Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos fármacos en EPOC Semergen Oviedo 2011

7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011

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EllugardelosnuevosfrmacosparaeltratamientodelaEPOC

BorjaGCosoHospitalUniversitarioSonEspases

PalmadeMallorca

EstiempodecambioenlaEPOC


2/57

1950 Liebow:

hiptesis proteasa-

antiproteasa

1834 Laennec:

Enfisema

1959 Symposium CIBA:

Enfermedad crnica

Tabaco

1986 Thurlbeck:

OCFA. Parmetros

funcionales

1987 ATS: EPOC. Engloba

bronquitis crnica, enfisema

y enf. de las vas areas peq.

2011 Oviedo

- Fenotipos

- Comorbilidad

- Exacerbaciones

- Estrategia SNS

2001 GOLD:

enfermedad

inflamatoria. Tabaco

Evolucin histrica del concepto de EPOC


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1950 Liebow:

hiptesis proteasa-

antiproteasa

1834 Laennec:

Enfisema

1959 Symposium CIBA:

Enfermedad crnica

Tabaco

1986 Thurlbeck:

OCFA. Parmetros

funcionales

1987 ATS: EPOC. Engloba

bronquitis crnica, enfisema

y enf. de las vas areas peq.

2011 Oviedo

-Fenotipos

- Comorbilidad

- Exacerbaciones

-Estrategia SNS

2001 GOLD:

enfermedad

inflamatoria. Tabaco

Efedrina

Efedrina

Teofilina

Teofilina

Oxgeno

Oxgeno

Salbutamol

Salbutamol

CSI

CSI

LABA

LABALAMA

LAMA

Roflumilast

Roflumilast

Ultra-LABA

Ultra-LABA

Evolucin histrica del tratamiento de la EPOC


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Aprobada por el Consejo Interterritorial del SNS el 3 de Junio de 2009

Madrid, 6 de Octubre 2009

Presentacin de la Estrategia en EPOC del SNS


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Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC1

Nuevos frmacos en EPOC

Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones2

Que buscamos en un nuevo broncodilatador?3

Qu aporta Indacaterol?4

Qu buscamos en un nuevo antiinflamatorio?5

Qu aporta Roflumilast?6

Conclusiones7


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Abandono de tabaco, actividad fsica, vacunaciones

Broncodilatadores solos o en combinacin

Asociar broncodilatadores y glucocorticoides

inhalados, rehabilitacin

Teofilina

Oxgeno domiciliario

Ciruga

leve moderada grave muy grave

FEV1

Gua Clnica de diagnstico y tratamiento de la EPOC 2010

Tratamiento actual de la EPOC


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OCFA

Inflamacin

sistmica

Disfuncin mucociliar

(bronquitis crnica)

Inflamacin de la

va area

Cambios estructurales

(enfisema)

Agusti AGN. Respir Med99 (6):670-682, 2005

Caquexia

Disfuncin muscular

Enfermedad C-V

Otros

Osteoporosis

Depresin

Cancer

Efectos sistmicosde la EPOC

Exacerbaciones

Hiper-

insuflacin

pulmonar

Alteracin

vascular

Heterogeneidad en los mecanismos de la EPOC


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Casanova C et al. AJRCCM171 (6):591-597, 2005.

Relacin hiperinsuflacin y mortalidad


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Mayor mortalidad en los pacientes con

frecuentes exacerbaciones

Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925931.

Time (months)

P < 0.0001

P < 0.0002

P = 0.069

0 10 20 30 40 50 60

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Survivalp

robability

0 exacerbations

12 exacerbations

3 exacerbations

Hurst NEJM 2010


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Por tanto, la prctica clnica nos dice:

No todos los pacientes se comportan igual

El FEV1 es necesario pero no es suficiente

Necesidad de caracterizar mejor

diferentes subtipos de enfermedad conimplicaciones pronsticas

Tratamiento igual para todos?


