El proceso de reforma significa una actividad de diseño particular. Requierediagnósticos profundos, una concepción global del sistema de salud y de lasociedad, a la vez que la propuesta de estrategias en sus distintos niveles. Lasreformas requieren, además, la participación sostenida de representantes de losgrupos sociales encauzados por instancias dedicadas y comprometidas con elcambio.

El análisis de los países de América Latina deja ver importantes similitudesen las propuestas de reforma en todos sus niveles. Resulta fundamental,entonces, apoyar dichos procesos en estudios comparativos que permitanidentificar cuáles son las reformas exitosas y las condiciones bajo las cualespueden rendir sus mayores beneficios. Observar lo que sucede en otros paísespuede, además, ofrecer una visión de conjunto que difícilmente se obtienecuando se trabaja en el detalle y con la intensidad que requieren las reformas.

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Las agencias internacionales ylas instituciones académicasestán respondiendo al retoinformativo y analíticoimpuesto por el aceleradoritmo de las iniciativas dereforma en salud en el mundoentero

El análisis de los países deAmérica Latina deja verimportantes similitudes en laspropuestas de reforma entodos sus niveles

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14. PLURALISMO ESTRUCTURADO

CAPÍTULO 14

Pluralismo Estructurado:Hacia un Modelo Innovador para la Reformade los Sistemas de Salud en América Latina*

L os sistemas de salud se encuentran en una encrucijada. En el mundo enterose está dando una búsqueda por mejores formas de regular, financiar y prestarlos servicios de salud. Existe un sentido de innovación inminente, por el cualuna diversidad de países de todos los niveles de desarrollo económico y contodos los tipos de sistemas políticos se han embarcado en procesos de reforma.Si bien el resultado final es todavía incierto, es muy posible que esta búsquedaconduzca a nuevos modelos conceptuales y prácticos para los sistemas de salud.

El presente documento busca desarrollar opciones para reestructurar lossistemas de salud. En particular, intenta examinar las deficiencias de losmodelos actuales y ofrecer una alternativa. Nuestro enfoque es sistemático, encuanto a que analiza cada elemento dentro de un marco coherente, así comosistémico, en el sentido de que considera todo el sistema de salud, otorgandoun énfasis particular a las relaciones entre sus principales componentes. En elcomplejo entorno actual, la mayor parte de los problemas tienden a estarinterrelacionados. En consecuencia, las soluciones no pueden examinarsedesde un solo ángulo del sistema de salud, ignorando todos los demás. Porejemplo, si las reformas se limitan a la descentralización de servicios sinmodificar los mecanismos de financiamiento, los incentivos o los criterios paraestablecer prioridades, es muy probable que lo único que se consiga seamultiplicar los problemas del sistema previamente centralizado. Los problemasde esta naturaleza requieren enfoques cabales para abordar el sistema de salud

* Este es un artículo de autoría conjunta. Este capítulo es una traducción de una versiónmodificada del documento "Structured Pluralism: Towards an Innovative Model forHealth System Reform in Latin America", preparado para el Departamento Técnico paraAmerica Latina y el Caribe del Banco Mundial. Una versión preliminar se presentó enla Reunión Especial de Ministros de Salud de América Latina y el Caribe sobre Reformadel Sector Salud, organizada por la Organización Panamericana para la Salud, el BancoMundial, el Banco Interamericano de Desarrollo, la Comisión Económica para AméricaLatina y el Caribe, la Organización de los Estados Americanos, el Fondo de las NacionesUnidas para la Infancia, el Fondo de las Naciones Unidas para Actividades dePoblación y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional,Washington, D.C., 29-30 de septiembre, 1995.

Juan-Luis Londoño y Julio Frenk

El presente documento buscadesarrollar opciones parareestructurar los sistemas desalud. En particular, intentaexaminar las deficiencias delos modelos actuales y ofreceruna alternativa

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en su conjunto. Dado que las fallas actuales son sistémicas, la respuesta de lareforma debe también ser sistémica.

Si bien los tópicos que aquí se abordan son de interés potencial para lamayoría de los países del mundo, nos referiremos básicamente a AméricaLatina. Estamos conscientes de que las generalizaciones pierden su fuerza antela enorme heterogeneidad de los países que conforman esta región. De hecho,nuestro análisis pondrá especial énfasis en la necesidad de desarrollar políticasque tomen en cuenta las diversas condiciones que coexisten ahí. En granmedida, la desigualdad social y económica explica el multifacético panoramade los retos que enfrenta la salud en América Latina, en donde los problemasde países ricos y pobres se encuentran yuxtapuestos. Esta desigualdad se vereflejada y reproducida por la heterogeneidad de las instituciones de atencióna la salud, las cuales han respondido a las necesidades de los diferentes grupossociales de manera fragmentada.

El documento inicia con un breve análisis de los principales retos queenfrentan la población y las instituciones de atención a la salud en AméricaLatina. A continuación se propone una conceptualización del sistema de saludbasada en una serie de relaciones y funciones clave. Este marco de referenciaservirá para identificar y comparar los principales modelos de organización delsistema de salud existentes, así como las opciones para reformarlos. Una vezque se hayan analizado las limitaciones de las alternativas extremas seprocederá a desarrollar un modelo de pluralismo estructurado como un enfoqueequilibrado para la reforma de los sistemas de salud. Se examinará también loque parece ser una convergencia hacia este modelo. A fin de abordar algunascuestiones relacionadas con la puesta en práctica, el documento analizará losprincipales instrumentos de política disponibles para llevar a cabo el procesode reforma. Por último, se revisarán las estrategias para lograr aumentar laviabilidad política de las reformas.

EL CARÁCTER DUAL DE LOS RETOS

La mayoría de los países latinoamericanos tienen frente a sí múltiplesoportunidades como resultado de los avances en la reforma económica y lademocratización. Al mismo tiempo, sin embargo, estas sociedades tienen quecontender con una serie de retos muy complejos, mismos que, en gran medida,derivan de las rápidas transformaciones que han caracterizado la segundamitad de este siglo. Durante este periodo, muchos países latinoamericanos hanexperimentado cambios que en los países desarrollados ocurrieron a lo largo desiglos. El ritmo de esta modernización ha sido muy diferente en los diversossegmentos de la sociedad, lo que ha agudizado la desigualdad entre los mismos(Morley, 1995; Londoño, 1995a; Altimir, 1996; Deininger y Squire, 1996).

La combinación de un cambio rápido y desigual en muchos paíseslatinoamericanos los ha colocado frente a una serie de problemas nuevos-característicos de las sociedades desarrolladas–, sin que hayan logrado

Si bien los tópicos que aquí seabordan son de interéspotencial para la mayoría delos países del mundo, nosreferiremos básicamente aAmérica Latina

Una vez que se hayananalizado las limitaciones delas alternativas extremas seprocederá a desarrollar unmodelo de pluralismoestructurado como un enfoqueequilibrado para la reforma delos sistemas de salud

La combinación de un cambiorápido y desigual en muchospaíses latinoamericanos los hacolocado frente a una serie deproblemas nuevos–característicos de lassociedades desarrolladas–, sinque hayan logrado resolverpor completo los viejosproblemas –asociados con lassociedades más pobres–

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resolver por completo los viejos problemas –asociados con las sociedades máspobres. Así, el pasado y el futuro chocan en un presente que se torna complejo.Esto se refleja en la yuxtaposición de rezagos acumulados y problemasemergentes. Debido a la desigualdad, cada conjunto de retos afecta de maneradiferente los diversos grupos sociales y áreas geográficas.

En el campo de la salud, esta dualidad se manifiesta con claridad. Como seexplicará en la siguiente sección, cualquier análisis de la situación de la saluddebe considerar dos elementos clave, a saber, las poblaciones y las instituciones.Al respecto, la figura 14.1 enumera los tipos de retos que se observan en cadacaso. La documentación empírica de cada reto rebasa los alcances de estecapítulo. Aun así, es conveniente señalar algunos de sus aspectos clave.

Retos para la población

Los retos que afectan a la población son un reflejo de la dinámica demográficay epidemiológica de la región. Varios trabajos previos han examinado ya estospatrones de transición (Frenk, Bobadilla y Lozano, 1996), y existen tambiénnuevas proyecciones sobre el peso de la enfermedad (Murray y Lozano, 1996).A juzgar por la evidencia empírica, resulta claro que América Latina siguepadeciendo un importante rezago epidemiológico que se manifiesta en lapresencia de enfermedades infecciosas comunes, desnutrición y problemas desalud reproductiva.

- Rezago epidemiológico * Infecciones comunes * Desnutrición * Problemas de salud reproductiva- Brecha en salud- Inequidad

- Cobertura insuficiente- Calidad técnica pobre- Ineficiencia en la asignación de recursos- Inadecuados procesos de referencia de pacientes- Baja capacidad resolutiva- Administración deficiente de las instituciones

* Enfermedades no transmisibles * Lesiones * Infecciones emergentes- Cambios en la demanda- Presiones políticas

- Nuevas presiones

- Escalada de costos- Incentivos inadecuados- Inseguridad financiera- Insatisfacción de los consumidores- Expansión tecnológica- Gerencia deficiente del sistema

TIPO DE RETOCOMPONENTE

Acumulado Emergente

Población

Instituciones

Cualquier análisis de lasituación de la salud debeconsiderar dos elementosclave, a saber, las poblacionesy las instituciones

América Latina siguepadeciendo un importanterezago epidemiológico que semanifiesta en la presencia deenfermedades infecciosascomunes, desnutrición yproblemas de saludreproductiva

FIGURA 14.1RETOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA

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La persistencia de estos problemas refleja la brecha entre los logros queserían potencialmente alcanzables si los sistemas de salud funcionaran bien ylos logros que tales sistemas de hecho alcanzan. Una forma de medir estabrecha consiste en calcular los niveles de salud que cabría esperar en una regióndeterminada, dado su nivel de desarrollo, y comparar dichos niveles esperadoscon los observados. Un reciente informe del Banco Interamericano de Desarrollo(Inter-American Development Bank, 1996) ofrece una amplia documentaciónempírica sobre la existencia de esas brechas en diferentes ámbitos de la políticasocial, incluyendo la salud. El cuadro 14.1 resume tal evidencia. Para cuatroindicadores se comparan los niveles observados en América Latina y el Caribealrededor de 1995 con los niveles que cabría esperar en función del ingreso percápita de la región. Estos niveles esperados se calculan analizando la relaciónentre los indicadores de salud y el ingreso per cápita en todo el mundo. Comopuede verse, América Latina y el Caribe presentan una situación de salud peorde la que podría esperarse. El tono triunfalista de muchos informes oficialesdebe matizarse ante la persistencia de esta brecha.

Sin haber resuelto los retos acumulados, la población de América Latinaenfrenta ya una serie de presiones emergentes (figura 14.1). El “envejecimiento”demográfico provocado por la disminución de la fecundidad, el aceleradoproceso de urbanización, la degradación del ambiente y la adopción de estilosde vida poco saludables son responsables de un peso cada vez mayor ocasionadopor enfermedades no transmisibles y lesiones. Además, los sistemas de saludse han visto en la necesidad de confrontar los retos de nuevas infecciones, talescomo el SIDA, o de enfermedades que están resurgiendo pese a habersemantenido bajo control por mucho tiempo, tales como la malaria, el dengue, elcólera y la tuberculosis.

Para complicar aún más el panorama, los sistemas de salud se han vistocada vez más en la necesidad de hacerse cargo de las consecuencias de diversasformas de desintegración social, incluyendo la guerra, el desplazamiento de laspoblaciones y el creciente tráfico de drogas (Desjarlais et al., 1995). Quizá

CUADRO 14.1LA BRECHA SOCIAL DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE, 1995

Nivel Nivel BrechaIndicador observado esperado (%)

Cobertura de los servicios de salud(% de la población) 78 89 14

Mortalidad de menores de 5 años(por 1 000 nacidos vivos) 47 39 17

Esperanza de vida al nacer (años) 69.5 72 4

Peso de la enfermedad (años de vida saludableperdidos por 1 000 habitantes) 231.6 200.1 14

Fuente: Inter-American Development Bank (1996:242-243)

Sin haber resuelto los retosacumulados, la población deAmérica Latina enfrenta yauna serie de presionesemergentes. El“envejecimiento” demográficoprovocado por la disminuciónde la fecundidad, el aceleradoproceso de urbanización, ladegradación del ambiente y laadopción de estilos de vidapoco saludables sonresponsables de un peso cadavez mayor ocasionado porenfermedades no transmisiblesy lesiones

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como un reflejo de estos procesos, América Latina está experimentando unrápido crecimiento en padecimientos neuropsiquiátricos, cuya prevalencia hallegado a ser de 10.18 por cada 100 000 personas, nivel que es 56% superioral promedio mundial de 6.53 por 100 000. El lugar predominante que ocupanlos padecimientos neuropsiquiátricos es un rasgo distintivo de la transiciónepidemiológica en la región. Este problema se ve agudizado por una tasa deviolencia desproporcionalmente alta. América Latina es la región que padeceel peso de homicidios más alto; la tasa correspondiente es de 7.7 homicidios por1 000 personas, lo cual es más de dos veces mayor que el promedio mundial de3.5 por 1 000. Algunas estimaciones recientes indican que el número dehomicidios por año es mayor a 100 000, en contraste con los 30 000 que seregistran en todos los países industrializados (Londoño y Moser, 1996).

La dinámica epidemiológica de la región está teniendo efectos muycomplejos en la demanda por servicios de salud. El descenso en la fertilidad sereflejará en una reducción relativa de la demanda por servicios materno-infantiles, si bien este efecto tomará algunos años para desarrollarse plenamenteen razón del fenómeno de "inercia demográfica", por el cual el descenso en elnúmero absoluto de nacimientos sufre un retraso respecto de la reducción enla tasa de fecundidad, ya que hay un gran número de mujeres en edad fértil quenacieron en las condiciones previas de alta fecundidad (Bobadilla et al., 1993).De manera similar, el incremento en la demanda debido al envejecimiento dela población tomará algún tiempo para expresarse plenamente. Lo que parecedefinitivo es que, en la próxima década, la región experimentará un incrementogeneralizado de la demanda de servicios de salud, si bien este proceso estarámarcado por la profunda heterogeneidad existente al interior de los países yentre ellos mismos.

Otra presión emergente para la población es la expansión de la democraciaen todo el continente, misma que probablemente conducirá a crecientespresiones políticas por mejores y más diversificados servicios (Londoño,1995) en la medida en que las sociedades incorporen la atención a la salud comoparte de sus derechos básicos de ciudadanos (Fuenzalida-Puelma y Scholle-Connor, 1989).

Retos institucionales

Como puede apreciarse, América Latina experimenta una alineación defuerzas, todas las cuales apuntan al surgimiento de presiones crecientes sobrelos sistemas de salud. A su vez, las instituciones que conforman dichossistemas también se encuentran sujetas a la dualidad de retos acumulados yemergentes. De este modo, la mayoría de los países en la región no hanterminado de resolver los viejos problemas característicos de los sistemasmenos desarrollados, tales como cobertura insuficiente, pobre calidad técnica,ineficiencia en la asignación de recursos, inadecuado funcionamiento de lareferencia de pacientes, baja capacidad resolutiva y administración deficientede organizaciones específicas.

La dinámica epidemiológicade la región está teniendoefectos muy complejos en lademanda por servicios desalud. El descenso en lafertilidad se reflejará en unareducción relativa de lademanda por serviciosmaterno-infantiles, si bien esteefecto tomará algunos añospara desarrollarse plenamenteen razón del fenómeno de"inercia demográfica"

De manera similar, elincremento en la demandadebido al envejecimiento dela población tomará algúntiempo para expresarseplenamente. Lo que parecedefinitivo es que, en lapróxima década, la regiónexperimentará un incrementogeneralizado de la demandade servicios de salud, si bieneste proceso estará marcadopor la profundaheterogeneidad existente alinterior de los países y entreellos mismos

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Al mismo tiempo, América Latina enfrenta ya muchos de los problemasque descontrolan a los sistemas más desarrollados, tales como la escalada decostos, la existencia de incentivos inadecuados, la inseguridad financiera, lainsatisfacción de los consumidores, la expansión tecnológica y, en general, losmuchos problemas asociados con la gerencia del sistema en su conjunto porencima de sus organizaciones específicas, incluyendo los retos que plantea elpluralismo creciente, que exigiría una mejor estructuración mediante laintegración de redes de proveedores y la definición de reglas claras.

La fragmentación institucional existente, junto con el desequilibrioresultante en los gastos, está provocando una carga financiera excesiva en todala población y, en especial, en los grupos más pobres. En efecto, comoporcentaje del ingreso familiar, los hogares pobres incurren en mayores gastosdirectos que los ricos. Por ejemplo, en 1992 el 10% más pobre de las familiasmexicanas urbanas destinó 5.2% de su ingreso a la atención de la salud,mientras que el 10% más rico asignó sólo 2.8% (Frenk, Lozano y González-Block, 1994). Colombia y Ecuador son dos casos extremos. En 1994, eldesembolso personal en atención a la salud entre la población ubicada en eldecil más pobre de la distribución del ingreso alcanzó 12% del ingreso porhogar en Colombia, y 17% en Ecuador.

Las causas de esta yuxtaposición de retos en los sistemas de salud enAmérica Latina son diversas. Sus raíces pueden localizarse en los procesoshistóricos particulares por los que las fuerzas económicas, políticas y culturaleshan dado forma a las instituciones actuales. La revisión detallada de talesfactores históricos rebasa los propósitos de este artículo, pero puede afirmarseque el resultado neto ha sido la coexistencia en la región de diversos modelosde organización para el financiamiento y la prestación de servicios de salud,todos los cuales enfrentan serios obstáculos para su desempeño óptimo. Estosmodelos se describirán y compararán más adelante.

De hecho, los retos a los que se enfrentan la población y las institucionesacentúan las limitaciones de los arreglos actuales para otorgar atención a lasalud. En la mayoría de los países, tales arreglos han regido por varias décadas.Si bien es posible que en su momento hayan sido una respuesta a lascondiciones prevalecientes entonces, lo cierto es que los sistemas de salud nohan mantenido el ritmo que hubiera requerido la rápida transformación delcontexto epidemiológico, demográfico, económico, político, tecnológico ycultural. Es tiempo de visualizar y poner a prueba nuevos modelos parareformar los sistemas de salud.

COMPONENTES Y FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD

El primer paso para comparar los arreglos actuales y diseñar opciones para lareforma es tener una conceptualización clara del sistema de salud. Condemasiada frecuencia, los sistemas de salud son vistos como una colecciónsimple de organizaciones. En lugar de ello, proponemos una visión dinámicade los sistemas de salud como un conjunto de relaciones estructuradas entredos componentes fundamentales: las poblaciones y las instituciones. Noespecificaremos aquí las diversas dimensiones de cada uno de estos compo-

Los retos a los que seenfrentan la población y lasinstituciones acentúan laslimitaciones de los arreglosactuales para otorgar atencióna la salud

Los sistemas de salud no hanmantenido el ritmo quehubiera requerido la rápidatransformación del contextoepidemiológico, demográfico,económico, político,tecnológico y cultural. Estiempo de visualizar y poner aprueba nuevos modelos parareformar los sistemas de salud

Proponemos una visióndinámica de los sistemas desalud como un conjunto derelaciones estructuradas entredos componentesfundamentales: laspoblaciones y las instituciones

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nentes.* Para los propósitos de este artículo, la noción importante es que losdiversos grupos de población presentan una serie de condiciones que constituyennecesidades de salud, las cuales, a su vez, requieren de una respuesta socialorganizada por parte de las instituciones. En cada sistema de salud, estarespuesta se estructura a través de ciertas funciones básicas, mismas que lasinstituciones tienen que desempeñar a fin de satisfacer las necesidades de saludde las poblaciones. Esta noción se esquematiza en la figura 14.2.

Al especificar las funciones del sistema de salud, resulta útil tener en mentela distinción convencional entre servicios de salud personales y públicos. Granparte del análisis que sigue se concentrará en los servicios de salud personales,esto es, el conjunto de acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación que se aplican directamente a los individuos.

Este énfasis se justifica por el hecho de que los servicios de saludpersonales absorben la gran mayoría de los recursos, y casi todos los debatesen torno a la reforma del sistema de salud se refieren de manera central a ellos.

Sin embargo, un análisis global debe incluir también los servicios de saludpública. En un sentido convencional, éstos se refieren a las acciones que sedirigen ya sea a las colectividades (i.e., educación masiva en salud), o a loscomponentes no humanos del ambiente (i.e., saneamiento básico). En suconcepción moderna (Ashton y Seymour, 1988; Frenk, 1993), la salud públicarebasa el ámbito de las acciones que caen dentro del dominio del sector saluddefinido de manera estrecha, para incluir también la interacción con todos losdemás sectores que tienen una influencia en la salud de las poblaciones. Estainteracción es una función crucial de todo sistema de salud.

* La visión dinámica sobre las relaciones en los sistemas de salud se explica con másdetalle en Frenk (1994).

PO

BLA

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INSTITUCIONES

Servicios de salud pública

Modulación

Servicios personales

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Articulación Prestación

La noción importante es quelos diversos grupos depoblación presentan una seriede condiciones queconstituyen necesidades desalud, las cuales, a su vez,requieren de una respuestasocial organizada por parte delas instituciones

FIGURA 14.2COMPONENTES DE LOS SISTEMAS DE SALUD

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La figura 14.2 muestra otra función clave, la producción o generación derecursos (Roemer, 1991:79). Los sistemas de salud modernos no se limitan aun conjunto de instituciones que proporcionan servicios, sino que abarcan ungrupo diversificado de organizaciones que producen los insumos necesariospara esos servicios. Entre éstos sobresalen las universidades e institucionessimilares, que suelen tener el doble papel de desarrollar recursos humanos ysuministrar servicios de salud. Otros generadores de recursos de gran importanciason los centros de investigación que producen conocimientos y desarrollannuevas tecnologías, así como el extenso grupo de empresas que forman el“complejo médico-industrial”, tales como las compañías farmacéuticas y deequipo médico.

Aunque algunas partes del análisis que sigue atañen a la salud pública y ala generación de recursos, la mayor parte del artículo se centrará, como ya semencionó, en los servicios de salud personales. En este terreno, hay cuatrofunciones que son cruciales, a saber, la modulación, el financiamiento, laarticulación y la prestación.*

Las funciones de financiamiento y prestación son las mejor conocidas. En unsentido estricto, el financiamiento se refiere a la movilización de dinero defuentes primarias (hogares y empresas) y de fuentes secundarias (el gobierno entodos los niveles y los organismos internacionales), y a su acumulación en fondosreales o virtuales (por ejemplo, fondos para el aseguramiento público, presupuestospúblicos para la atención a la salud, ahorros familiares), que pueden entonces serasignados a través de diversos arreglos institucionales para la producción deservicios. A su vez, la función de prestación se refiere a la combinación deinsumos dentro de un proceso de producción, la cual ocurre en una estructuraorganizacional particular y conduce a una serie de productos (i.e., servicios desalud) que generan un resultado (i.e., cambios en el estado de salud del usuario).Como se examinará más adelante, es posible concebir un “proceso definanciamiento-prestación” integrado por una serie de pasos o subfunciones.Uno de los aspectos importantes del diseño de las opciones de reforma es ladistribución de responsabilidades por cada componente de dicho proceso.

Al lado de estas dos funciones tradicionales, todo sistema de salud tieneque desempeñar una serie de funciones cruciales que pueden agruparse bajoel término “modulación”.** Este es un concepto más amplio que el deregulación. Implica establecer, implantar y monitorear las reglas del juego parael sistema de salud, así como imprimir en el mismo una dirección estratégica.El establecimiento de las reglas del juego es un proceso delicado en el que esnecesario equilibrar los intereses de los diversos actores. Con demasiadafrecuencia, esta función se ha descuidado, particularmente en aquellos sistemasde salud en los que el ministerio de salud dedica la mayor parte de sus recursoshumanos, financieros y políticos a la prestación directa de servicios. Másadelante, cuando se proponga un nuevo modelo para los sistemas de salud, se

* Estrictamente hablando, estas cuatro funciones aplican también a la producción de losservicios de salud pública y a la generación de recursos, pero nuestro análisis secentrará en sus implicaciones para la producción de servicios de salud personales.

**Agradecemos al Profesor Avedis Donabedian, de la Universidad de Michigan, el habersugerido este término.

Aunque algunas partes delanálisis que sigue atañen a lasalud pública y a lageneración de recursos, lamayor parte del artículo secentrará en los servicios desalud personales. En esteterreno, hay cuatro funcionesque son cruciales, a saber, lamodulación, elfinanciamiento, la articulacióny la prestación

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verá que la modulación puede de hecho fortalecerse. En ese momento seanalizarán con mayor detalle los diversos elementos de esta función clave.

La última función del sistema de salud, como se muestra en la figura 14.2,puede denominarse “articulación”. Esta función se encuentra en un puntointermedio entre el financiamiento y la prestación. En la mayor parte de lossistemas de salud actuales, ésta ha sido absorbida por cualquiera de las otras dosfunciones, por lo que se ha mantenido como una función implícita. Una de lasinnovaciones importantes en muchas de las propuestas de reforma ha sido la deexplicitarla y asignar la responsabilidad de llevarla a cabo a entidadesdiferenciadas. Así, “articulación” corresponde a lo que Chernichovsky (1995)llama “organización y gerencia del consumo de la atención”. Esta funciónabarca también las funciones de agregación de demanda y representación deconsumidores que se asignan a lo que se conoce como el “patrocinador” en losmodelos de competencia administrada (Enthoven, 1988; Starr, 1994).

Lo que se quiere significar con el término “articulación” es la noción de queesta función reúne y da coherencia a diversos componentes de la atención a lasalud. Al igual que la modulación, la articulación se explicará con mayordetalle más adelante, cuando desarrollemos nuestras propuestas. Por el momentobaste con señalar que la articulación abarca actividades clave que permiten quelos recursos financieros fluyan a la producción y el consumo de la atención ala salud. Algunos ejemplos de sus funciones incluyen la afiliación de gruposa planes de salud, la especificación de paquetes explícitos de beneficios ointervenciones, la organización de redes de proveedores de forma que seestructuren las posibilidades de elección por parte del consumidor, el diseño yla instrumentación de incentivos a los proveedores a través de mecanismos depago y la gestión de la calidad de la atención.

La configuración de las cuatro funciones más importantes del sistema desalud –modulación, financiamiento, articulación y prestación– proporcionalas bases para identificar los principales modelos institucionales. Cabe destacarque, en algunos modelos, algunas de las funciones pueden no estar asignadasde manera explícita. Esto es lo que ocurre con los sistemas integradosverticalmente, en los que algunas de las funciones pueden estarse desempeñandosólo de manera implícita, o bien, pueden encontrarse ausentes porque de otramanera entrarían en conflicto con otras funciones. Estas omisiones sonparticularmente comunes en los casos de la modulación y la articulación, comose ilustrará en la siguiente sección del artículo. Aun la naturaleza implícita ola ausencia franca de una función revela importantes aspectos del carácter deun sistema de salud. Mientras que en todo sistema de salud es bastante claroquién es responsable de financiar y de prestar los servicios, a menudo no existeninstancias responsables por la modulación y la articulación. Ello sugiere que lasreformas deben prestar especial atención a estas dos funciones hasta ahoradescuidadas.

Con base en la concepción del sistema de salud como la interacción entrepoblaciones e instituciones, la siguiente sección identificará los principalesmodelos que existen actualmente en América Latina. Al comparar sus limi-taciones será posible examinar las opciones para reformar los sistemas de salud.

La configuración de las cuatrofunciones más importantes delsistema de salud–modulación, financiamiento,articulación y prestación–proporciona las bases paraidentificar los principalesmodelos institucionales. Cabedestacar que, en algunosmodelos, algunas de lasfunciones pueden no estarasignadas de manera explícita

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MODELOS ACTUALES DE SISTEMAS DE SALUD

En función de toda una compleja red de fuerzas económicas, políticas yculturales, cada uno de los países latinoamericanos ha ido desarrollando supropio sistema de salud. Sin pretender negar esta especificidad, resulta válidotratar de identificar los patrones comunes que se observan en el conjunto de lospaíses. Un ejercicio así sólo puede llevarse a cabo si se centra en los componentesesenciales de los sistemas de salud, sustrayéndose de la infinidad de detallesque convierten cada situación nacional en algo único.

Como resultado del proceso histórico de la mayor parte de los paíseslatinoamericanos, el aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido queresolver es la cuestión de la integración. Tanto en la literatura académica comoen los documentos oficiales, este término ha sido usado de múltiples formas,algunas de ellas incluso equívocas. Por lo tanto, es necesario especificar susignificado. De acuerdo con nuestro marco conceptual, la integración se refierea cada uno de los dos componentes esenciales de los sistemas de salud, es decir,poblaciones e instituciones. Con base en estas dos dimensiones de la integración,la figura 14.3 presenta una tipología de los principales modelos de sistemas desalud en América Latina.

Respecto de las poblaciones, la integración significa el grado en que losdiferentes grupos tienen acceso a cada una de las instituciones del sistema desalud. Si bien dicho acceso constituye una variable continua, resulta útilestablecer una dicotomía. Uno de los extremos de la dicotomía es la segregación.Como reflejo de las profundas desigualdades que afectan a la región, lossistemas de salud de muchos países segregan a los diferentes segmentos de lapoblación en diferentes instituciones de atención a la salud. Por lo general, lasposibilidades financieras e incluso legales de moverse de un segmento a otroson limitadas.* El otro extremo de la dicotomía es lo que podría llamarse“integración horizontal”,** en la que todos los grupos de la población tienenacceso a las mismas instituciones. Esta situación puede presentarse en uno dedos escenarios opuestos: o bien porque existe libertad de elección, o porqueexiste una única institución en el país.

* Estrictamente hablando, la segregación siempre es parcial, pues en todos los países losservicios del ministerio de salud se encuentran, en principio, abiertos a la poblaciónentera y las barreras financieras suelen ser las más bajas del sistema. En contraste, otrossegmentos del sistema de salud sí excluyen a ciertos grupos de la población en funciónya sea de disposiciones legales –como en muchas instituciones de seguridad social– ode barreras financieras –como en el sector privado. En consecuencia, el grado desegregación depende de qué tan importante sea el ministerio de salud como prestadorde servicios.

**Estamos conscientes del hecho de que otros autores usan el término “integraciónhorizontal” para significar la consolidación, dentro de una organización, de unidadesque tienen el mismo nivel de complejidad o desempeñan las mismas funciones. Deacuerdo con nuestro uso, “integración horizontal” no es un proceso que ocurra en ellado de la oferta (o institucional) del sistema de salud, sino en el lado de la demanda(o población).

Como resultado del procesohistórico de la mayor parte delos países latinoamericanos, elaspecto crucial que lossistemas de salud han tenidoque resolver es la cuestión dela integración

La integración se refiere acada uno de los doscomponentes esenciales de lossistemas de salud, es decir,poblaciones e instituciones

Respecto de las poblaciones,la integración significa elgrado en que los diferentesgrupos tienen acceso a cadauna de las instituciones delsistema de salud

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Respecto de las instituciones, la integración se refiere a los arreglos parallevar a cabo las funciones descritas en la sección previa de este artículo. Dadala debilidad tradicional de la modulación y la articulación, el análisis del gradode integración sólo considera a las funciones de financiamiento y de prestación.Una vez más, el establecimiento de una dicotomía facilita las cosas. En uno delos extremos se encuentra la “integración vertical”, lo que significa que lamisma institución desempeña diferentes funciones. En el otro extremo, lasfunciones se encuentran separadas en diferentes instituciones.

Como se muestra en la figura 14.4, cuando se relacionan las dos dimensionesde la integración se produce una tipología de los principales modelos desistemas de salud que han prevalecido en América Latina hasta antes de la másreciente oleada de reformas. Cabe señalar que no hay país que constituya unaexpresión pura de cualquiera de estos modelos. Los modelos representan tiposideales que sirven para comparar las principales soluciones organizacionalesexistentes hasta ahora. Dicha comparación pondrá de manifiesto las limitacionesde los arreglos actuales, permitiendo así la visualización de nuevas opciones.

Para fines analíticos, examinaremos primero los casos polares representadospor el modelo público unificado y el modelo privado atomizado.

El modelo público unificado

En este caso, el estado financia y suministra servicios directamente a través deun sistema único integrado verticalmente. En su variante extrema, queactualmente se presenta solamente en Cuba, este modelo logra la integraciónhorizontal de la población a costa de la libertad de elección, pues resulta ilegal

INTEGRACIÓN DE FUNCIONESINSTITUCIONALESINTEGRACIÓN

DEPOBLACIONES

Integración vertical Separación

Modelo de contrato público

(e.g., Brasil)

Modelo privado atomizado

(e.g., Argentina, Paraguay)

Modelo público unificado

(e.g., Cuba, Costa Rica)

Modelo segmentado

(la mayoría de lospaíses latinoamericanos)

Integración horizontal

Segregación

Respecto de las instituciones,la integración se refiere a losarreglos para llevar a cabo lasfunciones de modulación,financiamiento, articulación yprestación

Cuando se relacionan las dosdimensiones de la integraciónse produce una tipología delos principales modelos desistemas de salud que hanprevalecido en América Latinahasta antes de la más recienteoleada de reformas

En el modelo públicounificado el estado financia ysuministra serviciosdirectamente a través de unsistema único integradoverticalmente

FIGURA 14.3TIPOLOGÍAS DE LOS MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD

EN AMÉRICA LATINA

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ofrecer servicios fuera del monopolio gubernamental. De acuerdo con latradición burocrática latinoamericana, este modelo excluye las opciones deprestación bajo el control del consumidor, y limita la representación efectivade los usuarios en la organización de los servicios. Así, los usuarios no puedenelegir porque, en la conocida formulación de Hirschman (1970), no tienen nivoz ni opciones de salida. A su vez, los proveedores no pueden competir entresí para suministrar un mejor servicio, ya que no existen alternativas posibles.

