Podem abordar igual la depressió en la gent gran que en...

Podem abordar igual la depressió en la gent gran que en altres edats?

Jornada d’Atenció a la Gent Gran en Atenció Primària Actualitzacions i reflexions en la pràctica clínica diària: L’aventura d’envellir

Barcelona 18 de novembre de 2011

Manel SManel SááncheznchezUnitat de Psiquiatria GerUnitat de Psiquiatria Gerààtricatrica

Sagrat Cor, SSM. MartorellSagrat Cor, SSM. Martorell

TRASTORNOS DEPRESIVOSTRASTORNOS DEPRESIVOS

•• Trastorno depresivo mayorTrastorno depresivo mayor•• Trastorno bipolar, fase depresivaTrastorno bipolar, fase depresiva•• DistimiaDistimia•• Trastorno adaptativoTrastorno adaptativo•• DepresiDepresióón inducida por sustanciasn inducida por sustancias•• DepresiDepresióón debida a enfermedad mn debida a enfermedad méédicadica

DepresiDepresióón en el ancianon en el ancianoEpidemiologEpidemiologííaa

SSííntomas Depresintomas DepresióónnKay et al. 1964Kay et al. 1964 1010 1,31,3Gurland et al. 1983Gurland et al. 1983 1313 1,31,3(Nueva York)(Nueva York)Gurland et al. 1983Gurland et al. 1983 12,412,4 2,52,5(Londres)(Londres)Copeland et al. 1987 11,3Copeland et al. 1987 11,3 33Blazer et al. 1980Blazer et al. 1980 14,714,7 3,73,7

PrevalenciaPrevalencia--vida (%) de svida (%) de sííntomas depresivos ntomas depresivos en sujetos de 65 aen sujetos de 65 añños o mos o máás s (Zisook & Downs, 1998)(Zisook & Downs, 1998)

•• DisforiaDisforia 2525•• Pensamientos de muertePensamientos de muerte 2222•• Cambios en el sueCambios en el sueññoo 1919•• Cambios de apetitoCambios de apetito 1616•• FatigaFatiga 1111•• Falta de concentraciFalta de concentracióónn 88•• Cambios psicomotoresCambios psicomotores 77•• CulpaCulpa 55•• PPéérdida de interrdida de interééss 22

Los sLos sííntomas duran al menos 2 semanas y no se explican por una ntomas duran al menos 2 semanas y no se explican por una enfermedad menfermedad méédica, fdica, fáármacos, drogas o alcoholrmacos, drogas o alcohol

SSííntomas depresivosntomas depresivos

•• DeliriumDelirium•• Incontinencia emocionalIncontinencia emocional•• ApatApatííaa•• Animo depresivo sin depresiAnimo depresivo sin depresióónn•• hipocondriasis / trastorno por hipocondriasis / trastorno por

somatizacisomatizacióónn•• Tristeza normal Tristeza normal versusversus anormalanormal

DepresiDepresióón en el ancianon en el ancianoEpidemiologEpidemiologííaa

•• 3 % en la comunidad3 % en la comunidad•• 5 % en atenci5 % en atencióón primarian primaria•• 1515--25 % en residencias25 % en residencias•• 25 % tras ACV25 % tras ACV•• 25 % en enfermedad de Alzheimer25 % en enfermedad de Alzheimer•• 33 % en enfermedad de Parkinson33 % en enfermedad de Parkinson

7

Wakley Prize EssayWakley Prize EssayIshani KarIshani Kar--PurkayasthaPurkayasthaLancet 2010; 376: 2114Lancet 2010; 376: 2114––1515

CASO CLCASO CLÍÍNICO NICO

•• Mujer de 74 aMujer de 74 añños, casadaos, casada•• Esposo de 82 aEsposo de 82 añños con importantes secuelas os con importantes secuelas

por AVC hace 8 mesespor AVC hace 8 meses•• Cuadro deperesivo de 6 meses de evoluciCuadro deperesivo de 6 meses de evolucióón, n,

sentimientos de culpa intensos, derivada por sentimientos de culpa intensos, derivada por la familiala familia

•• En la entrevista refiere que el AVC del En la entrevista refiere que el AVC del esposo sucediesposo sucedióó durante una relacidurante una relacióón sexual n sexual con ella. No lo refiricon ella. No lo refirióó antes a nadie.antes a nadie.

Factores de riesgo de depresiFactores de riesgo de depresióón en mayores n en mayores de 85 ade 85 añños os (Stek ML, et al. British Journal of Psychiatry, 2006)(Stek ML, et al. British Journal of Psychiatry, 2006)

N = 334N = 334 N = 77N = 77

Factores de riesgo de depresiFactores de riesgo de depresióón en mayores n en mayores de 85 ade 85 añños os (Stek ML, et al. British Journal of Psychiatry, 2006)(Stek ML, et al. British Journal of Psychiatry, 2006)

Urgencias en mayores de 65 aUrgencias en mayores de 65 añños os (2010)(2010)Sagrat Cor, SSM, MartorellSagrat Cor, SSM, Martorell

Diagnóstico N % Diagnóstico N %D. Alzheimer 25 19 T. Depresivo 27 20D. Vascular 7 5 T. Adaptativo 11 8DFT 2 1,5 T. Ansiedad 3 2,3D. Cuerpos Lewy 2 1,5 Esquizofrenia paranoide 10 7,6D. Parkinson 1 0,7 T. Psicótico 9 7D. Alcohol 1 0,7 T. Bipolar 8 6D.C. Leve 3 2,3 T. Personalidad 10 7,6Delirium 5 4 Toxicomanía 3 2,3

