Politica de salud una politica social

7/24/2019 Politica de salud una politica social

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I. Poltica de SaludUna Poltica Social

Sonia Fleury

Assis Mafort Ouverney


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I. Poltica de SaludUna Poltica Social

I. Poltica de Saud:Uma Poltica Social

Sonia Fleury

Assis Mafort Ouverney

Traduccin del portugus al castellano a cargo de Adrin Dubinsky


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E

n este captulo, vamos a intentar comprender porqu una poltica de salud debe ser tratada comouna poltica social, es decir, una poltica que estdestinada para la reproduccin de los individuos

y de las colectividades. Este abordaje tiene como objeti-vo entender que, como las dems polticas sociales, unapoltica de salud est sujeta a mltiples determinantes,muchas veces contradictorios. Sera ms sencillo quepenssemos que toda poltica de salud est hecha paramejorar las condiciones sanitarias de una poblacin. Sinembargo, como veremos, existen muchos otros interesesinvolucrados que tambin determinan los rumbos y elformato de las polticas de salud.

Al considerar una poltica de salud como unapoltica social, una de las consecuencias inmediatas esasumir que la salud es uno de los derechos inherentesa la condicin de ciudadana, pues la plena participa-cin de los individuos en la sociedad poltica se realizaa partir de su insercin como ciudadanos. Eso se debea que las polticas sociales se estructuran de diferentes

maneras o modalidades de polticas e instituciones queaseguran el acceso a un conjunto de beneficios paraaquellos que son considerados legtimos usuarios delos sistemas de proteccin social. Vamos a ver que, de-pendiendo de la modalidad de proteccin social quevaya a ser adoptado por un pas, son diferentes lascondiciones polticas implicadas, y, en algunos casos,el acceso a la salud puede ser una medida de caridad,un beneficio adquirido mediante un pago previo, o usu-

fructo de un derecho de ciudadana.

La primera parte del captulo discute el concep-to de ciudadana, el proceso histrico de construccin,las diferentes formas de manifestacin y las implica-ciones tericas y prcticas para la organizacin de lossistemas de proteccin social y para la naturaleza de lapoltica social. Sistematizadas las caractersticas y losdilemas histricos y conceptuales de los sistemas deproteccin social, la segunda parte del captulo presen-ta y discute los aspectos ms dinmicos, concretos yactuales de una poltica de salud. As, podremos abor-dar la dinmica de la construccin y de la gestin de laspolticas sociales, o sea, vamos a debatir los aspectos

de la construccin de polticas, cmo los sistemas deproteccin social son administrados y por medio dequ estrategias, instrumentos y procesos ellos actandirectamente sobre la realidad social, tomando comoejemplo la poltica de salud.

Construccin de la ciudadana y surgimiento

de los sistemas de proteccin social

La ciudadana presupone la existencia de una comuni-dad poltica nacional, en la cual los individuos son inclui-dos, compartiendo un sistema de creencias en relacin alos poderes pblicos, a la misma sociedad y al conjuntode derechos y deberes que se atribuyen a los ciudadanos.

La pertenencia a la comunidad poltica presupone tam-bin, ms all de las creencias y sentimientos, un vnculojurdico y poltico, lo que requiere la participacin activade los individuos en la cosa pblica.

La cultura cvica es la base de la ciudadana,una construccin poltica que debe ser recreada acada momento de la historia de una sociedad. La ciu-dadana es la dimensin pblica de los individuos, vis-

tos como autnomos, aislados y competitivos en ladimensin privada, pero integrados y cooperativos en

Cul de las formas de accesoa la salud enunciadas en elprrafo anterior crees quepredomina en Argentina?


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la comunidad poltica. En tal sentido, la ciudadanapresupone un modelo de integracin y sociabilidad,que surge como respuesta social a las transformacio-nes socioeconmicas y polticas ocurridas con la llega-da de la Revolucin Industrial y los correspondientesprocesos histricos de desagregacin de los vnculostradicionales de solidaridad de la sociedad feudal.Conceptos como libertad, igualdad y solidaridad es-tn en la raz de la evolucin de la ciudadana, aunquemuchas veces de forma conflictiva.

La ciudadana consiste en un status concedidoa todos los miembros integrantes de una comunidadpoltica, como est definido en el estudio clsico de

Thomas Humphrey Marshall (1967), Ciudadana, ClaseSocial y Status.

Marshall y el desarrollo de losderechos de ciudadana

A partir de la observacin de la realidad histrica de In-glaterra, Marshall, cientfico social ingls, formul unatipologa de los derechos de ciudadana, deconstruyen-do esa nocin general en tres elementos constitutivos,remarcando que su separacin en dichos elementos de-viene de la diferente evolucin histrica que cada uno

de ellos atraves en el caso ingls. Al surgimiento decada uno de los elementos, el autor asoci una corres-pondencia con instituciones pblicas responsables porla garanta de su vigencia. Ellos son:

EL ELEMENTO CIVILest compuesto de los derechosnecesarios para la libertad individual libertad de ir yvenir, libertad de prensa, pensamiento y credo, el dere-cho a la propiedad y de contratos vlidos y el derecho a

la justicia. Las instituciones asociadas con los derechosciviles son los tribunales de justicia.

El ELEMENTO POLTICOcorresponde al derecho de par-ticipar en el ejercicio del poder poltico como un miembrode un organismo investido de autoridad poltica o como un

elector de los miembros de tal organismo. Las institucionescorrespondientes son el parlamento y consejos de gobiernolocal.

EL ELEMENTO SOCIAL se refiere a todo lo que vadesde el derecho de un mnimo bienestar econmico yseguridad al derecho de participar, completamente, enla herencia social y llevar al vida de un ser civilizado deacuerdo con los patrones que prevalecen en la socie-

dad. Las instituciones correspondientes son, de manerams acotada, el sistema educativo y los servicios socia-les (Marshall, 1967).

Segn Marshall, el divorcio entre los treselementos de la ciudadana hara que cadauno de ellos siguiese un curso propio, lo

que lleva a afirmar que fueron consolida-dos en momentos diferentes: los derechosciviles en el siglo XVIII, los polticos en elsiglo XIX y los sociales en el XX. Ms allde eso, Marshall esgrime una tesis no solohistrica, sino que presupone una rela-cin causal entre los tres elementos. Deesta forma, los derechos polticos seranun producto del ejercicio de los derechos

civiles, de igual manera que los derechossociales seran el resultado de la participa-cin poltica en la sociedad democrtica(Fleury, 1997). Muchos pretenden tomareste modelo como el nico curso para eldesarrollo de la ciudadana, pero no ocu-rri as en otros pases. En el caso de Ale-mania, por ejemplo, los derechos socialesantecedieron al desarrollo de los derechos

civiles y polticos.


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El surgimiento de la ciudadana*como posibilidad se desarrollcomo parte de la construc-cin de los Estados nacio-nales y de la instauracin del

capitalismo, que desagreglos fundamentos del ordenfeudal. No obstante, su con-crecin como condicin realy status efectivo no se realizasolo por la presencia de unente que tiene en su aparatola materializacin del podercentralizado que, haciendouso de ese, contribuy a fo-mentar los vnculos entre losindividuos y la construccinde la nacin.

El mismo surgimien-to y la mantencin del Es-tado moderno como poder

centralizado que posee elmonopolio de la fuerza, y,por lo tanto, se halla de al-guna manera alejado de lasdivisiones econmicas de lasociedad, dependen de sucapacidad de atender las demandas de los ciudadanos y le-gitimarse como poder que se ejerce en nombre del pueblo.La separacin entre Estado, Sociedad, Economa y Poltica es

constitutiva del Estado moderno y de la sociedad capitalista,basada en la igualdad entre los individuos que se encuentranen los intercambios realizados en el mercado. Por eso, pode-mos decir que Estado y ciudadana son contracaras de unamisma moneda, uno no puede existir sin el otro.

La relacin de poder entre los individuos y el Esta-do represent una gran transformacin en la estructurasocial de la modernidad. Por un lado, un Estado que ac-

ta por procedimientos racionales y legales y que basa supoder en los individuos constituidos como ciudadanos.

La existencia de una burocracia de carrera, que no debefavores al soberano es condicin imprescindible para quetodos los individuos sean tratados de la misma forma

ante el poder poltico, de la ley, es decir, es la garantade la existencia de la ciudadana. Por otro lado, solo losciudadanos pueden garantizar y asegurar la legitimidaddel ejercicio del poder poltico.

La democracia y la competicin electoral se vuelveninstrumentos intrnsecos a este orden poltico, necesarioal ejercicio del poder que result de las transformacionessocioeconmicas ocurridas entre los siglos XVI y XVIII, que

instauraron la sociedad capitalista basada en principios quepromueven estructuralmente la desigualdad como condi-cin de su reproduccin. La desigualdad y la explotacinen la esfera econmica, partes constitutivas de la organiza-cin de la produccin capitalista, entran constantemente encontradiccin con la igualdad necesaria a esta construccinpoltica y econmica del Estado moderno, cualquiera sea,a la existencia de individuos iguales y libres que establecenvoluntariamente relaciones de cambio y que se encuentran

protegidos por un poder poltico que se ejerce en nombrede todos, sin distincin, y que est legitimado por los ciu-dadanos. La ciudadana, inicialmente, surge solo como unaposibilidad en el proceso de construccin de la dominacinburguesa, ya que el mercado requiere la presencia del statusjurdico de igualdad para el pleno desarrollo de las relacio-nes de intercambio. Cada sociedad, en sus luchas histricas,es capaz de transformar esta hiptesis en una realidad con-creta, construyendo sus modalidades de proteccin social y

su condicin concreta y singular de ciudadana.

Weber (1991) interpreta las transformaciones socioe-conmicas y polticas ocurridas en Europa durante los siglosXVI y XVIII como el pasaje de un patrn de autoridad tradi-cional a uno individualista. Segn Bendix (1064), el principalaspecto de este pasaje, residi en los impactos generados porla ampliacin de la comunidad poltica, con la creacin de losEstados nacionales, sobre los vnculos de identificacin y soli-daridad entre los individuos y sobre el papel de los centros de

* La ciudadana implica un prin-cipio de justicia que posee unafuncin normativa en la organiza-

cin del sistema poltico, siendocontempornea al desarrollo de

los Estados modernos y del modo

de produccin capitalista. En los

Estados modernos el poder es ejer-

cido en nombre de los ciudadanos,

que deben legitimar a la autoridad

poltica. La expansin de la ciuda-

dana es parte del proceso de de-

mocratizacin del sistema poltico.