Una variante menos extrema de este modelo se da en Costa Rica, donde elsistema público es casi universal, pero no existen limitaciones legales paraelegir otras opciones de servicio. En este tipo de casos, el virtual monopoliopúblico se debe, más que nada, a la capacidad del estado para ofrecer serviciosde calidad razonable, al tiempo que compite con el sector privado sobre labase de los precios (Musgrove, 1996). En efecto, como el estado no financia aotros proveedores, éstos deben cobrar lo que los servicios cuestan, o bienobtener algún subsidio privado. En cambio, los servicios públicos rara vezcobran a los usuarios el costo real. Esta ausencia de subsidio público a losservicios privados distingue al modelo público unificado del modelo decontrato público. Por su parte, la diferencia con el modelo segmentado radicaen el hecho de que existe un solo presupuesto público, en vez de que se le dividaentre el ministerio de salud y la seguridad social.

En cualquiera de las variantes del modelo público unificado, la función dela modulación con frecuencia se ve limitada por conflictos de interés o porqueel monopolio público simplemente no ve la necesidad de esta función. Porejemplo, cuando el ministerio de salud participa de manera directa en laprestación de servicios, puede desarrollar una renuencia a promover laacreditación de hospitales por temor a que sus propios servicios e instalacionesresulten deficientes. Sea como fuere, la modulación se ejerce a través de formasde operación autoritarias, las cuales evitan los incentivos para el buen desempeñopor parte de los proveedores. Además, la función de articulación se encuentraimplícita, ya que la integración vertical y la ausencia de competencia haceninnecesaria la creación de instancias explícitas que medien entre las agenciasde financiamiento, los prestadores de servicios y los consumidores.

El modelo privado atomizado

En este modelo, la función de financiamiento se lleva a cabo ya sea mediantedesembolsos del bolsillo de los consumidores, o a través de múltiples agenciasde seguros privados, las cuales reembolsan a los diversos prestadores deservicios sin que exista una integración vertical de estas dos funciones. Si bienningún país latinoamericano presenta este modelo extremo en su forma pura,existen dos variantes importantes que se acercan al mismo.

La primera es una modalidad de mercado libre, que se observa en países enlos que la abrumadora mayoría del gasto es privado y ocurre dentro de unentorno de prestación de servicios altamente desregulado con niveles muy

De acuerdo con la tradiciónburocrática latinoamericana,este modelo excluye lasopciones de prestación bajo elcontrol del consumidor, ylimita la representaciónefectiva de los usuarios en laorganización de los servicios

En el modelo privadoatomizado, la función definanciamiento se lleva a caboya sea mediante desembolsosdel bolsillo de losconsumidores, o a través demúltiples agencias de segurosprivados, las cualesreembolsan a los diversosprestadores de servicios sinque exista una integraciónvertical de estas dos funciones

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bajos de aseguramiento o prepago. Un ejemplo de ello es Paraguay, en donde87.5% del gasto en salud es privado (Govindaraj, Murray y Chellaraj, 1994).Aunque formalmente existe libertad de elección, las enormes diferencias en losgrados de acceso financiero generan un mercado privado segmentado queexcluye a la gran mayoría de la población de su nivel superior. Al igual que enel modelo público unificado, en esta variante la función de articulación esinexistente. A la luz de las conocidas imperfecciones del mercado de serviciosde salud, la diversidad de financiamiento y de entidades de prestación nonecesariamente se traduce en competencia. De hecho, la ausencia de unafunción explícita de articulación significa que no hay un mecanismo disponiblepara agregar la demanda, de forma que los consumidores pueden quedardesprotegidos por las asimetrías en la información. Aun cuando exista lacompetencia, con frecuencia ésta tiene lugar a través de la selección de riesgosmás que de los precios. En suma, al excluir a grandes grupos de personas ennecesidad y al segmentar la prestación de servicios, este modelo magnifica lasfallas de mercado, que generan ineficiencias globales en el sistema de salud.

La segunda variante del modelo privado atomizado puede denominarsemodalidad “corporatista”.* Esta se caracteriza por la segregación de diferentesgrupos ocupacionales en fondos de enfermedad exclusivos, no competitivos.Aunque en ocasiones algunos fondos cuentan con sus propias instalacionespara la prestación de servicios, el arreglo más común implica una separaciónentre el financiamiento y la prestación, de forma que el fondo de enfermedadcubre la atención que se recibe en instituciones públicas o privadas. Estavariante es muy poco frecuente en América Latina, si bien ha llegado adesarrollarse en el Cono Sur. El caso más ilustrativo lo representa el sistema de“obras sociales” en Argentina. En contraste con la experiencia de casi todos lospaíses restantes de América Latina, estos fondos atomizados no han llegado aunirse en un instituto único de seguridad social. Asimismo, a pesar de queexisten en gran número, no existe competencia entre ellos, ya que la afiliaciónes obligatoria en función, casi siempre, de criterios ocupacionales. El puntointeresante es que estas organizaciones empiezan ya a desempeñar un papel dearticulación, pues agregan las demandas de sus afiliados y actúan comocompradoras colectivas de servicios.

El modelo de contrato público

En algunos cuantos casos, el financiamiento público se ha combinado con unacreciente participación privada en la prestación de servicios. Esta separaciónde funciones se consigue mediante la contratación de servicios. Cuando elfinanciamiento público tiene una cobertura universal, entonces se habla de una

* Recogemos este término de las ciencias políticas, en las que el corporatismo se definecomo un sistema de representación de intereses caracterizado por asociacionesocupacionales jerárquicas y no competitivas, mismas que representan los intereses desus miembros mediante negociaciones directas con el estado. Para un tratamientoclásico de este tema, véase Schmitter (1979).

La segunda variante delmodelo privado atomizadopuede denominarsemodalidad “corporatista”. Estase caracteriza por lasegregación de diferentesgrupos ocupacionales enfondos de enfermedadexclusivos, no competitivos

En algunos cuantos casos, elfinanciamiento público se hacombinado con una crecienteparticipación privada en laprestación de servicios. Estaseparación de funciones seconsigue mediante lacontratación de servicios.Cuando el financiamientopúblico tiene una coberturauniversal, entonces se hablade una integración horizontalde la población. En contrastecon los modelos polares, lapoblación tiene mayoresopciones, y los proveedoresencuentran más oportunidadespara la autonomía y lacompetencia

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integración horizontal de la población. En contraste con los modelos polares,la población tiene mayores opciones, y los proveedores encuentran másoportunidades para la autonomía y la competencia. A menudo existe unpresupuesto público global, igual que en el modelo público unificado. Pero adiferencia de éste, dicho presupuesto no se asigna por adelantado a prestadorespúblicos, independientemente de su desempeño, sino que se dirige a unconjunto plural de prestadores en función de ciertos criterios de productividady, en el mejor de los casos, también de calidad.

A pesar de las anteriores ventajas, uno de los problemas más serios esla falta de una función de articulación explícita, que con frecuencia quedasometida a la función de financiamiento. Esta deficiencia conduce a lafragmentación de la prestación, y complica enormemente el control de lacalidad y los costos. La tradicional debilidad de la función de modulacióncontribuye aún más a la fragmentación de la prestación. Aunque este modelose asemeja a la experiencia canadiense, lo cierto es que no ha logradodesarrollar su acción modulatoria, que en Canadá se ve enormemente fortalecidapor la auto-regulación profesional. Por lo tanto, a la versión latinoamericana leha resultado imposible alcanzar los niveles de igualdad y eficiencia del sistemade salud canadiense. En el caso de América Latina, Brasil ha sido ejemplo deeste modelo en la última década.

El modelo segmentado

Este es el modelo más común en América Latina. Su estructura puededescribirse de manera simplificada mediante la matriz que se muestra en lafigura 14.4a. Esta matriz relaciona las funciones del sistema de salud antesdescritas con los diferentes grupos sociales (Frenk et al., 1994). En formacaracterística, los sistemas de salud de América Latina se han dividido en tresgrandes segmentos que corresponden a otros tantos grupos sociales. Así, se hahecho una distinción fundamental entre los pobres y la población con capacidadde pago. A su vez, esta última abarca a dos grupos. El primero está formado portodos aquellos que trabajan en el sector formal de la economía (y con frecuenciasus familiares también), mismos que quedan cubiertos por una o variasinstituciones de seguridad social. El segundo grupo está constituido por lasclases medias y altas, en su mayoría urbanas, que no están cubiertas por laseguridad social.* Las necesidades de salud de este grupo casi siempre sonatendidas por el sector privado, mediante un financiamiento que provienefundamentalmente de desembolsos del propio bolsillo. Cada vez más, algunasfamilias de este grupo empiezan a cubrirse mediante la contratación de seguroso planes de prepago privados, ya sean comprados directamente u ofrecidos por

* Estrictamente hablando, muchos miembros de estas clases, en especial aquéllos coningresos elevados, pagan contribuciones a la seguridad social, pero nunca utilizan susservicios. En la práctica, ven sus contribuciones a la seguridad social como un impuestomás, y no como una prima de aseguramiento.

El modelo segmentado es elmodelo más común enAmérica Latina

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los empleadores. Si bien se trata de una opción minoritaria en el panoramaglobal de la región, en muchos países registra ya un rápido crecimiento. Decualquier manera, las diversas formas de aseguramiento privado se ajustan almodelo general como una modalidad más de participación privada. Finalmente,se encuentran los pobres, tanto rurales como urbanos, los cuales quedanexcluidos de la seguridad social porque no están formalmente empleados. Enel diseño del modelo segmentado, los ministerios de salud se encargan desuministrar servicios personales a los pobres (además, por supuesto, de realizarprogramas de salud pública que benefician a toda la población). En promedio,aproximadamente una tercera parte de la población en América Latina seencuentra afiliada a algún instituto de seguridad social, otra tercera parte recibecasi toda la atención en las instalaciones del sector público y la tercera parterestante acude casi siempre al sector privado.*

Como se aprecia en la figura 14.4a, el modelo segmentado segrega a losdiferentes grupos sociales en sus nichos institucionales respectivos. De hecho,este modelo puede describirse como un sistema de integración vertical consegregación horizontal. Cada segmento institucional –el ministerio de salud,las instituciones de seguridad social y el sector privado– desempeña lasfunciones de modulación, financiamiento, articulación (cuando existe) yprestación de servicios, pero cada uno lo hace para un grupo específico.

* Estos redondeos derivan de estimaciones a nivel nacional elaboradas por la OrganizaciónPanamericana para la Salud (1994).

Sector privado Ministerio de salud

Instituto(s) de seguridad social

GRUPOS SOCIALES

FUNCIONES

Modulación

Financiamiento

Articulación

Prestación

Con segurosocial No asegurados

PobresCon seguro

privado

Con capacidad de pago

El modelo segmentado segregaa los diferentes grupos socialesen sus nichos institucionalesrespectivos. De hecho, estemodelo puede describirsecomo un sistema deintegración vertical consegregación horizontal

FIGURA 14.4aDISEÑO ACTUAL DEL MODELO SEGMENTADO

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Tal configuración del sistema de salud presenta muchos problemas.Primero, genera duplicación de funciones y desperdicio de recursos,especialmente en los servicios de alta tecnología. Segundo, generalmenteconduce a diferenciales importantes de calidad entre los diversos segmentos.En particular, los servicios que se encuentran reservados para los pobresadolecen de una escasez crónica de recursos (musgrove, 1996). Tercero, lasegmentación implica de hecho la coexistencia de los dos modelos polares, porlo que se combinan las desventajas de ambos. Así, el ministerio de saludintegrado presenta todas las desventajas del modelo público unificado, pero sinlas ventajas de la cobertura universal. De manera similar, cada institución deseguridad social ejerce un monopolio sobre su clientela respectiva. Y el sectorprivado presenta las limitaciones que se examinaron antes en el caso delmodelo privado atomizado.

El problema más importante que presenta el diseño del modelo segmentadoes que no refleja el comportamiento real de la población. De hecho, la gente nonecesariamente respeta las divisiones artificiales entre los tres segmentos. Enefecto, existe un traslape considerable de la demanda, en el que una elevadaproporción de los beneficiarios de la seguridad social utiliza los servicios queofrece el sector privado o el ministerio de salud (González-Block, 1988). Elproblema es que la carga de tal decisión recae sobre el consumidor, ya que seve obligado a pagar por la atención que recibe en otra parte, a pesar de que yaantes pagó una prima de aseguramiento. Esto conduce a una importante fuentede desigualdad que consiste en la realización de múltiples pagos que imponenen muchas familias y empresas una carga financiera desproporcionada.

Otra fuente de desigualdad es que el traslape de la demanda es unilateral,ya que las familias no aseguradas no pueden hacer uso de las instalaciones dela seguridad social (excepto en casos de urgencias y de algunos cuantosservicios de alta prioridad). Más aún, muchos ministerios de salud hanfracasado en el intento de focalizar sus servicios en los pobres. La noción de quelos servicios privados están reservados para las clases medias y altas, liberandoasí recursos públicos para la atención de los pobres, no se ve respaldada por losdatos existentes sobre utilización de servicios. En la mayoría de los países quecuentan con tales datos, lo cierto es que el sector privado es una fuenteimportante de atención para los hogares pobres, mismos que, como ya se vio,destinan una proporción mucho mayor de sus ingresos en pagos directos parala salud que los hogares de mayores ingresos.

LA BÚSQUEDA DE NUEVAS OPCIONES

Las deficiencias de los cuatro modelos analizados hasta ahora han suscitadouna búsqueda intensiva de otras soluciones que ha inspirado al movimiento dereforma del sistema de salud en América Latina y en otras partes del mundo.

En particular, el modelo segmentado, el arreglo actual más común, ha sidoobjeto de un escrutinio creciente. Dado que este modelo segrega a los gruposde población en función de su capacidad de pago y organización social, su

El problema más importanteque presenta el diseño delmodelo segmentado es que norefleja el comportamiento realde la población. De hecho, lagente no necesariamenterespeta las divisionesartificiales entre los tressegmentos

Las deficiencias de los cuatromodelos analizados hastaahora han suscitado unabúsqueda intensiva de otrassoluciones que ha inspirado almovimiento de reforma delsistema de salud en AméricaLatina y en otras partes delmundo. En particular, elmodelo segmentado, el arregloactual más común, ha sidoobjeto de un escrutiniocreciente

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sustentabilidad depende de la dualidad de los mercados de trabajo y de laexistencia de políticas estatales de exclusión. La modernización económica yla expansión de la democracia han provocado que cada vez resulte más difícilsostener los privilegios que este modelo acarrea para grupos relativamentepequeños. Por lo tanto, son varios los esfuerzos que se han realizado paracorregir las fallas de los sistemas segmentados. Hasta ahora, dichos esfuerzosse han orientado en dos direcciones; lo interesante es que ambas apuntan hacialos modelos polares.

Algunos países han intentado romper con la segmentación de la poblaciónnacionalizando los servicios de salud y unificando todas las instituciones en unsistema público único. Esta fue probablemente la estrategia de reforma máspopular hasta la década de los ochenta, y aún cuenta con muchos defensores.La búsqueda de equidad al amparo de esta estrategia ha dado pruebas de serincompatible con los requerimientos de eficiencia y de una respuesta sensiblefrente a las necesidades y preferencias de las poblaciones.

Ya sea por cuestiones de preferencias ideológicas o por restricciones en elfinanciamiento público, algunos otros países han buscado entregar laorganización de los servicios de salud a instancias diferentes del gobiernocentral. En América Latina se han desarrollado dos variantes de este tipo dereforma. La primera ha sido la estrategia de privatización, en particularrespecto de la seguridad social. Las Instituciones de Salud Previsional(ISAPRES) chilenas constituyen el mejor ejemplo de esta estrategia. Lasegunda variante ha sido la estrategia de descentralización, con la devoluciónde responsabilidades previamente centralizadas a las autoridades locales. Eneste caso, Brasil y Bolivia son ejemplos que cabe destacar. Uno de losprincipales problemas que han presentado ambas variantes ha sido la debilidaddel esfuerzo modulatorio requerido para establecer reglas del juego claras enla transferencia de responsabilidades. En lugar de ello, los tomadores dedecisiones centrales han actuado bajo la suposición implícita de que lainiciativa local o privada sabrá resolver de alguna manera las limitacionesimportantes en la atención a la salud. En estas condiciones, muchas iniciativasde privatización y de descentralización han resultado ser incompatibles con losrequerimientos de equidad y, paradójicamente, tampoco han podido producirlas ganancias esperadas en términos de eficiencia.

Como puede apreciarse, las estrategias de reforma que simplemente se hanmovido dentro de las opciones limitadas que ofrecen los cuatro modelosconvencionales siguen presentando serias deficiencias. En razón de ello, uncreciente número de países ha comenzado a buscar alternativas realmenteinnovadoras. En este contexto de innovación, son varias las iniciativas dereforma que se han propuesto o se han llevado a la práctica como una opciónque busca minimizar las desventajas y optimizar las ventajas de los otrosmodelos, de forma que se alcance un equilibrio óptimo entre equidad, eficienciay calidad. Si bien las propuestas y experiencias en marcha presentan diferenciasimportantes entre sí, el término “pluralismo estructurado” capta muy bien elespíritu de este modelo emergente. A continuación se describirá esta prometedoraalternativa.

Algunos países han intentadoromper con la segmentaciónde la poblaciónnacionalizando los serviciosde salud y unificando todas lasinstituciones en un sistemapúblico único

Ya sea por cuestiones depreferencias ideológicas o porrestricciones en elfinanciamiento público,algunos otros países hanbuscado entregar laorganización de los serviciosde salud a instancias diferentesdel gobierno central

Las estrategias de reforma quesimplemente se han movidodentro de las opcioneslimitadas que ofrecen loscuatro modelosconvencionales siguenpresentando seriasdeficiencias. En razón de ello,un creciente número de paísesha comenzado a buscaralternativas realmenteinnovadoras

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PLURALISMO ESTRUCTURADO: UN NUEVO MODELO

El concepto de “pluralismo estructurado” intenta expresar la búsqueda de unpunto medio entre los arreglos polares que tanto han dañado el funcionamientode los sistemas de salud. “Pluralismo” evita los extremos del monopolio en elsector público y la atomización en el sector privado. “Estructurado” evita losextremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquicade reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas delmercado. En este sentido, es interesante señalar que los extremos opuestospueden terminar teniendo el mismo efecto nocivo. Por ejemplo, la subordinaciónde los consumidores es un resultado común tanto del modelo público unificado–a través de la ausencia de elección– como del modelo privado atomizado –através de la asimetría de la información. En ambos casos, los consumidoresquedan subordinados, ya sea a los prestadores de servicios o a los aseguradores.Con frecuencia, el dilema real no radica en el hecho de que los servicios seanpúblicos o privados, sino en quién tenga la soberanía, el proveedor, elasegurador o el consumidor. El pluralismo estructurado alienta una distribuciónmás equilibrada de poder que cualquiera de los modelos polares.

Así como el modelo segmentado combina las desventajas de estos modelospolares, de la misma manera el pluralismo estructurado las compensa. Estasolución puede visualizarse remitiéndonos a la matriz de funciones y grupossociales. Como lo muestra la figura 14.4b, la propuesta consiste en invertir elsentido de la matriz. En lugar de la actual integración vertical con segregaciónde los grupos sociales, la población estaría integrada de manera horizontal yla asignación de funciones sería explícita y especializada. En otras palabras, elsistema de salud ya no estaría organizado por grupos sociales, sino porfunciones (Frenk et al., 1994). De hecho, un rasgo clave de este modelo es queidentifica de manera explícita cada una de las cuatro funciones. De esta manera,fomenta la especialización de los actores en el sistema de salud. Esta es la razónpor la que el pluralismo estructurado requiere una nueva configuracióninstitucional del sistema de salud.

En este esquema, la modulación se convierte en la misión principal delministerio de salud en su carácter de entidad responsable de imprimir unadirección estratégica al sistema en su conjunto. En lugar de ser un proveedormás de servicios –por lo general el más débil–, el ministerio de salud aseguraríauna interacción equilibrada, eficiente y equitativa entre todos los actoresmediante la estructuración de reglas e incentivos adecuados. Como se verá másadelante, este énfasis en la modulación no conduce a la concentración burocráticade poder. Por el contrario, al establecer reglas del juego transparentes y justas,los ministerios de salud podrán delegar cada vez más la operación real demuchas de las funciones modulatorias a organizaciones participantes de lasociedad civil que no estén ligadas a intereses especiales.

La siguiente función, el financiamiento, se convertiría en la responsabilidadcentral de la seguridad social, y se ampliaría gradualmente a fin de alcanzar una

El concepto de “pluralismoestructurado” intenta expresarla búsqueda de un puntomedio entre los arreglospolares que tanto han dañadoel funcionamiento de lossistemas de salud.“Pluralismo” evita losextremos del monopolio en elsector público y laatomización en el sectorprivado. “Estructurado” evitalos extremos de losprocedimientos autoritariosdel gobierno y la ausenciaanárquica de reglas del juegotransparentes para evitar ocompensar las fallas delmercado

En este esquema, lamodulación se convierte en lamisión principal del ministeriode salud en su carácter deentidad responsable deimprimir una direcciónestratégica al sistema en suconjunto

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protección universal guiada por principios de finanzas públicas. En comparacióncon los arreglos financieros actuales, los subsidios estarían orientados a lademanda, más que a la oferta. En lugar de asignar un presupuesto histórico acada unidad de servicios independientemente de su desempeño, cada personaasegurada representaría un pago potencial dependiente de la elección delprestador por el consumidor.

El manejo de ese pago se convertiría en un elemento clave de la función dearticulación, que ahora sí se volvería explícita y sería responsabilidad deinstituciones especializadas. Éstas podrían recibir el nombre genérico de“organizaciones para la articulación de servicios de salud” (OASS). Como seexplicará más adelante, existen varias opciones para el desarrollo específico deestas organizaciones dependiendo de las condiciones de cada país.

Por último, la prestación directa de servicios quedaría abierta a todo unesquema pluralista de instituciones, tanto públicas como privadas. En la áreasurbanas existiría competencia entre los proveedores. En las áreas rurales, enlas que rara vez se reúnen las condiciones para tal competencia, existirían otrasinnovaciones para fomentar el pluralismo, tales como las cooperativas organi-zadas en Colombia bajo la designación de “empresas solidarias de salud”, el tipode franquicias propuesto para México y la gerencia mixta de los centros de saluden Perú, en la que participan tanto el gobierno como la comunidad.

En suma, el reto del pluralismo estructurado es incrementar las opcionespara los consumidores y los proveedores, y contar al mismo tiempo con reglasdel juego explícitas que minimicen los conflictos potenciales entre equidad yeficiencia. El aumento de las opciones para los consumidores se veríaacompañado por una extensión del prepago dentro de un contexto de finanzaspúblicas para poder asegurar y redistribuir los recursos. El aumento de las

GRUPOS SOCIALES

FUNCIONES

Ministerio de salud

Pluralismo

Competenciaestructurada

Seguridadsocial (ampliada)

Modulación

Financiamiento

Articulación

Prestación

Con Segurosocial

No aseguradosCon seguroprivado

Con capacidad de pago Pobres

La siguiente función, elfinanciamiento, se convertiríaen la responsabilidad centralde la seguridad social, y seampliaría gradualmente a finde alcanzar una protecciónuniversal guiada por principiosde finanzas públicas

Por último, la prestacióndirecta de servicios quedaríaabierta a todo un esquemapluralista de instituciones,tanto públicas como privadas

En suma, el reto del pluralismoestructurado es incrementarlas opciones para losconsumidores y losproveedores, y contar almismo tiempo con reglas deljuego explícitas queminimicen los conflictospotenciales entre equidad yeficiencia

FIGURA 14.4bDISEÑO PROPUESTO DE PLURALISMO ESTRUCTURADO

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opciones para los proveedores se vería acompañado por su integración en redeseficientes que estarían claramente articuladas y moduladas.

En términos de nuestra tipología original de los modelos de sistemas desalud en América Latina, el pluralismo estructurado incorpora los aspectospositivos del modelo de contrato público, al tiempo que supera sus limitaciones.Se preserva la movilidad de la población mediante la integración horizontal, asícomo la separación de funciones. La principal diferencia con el modelo decontrato público es que las funciones de modulación y de articulación sevuelven explícitas y se fortalecen considerablemente. Al lado de las funcionestradicionales de financiamiento y prestación, es el énfasis en la modulación yla articulación el que confiere el carácter “estructurado” a este tipo depluralismo.

Dado el papel central de estas dos funciones, será necesario explicarlas conmayor detalle.

Modulación: la función descuidada

Existe una conciencia creciente de que la función de modulación no ha sidosuficientemente especificada e instrumentada en la mayoría de los sistemas desalud. En la medida en que estos sistemas se vuelvan más abiertos y diversificadosa través de la descentralización y la competencia creciente, la modulacióntendrá que irse fortaleciendo. Este es un rasgo clave para las reformas presentesy futuras.

De manera creciente, la discusión acerca de las opciones de reforma secentra en la necesidad de establecer reglas del juego justas y transparentes conel fin de impulsar un desarrollo armónico del sistema. Tales reglas son laesencia misma de las instituciones, ya que disminuyen la incertidumbre alproporcionar estabilidad a las interacciones (North, 1990). Se trata de unafunción especializada que debe diferenciarse del financiamiento y la prestación,de forma que se eviten los conflictos de intereses y se asegure la transparenciaen el gran número de transacciones que tienen lugar en los sistemas de saludmodernos. Por lo tanto, la modulación debe estar a cargo de instancias neutralesque se encuentren por encima de cualquier interés particular.

Si bien es mucho lo que debe discutirse y decidirse todavía en relación conlos detalles específicos de la modulación, esta función es una responsabilidadpública prácticamente en todos los sistemas de salud. Esto no significa que elgobierno deba encargase de la operación de todas las funciones modulatorias.De hecho, los diferentes países varían en el grado en el que otros actoresparticipan en la operación de algunas de esas funciones (como la certificacióny la acreditación). Sin embargo, existe un amplio consenso en el sentido de quela responsabilidad última es pública, lo que significa que un agente polí-ticamente legítimo debe ofrecer una respuesta sensible frente a los intereses dela colectividad y rendir cuentas claras sobre su actuación. Como se verá másadelante, en casi todos los países la modulación abarca un núcleo irreductiblede funciones públicas.

Existe una concienciacreciente de que la función demodulación no ha sidosuficientemente especificada einstrumentada en la mayoríade los sistemas de salud. En lamedida en que estos sistemasse vuelvan más abiertos ydiversificados a través de ladescentralización y lacompetencia creciente, lamodulación tendrá que irsefortaleciendo

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En contraste, existe una amplia variación en el grado de intervenciónestatal concerniente a las otras tres funciones del sistema de salud, i.e.,financiamiento, articulación y prestación. El debate real ha dejado de girar entorno a una elección maniquea entre estatización y privatización, paraconcentrarse ahora en la búsqueda de la mejor distribución posible de funcionesentre las instituciones públicas y privadas, de forma que ello redunde en elbienestar de la población. En esta mezcla público-privada, la importancia dela modulación como una responsabilidad pública esencial queda subrayadaprecisamente por el creciente pluralismo en las otras funciones.

En efecto, el énfasis en la modulación representa un cambio en la concepciónde la misión central de los ministerios de salud. Por lo tanto, forma parte deltema más amplio sobre la reforma del estado que ha estado debatiéndose enAmérica Latina. Esta reforma ha propuesto que las organizaciones públicasdejen de ser productoras de bienes y servicios. En lugar de ello, los gobiernosdeben canalizar su energía al cuidado del interés público proponiendo direccionesestratégicas, proporcionando una seguridad integral, movilizando recursos,estableciendo normas, catalizando la actividad privada, confiriendotransparencia a los mercados, protegiendo al consumidor, evaluando desempeñosy asegurando justicia.

Al traducirla al ámbito específico de la atención a la salud, la reforma delestado significa que los ministerios de salud deberían apartarse gradualmentede la prestación directa de servicios para encargarse de la modulación estratégicadel sistema. Por supuesto, el gobierno retiene la responsabilidad directa delfinanciamiento y la prestación de aquellos servicios de salud que estáncaracterizados como bienes públicos, tales como la vigilancia epidemiológicay la sanidad ambiental. Sin embargo, aun en este caso, existen muchasinnovaciones posibles para que los gobiernos cumplan con su responsabilidadmediante formas de organización eficientes, sensibles, participativas yautónomas.

El cambio de su misión central hacia la modulación de hecho fortaleceríaa los ministerios de salud. Es precisamente la preocupación por los detalles dela operación directa de los servicios lo que los debilita. Su verdadera fuerzaradica en su capacidad de movilizar la energía social para un propósito común.Este papel catalítico constituye la esencia de la modulación. Para poderdesempeñarlo, la modulación incluye cinco funciones más específicas:

1. Desarrollo del sistema. A su vez, ésta incluye los siguientes elementos:

• Formulación de políticas• Planeación estratégica• Establecimiento de prioridades para la asignación de recursos, incluyendo

el proceso de obtención de consensos en torno a estas prioridades• Acción intersectorial, de forma que se promuevan “políticas saludables”

que influyan en los factores sociales, económicos, ambientales y culturalesque son determinantes del estado de salud

El cambio de su misión centralhacia la modulación de hechofortalecería a los ministeriosde salud. Es precisamente lapreocupación por los detallesde la operación directa de losservicios lo que los debilita.Su verdadera fuerza radica ensu capacidad de movilizar laenergía social para unpropósito común

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• Movilización social para la salud, incluyendo la participación comunitaria• Desarrollo de criterios y estándares para la evaluación del desempeño de

agencias financieras, organizaciones articuladoras y prestadoresindividuales e institucionales

• Fortalecimiento de la capacidad del sistema, a través del fomento deinversiones en infraestructura física, recursos humanos, investigacióncientífica, desarrollo tecnológico y sistemas de información.

2. Coordinación. En la atención a la salud, son muchas las situaciones querequieren una acción concertada que permita la consecución eficiente de losobjetivos. Este es el caso, por ejemplo, de las tecnologías complejas y costosasde tercer nivel, donde se vuelve necesario limitar el número de prestadores afin de lograr economías de escala. Otro caso queda ilustrado con las campañasmasivas de salud pública, que comúnmente exigen la colaboración de muchasorganizaciones. En general, la coordinación puede requerirse entre unidadesterritoriales, niveles de gobierno u organizaciones públicas y privadas. Esnecesario entonces que exista una instancia en el sistema de salud que tenga laautoridad para convocar a todos estos actores múltiples en la consecución deobjetivos comunes.

Lo anterior no significa, sin embargo, que la coordinación deba deimponerse de manera autoritaria. Por el contrario, uno de los retos a los que seenfrenta el nuevo desarrollo institucional a la luz del pluralismo estructuradose refiere al fomento de modalidades eficientes y equitativas de transacciónentre los agentes públicos y privados. La coordinación se convierte entoncesen una tarea de diseño estratégico que confiere transparencia y consistencia adichas transacciones. Por lo tanto, la coordinación no debe ejercerse a travésde intervenciones discrecionales de las burocracias, sino a través de reglas deljuego claras que faciliten la interacción en un entorno pluralista. Como se verámás adelante, una vez que dichas reglas se establecen como parte de lamodulación, entonces resulta posible llevar a cabo las actividades concretasque conducen a la coordinación de la atención a la salud como parte de lafunción de articulación. Por ejemplo, los contratos y la información representanvaliosas herramientas para lograr una coordinación transparente en la atencióna la salud. Un sistema que se base en contratos explícitos para el desempeño defunciones puede producir un control sobre el cumplimiento más eficiente ymenos autoritario. Otro elemento esencial de este nuevo desarrollo institucionales el suministro de información, de forma que los actores puedan tomardecisiones racionales y los demás puedan conocerlas.

3. Diseño financiero. Con el fin de incrementar la cobertura y la calidad, lossistemas de salud modernos deben hacer frente a dos retos financieros clave,a saber, la movilización de los recursos requeridos y la contención de costos.Con frecuencia, el avance en uno de estos frentes representa un freno para el

En general, la coordinaciónpuede requerirse entreunidades territoriales, nivelesde gobierno u organizacionespúblicas y privadas. Esnecesario entonces que existauna instancia en el sistema desalud que tenga la autoridadpara convocar a todos estosactores múltiples en laconsecución de objetivoscomunes

Con el fin de incrementar lacobertura y la calidad, lossistemas de salud modernosdeben hacer frente a dos retosfinancieros clave, a saber, lamovilización de los recursosrequeridos y la contención decostos

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avance del otro. Por lo tanto, es necesario encontrar un equilibrio entre ambos.Tal equilibrio sólo puede alcanzarse mediante un diseño cuidadoso del esquemafinanciero. El diseño del financiamiento, como algo diferenciado de suoperación, es una parte importante de la modulación. Sin un diseño cuidadoso,el sistema puede experimentar una escasez de recursos, o bien, una explosiónde costos. El establecimiento claro de las reglas financieras es esencial paralograr una reforma sustentable. En particular, esta parte de la modulación buscaproporcionar una consistencia global a los recursos en el sistema –algo que haestado ausente en los modelos segmentado, atomizado y de contrato público.No puede haber racionalidad si no se cuenta con dicha consistencia financiera.