T. Disociativo 1 0,7Retraso mental 1 0,7

Total Total 4646 34,734,7 TotalTotal 8383 65,365,3

DepresiDepresióón en el ancianon en el ancianopresentacipresentacióón cln clíínicanica

•• Mayor frecuencia de afectaciMayor frecuencia de afectacióón cognitiva n cognitiva ((Pseudodemencia)Pseudodemencia)

•• Las quejas de memoria son mLas quejas de memoria son máás s frecuentes en jfrecuentes en jóóvenes venes (Blazer, 1986)(Blazer, 1986)

•• SSóólo 1/3 de casos son tlo 1/3 de casos son tíípicos (picos (Post, 1972)Post, 1972)

•• TransformaciTransformacióón n neurneuróóticatica del cardel carááctercter•• SSííntomas nuevos sobre fondo disfntomas nuevos sobre fondo disfóóricorico•• AutojustificaciAutojustificacióón del estado depresivon del estado depresivo

DepresiDepresióón en el ancianon en el ancianopresentacipresentacióón cln clíínicanica

•• Los sLos sííntomas psicntomas psicóóticos son mticos son máás s frecuentes (frecuentes (Hodem, 1963)Hodem, 1963)

•• AgitaciAgitacióón o inhibicin o inhibicióónn•• Mayor predominio de quejas somMayor predominio de quejas somááticas ticas

((Gurland, 1976; Winokur, 1980)Gurland, 1976; Winokur, 1980)

•• Cambios en el umbral del dolorCambios en el umbral del dolor•• SSííntomas hipocondrntomas hipocondrííacosacos•• AnorexiaAnorexia•• Conductas regresivasConductas regresivas

ETIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN LOS INGRESOS EN

UNA UNIDAD PSICOGERIÁTRICA

Tr. Delira

nte (2%)

Esquizofre

nia (1%)

Tr. Esq

uizoafec

t (1%)

Tr. Bipolar 5

%

Delirium 7%

Dem. Vascu

lar 14%

Dem. Alzh

eimer

28%

(Webster et al 1998)(Webster et al 1998)

DepresiDepresióón con sn con sííntomas psicntomas psicóóticos, ticos, prevalencia segprevalencia segúún edad y sexon edad y sexo

Meyers & Greenberg, 1986Meyers & Greenberg, 1986

0

5

10

15

20

25

30

35

10a19 20a29 30a39 40a49 50a59 60a69 70a79 80a89

mujereshombres

Tipos de delirio en DepresiTipos de delirio en Depresióón n PsicPsicóótica en ancianostica en ancianos

Idea delirante predominanteIdea delirante predominante NN•• PersecutoriaPersecutoria 1212•• HipocondriacaHipocondriaca 1111•• NihilistaNihilista 44•• CulpaCulpa 33•• RuinaRuina 33•• OtrosOtros 11

Baldwin, R.C., 1992Baldwin, R.C., 1992

SSííndrome de Cotard ndrome de Cotard (D(Déélire de negation)lire de negation)

•• Delirio nihilista en DepresiDelirio nihilista en Depresióón, Esquizofrenia o Demencian, Esquizofrenia o Demencia•• Igual incidencia entre hombres y mujeresIgual incidencia entre hombres y mujeres•• La edad parece incrementar la probabilidad de presentar La edad parece incrementar la probabilidad de presentar

delirios de negacidelirios de negacióónn•• La DepresiLa Depresióón estn estáá presente en el 89 % de casospresente en el 89 % de casos•• el contenido mel contenido máás coms comúún de los delirios nihilistas n de los delirios nihilistas

corresponde al cuerpo (86%) y la existencia (69%); la corresponde al cuerpo (86%) y la existencia (69%); la ansiedad se encuentra en el 65% y la culpa en el 63%, ansiedad se encuentra en el 65% y la culpa en el 63%, seguidos del delirio hipocondrseguidos del delirio hipocondrííaco (58%) y del delirio de aco (58%) y del delirio de inmortalidad (55%).inmortalidad (55%).

Berrios, 1995Berrios, 1995

Conductas regresivas en el ancianoConductas regresivas en el ancianoTipos de conductaTipos de conducta

•• OposicionismoOposicionismo•• NegativismoNegativismo

–– a la ingesta (a la ingesta (negativa, vnegativa, vóómito/regurgitacimito/regurgitacióónn))–– Al tratamiento y/o cuidadosAl tratamiento y/o cuidados

•• MutismoMutismo•• PPéérdida de funcionesrdida de funciones

–– Control de esfControl de esfíínteresnteres–– DeambulaciDeambulacióónn–– AutocuidadoAutocuidado

Conductas regresivas en el ancianoConductas regresivas en el anciano

Factores de riesgoFactores de riesgo•• Trastornos afectivos (incluso en fase residual)Trastornos afectivos (incluso en fase residual)•• Trastornos de personalidadTrastornos de personalidad•• Trastornos psicTrastornos psicóóticosticos•• Reacciones desadaptativas (enfermedad, Reacciones desadaptativas (enfermedad,

internamientos, cambios vitales)internamientos, cambios vitales)•• DemenciaDemencia•• Autonegligencia (Autonegligencia (SSííndrome de Dindrome de Dióógenesgenes))•• Enfermedades somEnfermedades somááticas gravesticas graves

Formas clFormas clíínicas del abandono pasivo de los nicas del abandono pasivo de los esfuerzos de adaptaciesfuerzos de adaptacióón en ancianosn en ancianos

•• SSííndrome de la ndrome de la tortuga en la espaldatortuga en la espalda–– IncluIncluíído en los sdo en los sííndromes postndromes post--cacaíídada