La ciudadana es considerada unatributo central de la democracia,

ya que la igualdad es amplificada

por la expansin del horizonte de la

ciudadana y cada vez ms personas

tienen acceso a esa condicin.

Paradjicamente, el status polti-

co de la ciudadana fue extendido

en forma conjunta con un siste-

ma econmico fundamentado

en la diferenciacin de clases

basada en la propiedad. Mientrasla clase social se fundamenta

en la desigualdad econmica, la

ciudadana garantiza los mismos

derechos y deberes a todos.


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poder en relacin a la cohesin del tejido social. Las relacionesde poder se estructuraban al interior de la comunidad polticamedieval y emergan de un espacio configurado por lneas defuerzas representadas por jurisdicciones de relativa autonoma

(feudos y estamentos), configurando un sistema con cierta or-ganicidad, otorgada por las rgidas normas de funcionamientoy de relaciones entre los componentes de ese sistema.

La cohesin social era el resultado, en primer lugar,del carcter restringido de la comunidad poltica, que impe-da la relacin directa del soberano con los integrantes de losdiferentes feudos que componan el reino, exigiendo, as, ladelegacin de funciones a los estamentos superiores (la no-

bleza), lo que resultaba en una coalicin de intereses de po-der. Esta relacin de mediacin ejercida por los estamentossuperiores se completaba en los vnculos con los dems esta-mentos por medio de un sistema de derechos y obligacionesfundamentados en la tradicin hereditaria.

Segn Bendix, este sistema de reciprocidad de dere-chos y obligaciones entre nobles y campesinos, incluso legi-timando una condicin desigual, proporcionaba un carcterde integracin social al establecer la responsabilidad de pro-teccin y ayuda. De esta forma, incluso ante la desigualdad,la integracin de la comunidad se haca presente mediantevnculos de solidaridad entre los estamentos, fundamentadosen la reciprocidad de derechos y obligaciones, configurandouna relacin de proteccin y dependencia:

Por ms caprichosos y evasivos que fuesen los

seores, es razonable suponer que durantealgn tiempo su sentido de responsabilidad

aristocrtica, que los obligaba a acciones prc-

ticas en relacin a sus inferiores, se mantuvo

en un nivel relativamente alto, y que la lealtad

y la obediencia de sus subordinados eran au-

tnticas. (Bendix: 62)

El nuevo patrn de relaciones de autoridad que surgi con la

revolucin burguesa supuso nuevos vnculos entre las clases,bien diferentes de aquellos establecidos entre los estamentos.

Las motivaciones provenientes de las concepciones liberalespresuponan una organizacin social con base en el princi-pio de la igualdad, mientras las relaciones estamentales esta-ban basadas en las diferencias naturales entre los individuos.

Como consecuencia, a partir de la segunda mitad del sigloXVIII, la nocin de responsabilidad de los ricos para con losdesprovistos de condiciones materiales de supervivencia pasa ser rechazada explcitamente y a ser vista por los intelectua-les formadores de opinin, como escritores, cientficos socia-les y filsofos, como una mentira piadosa.

El nuevo posicionamiento en relacin a los excluidos, quedespojaba a las relaciones sociales de la solidaridad, tuvo origen,

en verdad, en los propios fundamentos del mercado y del estable-cimiento de Estados nacionales que postulaban la existencia deuna igualdad abstracta, como observ Tocqueville (1945: 311).

Como en pocas de igualdad ningn hombre

est obligado a prestar asistencia a sus seme-

jantes, y nadie tiene derecho a esperar mucho

apoyo de ellos, todos son al mismo tiempo

independientes e impotentes. Estas dos con-

diciones, que nunca deben ser consideradas

en forma separada ni superpuestas, inspiran,

al ciudadano de un pas democrtico, inclina-

ciones bastante opuestas. Su independencia

lo llena de seguridad en relacin a s mismo y

de orgullo entre sus pares; su debilidad le hace

sentir, de tiempo en tiempo, la necesidad de

una ayuda que no puede esperar de ninguno

de ellos, siendo ella la causa de su impotenciae indiferencia en relacin a los dems.

El postulado de la igualdad abstracta que inicia la era de lasrelaciones contractuales, en la cual los individuos no estn enun mismo plano, posibilit la emergencia de la accin pol-tica de las camadas excluidas por la sociedad industrial. Sinembargo, de la sencilla composicin abstracta de la igualdadante una comunidad nacional al compartimiento de patrones

de inclusin hay un gran trecho, que requiere la movilizacinen torno a la institucionalizacin de derechos universales con-


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tenidos en la accin del Estado por medio de polticas pbli-cas capaces de concretar elstatusde ciudadana.

Los efectos de la industrializacin sobre las condi-

ciones socioeconmicas de existencia y de insercin en la re-cientemente formada nacin, y el contraste de estas con lasreflexiones propiciadas por la amplia difusin de ideas iguali-tarias, generaron contradicciones de amplitud suficiente parala emergencia de movimientos sociales, de origen obrero ysindical, en procura de una condicin de ciudadana que lesestaba vedada en la prctica. As, la ampliacin de la comu-nidad poltica con el surgimiento de los Estados nacionalesgener la posibilidad de lucha por la exigencia de acciones

colectivas y concretas en la garanta de derechos capaces deinsertar a los excluidos en esta comunidad nacional.

El primer paso en ese proceso ocurri con el recono-cimiento poltico de que la pobreza y la precariedad de lascondiciones materiales de existencia de las camadas de traba-jadores urbanos se volvan, con la emergencia de la sociedadcapitalista, un problema a ser enfrentado colectivamente, esdecir, emerge una cuestin social que requiere respuesta so-cial e institucional, bajo amenaza de una ruptura de las es-tructuras sociales.

El surgimiento de la necesidad de algn tipo de pro-teccin social, legal o asistencial, para regular las condicio-nes de trabajo y aminorar los sufrimientos provenientes dela situacin de miseria, esto es, la emergencia de la pobrezacomo problema social, est asociada al fenmeno de la in-dustrializacin y a la consecuente ruptura de las relacionestradicionales del feudalismo. Se instaura, en ese momento, lanecesidad de desarrollar tanto formas compensatorias de in-tegracin y cohesin social como mecanismos e instrumentosde reproduccin eficaz de la fuerza de trabajo necesaria parala expansin de la produccin capitalista.

De esta forma, los movimientos sociales que surgierondurante el siglo XIX, indignados con las precarias condiciones

de supervivencia a la que estaban sometidos, que expresabanla contradiccin entre una comunidad igualitaria abstracta y

una condicin real de exclusin, fueron fundamentales parala consolidacin de la ciudadana mediante las luchas que lle-varon al desarrollo de los sistemas de proteccin social.

Solamente por medio de esos movimientos de protes-ta, luchas y movilizacin poltica intensa, ocurridos en la se-gunda mitad del siglo XIX, fue posible avanzar en direccin alestablecimiento de derechos y obligaciones en la construccinde un proceso de integracin social (Polanyi, 1980).

Las transformaciones de naturaleza estructural provo-cadas por las revoluciones Francesa e Industrial desmantela-ron el sistema de jurisdiccin poltica feudal y las relaciones

subyacentes de derechos y obligaciones recprocas entre esta-mentos, sustituyndolos por una comunidad nacional en laque el poder est centralizado y materializado en un Estado(que concentra funciones administrativas, judiciales y fisca-les), as como por un sistema de clases acompaado por unpatrn de relaciones individualistas de autoridad. Para mu-chos autores, las polticas de proteccin social fueron unarespuesta al proceso de desarrollo de las sociedades capita-listas industrializadas y sus consecuencias -incluyendo, entreellas, un aumento de la divisin del trabajo, la expansin delos mercados y la prdida de las funciones de seguridad deorganizaciones tradicionales como la familia- en procura deuna nuevo equilibrio y seguridad, generando un nuevo tipo desolidaridad en un contexto de alta movilizacin social.

La proteccin social, como actividad colectiva, estorientada hacia esos objetivos, se desarroll jurdicamente enla forma de los derechos garantes de la condicin o statusdeciudadana e institucionalmente en la formacin de ideariosde proteccin social establecidos nacionalmente. La conquis-ta de los derechos civiles, polticos y sociales fue responsablepor la transformacin del Estado, ampliando, concomitan-temente, las instituciones y las polticas pblicas relativas alfuncionamiento de la Justicia, del sistema electoral y de lasalud, educacin y asistencia, aspirando a ampliar el bienes-tar de la poblacin. Surgieron, as, los Estado de Bienestar o

Welfare States.


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tipologa, ms all de los elementos ideolgicos y valorativos que

estn en la base de los sistemas de proteccin, son presentados los

elementos organizativos e institucionales que viabilizaban la imple-

mentacin de las opciones polticas adoptadas en cada caso. Vamos

a observar que los sistemas de proteccin social, aunque puedanofrecer beneficios similares, tienden a proyectar efectos polticos en

relacin a la ciudadana que pueden ser altamente diferenciados.

En otras palabras, cada sociedad responde a la necesidad

de crear polticas de proteccin social de acuerdo con los valores

compartidos, con sus instituciones, con la relacin de mayor o me-

nor peso del Estado, de la sociedad y de la comunidad. En cada

contexto singular, con una determinada relacin de fuerzas sociales,

emerger un modelo de proteccin social peculiar a aquella socie-

dad. Estos momentos pueden ser analizados por sus semejanzas y

diferencias en relacin a los tipos ya estudiados.

Los diferentes modelos pueden ser entendidos a partir

de la modalidad de proteccin social que brinda criterios de or-

ganizacin de los sistemas y de la incorporacin de las deman-

das sociales por medio de una institucionalidad especfica. As,

encontramos las siguientes modalidades de proteccin social:

la asistencia social, el seguro social y la seguridad nacional. Los

modelos varan en lo concerniente a la concepcin de polticas

sociales y sus instituciones. Y lo ms importante es que ellos van atener impactos en la construccin de la sociedad.