La función del diseño financiero involucra varias decisiones clave quedeterminan la estructura de los incentivos en el sistema, tales como el uso defondos públicos en los paquetes de beneficios (especialmente si son pormandato de ley); los montos de los pagos por capitación y sus posibles ajustespor riesgo; los techos presupuestales para el sistema en su conjunto; lasfórmulas para la asignación de recursos entre las unidades territoriales, losniveles de gobierno y las instituciones no gubernamentales, y el uso deinstrumentos de política, tales como los impuestos y los subsidios, que buscanmodificar el comportamiento de la población.

4. Regulación propiamente dicha. Ésta incluye dos tipos básicos: la regulaciónsanitaria de bienes y servicios, y la regulación de la atención a la salud. Laprimera se refiere a los esfuerzos convencionales que llevan a cabo lasautoridades sanitarias para minimizar los riesgos a la salud derivados de losbienes y servicios que se proporcionan a través de la economía, en particularaquéllos que los seres humanos consumen en forma directa, tales como losproductos alimenticios.

El segundo tipo de regulación es aún más crucial para el análisis que aquíse realiza, y es el que se aplica a sectores específicos de la economíarelacionados de manera directa con la atención a la salud. Así, este tipo deregulación consiste en el establecimiento de reglas para los siguientescomponentes del sistema de salud:

• Prestadores individuales, mediante el licenciamiento y la certificación• Prestadores institucionales, mediante la acreditación• Mecanismos financieros, mediante reglas para los fondos de aseguramiento

e instrumentos similares• Organizaciones a cargo de la función de articulación, mediante la acredi-

tación y la supervisión, de forma que se garantice su actuación confiablefrente a los consumidores, como se verá más adelante

• Instituciones educativas, mediante la acreditación• Medicamentos, equipo y aparatos, mediante la evaluación tecnológica• Inversiones de capital, mediante planes

La Regulación propiamentedicha incluye dos tiposbásicos: la regulación sanitariade bienes y servicios, y laregulación de la atención a lasalud

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Estas actividades regulatorias pueden llevarse a cabo de formadescentralizada y con la participación activa de todos los actores. En efecto, laoperación de muchos procedimientos regulatorios puede delegarse aorganizaciones de la sociedad civil, siempre y cuando se cuente con dispositivosadecuados que impidan que el proceso regulatorio sea capturado por interesesparticulares. La meta final debe ser la creación de condiciones estructuralespara mejorar la calidad de la atención a la salud.

5. Protección al consumidor. La importante asimetría que existe en lainformación, característica del mercado de la atención a la salud, hace necesariala formulación de una estrategia explícita para la protección del consumidor.En este sentido, un primer instrumento consiste en ofrecer información públicaacerca del desempeño de los aseguradores y los prestadores de servicios. Ponereste tipo de información a la disposición de los consumidores y las OASS(como agentes en la compra de servicios de salud) servirá para impulsar unacompetencia efectiva.

Por supuesto, la mera difusión de la información no basta para corregir porcompleto el desequilibrio de poder que existe entre aseguradores, prestadoresy consumidores. También se requiere desarrollar un esfuerzo deliberado –hastaahora bastante incipiente– encaminado a la protección de los derechos humanosy la mediación de conflictos.

En suma, el tipo de modulación que requiere el pluralismo no colocaobstáculos al mercado de los servicios de salud, sino que representa unacondición necesaria para que éste funcione de manera transparente y eficiente.Para tal propósito, la función de articulación también resulta crucial.

Articulación: la función innovadora

Para entender mejor este concepto, resulta útil pensar en términos de un“proceso de financiamiento-prestación”, es decir, un continuo de actividadespor las que los recursos financieros se movilizan y se asignan para posibilitarla producción y el consumo de servicios de salud. El primer paso en esteproceso es la captación de dinero por parte de las agencias financieras, así comola acumulación de ese dinero en fondos. La población, organizada en hogaresy empresas, representa la fuente última de financiamiento a través del pago deimpuestos generales, impuestos a la nómina, contribuciones especiales yprimas de seguro. Una vez que los integrantes de una población han transferidorecursos a las agencias financieras, es necesario articular en paralelo dosimportantes interfaces: por un lado, entre las poblaciones y los prestadores deservicios; por el otro, entre las agencias financieras y los prestadores.

1. Articulación entre poblaciones y prestadores. Esta parte de la articulaciónincluye por lo menos tres importantes subfunciones, a saber, la administraciónde riesgos, la administración del acceso y la representación.

Estas actividades regulatoriaspueden llevarse a cabo deforma descentralizada y con laparticipación activa de todoslos actores

La importante asimetría queexiste en la información,característica del mercado dela atención a la salud, hacenecesaria la formulación deuna estrategia explícita para laprotección del consumidor

La articulación incluye por lomenos tres importantessubfunciones, a saber,la administración de riesgos, laadministración del acceso y larepresentación

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La administración de riesgos se lleva a cabo afiliando poblaciones, deforma que los riesgos se dispersen y se reduzca así la incertidumbre financierade los consumidores en su interacción con los prestadores. Las organizacionespara la articulación de servicios de salud (OASS) reciben un pago a cambio deasumir los riesgos asociados con la cobertura de eventos inciertos. A fin de fijarun tope a los gastos y de crear al mismo tiempo un incentivo equitativo contrala competencia basada en la selección de riesgos, tal pago debe ser unacapitación ajustada por riesgo.

Sin embargo, la articulación va más allá de la función tradicional deaseguramiento, ya que abarca también la administración del acceso. Estasubfunción operacionaliza varios aspectos cruciales de la interacción entre laspoblaciones y los prestadores, incluyendo los procedimientos para el ingresoy la salida de los clientes en el sistema de salud; el conjunto de contingenciasque deben ser cubiertas, definido mediante un paquete explícito de beneficioso de intervenciones (con frecuencia por mandato público), y el acotamiento delas opciones disponibles para los consumidores, mediante la organización deredes integrales de proveedores.

Por último, la organización articuladora actúa como el agente informadode los consumidores y representa sus intereses agregados (así como aquéllosde la agencia financiera), operando como un comprador cauto de servicios desalud a su nombre.

Estas tres subfunciones permiten conciliar las heterogéneas demandas delos consumidores con las capacidades complejas y especializadas de losprestadores, de tal forma que se asegure un uso costo-efectivo de los recursos,una buena calidad técnica y la satisfacción del usuario. Esta articulaciónexplícita de recursos, prestadores y consumidores constituye una de lasinnovaciones que propone el pluralismo estructurado.

2. Articulación entre agencias financieras y prestadores de servicios. Laarticulación actúa como mediadora entre las agencias de financiamiento y losprestadores de servicios mediante la canalización selectiva de los recursos delas primeras a los segundos. Esta mediación se lleva a cabo a través de tressubfunciones, a saber, el diseño de incentivos, el diseño de beneficios y lagestión de la calidad.

El aspecto clave del diseño de incentivos es el mecanismo de pago. Si éstese encuentra estructurado de manera adecuada, la forma en que los prestadoresreciban el pago puede impulsar su eficiencia y su respuesta sensible frente a losconsumidores. Otro aspecto crucial del diseño del sistema se refiere al paquetede beneficios o intervenciones (Jamison et al., 1993). A través de un diseño debeneficios adecuado, la agencia financiera puede estar segura de que susrecursos se están aplicando de la manera más costo-efectiva posible, de talmanera que la inversión en salud produzca los mejores rendimientos. Finalmente,las organizaciones articuladoras pueden desempeñar importantes funcionespara la gestión de la calidad, tales como la certificación de la competencia delos proveedores y el monitoreo de los procesos y los resultados de la atención,incluyendo tanto sus aspectos técnicos como la satisfacción del consumidor.

La administración de riesgosse lleva a cabo afiliandopoblaciones, de forma que losriesgos se dispersen y sereduzca así la incertidumbrefinanciera de losconsumidores en suinteracción con losprestadores

La articulación operacionalizavarios aspectos cruciales de lainteracción entre laspoblaciones y los prestadores,incluyendo los procedimientospara el ingreso y la salida delos clientes en el sistema desalud; el conjunto decontingencias que deben sercubiertas

Por último, la organizaciónarticuladora actúa como elagente informado de losconsumidores y representa susintereses agregados

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Como puede apreciarse, la función de articulación permite una conexióntransparente entre los diversos componentes del proceso de financiamiento-prestación. La búsqueda de transparencia ha sido un rasgo común de variasiniciativas de reforma. En muchas de las propuestas europeas recientes, unaforma de articulación de dichos componentes ha consistido en la celebraciónde contratos entre las agencias de financiamiento, los prestadores de serviciosy los consumidores. Las OASS representan una modalidad similar, si bien másestructurada, que vincula a los usuarios con el financiamiento global, al tiempoque organiza redes integrales de proveedores. Una de las principales ventajasde esta propuesta es que fomenta la simplificación de las tareas públicas, ya quereemplaza el control burocrático por una relación directa entre los actoresbasada en incentivos adecuados.

De esta manera se desarrollan nuevas formas de vinculación, las cuales vanmás allá de la simple separación entre el financiamiento y la prestación, tanpopular en la literatura sobre el tema. Desde el punto de vista funcional, laseparación entre el financiamiento y la prestación se mantiene en el nivel delsistema de salud. Desde el punto de vista organizacional, las entidadesarticuladoras pueden desempeñar varias de las funciones del proceso definanciamiento-prestación, ya que buscan las formas de integración máseficientes. Como se mencionó antes, las OASS pueden así rebasar la funciónclásica del aseguramiento y desempeñar un papel más activo en el mercado dela atención a la salud como agentes de compra a nombre de los consumidores.En vez de ser pagadores pasivos, como las compañías tradicionales deseguros, se vuelven compradores activos de servicios. De esta forma, lasOASS pueden garantizar el acceso a un paquete de intervenciones para unapoblación predefinida. Para lograrlo, organizan diferentes tipos de proveedorescon base en los incentivos diseñados para mejorar la eficiencia y la capacidadde respuesta frente a los clientes. Al mismo tiempo, las OASS actúan enbeneficio de los consumidores, de forma que éstos puedan ejercer una mayorlibertad de elección en la búsqueda de continuidad y calidad en la atención.

En América Latina existe una presencia creciente de organizaciones quellevan a cabo uno o varios de los aspectos de la articulación. Entre ellas secuentan las empresas promotoras de salud (EPS) en Colombia, las institucionesde atención médica colectiva (IAMC) en Uruguay, las obras sociales enArgentina, algunas de las prepagas en Brasil, las igualas en la RepúblicaDominicana, varias de las instituciones de salud previsional (ISAPRES) enChile, y las organizaciones propuestas para la protección de la salud(PROSALUD) en México. La magnitud de este fenómeno emergente esconsiderable. Estimamos que estas organizaciones cubren actualmente más de60 millones de latinoamericanos.

El desempeño de estos diferentes tipos de organizaciones varía mucho.Algunas de ellas siguen funcionando simplemente como aseguradorastradicionales. Otras se acercan al ideal de una OASS plenamente desarrollada. Eldesempeño parece ser menos efectivo cuando estas organizaciones funcionanbajo una de dos condiciones extremas: la competencia no regulada o la ausenciade competencia. El hecho de estructurar la competencia mediante la modulación

La función de articulaciónpermite una conexióntransparente entre los diversoscomponentes del proceso definanciamiento-prestación

Una de las principalesventajas de esta propuesta esque fomenta la simplificaciónde las tareas públicas, ya quereemplaza el controlburocrático por una relacióndirecta entre los actoresbasada en incentivosadecuados

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y la articulación ofrece un punto intermedio equilibrado entre esos dos extremos,con el potencial de una gran mejoría en el desempeño de los sistemas de salud.

HACIA LA CONVERGENCIA INSTITUCIONALEN AMÉRICA LATINA

La expansión de experiencias innovadoras en América Latina empieza acolocar algunos de los cimientos del pluralismo estructurado. Más aún, muchasde las propuestas actuales de reforma apuntan en la misma dirección. Unacaracterística interesante del pluralismo estructurado es que resulta posiblellegar a él por diferentes rutas. Para ilustrar esta noción, la figura 14.5 presentalos modelos de sistemas de salud en términos de la forma en que hansolucionado la vinculación entre modulación, financiamiento, articulación yprestación. Las barras múltiples en los modelos segmentado y privado atomizadorepresentan el hecho de que hay diferentes grupos de población que seencuentran segregados en diferentes arreglos institucionales.

Modelopúblico

unificado

Modelode contrato

público

Modelo de pluralismo

estructurado

Modelosegmentado

Modeloprivado

atomizado

Regulación

PRESTACIÓN

Regulación

Articulación

FINANCIAMIENTO

PRESTACIÓN PRESTACIÓN

MODULACIÓN

ARTICULACIÓN

FINANCIAMIENTO FINANCIAMIENTO FinanciamientoFINANCIAMIENTO

Regulación

PRESTACIÓNPRESTACIÓN

Regulación

FIGURA 14.5CONVERGENCIA ENTRE LOS MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD

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En el caso del modelo público unificado, sería necesario convertir a laregulación burocrática en auténtica modulación, separar el financiamiento dela prestación y volver explícita la función de articulación. En el otro modelopolar (i.e., privado atomizado), también sería necesario modular la operaciónde los mercados de seguros y servicios, así como establecer entidadesarticuladoras, las cuales competirían a fin de que la libertad de elección fuerauna realidad para toda la población. El aumento de la movilidad de la poblacióntambién sería una prioridad en el modelo segmentado, y ello podría lograrseseparando funciones y abriendo cada segmento de manera competitiva. Elmodelo de contrato público requeriría que la función de articulación se hicieraexplícita y competitiva mediante su separación del financiamiento. Además,como se dijo antes, todos los modelos existentes requerirían un fortalecimientode la modulación.

El mensaje clave es que el pluralismo estructurado no ofrece un caminoúnico para la reforma. Lo que ofrece es una opción “centrista” que evita losextremos y, al mismo tiempo, permite una convergencia dinámica desde todoslos puntos de partida. Al hacerlo, el pluralismo estructurado otorga unaatención cuidadosa al establecimiento del equilibrio de fuerzas necesario entrelos diversos actores en el sistema. Así, las OASS tienen que alcanzar undelicado balance entre los incentivos para la contención de costos, implícito enlos pagos por capitación, y el imperativo de satisfacer a los consumidores,alentado por la libertad de elección. La equidad se practica aplicando losprincipios de finanzas públicas, eliminando las barreras de segregación ydesalentando la competencia con base en la selección de riesgos. Al mismotiempo, la justicia en la remuneración se promueve mediante el ajuste porriesgo en los pagos capitados y el reconocimiento del buen desempeño. Esprecisamente esta búsqueda equilibrada de equidad, calidad y eficiencia la queno se ha logrado en los modelos existentes, y la que el pluralismo estructuradointenta alcanzar en forma explícita.

Las experiencias innovadoras en marcha y los elementos convergentespresentes en la mayoría de las propuestas de reforma proporcionan tierra firmepara avanzar con optimismo. Aun así, a excepción del caso notable de lareforma reciente en Colombia, que está desarrollando un enfoque integral yuniversal hacia el pluralismo estructurado, y de los interesantes esfuerzos enArgentina y Brasil, la mayor parte de las acciones innovadoras en AméricaLatina se han restringido a grupos particulares de la población, especialmentea las clases medias urbanas. Con ello corren el riesgo de convertirse en unsegmento más del sistema de salud. Aun cuando muchas de sus piezas seencuentran ya colocadas, es mucho lo que queda todavía por hacerse para queel pluralismo estructurado arraigue como un modelo integral. Para que estosuceda, las iniciativas de reforma deben sacar al pluralismo estructurado delmero ámbito de las innovaciones limitadas para convertirlo en una pieza centralde la política pública. Esto implicaría la adopción de una estrategia para queeste modelo se extendiera gradualmente a toda la población. Para lograrlo seránecesario tomar en cuenta la heterogeneidad de las poblaciones en cada uno delos países de América Latina.

En el caso del modelo públicounificado, sería necesarioconvertir a la regulaciónburocrática en auténticamodulación, separar elfinanciamiento de laprestación y volver explícita lafunción de articulación. En elotro modelo polar tambiénsería necesario modular laoperación de los mercados deseguros y servicios, así comoestablecer entidadesarticuladoras, las cualescompetirían a fin de que lalibertad de elección fuera unarealidad para toda lapoblación

El mensaje clave es que elpluralismo estructurado noofrece un camino único parala reforma. Lo que ofrece esuna opción “centrista” queevita los extremos y, al mismotiempo, permite unaconvergencia dinámica desdetodos los puntos de partida

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UNA RESPUESTA A LA HETEROGENEIDADDE LA POBLACIÓN

Así como el pluralismo estructurado no ofrece un camino único para losdiferentes países, de igual manera tampoco presenta un enfoque único para losdiversos grupos de población en cada país. Por el contrario, este modelo essensible a las enormes diferencias sociales existentes en la mayoría de lospaíses latinoamericanos. Lo que el pluralismo estructurado propone no es unasolución única, sino más bien un continuo de soluciones, que dependerán, encada caso, de la situación general de desarrollo.

El reto consiste en ofrecer soluciones que resulten adecuadas para cadagrupo, sin que por ello se caiga de nueva cuenta en la segregación del modelosegmentado. El pluralismo estructurado resuelve este reto en dos formas.Primero, aplica los mismos valores y principios a todos los grupos de población,por ejemplo, la búsqueda de respuestas equilibradas que eviten los extremos,el énfasis simultáneo en la equidad, la eficiencia y la calidad, la elaboración dereglas del juego transparentes con base en una modulación justa, el carácterexplícito de la articulación, la importancia de la información, la pluralidad deopciones, la búsqueda del mayor grado de libertad posible en cada circunstancia,el equilibrio de poder entre los actores y el enfoque sistémico. Segundo, elpluralismo estructurado evita la segregación fortaleciendo deliberadamente lamovilidad de todos los grupos sociales entre las diversas solucionesinstitucionales.

Con el fin de entender la forma específica en que el modelo pluralistaresponde a las necesidades de las diferentes poblaciones, resulta útil considerarque existen tres grupos sociales básicos en América Latina: a) el núcleo deextrema pobreza, ubicado en su mayoría en áreas rurales dispersas y zonasperiurbanas marginadas; b) los sectores informales que viven en la pobreza yque se ubican principalmente en áreas urbanas y periurbanas; c) los sectoresformales, concentrados en las áreas urbanas. La proporción de estos gruposvaría enormemente entre los diferentes países latinoamericanos. Por lo tanto,cada país tendrá que adoptar las prescripciones de política que mejor se ajustena sus niveles de heterogeneidad. Consideremos brevemente las respuestasclave que ofrece el pluralismo estructurado a cada una de estos tres grupos depoblación.

En el caso del grupo en extrema pobreza, el acceso actual a los serviciosde salud formales es inexistente o mínimo (con frecuencia limitado a campañasesporádicas de salud pública). Para corregir esta situación se requiere laformulación de un paquete de intervenciones esenciales como un instrumentode política central. La palabra “esenciales” es clave, y debe diferenciarse enforma tajante de los adjetivos “mínimas” o “básicas”. El paquete esencial nose basa en el principio de “lo indispensable para los pobres”, sino más bien enel de “lo mejor para todos”. De hecho, este paquete está integrado por aquellasintervenciones que los análisis de costo-efectividad han destacado como lamejor inversión para la salud. Por lo tanto, constituyen el núcleo de launiversalidad, es decir, el conjunto de intervenciones a las que toda persona

Lo que el pluralismoestructurado propone no esuna solución única, sino másbien un continuo desoluciones, que dependerán,en cada caso, de la situacióngeneral de desarrollo

Con el fin de entender laforma específica en que elmodelo pluralista responde alas necesidades de lasdiferentes poblaciones, resultaútil considerar que existen tresgrupos sociales básicos enAmérica Latina: a) el núcleode extrema pobreza

Los sectores informales queviven en la pobreza y que seubican principalmente enáreas urbanas y periurbanas;los sectores formales,concentrados en las áreasurbanas

En el caso del grupo enextrema pobreza, el accesoactual a los servicios de saludformales es inexistente omínimo. Para corregir estasituación se requiere laformulación de un paquete deintervenciones esenciales

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debe tener acceso, independientemente de su capacidad financiera o situaciónlaboral. Este nuevo tipo de universalidad, orientada por análisis explícitos decosto-efectividad y aceptabilidad social, evita las trampas de la universalidadclásica, cuya promesa de “todo para todos” ha dado pruebas de ser insostenibleincluso en los países más ricos. En este sentido, el análisis de costo-efectividades mucho más que una herramienta tecnocrática, ya que representa un medio,científicamente fundamentado, éticamente sólido y socialmente aceptado, delograr la asignación óptima de los recursos para la salud. Por lo tanto, unpaquete esencial promueve la equidad tanto como la eficiencia de asignaciónde recursos. Dado que representa un compromiso social basado en los principiosde ciudadanía, el financiamiento debe ser fundamentalmente público. Como seseñaló antes, el pluralismo estructurado convierte la definición de paqueteesencial en un elemento clave de la modulación participativa. Al mismotiempo, introduce innovaciones organizacionales que permiten que la funciónde articulación pueda desempeñarse dentro de un marco pluralista que incorporela participación activa de la comunidad.

El segundo grupo social está integrado por aquellas personas que tienen yaun acceso parcial a los servicios de salud, pero que no cuentan con unaprotección financiera porque pertenecen al sector informal de la economía yhan quedado, por lo tanto, excluidos de la seguridad social. Así, la prescripciónde política fundamental, en este caso, sería la ampliación de la seguridad socialcon un paquete explícito de beneficios, mismos que serían financiados medianteesquemas de prepago y subsidios orientados a la demanda según el ingreso delos hogares. Con el fin de evitar los escollos del aseguramiento social tradicional,el pluralismo estructurado propone que, desde un principio, este tipo deprograma se base en una modulación clara, una articulación explícita y lalibertad de elección de los proveedores de primer nivel, de forma que lasfuerzas competitivas empiecen a estimularse.

El tercer grupo está integrado por la población ubicada en la economíaformal, que tiene acceso a servicios integrales con una protección financiera (ensu mayoría a través de la seguridad social), si bien con todos los problemas deequidad, eficiencia y calidad que ya antes se examinaron. En este caso, el análisisde costo-efectividad entra en escena como una herramienta de evaluacióntecnológica que permitiría identificar las fuentes potenciales de desperdicio yrestringirlas mediante la acción modulatoria y el diseño de incentivos. Ademásde esta preocupación por la eficiencia en la asignación, las políticas debenencargarse también de los aspectos de equidad, eficiencia técnica y calidad(incluyendo la satisfacción del paciente). En este grupo de población, lascondiciones son ya propicias para poder instrumentar de lleno la competenciaestructurada. Esta es la variante más desarrollada de pluralismo estructurado; enella sería posible alcanzar una especialización plena de funciones entre losagentes, y las poblaciones integradas horizontalmente podrían guiar la competenciaentre las entidades articuladoras y los proveedores a base de ejercer su libertadde elección. Las condiciones para el avance de esta forma de competencia sereúnen ya en la mayoría de las ciudades latinoamericanas, donde la oferta de

El segundo grupo social estáintegrado por aquellaspersonas que tienen ya unacceso parcial a los serviciosde salud, pero que no cuentancon una protección financieraporque pertenecen al sectorinformal de la economía y hanquedado, por lo tanto,excluidos de la seguridadsocial. Así, la prescripción depolítica fundamental, en estecaso, sería la ampliación de laseguridad social con unpaquete explícito debeneficios, mismos que seríanfinanciados medianteesquemas de prepago ysubsidios

El tercer grupo está integradopor la población ubicada en laeconomía formal, que tieneacceso a servicios integralescon una protección financiera

En este caso, el análisis decosto-efectividad entra enescena como una herramientade evaluación tecnológica quepermitiría identificar lasfuentes potenciales dedesperdicio y restringirlasmediante la acciónmodulatoria y el diseño deincentivos

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proveedores es abundante, hay una presencia de consumidores relativamentebien informados y existen los niveles necesarios de desarrollo institucional.

En el caso de los tres grupos de población, el carácter público delfinanciamiento constituye un rasgo central del pluralismo estructurado. En elgrupo más pobre, éste adopta la forma de subsidios; en los otros dos grupos,adopta la forma de contribuciones obligatorias que anticipan episodios deenfermedad. La aplicación de los principios de finanzas públicas diferencianuestro modelo de propuestas de reforma simplistas que giran alrededor de larecuperación de costos. Asimismo, introduce una importante diferencia respectode las propuestas de competencia actuales, ya que en nuestro modelo, elpluralismo está concentrado en las funciones de articulación y prestación, y noen el financiamiento.

En suma, el pluralismo estructurado ofrece una respuesta que puedeadaptarse a las diversas condiciones prevalecientes en un país determinado, altiempo que mantiene la movilidad de todos los grupos a medida que éstosconvergen hacia una cobertura integral acompañada de protección financieray libertad de elección.

HACIA LA IMPLANTACIÓN: INSTRUMENTOS Y ESTRATEGIAS

El progreso en la agenda de reforma no se basa únicamente en el diagnósticopreciso de las deficiencias actuales y el diseño riguroso del modelo paramejorar la situación. También es necesario considerar las cuestiones relacionadascon su implantación, lo cual presenta dos dimensiones: la técnica y la política.

Dimensión técnica: los instrumentos de la reforma

En los últimos años se ha incrementado el número de instrumentos útiles paramejorar la formulación y la implantación de políticas de salud. En efecto, elarmamentario analítico y gerencial se ha visto enriquecido por diversosenfoques innovadores. Si bien muchos de ellos requieren ajustes y algunosotros aún deben desarrollarse, es mucho lo que el tomador de decisiones puedehacer hoy en día. Por supuesto, sería ingenuo suponer que los tomadores dedecisiones basarán siempre sus acciones en la evidencia objetiva que derivade la aplicación de instrumentos analíticos. Con frecuencia, dicha evidencia nisiquiera se encuentra disponible. Pero aun cuando sí lo esté, el tomador dedecisiones, especialmente en el sector público, debe sopesar las recomendacionestécnicas contra la viabilidad política de adoptar el curso de acción deseado.

Si bien resulta claro que la toma de decisiones se basa en muchas otrasfuerzas además de la información, también es cierto que la evidencia bienfundamentada puede guiar a aquellos que tienen el poder de decisión hacia unmejor curso de acción. Como mínimo, los instrumentos efectivos ponenlímites a la discrecionalidad de los tomadores de decisiones. Pero talesinstrumentos pueden también facultar al tomador de decisiones, quien podrácombatir mejor los intereses creados que se oponen a una decisión inteligente.Él o ella tendrán entonces una mejor disposición a asumir los riesgos de lainnovación (Frenk, 1995).

En el caso de los tres gruposde población, el carácterpúblico del financiamientoconstituye un rasgo central delpluralismo estructurado. En elgrupo más pobre, éste adoptala forma de subsidios; en losotros dos grupos, adopta laforma de contribucionesobligatorias que anticipanepisodios de enfermedad

En los últimos años se haincrementado el número deinstrumentos útiles paramejorar la formulación y laimplantación de políticas desalud

Los instrumentos efectivosponen límites a ladiscrecionalidad de lostomadores de decisiones. Perotales instrumentos puedentambién facultar al tomador dedecisiones, quien podrácombatir mejor los interesescreados que se oponen a unadecisión inteligente

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Esta es la razón por la que no se puede subestimar el valor de los buenosinstrumentos de análisis y de gerencia para orientar la reforma del sistema desalud. Por lo tanto, su desarrollo debe convertirse en una prioridad. Antes decentrar nuestra atención de manera específica en los instrumentos disponiblespara la implantación del pluralismo estructurado, resultará útil considerar queéstos forman parte de un armamentario más amplio, que incluye las siguientescategorías:

1. Instrumentos de promoción. Éstos hacen posible la vinculación de laagenda de salud con asuntos más amplios de la política económica y social(por ejemplo, análisis de las aportaciones de la salud a la formación decapital humano y al crecimiento económico).

2. Instrumentos de diagnóstico. Ayudan a identificar y cuantificar losprincipales retos que enfrenta el formulador de políticas en dos terrenos:a) las condiciones de salud de la población (p.ej., análisis del peso de laenfermedad) y b) la respuesta de las instituciones (p.ej., análisisorganizacional, medición del desempeño, mapeo político).

3. Instrumentos para la identificación de opciones. Facilitan el diseño y laelección de cursos alternativos de acción para mejorar el sistema de salud(p.ej., análisis de costo-efectividad de las intervenciones, evaluacióntecnológica, análisis comparativo de reformas previas).

4. Instrumentos para la implantación de soluciones. Como se definió antes,nuestro análisis se centrará en aquellos instrumentos que puedan ayudar aalentar la adopción práctica de reformas.

Hasta ahora, la mayor parte de los instrumentos para la implantación desoluciones se han enfocado en el lado de la oferta (los proveedores), y hanignorado la parte de la demanda de la atención a la salud (la población). Unproblema adicional es que los instrumentos relacionados con la oferta no hansido sensibles al desempeño. Los instrumentos convencionales incluyenpresupuestos históricos, regulaciones, planes de inversión y diversas técnicasde programación. Es necesario desarrollar y utilizar instrumentos que, basadosen el desempeño, generen los incentivos adecuados para la parte de la oferta.También es necesario actuar sobre la demanda, de forma que se incorpore eltipo de perspectiva integral por la que pugna el pluralismo estructurado.

En un esfuerzo por promover sistemáticamente esta perspectiva, lasfiguras 14.6a y 14.6b muestran los principales instrumentos disponibles paraimplantar las iniciativas de reforma basadas en el pluralismo estructurado. Losinstrumentos están organizados de acuerdo con nuestro análisis conceptualprevio, es decir, tomando en consideración tanto a la población como a lasinstituciones que desempeñan las diversas funciones. Si bien los títulos de lamayoría de los instrumentos que se muestran en las figuras 14.6a y 14.6b seexplican por sí mismos, con frecuencia se da una intensa discusión relacionadacon las diferentes variantes de cada uno de ellos. Sin embargo, la revisión dedicha discusión rebasa los propósitos de este artículo.

Antes de centrar nuestraatención de manera específicaen los instrumentosdisponibles para laimplantación del pluralismoestructurado, resultará útilconsiderar que éstos formanparte de un armamentario másamplio, que incluye lassiguientes categorías:

- Instrumentos de promoción- Instrumentos de diagnóstico- Instrumentos para la

identificación de opciones- Instrumentos para la

implantación de soluciones

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Autoridadmodulatoria

AgenciasarticuladorasFondo(s)

Población

Usuarios

Prestadores de servicios


Contratos de compra y uso

Requisitos de solvencia y liquidez

Subsidios y créditos

Requisitos de solvencia y liquidez

Sistemas contables

Capitación (con ajuste por riesgo)

Copagos y deducibles

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Contratos

de compra

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Incentivosde desem

peño

Autoridadmodulatoria

Agenciasarticuladoras

Población

Usuarios

Paquetes de servicios

Administración del acceso

Monitoría de la satisfación

Acreditación


Info

rmac

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ón a

l con

sum

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Licenciamiento, certificación y acreditación

Evaluación de tecnologíasAnálisis de costo-efectividad

Afiliación

Libertad de elección

Prestadores de servicios

Revisión de la utilizaciónGestión de la calidad

Autonomíaadministrativa

Fondos

FIGURA 14.6bPRINCIPALES INSTRUMENTOS ORGANIZATIVOS PARA LA IMPLANTACIÓN

DE LAS REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SALUD

FIGURA 14.6aPRINCIPALES INSTRUMENTOS FINANCIEROS PARA LA IMPLANTACIÓN


340


En términos generales, casi todos los instrumentos de implantación puedenquedar clasificados dentro de alguna de las dos categorías en que se handividido las figuras 14.6a y 14.6b. Así, la figura 14.6a muestra algunos de losprincipales instrumentos financieros, por ejemplo, prepago, contribuciones,subsidios, requisitos de solvencia y liquidez, sistemas contables, capitación,ajuste por riesgo, contratos y acuerdos, incentivos, copagos y deducibles. A suvez, la figura 14.6b presenta los instrumentos organizativos, los cuales puedenagruparse en: a) instrumentos para la definición de prioridades (p.ej.,paquetes de servicios, análisis de costo-efectividad, evaluación tecnológica);b) instrumentos para el mejoramiento de la calidad (p.ej., licenciamiento,certificación, acreditación, estandarización, monitoreo y aseguramiento tantode la calidad técnica como de la satisfacción de los usuarios); y c) instrumentosde configuración institucional (p.ej., información pública, protección delconsumidor, afiliación, elección del consumidor, gerencia de la demanda,autonomía del proveedor).

El propósito fundamental de las figuras 14.6a y 14.6b es ilustrar la nociónde que existe un número creciente de medios técnicos para llevar a la prácticalos principios del pluralismo estructurado. Esta dimensión técnica requiere deestrategias políticas como un complemento necesario para incrementar laviabilidad de la reforma.

Dimensión política: estrategias para la viabilidad

Como se ha visto a lo largo de este artículo, los principales problemas de laatención a la salud en América Latina son sistémicos. Los sistemas tienendiversos componentes, los cuales pueden modificarse con intervenciones depolítica mediante el uso de los instrumentos mencionados en la sección previa.Hay toda una variedad de actores específicos que participan en el diseño y laejecución de tales intervenciones. La clave para el éxito de cualquier procesode reforma radica en armonizar de manera efectiva los instrumentos deintervención con los actores que hacen posible su aplicación.