•• SSííndrome de deslizamiento ndrome de deslizamiento (Carri(Carriéé, 1956), 1956)–– ReducciReduccióón de la ingesta, movilidad y comunicacin de la ingesta, movilidad y comunicacióón verbal tras enfermedad graven verbal tras enfermedad grave

•• Social breakdown syndrome Social breakdown syndrome (Gruenberg, 1966)(Gruenberg, 1966)–– Ancianos aislados socialmente con alteraciones del comportamientAncianos aislados socialmente con alteraciones del comportamiento o

(15 % llegar(15 % llegaráán a presentar demencia)n a presentar demencia)

•• SSííndrome de la viuda inconsolablendrome de la viuda inconsolable–– Duelo patolDuelo patolóógico con predominio de sentimientos ambivalentesgico con predominio de sentimientos ambivalentes

•• SSííndrome de Dindrome de Dióógenes genes (Clarke, 1975)(Clarke, 1975)

DepresiDepresióón Vascularn VascularAlexopoulos et al., 1997Alexopoulos et al., 1997

•• Evidencia clEvidencia clíínica de enfermedad vascular o factores de nica de enfermedad vascular o factores de riesgo vascularriesgo vascular

•• Presencia de lesiones isquPresencia de lesiones isquéémicas detectadas por micas detectadas por neuroimagenneuroimagen

•• Inicio de depresiInicio de depresióón, o cambio de curso, en la tercera edadn, o cambio de curso, en la tercera edad•• Deterioro cognitivoDeterioro cognitivo•• Enlentecimiento psicomotorEnlentecimiento psicomotor•• IdeaciIdeacióón depresiva limitadan depresiva limitada•• Baja conciencia de enfermedadBaja conciencia de enfermedad•• Ausencia de historia familiar de trastornos afectivosAusencia de historia familiar de trastornos afectivos•• Discapacidad fDiscapacidad fíísicasica

SUICIDIO EN EL ANCIANOSUICIDIO EN EL ANCIANO

•• Situaciones de dueloSituaciones de duelo•• Doble suicidio Doble suicidio (pacto (pacto

suicida)suicida)•• Suicidio Suicidio racionalracional•• Eutanasia activaEutanasia activa•• Deseo Deseo normalnormal de la de la

muertemuerte

Suicidios en EspaSuicidios en Españña por edades a por edades (a(añño 2000)o 2000)

635

153

788891

269

11601048

397

1445

0

200400600

80010001200

14001600

10-35años 36-60 años >60 años

varonesmujeresTotal

(Fuente INE, 2003)(Fuente INE, 2003)


•• Edad entre 60 y 70 aEdad entre 60 y 70 aññosos•• MMáás frecuente en varones 3s frecuente en varones 3--4:14:1•• Mayor proporciMayor proporcióón de suicidios consumados n de suicidios consumados

1:4 1:4 vs vs 1:20 en < 40 a1:20 en < 40 aññosos•• MMéétodos mtodos máás letales (intencionalidad)s letales (intencionalidad)•• Menor frecuencia de intentos previosMenor frecuencia de intentos previos•• Hombres: separadosHombres: separados--viudosviudos--solterossolteros•• Mujeres: separadasMujeres: separadas--solterassolteras--viudasviudas


Equivalentes suicidasEquivalentes suicidas

Comportamientos o actitudes que ponen en riesgo la Comportamientos o actitudes que ponen en riesgo la vida en las que el deseo de morir no se expresa vida en las que el deseo de morir no se expresa abiertamenteabiertamente

•• Rechazo de tratamientoRechazo de tratamiento•• Estados regresivosEstados regresivos•• AutomutilacionesAutomutilaciones•• Conductas adictivasConductas adictivas•• Suicidio silencioso Suicidio silencioso (s(sííndrome por deslizamiento)ndrome por deslizamiento)•• SSííndrome de deprivacindrome de deprivacióón afectivan afectiva


Factores de riesgoFactores de riesgo•• Aislamiento social, especialmente en Aislamiento social, especialmente en

hombres viudoshombres viudos•• Enfermedad fEnfermedad fíísica gravesica grave•• Enfermedad mental, especialmente Enfermedad mental, especialmente

depresidepresióón y/o abuso de sustanciasn y/o abuso de sustancias•• Disponibilidad de armas de fuego en el Disponibilidad de armas de fuego en el

hogarhogar

SUICIDIO EN ANCIANOS SIN SUICIDIO EN ANCIANOS SIN ENFERMEDAD MENTALENFERMEDAD MENTAL

Life eventLife event NN % .% .Enfermedad fEnfermedad fíísicasica 1313 5757DueloDuelo 1111 4848InterpersonalInterpersonal 66 2626Aislamiento socialAislamiento social 55 2222Problemas econProblemas econóómicosmicos 44 1717ResidenciaResidencia 22 99LegalLegal 11 44JubilaciJubilacióónn 11 44

(Hardwood et al., Int J GeriatrPsychiatry,2006)(Hardwood et al., Int J GeriatrPsychiatry,2006)

A Deusiau, Men vaig amb la meva dona a A Deusiau, Men vaig amb la meva dona a cal Rei Chic, ncal Rei Chic, nºº 135, em despido de tota 135, em despido de tota la familia i de tots els veins i amics i dels la familia i de tots els veins i amics i dels nens, quem perdoni totom. Que si hi ha nens, quem perdoni totom. Que si hi ha Deu al cel ens trobarem.Deu al cel ens trobarem.Neus: allNeus: alláá al calaix del tocador trobaras al calaix del tocador trobaras tots els euros i cartillas de la Caixa.tots els euros i cartillas de la Caixa.Deixo campeDeixo campeóón dels companys al Josep n dels companys al Josep AndreuAndreu