Esos impactos implican que cada uno de los modelos de

proteccin social van a generar condiciones diferentes en elstatus

atribuido de ciudadana. Tomando la expresin jurdica y poltica

de la articulacin Estado/Sociedad en cada una de las modali-

dades, encontramos, respectivamente, relaciones de ciudadana

invertida, de ciudadana regulada y de ciudadana universal. Al

analizar una poltica social, debemos, entonces, tener en cuenta

no solo el beneficio adquirido, sino, fundamentalmente, el status

atribuido en la concesin de ese beneficio.

Los rasgos principales de los tres tipos ideales puedenser resumidos en el cuadro 1

Cuadro 1 Modelos de proteccin social

* El rgimen actuarial atiende la forma de gestin y la seleccin de criterios de distribucin de los recursos financieros captado.Fuente: Fleury, 1994.

*

MODALIDAD ASISTENCIA SEGURO SEGURIDAD

Denominaciones

Ideologa

Principio

Efecto

Status

Finanzas

ActuarialCobertura

Beneficio

Acceso

Administracin

Organizacin

Referencia

Ciudadana

Residual

Liberal

Caridad

Discriminacin

Descalificacin

Donaciones

FondosFocalizacin

Bienes y servicios

Prueba de medios

Filantrpica

Local

Leyes de los pobres

INVERTIDA

Meritocrtico

Corporativo

Solidaridad

Manutencin

Privilegio

% Salario

AcumulacinOcupacional

Proporcin del salario

Filiacin

Corporativa

Fragmentada

Bismarck

REGULADA

Institucional

Social-demcrata

Justicia

Redistribucin

Derecho

Presupuesto

ReparticinUniversal

Mnimo vital

Necesidad

Pblica

Central

Beveridge

UNIVERSAL


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El modelo de asistencia social

El modelo de asistencia social cuyo eje central reside en la asis-tencia social tuvo lugar en contextos socioeconmicos que en-fatizaron el mercado con su capacidad de ser auto-regulable,siendo que el estado debe restringirse al mnimo necesario paraviabilizar la existencia del mercado. En ese caso, las necesida-

des son satisfechas de acuerdo con los intereses individuales yla capacidad de cada uno de adquirir los bienes y servicios queprecisa. Los valores dominantes son la libertad, el individualis-mo y la igualdad de oportunidades, capaces de generar condi-ciones diferenciadas de competicin en el mercado.

El nfasis en el mercado reserva a laaccin pblica un lugar mnimo y com-

plementario a este mecanismo bsico,asumiendo en consecuencia un carctercompensatorio y discriminatorio sobreaquellos grupos sociales que recibenproteccin social porque demostraronsu incapacidad para mantenerse adecua-damente en el mercado. Por eso, el mo-delo tambin es conocido como residual,organizndose fondos y donaciones ad-ministrados por organizaciones volun-

tarias, privadas o pblicas, guiadas poruna perspectiva educadora y de caridadpara con los pobres. Otra caractersticaes el carcter temporal de las acciones

asistenciales, de naturaleza emergencialy puntual, generando estructuras frag-mentadas y acciones discontinuas deatencin social.

Las acciones asistenciales deben dirigirse a los fo-

cos de pobreza o grupos vulnerables, siendo necesario pre-

sentar una prueba de inexistencia de medios, que atestigesu incapacidad financiera para convertirse en beneficia-

rio. El hecho de recibir un beneficio, aunque teniendo un

carcter ms permanente, no transforma al individuo en

poseedor de un derecho. Esto se debe a que la concesin

de un beneficio siempre depender de su condicin de

carencia y del poder discrecional de un funcionario que

analizar la situacin.

La asistencia social surge como modelo de carc-

ter ms preventivo y punitivo que como garanta de los

derechos de la ciudadana, lo que se evidencia en los ri-

tuales de descalificacin de los involucrados en esas prc-

ticas como en el tratamiento muchas veces ofrecido a los

nios en situacin de calle y prostitutas y que implica la

prdida de otros derechos de ciudadana, como el dere-

cho de ir y venir.

Fleury (1994) denomin a esa relacin social como

ciudadana invertida, ya que el individuo o grupo pasa a

ser objeto de la poltica como consecuencia de su fracaso

social. Para superar esa condicin, los profesionales del

servicio social vienen dando muchas e importantes luchas

para asegurar la asistencia como parte de los derechos de

la ciudadana. Se trata de introducir a la asistencia como

poltica pblica y derecho de los ciudadanos, rompiendo

con la perspectiva de la caridad y el voluntariado, que ca-racteriz al asistencialismo.

Cules son las caractersticasfundamentales del sistema deproteccin de Argentina?

Teniendo en cuenta el Cuadro1, que contiene los modelos

clsicos de proteccin social,analice el modelo de proteccin

social argentino a partir de cada uno delos rasgos/modalidades presentados.


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El modelo de seguro social

Implementado por Bismarck, en Alemania, el seguro socialtiene como caracterstica central la cobertura de grupos ocu-pacionales por medio de una relacin contractual. En basea los principios de solidaridad, que surgieron con la forma-cin de la clase trabajadora industrial, no deja de conjugardichos valores con el principio del mrito, por medio del cuallos individuos debern recibir compensaciones proporciona-les a sus contribuciones al seguro. Sancionado por el Estado,el seguro social tiene una fuerte presencia de la burocracia,

que reconoce y legitima las diferencias entre los grupos ocu-pacionales, en procura de la lealtad de los beneficiarios. Laasistencia est focalizada en los pobres, y el seguro social estdestinado para grupos de trabajadores del mercado formal,ya polticamente organizados.

El esquema financiero del modelo de seguridad socialrevela una asociacin entre poltica social e insercin en elmercado de trabajo, ya que recibe contribuciones obligato-

rias de empleadores y empleados, como porcentaje del recibosalarial, los cuales se juntarn a la contribucin estatal. Estemodelo tripartito de financiamiento se reproduce tambin enla gestin, que expresa claramente la naturaleza corporativade ese mecanismo de organizacin social de la proteccin, yaque se dirige a categoras profesionales.

Su objetivo es la manutencin de las condiciones so-cioeconmicas de los beneficiarios en situaciones de riesgo,

como la prdida de la capacidad de trabajo por edad, enfer-medad o accidente. Viene a asegurar a aquel que haya contri-buido durante un determinado perodo condiciones de vidasemejantes a aquellas de un trabajador activo.

Los recursos de las contribuciones mensuales son apli-cados en su conjunto para ser acumulados y luego ser distribui-dos de acuerdo con las necesidades, siempre manteniendo elvnculo entre la contribucin y los beneficios, es decir, aquellos

que ms contribuyeron tendrn derecho a mayores beneficios.

Ese modelo actuarial de acumulacin es perfecto para el casode las jubilaciones, pero no se aplica plenamente en el caso dela salud, en que los que menos contribuyen, por tener salariosms bajos, son lo que mayores necesidades tienen. Como el

seguro social es colectivo, y no individual como los actuales se-guros privados, siempre existe un margen para la redistribucinentre los participantes de una determinada categora.

La organizacin altamente fragmentada de las institu-ciones sociales expresa una concepcin de los beneficios comoprivilegios diferenciados de las diferentes categoras de trabaja-dores, en la medida que cada una de ellas tiene fuerza polticadistinta para reivindicar mejoras en su patrn de beneficios. Elcondicionamiento de los derechos sociales por la inclusin de losindividuos en el mercado de trabajo fue llamado por WanderleyGuilherme dos Santos (1979) como ciudadana regulada*, en re-ferencia a la regulacin ejer-cida por la inclusin de cadabeneficiario en la estructuraproductiva.

El modelo deseguridad social

En el tercer modelo, laproteccin social asumela modalidad de seguridadsocial, designando un con-junto de polticas pblicas

que, inspiradas en un prin-cipio de justicia social,garantizan a todos los ciu-dadanos el derecho a unmnimo vital, socialmenteestablecido. Su referenciahistrica es el Plan Beveri-dge, de 1942, en Inglaterra,donde se estableci, por pri-mera vez, un nuevo modelo

* Por ciudadana regulada en-tiendo el concepto de ciudada-na cuyas races se encuentran en

un cdigo de valores polticos, pero

en un sistema de estratificacin

ocupacional, y que, adems, dicho

sistema de estratificacin ocupacio-nal est definido por una norma le-

gal. En otras palabras, son aquellos

miembros de la comunidad que se

encuentran localizados en cualquie-

ra de las ocupaciones reconocidas y

definidas por la ley. La extensin de

la ciudadana se hace, entonces, por

va de la reglamentacin de nuevas

profesiones y/o ocupaciones, en

primer lugar, y mediante la amplia-

cin de los lmites de los derechos

asociados a estas profesiones, antes

que por la extensin de los valores

inherentes al concepto de miembro

de la comunidad. La ciudadana

est contenida en la profesin y los

derechos del ciudadano se restrin-

gen a los derechos del lugar que

ocupa en el proceso productivo, tal

como est reconocido por la ley

(Santos, 1979: 68).


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de orden social basado en la condicin de ciudadana, segn lacual los ciudadanos pasan a tener sus derechos sociales asegura-dos por el Estado.

El carcter igualitario del modelo est basado en la garan-ta de un patrn mnimo de beneficios, de forma universalizada,independientemente de la existencia de contribuciones anteriores.El acceso a los beneficios sociales depende nicamente de la ne-cesidad de los individuos, es decir, el acceso a la escuela porque esnecesario ser educado, el acceso al sistema de salud por hay unademanda sanitaria.

Al desvincular los beneficios de las contribuciones, se es-

tablece un mecanismo de redistribucin por intermedio de pol-ticas sociales, que tiene como objetivo corregir las desigualdadesgeneradas en el mercado. Ese modelo tambin fue llamado ins-titucional porque gener un sistema de polticas e institucionespblicas capaz de asegurar, de forma integrada y centralizada, lacoordinacin de la ejecucin de esas polticas.