En el largo plazo, las reformas funcionarán si se utilizan los instrumentosnecesarios de manera consistente, y si éstos son aceptados por todos los actoresen el sistema. Sin embargo, los tomadores de decisiones usualmente seenfrentan a serias limitaciones en términos de tiempo disponible y capacidadpara coordinar. Por lo tanto, el diseño de la estrategia política puede ser más omenos ambicioso dependiendo de la combinación de acciones y actores. Lafigura 14.7 presenta las posibles estrategias políticas mediante la conjunción dedos dimensiones analíticas. Una de las dimensiones representa el alcance de lasacciones, que puede ir desde cambios parciales hasta reformas completas. Laotra dimensión califica el grado de consenso sobre las propuestas de reforma.Cada una de las combinaciones resultantes conduce a determinados problemas.

En el largo plazo, las reformasfuncionarán si se utilizan losinstrumentos necesarios demanera consistente, y si éstosson aceptados por todos losactores en el sistema. Por lotanto, el diseño de la estrategiapolítica puede ser más omenos ambiciosodependiendo de lacombinación de acciones yactores

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La mayor tentación para confrontar un problema sistémico es intentargenerar un conjunto completo de intervenciones de política. Con frecuencia lasautoridades, activas y ambiciosas, quieren lograr todo durante el tiempolimitado en el que están en funciones. La decisión de buscar un alcance total enlas acciones de política puede, a su vez, combinarse con diferentes grados deconsenso entre los actores. En ocasiones lo que se busca es involucrar a lasociedad en su conjunto, particularmente en las sociedades con una fuertetradición parlamentaria. En cambio, las sociedades con una tradición másejecutiva adoptan por lo general políticas integrales sin invertir tanto esfuerzoen la búsqueda de consenso. De manera alternativa, las autoridades puedencentrar su atención en un conjunto más reducido de intervenciones de política,y al hacerlo pueden buscar un mayor o menor consenso entre los actores.

En los últimos años, el continente americano ha tenido diferentesexperiencias en relación con diversas estrategias de reforma. En general, lascuatro alternativas extremas que se muestran en la figura 14.7 presentanimportantes limitaciones. La propuesta de reforma de la AdministraciónClinton es un buen ejemplo de una estrategia basada en un conjunto integral deacciones con el afán de obtener un amplio consenso entre los principalesactores en el sistema de salud y en el Congreso. De hecho, cuando todas laspartes interesadas pueden expresar abiertamente sus posiciones, resulta másfácil obtener un consenso negativo (sobre lo que no quieren) que uno positivo(Starr, 1994). Por lo tanto, las estrategias integrales y totalmente consensualescorren el riesgo de ser poco realistas.

CO

NSE

NSO

EN

TRE

AC

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ES

BA

JOA

LTO Estrategias

fragmentariasEstrategias integrales y

de consenso previo

No realistas

Estrategias aisladas

Estrategias integrales sin consenso

No implementablesIrrelevantes

Intrascendentes

Configuracionessecuenciales de

política

PARCIAL COMPLETO

ALCANCE DE LAS ACCIONES

La mayor tentación paraconfrontar un problemasistémico es intentar generarun conjunto completo deintervenciones de política.Con frecuencia lasautoridades, activas yambiciosas, quieren logrartodo durante el tiempolimitado en el que están enfunciones

Las estrategias integrales ytotalmente consensualescorren el riesgo de ser pocorealistas

FIGURA 14.7ESTRATEGIAS POLÍTICAS PARA LA IMPLANTACIÓN


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En contraste, la mayor parte de las iniciativas en el continente puedenquedar clasificadas en el cuadrante opuesto. Las propuestas se han centrado enproyectos particulares (un programa vertical, un hospital, una especialidad ouna región), sin que exista una necesidad real de consenso. Desde el punto devista de una reforma sistémica, esta estrategia resulta irrelevante.

Las estrategias mixtas son cada vez más frecuentes. Una de ellas privilegiala búsqueda de un elevado consenso aunque ello implique que el alcance de lasacciones sea limitado. Cerca de una docena de países en el continente hanestablecido consejos nacionales de salud como mecanismos para la generaciónde consenso. Por lo general, el consenso se alcanza cuando se trata de principiosbásicos (como la universalidad y la solidaridad), pero la obtención de unacuerdo común sobre acciones específicas ha resultado mucho más difícil, yaque aquellos que se ven afectados por una decisión tienen la posibilidad real debloquear una adopción integral de los cambios. Por lo tanto, muchas de laspropuestas que derivan de esta estrategia se vuelven intrascendentes.

Por último, también hay situaciones en las que las autoridades intentanaplicar propuestas integrales sin tener un consenso. En forma típica, este hasido un enfoque tecnocrático, con frecuencia asociado con el liderazgo de unagente externo al sector salud. Varios dictadores en el continente intentaronesta estrategia. Aun cuando las decisiones se tomen, el resultado más comúnes que las propuestas se mantengan en el nivel de decretos y no seanimplementables.

Como puede apreciarse, todas las estrategias extremas presentan seriosproblemas para la toma de decisiones o para su aplicación. Por lo tanto, sonlimitadas en cuanto a su capacidad de emprender reformas sistémicas. Al igualque con los modelos de los sistemas de salud examinados antes, los enfoquesmás equilibrados suelen tener mejores resultados. Los procesos de cambiorequieren un consenso en relación con la orientación fundamental y los princi-pios de reforma. Una vez que se alcanza dicho consenso, las autoridades deberántener un mayor grado de libertad para actuar sobre la aplicación concreta de loslineamientos generales. Más que buscar un consenso total desde un principio otratar de ejecutar simultáneamente todas las acciones que requiere una reformasistémica, parecería que las probabilidades de éxito se incrementan en la medidaen que se adopten estrategias que identifiquen conjuntos de intervencionescoherentes que ataquen los cuellos de botella más críticos en el sistema. A su vez,la eficacia de esta estrategia dependerá de la obtención del doble consenso delos beneficiarios y los tomadores de decisiones, de forma que el proceso decambio pueda contar con el apoyo endógeno de las principales fuerzas, capacesde neutralizar a los oponentes, y las decisiones iniciales puedan inducirmayores cambios para profundizar los alcances de la reforma.

Con el fin de evitar que el combate sistémico contra las fallas de la atencióna la salud conduzca a estrategias que no son técnica o políticamente viables, losprocesos de reforma más exitosos han identificado configuraciones secuencialesde intervenciones de política con un alto grado de calidad técnica y coherencia

Las estrategias mixtas son cadavez más frecuentes. Una deellas privilegia la búsqueda deun elevado consenso aunqueello implique que el alcancede las acciones sea limitado

Más que buscar un consensototal desde un principio otratar de ejecutarsimultáneamente todas lasacciones que requiere unareforma sistémica, pareceríaque las probabilidades deéxito se incrementan en lamedida en que se adoptenestrategias que identifiquenconjuntos de intervencionescoherentes que ataquen loscuellos de botella más críticosen el sistema

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interna, que son aplicadas en forma progresiva. La combinación de instrumentostécnicos sólidos con estrategias políticas viables ofrece las mayoresprobabilidades de éxito en el esfuerzo de reforma.

CONCLUSIONES

Las condiciones actuales de salud en América Latina y las tendencias queempiezan ya a definir su futuro apuntan todas en una dirección muy clara: lanecesidad de una reforma cabal. En este esfuerzo, será importante preservar loselementos de progreso obtenidos en la última mitad de siglo. Al mismo tiempo,será necesario identificar y superar los obstáculos que se oponen a un mayoravance.

La reforma debe ser guiada por un enfoque sistémico que incorpore a laspoblaciones e instituciones. De esta forma, estará en mejor posición paraabordar el doble reto al que se enfrentan los sistemas de salud en AméricaLatina, a saber, eliminar la carga de problemas acumulados y, al mismo tiempo,hacer frente a las condiciones emergentes.

Los arreglos actuales han dado pruebas de ser incapaces de resolver esedoble reto de forma que se fomente la equidad, la calidad y la eficiencia. Porlo tanto, hemos propuesto un nuevo modelo de pluralismo estructurado. Setrata de un enfoque pragmático y “centrista” que evita las trampas de losarreglos extremos, al tiempo que intenta encontrar un equilibrio justo entre losintereses legítimos de todos los actores. Este modelo busca una integraciónhorizontal progresiva de las poblaciones heterogéneas en un sistema pluralistaorganizado por funciones. El modelo propone innovaciones específicas paracada una de estas funciones. La modulación se convierte en la responsabilidadpública medular, centrada en el desarrollo de reglas del juego justas. Elfinanciamiento se vuelve la misión central de una seguridad social renovadaque se encuentra mejor adaptada a las nuevas condiciones económicas, socialesy políticas de América Latina. La articulación se convierte en una oportunidadpara el mejoramiento creativo basado en instrumentos simples para mediar lastransacciones. La prestación de servicios pasa a ser un espacio para introducirel pluralismo con los incentivos correctos.

Así, nuestra propuesta se aleja de la actual integración vertical de lasfunciones en una sola organización y de los conflictos de intereses resultantes.Sin embargo, no proponemos una adopción automática de la noción simple deseparación entre financiamiento y prestación, tan común en el debate sobre lareforma. En el pluralismo estructurado, la separación de funciones va más alláde una prescripción simplista e incluye diversas modalidades. Primero, lamodulación es diferenciada del financiamiento y la prestación, lo que evita losconflictos de intereses en los ministerios de salud, tradicionalmente integradosde manera vertical. Segundo, existe una distinción entre la compra y laproducción de servicios, misma que abre la posibilidad de introducirorganizaciones innovadoras para la articulación de los servicios de salud.

La reforma debe ser guiadapor un enfoque sistémico queincorpore a las poblaciones einstituciones

Los arreglos actuales han dadopruebas de ser incapaces deresolver ese doble reto deforma que se fomente laequidad, la calidad y laeficiencia. Por lo tanto, hemospropuesto un nuevo modelode pluralismo estructurado. Setrata de un enfoquepragmático y “centrista” queevita las trampas de losarreglos extremos, al tiempoque intenta encontrar unequilibrio justo entre losintereses legítimos de todos losactores

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Tercero, mientras que la separación entre financiamiento y prestación semantiene en el nivel del sistema de salud, las OASS específicas puedendesarrollar diversas formas para combinar las funciones de aseguramiento conla participación directa en el mercado de servicios de salud.

El aprendizaje cuidadoso de las experiencias en otras partes del mundopuede ayudar a los países latinoamericanos a dar un salto para desarrollarefectivamente el pluralismo estructurado. Resultaría improductivo limitarse acopiar modelos como los contratos públicos europeos, la autonomía de losproveedores canadienses o la competencia gerenciada norteamericana. Todaséstas han probado ser estrategias válidas para sus circunstancias respectivas. Elmodelo de pluralismo estructurado aprende las lecciones derivadas de esasexperiencias, incorporando sus elementos positivos y corrigiendo susdeficiencias, pero sobre todo adaptándose a la situación particular de AméricaLatina. Es claro que cada país tendrá que llevar este proceso de aprendizaje yadaptación a sus propias circunstancias.

En la búsqueda de esta especificidad, destacan varias conclusiones quepueden servir de guías potenciales para hacer avanzar las iniciativas dereforma:

1. El fortalecimiento institucional es una condición indispensable paralograr una efectiva división de funciones en el sistema de salud.

2. Sin cambios fundamentales en la configuración y la operación de lasinstituciones, la descentralización simplemente multiplicará las estructurasburocráticas y las prácticas ineficientes. Por lo tanto, las estrategias dedescentralización deben reconsiderarse a la luz de un marco pluralistacomo el que propone este artículo.

3. Al intentar introducir instrumentos para una administración eficiente, losmecanismos de incentivos globales (como el esquema de capitaciónutilizado en Colombia) parecen ser más efectivos y más fáciles de aplicarseque los instrumentos que requieren una micro-administración detallada(como la variante de los Grupos Relacionados por Diagnóstico, adoptadaen Brasil).

4. El desarrollo de formas de modulación no burocráticas y el fomento de lasOASS surgen como dos estrategias fundamentales para el trabajo futuro enla reforma del sistema de salud.

5. A final de cuentas, las reformas deben alcanzar un nuevo equilibrio entrelos actores del sistema de salud, que corrija las múltiples formas en que lasoberanía de los consumidores ha sido limitada.

Vivimos tiempos de exploración y renovación. La discusión abierta de lasideas y las experiencias se traduce en nuevas formas de pensamiento y deacción en torno a los sistemas de salud. Al confrontar los riesgos de lainnovación, las sociedades latinoamericanas serán también capaces de inventarun mejor futuro para sí mismas.

El aprendizaje cuidadoso delas experiencias en otras partesdel mundo puede ayudar a lospaíses latinoamericanos a darun salto para desarrollarefectivamente el pluralismoestructurado. Resultaríaimproductivo limitarse acopiar modelos como loscontratos públicos europeos,la autonomía de losproveedores canadienses o lacompetencia gerenciadanorteamericana

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Agradecimientos

Agradecemos a Phillip Musgrove sus detallados y acertados comentarios, quesirvieron de base para la revisión del primer borrador de este artículo. Tambiénrecibimos valiosos comentarios de Alain Enthoven, Miguel Angel GonzálezBlock, Enrique Ruelas y Javier Bonilla, así como de los asistentes a dosseminarios donde se discutió este artículo, organizados por José Luis Bobadillaen el Banco Interamericano de Desarrollo y por Xavier Coll en el BancoMundial. La responsabilidad por el contenido es exclusiva de los autores y norefleja la posición oficial de sus instituciones de trabajo presentes o pasadas.

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347

15. REFORMAR SIN DEFORMAR

CAPÍTULO 15

Reformar sin Deformar:la Necesidad de una Visión Integral en la

Transformación del Sistema de Salud Mexicano*

L a sociedad mexicana tiene hoy ante sí un conjunto de propuestas paratransformar el sistema de salud. A pesar de su impacto potencial sobre lasfamilias, las empresas y las propias instituciones de salud, estas propuestas nohan sido debatidas con la suficiente amplitud y profundidad.

Hasta ahora, la mayor parte de la atención pública se ha centrado en lareforma del sistema de pensiones. Pero los cambios paralelos y consecuentesen materia de salud también encierran profundas implicaciones para elcrecimiento económico, el bienestar social y la estabilidad política. En el casode los servicios de salud del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),existe una liga estrecha con el sistema de pensiones. En primer lugar, los fondosde pensiones se han usado históricamente para cubrir al menos parte del déficitdel seguro de enfermedades y maternidad, así como para financiar en granmedida la construcción de la infraestructura de atención médica. Con lareforma de las pensiones, los servicios de salud del IMSS pierden estaimportante fuente de financiamiento, lo que los obliga a introducir cambiosfundamentales para no perder viabilidad económica. En segundo lugar, laatención médica de alta calidad es un componente vital del bienestar de lospensionados, quienes utilizan dicha atención con mayor intensidad que el restode la población adulta. Sería contradictorio emprender una reforma paramejorar las pensiones sin contemplar este aspecto concomitante del bienestarde los pensionados. Por todo ello, una vez que el reordenamiento del sistemade pensiones ha sido aprobado, es tiempo de abordar con mayor energía ladiscusión detallada sobre las opciones para reformar el sistema de salud.

La importancia de esta reforma no puede exagerarse. Los servicios de saludhan ido adquiriendo un peso cada vez mayor en la economía y el bienestar

* La iniciativa para preparar este documento surgió de una solicitud del ConsejoCoordinador Empresarial a la Fundación Mexicana para la Salud, para contar con unaopinión sobre las propuestas de cambios al sistema de salud. Posteriormente, unaversión modificada apareció en la revista Nexos. Sociedad, Ciencia, Literatura (núm.223, julio de 1996, pp. 63-67).

Julio Frenk

La sociedad mexicana tienehoy ante sí un conjunto depropuestas para transformar elsistema de salud. A pesar desu impacto potencial sobre lasfamilias, las empresas y laspropias instituciones de salud,estas propuestas no han sidodebatidas con la suficienteamplitud y profundidad

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social. Como se explica en el Capítulo 4, las cuentas nacionales de saludindican que la inversión en este campo absorbe un monto muy considerable derecursos, que irá creciendo en el futuro dada la dinámica del país. La sociedady el gobierno deben preocuparse por que tales recursos produzcan los mayoresbeneficios posibles para la salud de la población.

La razón para esta preocupación es simple. Por un lado, la inversiónproductiva en salud tiene efectos positivos sobre la economía, al mejorar lacalidad del capital humano, incrementar la productividad, promover la compe-titividad internacional, generar empleo, combatir la pobreza, estimular lascadenas de proveedores y promover la seguridad general de la sociedad. Enmarcado contraste, el gasto improductivo en salud tiene un impacto negativoen la economía, al agravar la inflación, socavar la competitividad internacionaly desviar recursos que podrían tener mejores usos para aumentar el bienestarcolectivo.

Así pues, los cambios al sistema de salud tendrán, sin duda, efectos de largoalcance para la Nación. La forma de la reforma es algo que debe examinarse conextremo cuidado, para que se aprovechen al máximo las oportunidades y sereduzcan al mínimo los riesgos.

Las propuestas formuladas por las instituciones públicas –específicamentela Secretaría de Salud (SSA) y el Instituto Mexicano del Seguro Social–encierran variados e importantes cambios, los cuales son positivos y merecenser defendidos con vigor ante el previsible ataque de los intereses particularesque serían afectados por su implantación. No obstante el valor intrínseco de laspropuestas, hasta ahora se han circunscrito al ámbito de cada institución porseparado. Hace falta una visión sistémica e integral que permita entender lasconexiones entre las diferentes propuestas, identificar los vacíos que aúnpersisten, examinar los efectos sobre el sistema de salud en su conjunto yanticipar el impacto más amplio sobre la economía y el bienestar social.

Este capítulo tiene el propósito de contribuir al análisis abierto y rigurosoque permita desarrollar dicha visión sistémica. En la primera parte se describenbrevemente algunos antecedentes de los esfuerzos por reformar el sistema desalud mexicano. En segundo término se presentan de manera sucinta lasprincipales propuestas de reforma que han sido planteadas por la actualadministración de gobierno. A continuación se analizan, siempre con un ánimoconstructivo, algunas retos que supone la implantación de dichas propuestas,así como los vacíos que es necesario llenar para lograr una transformaciónintegral del sistema de salud en su conjunto. Finalmente, se ofrecen algunassugerencias para garantizar que los cambios logren los máximos avancesposibles en los tres grandes propósitos de la reforma: equidad, calidad yeficiencia.

El mensaje central es claro: de la forma en que se implanten los cambiospropuestos dependerá que el saldo de la reforma sea positivo o negativo.México se encuentra en una encrucijada muy delicada donde se definirá elfuturo de su sistema de salud. Es obligación de toda la sociedad contribuir a queese futuro sea de progreso.

Los cambios al sistema desalud tendrán, sin duda,efectos de largo alcance parala Nación. La forma de lareforma es algo que debeexaminarse con extremocuidado, para que seaprovechen al máximo lasoportunidades y se reduzcanal mínimo los riesgos

Hace falta una visión sistémicae integral que permitaentender las conexiones entrelas diferentes propuestas,identificar los vacíos que aúnpersisten, examinar los efectossobre el sistema de salud en suconjunto y anticipar elimpacto más amplio sobre laeconomía y el bienestar social

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ANTECEDENTES

La transformación del sistema de salud mexicano es un proceso que ha idomadurando a lo largo de casi tres lustros. En efecto, los esfuerzos por reformardicho sistema arrancan en 1983. Bajo el concepto del “cambio estructural ensalud”, se sentaron entonces las bases para una revisión integral del sistema quenació en 1943, año en que se fundaron el Instituto Mexicano del Seguro Socialy la ahora Secretaría de Salud. El proyecto de cambio estructural llevó a cabouna amplia actualización legislativa, que incluyó desde el reconocimiento delderecho constitucional a la protección de la salud y la promulgación de la LeyGeneral de Salud, hasta la formulación de reglamentos y normas técnicas.Además, las entidades federativas emitieron sus propias leyes de salud. Sobreesta base legal, se estableció un Sistema Nacional de Salud coordinado, seinició la descentralización de los servicios de salud para la población noasegurada, y se modernizaron la estructura y el funcionamiento de la Secretaríade Salud, entre otros avances.

En 1994 volvió a hacerse patente la necesidad de revisar el sistema de saludmexicano para adecuarlo a las rápidas transformaciones que el país haexperimentado en los ámbitos de la economía, la política, la educación, lademografía y la epidemiología. Fue así como se elaboraron varios estudios conla finalidad de analizar las limitaciones del actual sistema y proponer soluciones.Un aspecto particularmente valioso fue el pluralismo que prevaleció en esteproceso de análisis y propuesta. Junto a los estudios realizados por las institu-ciones públicas –especialmente la SSA y el IMSS– y por la Comisión deProspectiva del Partido Revolucionario Institucional, un organismo de la socie-dad civil –la Fundación Mexicana para la Salud– produjo el informe Economíay Salud: Propuestas para el Avance del Sistema de Salud en México (Frenk et al.,1994). Por lo demás, es interesante notar el alto grado de convergencia entre lasrecomendaciones surgidas de estos ejercicios. En todos ellos se concluyó quelos tiempos demandan una profunda reforma del sistema de salud.

Al arrancar el gobierno del Presidente Ernesto Zedillo, era clara la voluntadde llevar adelante dicha reforma. La emergencia financiera surgida a finales dediciembre de 1994 obligó a concentrar la atención política en la superación dela crisis. Ello probablemente retrasó la presentación y discusión de las propuestasgubernamentales en materia de reformas a los sistemas de pensiones y de salud.No obstante, el debate público se activó con la difusión del diagnóstico delIMSS en marzo de 1995 (Instituto Mexicano del Seguro Social, 1995) y con lainiciativa de reformas a la Ley del Seguro Social en noviembre de ese mismoaño. Por su parte, la Secretaría de Salud presentó el Programa de Reforma delSector Salud en marzo de 1996 (Poder Ejecutivo Federal, 1996).

Estos últimos documentos de las instituciones públicas ofrecen importantespropuestas de cambio que es necesario examinar en forma constructiva. En esteanálisis es vital preservar el espíritu plural que prevaleció durante la realizaciónde los estudios de 1994. El pluralismo es la base para enriquecer las propuestasy alcanzar los consensos que permitan impulsar la reforma por encima de losintereses particulares.

La transformación del sistemade salud mexicano es unproceso que ha idomadurando a lo largo de casitres lustros. En efecto, losesfuerzos por reformar dichosistema arrancan en 1983

En 1994 volvió a hacersepatente la necesidad de revisarel sistema de salud mexicanopara adecuarlo a las rápidastransformaciones que el paísha experimentado en losámbitos de la economía, lapolítica, la educación, lademografía y la epidemiología

El debate público se activócon la difusión del diagnósticodel IMSS en marzo de 1995 ycon la iniciativa de reformas ala Ley del Seguro Social ennoviembre de ese mismo año.Por su parte, la Secretaría deSalud presentó el Programa deReforma del Sector Salud enmarzo de 1996

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PRINCIPALES PROPUESTAS DE CAMBIO

Más que ofrecer una descripción detallada de cada una de las propuestasplanteadas por las instituciones públicas, nuestro propósito es analizar susinterrelaciones. Con ese fin, la figura 15.1 ubica cada propuesta en dosdimensiones. La primera se refiere a la división tradicional que el actualsistema de salud ha hecho entre la población asegurada y la no asegurada. Lasegunda dimensión alude a dos de las principales funciones que todo sistemade salud debe realizar, a saber, el financiamiento y la prestación de servicios.Cabe señalar que los cambios aquí analizados han sido planteados por el IMSSy la SSA. Habrá que someter a un examen similar las propuestas que en el futuropudieran hacer las demás instituciones públicas de salud.

Por lo que respecta a la población asegurada, las propuestas encierrancambios profundos en el financiamiento y la prestación de los servicios desalud del IMSS, entre los que destacan los siguientes:

• Sustitución del anterior impuesto a la nómina por una contribución mixtacon una cuota única pagada por los patrones y el gobierno para lostrabajadores que ganen hasta 3 salarios mínimos, la cual se complementacon aportaciones proporcionales a la nómina para los empleados queperciban más de 3 salarios mínimos.

• Dependencia creciente del financiamiento por impuestos generales, aexpensas del anterior impuesto a la nómina dedicado exclusivamente a laseguridad social.

• Reversión de cuotas para las empresas que se responsabilicen por losservicios de salud a sus empleados.

• Cambio a la prima para cubrir los riesgos de trabajo.• Libre elección del médico de familia, a fin de mejorar la satisfacción de los

usuarios e introducir incentivos para el mejor desempeño de los prestadoresde servicios.

• Mayor flexibilidad, vía el seguro voluntario del IMSS, para prestarservicios a los asegurados de otros regímenes.

Por lo que respecta a la población no asegurada, los cambios más importantesson los siguientes:

• Extensión de la cobertura del servicio médico del IMSS a grupostradicionalmente excluidos de la seguridad social, mediante elestablecimiento de un nuevo seguro para la familia, el cual contará con unsubsidio público.

• Culminación de la descentralización de los servicios para la población noasegurada, mediante su ampliación a todos las entidades federativas y laprofundización de las transferencias financieras a los gobiernos estatales,con una ulterior fusión de los servicios actualmente prestados por la SSAy el Programa IMSS-Solidaridad.

• Ampliación de la cobertura a los grupos actualmente marginados, mediantela introducción de un paquete básico de servicios de salud.

Por lo que respecta a lapoblación asegurada, laspropuestas encierran cambiosprofundos en elfinanciamiento y la prestaciónde los servicios de salud delIMSS

Por lo que respecta a lapoblación no asegurada, loscambios más importantes son:extensión de la cobertura delservicio médico del IMSS agrupos tradicionalmenteexcluidos de la seguridadsocial; culminación de ladescentralización de losservicios para la población noasegurada; ampliación de lacobertura a los gruposactualmente marginados

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HACIA UNA VISIÓN INTEGRAL

Como se señaló antes, los cambios propuestos representan avances importantesy merecen un amplio apoyo social. El gran reto consiste, entonces, en lograr unproceso de implantación que preserve los aspectos positivos del actual sistemaal tiempo que supere sus limitaciones. En particular, es indispensable cerciorarseque la aplicación concreta de los cambios no lesione los principios básicos deequidad, calidad y eficiencia. Para ello, es menester que las propuestas no selleven a la práctica en forma aislada, viendo únicamente la realidad inmediatade cada institución de salud por separado, sino que se adopte una auténticaestrategia de reforma del sistema en su conjunto.

En este esfuerzo compartido, es indispensable ventilar los riesgos quealgunas de las propuestas encierran, para así poder prevenirlos mediantesugerencias constructivas. Es con este espíritu que a continuación se enuncianalgunos asuntos cruciales de la reforma, dividiéndolos en tres apartados: a)asuntos de cada institución pública de salud; b) asuntos referentes a lainterrelación entre las instituciones, y c) asuntos del sistema de salud en suconjunto.

FunciónSegmento de la

poblaciónFinanciamiento Prestación

- Libre elección del médico de familia

- Potencial responsabilidad de empresas por la prestación (con reversión de cuotas)

- Cobertura a otros asegurados (vía seguro voluntario del IMSS)

- Paquete básico de servicios de salud (para ampliación de cobertura)

- Descentralización operativa- Fusión de SSA e IMSS-

Solidaridad en los estados

- Contribución mixta, con couta única e impuesto a la nómina

- Creciente financiamiento por impuestos generales

- Reversión de cuotas- Cambio de la prima para

riesgos de trabajo

- Seguro de salud para la familia subsidiado (vía IMSS)

- Descentralización del gasto público

Asegurados

No asegurados

Es indispensable cerciorarseque la aplicación concreta delos cambios no lesione losprincipios básicos de equidad,calidad y eficiencia

FIGURA 15.1CAMBIOS PROPUESTOS AL SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO, 1995-1996

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Asuntos de cada institución

1. Instituto Mexicano del Seguro Social

Por lo que respecta a los cambios que afectan primordialmente al IMSS,destacan las siguientes preocupaciones y sugerencias:

1.1.Las nuevas formas de financiamiento pueden llevar a un déficit fiscal porparte tanto del IMSS como del gobierno federal. Es recomendable estudiara fondo diversos escenarios financieros, a fin de prevenir oportunamentecualquier déficit potencial.

1.2.La creciente dependencia financiera de los impuestos generales implicaque el IMSS deberá competir con otras prioridades en una forma en que notenía que hacerlo antes, cuando contaba con una línea casi exclusiva yprotegida de financiamiento. Será necesario proponer mecanismos justosy eficientes que eviten que el IMSS tenga que negociar cada año con laSecretaría de Hacienda y Crédito Público las asignaciones federales. Elriesgo de incertidumbre financiera puede reducirse mediante el desarrollode fórmulas numéricas, la elaboración de presupuestos multianuales y/o laautorización de impuestos dedicados (como los llamados “impuestos alpecado”, v. gr., al alcohol o el tabaco). Afortunadamente, la nueva Ley delIMSS establece con claridad las obligaciones financieras del gobiernofederal. El cumplimiento puntual de tales obligaciones eliminará cualquierinterrupción en el flujo de los recursos indispensables para garantizar laoperación de los servicios del IMSS.

1.3.La reversión de cuotas requiere de la atención más cuidadosa posible,pues sus efectos sobre la economía general, sobre las empresas y sobre elsistema de salud podrían ser adversos y perdurables. Bien instrumentada,representará un avance notable, pero mal ejecutada puede introducir el tipode distorsiones en el sistema de salud que tanto daño han hecho a laeconomía y el bienestar social de otros países, como Estados Unidos. Dosasuntos son especialmente delicados:• Es indispensable preservar la solidaridad financiera entre sanos y

enfermos. El término “solidaridad” se usa aquí en su sentido actuarialy tiene que ver con el hecho de agregar los riesgos en forma tal que sereduzca la incertidumbre inherente a la pérdida de la salud. La desigualdistribución del peso de la enfermedad y las imperfecciones delmercado hacen indispensable un mecanismo para la agregación deriesgos y la prevención de prácticas discriminatorias contra los másenfermos. Este es, de hecho, uno de los principios más justos en elfinanciamiento de los servicios de salud. Como todas las personasenferman en algún momento de su vida, la solidaridad financieratermina por beneficiar a todo mundo.

Las nuevas formas definanciamiento pueden llevara un déficit fiscal por partetanto del IMSS como delgobierno federal

Es indispensable preservar lasolidaridad financiera entresanos y enfermos

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Más allá de estas consideraciones de justicia social, hay razonesprácticas por las que a todas las empresas –incluyendo aquéllas queopten por la reversión de cuotas– conviene un financiamiento solidariode la atención a la salud. En primer lugar, los servicios de saludproducen lo que los economistas llaman “externalidades”, esto es,consecuencias para los demás de decisiones o condiciones ajenas. Así,el hecho de que algunas personas carezcan de medios para cuidar susalud tiene efectos sobre los demás. Ello es particularmente claro en elcaso de las enfermedades transmisibles, donde existe el riesgo decontagio. Aun en el caso de los padecimientos no transmisibles, lasalud de los demás constituye un valor social pues representa uninsumo para el desarrollo económico y una inversión en el capitalhumano. A toda empresa le conviene contar con un mercado laboraldonde la oferta de personal se caracterice por altos niveles de salud. Unsistema fragmentado de financiamiento no sólo empobrece la oferta depersonal, sino que además restringe la movilidad en el mercadolaboral, pues las personas con alguna enfermedad no pueden cambiarde trabajo por temor a perder su seguro. Esta rigidez laboral se haconvertido en uno de los principales problemas estructurales de laeconomía estadounidense y es algo que México debe evitar a todacosta. Finalmente, la visión estratégica de las empresas debe incluir unentorno política y socialmente estable, como el que se logra cuando lasfamilias pueden acceder a servicios de salud de alta calidad, financiadosen forma justa.

Por todo lo anterior, la experiencia histórica e internacional hademostrado que no conviene fragmentar el financiamiento de laatención a la salud en una multitud de fondos locales o empresariales.Ello, sin embargo, no implica que el manejo de dicho financiamientodeba estar centralizado en una gran burocracia. Una vez determinadaslas cuotas en forma agregada, la administración de los programas desalud puede delegarse a las empresas que tengan el tamaño y lacapacidad técnica para asumir tal responsabilidad. Dado que, engeneral, estas empresas cuentan con una fuerza de trabajo más sanaque el resto de la población, es necesario diseñar fórmulas paracompensar los efectos inequitativos e ineficientes de la selección deriesgos. Una de ellas consistiría en ajustar el monto de la reversión enforma proporcional a las necesidades de salud de los miembros de cadaempresa. Adicionalmente, el IMSS podría retener una fracción de lascuotas para fines de solidaridad, así como para contribuir a losprogramas de enseñanza e investigación científica, que son bienespúblicos.

• La reversión de cuotas no debe reproducir los monopolios ni restringirla libertad de elección, sino estimular la competencia. Muchas de lasexperiencias actuales de reversión de cuotas no han hecho sino

A toda empresa le convienecontar con un mercado laboraldonde la oferta de personal secaracterice por altos niveles desalud. Un sistema fragmentadode financiamiento no sóloempobrece la oferta depersonal, sino que ademásrestringe la movilidad en elmercado laboral, pues laspersonas con algunaenfermedad no puedencambiar de trabajo por temora perder su seguro

La reversión de cuotas nodebe reproducir losmonopolios ni restringir lalibertad de elección, sinoestimular la competencia

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reproducir, dentro de cada empresa, el esquema monopólico deoperación del IMSS. Ello es particularmente cierto en aquellasmodalidades de reversión donde la atención de todos los miembros dela empresa es asignada a un solo proveedor, bien sea que se trate de unservicio propio de la empresa o de un contratista externo.