AdiAdióós, me voy con mi mujer a Cal Rei s, me voy con mi mujer a Cal Rei Chic nChic nºº 135, me despido de toda la 135, me despido de toda la familia y de todos los vecinos y amigos y familia y de todos los vecinos y amigos y de los nide los niñños, que me perdonen todos. Si os, que me perdonen todos. Si hay Dios, en el cielo nos encontraremos.hay Dios, en el cielo nos encontraremos.Nieves: allNieves: allíí en el cajen el cajóón del tocador n del tocador encontrarencontraráás todos los euros y cartillas de s todos los euros y cartillas de La Caixa.La Caixa.Dejo campeDejo campeóón de los compan de los compaññeros al eros al Josep AndreuJosep Andreu

Conducta suicida adultos Conducta suicida adultos vs vs ancianosancianosADULTOSADULTOS ANCIANOSANCIANOS

MMéétodotodo ffáármacosrmacos armasarmasEstado civilEstado civil separadosseparados viudosviudosSalud fSalud fíísicasica estableestable deterioradodeterioradoEstresores agudosEstresores agudos separaciseparacióónn duelodueloEstresores crEstresores cróónicosnicos p. econp. econóómicosmicos problemas saludproblemas salud

aislamientoaislamientoComplicacionesComplicaciones variablevariable deteriorodeterioro

salud generalsalud generalLugar del hechoLugar del hecho domiciliodomicilio domicilio (solo)domicilio (solo)Frecuencia de conductasFrecuencia de conductasAutodestructivasAutodestructivas ocasionalocasional frecuentefrecuenteFoco cognitivoFoco cognitivo el futuroel futuro el pasadoel pasadoSoporte socialSoporte social variablevariable reducidoreducidoDiagnDiagnóóstico mstico máás frecuentes frecuente depresidepresióónn depresidepresióónnDDééficits resolutivosficits resolutivos habitualeshabituales habitualeshabitualesAbuso de alcoholAbuso de alcohol ocasionalocasional ocasionalocasional

DisfunciDisfuncióón cognitiva como factor n cognitiva como factor de riesgo de suicidio de riesgo de suicidio (Osvath et al., 2005)(Osvath et al., 2005)

•• La disfunciLa disfuncióón cognitiva leve o la demencia n cognitiva leve o la demencia leve son frecuentes en los intentos suicidasleve son frecuentes en los intentos suicidas

•• La asociaciLa asociacióón de dos entidades frecuentes n de dos entidades frecuentes en la edad avanzada (depresien la edad avanzada (depresióón y n y disfuncidisfuncióón cognitiva) incrementa el riesgo n cognitiva) incrementa el riesgo de suicidiode suicidio

•• La afectaciLa afectacióón de la capacidad cognitiva n de la capacidad cognitiva reduce la posibilidad de afrontar conflictos y reduce la posibilidad de afrontar conflictos y aumenta las respuestas catastraumenta las respuestas catastróóficasficas

Urgencias en mayores de 65 aUrgencias en mayores de 65 añños os (2010)(2010)Sagrat Cor, SSM, MartorellSagrat Cor, SSM, Martorell

1 Demencia Parkinson1 Demencia Parkinson2 Deterioro Cognitivo leve2 Deterioro Cognitivo leve

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE DEPRESISTICO DE DEPRESIÓÓNN

•• AnamnesisAnamnesis•• ExploraciExploracióón fn fíísicasica•• AnalAnalíítica (TSH, cortisol, hemograma, BUN)tica (TSH, cortisol, hemograma, BUN)•• Neuroimagen (TAC, RNM)Neuroimagen (TAC, RNM)•• Escalas de valoraciEscalas de valoracióón de la depresin de la depresióón en n en

ancianosancianos

Escala de DepresiEscala de Depresióón Gerin Geriáátrica (15 trica (15 íítems)tems)(Yesavage, 1983)(Yesavage, 1983)

11¿¿EstEstáá bbáásicamente satisfecho con su vida?sicamente satisfecho con su vida? NONO22¿¿Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos?Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos? SISI33¿¿Siente que su vida estSiente que su vida estáá vacvacíía?a? SISI44¿¿Se encuentra a menudo aburrido?Se encuentra a menudo aburrido? SISI55¿¿Se encuentra alegre y optimista, con buen Se encuentra alegre y optimista, con buen áánimo la mayor parte del tiempo?nimo la mayor parte del tiempo? NONO66¿¿Teme que le vaya a pasar algo malo?Teme que le vaya a pasar algo malo? SISI77¿¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo?Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? NONO88¿¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso?Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? SISI99¿¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas?Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? SISI1010¿¿Le da la impresiLe da la impresióón de que tiene mn de que tiene máás trastornos de memoria que los dems trastornos de memoria que los demáás?s? SISI1111¿¿Cree que es agradable estar vivo?Cree que es agradable estar vivo? NONO1212¿¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos?Se le hace duro empezar nuevos proyectos? SISI1313¿¿Se siente lleno de energSe siente lleno de energíía?a? NONO1414¿¿Siente que su situaciSiente que su situacióón es angustiosa, desesperada?n es angustiosa, desesperada? SISI1515¿¿Cree que la mayorCree que la mayoríía de la gente se encuentra en mejor situacia de la gente se encuentra en mejor situacióón que usted?n que usted? SISI

PuntuaciPuntuacióón total de 0n total de 0--5: Normal5: Normal66--9: depresi9: depresióón leven leve

>10: depresi>10: depresióón establecidan establecida

Escala de Cornell para DepresiEscala de Cornell para Depresióón n en Demenciaen Demencia

A. A. Signos relacionados con el estado de Signos relacionados con el estado de áánimonimo-- AnsiedadAnsiedad-- TristezaTristeza-- Incapacidad de reacciIncapacidad de reaccióón ante situaciones agradablesn ante situaciones agradables-- IrritabilidadIrritabilidad