El Estado desempea un papel central tanto en la admi-nistracin como en el financiamiento del sistema, que destina re-

cursos importantes del presupuesto pblico para la manutencinde las polticas sociales. Los recursos del sistema son repartidosen la medida en que las asignaciones son cubiertas con recursosque son recaudados peridicamente. En ese sentido, se dice que laseguridad genera un compromiso entre generaciones, en que losadultos actuales pagan el beneficio de la generacin de sus padresy crean una deuda para la generacin de sus hijos. En este mode-lo, podemos hablar de ciudadana universal, ya que los beneficiosson asegurados como derechos sociales, de manera universaliza-da a todos aquellos que necesiten de ellos.

cia de Estados nacionales lo suficientemente fuertescomo para asegurar los derechos de sus ciudadanosy la existencia de un patrn de desarrollo econmicoque absorba la mano de obra y que permita el financia-

miento de la proteccin social, ya sea por medio de lapoltica pblica, por el mercado o por el seguro social.En el contexto actual, de globalizacin de la economay de prdida de poder de los Estados nacionales, cmose vern afectadas las polticas sociales? En un modeloeconmico en el cual la economa crece sin absorber ala mayora de la poblacin, cmo mantener los siste-mas de proteccin social? El concepto de ciudadana supone una igualdad b-sica de los individuos en la esfera poltica, a pesar detodas las diferencias sociales. Entonces, un conceptode igualdad que se aplique de manera homognea asectores y grupos sociales en condiciones tan diferenteses lo ms justo? Cuando se discuten polticas socialesbasadas en criterios de discriminacin positiva de gru-pos que fueron perjudicados por los polticas homog-neas, lo que est en cuestin es la revisin del concepto

de igualdad sencilla por uno de una igualdad compleja,en el cual las diferencias como las de gnero, edad, et-nia, raza y necesidades fsicas especiales- sean tratadascomo singularidades a ser consideradas por las polti-cas pblicas universales. Recientemente, hubo un regreso al predominio de laideologa liberal, lo que gener fuertes crticas al siste-ma de proteccin social de carcter pblico. Se hablmucho del fracaso del Estado de Bienestar, de las difi-

cultades para financiarlo, ya que la poblacin ancianavive cada vez ms, la atencin a la salud es cada vez mscara y el nmero de personas adultas y jvenes vienedisminuyendo, proporcionalmente. Entonces, pasesque mantienen ms de 50% de su poblacin trabajadora-poblacin econmicamente activa (PEA)- en el mercadoinformal terminan por inviabilizar la proteccin socialsi su fuente de ingreso radicara principalmente en lasdeducciones sobre el salario.

Sabemos que la adopcin de uno u otro modelo de pro-

Conocidos los tres modelos clsicosde proteccin social, quedan algu-nas cuestiones:- A pesar de las diferencias entrelos tres modelos, existen algunos

presupuestos bsicos comunes atodos ellos, en especial la existen-


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El concepto de poltica social

Las acciones permanentes o temporarias relacionadas al desarro-llo, a la reproduccin y a la transformacin de los sistemas de pro-teccin social consisten en lo que llamamos poltica social*. Estaes la actividad que deviene de la propia dinmica de actuacin de

teccin social no depende bsicamente de la riqueza delpas, sino del predominio de valores ms individualistaso ms solidarios. As, mientras los pases escandinavos yCanad presentan sistemas de proteccin social muchos

ms abarcadores y generosos, cobrando para ello altosimpuestos, los Estados Unidos dan ms valor al trabajo yal esfuerzo de cada uno para conseguir su seguro social.El crecimiento de los seguros individuales en los pasesen desarrollo es un hecho remarcable, ya que esos segu-ros, al contrario del seguro social, no permiten ningunaforma de distribucin social entre los grupos ms ricosy los ms pobres de la poblacin.

CASO BRASIL

La Constitucin Federal de 1988 incluy a la saludcomo parte de la seguridad social, avanzando enrelacin a las formulaciones legales anteriores, al ga-rantizar un conjunto de derechos sociales, expresadosen el art. 194 (Cap. II, del Orden Social), innovandoal consagrar el modelo de seguridad social como unconjunto integrado de acciones con iniciativa de los

Poderes Pblicos y de la sociedad, destinadas a asegu-rar los derechos relativos a la salud, a la prevencin ya la asistencia social (Brasil, 1988). La inclusin de laprevencin, de la salud y de la asistencia como partede la seguridad social introduce la nocin de derechossociales universales como parte de la condicin de ciu-dadana, antes restringidos a la poblacin beneficiariade la prevencin. El nuevo patrn constitucional de lapoltica social se caracteriza por la universalidad en la

cobertura, el reconocimiento de los derechos sociales,la afirmacin del deber en funcin de la relevancia p-blica de las acciones y servicios en esas reas, una pers-pectiva publicista de co-gestin gobierno/sociedad:universalidad de cobertura y de atencin; uniformidady equivalencia en los beneficios y servicios a las pobla-ciones urbanas y rurales; selectividad y distribucin enla prestacin de los beneficios y servicios, irreductibili-dad del valor de los beneficios y servicios; equidad en la

forma de participacin del costeo; diversidad de la base

VIDEO

http://www.encuentro.gov.ar/sitios/

encuentro/Programas/ver?rec_

id=103695

+INFOEN

*

Poltica Social: Consiste en un trmino empleado para

referirse a todas las polticas que los gobiernos desarrollan dirigidas

para el bienestar y la proteccin social. En una concepcin ms amplia,la poltica social abarca tanto los medios por los cuales se promueve el

bienestar como los determinantes del desarrollo social. Existen muchas

formas de definirse poltica social, por ejemplo, de acuerdo a los pro-

psitos, sectores, problemas, procesos decisivos, relaciones de poder y

funciones. Cada una de ellas presenta ventajas y desventajas especficas.

Una de las definiciones ms utilizadas concibe a la poltica social como

un conjunto de acciones que objetivan la promocin de la igualdad y del

bienestar, enfatizando, as, los valores que guan tales acciones. Este es un

aspecto importante porque las polticas sociales estn siempre orientadas

por valores, aunque, en muchos casos, no haya correspondencia entre elresultado final y los objetivos iniciales de la poltica.

de financiamiento; gestin cuatripartita, democrticay descentralizada, con participacin de los trabajado-res, de los empleadores, los jubilados y el gobierno enorganismos colegiados. Ms all de ello, introdujo la

nocin de una renta por supervivencia, de carcter nocontributivo, al asegurar un beneficio financiero deprestacin continua para ancianos y deficientes inca-paces de trabajar.
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los sistemas de proteccin social, es decir, consiste en su formade expresin externa, su concretizacin, y engloba al desarrollo deestrategias colectivas para reducir la vulnerabilidad de las personasante los riesgos sociales.

De esta forma, la poltica social, como accin de protec-cin social, comprende relaciones, procesos, actividades e instru-mentos que apuntan a desarrollar las responsabilidades pbli-cas (estatales o no) en la promocin de la seguridad social y delbienestar. Por lo tanto, la poltica social presenta una dinmicamultifactica que incluye acciones intervencionistas en la formade distribucin de recursos y oportunidades, la promocin de laigualdad y de los derechos de ciudadana y la afirmacin de valo-

res humanos como ideas para ser tomadas como referencia parala organizacin de nuestras sociedades.

Tradicionalmente, las polticas sociales abarcan las reas

de salud, prevencin y asistencia social, que son los campos clsicos

del bienestar social, adems de otros campos como la educacin

y la vivienda. Cada una de ellas est enfocada para la proteccin

colectiva contra riesgos especficos y, por lo tanto, poseen aspec-

tos singulares de elaboracin, organizacin e implementacin, as

como tambin difieren en trminos de tcnicas, estrategias, instru-

mentos y objetivos especficos deseados. Esos aspectos de la din-

mica de cada una de las reas de la poltica social son complejos y

de suma importancia en el desarrollo de los sistemas de proteccin

social, ya que es en esos aspectos que los sistemas adquieren forma

concreta y actan directamente sobre la realidad social.

As, cuando se habla de poltica social como accin con-

creta de proteccin social, una nueva inquietud se produce: com-

prender como son administrados los sistemas de proteccin y,

principalmente, como ellos actan concreta y directamente sobre

la realidad social. Luego, cuando pasamos de los sistemas a la po-

ltica social, nos ubicamos delante de un nuevo desafo, que radica

en avanzar ms all de los aspectos ms estticos e histricos de los

sistemas de proteccin social (como la clasificacin en tipos idea-

les), para adentrarnos en sus aspectos ms concretos y actuales.

En la segunda parte de este captulo, vamos a abordar ladinmica de construccin y gestin de la poltica social, es decir,

vamos a entender como los sistemas de proteccin social son ad-ministrados y por medio de qu estrategias, instrumentos y proce-sos ellos actan directamente sobre la realidad social. Tomaremosla poltica de salud como ejemplo de dinmica de gestin de los

sistemas de proteccin social, ya que el objetivo de este captulo espresentar la poltica de salud como una poltica social.

Al presentar cmo una poltica de salud, en especial la po-

ltica de salud en Brasil, se construye y acta cotidianamente, inten-

tamos comprender como la poltica social, en medio de acciones

tcnicas, estrategias polticas y organizaciones, disputas por recur-

sos e ideas, cumple su papel principal de proteger a los colectivos.

La poltica de salud como accin de proteccinsocial: aspectos de la dinmica de construcciny gestin de la poltica social

La construccin de una poltica de salud como poltica social in-

volucra diversos aspectos polticos, sociales, econmicos, institu-cionales, estratgicos, ideolgicos, tericos, tcnicos, culturales,entre otros, volvindose muy difcil aislar la participacin de cadauno de ellos en un momento determinado. Como actividad deproteccin social, la poltica de salud se ubica en la frontera dediversas formas de relacin social, como la relacin entre gestoresy actores polticos de unidades gubernamentales y empresas, en-tre individuos y grupos sociales (familias, grupos ocupacionales,religiosos, entre otros), entre los ciudadanos y los poderes pbli-

cos, entre consumidores y proveedores de bienes y servicios, etc.La accin de una poltica de salud sobre esas formas de relacin esdiferente en cada caso e incluye estrategias, planes, instrumentosy procesos mediados por instituciones y significaciones culturales.