Existe un modelo alternativo a esta asignación colectiva. Se tratade un esquema de “pluralismo estructurado”, donde el Estado fijareglas del juego claras para que cada trabajador de una empresa puedaelegir entre varios planes de salud, siempre con un paquete esencialque representa una protección común para todos. Este modelo sedescribió con mayor detalle en el Capítulo 14. Lo importante aenfatizar aquí es que la reversión de cuotas no debe reproducir, apequeña escala, el mismo tipo de rigideces que el modelo monopólicode la seguridad social ha generado a gran escala. Un sistema de saludabierto y competitivo es una condición indispensable para garantizarla movilidad de la fuerza de trabajo y la satisfacción de la población.

2. Secretaría de Salud

Por lo que respecta a los cambios que atañen fundamentalmente a la Secretaríade Salud federal y a sus relaciones con los organismos equivalentes en cadaentidad federativa, la cuestión principal tiene que ver con la forma en que seestructure el proceso de descentralización. Dos asuntos son de particularimportancia aquí:

2.1. Es indispensable preservar una adecuada solidaridad financiera entre lasentidades federativas. Dada la notable disparidad entre estas entidades, ladescentralización por sí misma puede agravar las inequidades. Los estadoscon menores recursos –que son también los que tienen las peores condicionesde salud– suelen estar en desventaja para organizar la atención a la saludy obtener el financiamiento indispensable. Una forma de lograr ladescentralización preservando la solidaridad es mediante la determinaciónde una fórmula numérica que asigne los recursos financieros entre entidadesfederativas en forma proporcional a las necesidades de salud y al rezagosecular, de manera que se reduzca la brecha actual entre estados ricos ypobres. El Capítulo 6 contiene una propuesta específica a este respecto.

2.2. La descentralización debe servir para introducir un verdadero cambioestructural, evitando que se convierta en una mera reproducción, al nivelde cada estado, del actual esquema de monopolios públicos. Sería lamen-table que la descentralización simplemente multiplicara en los estados lasactuales ineficiencias del nivel federal. Difícilmente podría hablarse deprogreso si el país pasara de tener un sistema federal perfectible a 32sistemas estatales ineficientes. Por ello, la descentralización debe servircomo catalizador de un nuevo marco institucional para la salud en México,tal como se describe más adelante.

Es indispensable preservar unaadecuada solidaridadfinanciera entre las entidadesfederativas

Una forma de lograr ladescentralización preservandola solidaridad es mediante ladeterminación de una fórmulanumérica que asigne losrecursos financieros entreentidades federativas en formaproporcional a las necesidadesde salud y al rezago secular,de manera que se reduzca labrecha actual entre estadosricos y pobres

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Asuntos de la interrelación entre instituciones

1. La utilización creciente de recursos fiscales generales para financiar alIMSS puede terminar por realizarse a expensas de las asignaciones parala población no asegurada. Ello generaría mayores carencias para financiarlos programas de salud pública y de alivio de la pobreza. Por lo tanto,acentuaría la inequidad actual del sistema. Es indispensable evaluar lasrepercusiones del cambio del financiamiento del IMSS sobre el resto de lasinstituciones de salud y, de ser necesario, tomar medidas correctivas paraprevenir un agravamiento de la inequidad o el deterioro de los programasde salud pública que benefician a toda la población.

2. Conforme la SSA vaya descentralizando la operación de los servicios a lasentidades federativas, debe asumir cada vez más la función de modular elsistema de salud en su conjunto. El concepto de modulación (que seexplica con detalle en el Capítulo 14) va más allá de la noción convencionalde regulación, la cual a menudo se asocia con mecanismos burocráticosque inhiben la iniciativa de los ciudadanos. Por el contrario, la función demodulación intenta catalizar la energía de la sociedad, medianteprocedimientos eficaces que permitan garantizar la calidad, evitar laineficiencia y promover la equidad.

Más allá de la importancia intrínseca de su propia reestructuración, la SSAjuega un papel clave en la reforma de los servicios médicos del IMSS. Enparticular, la reversión de cuotas requiere de una instancia neutral para evitarlos conflictos de interés que se darían si el IMSS fijara las reglas del juego y almismo tiempo compitiera por la prestación de servicios. En la concepciónmoderna de la reforma del Estado, la SSA representa esa instancia neutral,sobre todo ahora que está transfiriendo a las entidades federativas laresponsabilidad por la prestación directa de los servicios. En un esquema deeste tipo todos saldrían ganando: el IMSS evitaría los conflictos de interés ytendría un estímulo para mejorar su eficiencia, los prestadores privados podríancompetir en condiciones de igualdad y la SSA asumiría plenamente el papelrector que le confiere la Ley General de Salud.

Asuntos del sistema de salud en conjunto

Más allá de las propuestas puntuales sobre cada uno de sus componentes, elsistema de salud mexicano necesita una reordenación de conjunto. Los retos denuestros tiempos exigen una nueva institucionalidad para la salud. Elejemplo de la reciente reforma en materia de pensiones es ilustrativo. Hubierasido impensable llevar a cabo este trascendental cambio si la legislación nohubiera introducido una nueva modalidad institucional: las Administradorasde Fondos de Retiro (AFOREs). Una reforma al sistema de pensiones basadaen la anterior estructura institucional hubiera resultado ineficaz e inclusocontraproducente. Lo mismo puede decirse de la reforma del sistema de salud.

La utilización creciente derecursos fiscales generalespara financiar al IMSS puedeterminar por realizarse aexpensas de las asignacionespara la población noasegurada. Ello generaríamayores carencias parafinanciar los programas desalud pública y de alivio de lapobreza

Más allá de la importanciaintrínseca de su propiareestructuración, la SSA juegaun papel clave en la reformade los servicios médicos delIMSS. En particular, lareversión de cuotas requierede una instancia neutral paraevitar los conflictos de interésque se darían si el IMSS fijaralas reglas del juego y al mismotiempo compitiera por laprestación de servicios

Los retos de nuestros tiemposexigen una nuevainstitucionalidad para la salud

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No basta con ajustar algunos aspectos. Tampoco puede pretenderse lograr unnuevo funcionamiento sobre las antiguas estructuras. Se requiere de unareforma que supere las limitaciones del modelo actual estableciendo una nuevabase institucional más acorde a las exigencias de la Nación en este fin de siglo.

La importancia de una nueva institucionalidad para la salud queda demanifiesto al constatar los problemas de organización que afectan actualmentetanto al sector público como al privado. Nuestro país parece debatirse entre dosextremos: el gigantismo y la atomización. En el sector público, las unidadesprestadoras de servicios –consultorios, centros de salud, clínicas, hospitales,laboratorios y gabinetes de diagnóstico– están sumergidos dentro de estructurasmuy grandes y, por lo tanto, los órganos de decisión se encuentran distantes dela operación cotidiana. En el sector privado ocurre el fenómeno opuesto, puesel tamaño promedio de las organizaciones es muy pequeño, lo que lasfragmenta y debilita.

Ante esta dualidad, el estudio Economía y Salud propuso un nivel intermediode organización, equidistante del gigantismo público y de la atomizaciónprivada. Dicho estudio sugirió el nombre genérico de “Organizaciones para laProtección de la Salud” (o ProSalud) para referirse a este nuevo tipo deinstitución. La denominación deriva del concepto utilizado en el Artículo 4º dela Constitución, el cual reconoce el derecho a la protección de la salud. Por suparte, en el Capítulo 14 dichas instituciones se agrupan bajo el rubro de“Organizaciones Articuladoras de Servicios Integrales de Salud” (OASIS).Independientemente del nombre que se utilice, lo que importa destacar son loselementos que dan coherencia a esta propuesta de cambio institucional:

1. Aunque eventualmente deberían generalizarse al resto del sistema desalud, las nuevas organizaciones podrían arrancar para estructurar lapropuesta de reversión de cuotas en un marco pluralista. Ello evitaría unesquema corporativista, donde la empresa que optara por la reversión decuotas asignaría todos sus empleados a algún prestador de servicios.También evitaría el esquema atomizado –que ha afectado a tantos bancos–,donde se pierde el control sobre múltiples proveedores de servicios. Encontraste, las organizaciones intermedias propuestas permitirían combinaren forma óptima la equidad con la eficiencia. Así, las OASIS ofrecerían elvehículo para el ejercicio de la libertad de elección. Toda persona escogeríauna OASIS a la cual afiliarse. La Organización sería responsable deproporcionarle un paquete de servicios integrales, a cambio de un pagocapitado que se ajustaría según el riesgo del afiliado. Con ello se crearíanlos incentivos para una operación eficiente. A su vez, la libre elección delos usuarios presionaría para ofrecer una calidad aceptable, pues losafiliados tendrían la oportunidad, cada año, de cambiar de una determinadaOASIS si así lo desearan. Por lo tanto, estas organizaciones competiríanentre sí sobre la base de lograr un equilibrio óptimo entre eficiencia ycalidad.

Nuestro país parece debatirseentre dos extremos: elgigantismo y la atomización.En el sector público, lasunidades prestadoras deservicios están sumergidosdentro de estructuras muygrandes y, por lo tanto, losórganos de decisión seencuentran distantes de laoperación cotidiana. En elsector privado ocurre elfenómeno opuesto

Ante esta dualidad, el estudioEconomía y Salud propuso unnivel intermedio deorganización, equidistante delgigantismo público y de laatomización privada. Dichoestudio sugirió el nombregenérico de “Organizacionespara la Protección de la Salud”(o ProSalud) para referirse aeste nuevo tipo de institución

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2. Una virtud adicional de esta propuesta es que permitiría al IMSS constituirsu propia red de OASIS a fin de competir por la afiliación de empleados deempresas con reversión de cuotas. En esta forma se evitaría que la reversiónrepresentara una opción de “todo o nada” frente al IMSS. Una opción deeste tipo no haría sino agravar la actual segmentación en la atención a lasalud, con toda su carga de inequidad e ineficiencia. Por el contrario, si elIMSS empezara a competir tendría un incentivo para mejorar su calidad yeficiencia. En esta forma, el IMSS se iría preparando para extender elmodelo de pluralismo estructurado al resto de sus afiliados en un momentoposterior de la reforma.

3. Eventualmente, tanto el IMSS como las demás instituciones de saludpodrían ofrecer a sus propios prestadores de servicios la oportunidad deagruparse en las nuevas organizaciones. En vez de estar sujetos a unaautoridad vertical y distante, estos prestadores del sector público contaríancon autonomía operativa y capacidad de competir, lo que incluiría, porsupuesto, la posibilidad de recibir una mayor remuneración en función deldesempeño superior. Se pasaría, así, de una cultura organizacional basadaen el control burocrático a una basada en el contrato responsable.

4. Además de sus beneficios al estimular innovaciones en el sector público, estapropuesta abriría un campo fértil para que el sector privado –incluyendotanto a los prestadores como a las compañías de seguros– aplicara el talentoempresarial al diseño de modalidades innovadoras de organización y gerencia.

5. Para completar el esquema, la Secretaría de Salud, en ejercicio de suresponsabilidad de modular el sistema, establecería los requisitos que lasOASIS deberían reunir, en términos de capacidad instalada, mezcla deservicios ofrecidos, mecanismos gerenciales, etc. Ello complementaría losesfuerzos de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas por regular al tipode organizaciones que esta Comisión denomina “administradoras demedicina prepagada”, muchas de las cuales tienen ya varias característicasde las OASIS. Por la naturaleza de sus funciones, la Comisión Nacional deSeguros y Fianzas enfoca su regulación sobre los aspectos financieros. Esindispensable que la Secretaría de Salud module los aspectos sustantivosde estas innovaciones.

Estos puntos ilustran la posibilidad real de superar las escisiones que hoylimitan la operación integral del sistema de salud. Lo que se ofrece comoalternativa es un sistema sinérgico donde todos los actores –la población, lasorganizaciones privadas, la seguridad social, el gobierno federal, las autoridadesestatales– contribuirían a la misión común de mejorar la salud. Las propuestasde reforma convocan a la sociedad en su conjunto a involucrarse activamentepara construir juntos el futuro de este aspecto vital del desarrollo de México.

Además de sus beneficios alestimular innovaciones en elsector público, esta propuestaabriría un campo fértil paraque el sector privado–incluyendo tanto a losprestadores como a lascompañías de seguros–aplicara el talento empresarialal diseño de modalidadesinnovadoras de organización ygerencia

Lo que se ofrece comoalternativa es un sistemasinérgico donde todos losactores contribuirían a lamisión común de mejorar lasalud

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REFERENCIAS

Frenk J, Lozano R, González-Block MA et al. 1994. Economía y salus: propuestas parael avance del sistema de salud en México. Informe final. México, D.F.: FundaciónMexicana para la Salud.

Instituto Mexicano del Seguro Social. 1995. Diagnóstico. México, D.F.: InstitutoMexicano del Seguro Social.

Poder Ejecutivo Federal. s/f. Programa de Reforma del Sistema de Salud 1995-2000.México, D.F.: Poder Ejecutivo Federal.

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16. LA DIMENSIÓN POLÍTICA DE LOS PROCESOS DE REFORMA

CAPÍTULO 16

La dimensión política en los procesosde reforma del sector salud

C omo se señaló en el capítulo anterior, el sistema de salud en México estáexperimentando cambios importantes. En diciembre de 1995 se aprobó en elCongreso la nueva Ley del Seguro Social mientras que la Secretaría de Salud(SSa) presentó el Programa de Reforma del Sector Salud en marzo de 1996. Losdos procesos de reforma no presentan caminos únicos. Son un punto de partida,no de llegada. Varios actores con diversas agendas e intereses convergen en elámbito de la salud y tratan de influenciar por distintos medios el curso de losprocesos de reforma. El debate sobre las formas que deberán adoptar lasreformas es dinámico y volátil encontrando a su paso consensos y divergenciasentre los diversos grupos interesados. Por lo tanto la reforma se perfila como unproceso eminentemente político. En este contexto, el análisis político cobraespecial relevancia para entender mejor los procesos de reforma del sector salud.

Este capítulo está dividido en dos secciones.* La primera rastreahistóricamente cómo las reglas del juego político en México se han reflejado enel proceso de institucionalización del sistema de salud. En el pasado, lafuncionalidad política de estas reglas respondía a la necesidad de promover elcrecimiento económico y preservar la estabilidad del régimen. Más recientemente,se han ampliado los espacios de participación con el reclamo de la atención a lasalud como un derecho social y la exigencia por servicios de alta calidad,incluyendo una mayor libertad para elegir al prestador de servicios. Este nuevocontexto define los límites y las oportunidades de cambio para la reforma.**

* La primera sección está basada en el texto de la serie Economía y Salud: Documentospara el Análisis y la Convergencia, que examina la dimensión política en los procesosde reforma del sistema de salud en México (González-Rossetti, 1995). La segundasección constituye una actualización de ese análisis a la luz de los actuales procesosde reforma.

**El concepto de contexto acuñado por Grindle y Thomas se refiere a los factoreshistóricos e institucionales que influyen en la manera en que se formulan e implantanlas políticas (Grindle y Thomas, 1991). El término políticas en itálicas se refiere a unavía posible de acción para dar solución a determinado problema público. Equivale ala connotación en inglés conocida como «policy».

Adolfo Martínez Valle

El debate sobre las formas quedeberán adoptar las reformases dinámico y volátilencontrando a su pasoconsensos y divergencias entrelos diversos gruposinteresados. Por lo tanto lareforma se perfila como unproceso eminentementepolítico

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La segunda sección describe las posiciones políticas* de los principales actoresinvolucrados, así como sus posturas frente a las propuestas de cambio y susposibles consecuencias. Finalmente trazando «mapas» se muestra el terrenopolítico de los dos más recientes procesos de reforma del sector salud.**

Las instituciones de salud deben mostrar el dinamismo necesario paraadaptarse a su desafiante entorno. Implantar una reforma exitosa requerirá deun amplio consenso de la sociedad mexicana sobre el destino al que se deseaarribar en materia de salud. Las nuevas condiciones parecen exigir un sistemade salud plural y solidario, en el que todos salgan ganando: los prestadores deservicios, las empresas, el gobierno y la población.

CONFIGURACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD

El proceso de institucionalización de la salud en México ha sido producto tantode los principios constitucionales de igualdad y justicia heredados de laRevolución Mexicana como de la estructura corporativa que adoptó el sistemapolítico hacia la década de los cuarenta. Desde entonces, la salud ha sido un áreaclave para ejercer el poder y gobernar con un mayor margen de discrecionalidad.El sistema político mexicano se caracteriza por efectuar un constante procesode negociación mediante el cual se reafirman y renuevan alianzas y acuerdosentre diversos grupos de interés (Purcell y Kaufman, 1980). Las reglas deljuego político se expresan en arreglos institucionales entre grupos clave comoel Partido Revolucionario Institucional (PRI), los organismos sindicales y laburocracia estatal. Estos arreglos son establecidos según las circunstancias y elpeso político relativo de cada grupo. Todos aquellos grupos que no representabanun sector estratégico para el crecimiento económico y la estabilidad políticaquedaron fuera de los arreglos corporativos mediante los cuales seintercambiaban recursos, bienes y servicios públicos por apoyo político.Mientras los recursos asignados a la SSa se han visto siempre expuestos a lasvariaciones económicas del país –y a los diferentes enfoques sobre el papel delEstado–, las instituciones de seguridad social (principalmente el IMSS) hansido protegidas de tales fluctuaciones.

Proveer servicios de salud ha significado preservar la estabilidad políticadel país y afianzar la legitimidad del Estado, así como formar parte de laestrategia de desarrollo económico del país. Factores políticos y económicoshan fomentado un desigual acceso a los servicios de salud. Este complejoproceso contribuyó a segregar los tres tipos de atención que componen el actual

* El otro significado que se emplea en este capítulo es el que identifica a la política comouna lucha entre individuos o grupos en función de sus intereses. Analíticamente,política y política pueden separarse, pero en la práctica ambos significados estáníntimamente ligados. La política se juega en torno a las políticas, en el presente casola reforma del sector salud.

**Aqui se emplea el mapeo político de Reich, un método que permite definir analíticamenteel papel de cada uno de los actores cuyos intereses se ven afectados por la reforma delsistema de salud (Reich, 1994).

La salud ha sido un área clavepara ejercer el poder ygobernar con un mayormargen de discrecionalidad

Proveer servicios de salud hasignificado preservar laestabilidad política del país yafianzar la legitimidad delEstado, así como formar partede la estrategia de desarrolloeconómico del país

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sistema de salud: el esquema de seguridad social que incluye al IMSS, ISSSTE,PEMEX, SEDESOL y otras instituciones, la Secretaría de Salud y los SESASque atienden fundamentalmente a la población no asegurada y el sector privadoque brinda servicios a la población que puede pagarlos. El sistema de saludrefleja y reproduce la desigualdad social. Cada tipo de atención ofrece suspropios servicios, cuya calidad depende considerablemente de la cantidad derecursos con la que las instituciones cuentan. Además, la segregacióninstitucional impide que los recursos sean distribuidos entre los diversossectores de manera proporcional a las necesidades de sus poblaciones objetivo.En suma, el sistema de salud mexicano se ha caracterizado por una importanteparticipación estatal en la provisión directa de servicios a través de una granvariedad de instituciones semiautónomas que en buena medida se hallandescoordinadas (Frenk, 1990).

LOS ORÍGENES

La conformación del actual sistema de salud en México se remonta al régimencardenista, cuando se construyeron los cimientos del sistema político mexicano.Entonces se crearon la Secretaría de Asistencia Pública y los servicios médicosrurales cooperativos y se elaboraron los primeros proyectos para la ley de laseguridad social. Esta primera expansión de la acción sanitaria y asistencial delEstado respondió, sobre todo, a una lógica de legitimación del régimenrevolucionario. Pocos años más tarde surgirían las principales instituciones desalud de este país. En 1943 se crearon la Secretaría de Salubridad y Asistenciay el Instituto Mexicano del Seguro Social. Desde entonces quedaron sentadaslas bases de dos modelos paralelos de atención a la salud: el de la Secretaríaorientado a la población en general y el del IMSS destinado a los trabajadoresque tienen una relación laboral formal.

Así, el Estado cumpliría su compromiso de proveer servicios básicos desalud a la mayoría de la población al mismo tiempo que se fue organizando yconformando un incipiente sistema bajo la lógica política de brindar atencióna determinados grupos a cambio de apoyo organizado. La intervención estatalen materia de salud atendería primero a los grupos políticamente organizadosy aquellos que contribuirían con su fuerza de trabajo a la industrialización y elcrecimiento económico. Este corporativismo* de Estado ha definidohistóricamente el marco político-institucional bajo el cual se han formuladodeterminadas políticas de salud y se han establecido algunas de las principalesinstituciones públicas en este campo como es el caso del IMSS.

* El corporativismo ha sido definido como “un sistema de representación de intereses enel marco del cual los actores son organizados en un número limitado de categoríasfuncionales, obligatorias, disciplinarias, jerarquizadas y al margen de toda competencia;el Estado las reconoce..., acepta ( e incluso las crea;)...tienen el beneficio del monopoliode la representación en la medida en que a cambio logran controlar la selección de susdirigentes, el tipo de demandas que se expresan y el apoyo que reciben” (Schmitter,1981).

La conformación del actualsistema de salud en México seremonta al régimen cardenista,cuando se construyeron loscimientos del sistema políticomexicano

Esta primera expansión de laacción sanitaria y asistencialdel Estado respondió, sobretodo, a una lógica delegitimación del régimenrevolucionario

La intervención estatal enmateria de salud atenderíaprimero a los grupospolíticamente organizados yaquellos que contribuirían consu fuerza de trabajo a laindustrialización y elcrecimiento económico

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EL PROCESO DE INSTITUCIONALIZACIÓN

La expansión de la seguridad social en el área de la salud coincidiría con laconsolidación del pacto corporativista, que tuvo como eje desde su nacimientoel movimiento obrero organizado.* Los servicios de salud del IMSS beneficiarontanto a los obreros como a los patrones bajo la estrategia de integrar al esquemacorporativo a los grupos estratégicos para el desarrollo económico y la estabi-lidad política. Los grupos que quedaron asimilados en forma de corporaciones,como las grandes centrales obreras, tuvieron la oportunidad de ofrecer a susmiembros acceso privilegiado a bienes y servicios públicos, así como ciertopoder de influencia en la toma de decisiones que les concernían, a cambio dedisciplina y apoyo a las políticas del gobierno (Bizberg, 1990). Los sindicatos,por ejemplo, han sido una pieza fundamental para la viabilidad de los proyectoseconómicos y para mantener la estabilidad política durante épocas críticas. Nosólo se les ha dado acceso a recursos públicos, sino que se les ha protegido derecortes presupuestales.** Entre 1943 y 1957, el movimiento obrero organizadobrindó apoyo al desarrollo del IMSS a cambio de una base material paralegitimar su función y reforzar sus formas de control. También dio a sus líderesun recurso para afianzar su imagen como defensores de sus representados. Porsu parte, los patrones –organizados en grupos corporativos integrados alEstado– fortalecieron sus lazos con el gobierno al incorporarse al entoncesnovedoso esquema tripartita de financiamiento, el cual se convertiría en unaimportante fuente de recursos para ampliar la propia infraestructura del IMSS.

Desde sus inicios, el desarrollo de la Secretaría de Salud experimentó tantologros como contratiempos. Entre 1943 y 1946 se crearon, entre otros, elHospital Infantil de México, el Instituto Nacional de Cardiología y el Hospitalde las Enfermedades de la Nutrición otorgándoles apoyo legal y financiero, eincluso cierta autonomía frente al Estado. Aunque se dio un impulso a loscentros de investigación, los fondos del patrimonio de la SSa pasaron a seradministrados por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, quien transfirióciertas partidas (como la de agua y saneamiento) a otras secretarías. Con lasmedidas de austeridad adoptadas durante el sexenio de Ruiz Cortines, los

* El surgimiento de la seguridad social en México coincide con un periodo de importanteactividad del movimiento obrero. En la comisión encargada de formular la Ley delSeguro Social estaban representadas las grandes centrales obreras, tales como laConfederación de Trabajadores de México (CTM) y la Federación de Trabajadores alServicio del Estado, así como los sindicatos más poderosos (electricistas, mineros,petroleros, ferrocarrileros y de trabajadores textiles). Tanto la promulgación de la Leydel Seguro Social como diversos cambios en el liderazgo de las principales centralesobreras —además de la represión abierta— constituyeron métodos de control político.El resultado fue una marcada disminución en el número de movimientos huelguísticosentre 1945 y 1946 (Hernández Llamas, 1982).

**Se ha señalado reiteradamente la incapacidad de los sindicatos para defender el poderadquisitivo de los salarios frente a las políticas de ajuste de distintos gobiernos. Sinembargo, es un hecho que hasta ahora han logrado preservar su acceso privilegiado abienes y servicios frente a grupos de la población no organizados, aun cuando la lógicaeconómica indicaría cortar los subsidios a los primeros y beneficiar a los segundos.

La expansión de la seguridadsocial en el área de la saludcoincidiría con laconsolidación del pactocorporativista, que tuvo comoeje desde su nacimiento elmovimiento obreroorganizado.* Los servicios desalud del IMSS beneficiarontanto a los obreros como a lospatrones bajo la estrategia deintegrar al esquemacorporativo a los gruposestratégicos para el desarrolloeconómico y la estabilidadpolítica

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fondos de la SSa alcanzarían sus niveles más bajos como consecuencia designificativos recortes en el gasto público. Desde entonces el desarrolloinstitucional de la SSa sufriría las dificultades financieras que el Estadoenfrentara.

La seguridad social no sólo no padecería los efectos de las políticas deausteridad sino que gozaría un incremento significativo en la infraestructura yen el número de los derechohabientes del IMSS, además de que ampliaría sucobertura con la creación del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales paralos Trabajadores del Estado (ISSSTE), con el que se sumó la burocracia estatalal esquema corporativo después de fuertes demandas de varios de sus sindicatospor mejorar su nivel de vida. La seguridad social se consolidaba como la formamás importante de participación del Estado en la provisión de servicios de salud.

TIEMPOS DE CRISIS

A finales de los años sesenta, el crecimiento del sistema de salud en su conjuntovio interrumpida su marcha. La inversión en infraestructura disminuyódrásticamente tanto en las instituciones de seguridad social como en laSecretaría de Salud. El Estado tuvo que buscar nuevos y menos costososmecanismos para atender las demandas por servicios de salud. Además, seenfrentó a una creciente clase media que demandaba mayor participaciónpolítica y que no gozaba de los mismos servicios privilegiados de otros grupos.Aunque la crisis de legitimidad que el Estado enfrentaba desbordaba lasfronteras institucionales de la salud, la respuesta de la entonces Secretaría deSalubridad y Asistencia fue elaborar un programa nacional que conjuntara lasestrategias de acción de las diferentes instituciones de salud. Desde entoncesse vislumbraba la posibilidad de resolver el problema de la segregacióninstitucional. En 1973, ante la imposibilidad económica de seguir expandiendola seguridad social a otros grupos de la población bajo el régimen ordinario, fuereformada la Ley del Seguro Social con la se daría cabida, a través de regímenesespeciales, a grupos antes excluidos. Uno de estos regímenes, el Programa deSolidaridad Social, fue creado con el fin de proveer servicios a través del IMSSa grupos específicos de la población rural hasta entonces atendidos por la SSa.Tanto la relativa autonomía financiera del IMSS en tiempos de crisis económicacomo su mayor visibilidad política influyeron para que se le encomendara esteprograma. Años más tarde las razones políticas y organizacionales pesaríanmás que los motivos económicos e institucionales con la creación del programaIMSS-COPLAMAR.* El Estado entonces no sólo encargó al IMSS la respon-sabilidad de extender la atención médica a grupos marginados de la poblaciónno asegurada, sino que le transfirió fondos federales en vez de mejorar lacapacidad de cobertura de la SSa. Así, se asentaba la imagen de que el IMSScontaba con una mayor capacidad administrativa y organizacional que la SSa

* A fines de 1978 se estableció un convenio entre el IMSS y la Coordinación General delPlan Nacional para Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (COPLAMAR).

A finales de los años sesenta,el crecimiento del sistema desalud en su conjunto viointerrumpida su marcha. Lainversión en infraestructuradisminuyó drásticamente tantoen las instituciones deseguridad social como en laSecretaría de Salud. El Estadotuvo que buscar nuevos ymenos costosos mecanismospara atender las demandas porservicios de salud

En 1973, ante la imposibilidadeconómica de seguirexpandiendo la seguridadsocial a otros grupos de lapoblación bajo el régimenordinario, fue reformada la Leydel Seguro Social con la sedaría cabida, a través deregímenes especiales, a gruposantes excluidos. Uno de estosregímenes, el Programa deSolidaridad Social, fue creadocon el fin de proveer serviciosa través del IMSS a gruposespecíficos de la poblaciónrural hasta entonces atendidospor la SSa

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para expandir sus servicios a sectores más amplios de la población. El IMSSapuntaba a consolidar su fortalecimiento financiero y político frente a unaSecretaría de Salubridad y Asistencia que perdía no sólo una parte de supoblación objetivo sino capacidad para reclamar más presupuesto del gobier-no federal. Su estructura corporativista promovía una burocracia fiel algobierno –que mantenía el control de los servicios de salud– y a la vezcooptaba a los asegurados, quienes recibían el beneficio de la alianza con elEstado. Además, su relativa autonomía financiera lo colocaba en una mejorposición para enfrentar las sucesivas crisis económicas. En cambio, el esquemaadoptado por la SSa se fue convirtiendo en un modelo de atención para lapoblación con menos recursos y políticamente más débil. Este desigual desarrollode las dos principales instituciones de salud en México apuntaba al cambio.

OPORTUNIDADES DE CAMBIO

La reforma del sistema de salud se concretó en tiempos de crisis cuando sepropuso por primera vez integrar a las diversas instituciones en un auténticoSistema Nacional de Salud en la década de los ochenta. Sus bases políticas eideológicas fueron elevadas al rango constitucional mediante la modificaciónal artículo cuarto que estableció el derecho a la protección de la salud. Lareforma intentó dar a la SSa el lugar que le correspondía como cabeza de sectory romper de esa forma con los privilegios del IMSS asegurando un modelo deatención al que todos los mexicanos tuvieran acceso. Sin embargo, la reformasocavaba las bases del corporativismo mexicano. Aunque contaba con elapoyo presidencial y el respaldo constitucional, la reforma del sector saludorquestada por la SSa se enfrentó a fuertes resistencias. Los grupos que vieronamenazados sus intereses formaron, bajo el liderazgo del IMSS y en menormedida del movimiento obrero organizado, una coalición de veto. La fuerzade este movimiento de oposición, junto con la severa crisis económica queazotaba al país, logró obstaculizar el proceso de reforma ya puesto en marcha.

Ante el evidente debilitamiento del arreglo corporativo y la necesidad deconformar una coalición de apoyo para el modelo económico de entonces, enel sexenio siguiente la salud formaría parte más de una estrategia de políticasocial que de un proceso de reforma. El Estado recurriría nuevamente a lainfraestructura y a la capacidad de respuesta del IMSS para expandir rápida yvisiblemente los servicios de salud a través del Programa IMSS-Solidaridad.

Los intentos por reformar el sistema de salud en México han encontradoresistencia en aquellas instituciones que desean mantener su acceso exclusivoa bienes y servicios públicos, así como sus cotos de poder. Pero las perspectivasactuales son diferentes. Se han ampliado los espacios de participación.Aparentemente existe menos oposición al cambio. Las dirigencias de las dosprincipales instituciones de salud han dado muestras de apoyo públicamente.En suma, dos procesos de reforma se han puesto en marcha en éstos másrecientes tiempos de crisis. Tanto la Secretaría de Salud como el IMSS apuntannuevamente al cambio. Los panoramas políticos apenas empiezan avislumbrarse.

Así, se asentaba la imagen deque el IMSS contaba con unamayor capacidadadministrativa yorganizacional que la SSa paraexpandir sus servicios asectores más amplios de lapoblación. El IMSS apuntaba aconsolidar su fortalecimientofinanciero y político frente auna Secretaría de Salubridad yAsistencia que perdía nosolamente una parte de supoblación objetivo sinocapacidad para reclamar máspresupuesto del gobiernofederal

La reforma del sistema desalud se concretó en tiemposde crisis cuando se propusopor primera vez integrar a lasdiversas instituciones en unauténtico Sistema Nacional deSalud en la década de losochenta

La reforma intentó dar a la SSael lugar que le correspondíacomo cabeza de sector

Los grupos que vieronamenazados sus interesesformaron, bajo el liderazgo delIMSS y en menor medida delmovimiento obreroorganizado, una coalición deveto

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LOS PROCESOS DE IMPLANTACIÓN DE LA REFORMA

Los procesos de reforma en el sector salud se han puesto formalmente enmarcha. Los cambios en el IMSS fueron formulados en una nueva ley endiciembre de 1995 después de un largo debate que se inició en marzo del mismoaño (Instituto Mexicano del Seguro Social, 1995). Aunque la reforma del IMSSencierra importantes cambios en materia de salud, también forma parte de unaestrategia más amplia de recuperación económica sustentada en un complejosistema de financiamiento cuyos principales objetivos son fomentar el ahorrointerno y generar empleos. Los cambios en los servicios que presta la Secretaríade Salud a la población abierta se anunciaron más recientemente. Sin embargo,aún queda un largo camino por recorrer. La implantación apenas comienza. Elproceso será gradual. Se lograrán avances pero también se darán tropiezos. Latodavía presente crisis económica impone un trecho difícil. El contexto de laspróximas elecciones puede influir en la definición de los tiempos para implantarlos cambios. Sin embargo, el éxito de la implantación dependerá sobre todo dela forma en que se pongan en práctica las políticas de reforma. La percepcióntanto de los cambios como de sus posibles efectos suscitará diferencias,propondrá negociaciones y requerirá consensos entre los principales actoresinvolucrados.