B. B. Alteraciones del comportamientoAlteraciones del comportamiento-- AgitaciAgitacióónn-- EnlentecimientoEnlentecimiento-- Quejas fQuejas fíísicas msicas múúltiples (excepto si son solo GI)ltiples (excepto si son solo GI)-- PPéérdida de interrdida de interéés (solo si es de inicio reciente, < 1 s (solo si es de inicio reciente, < 1

mes)mes)


C. C. Signos fSignos fíísicossicos-- PPéérdida de apetitordida de apetito-- PPéérdida de peso (2p. Si ha perdido >2Kg. En un mes)rdida de peso (2p. Si ha perdido >2Kg. En un mes)-- PPéérdida de energrdida de energííaa

D. D. Funciones cFunciones cííclicasclicas--VariaciVariacióón diurna del humor (peor por la man diurna del humor (peor por la maññana)ana)-- Dificultad para conciliar el sueDificultad para conciliar el sueññoo-- Se despierta varias veces durante la nocheSe despierta varias veces durante la noche-- Se despierta mSe despierta máás pronto de lo que estaba s pronto de lo que estaba

acostumbradoacostumbrado


D. D. Alteraciones del contenido del pensamientoAlteraciones del contenido del pensamiento-- SuicidioSuicidio-- Baja autoestimaBaja autoestima-- PesimismoPesimismo-- IdeaciIdeacióón delirante congruente con el estado de n delirante congruente con el estado de

áánimonimoPUNTUACIPUNTUACIÓÓNN

0 = ausencia0 = ausencia1 = moderado/intermitente1 = moderado/intermitente2 = severo2 = severo9 = imposible de evaluar9 = imposible de evaluar

0 0 –– 8 No Depresi8 No Depresióónn

9 9 –– 11 Depresi11 Depresióón Leven Leve

12 12 óó mmáás Depresis Depresióón n Moderada o GraveModerada o Grave

ACCESS Algoritmo para EvaluaciACCESS Algoritmo para Evaluacióón y Tratamiento de la n y Tratamiento de la DepresiDepresióón en la Demencian en la Demencia

Escala Cornell > 7 o respuestas “Sí” a las preguntas

¿Los fármacos causan o exacerban la depresión?

¿Uso dealcohol?

Cornell > 7 o aún sospecha depresión?

Probablemente deprimido:1. Iniciar tratamiento AD2. Información sobre la depresión

Sí

Sí

No

No

No Probablemente no deprimido,

reevaluar en 6 meses

Stop o cambio de tratamientoSí

Si

Abstinencia y monitorización

NoProbablemente no

deprimido, reevaluar en 6 meses

Codosh, J, UCLA, 2002

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE DEPRESISTICO DE DEPRESIÓÓNNEscala de 4 Escala de 4 íítemstems

1. 1. ¿¿EstEstáá bbáásicamentesicamentesatisfecho con su vida?satisfecho con su vida? SSíí NoNo

2. 2. ¿¿Siente que su vidaSiente que su vidaestestáá vacvacíía?a? SSíí NoNo

3. 3. ¿¿Teme que algo maloTeme que algo malovaya a pasarle?vaya a pasarle? SSíí NoNo

4. 4. ¿¿Se siente feliz laSe siente feliz lamayor parte del tiempo?mayor parte del tiempo? SSíí NoNo

Lovestone,S., Howard,R., 1996Lovestone,S., Howard,R., 1996

DEPRESIDEPRESIÓÓN EN EL ANCIANON EN EL ANCIANOFactores de VulnerabilidadFactores de Vulnerabilidad

1 1 ¿¿Tiene el paciente historia Tiene el paciente historia de Depreside Depresióón?n? SSíí NoNo

2 2 ¿¿EstEstáá aislado socialmente?aislado socialmente? SSíí NoNo3 3 ¿¿Padece alguna Padece alguna

enfermedad crenfermedad cróónica?nica? SSíí NoNo4 4 ¿¿EstEstáá en situacien situacióón de n de

duelo?duelo? SSíí NoNo

(Lovestone,S., Howard,R. 1996)(Lovestone,S., Howard,R. 1996)

DetecciDeteccióón de Depresin de Depresióón gerin geriáátrica en Atencitrica en Atencióón Primarian Primaria(Ferrando J, 2004)(Ferrando J, 2004)

•• Pacientes ancianos atendidos en ABSPacientes ancianos atendidos en ABS N = 228N = 228

•• 11ªª fasefase: examen de HC de los > de 65 a: examen de HC de los > de 65 aññosos

PacientesPacientes sin sin depresidepresióón identificadan identificada

•• 22ªª fasefase: Escala de Depresi: Escala de Depresióón Gerin Geriáátrica de trica de Yesavage de 4 Yesavage de 4 íítemstems

íítems de Depresitems de Depresióón (14) del CAMDEXn (14) del CAMDEX

++

EvaluaciEvaluacióón de Depresin de Depresióón en Demencian en Demencia((MullerMuller--Thomsen, et al., 2005)Thomsen, et al., 2005)

MMSEMMSE= > 18= > 18

%%

MMSEMMSE< 18< 18%%

Prevalencia de Prevalencia de DepresiDepresióónn 27.5 27.5 -- 53.453.4 36.3 36.3 -- 68.468.4

Consistencia Consistencia internainterna

CSDD = MADRSCSDD = MADRS

GDS, NOSGERGDS, NOSGER

CSDD = MADRSCSDD = MADRS

GDS, NOSGERGDS, NOSGER

Medida de eficacia terapMedida de eficacia terapééutica en depresiutica en depresióón en n en demencia segdemencia segúún la escala utilizadan la escala utilizada