Por lo tanto,

una poltica de salud se encuentra en la in-terfaz entre Estado, sociedad y mercado.

Por ejemplo, la sociedad financia con sus


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impuestos y contribuciones, tiene actitu-des y preserva valores en relacin al cuer-po y el bienestar, se comporta de manerasque afectan a la salud, colectivamente y/o

individualmente (polucin, sedentarismo,consumo de drogas). El Estado, por ejem-plo, define normas y obligaciones (regula-cin de los seguros, vacunacin), recogelos recursos y los destina a programas yacciones, crea estmulos para la produc-cin de bienes y servicios, crea serviciosde atencin, define leyes que sancionanel acceso, desarrolla tecnologas y formarecursos humanos. El mercado produceinsumos, ofrece servicios de seguro y par-ticipa de la oferta de servicios y de de laformacin de los recursos humanos.

Por criterio de relevancia, seleccionamos siete aspectosconsiderados esenciales en la construccin y en la dinmica de

gestin de una poltica de salud. Esos aspectos son:

1) la definicin de objetivos (finalidades) de la polticas la polti-ca de salud se construye buscando alcanzar objetivos proyectadosy acordados como garantes de patrones de proteccin mnimoscontra riesgos sociales y la promocin del bienestar (reducciny eliminacin de enfermedades, distribucin de beneficios paramantener nivel de renta en niveles aceptables, regulacin de rela-ciones sociales como familiares y empresariales;

2) la construccin y el empleo de estrategias, planes, instrumentosy tcnicas capaces tanto de analizar y monitorear las condicionessociales de existencia de la poblacin como disear estrategias,metas y planes detallados de accin;

3) el desempeo simultneo de papeles polticos y econmicosdiferentes la poltica de salud produce efectos en diferentes rela-ciones sociales al mismo tiempo (promocin de la igualdad, legi-timacin poltica de grupos gubernamentales, manutencin de la

dinmica econmica);

4) la construccin oficial de escenarios, canales y rutinas paraorientar los procesos decisorios que definen las estrategias y los

planes de accin de la poltica;

5) asimilacin, contraposicin y/o compatibilizacin de diferentesproyectos sociales provenientes de los ms diversos actores pre-sentes en la escena poltica de un pas;

6) el desarrollo, la reproduccin y la transformacin de marcosinstitucionales que representan el resultado de referentes valorati-vos, polticos, organizacionales y econmicos, que permean, sus-

tentan la poltica y la entrecruzan activamente con el sistema deproteccin social;

7) la formacin de referentes ticos y valorativos de la vida social la afirmacin y la difusin de valores ticos, de justicias e igualdad,de referentes sobre la naturaleza humana fundada en evidenciascientficamente legitimadas, de ideales de organizacin poltica ysocial, de elementos culturales y comportamentales.

Todos esos elementos son centrales en la construccin deuna poltica de salud y estn presentes en lo cotidiano en la accin de

los sistemas de proteccin social sobre la realidad. A continuacin,

pasaremos a abordar cada uno de ellos y discutiremos cmo se ha-

cen presentes en la construccin concreta de una poltica de salud.

La definicin de objetivos (finalidades)

de la poltica

El concepto ms difundido de poltica de salud, e internacionalmen-

te adoptado, enfatiza su carcter de estrategia oficial organizada en

acciones sectoriales desempeadas de acuerdo con normas legal-

mente construidas, teniendo como objetivo mayor la calidad de vida

de la poblacin. Esta forma de entender la naturaleza de la poltica

de salud est presente en la definicin de la Organizacin Mundial

de la Salud (OMS), que afirma que aquella consiste en:


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Un posicionamiento o procedimiento estable-

cido por instituciones oficiales competentes,

marcadamente gubernamentales, que definen

las prioridadesy los parmetros de accin en res-

puesta a las necesidades de salud, a los recursosdisponibles y a otras presiones polticas. La pol-

tica de salud est frecuentemente establecida por

medio de leyes y otras formas de normalizacin

que definen las reglas e incentivos que orientan

la provisin de servicios y programas de salud,

as como el acceso a ellos. (). Como la mayora

de las polticas pblicas, las polticas de salud

emergen a partir de un proceso de construccin

de sostn a las acciones de salud que se sustentan

sobre las evidencias disponibles, integradas y

articuladas con las preferencias de la comunidad,

las realidades polticas y los recursos disponibles.

(OMS, 1998, 10 cursivas nuestras).

El establecimiento de objetivos, orientados por valoresmayores que son referenciales, consiste en uno de los principalescomponentes de la construccin de una poltica, ya que es la bs-queda de los objetivos lo que determinar la forma de distribucinde recursos y el tipo de estrategia adoptada.

Las definiciones ms difundidas de poltica de salud pueden

ser caracterizadas por el nfasis principal puesto en el deber ser o por las

finalidades que la poltica de salud debera cumplir. Por ejemplo: es un

esfuerzo sistemtico para reducir las desigualdades entre los hombres.

Esa es una concepcin que presenta los aspectos externosde una poltica de salud, es decir, aquellos que estn ms prxi-mos del sentido comn, pues ponen a disposicin de la poblacinel propsito de los gobernantes sobre los problemas de salud:

Se entiende por poltica [de salud] las decisiones

de carcter general, destinadas a volver pblicas las

intenciones de actuacin del gobierno y a orientar

la planificacin (). Las polticas intentan visibili-

zar la accin del gobierno, reduciendo los efectos

de la discontinuidad administrativa y potencia-

lizando los recursos disponibles. La raz de una

poltica est constituida por su propsito, direc-

trices y definicin de las responsabilidades de las

diferentes esferas del gobierno y los organismos

involucrados. (Brasil, 1998:7 Cursivas nuestras).

De esta manera, cuando elaboramos una poltica, necesitamos de-finir cules son sus objetivos y qu tipo de valores estn orientandoesa poltica. Esto posee an dos efectos importantes. El primeroconsiste en la visibilidad poltica que esa forma de presentarse con-lleva, permitiendo que jefes de gobierno divulguen con mayor facili-dad sus realizaciones, yendo al encuentro de los anhelos de la pobla-cin. El segundo se debe a que el concepto permite que se tenga una

visin totalizante de la poltica, posibilitando apreciar sus rumbos.

La principal ventaja consiste en llamar la atencin hacia el

contenido valorativo de una poltica de salud, considerando que esta,

ms que sencillas medidas tcnicas de valoracin de problemas socia-

les, est basada en un conjunto de valores que orientan las definicio-

nes y estrategias. Veamos, a continuacin, algunos ejemplos tomados

de polticas especficas del Ministerio de Salud de Brasil (Cuadro 2).

Cuadro 2 Polticas

POLTICAESPECFICA

OBJETIVOS EJES DE MAYORVALORACIN

Salud del

trabajador

La poltica nacional

de salud del

trabajador son un

conjunto de acciones

que apuntan a lareduccin de los

accidentes y enfer-

medades rela-

cionadas al trabajo,

mediante la ejecu-

cin de acciones de

promocin,

rehabili-tacin y

control en el rea de

la salud.

Promocin de

ambientes ycondiciones de

trabajo salud-

ables.


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Cuadro 3 Sntesis del Plan Estratgico del Programa Nacional de DST y Aids. Brasil 2004-2007

Fuente: Elaboracin en base a datos en Brasil, 2005.

DIAGNSTICO, OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE LA POLTICA DE DST/AIDS

Diagnstico de tendencias de la epidemia de HIV/Aids

Cada de la epidemia en la regin Sudeste

Aumento de casos por transmisin heterosexual

Aumento de incidencia en mujeres

Pauperizacin (Mayor incidencia en la poblacin pobre)

Interiorizacin (Mayor incidencia en municipios del interior)

Disminucin de los casos de transmisin vertical (Transmisin de madre a hijos)

Disminucin de los casos por transfusin de sangre y hemoderivadosDisminucin progresiva de los casos de UDI (Usuarios de drogas inyectables)

Objetivos de la Poltica de DST y Aids

Expandir la calidad y acceso a las acciones de atencin y prevencin

Reducir la discriminacin y el prejuicio, y fortalecer los derechos humanos relacionados a la epidemia de HIV/Aids

y otras DST

Aumentar la efectividad de las acciones mediante el desarrollo e incorporacin de tecnologas estratgicas

Descentralizar el financiamiento y la gestin hacia los estados y municipios

Principales Estrategias de la Poltica

Descentralizar la gestin del Programa Nacional de DST y Aids en consonancia con sus principios, directrices y atribu-

ciones en cada una de las esferas de gobierno

Fomentar el desarrollo cientfico y tecnolgico en las reas de DST/HIV/Aids

Producir y distribuir informaciones adecuadas y de calidad, contribuyendo a las decisiones en los diferentes niveles de

respuesta nacional al HIV/Aids, sfilis congnita y otras DST

Fomentar el fortalecimiento de las asociaciones y de las articulaciones intersectoriales, gubernamentales y no guberna-mentales (movimientos sociales y sector privado), nacionales e internacionales

Ampliar el acceso al diagnstico de laboratorio del HIV y otras DST

Promover la reduccin del estigma y de la discriminacin y respeto a la diversidad sexual, tnica y cultural


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En el plan estratgico presentado anteriormente, podemos

visualizar tres elementos fundamentales en la construccin concre-

ta de una poltica: el diagnstico de la realidad (cul es la situacin

actual), los objetivos pretendidos (qu situacin futura anhela-

mos) y la estrategia a ser adoptada (cmo alcanzaremos nuestrosobjetivos). Ntese que debe haber una coherencia entre las tres

partes del plan, ya que no es posible esperar una situacin perfecta

en relacin a lo que tenemos, dadas las restricciones del corto pla-

zo, ni adoptar una estrategia incompatible con lo que se pretende.

Por ejemplo, cuando se observa por medio de informacio-nes recogidas que el Aids est avanzando en las regiones del inte-rior, se vuelve un objetivo coherente de la poltica acercar la accin

del gobierno federal al de los estados y municipios, mediante unaestrategia de descentralizacin de la gestin del Programa Nacio-nal de DST y Aids.