Explorar el terreno político del sector salud es el fin de este análisis.Requiere, primero, describir brevemente el contenido de las políticas dereforma. Implica después identificar a los actores involucrados: los prestadoresy los administradores de servicios, los derechohabientes y la población abierta,los gobiernos estatales y el federal, los empresarios y los obreros, los partidospolíticos y la sociedad civil. Tercero, toca definir el perfil político de losactores: su interés en la reforma, tanto los beneficios como los perjuicios quetraigan consigo los cambios y los recursos con que cuenten para influir en elcurso de la implantación. Finalmente, los mapas representan los escenariospolíticos que pueden protagonizar estos actores.La puesta en marcha de los procesos de reforma se realizará en varios frentes.Cada política constituye una arena distinta.* Sin embargo, no todos loscambios suscitarán controversias previsibles cuando se den los primeros pasosen los procesos de implantación. Las implicaciones de algunas de las políticasde reforma, sobre todo las que se refieren a las nuevas formas de financiamiento,no podrán vislumbrarse sino hasta que los mecanismos financieros empiecena surtir efecto.

* El presente análisis se basa fundamentalmente en información que trasciende al públicoen general. Los diversos actores involucrados en los procesos de reforma realizan supropia evaluación –quizá más profunda– de los cambios por implementarse, en lamedida en que cuentan con información que no es del dominio público. Así, conrespecto al IMSS no se considerarán las nuevas formas de financiamiento y en cuantoa la SSa, solamente se analizará la descentralización de los servicios de salud, junto conla integración de los servicios de salud para la población no asegurada prestadosactualmente por la SSa y el Programa IMSS-Solidaridad.

Aunque la reforma del IMSSencierra importantes cambiosen materia de salud, tambiénforma parte de una estrategiamás amplia de recuperacióneconómica sustentada en uncomplejo sistema definanciamiento cuyosprincipales objetivos sonfomentar el ahorro interno ygenerar empleos

el éxito de la implantacióndependerá sobre todo de laforma en que se pongan enpráctica las políticas dereforma

Las implicaciones de algunasde las políticas de reforma,sobre todo las que se refierena las nuevas formas definanciamiento, no podránvislumbrarse sino hasta quelos mecanismos financierosempiecen a surtir efecto

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LA REFORMA DEL IMSS EN MATERIA DE SALUD

Los cambios propuestos en la nueva Ley del Seguro Social en materia de saludapuntan a recuperar la viabilidad financiera del seguro de enfermedades ymaternidad, ampliar la cobertura y mejorar los servicios del IMSS. Aunque loscambios en el sistema de pensiones* fueron diseñados para constituirse en unafuente importante de ahorro interno, también tendrán repercusiones significativasen los servicios de salud del IMSS. Los fondos de pensiones del seguro deinvalidez, vejez, cesantía y muerte (IVCM) se han usado históricamente paracubrir al menos parte del déficit del seguro de enfermedades y maternidad, asícomo para financiar en gran medida la construcción de la infraestructuramédica. Con el nuevo sistema de pensiones se pierde esta fuente definanciamiento. Pero se recurre a otras fuentes. Una es a través de un nuevoesquema de cotización** que sustituye el anterior impuesto a la nómina por unacontribución mixta con una cuota única pagada por los patrones y el gobiernopara todos los trabajadores, la cual se complementa con aportaciones tantoobreras como patronales, proporcionales a la nómina de los empleados queperciban más de tres salarios mínimos. Modificar el esquema del seguro deenfermedades y maternidad reduce considerablemente las aportaciones tantoobreras como patronales, mientras que la gubernamental se incrementasustancialmente. Otra fuente es el nuevo seguro médico familiar. A través deesta afiliación voluntaria se busca cubrir a todos aquellos individuos concapacidad de pago que no cotizan en el IMSS. Una tercera fuente de fondos esla parte del nuevo seguro de invalidez y vida asignada para financiar los gastosmédicos de los pensionados cuyos costos se estima que crezcanconsiderablemente en las próximas décadas.***

Otro cambio importante que tiene que ver tanto con el financiamientocomo con la prestación de servicios son los convenios de reversión de cuotas.

* En relación con los cambios en el sistema de pensiones solamente se tomarán en cuentaaquellos que pueden tener repercusiones importantes sobre los servicios de salud. Másespecíficamente, el seguro de invalidez y vida (IV) que cubre los gastos médicos de lospensionados (Instituto Mexicano del Seguro Social, 1996).

** Bajo la anterior ley la cuota era de 12.5% sobre el salario base de cotización. Conrespecto a la distribución de las aportaciones de este régimen de financiamiento, 70%correspondía al patrón, 25% al trabajador y 5% al gobierno. La nueva ley fija una cuotauniforme para todos los trabajadores que será pagada en partes iguales por el patrón yel gobierno equivalente a 27.8% del salario mínimo, mientras que para aquellostrabajadores que perciban más de tres salarios mínimos se pagará una cuota adicionalde 8% sobre ese mayor nivel salarial en la que el patrón contribuirá 6% y el empleado2% (Instituto Mexicano del Seguro Social, 1996).

*** La nueva ley separa el seguro de IVCM en dos: el seguro de invalidez y vida (IV) queincluye los gastos médicos de los pensionados, sustituyendo el anterior de invalidez ymuerte; y el seguro de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez (RCV) qu e integra lasaportaciones del SAR y el Infonavit. El seguro de IV se financia con una contribucióntripartita equivalente a 4% del salario base de cotización en el que 2.5% correspondea la cuota de invalidez y el 1.5% restante a los gastos médicos de los pensionados(Instituto Mexicano del Seguro Social, 1996).

Los cambios propuestos en lanueva Ley del Seguro Socialen materia de salud apuntan arecuperar la viabilidadfinanciera del seguro deenfermedades y maternidad,ampliar la cobertura y mejorarlos servicios del IMSS

Modificar el esquema delseguro de enfermedades ymaternidad reduceconsiderablemente lasaportaciones tanto obrerascomo patronales, mientras quela gubernamental seincrementa sustancialmente.Otra fuente es el nuevo seguromédico familiar. A través deesta afiliación voluntaria sebusca cubrir a todos aquellosindividuos con capacidad depago que no cotizan en elIMSS

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Antes de que se aprobara la nueva ley en diciembre del año pasado la reversiónde cuotas fue uno de los temas más discutidos en el Congreso. Su principalopositor fue el sindicato del IMSS (SNTSS), temeroso de que el IMSS seprivatizara con la ampliación de los convenios de reversión de cuotas queproponía la nueva ley. Junto con varios sindicatos conformaron un frentesindical disidente del movimiento obrero organizado, el cual decidió apoyar lainiciativa de ley en nombre de todos los sindicatos afiliados. Después demúltiples negociaciones que involucraron al propio presidente del PRI y a sudiputación obrera, decidieron dejar la ley como estaba originalmente en lo quea reversión de cuotas se refiere; es decir, quedó a discreción del IMSS otorgar–las y determinar el monto revertido. Bajo estos convenios el IMSS reintegra alas empresas una parte de la cuota pagada al seguro de enfermedades ymaternidad cuando comprueban cubrir a sus trabajadores con un seguromédico y/o servicios propios. Los convenios deben ser expedidos por elConsejo Técnico del IMSS y requieren la anuencia de los trabajadores o de surepresentación sindical.

Finalmente, otro cambio importante en materia de salud es el modelo demedicina familiar que posibilita la libertad de elegir al médico de primer nivel.Además su sistema de remuneración premia al médico por cada paciente quelo elija. Antes el médico era compensado mediante un salario fijo, mientras queel nuevo sistema recompensará a quienes más pacientes atienda. Dicho de otromodo, se crean incentivos para ofrecer un mejor servicio. La implantación deesta política será gradual. Comenzará con un programa piloto en cada una delas 36 delegaciones del IMSS. Posteriormente se irá extendiendo en formagradual a lo largo del territorio nacional.

LA REFORMA DE LA SECRETARÍA DE SALUD

Los cambios fundamentales en la SSa son la culminación de la descentralizaciónde los servicios para la población no asegurada, seguida por la integración delos servicios actualmente prestados por la SSa y el Programa IMSS-Solidaridad(Secretaría de Salud, 1995). Después de la anterior experiencia a finales de losaños ochenta y a principios de los noventa, en la que prácticamente se detuvoel proceso, actualmente la ampliación a todas entidades federativas y laprofundización de las transferencias financieras a los gobiernos estatales se hanconvertido en estrategias centrales en el presente sexenio. Sus principalesobjetivos son propiciar una mayor eficiencia en el desempeño del sistema através de una mejor asignación de recursos, un aumento de la capacidadadministrativa de las unidades operativas y una mayor transparencia en ladistribución de responsabilidades, así como ampliar la cobertura a los gruposactualmente marginados mediante la provisión de un paquete básico deservicios de salud. Además, existe una fórmula que asignará los recursosfinancieros entre las entidades federativas en forma proporcional a lasnecesidades de salud.

Otro cambio importante enmateria de salud es el modelode medicina familiar queposibilita la libertad de elegiral médico de primer nivel.Además su sistema deremuneración premia almédico por cada paciente quelo elija

Los cambios fundamentales enla SSa son la culminación dela descentralización de losservicios para la población noasegurada, seguida por laintegración de los serviciosactualmente prestados por laSSa y el Programa IMSS-Solidaridad

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Aunque recientemente se firmaron formalmente los convenios dedescentralización con los gobernadores de los estados, la implantación no seráun proceso suave y sin tropiezos. La transferencia de recursos y responsabilidadesdel gobierno federal a los gobiernos de los estados implica una redistribucióndel poder. Esto atañe a varios actores del sector salud. Gobernantes, funcionarios,proveedores y beneficiarios adoptarán distintas e incluso contrarias posicionesal ver afectados sus intereses. Además, mientras que algunos de los sectoresafectados por la transferencia de recursos tienen una alta capacidad demovilización, la mayoría de los beneficiarios potenciales se encuentran dispersosy no están organizados. El éxito de la reforma mucho depende de la sensibilidadpolítica con que se le aborde.

ACTORES E INTERESES EN LOS PROCESOS DE REFORMA

El mapeo político permite analíticamente definir el papel de cada uno de losactores a quienes concierne la reforma del sistema de salud. El análisis se divideen dos partes. Primero, se identifica tanto los intereses de los diversos actorescomo sus posturas frente a la reforma; los cuadros describen este perfil políticode los principales actores. Segundo, se representa gráficamente los mapas delas principales políticas de reforma; los mapas muestran la capacidad deinfluencia que cada actor tiene en la implantación y cuál es su posición en tornoa determinada política de reforma.

MAPA 16.1CONVENIOS DE REVERSIÓN DE CUOTAS

Convenios de

reversión decuotas

Empresarios

Dirigenciadel

IMSS

Presidentede la

República

Sindicatodel IMSS

Médicosdel IMSS

Movimientoobrero

organizado

PRI

PAN

PRD

SSa

Poblaciónusuaria

A favor

En contra

Sin definición

Alta

Mediana

Baja

Capacidad de InfluenciaPosición frente al cambio

369


CUADRO 16.1CONVENIOS DE REVERSIÓN DE CUOTAS

Perfil

Principal responsable de la reforma. El primer paso en la implantación de lareversión de cuotas será la elaboración del reglamento mediante un proceso denegociación que apunte al consenso de los trabajadores, los empresarios y elgobierno.

El sector empresarial participó activamente en la formulación de esta propuesta decambio. Su implantación es percibida como una oportunidad para elegir alprestador de servicios. Esta mayor libertad les permitirá ofrecer opciones privadastanto de aseguramiento como de servicios a sus trabajadores.

Principal opositor de la reforma. Sus objetivos principales son, por un lado, asegurarsu posición política como instrumento de legitimación del Estado y comointerlocutor del gobierno federal y, por otro, evitar la división de la organizaciónpara conservar su poder de negociación y su capacidad de influencia. Cuenta concerca de 300 mil miembros activos y una red a nivel nacional. Sus negociacionesson de tipo cupular y se llevan a cabo en el nivel central del gobierno. Su posiciónen torno a la reversión de cuotas fue de abierto rechazo antes de que se aprobara lanueva ley del IMSS en el Congreso. Mantendrán su postura opositora si percibenque la reversión de cuotas pueda abrir las puertas para la privatización del IMSS, asícomo repercutir negativamente en sus condiciones laborales de trabajo.

Posición no definida en torno a la reversión de cuotas. Su percepción sobre losefectos de la reversión de cuotas es prácticamente inexistente.

Apoyó la nueva ley del Seguro Social. Diferencias con el Sindicato del IMSS y losdemás sindicatos (TelMex, electricistas, maestros, Universidad Nacional Autónomade México, entre otros) que conformaron el Foro Sindical.

Aunque aparentemente figura como la principal beneficiaria de estos convenios,por lo general no ha prestado mucha atención al proceso de reforma. Tampoco hacontribuido significativamente al debate. Los que tienen mayores posibilidades deoptar por el sector privado son los altos cotizantes, aproximadamente 6% de losasegurados, cuyo nivel salarial es mayor a los 10 salarios mínimos, que constituyepoco más del 20% de los fondos que percibe el seguro de enfermedades ymaternidad.

Principal promotor de la reforma. La iniciativa de ley que presentó al Congresosufrió varias modificaciones; la reversión de cuotas se quedó como estaba en la leyanterior.

Después de negociaciones con la diputación obrera en las que se acordó entre otrosasuntos que el IMSS contara con su propia Administradora de Fondos de Retiro(AFORE), la nueva ley del Seguro Social fue aprobada por todos sus miembros endiciembre de 1996. El propio presidente del partido consideró que la reversión decuotas no debería ser modificada y finalmente se quedó como estaba.

Votó en contra de la nueva ley, como el principal partido de oposición en elCongreso, a pesar de que estaba de acuerdo con algunos aspectos de la misma.

También votó en contra de la nueva ley. Incluso propuso modificaciones a lareversión de cuotas que impidieran que el Consejo Técnico del IMSS tuviera tantomargen de discrecionalidad para aprobar los convenios.

Actor

Dirigencia del IMSS

Empresarios

Sindicato del IMSS

Médicos del IMSS

Movimiento obreroorganizado

Población usuaria

Presidente de la República

PRI

PAN

PRD

370


Perfil

Diseñó este nuevo esquema junto con el seguro de salud familiar para recuperar la viabilidadfinanciera del SEM sin tener que recurrir a los fondos de otros ramos de aseguramiento.

El nuevo esquema beneficia a los empresarios ya que reduce considerablemente susaportaciones al seguro de enfermedades y maternidad Esta disminución en los costos promueveel crecimiento económico de las empresas y el empleo formal.

Su posición en torno a este nuevo esquema es ambigua. Aunque no rechazan la reforma delIMSS en su conjunto, el SNTSS se opone a los cambios en el IMSS que beneficienexclusivamente a su sistema financiero.

Respaldan la reforma del IMSS, aunque su posición no sea homogénea. Existen diferencias conalgunos sindicatos, en particular el de TelMex y los demás sindicatos que formaron el ForoSindical.

Se beneficia por la reducción en su cotización como afiliado del IMSS. También favorece a lostrabajadores de menores ingresos. Además, permite extender la cobertura a aquellos individuoscon capacidad de pago que trabajan por cuenta propia o que no están formalmente empleadosmediante el nuevo seguro para la familia.

Incrementa la participación de los recursos federales. La participación creciente de losimpuestos generales en el financiamiento puede generar déficits futuros.

Actor

Dirigencia del IMSS

Empresarios

Sindicato del IMSS

Movimiento obreroorganizado

Población usuaria

Gobierno Federal

CUADRO 16.2NUEVO ESQUEMA DE COTIZACIÓN DEL SEGURO DE ENFERMEDADES Y MATERNIDAD (SEM)

Convenios de

reversión de

cuotas

Empresarios

Dirigenciadel

IMSS

GobiernoFederal

Sindicatodel

IMSS

Movimientoobrero

organizado

Poblaciónusuaria

A favor

En contra

Sin definición

Alta

Mediana

Baja


MAPA 16.2NUEVO ESQUEMA DE COTIZACIÓN DEL SEGURO DE ENFERMEDADES Y MATERNIDAD (SEM)

371


Perfil

Diseñó este modelo con la participación de los médicos con el fin de mejorar la calidad de laatención de primer nivel a través de la libre elección del médico familiar y un sistema deincentivos que recompensa a los médicos que más pacientes atiendan. Su principal reto seráobtener el consenso del SNTSS cuando se tengan que entablar negociaciones salariales.

Su postura dependerá de los efectos que tenga el nuevo modelo en los niveles salariales de susagremiados al poner en marcha el sistema de remuneración per cápita.

Beneficia en particular a los médicos familiares en la medida en que percibirán mayoresingresos quienes sean elegidos por un mayor número de pacientes.

Los usuarios tendrán la oportunidad de elegir al médico que prefieran en el primer nivel, elcual representa aproximadamente 85% de las demandas de atención médica.

Actor

Dirigencia del IMSS

Sindicato del IMSS

Médicos del IMSS

Población usuaria

CUADRO 16.3NUEVO MODELO DE ATENCIÓN DE PRIMER NIVEL

MAPA 16.3NUEVO MODELO DE ATENCIÓN DE PRIMER NIVEL

Nuevo modelode

atenciónde

primer nivel

Dirigenciadel

IMSS

Médicos del IMSS

Sindicatodel IMSS

Población Usuaria

A favor

En contra

Sin definición

Alta

Mediana

Baja


372


MAPA 16.4DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA POBLACIÓN NO ASEGURADA

PRD

Descentraliza-ción de los

serviciosde salud parala población

abierta

Gobiernosestatalespriístas

Sindicatode la SSa

Dirigenciadel IMSS

Médicos dela SSa

Estidades federativasno descentralizados con

mayor capacidadpara descentralizarse

Estadosdescentralizados

PRI

PAN

Poblaciónno asegurada

Presidentede la

República

Estados no descentra-lizados con menor

capacidad para descen-tralizarse

Dirigenciade la SSa

A favor

En contra

Sin definición

Alta

Mediana

Baja


373


Perfil

Los 14 estados que fueron descentralizados en la reforma de 1983 son Aguascalientes, BajaCalifornia Sur, Colima, Edo. de México, Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Morelos, Nuevo León,Querétaro, Quintana Roo, Sonora, Tabasco y Tlaxcala. En esta etapa, el proceso de descentralizaciónserá revigorizado y consolidado en estos estados.

Estos estados son los que cuentan con la infraestructura, el personal capacitado y los recursosnecesarios para enfrentar el reto de ofrecer servicios de salud propios. Contar con servicios estatalesde salud resulta atractivo debido a que permite una asignación directa de recursos, el diseño deprogramas dirigidos a las necesidades y condiciones locales, y la agilización de trámites y funcionesde regulación e inspección. Entre otros se encuentran Chihuahua y Coahuila. A ellos se suma el DF.

Estos estados que padecen de amplios rezagos, no cuentan con la infraestructura y los recursossuficientes para poder ofrecer niveles aceptables de atención a la salud. Por ello necesitarán unapoyo especial que les permita mantener el nivel y la calidad de los servicios durante el proceso dedescentralización. En la medida en que su capacidad de gestión aumente con esta ayuda, lafactibilidad política del cambio será mayor. Entre otros se encuentran Chiapas, Oaxaca, Michoacán,Hidalgo, Veracruz y Yucatán.

La exigencia por consolidar el proceso de descentralización en estos estados es mayor. Como partidode oposición a nivel federal critica abiertamente la actual distribución de recursos yresponsabilidades en los tres niveles de gobierno: federal, estatal y municipal.

Desde el punto de vista de su filiación partidista al PRI, estos estados demandan la necesidad detransferir mayores recursos y responsabilidades de la federación a sus gobiernos pero siempreapegándose a los lineamientos que el gobierno federal y su propio partido tracen con respecto alproceso de descentralización.

El principal objetivo de su programa de gobierno es lograr un avance significativo en materia debienestar social. Su estrategia se basa entre otras cosas en la reforma de dos sectores clave de lapolítica social: educación y salud. Durante su mandato presidencial, Zedillo ha mostrado enrepetidas ocasiones un firme apoyo a la descentralización como parte fundamental del "nuevofederalismo" que propone para reestablecer el equilibrio entre los tres niveles de gobierno. Lavoluntad política expresada en su apoyo personal y directo es fundamental para llevar a cabo ladescentralización frente a los obstáculos políticos con que puede toparse en su proceso de implantación.

La dirigencia de la Secretaría de Salud comprende grupos con diversos intereses y agendas. Laintegración y la descentralización de los servicios de atención primaria ocupan un lugar primordialen su agenda. Como cabeza del sector salud, la SSa asumirá un papel protagónico en la conduccióny la implantación del proceso de descentralización. El Consejo Nacional de Salud será el órganorector de dicho proceso.

El sindicato tendrá como prioridad el mantener intacto su carácter nacional ante la descentralización.Pugnará por seguir negociando las condiciones laborales de los trabajadores con la dirigencia de laSSa en el nivel central. El sindicato ve la descentralización como un esquema de atomizacióngerencial.

Aunque este grupo de médicos no está organizado ni políticamente movilizado, defienden susintereses a través del sindicato de la SSa junto con otros trabajadores afiliados. Se trata de un grupoaltamente estratificado y atomizado pero representa una fuente potencial de movilización. Su interésen la descentralización es evitar el deterioro de sus salarios y prestaciones al ser transferidos al nivelestatal.

Alrededor de diez millones de mexicanos aún no cuentan con acceso a servicios básicos de salud.Este grupo se encuentra entre los principales beneficiarios potenciales de una reforma, ya que elsistema de salud tendría una mayor capacidad para atenderlos. A pesar de su baja capacidad deinfluencia como grupo, la coyuntura socio-política actual le ha permitido ocupar un espacioimportante en la agenda del gobierno, quien ha puesto especial atención al combate a la pobreza.

Históricamente, el PAN se ha pronunciado en contra del centralismo del sistema político mexicano.Actualmente se ha mostrado como un ferviente partidario de la descentralización y el desarrolloregional en torno al debate suscitado por la nueva política del gobierno del «nuevo federalismo». Sinembargo los frentes en que definirá más claramente sus posiciones serán en los estados y losmunicipios donde actualmente gobierna.

Este partido de oposición también se ha pronunciado a favor de la descentralización. Su interésradica en que los municipios en donde actualmente gobierna reciban mayores recursos.

Aunque el PRI es el partido del gobierno, la dirigencia nacional de este partido se ha sumado a lasvoces que demandan al gobierno federal una mayor federalización de los recursos.

Actor

Estadosdescentralizados

Entidades federativasno descentralizadascon mayor capacidadpara descentralizarse

Estados nodescentralizados conmenor capacidadpara descentralizarse

Gobiernos estatalespanistas*

Gobiernos estatalespriístas

Presidente de laRepública

Dirigencia de la SSa

Sindicato de la SSa

Médicos de la SSa

Población noasegurada

PAN

PRD

PRI

CUADRO 16.4DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA POBLACIÓN NO ASEGURADA

* Los estados que actualmente gobierna el PAN son Baja California, Guanajuato, Jalisco y Chihuahua.

374


MAPA 16.5INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA SSA Y EL PROGRAMA IMSS-SOLIDARIDAD

Integraciónde los serviciosde salud para

poblaciónabierta

Sindicato del

IMSS

Médicosde la SSa

Sindicatode la SSa

Médicos IMSS-Solidaridad

PRI

PAN

Gobernadoresdelos

estados

Presidentede la

República

Poblaciónusuaria

Dirigenciadel IMSSDirigencia

dela SSaPRD

A favor

En contra

Sin definición

Alta

Mediana

Baja


375


CUADRO 16.5INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA SECRETARÍA DE SALUD Y EL PROGRAMA IMSS-SOLIDARIDAD

Perfil

Es la principal promotora de esta política, con la que se culminaría el proceso dedescentralización de los servicios de salud para población abierta. Sin embargo,esta etapa del proceso no se pondrá en marcha hasta que no avance ladescentralización de los servicios que presta la propia Secretaría

Se ha mostrado dispuesta a negociar con el gobierno federal cómo llevar a cabo laintegración de los servicios de salud para la población abierta. Sin embargo,formalmente no se suscribirán convenios para descentralizar el Programa IMSS-Solidaridad hasta que la descentralización de la propia SSa no se haga efectiva.Existen grupos dentro del IMSS que se oponen a esta integración porque significaperder tanto el control de recursos como la imagen de solidaridad social.

Sus objetivos principales son asegurar su posición política como instrumento delegitimación del Estado y como interlocoutor del gobierno federal por un lado, ypor otro, evitar la división de la organización para conservar su poder denegociación y su capacidad de influencia. Cuenta con un número considerable demiembros activos y una red a nivel nacional. Sus negociaciones son de tipo cupulary se llevan a cabo en el nivel central del gobierno. Su posición frente al cambio seráde rechazo en la medida en que la salida de varios de sus afiliados con ladescentralización del Programa IMSS-Solidaridad sea percibida como una pérdidasignificativa.

La posición de este sindicato será defender que sus miembros no perciban menoressalarios que los que reciben tanto los médicos como los trabajadores del ProgramaIMSS-Solidaridad

Aunque este grupo de médicos no ha definido su posición, probablemente evitaráncualquier modificación a su contrato colectivo de trabajo que pueda disminuir susprivilegios como resultado de la descentralización.

Su principal interés es la homologación de salarios. Sin embargo, su mucho mayornúmero y menor nivel salarial que los médicos del IMSS implica un gastoconsiderable adicional del presupuesto que dificulta la factibilidad de la integraciónde los servicios.

La voluntad política de los gobernadores por descentralizar puede influir en que elPrograma IMSS-Solidaridad se descentralice y se integre a los servicios de salud delos 17 estados donde aún no se han suscrito convenios.

Políticamente débiles y desorganizados, los beneficios que puedan obtener de ladescentralización dependen de la voluntad política de los dirigentes de implantarefectivamente los cambios.

Su apoyo es fundamental para que la implantación sea más efectiva.

Su posición se definirá probablemente de acuerdo a la línea que dicte la dirigencia.En particular, el sector campesino defenderá un programa al que ve como unaconquista. Sin embargo, los frentes se librarán en los estados y los municipiosdonde gobierna este partido. El curso del proceso de implantación dependerá de lavoluntad política de estos gobernantes.

Aunque tradicionalmente este partido ha estado en favor de la descentralización, supostura puede cambiar dependiendo de la voluntad política de los gobernantespanistas y su papel como partido de oposición a nivel federal.

Este partido de oposición también se ha pronunciado a favor de ladescentralización. Su interés radica en que los municipios en donde actualmentegobierna reciban mayores recursos.

Actor

Dirigencia de la SSa

Dirigencia del IMSS

Sindicato del IMSS

Sindicato de la SSa

Médicos IMSS-Solidaridad

Médicos de la SSa

Gobernadores de losestados

Población usuaria

Presidente de la República

PRI

PAN

PRD

376


CONCLUSIONES

Los procesos de implantación en el sector salud se realizarán de maneragradual. Diversos obstáculos tanto dentro como fuera del ámbito de la saludtendrán que superarse.* Por un lado, dos importantes factores que rebasan lasfronteras institucionales de la salud influirán en el curso de la reforma. Uno esla crisis económica que pone en riesgo la viabilidad financiera de latransformación del sector salud. El otro son los nuevos pactos en que deberábasarse el sistema político mexicano para definir las reglas del juego sobrequién se queda con qué, cuándo y cómo en la distribución del poder.**

Por otro lado, conforme se vayan implantando los cambios, se irándefiniendo diversos escenarios políticos. En algunos aparecerán nuevos actoresque se habían mantenido a la expectativa. También se enfrentarán interesesopuestos en la contienda por la distribución de recursos en la descentralizaciónde los servicios de salud. En otros, surgirán nuevas posiciones de acuerdo conlos efectos que tenga la implantación de los cambios en los diversos actoresinvolucrados. Además, se entablarán negociaciones por la reglamentación delos cambios propuestos en la nueva Ley del Seguro Social y otros mecanismosde implantación. El análisis entonces no termina aquí. Ante estos cambiantese inciertos escenarios, los mapas como instrumentos analíticos tendrán queactualizarse para seguir estos cursos de implantación de los procesos dereforma.

Aunque el presente análisis ha enfatizado la dimensión política de lareforma, también la viabilidad financiera de la reforma está en juego. Lossupuestos económicos no son infalibles. El déficit fiscal que se puede producircon los nuevos esquemas de financiamiento por parte tanto del IMSS como delgobierno federal es uno de los riesgos financieros que será necesario anticipar.Estos riesgos financieros a su vez pueden tener implicaciones políticas,incluyendo la movilización de los actores perjudicados.

En suma, el éxito de la reforma depende de su viabilidad financiera, ytambién de la sensibilidad política con la que se realice su implantación. Sinembargo, más allá del curso que sigan los actuales procesos de reforma, debeseñalarse que los cambios propuestos dejan algunos problemas sin resolver.Quizá el más importante es el de la segregación del sistema de salud ya que dalugar, por un lado, a la duplicidad y al desperdicio de recursos; por otro,

* Prueba de ello es que la entrada en vigor de la nueva ley del IMSS, originalmenteprevista para el primero de enero de 1997, fue pospuesta hasta el mes de julio del mismoaño. Aparentemente las razones de esta decisión fueron más económicas que políticas.Más específicamente, se requirieron más fondos que los estimados para el presupuestofederal de este año.

**No menos importante es la influencia de las elecciones tanto federales como estatalesque quedan por celebrarse en lo que resta del sexenio. El proceso electoral puederetrasar la implantación de los cambios, especialmente la descentralización de losservicios de salud para la población abierta.

Dos importantes factores querebasan las fronterasinstitucionales de la saludinfluirán en el curso de lareforma. Uno es la crisiseconómica que pone en riesgola viabilidad financiera de latransformación del sectorsalud. El otro son los nuevospactos en que deberá basarseel sistema político mexicanopara definir las reglas deljuego sobre quién se quedacon qué, cuándo y cómo en ladistribución del poder

También la viabilidadfinanciera de la reforma estáen juego. Los supuestoseconómicos no son infalibles.El déficit fiscal que se puedeproducir con los nuevosesquemas de financiamientopor parte tanto del IMSS comodel gobierno federal es uno delos riesgos financieros que seránecesario anticipar

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establece monopolios para las clientelas respectivas de cada institución deseguridad social. Una alternativa sería integrar el sistema de salud por funcionesy no segregado por grupos sociales, como la actual reforma contempla dejar.En un esquema de este tipo, la Ssa centraría sus esfuerzos en la modulación; lafunción de financiamiento pasaría a ser la más importante para las institucionesde seguridad social, con un papel sinérgico para los seguros privados. Laprestación directa de servicios se abriría al pluralismo, fomentando lacompetencia leal y la creación de formas más eficientes de organización, tantoen el sector público como en el privado (Frenk et al., 1994)

Agradecimientos

A todos los que contribuyeron a la realización de este capítulo. Al doctor JulioFrenk por su invaluable apoyo en la lectura paciente y atenta de las distintasversiones de este trabajo; al doctor Guillermo Soberón por sus atinadoscomentarios y su aguda visión sobre el sistema de salud en México; a la doctoraBeatriz Zurita por su apoyo y guía durante el proceso de elaboración de estecapítulo; a la maestra Alejandra González Rossetti por su estímulo profesional.La Fundación Mexicana para la Salud y la Escuela de Salud Pública de Harvard–en particular el doctor Michael Reich– merecen un reconocimiento especialpor el apoyo brindado. Finalmente, agradezco a Tania Castellanos sucolaboración en este trabajo.

378


REFERENCIAS

Bizberg I. 1990. La crisis del corporativismo mexicano. Foro Internacional 30(4):695-735.

Frenk J. 1990. The political economy of medical underemployment in Mexico:Corporatism, economic crisis and reform. Health Policy 15:143-162.

González-Rossetti A, Soberón G, Frenk J, Reich MR, Martínez Valle A. 1995. Ladimensión política en los procesos de reforma del sistema de salud, México, D.F.:Fundación Mexicana para la Salud.

Grindle MS, Thomas JM. 1991. Public choices and public policy change: The politicaleconomy of reform in developing countries. Baltimore: Johns Hopkins UniversityPress.

Hernández Llamas H. 1982. Historia de la participación del Estado en las institucionesde atención médica en México, 1935-1980. En: Ortiz Quezada F, ed. Vida ymuerte de los mexicanos. México, D.F.: Folios Ediciones.

Instituto Mexicano del Seguro Social. 1996. Aportaciones al debate. La seguridadsocial ante el futuro. México, D.F.: IMSS.

Instituto Mexicano del Seguro Social. 1995. Diagnóstico del IMSS. México, DF:IMSS.

Purcell J, Kaufman S. 1980. State and society in Mexico: Must a stable polity beinstitutionalized? World Politics 32 (2):194-227.

Reich MR. 1994. Political mapping of health policy: A guide for managing the politicaldimensions of health policy. Boston: Harvard School of Public Health.