(Mayer S, et al., Int J Geriatr Psychiatry, 2006)(Mayer S, et al., Int J Geriatr Psychiatry, 2006)

DEPRESIDEPRESIÓÓN EN EL ANCIANON EN EL ANCIANODIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL

•• DemenciaDemencia•• HipocondriasisHipocondriasis•• Trastornos del sueTrastornos del sueññoo•• Duelo normalDuelo normal•• DepresiDepresióón inducida por sustanciasn inducida por sustancias•• DepresiDepresióón debida a enfermedad mn debida a enfermedad méédicadica•• DistimiaDistimia•• DepresiDepresióón n caracterialcaracterial

DEPRESIDEPRESIÓÓN EN EL ANCIANON EN EL ANCIANOENFERMEDADES DE GRAN CAPACIDAD ENFERMEDADES DE GRAN CAPACIDAD

DEPRESDEPRESÓÓGENAGENA

•• Carcinomas ocultos (pulmCarcinomas ocultos (pulmóón, pn, pááncreas)ncreas)•• HipercalcemiaHipercalcemia•• Enfermedad de CushingEnfermedad de Cushing•• Hipotiroidismo/HipertiroidismoHipotiroidismo/Hipertiroidismo•• Anemia perniciosaAnemia perniciosa•• Dependencia alcohDependencia alcohóólicalica•• Infecciones (brucelosis, neurosInfecciones (brucelosis, neurosíífilis)filis)•• FFáármacos: esteroides, betabloqueantes, metildopa, rmacos: esteroides, betabloqueantes, metildopa,

LL--Dopa, digitDopa, digitáálicos, nifedipina, tetrabenazinalicos, nifedipina, tetrabenazina

FFÁÁRMACOS RELACIONADOS CON RMACOS RELACIONADOS CON SSÍÍNTOMAS DEPRESIVOSNTOMAS DEPRESIVOS

ANALGANALGÉÉSICOSSICOS-- Morfina, CodeMorfina, Codeíína, Meperidinana, MeperidinaAINESAINES-- Naproxeno, Ibuprofeno, Naproxeno, Ibuprofeno,

IndometazinaIndometazinaANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS-- Clonidina, Metildopa, Clonidina, Metildopa,

Propranolol, ReserpinaPropranolol, ReserpinaANSIOLANSIOLÍÍTICOSTICOS-- Alcohol, Diazepam, Alcohol, Diazepam,

Lorazepam, clordiacepLorazepam, clordiacepóóxidoxido

ANTIPSICANTIPSICÓÓTICOSTICOS-- Clorpromazina, Haloperidol, Clorpromazina, Haloperidol,

Tioridazina, FlufenazinaTioridazina, FlufenazinaHIPNHIPNÓÓTICOS y SEDANTESTICOS y SEDANTES-- Fenobarbital, Flurazepam, Fenobarbital, Flurazepam,

Pentobarbital sPentobarbital sóódicodicoQUIMIOTERQUIMIOTERÁÁPICOSPICOS-- Cisplatino, Metotrexate, Cisplatino, Metotrexate,

Tamoxifeno, VincristinaTamoxifeno, VincristinaOTROSOTROS-- Cimetidina, Ranitidina, Cimetidina, Ranitidina,

Esteroides, Prednisona, Esteroides, Prednisona, DiurDiurééticos tiacticos tiacíídicosdicos

DEMENCIA Y PSEUDODEMENCIADEMENCIA Y PSEUDODEMENCIA

PSEUDODEMENCIAPSEUDODEMENCIADEPRESIVADEPRESIVA DEMENCIADEMENCIA

Momento de inicioMomento de inicio PrecisoPreciso ImprecisoImprecisoInstauraciInstauracióón sn sííntomasntomas RRáápidapida LentaLentaHistoria de depresiHistoria de depresióónn SSíí NoNoAntecedentes familiaresAntecedentes familiares SSíí NoNoQuejas falta de memoriaQuejas falta de memoria MMúúltiplesltiples AnosognosiaAnosognosiaRespuestas Respuestas ““no sno sé”é” FrecuentesFrecuentes RarasRarasVariaciVariacióón circadianan circadiana SSíí NoNoSSííntomas neurolntomas neurolóógicosgicos NoNo SSííMemoria reciente Memoria reciente vs vs remotaremota SimilarSimilar Reciente peorReciente peorSentimientos de culpaSentimientos de culpa SSíí NoNo

SSííntomas psiquintomas psiquiáátricos y tricos y conductuales en las Demencias conductuales en las Demencias

(Burns A, 1999)(Burns A, 1999)

SSííntomas ntomas psiquipsiquiáátricostricos

-- DeliriosDelirios 30 %30 %-- Alucinaciones 15Alucinaciones 15--20 %20 %-- DepresiDepresióónn 2525--65 %65 %-- ManManííaa 2 %2 %-- Cambios deCambios de

personalidadpersonalidad 100 %100 %

Trastornos de la conductaTrastornos de la conducta

- Falsas identificaciones 20 %Falsas identificaciones 20 %-- DeambulaciDeambulacióón errn erráática 25 %tica 25 %-- AgitaciAgitacióón verbaln verbal 5 %5 %-- AgitaciAgitacióón psicomotriz n psicomotriz >80 %>80 %-- AgresividadAgresividad 2020--30 %30 %-- Aumento de apetito 5Aumento de apetito 5--10 %10 %-- HipersexualidadHipersexualidad 10 %10 %-- IncontinenciaIncontinencia 5050--60 %60 %

DepresiDepresióón en Demencian en DemenciaDepresiDepresióón en poblacin en poblacióón con demencian con demencia 26,5 %26,5 %