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Conclusiones7


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Pacientescontinan

sintomticos conla terapia actual

Mal cumplimientodel tratamiento

Uso excesivo decorticoidesinhalados

Inicio de accin

lento

Dispositivosdiversos y en

ocasionescomplejos

Problemas con el tratamiento actual


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Los pacientes siguen sintomticos con la terapia actual

Base: 3.662 pacientes de EPOC que acudieron a consulta, Fuente: DSP V,Q2 2006, Adelphi



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Mal cumplimiento del tratamiento

Lareau et al Int J Chron Obstr Pulmon Dis. 2010

Lung Health Study: 1er ao 1>60% 5 ao


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Uso excesivo de corticoides inhalados


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17/57

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baseline Placebo Prednisolone

(30mg daily x 14d)

Macrophages

Neutrophils

Eosinophils

Efecto del t ratamient o con GC orales en el perf i l

in f lamator io celular del esput o inducido en EPOC

COPD patients (n=8) 64 5.1yr; FEV1=48% predicted

FEV1=1.20L FEV1=1.27L FEV1=1.30L


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Efecto de dosis altas de GC inhalados en los marcadores

inflamatorios del esputo inducido en EPOC

Culpitt S, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160 (5), 1635-1639

COPD patients (n=13); 62 2 yr, FEV1 49.5 %


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Aviso sobre la seguridad de los ICS

WARNINGS: Pneumonia

Lower respiratory tract infections, including pneumonia, have

been reported in patients with COPD following the inhaled

administration of corticosteroids, including fluticasone

propionate and Advair Diskus

www.fda.gov (2008)

ICS: efectos adversos y seguridad


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Inicio de accin lento

Dispositivos diversos y en ocasiones complejos



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Posibles soluciones


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Conclusiones7


23/57

Que buscamos en un nuevo broncodilatador?

Mayor eficacia broncodilatadora

Mejor eficacia en alivio de sntomas

Buen perfil de seguridad

Rpido inicio de accin

Posologa en dosis nica

Dispositivo fcil de usar


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INDACATEROL es un nuevo agonista 2 una vez al da con:

Eficacia broncodilatadora mantenida durante 24 horas

Mejoras en FEV1 frente a placebo, tiotropio, salmeterol yformoterol


Control eficaz de sntomas

Buen perfil de seguridad y tolerabilidad

Administracin mediante un inhaladorde dosis nica de polvo seco

fiable y fcil de usar

Que aporta Indacaterol?


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Frente a Tiotropio


27/57



Frente a Formoterol

Dahl R. et al. Thorax 2010;65:473-479.


28/57




29/57





30/57



Donohue JF et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010ITD = ndice de transicin de disnea

Frente a Tiotropio


31/57



Frente a Formoterol

Dahl R. et al. Thorax 2010;65:473-479.


32/57



Frente a Salmeterol


33/57






34/57




35/57







36/57




37/57









38/57




N f EPOC


39/57








Conclusiones7

Q b ii fl i ?


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Que buscamos en un nuevo antiinflamatorio?

Mayor eficacia antiinflamatoria

Capaz de modificar la historia natural (cada de FEV1)

Posologa oral en dosis nica


Efecto sobre las exacerbaciones

N f EPOC


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Conclusiones7


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p p p

p

InhibicindelaPDE4

PDE4

Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4 (PDE4) en la inflamacin


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Roflumilast reduce los niveles de los marcadores

inflamatorios en muestras de esputo

Grootendorst DC,Gauw SA.ProcAmThoracicSoc2005GrootendorstDC,GauwSA,VerhooselRM,etal.Thorax2007


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- No cambios en la tasa de

exacerbaciones

- Disminucin de las exacerbaciones

graves en los EPOC GOLD IV

Roflumilast solo disminuye las exacerbaciones en los EPOC muy graves


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Study Patients and therapies Results

Fabbri et al.

2009, study

M2-127

FEV1 moderate to severe

500 g (n=466)

Pla (n=467)

24 weeks in addition to salmeterol

No BC, no exacerbations

Primary outcomes:

FEV1 pre (p


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Study Patients and therapies Results

Calverley et al.2009, study

M2-124, M2-125

Pooled data

FEV1 50%

500 g (n=1537)

Pla (n=1554)

1 year

Bronchitic symptoms and 1

moderate / severe exac. / y.