Como podemos ver, cuando percibimos la poltica de sa-lud por su dimensin estratgica o instrumental enfatizamos sucarcter de actividad legtima y organizada alrededor de un pro-grama de acciones que busca alcanzar determinados objetivosestablecidos como prioritarios por la sociedad.

El nfasis est puesto en los aspectos de la estrategia insti-

tucional, operacional, gerencial, e, incluso, financiera, lo que permite

establecer de manera ms realista las fortalezas y debilidades de una

poltica de salud, haciendo posible generar elementos que ayuden a

comprender por qu los resultados obtenidos no son los esperados,

en caso de que ello ocurra. Cuando solo enfatizamos las finalidades

de la poltica, solo conseguimos decir si la poltica de salud est cum-

pliendo su propsito o no, pero no el porqu de ese comportamiento,

ni lo que hay que hacer al respecto para cambiar esa situacin.

La ventaja principal, en este caso, consiste en delimitar elrea social a partir de los sectores institucionalizados de las polti-cas pblicas, es decir, elaboramos una poltica no solo mirando loque queremos y definimos como ideal, sino, fundamentalmente,intentando comprender tanto el comportamiento de la realidadsobre la cual queremos actuar, como de qu forma lo haremos.

No obstante, cuando pensamos en los objetivos desea-

dos para disear una poltica, o en las realidades sectoriales y

en las estrategias e instrumentos para modificarlas, necesitamos

recordar que las polticas pueden afectar y ser afectadas por otras

reas y por otras relaciones, como las relaciones econmicas, po-

lticas o culturales.

Aunque nos ayuden a recortar una realidad concreta,por medio de una definicin de sus lmites, pensar la dinmica deuna poltica por sus objetivos y realidades tiende a ser arbitrarioy desconoce la complejidad de los problemas sociales. Cada vezms, se busca superar las limitaciones arbitrarias entre las polti-cas econmicas y sociales, al introducir, por ejemplo, el conceptode inversin en salud como inversin productiva, y no solamente

como gasto social, y reconocer la capacidad econmica de este enla produccin de empleos y consumo de bienes industriales.

Por eso, podemos entender que las polticas de salud, susestrategias, instrumentos y planes producen una accin que no selimita al campo de la salud, ya que, pudiendo influir en otros as-pectos de la dinmica social (econmica, poltica, cultural), tam-bin pueden, igualmente, cumplir otros papeles, o funciones, msall de su objetivo bsico de resolver problemas de salud.

El desempeo simultneo de papelespolticos y econmicos diferentes

Cuando estemos elaborando una poltica de salud, debemos

tener en mente que sus planes y acciones pueden producirefectos polticos y econmicos. Es muy importante enten-der qu efectos son esos y qu funciones la poltica de saluddesempea en esas reas. Algunas definiciones de poltica desalud se basan en la funcin que esa poltica cumple en de-terminada sociedad, cmo, por ejemplo, la poltica de saludconsiste en un conjunto de orientaciones normativas en lasrelaciones entre Estado y sociedad, dirigidas para garantizarun patrn de solidaridad vigente entre los grupos e individuosde una sociedad concreta.


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Esas definiciones llaman la atencin hacia las conse-cuencias de las polticas, que pueden ser muy diferentes de losenunciados finales y metas sectoriales asumidas. Ellas nos per-miten profundizar el anlisis de sus efectos en la reproduccin o

transformacin de la estructura social. Eso puede involucrar laampliacin de ganancias econmicas de sectores empresariales,la manutencin destatusde grupos sociales, el sustento polticode los grupos que estn en el poder, entre otros factores.

Una de las maneras de entender ese aspecto de la di-nmica de la poltica de salud es percibir que la poltica de sa-lud, por movilizar una cantidad enorme de recursos financie-ros en la construccin y manutencin de unidades mdicas,

remuneracin de profesionales, produccin y distribucin demedicamentos y equipamientos, etc., constituye un complejode produccin de bienes y servicios que se presenta como unaparte significativa del sistema econmico de un pas.

Siendo as, la poltica de salud tambin tiene un fuerte vn-culo con el mbito econmico, pues contribuye a la manutencindel nivel econmico y la aceleracin del ritmo de las actividades

productivas, al causar efectos sobre otros sectores como la indus-tria qumica y la farmacutica, el de equipamientos, etc. Podemosnotar ese hecho observando el porcentual de gastos de algunospases latinoamericanos en salud con respecto al Producto Bruto

Interno (PIB) (Total de riquezas de un pas en un ao).

Los porcentuales demuestran cunto de la riqueza nacionalel gobierno, las familias y las empresas, en conjunto, destinan a losgastos directos en salud, sin hablar de los impactos sobre otros sec-tores productivos. En el caso ilustrado por la tabla 1, aunque Brasilsea el quinto pas en trminos de volumen de gastos en relacin alPIB (8,3), solo 41% de esos gastos son realizados por el sistema p-blico de salud, siendo el otro 59% gastos privados hechos directa-

mente o por medio de planes y desembolsos individuales. Esa formade distribucin del gasto, en que pocos recursos son destinados alsistema pblico de salud, limita su accin en la transformacin deuna estructura signada por la desigualdad social.

Tabla 1 Gastos en salud como porcentual del PBI (total,pblico y privado) yper capita. Pases seleccionados 2000.

PASGASTO TOTALEN SALUD % DEL PIB

GASTO PBLICO EN

SALUD COMO % DEL PIB

GASTO PRIVADO EN

SALUD COMO % DEL PIBGASTO PER CAPITAEN SALUD (US$)

Cuba

Surinam

Colombia

Uruguay

Panam

Costa Rica

ArgentinaRepblica

Dominicana

Bolivia

Honduras

Guyana

El Salvador

Brasil

7,1

9,8

9,3

10,9

6,9

6,8

8,6

6,1

6,1

6,8

5,1

8,8

8,3

6,1

5,5

5,3

5,1

4,8

4,7

4,7

4,3

4,3

4,3

4,2

3,8

3,4

1,0

4,3

4,0

5,8

2,1

2,1

3,9

1,8

1,8

2,5

0,9

5,0

4,9

193

424

612

1007

464

474

1091

340

145

165

198

391

631

Fuente: Mdici, 2005.


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La relacin entre polticas de salud, como las demspolticas sociales, y economa es, la mayora de las veces, unarelacin tensa, pues los gobiernos acostumbran ver a las pol-ticas sociales como reas de gasto y no de produccin. En los

momentos de crisis econmica y recortes de gastos guberna-mentales, el rea econmica del gobierno impone lmites a losgastos sociales para la preservacin del equilibrio financiero.

No obstante, las reas de polticas sociales deberan servistas tambin como reas productivas, ya que son generadorasde innumerables empleos y tienen una acentuada capilaridad, yaque las redes de salud y educacin estn distribuidas por todoel pas. As, ms all de ser generadoras de empleo, las polticas

de salud contribuyen para el desarrollo econmico, al impedir lamortalidad precoz e innecesaria y formar una fuerza de trabajoms educada y en mejores condiciones sanitarias. En una econo-ma globalizada, el conocimiento y la calidad de vida son vistoscada vez ms como imprescindibles para el aumento de la produc-tividad y, por lo tanto, de la competitividad en el mercado inter-nacional. Ms all de eso, el rea de salud desarrolla tecnologasque hacen avanzar el conocimiento y la capacidad competitiva deuna economa.

De igual manera, hay efectos relacionados a la dinmicapoltica que no pueden ser ignorados cuando se trata de una de-terminada poltica de salud. La historia del desarrollo de las polti-cas sociales en Occidente es un reflejo de las luchas que se dieronen procura de la ampliacin de los derechos humanos. Formanparte de las conquistan alcanzadas por los trabajadores organiza-dos, en especial en los pases europeos, que, con sus luchas, ob-tuvieron un conjunto de derechos sociales, en los siglos XIX y XX.

Mientras tanto, las polticas sociales, principalmente lasde salud, no solo beneficiaron al sector del trabajo, sino que tam-bin favorecieron al capital, al transferir para el Estado los costosde la reproduccin de la fuerza de trabajo, con la progresiva socia-lizacin de esos costos. As, la reproduccin de la fuerza de trabajodej de ser un asunto del mbito privado, en el cual inicialmente sesituaba, y posteriormente, en lugar de ser incorporados al salario,dichos costos pasaron, cada vez ms, a ser parte de las polticaspblicas. Pasaron, entonces, a ser costeados con impuestos paga-

dos por toda la sociedad, como es el caso de las polticas de saluden gran parte de los pases. Si en el inicio del proceso de indus-trializacin tener un trabajador en buenas condiciones de saluddependa del salario que le era pagado, ahora ello depende de la

existencia de polticas de salud, para las cuales todos, inclusive elmismo trabajador, contribuyen por medio de tasas especficas oimpuestos generales. De esta manera, las polticas de salud se vol-vieron un punto de convergencia entre los intereses de los trabaja-dores y el de los empresarios, representando el consenso virtuosode la social-democracia, por medio del cual no solo se aminoraronlos conflictos, sino que tambin se permiti un aumento de la pro-ductividad del trabajo.

En el campo de la poltica de salud, los intereses em-presariales son mucho ms poderosos, pues muchas veces sonconglomerados de empresas multinacionales los que dominanla tecnologa de produccin de un medicamente o de un insu-mo. Eso ha generado muchos cuestionamientos sobre el proce-so de concesin de patentes sobre medicamentos vitales parala salud de la poblacin. Muchos argumentan que las patentesson necesarias porque determinadas empresas invirtieron mu-cho en la investigacin que gener ese conocimiento y deben

ser recompensadas. Para otros, no obstante, los pases en de-sarrollo no deberan respetar las patentes que hacen inviable elacceso de sus poblaciones a los medio de curacin.

En los ltimos aos, las polticas sociales vienen siendocada vez ms determinadas por intereses generados por los sec-tores empresariales, en gran medida porque aquellas representanla posibilidad de consumo de las mercaderas por ellos produci-das, como medicamentos, equipamientos hospitalarios, libros detexto, computadoras, material de construccin. En contrapartida,fueron generadas nuevas formas por parte del empresariado enlas prcticas y servicios sociales que dependen del financiamientoo de la regulacin del poder pblico, como por ejemplo, empresasaseguradoras, clnicas privadas, escuelas privadas, etc.