Demencia vascularDemencia vascular 33,3 %33,3 %Demencia tipo AlzheimerDemencia tipo Alzheimer 21 %21 %Demencia mixtaDemencia mixta 20 %20 %Demencias secundariasDemencias secundarias 37,5 %37,5 %

Vilalta et al.,1998, PsiquiatrVilalta et al.,1998, Psiquiatríía.com, vol.2 na.com, vol.2 nºº 33

J Am Ger Soc. 1996; 44(9): 1078-1081

Behavioral Disturbances in Dementia:

..A. Al menos 3 de los siguientes:A. Al menos 3 de los siguientes:

1.Humor deprimido cl1.Humor deprimido clíínicamente significativo *nicamente significativo *2.Afecto o placer positivo disminuido en respuesta al contacto s2.Afecto o placer positivo disminuido en respuesta al contacto social o a las actividades cotidianasocial o a las actividades cotidianas3.Aislamiento o retirada social3.Aislamiento o retirada social4.Disrupci4.Disrupcióón en apetiton en apetito5.Disrupci5.Disrupcióón en suen en sueññoo6.Cambios psicomotores **6.Cambios psicomotores **7.Irritabilidad7.Irritabilidad8.Fatiga o p8.Fatiga o péérdida de energrdida de energííaa9.Sentimientos de inutilidad, desesperanza o culpa9.Sentimientos de inutilidad, desesperanza o culpa10.Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio10.Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

*S*Sííntomas presentes al menos 2 semanas, que afectan al funcionamienntomas presentes al menos 2 semanas, que afectan al funcionamiento del paciente, y, al menos uno es: to del paciente, y, al menos uno es: 1.Humor depresivo 1.Humor depresivo óó 2. Afecto o placer positivo disminuido2. Afecto o placer positivo disminuido

**No se incluir**No se incluiráán sn sííntomas relacionados claramente con otra enfermedad mntomas relacionados claramente con otra enfermedad méédica o que sean claramente dica o que sean claramente ssííntomas no afectivos de la demencia (ej: pntomas no afectivos de la demencia (ej: péérdida de peso por dificultades en la ingesta)rdida de peso por dificultades en la ingesta)

CRITERIOS DE PARA EL DIAGNCRITERIOS DE PARA EL DIAGNÓÓSTICO DE DEPRESISTICO DE DEPRESIÓÓN N EN UNA DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER EN UNA DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER (Olin et al., 2002)(Olin et al., 2002)

CRITERIOS DE PARA EL DIAGNCRITERIOS DE PARA EL DIAGNÓÓSTICO DE DEPRESISTICO DE DEPRESIÓÓN N EN UNA DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER EN UNA DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER (Olin et al., 2002)(Olin et al., 2002)

B. Se reB. Se reúúnen todos los criterios para el diagnnen todos los criterios para el diagnóóstico de DTAstico de DTAC. Los sC. Los sííntomas causan un distrntomas causan un distréés o disrupcis o disrupcióón cln clíínicamente nicamente

significativo en el funcionamientosignificativo en el funcionamientoD. Los sD. Los sííntomas no ocurren exclusivamente en el curso de un ntomas no ocurren exclusivamente en el curso de un

deliriumdeliriumE. Los sE. Los sííntomas no son debidos a los efectos fisiolntomas no son debidos a los efectos fisiolóógicos de una gicos de una

sustanciasustanciaF. Los sF. Los sííntomas no se deben a otros diagnntomas no se deben a otros diagnóósticos psiquisticos psiquiáátricos tricos

mayores en el eje I mayores en el eje I

EspecificarEspecificar: Con Psicosis de la DTA / Con otros SCPD : Con Psicosis de la DTA / Con otros SCPD significativos / Con Historia previa de T. Afectivosignificativos / Con Historia previa de T. Afectivo

SSííndrome de vulnerabilidad emocional en ndrome de vulnerabilidad emocional en demencia demencia (Verhey & Visser, 2000)(Verhey & Visser, 2000)

•• Los pacientes con demencia presentan mayor Los pacientes con demencia presentan mayor dependencia emocional del ambientedependencia emocional del ambiente

•• PequePequeñños cambios ambientales tienden a os cambios ambientales tienden a generar mayores niveles de estrgenerar mayores niveles de estréés con s con respuestas de peor estado de respuestas de peor estado de áánimo, ansiedad y nimo, ansiedad y mayor preocupacimayor preocupacióónn

•• Cuando el ambiente se normaliza, los Cuando el ambiente se normaliza, los pacientes refieren menos spacientes refieren menos sííntomas depresivosntomas depresivos

CLCLÍÍNICANICA Tipo DepresiTipo Depresióónn GDSGDS TratamientoTratamiento

Tratamiento médico por depresión a los 29 años y a los 57 años

Trastorno adaptativo/Episodio depresivos

0 - 1 imipramina

Síndrome ansioso depresivo en tratamiento habitual por médico general

Síndrome doloroso crónico

2 Imipramina, Clomipramina

Episodios de llanto explosivo ¿reacciones catastróficas?