Stratified according to LABA (~50%).

Theophylline, IC, ACL, not allowed

Primary outcomes:

FEV1 pre (p


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Rennard S et al. Respir Res. 2011; 12(1): 18

Factores asociados a la disminucin de las exacerbaciones con Roflumilast

Seguridad y tolerabilidad de Roflumilast


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Efectos secundarios leves a moderados en las primeras semanas. La mayoradesaparecen con la continuacin de ste.

En estudios a 1 a., el abandono por efectos adversos fue mayor en el grupo tratado (14%

vs 11%).

Debera realizarse un seguimiento de los cambios de peso y los acontecimientosneuropsiquitricos. Se debera evitar en pacientes con depresin.

*ExpresadascomoporcentajedelapoblacintotaldelestudioFichatcnicaeuropeadeDaxas. disponibleen:www.Daxas.comActualizacinGOLD2010

Reaccionesadversascomunicadasconmayorfrecuencia*Diarrea 5,9%

Prdidadepeso 3,4%Nuseas 2,9%

Dolorabdominal 1,9%Cefalea 1,7%

Seguridad y tolerabilidad de Roflumilast

Agencia Europea del Medicamento


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Roflumilast: tratamiento antiinflamatorio oral,especfico para la EPOC, dirigido a pacientes

con EPOC grave (FEV1 50%), con sntomas

de tos y expectoracin crnicas y antecedentesde exacerbaciones frecuentes, siempre que

estn en tratamiento con BD.

FichatcnicaeuropeadeDaxas

Agencia Europea del Medicamento



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Conclusiones7


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FEV1: 33% 35% 32%

FEV1/ FVC: 53% 42% 55%

Smoking: 30 py 50 py 43 py

COPD

Roflumilast+LAMA

LABA+LAMA

ICS+LABAB+IECAs+

estatinas

Rehabilitacin+

CRV

Vareniclina

+teofilinaTx

PBD: + - -

Antidepresivos

ICS-LABA

ICS

LAMA

Dieta+Rehab

CPAP

Gua de tratamiento basada en fenotipos?


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Caracterizacin delfenotipo

Fenotipoagudizador

FenotipoMixto (EPOC/asma)

Fenotipoenfisema-hiperinsuflador

Fenotipoagudizador

Gua de tratamiento basada en fenotipos?

Conclusiones


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Cambio de concepto=cambio de tratamiento

Nuevos frmacos mas eficaces y eficientes Indacaterol es un ultra-LABA con datos de

potente eficacia broncodilatadora Nuevos antiinflamatorios pueden jugar un

papel en fenotipos concretos

Un cambio de estrategia es necesario paraoptimizar los resultados del tratamiento

Conclusiones


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Gracias por su atencin

Que buscamos en un nuevobroncodilatador?

Que buscamos en un nuevobroncodilatador?


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broncodilatador?broncodilatador?


Menor uso de medicacin de

rescate

Mejor capacidad de ejercicio

Indacaterol reduce el riesgo de una exacerbacin en

52 semanas en comparacin con placebo


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Buhl R et al. Indacaterol once-daily reduces COPD exacerbations over 52 weeks of treatment.

Presentado en ATS 14-20 Mayo 2009

100

80

60

40

20

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Pacientessinex

acerbaciones(%

) Indacaterol 300 g

Formoterol 12 g

Placebo

Tiempo hasta la primera exacerbacin (meses)

Grfico de Kaplan-Meier del tiempo transcurrido hasta la primera exacerbacin de la EPOC

(poblacin mITT)

52 semanas en comparacin con placebo

Indacaterol300 g

Formoterol12 g

Cociente de riesgos en

comparacin con placebo

(IC del 95%)

0,77

(0,610,98)

0,77

(0,610,98)

valor p 0,030 0,034

F i EPOC


57/57

Fut uros t ratamient os en EPOC

Yo he

venido a

hablar demi libro

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