Ms recientemente, el predominio del capital financierotambin se manifest en el campo de las polticas sociales, conla introduccin de los seguros individuales para la prevenciny salud. El resultado fue que la clase media y los sectores ms


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acomodados de la poblacin pasaron a comprar sus planes desalud y de jubilacin, al mismo tiempo que la poblacin mspobre qued dependiendo de las polticas pblicas.

Mientras tanto, cuando pensamos a la poltica de saludpor el papel que ella puede ejercer en las relaciones sociales, de-jamos de identificar las contradicciones que ella contiene. Porejemplo, aunque, en muchos casos, sea correcto pensar que lafuncin de la poltica de salud consiste en legitimar a los gobier-nos, esta definicin no facilita el anlisis del contradictorio pro-ceso de lucha entre los diferentes grupos sociales que atraviesael rea de las polticas sociales. O mejor dicho, una poltica quelegitima al gobierno puede ser, al mismo tiempo, capaz de per-

feccionar el empleo de recursos humanos, reproducir la fuerzade trabajo y garantizar cierto patrn de solidaridad. Siendo as,necesitamos abordar un nuevo aspecto en la dinmica de las po-lticas de salud, que consisten en entender cmo las decisionesson tomadas al interior de los sistemas de salud, es decir, cmolas relaciones de poder se estructuran en la poltica de salud.

Escenarios, canales y rutinas del procesodecisorio de una poltica de salud

Cuando pensamos que no hay consensos sobre los diversosproblemas de polticas de salud y que diferentes grupos so-ciales tienen percepciones diferentes sobre ellos, entendemos

que no es fcil producir cualquier poltica sin que antes seobtenga una asimilacin mnima de los mltiples intereses in-volucrados. Ello implica comprender las relaciones de poderque se establecen alrededor de la poltica de salud y que afec-

tan el proceso decisorio que define los planes, programas,estrategias y los procesos de asignacin de recursos. Cmose organizan esas relaciones de poder al interior de las polti-cas y sistemas de salud? Ese es otro aspecto fundamente quenecesitamos tener en cuenta cuando queremos saber cmolas polticas actan en la prctica.

Esa reflexin nos lleva a los instrumentos, mecanismos,escenarios y rutinas utilizadas para organizar la accin poltica

orientada a determinados fines. En ese momento, notamos quela poltica de salud tambin es un proceso compuesto por unasecuencia de decisiones tomadas en relacin a cmo enfrentar unproblema identificado como prioritario en la agenda pblica:

Se entiende como poltica de salud a la respues-

ta social (accin u omisin) de una organiza-

cin (como el Estado) ante las condiciones de

salud de los individuos y de las poblaciones y

sus determinantes, en relacin a la produccin,distribucin, gestin y regulacin de bienes y

servicios que afectan a la salud humana y al

ambiente. Las polticas de salud abarcan cuestiones

relativas al poder en la salud (politics), como las

que se refieren al establecimiento de directri-

ces, planes y programas de salud (policy). () en

tanto disciplina acadmica, la poltica de salud

abarca el estudio de las relaciones de poder en la

conformacin de la agenda, en la formulacin,

en la conduccin, en la implementacin y en la

evaluacin de polticas (Paim & Teixeira, 2006:

74 Cursivas nuestras)

Al llamar la atencin sobre la dimensin poltica y organiza-cional de las polticas sociales, intentamos dar una materia-lidad a la poltica de salud, ms all de los aspectos valorati-vos, instrumentales y funcionales abordados anteriormente.Aqu, las polticas de salud son vistas como procesos deci-

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ellas participan gestores y actores organizados

de la sociedad civil. Estn entrelazadas en las tres

esferas, siendo las municipales las que influyen

en las estaduales, y estas a la nacional;

Mecanismo de negociacin y acuerdos entre los

entes gubernamentales involucrados en un sis-

tema descentralizado de salud la suposicin de

intereses distintos y de cmaras institucionales de

negociacin de esas diferencias y de generacin

de pactos de gestin es una de las mayores inno-

vaciones de este modelo federativo renovado que

asume la diferenciacin como realidad y la igual-

dad como principio poltico y meta institucional.

Los principales escenarios de negociacin son los

consorcios de salud (entre gestores municipales,

en dnde hubiere), las comisiones intergestoras

bipartitas (una en cada estado donde negocian

municipios y el gestor estadual) y la comisin in-

tergestora tripartita (participan el gestor nacionaly representantes de los gestores estaduales y mu-

nicipales). En esas instancias, la sociedad civil no

posee capacidad decisoria, solo en los consejos y

conferencias de salud.

Este modelo puede ser sintetizado como en el Cuadro 4.

Cuadro 4 Estructura simplificada de soporte al proceso

decisorio de la poltica de salud en el SUS

INSTANCIAS COLEGIADAS DE DECISIN DEL SUS

Gestores

Esfera federal

Esfera estadual

Esfera Municipal

Formacin devoluntades polticas

Conferencias

Nacionales de Salud

ConferenciasEstaduales de Salud

Conferencias

Municipales de Salud

Participacin y controlsocial (50% gobierno -

50% sociedad civil)

Consejo

Nacional de Salud

Consejos

Estaduales de Salud

Consejos

Municipales de Salud

Negociacin y acuerdosintergubernamentales

Cmaras

ComisionesBipartitas

ComisinTripartita

Fuente: Fleury, 2001

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Como podemos observar, hay escenarios especficos para cadatipo de decisin, hay actores que pueden participar de algunasmaneras, pero no de otras, hay canales de mediacin de con-flictos y establecimiento de consensos, y procesos determina-

dos que sirven de orientacin a la accin poltica de los actoresen la construccin de una poltica de salud. Vale recordar que,si el formato de la estructura decisoria fuese otra, como lo es enotros pases, la forma de conducir las decisiones y el comporta-miento estratgico de los actores sera diferente.

Mientras tanto, el proceso poltico que involucra a unapoltica de salud no se atiene a los lmites del sistema de saludy, por lo tanto, no debe quedar restringido a una visin de la

poltica como proceso institucional en general identificadocomo gubernamental- en el cual tiene lugar la toma de deci-siones racionales, basadas en un fuerte contenido tcnico. Deese modo, se deja de lado el proceso poltico ms general, quepasa a ser visto como externo a la institucin, o, como mucho,se considera que los grupos de presin de la sociedad generanelementos para la toma de decisiones institucionales.

La separacin entre el contexto poltico y el contexto ins-titucional es ficticio y genera gran dificultad para la comprensinde las articulaciones reales entre el Estado y la sociedad. De igualmanera, podemos cuestionar la visin del proceso decisorio y de laimplementacin de polticas como, fundamentalmente, procesostcnico-burocrticos. Necesitamos tener en cuenta que la prcti-ca de construccin cotidiana de una poltica de salud involucramucho ms que los embates polticos que se expresan en sus es-cenarios oficiales. Vamos a profundizar un poco ms ese aspecto.

La asimilacin, contraposicin y/ocompatibilizacin de diferentes proyectossociales

Si mirsemos ms all de los lmites de los escenarios institu-

cionales, notaremos que una poltica de salud se topa cons-

tantemente con una intensa y mltiple dinmica de relacionesde poder, en la cual diferentes actores sociales son constitui-dos, se interpelan, se enfrentan y as redefinen sus identidadesy estrategias, en procesos constantes:

Cualquiera sea la categora de anlisis utili-

zada, debe quedar claro que una poltica de

salud consiste en el resultado de diferentes pro-

yectosque, a su vez, emergen de diferentes actores

sociales, grupos, clases o fracciones de clase. Cada

proyecto o propuesta de una poltica de salud

no representa en ninguna situacin concreta

algo terminado, sino sujeto a la lucha poltica,

incluso cuando tiene origen en la clase domi-nante. Es, de manera definitiva, el resultado

de proyectos en conflicto y de fuerzas que los

representan en un determinado momento.

(Eibenschutz, 1992: 55-6 Cursivas nuestras)

El nfasis est puesto en las relaciones que, histricamente, seestablecen entre los diferentes actores sociales en la disputapor la redefinicin de las relaciones de poder, con su repercu-

sin en la distribucin de los recursos producidos en una so-ciedad. Por un lado, el Estado, representado por los agentese instituciones gubernamentales, es tomado como un actorprivilegiado, pero, por otro, tambin como un escenario enel que se enfrentan los intereses constituidos y organizados.

En ese caso, en la construccin de una poltica desalud, se enfrenta con algo que es superior a las propuestassectoriales de ganancia econmica o poltica inmediata, con

algo que trasciende las particularidades por representar pro-yectos de clase definidos y estructurados, abarcando cuestio-nes ms amplias como modelos polticos de salud, econ-mico y de organizacin social. Aqu, al elaborar una polticade salud, se debe tener en cuenta que su formato interactacon macro-procesos sociales, que irn a delimitar el rea deexpansin de dicha poltica, normalmente reforzndola orestringindola. No obstante, al definir una poltica de salud,estamos definiendo un patrn civilizatorio y un modelo de so-ciedad que deseamos construir.

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Tomemos como ejemplo el caso de las polticas y sis-temas de salud fundamentado en el derecho universal de ac-ceso a los ciudadanos. Ese formato de poltica se inserta enun proyecto solidario de nacin, para el cual el derecho a la

salud es un derecho de ciudadana. La efectividad de la accinde una poltica de salud de esa naturaleza ser mayor o menordependiendo del proyecto social que prevalezca en la relacingeneral de fuerzas sociales. As, una coalicin poltica nacio-nal que favorezca el concepto de salud como un bien quedeba ser ofrecido por el mercado y apropiado individualmen-te no ofrece un terreno frtil para la expansin de una polticauniversal. Coaliciones de ese tipo irn a restringir los recursosgubernamentales para el financiamiento de los gastos pbli-

cos en salud e intentarn reducir los servicios ofrecidos porel Estado a un mnimo, as como intentar restringir el accesoa esos servicios a una determinada porcin de la poblacin.