Schmitter P. 1981. Interest representation and regime governability in contemporaryWestern Europe and North America. En: Berger S, ed. Organizing interests inWestern Europe: Pluralism, corporatism and the transformation of politics.Cambridge: Cambridge University Press.

Secretaría de Salud. 1995. Programa de Reforma del Sector Salud, 1996-2000.México, D.F.: SSa.

379

17. TENDENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN MÉXICO

CAPÍTULO 17

Tendencias a futuro de la organizaciónde la atención médica en México

Cuál será el futuro de las actuales organizaciones de atención médica? ¿Quéles espera a los médicos y a los demás profesionales de la salud? ¿Cuáles son losposibles escenarios para los usuarios de estos servicios? Estas preguntas hanempezado a ser motivo de preocupación frente a la rápida acumulación decambios tanto en el entorno como dentro del propio sector de atención a la salud.

Hoy día, los servicios de salud, tanto privados como públicos, transitan através de una coyuntura entre pasado y futuro marcada por reformas oficiales,por retos e innovaciones organizacionales, y por un incremento en la presiónsocial. Todo ello, de manera implícita en algunos casos y explícita en otros,parece estar modificando de manera irreversible la prestación de los serviciosmédicos, vigente desde hace medio siglo. Ahora, más que nunca, quienescomparten y atestiguan este segmento de la historia, ya sea en posicionesdirectivas, académicas, o en la atención directa a los pacientes, soninevitablemente responsables de la conducción de este proceso de cambiohacia el futuro.

Algunos rasgos de nuestro futuro, que se acerca de manera vertiginosa, sonya palpables y visibles en el presente. Un observador cuidadoso puedeidentificar en el presente algunas de las semillas del futuro. Ello es fundamentalpara aprovechar las oportunidades que se presentarán y evitar los riesgosinherentes en los cambios que sufre y sufrirá el sector, privado y público. Estambién indispensable para incrementar la probabilidad de que en el futuromejoren las condiciones de salud de la población, para construir un futuro máscercano al deseable actuando hoy.

El propósito de este ensayo es delinear algunas tendencias que estáninfluyendo sobre el futuro de la organización de la atención médica en Méxicopara, en la medida de lo posible, modelarlo en favor de una mejor atención ala salud. Su alcance se limita al análisis de unas cuantas tendencias que puedaestimular la imaginación y la capacidad de pensamiento prospectivo del lectory de quienes tienen la responsabilidad de la planeación estratégica del sistemade salud mexicano y de sus componentes, privados y públicos, individuales yorganizacionales.

¿

Enrique Ruelas Barajas y Antonio Alonso Concheiro

Algunos rasgos de nuestrofuturo, que se acerca demanera vertiginosa, son yapalpables y visibles en elpresente

El propósito de este ensayo esdelinear algunas tendenciasque están influyendo sobre elfuturo de la organización de laatención médica en México

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Para ello, en primer lugar, se apuntan algunas ideas sobre la forma deentender y elaborar un análisis del futuro, y sobre la definición de la organizaciónde la atención médica, temas centrales de este análisis. Luego se plantea unaproyección inicial del presente hacia el futuro, a través de un análisis detendencias: algunas de ellas correspondientes a la evolución de la civilizacióny de la ciencia, otras propias del contexto más inmediato de la organización dela atención médica y, por último, otras más que corresponden específicamentea la caracterización de los cambios en la forma de la organización para laprestación de la atención médica.

SOBRE LA CONSTRUCCIÓN DEL FUTURO

El futuro depende tanto de lo ocurrido en el pasado, como de lo que de hoy enadelante ocurra o deje de ocurrir. Para asomarse hacia el futuro es posiblepensar en un presente que “empuja” y avanza hacia el porvenir, o bien en unfuturo que atrae al presente y lo orienta. En el primero de los casos se tratageneralmente de un ejercicio exploratorio que abre posibilidades proyectandotendencias. En el segundo caso se trata en general de imaginar un futurodeseable o indeseable, y diseñar acciones que desde hoy nos permitan iracercándonos al primero y evitar el segundo; este es un ejercicio más biennormativo. Ambas perspectivas son fundamentales y complementarias. Esteensayo se enfoca a la identificación de ciertas tendencias que se perciben en elpresente y que, sin duda, perfilan un futuro probable, casi palpable.

El futuro puede ser entendido a través de modelos matemáticos más omenos complejos. Esta opción es para unos obligada y para otros cuestionable,sobre todo cuando se trata del futuro de largo plazo, y cuando las estructurasy reglas de operación de los sistemas de interés pueden cambiar radicalmente.Aun cuando a los modelos matemáticos pueda atribuírseles valor predictivo,esto no es necesariamente mejor que el de otros modelos conceptuales menosformales, más intuitivos. En todo caso, para imaginar futuros posibles debepartirse de eventos generadores de cambios, de tendencias pasadas y actualesque se proyectan, o de una combinación de ambos. El proceso de selección dequé y cómo de todo ello es, a fin de cuentas, un ejercicio de observación quedebe pretender ser lo más objetivo posible, con grados de libertad que permitanromper con ortodoxias establecidas. Este el caso del análisis que nos ocupa.

Imaginar el futuro puede resultar un acto de mera adivinación o un ejerciciointrascendente de creación de escenarios etéreos si no se define un horizontetemporal razonablemente cercano. Los trazos que a continuación se presentanestán acotados por lo que hoy es ya germen de ese futuro que se acercarápidamente para la organización de la atención médica en nuestro país. En estesentido, el análisis debe interpretarse como un sensor de situaciones que seperciben como inminentes y que están modificando el futuro imaginado de otramanera todavía hace apenas unos cuantos años.

Para asomarse hacia el futuroes posible pensar en unpresente que “empuja” yavanza hacia el porvenir, obien en un futuro que atrae alpresente y lo orienta

Los trazos que a continuaciónse presentan están acotadospor lo que hoy es ya germende ese futuro que se acercarápidamente para laorganización de la atenciónmédica en nuestro país

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SOBRE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICAY EL FUTURO

¿Cómo puede ser definida la organización de la atención médica, y cómoimaginado su futuro?

En una adaptación de Donabedian, Frenk define sistema de salud como larespuesta social organizada para atender las necesidades de salud de lapoblación. Ese sistema está constituido por diferentes elementos: recursos,servicios, políticas, y factores mediadores entre recursos y servicios, y entreservicios y satisfacción de las necesidades de la población. Estos factoresmediadores son: accesibilidad, productividad, equidad, tecnología y calidad(Frenk, 1994).

Así, aquí entendemos por organización de la atención médica a la formaque adquiere un sistema de salud y sus subsistemas en función de combinacionese interacciones deliberadamente estructuradas y relativamente estables detodos los elementos mencionados para responder a la demanda de los individuosy a sus necesidades específicas. Entre estas interacciones se consideran, porsupuesto, aquellas que se dan entre el sistema y los usuarios de los servicios.Incluso, Frenk propone que la población sea entendida como un componentedel propio sistema.

La forma de interacción entre elementos debe ser relativamente establepara que pueda ser considerada como organización; de lo contrario se trataríade reacciones, posiblemente aleatorias, que no constituirían un patrón establey por ello no sería posible caracterizar a un sistema específico. No obstante, esaestabilidad es relativa a las características del entorno y a la propia dinámica delsistema. Por ello, ante las presiones del contexto externo y como consecuenciade las interacciones, no sólo entre los elementos del sistema, sino también entreéstos y su contexto, se generan impulsos de cambio, lento o acelerado, que seexpresan a través de tendencias que, en muchos casos, pueden ser claramenteidentificadas.

Cuando la trayectoria hacia el futuro se ve inmersa en interaccionesintensas, la organización presente puede parecer inestable, un tanto desdibujaday vulnerable. En los espacios temporales que comprenden procesos de cambiointensos es cuando, a pesar de la confusión aparente, se abren más amplias yfrecuentes ventanas que permiten atisbar los rasgos del futuro que se aproxima,en ocasiones vertiginosamente.

Las tendencias observables pueden corresponder a diferentes órdenes deacuerdo con el ámbito que abarcan. Así, existen grandes tendencias queperfilan el futuro de grandes conglomerados humanos, es decir, que influyenen la civilización humana en su conjunto. Otras, de alcances más limitados,constituyen el contexto más inmediato del objeto de estudio, en este caso, laorganización de la atención médica, y otras más se refieren de maneraespecífica a la propia organización de la atención médica. Todas ellas son,precisamente, el tema de análisis.

Aquí entendemos pororganización de la atenciónmédica a la forma queadquiere un sistema de salud ysus subsistemas en función decombinaciones e interaccionesdeliberadamente estructuradasy relativamente estables detodos los elementosmencionados para responder ala demanda de los individuosy a sus necesidades específicas

Ante las presiones delcontexto externo y comoconsecuencia de lasinteracciones, no sólo entrelos elementos del sistema, sinotambién entre éstos y sucontexto, se generan impulsosde cambio, lento o acelerado,que se expresan a través detendencias que, en muchoscasos, pueden ser claramenteidentificadas

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LAS “MEGATENDENCIAS”

Entre las grandes tendencias que es posible identificar a nivel mundial está lasustitución de los paradigmas de la física por los de la biología. Las importantesinnovaciones de ésta última, se prevé, tendrán enorme impacto sobre lahumanidad en todos sus ámbitos. Los avances en biotecnología, por ejemplo,podrían alterar radicalmente no sólo los ámbitos más cercanos a ella, como sonlos de la medicina o la producción de alimentos, sino otros aparentemente máslejanos, como la metalurgia, la producción de energía o incluso la computación.

Hoy día los “transistores biológicos” han dejado de ser un tema de laciencia ficción, abriendo enormes posibilidades para el desarrollo de una nuevageneración de computadoras basadas en “bio-pastillas”. Lo mismo puededecirse de los avances e innovaciones genéticas y de proyectos en marcha comoel del mapa del genoma humano, cuyas consecuencias pueden ser enormes. Eldesarrollo de la biología molecular y sus aplicaciones forman también parte deesta tendencia, como lo hacen asimismo la fertilización in vitro o las armasbacteriológicas.

El creciente peso de los factores ecológicos en los procesos de toma dedecisiones en todos los sectores son una manifestación más de esa grancorriente que nos empuja hacia los paradigmas biológicos.

Incluso, John Nasbitt, un futurólogo popular, hace notar en su libro“Megatendencias 2000” (Nasbitt, 1990), la manera en que aspectostradicionalmente pertinentes a la física han sido o empiezan a ser descritosmediante términos o analogías biológicas; por ejemplo, el concepto de“retroalimentación”, o el hecho de que existan “virus” que pueden “contaminar”computadoras y contra los cuales éstas requieren ser “vacunadas”. Aún a nivelinstitucional las estructuras jerárquicas más vinculadas con la física estánsiendo sustituidas por estructuras más orgánicas, tipo redes.

En la descripción del genoma humano y en la ingeniería genética están losgérmenes de nuevas formas de la atención médica e, incluso, de la concepciónmisma de la salud y la enfermedad. Si esta tendencia ha de surcar con talprofundidad nuestra civilización, es inevitable pensar que seguramentemodificará la organización necesaria para resolver los problemas de salud delos individuos. Piénsese, por ejemplo que, como resultado de los avances de labiología molecular, padecimientos que actualmente requieren estudioscomplejos y caros para ser diagnosticados y tratados, podrán ser inclusoprevenidos o corregidos en etapas tempranas de la vida del ser humano.

Para Alvin Toffler, otro futurólogo popular, nos encontramos en el umbralde una época que denomina “la tercera ola” (Toffler, 1981). Este umbral secaracteriza, dice Toffler, por un choque de olas: la segunda, producto de larevolución industrial, que empieza a ceder terreno ante una tercera, caracterizadapor un mundo organizado bajo nuevas formas de producción y organización,nuevos valores, e incluso una nueva forma de conceptualizar al individuo y ala familia bajo manifestaciones inéditas de la civilización humana. Mientras se

Entre las grandes tendenciasque es posible identificar anivel mundial está lasustitución de los paradigmasde la física por los de labiología

El creciente peso de losfactores ecológicos en losprocesos de toma dedecisiones en todos lossectores son unamanifestación más de esa grancorriente que nos empujahacia los paradigmasbiológicos

En la descripción del genomahumano y en la ingenieríagenética están los gérmenes denuevas formas de la atenciónmédica e, incluso, de laconcepción misma de la saludy la enfermedad

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define y se arraiga la nueva época, el choque produce incertidumbre y aparentecaos. Los valores se trastocan, las sociedades parecen vivir en convulsión, elmundo se desarregla.

Hoy en México atestiguamos manifestaciones que corresponden, sin duda,a una transición profunda en todos los órdenes: en el económico, en el político,en el social, y por supuesto, en el demográfico y epidemiológico. La anomiaparece el signo de un impasse en el que el pasado se ha ido y el futuro aún esesperanza y no acaba de llegar ni de hacer realidad sus promesas. Debajo de lasmanifestaciones más evidentes subyace una profunda alteración de valoreshasta hace poco estables y que hoy se perciben como dicotomías maniqueas.La competencia sustituye a la colaboración; el bienestar económico a labúsqueda de la felicidad; el “cómo”, al “por qué”; la retribución inmediata y elplacer efímero a lo durable y trascendente; la libertad individual a la justiciasocial; lo global a lo local.

Todo ello, sin embargo, no es privativo de este país. Los cambiosprofundos y la convulsión permean todas las estructuras del orbe y constituyen,inevitablemente, el contexto más amplio de los sistemas de salud. Las recientesreformas de los sistemas de salud en muchos países y los intentos por hacerlasen otros, como si se hubiesen puesto de acuerdo para ello, no son casuales.Revelan claramente una tendencia innegable hacia una nueva concepción de laorganización de la atención médica en el mundo, aún no bien definida y porsupuesto todavía no arraigada, que genera incertidumbres y tensiones como seha podido atestiguar en varios casos (el de la reforma del sistema de salud delos Estados Unidos es probablemente la evidencia más notable de estastensiones).

Sin duda existen muchos otros factores en el contexto más amplio queinciden sobre la salud de las poblaciones. Tal es el caso de la nutrición, laeducación, la pobreza, etc., que están también siendo afectadas y afectando alas grandes tendencias globales. Los grandes cambios ambientales y ecológicos,provocados en gran medida por las actitudes humanas en escalas sin precedentes,están teniendo y tendrán cada vez mayor impacto sobre la salud de los mismosseres humanos. En este ensayo se reconoce el papel fundamental que todosestos factores tienen en la determinación de las condiciones de salud de lapoblación y de la forma de respuesta que para ellas se requieren. No obstante,la trascendencia y amplitud de estos aspectos rebasan el tema específico quenos ocupa.

TENDENCIAS QUE INFLUYEN EN LA ORGANIZACIÓNDE LA ATENCIÓN MÉDICA

En lo que sigue se identifican, por ahora, 18 tendencias que, entre varias másque el lector podría identificar, dibujan un perfil del futuro cercano de laorganización de la atención médica.

Hoy en México atestiguamosmanifestaciones quecorresponden, sin duda, a unatransición profunda en todoslos órdenes

La anomia parece el signo deun impasse en el que elpasado se ha ido y el futuroaún es esperanza y no acabade llegar ni de hacer realidadsus promesas

Las recientes reformas de lossistemas de salud en muchospaíses y los intentos porhacerlas en otros, como si sehubiesen puesto de acuerdopara ello, no son casuales

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1. La “acumulación epidemiológica”

En tanto la denominada transición epidemiológica se resuelve (si es querealmente existiera solución en algún sentido), el futuro en México, por lomenos durante los próximos años, se caracterizará por un verdadero cúmulo depatologías infecciosas, crónico-degenerativas, accidentes y violencia. No sepercibe ni en el corto ni en el mediano plazos, una clara definición en uno u otrosentidos aunque el envejecimiento relativo de la población, una mayorurbanización y otros factores, seguramente incrementarán el peso de lospadecimientos crónico-degenerativos. Con realismo, durante los próximosaños la organización de la atención médica debe ser diseñada racionalmentepara contender con la suma de todo.

2. Énfasis en la prevención sobre la curación

Desde la Declaración de Alma Ata, el énfasis preventivo adquirió predominancia,ciertamente con frecuencia retórica y no siempre pragmática. En efecto, elejercicio dominante de la atención médica ha seguido siendo enfocadofundamentalmente sobre los aspectos curativos.

Ahora empieza a observarse un imperativo económico que, de maneraaparentemente inevitable, conduce hacia un predominio de la prevención sobrela curación. Obsérvese el gran énfasis que al respecto se ha hecho en lasOrganizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMOs) en los EstadosUnidos y toda la corriente de “atención gerenciada” (managed care) queengloba hoy día a varios tipos de organizaciones similares. El propósito no essólo prevenir enfermedades o mayores deterioros en la salud, sino también, yde manera explícita, controlar los costos, lo cual, se piensa, puede lograrsemejor si se previenen futuros y mayores daños.

En México esta tendencia empieza a observarse cada vez más a través dealgunas organizaciones de prepago y/o administradoras de servicios de salud,así como también de algunas compañías aseguradoras y de los serviciosmédicos de algunos bancos. Tal parece que en estos casos se ha hecho obvioque “más vale prevenir que lamentar”, en donde el valor no es sólo laprevención per se sino el costo, en dinero, de no hacerlo.

No es el caso nada más de organizaciones privadas que pagan y/oadministran servicios de salud. Muy pronto se hará también evidente estaexigencia para las instituciones del sector público, cuyos recursos financierosse han deteriorado severamente en términos reales.

El contexto económico de la organización de la atención médica en Méxicoexige mayor eficiencia y esto, a su vez, parece presionar hacia un mayor énfasisen la prevención. No obstante, deberá reconocerse que existen intervencionescurativas que son más eficientes que las preventivas y seguramente también sehará evidente que el costo de la prevención en algunos casos podría ser más altoque el de la curación.

Con realismo, durante lospróximos años la organizaciónde la atención médica debeser diseñada racionalmentepara contender con la suma detodo

Ahora empieza a observarseun imperativo económico que,de manera aparentementeinevitable, conduce hacia unpredominio de la prevenciónsobre la curación

El contexto económico de laorganización de la atenciónmédica en México exigemayor eficiencia y esto, a suvez, parece presionar hacia unmayor énfasis en laprevención. No obstante,deberá reconocerse queexisten intervencionescurativas que son máseficientes que las preventivas

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3. Desarrollo tecnológico hacia el nivel moleculary hacia procedimientos no invasivos

Estas tendencias son también evidentes y crecientemente marcadas. Lagenética molecular es hoy real y aplicable y se percibe como un desarrollo aúnincipiente que posee un gran potencial. La tecnología no invasiva como, porejemplo: cirugía endoscópica, angioplastía, emisión de positrones, “gammaknife”, entre otras, han empezado a modificar radicalmente la forma en la quese otorga la atención médica, como se verá en detalle más adelante. Aún más,el vertiginoso avance tecnológico hace que hoy, como un ejemplo más, laendoscopía gástrica empiece a ser sustituida para el diagnóstico del Helicobacterpylori por un aparato que analiza el aliento del paciente.

Estos desarrollos tecnológicos inciden directamente sobre las formas deorganización para el diagnóstico y el tratamiento. Como se verá más adelante,el impacto de ello sobre la estancia hospitalaria empieza a ser dramático.

Más todavía, los límites entre salud y enfermedad y entre vida y muerte semueven hacia dimensiones diferentes de lo conocido hasta ahora.

4. Resurgimiento de la bioética

Frente a los avances mencionados y muchos más, se ha hecho necesarioreflexionar sobre los valores y el deber ser en el ejercicio de la atención médica.Recientemente se presentaron dos situaciones inéditas que, a manera deejemplos, se citan aquí para hacer evidente la necesidad de la bioética como unpunto de referencia cotidiano. Durante 1996 dos escándalos dieron origen aseveros cuestionamientos: en Inglaterra, el desecho de embriones humanoscongelados que ya no “deberían” ser “utilizados”; y en Estados Unidos, el usoaparentemente indiscriminado de espermatozoides sin control estricto ycuidadoso que pudieron causar el nacimiento de niños negros de parejasblancas y viceversa.

Los avances en la ingeniería genética podrían crear serios conflictos decarácter ético-económico. Un ejemplo de ello es el reciente descubrimiento deun gen que aparentemente ha hecho inmune a una tribu africana contra el virusde inmunodeficiencia adquirida. La firma farmacéutica que hizo eldescubrimiento ha patentado el uso de este gen. ¿De quién debe ser propiedadel gen patentado? ¿A quién deberían corresponder las utilidades producidas porsu comercialización? Situaciones como éstas cobrarán cada vez más importanciaen la medida en que se descubran más aspectos asociados con característicasgenéticas específicas, y que se identifiquen grupos étnicos que presentendichas características.

En México, la bioética ha cobrado fuerza. Existen hoy, por lo menos, dosdiplomados en bioética médica impartidos en sendas escuelas de Medicina ycreados en un lapso no mayor a dos años. Igualmente, se ha iniciado la primeramaestría sobre el tema. Además, en un esfuerzo colaborativo entre la Asociación

Estos desarrollos tecnológicosinciden directamente sobre lasformas de organización para eldiagnóstico y el tratamiento

Más todavía, los límites entresalud y enfermedad y entrevida y muerte se muevenhacia dimensiones diferentesde lo conocido hasta ahora

Frente a los avancesmencionados y muchos más,se ha hecho necesarioreflexionar sobre los valores yel deber ser en el ejercicio dela atención médica

En México, la bioética hacobrado fuerza

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Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, la Academia Nacional deMedicina y la Universidad Anáhuac, se impulsa la capacitación docente y seha publicado un texto accesible a estudiantes y profesores de las escuelas demedicina. Todo ello, seguramente no es casual sino una correcta percepción deuna necesidad para la cual se genera la respuesta correspondiente. Elloconstituye, sin duda, una tendencia.

5. Aumento de la visibilidad de medicinas alternativas

La acupuntura ha sido un caso que ha ido ganando cada vez mayor respetabilidaden el ámbito de la alopatía. No obstante, existen un sinnúmero de alternativasque aparentemente ganan cada vez más terreno. Reflexología, digitopuntura,iridología, aromaterapia, meditación y visualización, son sólo ejemplos detemas de publicaciones ya de difusión masiva que se encuentran en libreríasrespetables. Sin duda si se ha estimado rentable elaborar estas publicaciones esporque seguramente se percibe un volumen suficiente de lectores potenciales.

6. Mayor exigencia del consumidor

Esta tendencia está fundamentada en el incremento en el nivel de educación dela población mexicana a lo largo del siglo y un crecimiento lento pero sostenidoen la participación activa de la población en los asuntos de su interés directo (nosólo a través de agrupaciones políticas o en procesos electorales cada vez másdisputados, sino de las llamadas organizaciones no gubernamentales orientadashacia asuntos específicos). En efecto, las expectativas sobre la calidad de losservicios en general se incrementan como resultado de una mayor educacióny una mayor participación y vigilancia sociales. De esta manera, se puedeesperar que los usuarios de los servicios de salud de este país sean en el futurocada vez más exigentes. De ello existen ya evidencias.

En los últimos años se registró un aumento en el número de quejas recibidaspor la Comisión Nacional de Derechos Humanos contra médicos y hospitales.Un caso similar ha sido detectado en la Procuraduría Federal del Consumidor.

El establecimiento de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico esevidencia también de la necesidad de responder a una presión social crecientehacia los prestadores de servicios médicos, tanto en el sector privado como enel público. La manifestación de esta necesidad se hizo evidente. Durante losprimeros cinco meses de existencia de esta Comisión se recibieronaproximadamente dos mil trescientas quejas.

Otro hecho que refuerza esta tendencia es la aparición, por primera vez enMéxico, de una póliza de responsabilidad civil y profesional que una de lasprincipales compañías aseguradoras ofrece a los médicos. Ninguna empresa deesta naturaleza ofrecería una póliza como ésta si no percibiera que existemercado para ella.

Como se verá más adelante, es probable que ante esta mayor exigencia yvigilancia sobre los servicios de salud, los prestadores de los mismos también

Reflexología, digitopuntura,iridología, aromaterapia,meditación y visualización,son sólo ejemplos de temas depublicaciones ya de difusiónmasiva

las expectativas sobre lacalidad de los servicios engeneral se incrementan comoresultado de una mayoreducación y una mayorparticipación y vigilanciasociales

En los últimos años se registróun aumento en el número dequejas recibidas por laComisión Nacional deDerechos Humanos contramédicos y hospitales. Un casosimilar ha sido detectado en laProcuraduría Federal delConsumidor

El establecimiento dela Comisión Nacional deArbitraje Médico es evidenciatambién de la necesidad deresponder a una presión socialcreciente

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modifiquen sus comportamientos; por ejemplo, ampliando las baterías deestudios solicitados a los pacientes (para reducir las posibilidades deequivocación en los diagnósticos o tratamientos), requiriendo estudios másprofundos antes de aceptar nuevos medicamentos, o tomando seguros contrademandas jurídicas por malas prácticas médicas. Todo ello podría encareceraún más la prestación de los servicios.

7. Modificación de la mezcla público-privada

Si bien en los últimos cincuenta años han coexistido formalmente servicios deatención médica privados y públicos, en los años más recientes se han idoincrementando diferentes presiones sobre el Instituto Mexicano del SeguroSocial (IMSS), principal exponente de la seguridad social en este país. Estaspresiones constituyen el germen de un nuevo patrón de relación entre ambossectores.

En efecto, el IMSS se encuentra bajo una fuerte presión financiera, altiempo que su nivel de credibilidad disminuye notoriamente ante susderechohabientes. La Encuesta Nacional de Satisfacción con los Servicios deSalud (FUNSALUD, 1995) puso de manifiesto que 47% de los derechohabientesde la seguridad social opinan que la calidad de la atención hospitalaria “esmala”, 51% tienen la misma opinión sobre la atención que se otorga en el primernivel.

Otra encuesta (QUALIMED, 1996) llevada a cabo en 57 empresas conobjeto de identificar la percepción de los patrones sobre el IMSS demostró queprácticamente 95% de ellos estarían interesados en la reversión de cuotas; esdecir, preferirían que el IMSS les permitiera contratar servicios de saluddiferentes de los que ofrece esta institución. Una de las principales razones paraello es que, de acuerdo con otra encuesta (Servicios Actuariales S.A., 1996)aplicada a 97 empresas, más de 90% ofrecen a sus trabajadores (en algunoscasos a todos y en otros solamente a los altos ejecutivos) seguros de gastosmédicos mayores e incluso servicios de atención integral, por lo que, finalmente,la empresa paga doble por la atención médica: al IMSS y a alguna empresaprivada.

No es difícil atribuir a ambos aspectos, la presión financiera y la presión deempresarios y trabajadores, el interés del IMSS por ampliar la modalidad dereversión de cuotas. Este sería un detonador fundamental de la modificación enla mezcla público-privada. Habrá que tomar en consideración, sin embargo, elefecto financiero que la nueva ley tendrá, tanto para las empresas que seencuentran bajo esta modalidad, como para las que incorporen a ésta.

Aun si la modalidad de reversión de cuotas no se ampliara en el corto plazo,no se prevé una disminución en las presiones señaladas y sí lo contrario, lo cualhace pensar que la tendencia es irreversible. Existen, además, otros indicios deesta tendencia. Por ejemplo, en fechas recientes una universidad estatal decidiócancelar su convenio con la institución de seguridad social de su estado envirtud de los bajos niveles de calidad percibidos por los trabajadores de esta

En los años más recientes sehan ido incrementandodiferentes presiones sobre elInstituto Mexicano del SeguroSocial. Estas presionesconstituyen el germen de unnuevo patrón de relación entreambos sectores

Aun si la modalidad dereversión de cuotas no seampliara en el corto plazo, nose prevé una disminución enlas presiones señaladas y sí locontrario, lo cual hace pensarque la tendencia esirreversible

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universidad. En septiembre de 1996 se estableció una red médica privadaorganizada por la propia universidad.

La tendencia, pues, parece perfilarse en el sentido de una mayor participacióndel sector privado en relación con la prestación de servicios de salud que hastaahora han correspondido exclusivamente a las instituciones de seguridadsocial.

8. Incremento en la competencia entre organizacionesy entre profesionales

La mera expectativa de la reversión de cuotas ha estimulado al sector privadode diversas maneras para ocupar posiciones que le permitan competir demanera más ventajosa ante un mercado potencial que se estima de altovolumen. Es interesante hacer notar que, aun cuando la modalidad de reversiónde cuotas no se expandiera, o lo hiciera de manera muy selectiva, muchos delos movimientos de las organizaciones privadas (hospitales, laboratoriosclínicos, gabinetes radiológicos, organizaciones administradoras de serviciosde salud, etc.) parecen ser ya irreversibles.

Es también interesante señalar que para algunos el concepto de “mercado”de los servicios de salud y “competencia” todavía es causa de irritación, tal ycomo hace algunos siglos lo fueron otros términos para quienes se resistierona los conceptos galiléicos. Como se verá a continuación, es imposible ya negarla nueva realidad.

Hace apenas cuatro años el concepto de organización administradora deservicios de salud u organizaciones de atención médica integral era prácticamentedesconocido (estas organizaciones corresponden al concepto norteamericanooriginal de HMO y que ahora se engloba bajo el término “managed care” y susmúltiples manifestaciones). Actualmente existe en México una asociación queempieza a agruparlas. Se estima que existen aproximadamente 15 en el país ysu proliferación parece ser inminente. La competencia entre éstas, porconsiguiente, es ya una realidad.

Además, estas organizaciones son, sin duda, un factor que empieza amodificar la competencia en el sector privado de servicios de salud. En efecto,ante el incremento en los costos de la atención médica, y el hecho de que estasorganizaciones ofrecen abatir esos costos, tienen la posibilidad de afiliar agrupos de individuos a través de las empresas que los emplean o medianteafiliación individual o familiar y, en consecuencia, tienden a convertirse encompradores relativamente poderosos de servicios hospitalarios, de laboratoriosy gabinetes, y de servicios otorgados por médicos individuales. De estamanera, los proveedores de servicios de salud se ven ahora en la necesidad deempezar a competir entre ellos para formar parte de las “redes de proveedores”de estas organizaciones para poder contar con los “clientes” que, hasta hacepoco, podían acceder a esos servicios directamente.

Por otra parte, como se mencionó, uno de los atractivos ofrecidos por estasorganizaciones es la posibilidad de controlar la calidad y los costos de la

La mera expectativa de lareversión de cuotas haestimulado al sector privadode diversas maneras paraocupar posiciones que lepermitan competir de maneramás ventajosa ante unmercado potencial que seestima de alto volumen

Para algunos el concepto de“mercado” de los servicios desalud y “competencia” todavíaes causa de irritación, esimposible ya negar la nuevarealidad

Hace apenas cuatro años elconcepto de organizaciónadministradora de servicios desalud u organizaciones deatención médica integral eraprácticamente desconocido

Los proveedores de serviciosde salud se ven ahora en lanecesidad de empezar acompetir entre ellos paraformar parte de las “redes deproveedores” de estasorganizaciones para podercontar con los “clientes” que,hasta hace poco, podíanacceder a esos serviciosdirectamente

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atención médica. De esta manera, todos estos servicios y los médicos empiezana ser sometidos a un control y a un escrutinio que no se conocía hasta hace muypoco tiempo. Ello significa igualmente la posibilidad de seleccionar a losmejores proveedores en términos de su calidad y su eficiencia, lo cual,nuevamente, constituye otro factor más que estimula la competencia.

Las principales compañías aseguradoras, por su parte, han realizadomovimientos estratégicos para incrementar su competitividad. En algunoscasos han empezado a ofrecer servicios equivalentes a los de las organizacionesadministradoras de servicios de salud, con lo cual también se ha generadomayor competencia en este segmento del mercado. Así, empiezan a ofrecercoberturas que exceden a los tradicionales gastos médicos mayores, para entraren el ámbito de coberturas más integrales. Han llegado también, en un par decasos, a rediseñar su estructura organizacional para hacerla más flexible, máseficiente, y mejor enfocada al mercado de los servicios de salud, que ahora sepercibe mucho más dinámico de lo que era antes. Igualmente, se han dado a latarea de integrar “redes de proveedores” (médicos, hospitales, farmacias,laboratorios y gabinetes) que les permitan mejores condiciones de negociacióny control sobre precios y calidad. De esta manera, la competencia es entre lascompañías aseguradoras (ahora bajo condiciones más dinámicas en estecampo), entre éstas y las organizaciones administradoras de servicios de saludy, como consecuencia de todo ello, entre los proveedores de los serviciosmédicos.

Los servicios médicos bancarios no se quedan atrás. La preocupación deéstos por los altos costos es manifiesta. El segundo gasto más alto de los bancosdespués de sus nóminas es precisamente el gasto en servicios médicos para susempleados. Si durante muchos años esta situación pudo ser mantenida singrandes preocupaciones, hoy es motivo de esfuerzos para controlar los gastos.Algunos bancos han optado por contratar organizaciones administradoras deservicios de salud. Otros han empezado a afinar sus sistemas de informaciónpara establecer mejores controles. Otros más han acudido a empresasespecializadas para evaluar tanto la satisfacción de sus empleados con laatención que reciben de los médicos y de los hospitales como la calidad técnicay la eficiencia con la que éstos ofrecen sus servicios, con objeto de tener mayorcapacidad de negociación y control, lo mismo con los proveedores directos delos servicios que con las organizaciones administradoras que los bancoscontratan. Por cualquiera de estos medios, nuevamente se ejerce ahora mayorpresión sobre los proveedores de servicios de salud que se ven obligados acompetir.

A todo lo anterior debe agregarse el surgimiento de nuevos hospitales e,incluso, la aparición de cadenas de éstos, situación inédita en México. De igualmanera, por lo menos seis de los hospitales más conocidos en la Ciudad deMéxico se encuentran, o bien en remodelación, o en franca expansión. Elloocurre, paradójicamente, mientras que en los últimos dos años han quebradovarios hospitales en el país. Lo anterior manifiesta de manera clara el significado

Todos estos servicios y losmédicos empiezan a sersometidos a un control y a unescrutinio que no se conocíahasta hace muy poco tiempo

La competencia es entre lascompañías aseguradoras, entreéstas y las organizacionesadministradoras de serviciosde salud y, comoconsecuencia de todo ello,entre los proveedores de losservicios médicos

El segundo gasto más alto delos bancos después de susnóminas es precisamente elgasto en servicios médicospara sus empleados

Han acudido a empresasespecializadas para evaluartanto la satisfacción de susempleados con la atenciónque reciben de los médicos yde los hospitales como lacalidad técnica y la eficienciacon la que éstos ofrecen susservicios, con objeto de tenermayor capacidad denegociación y control

Por lo menos seis de loshospitales más conocidos enla Ciudad de México seencuentran, o bien enremodelación, o en francaexpansión. Ello ocurre,paradójicamente, mientras queen los últimos dos años hanquebrado varios hospitales enel país

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de una competencia y la consecuente necesidad de sobrevivencia que no seconocía entre los servicios médicos en México.

Aun en lugares de la República en donde existen muy pocos hospitalesprivados, porque muy probablemente la demanda actual no justifica la necesidadde más camas, y donde estos hospitales se comportan como si tuvieran“mercados cautivos”, ante la presión de bancos y organizaciones administradorasde servicios de salud para que otorguen servicios de mayor calidad, y ante unaposible ampliación de la modalidad de la reversión de cuotas del IMSS, severán en la necesidad de mejorar sus servicios. No es difícil pensar que ante unapercepción del incremento del mercado surjan inversionistas que vean en ladebilidad actual de esos servicios privados la oportunidad de captar a suspacientes potenciales, estableciendo hospitales más eficientes y de mayorcalidad, o bien unidades de atención de primer nivel y/o de cirugía ambulatoriaque compitan seriamente con los existentes.

Deben sumarse, por último, dos factores más que perfilan con claridad estatendencia. El primero de ellos es la aparición de franquicias de unidades deprimer nivel de atención. El otro, la penetración de organizaciones extranjeras,generalmente a través de alianzas con empresas mexicanas. El caso de lasfranquicias es muy incipiente, pero no por ello deja de ser un elementointeresante, pues refleja características innovadoras que, persistan o no, estándinamizando el entorno.

La penetración extranjera fue vista como posible amenaza ante la expectativade la firma del TLC. Durante los años 1993 y 1994 organizaciones de otrospaíses empezaron a explorar seriamente su participación en el mercadomexicano. La crisis de 1995 desaceleró notablemente estas iniciativas; noobstante, persiste el interés, en particular el de organizaciones tipo “managedcare” estadounidenses para la atención de trabajadores de empresas maquiladorasubicadas en la frontera norte de México. Existen ya ejemplos, en diferentesescalas de penetración, de firmas extranjeras. Quizá uno de los casos másinteresantes a la fecha es el de uno de los grupos radiológicos más importantesde la Ciudad de México, que ha sido adquirido por un grupo de arraigoestadounidense.

9. Mayor regulación del mercado

La clara tendencia hacia una mayor competencia entre los servicios de atenciónmédica y entre los proveedores individuales de estos servicios podría serdesastrosa para la salud de la población si ello ocurriese de manera desregulada,por razones que han sido ampliamente expuestas en otras publicaciones de estaserie.

El sector privado de atención médica es un conglomerado muy heterogéneoque, de no ser adecuadamente regulado, puede constituirse en una amenazapara la salud de la población (si no es que en muchos casos ya lo es). En efecto,de acuerdo con el censo de hospitales privados realizado por la Secretaría de

Aun en lugares de laRepública en donde existenmuy pocos hospitales privadosse verán en la necesidad demejorar sus servicios

La penetración extranjera fuevista como posible amenazaante la expectativa de la firmadel TLC

La crisis de 1995 desacelerónotablemente las iniciativas departicipación en el mercadomexicano; no obstante,persiste el interés, enparticular el de organizacionestipo “managed care”estadounidenses para laatención de trabajadores deempresas maquiladoras

La clara tendencia hacia unamayor competencia entre losservicios de atención médica yentre los proveedoresindividuales de estos serviciospodría ser desastrosa para lasalud de la población si elloocurriese de maneradesregulada

El sector privado de atenciónmédica es un conglomeradomuy heterogéneo que, de noser adecuadamente regulado,puede constituirse en unaamenaza para la salud de lapoblación

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Salud (SSa), en 1993 se identificaron 2 723 unidades que podrían serdenominadas genéricamente como hospitales, sanatorios o clínicas. De éstos,aproximadamente 80% tienen 15 camas o menos, y de ese porcentaje, 50%tienen 5 camas o menos. Solamente 3% de los hospitales de este país tienen másde 50 camas (SSa, 1995).

Preocupa el hecho de que en 36% del total de unidades privadas no secuenta con un sólo médico de tiempo completo, y en 16% tampoco existe porlo menos una enfermera de tiempo completo.

Si bien existe un cimiento fundamental en el derecho constitucional a laprotección de la salud, la regulación de estos proveedores ha sido laxa, sinexistir mecanismo alguno que permita certificar periódicamente el nivel decalidad con el que operan. Son los denominados terceros pagadores(aseguradoras, organizaciones administradoras de servicios de salud y bancos)quienes empiezan a ejercer presión y a establecer, directamente o a través deempresas especializadas, estándares que les aseguren que el hospital con el quecontratan el servicio es, en efecto, una institución seria que les garantizaservicios de calidad adecuada de acuerdo con los precios que cobran por éstos.

Durante los años 1993 y 1994, bajo los auspicios de la SSa, con el apoyofinanciero de la OPS y con la participación de representantes de la propiaSecretaría, de las instituciones de seguridad social, de hospitales privados,lucrativos y no lucrativos, y de organismos como las Academias, Nacional deMedicina y Mexicana de Cirugía, la Asociación Mexicana de Hospitales, laSociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud y la FundaciónMexicana para la Salud, se llevó a cabo un proceso de generación de estándarespor consenso, que culminó con el establecimiento formal de la ComisiónMexicana de Certificación de Servicios de Salud, A.C. Este organismo, decomposición plural, no ha podido operar por diversas razones. No obstante, elantecedente existe y constituye un elemento innegable de una tendencia haciauna mayor regulación. En la ciudad de Monterrey varios hospitales hanmanifestado su interés por establecer un mecanismo de esta naturaleza entreellos mismos.

Por otra parte, el surgimiento y proliferación de organizacionesadministradoras de servicios de salud ha puesto de manifiesto la ausencia demecanismos reguladores para este tipo de entidades. Tanto la ComisiónNacional de Seguros y Fianzas, como la SSa se han dado ya a la tarea deestablecer los lineamientos que deberán respetar estas organizaciones.

En lo que respecta a los prestadores individuales, en los últimos años se hainsistido en la necesidad de otorgar un valor legal a la certificación deespecialistas. Igualmente, en fecha reciente se iniciaron esfuerzos para certificara los médicos generales. En ambos casos, aun cuando la certificación carecierade peso legal, la exigencia de los terceros pagadores presionará inevitablementea los médicos para que obtengan la certificación correspondiente. La regulaciónpodría darse entonces ya no en función de una norma jurídica, sino en funciónde una necesidad del mercado.

Preocupa el hecho de que en36% del total de unidadesprivadas no se cuenta con unsólo médico de tiempocompleto, y en 16% tampocoexiste por lo menos unaenfermera de tiempocompleto.

La regulación de estosproveedores ha sido laxa, sinexistir mecanismo alguno quepermita certificarperiódicamente el nivel decalidad con el que operan

En los últimos años se hainsistido en la necesidad deotorgar un valor legal a lacertificación de especialistas

Aun cuando la certificacióncareciera de peso legal, laexigencia de los tercerospagadores presionaráinevitablemente a los médicospara que obtengan lacertificación correspondiente

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Esta tendencia se ve reforzada con la creación de la Comisión Nacional deArbitraje Médico que, si bien no tiene un carácter regulatorio, desempeñará unpapel catalítico fundamental para todo tipo de regulaciones que otorguenmarcos claros a la relación entre prestadores y usuarios de servicios médicos.

Por último, es muy importante reconocer la trascendente labor de laAsociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina que, por primeravez en la historia de la educación médica en este país, ha iniciado un procesode acreditación de estas instituciones. Las escuelas de enfermería han hechointentos semejantes.

De esta manera, tanto para las organizaciones prestadoras de servicios desalud como para las instituciones educativas y para los prestadores individualesde servicios de atención médica, la tendencia hacia una mayor regulación desus actividades parece ser inevitable.

10. Mayor necesidad y exigencia de información sobreel desempeño de organizaciones y profesionales

A la luz de las demás, esta tendencia aparece como obvia. En efecto, en lamedida en que se modifique la mezcla público-privada y que se incremente lacompetencia y la regulación, la información sobre el desempeño adquiere unvalor cada vez mayor; en unos casos como ingrediente fundamental para laplaneación y el desarrollo estratégico; en otros como elemento fundamentalpara el ejercicio regulatorio; en otros más para incrementar los niveles decalidad y eficiencia que son, finalmente, los ingredientes que permitiránsobrevivir a los mejores.

Como se mencionó anteriormente, son ya varios los servicios médicosbancarios, las organizaciones administradoras de servicios de salud y lascompañías aseguradoras que empiezan a depurar y reforzar cada vez más susmecanismos de evaluación del desempeño de los proveedores con quienestienen algún tipo de relación contractual.

Sin embargo, ya no son sólo los terceros pagadores los interesados en estetipo de información. Algunos hospitales privados han solicitado por primeravez y de motu propio el apoyo de empresas especializadas para determinar sunivel de desempeño con respecto a sus competidores, así como para establecerestrategias para asegurar altos niveles de calidad y eficiencia. Si bien aún existeen algunos de éstos el temor a identificar su propio desempeño, en muchos otrosla aparente certeza de que “somos el mejor hospital”, y en otros eldesconocimiento de las tendencias del mercado, ya hay quienes se han dadocuenta de la nueva realidad: hoy día no existe en México ningún parámetro quepermita confirmarles a quienes se creen los mejores que, en efecto, lo son;mucho menos que les permita comparar su desempeño con el de los demás; y,por último, perciben ya que competir a ciegas es más peligroso que identificarsu propio desempeño.

En la medida en que semodifique la mezcla público-privada y que se incremente lacompetencia y la regulación,la información sobre eldesempeño adquiere un valorcada vez mayor

Hoy día no existe en Méxiconingún parámetro que permitaconfirmarles a quienes secreen los mejores que, enefecto, lo son; mucho menosque les permita comparar sudesempeño con el de losdemás; y, por último, percibenya que competir a ciegas esmás peligroso que identificarsu propio desempeño

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En países como Australia o Estados Unidos la presión para contar conmayor información sobre el desempeño proviene ahora también de grupos deusuarios. En efecto, en ambos países ya se cuenta con antecedentes de difusiónal público de valores de algunos indicadores de calidad de los hospitales.

Esta tendencia en la organización de la atención médica hacia la generaciónde mayor información sobre niveles de calidad y eficiencia se dibuja enparalelo con la tendencia hacia una mayor exigencia y vigilancia por parte delos consumidores de los servicios.

11. Calidad y eficiencia como imperativos

En años recientes la eficiencia se ha convertido en uno de los principalesvalores, no sólo en el ámbito de la salud y no sólo en México. La búsqueda decompetitividad y eficiencia es hoy condición necesaria para la sobrevivencia.Ante una creciente competencia, la tendencia hacia una mayor regulación, y laexigencia de más información sobre el desempeño, también resulta inevitableuna mayor atención sobre la calidad. A ello debe agregarse también una presióneconómica y social creciente sobre los sistemas de salud en todo el mundo.

Se trata de una tendencia internacional. Para ilustrar esta afirmación bastecitar el incremento en el número de países representados en los congresosmundiales de calidad de la atención que anualmente auspicia la “InternationalSociety for Quality in Health Care” (ISQua). Entre 1991 (Washington, D.C.)y 1996 (Jerusalén, Israel) aumentaron de 19 a 62 los países representados.

La Organización Panamericana de la Salud inició hacia 1993 un importanteesfuerzo para impulsar sistemas de acreditación hospitalaria en toda AméricaLatina y el Caribe. A su vez, tanto en Estados Unidos como en Canadá y enAustralia, se reformaron esos sistemas de acreditación para orientarlos haciaprocesos y resultados con enfoques cada vez más pertinentes a la atención delos pacientes, y mucho menos enfáticos en la estructura.

En México se observan también manifestaciones de esta tendencia. Elprimer evento que se organizó en este país sobre este tema fue el IX CongresoMundial de Calidad de la Atención a la Salud, de la ISQua, llevado a cabo en1992. Asistieron cerca de 500 participantes mexicanos, además de losextranjeros. Ese mismo año se fundó la Sociedad Mexicana de Calidad deAtención a la Salud. Un año después se inició un proceso de estandarizaciónpara implantar el sistema de acreditación de escuelas y facultades de medicinaque fue mencionado anteriormente, así como un proceso que condujo hacia lacreación de la Comisión Mexicana de Certificación de Servicios de Salud yacitada.

En la actual administración, por primera vez se instituyó en la SSa unadirección de área dedicada precisamente al tema. Igualmente, dentro delConsejo Nacional de Salud se estableció un comité sobre calidad de la atención.

Otra manifestación es el importante proceso de implantación de unaestrategia de mejora continua en todos los centros de salud dependientes de la

La búsqueda decompetitividad y eficiencia eshoy condición necesaria parala sobrevivencia. Ante unacreciente competencia, latendencia hacia una mayorregulación, y la exigencia demás información sobre eldesempeño, también resultainevitable una mayor atenciónsobre la calidad

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Dirección General de Salud Pública en el Distrito Federal, de la SSa. Comoéste, que es el caso más conspicuo y de mayores dimensiones, existen ya variasexperiencias similares en varios estados de la República.

Por otra parte, la propuesta del IMSS de permitir a los derechohabientes laselección de su médico familiar y vincular los incentivos de éstos al número depacientes que seleccionen a cada médico, manifiesta también una necesidad deelevar la calidad de la atención; en este caso, por lo menos en lo que se refierea la satisfacción del derechohabiente.

Dato sobresaliente de la Encuesta Nacional de Satisfacción con losServicios de Salud, es que para la población mexicana la “mala calidad” es el“principal problema” del sistema de salud (incluyendo al sector público y alprivado).

La implantación de la nueva ley del IMSS hará que las empresas que ya seencuentran bajo la modalidad de reversión de cuotas deban incrementar en elmuy corto plazo la eficiencia de los servicios médicos para sus trabajadorescomo consecuencia de la disminución del monto que actualmente se lesrevierte. Al mismo tiempo deberán establecer estrictos controles de calidadpara evitar que el aumento en la eficiencia se haga a expensas de un deterioroen la calidad y que ello produzca insatisfacción y daños a la salud de lostrabajadores. Para las empresas que se incorporen a esta modalidad existirá elmismo reto en el mediano plazo.

La calidad de servicio se va imponiendo paulatinamente como un valorimportante en la organización de la atención médica. No obstante, las presioneseconómicas mencionadas antes hacen por ahora insostenibles principios talescomo el de que “la vida no tiene precio” (ciertamente no lo tiene, pero supreservación sí) y, como consecuencia, que la atención médica debe darse“cueste lo que cueste”. La exigencia y tendencia hacia una mayor calidad se veinevitablemente asociada a una exigencia de mayor eficiencia. Ello, tanto anivel del sistema de salud, como a nivel de organizaciones específicas yprofesionales individuales (estos aspectos se han argumentado ampliamente enotras publicaciones de esta serie). En otras palabras, ya no es posible buscaraltos niveles de calidad sin preocuparse de los costos que ello genera, comotampoco es posible intentar elevar la eficiencia sin importar el deterioro queello pudiera producir en la calidad. Ambas, la calidad y la eficiencia, constituyenuna unidad indisoluble. El énfasis en esta unidad es una tendencia que seacentúa ineludiblemente.

12. El hospital de hoy: dinosaurio del parque jurásicode la atención médica

La tendencia hacia los procedimientos no invasivos, mencionada como unatendencia que contextualiza a la organización de la atención médica, haempezado a tener un gran impacto sobre ésta última y, en particular, sobre loshospitales. Para ilustrar esta tendencia, baste señalar que, en un período de

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aproximadamente dos años (1994-1996), se cerraron 9,000 camas hospitalariasen la provincia de Ontario, Canadá y, si bien ésta es la que destaca, en casi todaslas provincias canadienses se ha producido el mismo fenómeno con diferentesmagnitudes. La principal razón es que los tiempos de estancia hospitalaria sehan abatido significativamente. Esta situación empieza a ser parecida en losEstados Unidos.

A lo anterior debe agregarse el surgimiento de unidades autónomasdedicadas a la realización de procedimientos que solamente requiereninternamientos de corta estancia. Igualmente, el desarrollo tecnológico permiteahora otorgar una mejor atención a enfermos que preferiblemente puedenmantenerse en su hogar.

Si se considera la tendencia hacia una mayor atención preventiva y se sumaa todo lo mencionado, resulta que aun cuando los hospitales continuarán siendomuy necesarios, su rol empieza a cambiar.

Podría argumentarse que esta situación es diferente en México, dondeparecería que existe un déficit de camas. No obstante, el promedio de ocupaciónde estas camas no refleja saturación y sí, en algunos casos, subocupación. Poralguna razón no bien entendida todavía, los mexicanos tienden a utilizar menoslos servicios de salud en general que los estadounidenses y los canadienses(FUNSALUD, 1995).

Como quiera que sea, la tendencia es hacia hospitales más flexibles, máspequeños, más eficientes, con áreas de especialización claramente definidas,que les permitan aprovechar ventajas competitivas.

13. Necesidad de coaliciones de proveedores

En función de lo anterior, las coaliciones de proveedores serán, muyprobablemente, cada vez más comunes. Ello se debe a varias razones. Por unaparte, al tender hacia el desarrollo de ventajas competitivas, evidentemente elhospital “totipotencial” dejará de ser la imagen cotidiana y ello producirá lanecesidad de establecer alianzas estratégicas entre varios para complementaresas ventajas.

Por otra parte, las organizaciones administradoras de servicios de salud yotro tipo de terceros pagadores tienden a establecer relaciones más estrechascon sus proveedores, de manera que puedan ejercer una mejor supervisión y/o establecer incentivos adecuados para recibir servicios de más alta calidad. Latendencia hacia la creación de “redes de proveedores” es un ejemplo fehacientede una de las posibles formas de creación de coaliciones hasta hace pocoinexistentes. En algunos casos, las coaliciones parecen sugerir también posiblesasociaciones entre proveedores y pagadores en búsqueda de una combinaciónde mutuo beneficio.

La amplitud de estas coaliciones es también importante. Ciertamenteexiste la necesidad de un mayor control sobre los proveedores de los serviciosy eso haría pensar en redes pequeñas; sin embargo, es necesario ofrecer al

En un período deaproximadamente dos años(1994-1996), se cerraron9,000 camas hospitalarias enla provincia de Ontario,Canadá

La principal razón es que lostiempos de estanciahospitalaria se han abatidosignificativamente

El desarrollo tecnológicopermite ahora otorgar unamejor atención a enfermosque preferiblemente puedenmantenerse en su hogar

El hospital “totipotencial”dejará de ser la imagencotidiana y ello producirá lanecesidad de estableceralianzas estratégicas entrevarios para complementar esasventajas

la creación de “redes deproveedores” es un ejemplofehaciente de una de lasposibles formas de creación decoaliciones hasta hace pocoinexistentes

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usuario de los servicios cierta libertad de elección de entre varios proveedores.Por esto último, este tipo de organizaciones se ven obligadas a ampliar elespectro de esas coaliciones.

Además, los propios proveedores están también en un proceso deposicionamiento para establecer conglomerados que les otorguen mayorcapacidad de respuesta, de negociación y de competencia. Se empiezan aobservar en México movimientos de expansión geográfica de algunos hospitales,tanto en una misma ciudad, como en varias regiones del país, y ya sea a travésde la adquisición de unidades en operación, del establecimiento de alianzasestratégicas con otras unidades que complementan sus servicios, o bien a travésde la construcción de unidades, ya sean hospitales o clínicas de primer nivel.Esta tendencia estaría conduciendo hacia verdaderas integraciones verticalesy horizontales en el sector privado, algo inédito en este ámbito.

La ampliación de la modalidad de reversión de cuotas vuelve a ser, en estepunto, no sólo un catalizador del fenómeno sino, posiblemente en algunoscasos, origen de coaliciones público-privadas, lo cual sería la expresión másoperativa de la tendencia hacia una modificación de la mezcla público-privada.

14. Profesionalización de los directivos de organizacionesde atención médica

El escenario que se va configurando a la luz de las tendencias anteriores haceevidente una complejidad inexistente hasta hace poco. Hasta ahora, la granmayoría de los directivos de servicios de atención médica en México sonmédicos con una especialización clínica y sin formación en aspectos deorganización y dirección de servicios de salud. Ello produce no sólo undesconocimiento del ámbito y de las posibilidades de acción, sino un desempeñoorganizacional deficiente, como ya ha sido demostrado (Ruelas, 1991).

Hoy día se hace cada vez más evidente la necesidad de que la función dedirección, en todos los niveles, en las organizaciones de atención a la salud nosea asignada a quienes, en el mejor de los casos, demuestran sentido común,capacidad de liderazgo y deseos de asumir el puesto, aun cuando desconozcanlo más elemental para ejercer estas posiciones de manera profesional.

Esto, sin embargo no es sólo un desideratum. En efecto, empiezan aobservarse signos de que esta necesidad ha sido reconocida y que constituyeuna tendencia. La Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicinainiciará en 1997 el primer diplomado en “Alta Dirección de la EducaciónMédica”, dirigido a los directores y altos funcionarios de estas instituciones.

Si bien ha existido una larga tradición en México de programas educativosen el campo de la organización y la dirección de servicios de salud, estatradición ha estado fincada en prácticamente todos los casos en institucionespúblicas, tales como la Escuela de Salud Pública de México, hoy parte delInstituto Nacional de Salud Pública; la Facultad de Administración y Contaduríade la UNAM; la Universidad Veracruzana; la Universidad de Guadalajara; y

Hoy día se hace cada vez másevidente la necesidad de quela función de dirección, entodos los niveles, en lasorganizaciones de atención ala salud no sea asignada aquienes, en el mejor de loscasos, demuestran sentidocomún, capacidad deliderazgo y deseos de asumirel puesto, aun cuandodesconozcan lo más elementalpara ejercer estas posicionesde manera profesional

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varias otras universidades estatales. Estos programas continúan. Excepto elcaso del curso intensivo de la Asociación Mexicana de Hospitales, que es unaorganización privada, llama la atención que, desde aproximadamente tres añosa la fecha, universidades privadas, en algunos casos en alianza con algúnhospital privado, se han incorporado o exploran seriamente su participación enla formación de recursos humanos en este campo. Durante 1996 se hanidentificado cinco nuevas iniciativas en este sector. Esta es una situación sinprecedentes, que refleja el reconocimiento de una necesidad manifiesta que seexpresa como un atractivo mercado potencial.

15. Incremento en las telecomunicaciones y la informática

Una de las tendencias más evidentes y que se acentúa vertiginosamente entodos los campos es la intensificación del uso de las telecomunicaciones y lainformática. La organización de la atención médica manifiesta ya signosinequívocos de influencia de esta tendencia. Algunos de los ejemplos másevidentes de ello son: el monitoreo a distancia de cardiópatas y embarazadas;el desarrollo de nuevos dispositivos de diagnóstico que procesan grandescantidades de información, tales como los tomógrafos; las consultas einterconsultas remotas en tiempo real; el envío de imágenes radiológicas víamódem de una computadora a otra; por supuesto, el envío de resultados deestudios de laboratorio directamente al expediente electrónico del paciente enel consultorio del médico; sistemas de inteligencia artificial para la toma dedecisiones médicas, etc.

El acceso a bancos de datos es y será cada día más sencillo y barato; elavance de la ciencia y la actualización médica serán cada vez mayores. Todoparece apuntar hacia una verdadera vorágine de información, nuevosconocimientos, más información, nuevos conocimientos, etc., con una velocidadasombrosa.

Existen desde hace tiempo paquetes de cómputo para el registro de lahistoria clínica del paciente y de las visitas subsecuentes. Estos paquetespermiten, además, tener un control de las citas e incluso los aspectos contablesdel consultorio. A mediados de 1995 se estableció una empresa innovadora queha establecido una red computarizada de médicos a quienes les ofrece unacomputadora y el software sin costo, a cambio de información sobre cada unade sus consultas, con objeto de llevar a cabo diversos análisis estadísticos yproducir así información valiosa para la toma de decisiones de: los propiosmédicos, de terceros pagadores, de la industria farmacéutica, etc. La red, cuyainformación se maneja con estricto apego a la confidencialidad, al eliminar losnombres de médicos y pacientes, permite también a los médicos interactuar víamódem.

Esta tendencia se observa ya también en el campo de la educación a travésde la denominada “educación virtual”. Estos sistemas de educación a distanciatienen ya un alto nivel de desarrollo, como es el caso de los programas de

Durante 1996 se hanidentificado cinco nuevasiniciativas en este sector

Todo parece apuntar haciauna verdadera vorágine deinformación, nuevosconocimientos, másinformación, nuevosconocimientos, etc., con unavelocidad asombrosa

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educación médica continua en Canadá. Lo interesante es observar cómo sedifunde y progresa rápidamente esta tecnología en todo el orbe. De esta manera,es de esperar que se modifiquen no sólo las formas tradicionales de laeducación continua, sino la misma educación de pregrado de médicos y otrosprofesionales de la salud.

16. Nuevos materiales y práctica médica

Otra de las áreas donde ha habido y cabe esperar grandes cambios en el futuroes la de nuevos materiales. El impacto que materiales como las fibras ópticashan tenido para desarrollar procedimientos diagnósticos y quirúrgicos (porejemplo, endoscopías) menos intrusivos es innegable. El desarrollo de los láserha revolucionado la cirugía. No se diga ya en el área de las prótesis, donde losavances permitidos por los nuevos materiales han sido enormes. La dosificaciónde medicamentos a lo largo de determinados períodos gracias al empleo demateriales en cápsulas que se destruyen en diferentes lapsos es ya una realidad.

Hasta hace poco se diseñaban dispositivos y procedimientos en función delo que permitían los materiales disponibles. Hoy empieza a ser ya a la inversay en el futuro lo será cada vez más; esto es, se diseñarán dispositivos yprocedimientos de acuerdo con criterios de deseabilidad y los técnicos enmateriales desarrollarán aquéllos que tengan las propiedades requeridas.

17. Modificación en el patrón de ejercicio profesionaldel médico

Prácticamente todas las tendencias anteriores tienen un impacto evidente sobreel ejercicio profesional del médico que, inevitablemente, se va modificando. Laproliferación y expansión de empresas administradoras de servicios de salud,así como los sistemas de control de las aseguradoras, entre otras cosas, a travésdel establecimiento de redes médicas, inciden e incidirán en el ejercicioprofesional del médico en su consulta privada, con una tendencia hacia unmayor control de las decisiones diagnósticas y terapéuticas para ajustarlas aprotocolos clínicos. Por otra parte, a través de las redes será más fácil establecertarifas controladas de honorarios. Los médicos estarán también sometidos a unmayor escrutinio en la calidad y la eficiencia de sus acciones. Todo ellomodificará la actual autonomía del ejercicio liberal de la profesión, lo cual,como en cualquier otro caso, generará seguramente efectos positivos y negativos.

La situación mencionada ha generado ya confrontaciones importantesentre terceros pagadores y grupos de médicos. El caso más notorio se dio amediados de 1996, cuando un grupo de las compañías aseguradoras másimportantes del país decidieron cancelar sus convenios con uno de los hospitalesprivados más importantes en la Ciudad de México. El motivo fue la imposibilidadde coincidir en las tarifas que unos y otros estimaban pertinentes. Este signo es,sin duda, muestra fehaciente de una tendencia que seguramente conformará un

Hasta hace poco se diseñabandispositivos y procedimientosen función de lo quepermitían los materialesdisponibles. Hoy empieza aser ya a la inversa

Todo ello modificará la actualautonomía del ejercicio liberalde la profesión, lo cual, comoen cualquier otro caso,generará seguramente efectospositivos y negativos

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nuevo patrón de relación entre unas y otros. En efecto, este acontecimiento, yalgunas escaramuzas previas de menor magnitud, han desencadenado secuelasen otros hospitales tanto en la Ciudad de México como en Monterrey, que sehan manifestado como modificaciones en las relaciones tradicionalmenteexistentes entre los cuerpos médicos y los hospitales en los que atienden a suspacientes.

Lo anterior se resume, hasta ahora, en el inicio de una modificación en ladistribución relativa de poder entre médicos, hospitales privados, y tercerospagadores.

Ello implicará una mayor competencia entre los médicos, muchos de loscuales dependerán cada vez más de contratos o convenios con tercerospagadores. Por las diversas razones señaladas, los médicos estarán sometidosa un mayor escrutinio en los niveles de calidad y eficiencia con los que atiendena sus pacientes y pronto podrá establecerse un sistema de evaluación comparativadel desempeño, en función del cual será posible seleccionar y mantener a losmejores. Ello es también previsible en alguna medida en el sector público. Laposibilidad de que los pacientes elijan a su médico y de que parte de laremuneración de este último dependa de su desempeño es, como ya se dijoantes, manifestación evidente de esta tendencia.

En ambos casos la certificación y recertificación serán cada vez más unrequisito para tener éxito en el ejercicio profesional, aun cuando estos procesoscarezcan de valor legal. Las presiones hacia una permanente actualización delmédico a través de actividades formales e informales de educación continuaserán cada vez mayores.

Como se dijo antes, podría estar perfilándose un ejercicio profesional cadavez más defensivo ante las demandas judiciales, que podría conducir hacia unincremento importante en los costos de la atención. No obstante, la ComisiónNacional de Arbitraje Médico podría amortiguar los efectos indeseables de elloal ser una entidad fundamentalmente conciliadora. Igualmente, los controlesestablecidos por los terceros pagadores podrían acotar un posiblecomportamiento tendiente a la sobreutilización de recursos diagnósticos yterapéuticos como estrategia de protección por parte de los médicos. Comoquiera que sea, el escenario en este sentido se modificará.

El uso de la computadora y el potencial de la informática y lastelecomunicaciones jugarán un papel preponderante en el ejercicio profesional.Dentro de poco, un médico que carezca de acceso a las redes de informacióncomputarizadas podrÍa llegar a ser considerado como un analfabeta funcional.

18. Nuevo balance entre especialistas y médicosgenerales o familiares

La tendencia hacia una atención predominantemente preventiva, ahora porrazones también económicas, tal como se ha señalado en el puntocorrespondiente, hará que los especialistas se orienten en este sentido cada vez

Lo anterior se resume, hastaahora, en el inicio de unamodificación en ladistribución relativa de poderentre médicos, hospitalesprivados, y terceros pagadores

Los médicos estarán sometidosa un mayor escrutinio en losniveles de calidad y eficienciacon los que atienden a suspacientes y pronto podráestablecerse un sistema deevaluación comparativa deldesempeño, en función delcual será posible seleccionar ymantener a los mejores

Dentro de poco, un médicoque carezca de acceso a lasredes de informacióncomputarizadas podrÍa llegar aser considerado como unanalfabeta funcional

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más. Por otra parte, una tendencia internacional es asignar a los médicosgenerales y familiares la función de control del acceso a los sistemas de salud.Esta tendencia empieza a ser observada en las políticas de algunos tercerospagadores en México. Además, pronto podría hacerse más evidente la necesidadde los pacientes de recibir una atención más integral e integrada.

Ello no significa que los especialistas desaparecerán, sino que lasobreespecialización podría estar llegando a sus límites, y que se incrementaráel peso relativo de los médicos generales y familiares en la organización de laatención médica, además en función de la relación entre oferta y demanda paraciertos tipos de especialistas.

CONCLUSIONES

Es indispensable reconocer que el avance hacia el futuro es un procesodinámico sujeto a modificaciones permanentes. Aun cuando sea posibleidentificar tendencias con aparente claridad, éstas pueden ser interpretadasdesde múltiples perspectivas y pueden cambiar en cualquier momento. Elfuturo se inventa cada día. Sea este ensayo una propuesta de discusión quecontribuya a orientar el destino de la organización de la atención médica enMéxico hacia un futuro deseado.

REFERENCIAS

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Fundación Mexicana para la Salud. 1995. Encuesta Nacional de Satisfacción con losServicios de Salud. Cuadernos para el ánalisis y la convergencia. No. 14. México,D.F.,FUNSALUD.

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Servicios Actuariales S.A. 1996. Consultores en planes de beneficios. Foster Higgins,Unison. Encuesta de Prestaciones Sociales. Febrero, 1996. Ciudad, editorial?

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Una tendencia internacionales asignar a los médicosgenerales y familiares lafunción de control del accesoa los sistemas de salud

Ello no significa que losespecialistas desaparecerán,sino que lasobreespecialización podríaestar llegando a sus límites

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