Se debe estar siempre atento al hecho de que el rea delas polticas de salud est atravesada por las luchas y enfrenta-mientos de diferentes fuerzas sociales, en el proceso de consti-tucin, manutencin y oposicin de los proyectos de direccinhegemnica de cada sociedad. Se trata de la bsqueda de atri-

bucin de significados, contenidos, valores y orientaciones nor-mativas que definen el mbito del campo social, as como lasposibilidades y lmites de las estrategias de diferentes actores.Concepciones sobre la vida, el bienestar, la salud, la ciudadana,la cultura, la educacin y los bienes pblicos, en general, sonconstantemente redefinidos y adquieren nuevos significados apartir de su articulacin con los diferentes proyectos de poder.

Ese proceso de lucha ideolgica que no excluye el conte-

nido tcnico involucrado en esas disputas- es tambin un procesode constitucin de sujetos sociales. Del mismo modo que se diceque no hay ciudadanos antes del ejercicio de la ciudadana, tam-poco existen sujetos previamente al enfrentamiento de sus proyec-tos, lo que quiere decir que los sujetos sociales se constituyen en larelacin que establecen en las disputas por el poder.

Esos proyectos antagnicos se enfrentan en diversassituaciones ideolgicas. Por ejemplo, en el caso brasileo, po-demos observar que existe un consenso nacional en relacin

a la necesidad de existencia de un sistema de atencin a lasalud. No obstante, si profundizsemos el debate, aparece-rn muchos puntos de conflicto. Debemos dar prioridad ala prevencin y promocin de la salud o a las prcticas cu-

rativas? El sistema de salud debe ser pblico, privado o unconjunto mixto de organizaciones pblicas y privadas? En esteltimo caso, cul es el papel del Estado y cul el papel de lasinstituciones privadas lucrativas? O incluso, si fuese un siste-ma pblico, debe ser centralizado o descentralizado?

Obviamente, esas opciones no son una simple cues-tin de eleccin, como si el resultado fuese el mismo en cadauna de ellas, sino que representan puntos de conflicto entre

diferentes proyectos de polticas de salud que expresan inte-reses polticos y econmicos de varios grupos sociales. Esosproyectos representan diferentes formas de concepcin delderecho a la salud y, consecuentemente, pregonan diferentesformas de acceso y utilizacin de los servicios de salud.

En los proyectos que representan intereses econmicosde grupos que componen el sector productivo de la salud comoel de equipamientos, tecnologa, seguros privados y clnicas

especializadas, la funcin del Estado normalmente aparece, lamayora de las veces, solamente en la provisin de servicios deatencin bsica y preventiva, siendo que los servicios de mediaa alta complejidad (diagnstico especializado, procedimientosquirrgicos, tratamiento especializado de base tecnolgica, etc.)quedaran a cargo del mercado, en el que el acceso est reguladopor el poder de compra individual y la oferta por la fluctuacindel lucro. En ese proyecto, la socializacin de los costos de losservicios de elevada complejidad tecnolgica requiere inversio-

nes elevadas del Estado, sobrecargando sus finanzas.

Movimientos sociales que luchan por el derecho a lasalud afirman que ese es un valor social superior inherente a lacondicin de ciudadana y, por ello, un elemento fundamen-tal en la constitucin de las bases del desarrollo socioecon-mico y de cohesin social.

No obstante, ese proceso de luchas, conflictos y con-

traposicin de proyectos se desarrolla teniendo en el Estado

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el espacio legtimo de la constante confrontacin de esos di-versos proyectos, expresin de ese ejercicio que se materializapor medio de instituciones y estrategias organizacionales. Porlo tanto, las disputas entre proyectos de polticas de salud no

se dan en el vaco, sino que se desarrollan a partir de matricesinstitucionalizadas de relaciones que establecen previamentela posicin de los actores, la distribucin del poder y orientanla accin de los diferentes grupos.

Las acciones y estrategias que emergen de la dinmicade contraposicin de los proyectos alternativos de polticasde salud pueden reforzar tanto como buscar la transforma-cin de esas matrices institucionalizadas, de acuerdo a la co-

rrelacin de fuerzas de cada momento. As, una poltica desalud posee una accin institucionalizante que trasciende sucarcter de espacio de luchas y la coloca como motor de laconstruccin del tejido social. Eso quiere decir que es extre-madamente importante, en la construccin de una polticade salud, comprender la dinmica de las instituciones mayo-res que la sustentan, como las normas legales que regulanderechos (leyes, decretos, etc.), la estructura organizacionalgeneral del sistema de salud, el formato de la relacin entre

los entes de la federacin, entre otras cuestiones.

El desarrollo, la reproduccin y latransformacin de los marcos institucionales

Esas instituciones mayores son llamados marcos institucio-nales o reguladores de las polticas de salud porque represen-tan tanto los sustentos para las acciones y programas comola regulacin o delimitacin de la accin de los actores. Porejemplo, la Ley Orgnica de la Salud, norma que rige la orga-nizacin del SUS, al mismo tiempo que habilita al Ministrode Salud a ejercer poder sobre empresas, limita su accin encaso de que l desee restringir el acceso a la salud de algunosgrupos poblaciones, ya que el derecho a la salud en Brasil es

universal.

As, las estrategias, planes y programas se orientan apartir del desarrollo, de la reproduccin y de la transforma-cin de marcos reguladores que representan sustentos com-puestos por referencias valorativas, polticas, organizaciona-

les, econmicas, las cuales, a su vez, permean y sustentan lapoltica de salud y la entrelazan activamente al sistema deproteccin social como un todo. Ese proceso es de extremaimportancia porque fija las futuras referencias para la orga-nizacin de una poltica de salud, como as tambin para laaccin de los actores y para la disposicin de la estructura deprovisin de bienes y servicios, como puede ser visto, comoya dijimos, en el ejemplo de las Leyes Orgnicas de la Salud.

El marco institucional delas polticas de salud enBrasil

Las Leyes Orgnicas de la Salud (leyes N

8.080 y 8.142 de 1990) constituyen los marcos lega-

les bsicos que fijan los fundamentos tanto valorativoscomo polticos y organizacionales de las polticas de sa-lud. Veamos esos fundamentos en el fragmento extradode la ley N 8080/90 (Brasil, 1990):

Art. 2 - La salud es un derecho fundamental del serhumano, debiendo el Estado proveer las condiciones in-dispensables para su pleno ejercicio.

1 - El deber del Estado de garantizar la salud consiste en laformulacin y ejecucin de polticas econmicas y socialesque tiendan a la reduccin de riesgos de enfermedades yde otros perjuicios y en el establecimiento de condicionesque aseguren el acceso universal e igualitario a las accionesy servicios para su promocin, proteccin y recuperacin.

2 El deber del Estado no excluye el de las personas, dela familia, de las empresas y de la sociedad.

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concepcin de las polticas de salud como un campo defuerzas en el cual los actores establecen procesos polti-cos que son tanto rodeados y direccionados por marcosinstitucionales como provocan el desarrollo de institu-ciones y su transformacin:

Proponemos analizar las polticas de salud como una es-tructura de delimitacin de actores. Ese abordaje suponepensar las relaciones de poder que se establecen al inte-rior del rea como producto de interaccin entre agentesdotados de intereses y capacidades especficas (mdicos,funcionarios, sindicalistas, profesionales de la salud, em-

presas). Cada uno de esos agentes acta en una red dealianzas, conflictos y presiones, negociaciones y debatesque se desarrollan en un marco legal e institucional determinadolgica y analticamente como previo a su interaccin, y al mismotiempo como ordenador del mismo, pero no como algo inmutable.Las leyes que ordenan el rea de conflicto son el resulta-do de luchas anteriores y pueden ser modificadas a partirde la transformacin en la actual correlacin de fuerzas.(Belmartino, 1992: 146 Cursivas nuestras)

Los intereses de los grupos sociales deben ser inclui-dos en el escenario de la poltica pblica, en la medida en queel estado tiene un papel fundamental en la formulacin de laspolticas y en la garanta de los derechos, como as tambinen el papel de proveedor, regulador y financiador de los ser-vicios. En este sentido, el escenario central de las disputas en

el rea de las polticas sociales es el mismo gobierno, comoel conjunto de rganos y cuerpos profesionales involucradosen el rea social. Esto nos lleva a pensar que realizar transfor-maciones en las polticas de salud exige fuertes movimientosde accin y articulacin poltica en diversos escenarios y convarios actores, incluso con aquellos no relacionados directa-mente a la poltica de salud.

Ciertamente, la representacin parlamentaria es fun-

damental en el proceso de traducir los intereses de los diferen-

Art. 3 - La salud tiene como factores determinantes y con-dicionantes, entre otros, a la alimentacin, la vivienda, elsaneamiento bsico, el medio ambiente, el trabajo, la renta,la educacin, el transporte, la recreacin y el acceso a losbienes y servicios esenciales; los niveles de salud de la pobla-cin expresan la organizacin social y econmica del pas.

Prrafo nico. Se refieren tambin a la salud las accionesque, por fuerza de lo dispuesto en el artculo anterior, sedestinan a garantizar a las personas y a las colectividadescondiciones de bienestar fsico, mental y social.

Art. 4 - el conjunto de acciones y servicios de salud,prestado por organismos e instituciones pblicas federa-les, estaduales y municipales, de la Administracin direc-ta e indirecta y de las fundaciones mantenidas por el Po-der Pblico, constituye el Sistema nico de Salud (SUS).

1- Estn incluidas en lo dispuesto en este artculo las ins-tituciones pblicas federales, estaduales y municipales decontrol de calidad, investigacin y produccin de insu-mos, medicamentos, inclusive de sangre y hemoderiva-dos, y de equipamientos para la salud.

2 La iniciativa privada podr participar del Sistema nico deSalud (SUS), en forma complementaria. (Cursivas nuestras)

Claramente, se trata de un sistema de bases pblicas, enque la iniciativa privada acta de manera complemen-taria, fija marcos institucionales (leyes, procesos deciso-rios, criterios de acceso, formas de distribucin y utili-zacin de recursos,

Politica de salud una politica social

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