4 Sertralina

Tristeza, rumiaciones suicidas frecuentes

Depresión en síndrome demencial

5 MirtazapinaVenlafaxinaRivastigmina

Añoranza depresiva intermitente de su casa

Síntomas depresivos congruentes con síntomas psicóticos

5 VenlafaxinaQuetiapinaRivastigmina

Síndrome de imantación (miedo al abandono)

Síndrome de vulnerabilidad emocional

6 VenlafaxinaRivastigmina

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Terapia ElectroconvulsivaTerapia ElectroconvulsivaIndicaciones en ancianosIndicaciones en ancianos

•• Riesgo elevado de suicidioRiesgo elevado de suicidio•• ContraindicaciContraindicacióón en el uso de n en el uso de

antidepresivosantidepresivos•• DepresiDepresióón con sn con sííntomas psicntomas psicóóticosticos•• DepresiDepresióón resistenten resistente•• Estado general crEstado general críítico (rechazo ingesta)tico (rechazo ingesta)•• Enfermedad de ParkinsonEnfermedad de Parkinson•• PrevenciPrevencióón de recan de recaíídas (TECdas (TEC--M)M)

Terapia Electroconvulsiva en ancianosTerapia Electroconvulsiva en ancianos

EficaciaEficacia

N = 659N = 659Buen resultadoBuen resultado 62 %62 %IntermedioIntermedio 21 %21 %PobrePobre 17 %17 %

(Katona, C, Depression in Old Age, 1994(Katona, C, Depression in Old Age, 1994))

Hypericum perforatumHypericum perforatum(Hierba de San Juan)(Hierba de San Juan)

INTERACCIONESINTERACCIONES•• DigoxinaDigoxina•• TeofilinaTeofilina•• WarfarinaWarfarina•• CiclosporinaCiclosporina•• AntidepresivosAntidepresivos•• AntirretroviralesAntirretrovirales•• Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales

Hypericum perforatumHypericum perforatumArkocapsulas Hiperico 185 mg.Arkocapsulas Hiperico 185 mg.Hiperico Aquilea 300 mg.Hiperico Aquilea 300 mg.Herbogonia 50, 80, 100, 120, 150 Herbogonia 50, 80, 100, 120, 150 Hiperico Zea Mais 40Hiperico Zea Mais 40Hypericum NatysalHypericum NatysalInfusiInfusióón Bekunis somnn Bekunis somníífero sedantefero sedanteKajel 300 mgKajel 300 mgMinidrox 300 mgMinidrox 300 mgQuetzal 300 mgQuetzal 300 mgNatusor somnisedanNatusor somnisedan

Purificador hepatico renal MiguezPurificador hepatico renal Miguez

Respuesta a antidepresivos segRespuesta a antidepresivos segúún edad y n edad y niveles plasmniveles plasmááticosticos

0102030405060708090

100

< 60 60 - 74 > 74

< 115 ng/ml> 115 ng/ml

Respuesta acumulada segRespuesta acumulada segúún n tiempo de tratamiento ADtiempo de tratamiento AD

0102030405060708090

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

%Respuesta

RevisiRevisióón COCHRANEn COCHRANE

•• ATC: 3.97ATC: 3.97 (IC: 3.88 (IC: 3.88 –– 4.05)4.05)•• ISRS: 8.45ISRS: 8.45 (IC: 8.38 (IC: 8.38 –– 8.45)8.45)

(solamente Fluoxetina)(solamente Fluoxetina)

•• IMAOs: 3.14 IMAOs: 3.14 (IC: 2.99 (IC: 2.99 –– 3.29)3.29)

Wilson et al, 2001Wilson et al, 2001

Taylor y Doraiswamy, 2004Taylor y Doraiswamy, 2004Neuropsychopharmacology 2004, 28(12) 2285Neuropsychopharmacology 2004, 28(12) 2285--22892289

•• RevisiRevisióón sistemn sistemáática de ensayos controlados con tica de ensayos controlados con placeboplacebo

•• 18 estudios identificados18 estudios identificados•• 12 con ATC; 5 con ISRS, 2 con Bupropion; 12 con ATC; 5 con ISRS, 2 con Bupropion;

1 con Mirtazapina1 con Mirtazapina•• Tratamiento de 7 semanas, N = 51Tratamiento de 7 semanas, N = 51•• 71,5 % efectividad sobre placebo71,5 % efectividad sobre placebo•• Elevada respuesta al efecto placeboElevada respuesta al efecto placebo•• NNT = 5 (ATC); 8 (ISRS)NNT = 5 (ATC); 8 (ISRS)

Sertralina Sertralina vsvs placeboplaceboSchneider et al., Am J Psychiatry 2003; 160(7): 1277Schneider et al., Am J Psychiatry 2003; 160(7): 1277--12861286

•• Sertralina vs placebo (50Sertralina vs placebo (50--100 mg), 8 semanas100 mg), 8 semanas•• N = 747N = 747•• Edad media: 69.8 aEdad media: 69.8 aññosos•• RemisiRemisióón (HAMn (HAM--D)D)

–– Sertralina 35 % (Sertralina 35 % (↓↓ 7.4 HAM score)7.4 HAM score)–– Placebo 26 % (Placebo 26 % (↓↓ 6.6 HAM score)6.6 HAM score)

•• Discontinuaciones por efectos adversos:Discontinuaciones por efectos adversos:–– 8 % sertralina8 % sertralina–– 2 % placebo2 % placebo

Paroxetina vs placeboParoxetina vs placeboRapaport et al, J Clin Psychiatry, 2003Rapaport et al, J Clin Psychiatry, 2003

•• Paroxetina Paroxetina versusversus placeboplacebo•• N = 319N = 319•• Edad media: 70 aEdad media: 70 aññosos•• RemisiRemisióón:n:

–– ParoxetinaParoxetina 35 %35 % (HAM final: 10.0)(HAM final: 10.0)–– PlaceboPlacebo 26 %26 % (HAM final: 12.6)(HAM final: 12.6)

Paroxetina Paroxetina vsvs placeboplaceboBurrows et al., Depress Anxiety 2002 16(3): 102Burrows et al., Depress Anxiety 2002 16(3): 102--110110

•• Paroxetina 10Paroxetina 10--20 mg 20 mg versus versus placeboplacebo•• N = 24 (ingresados en residencia)N = 24 (ingresados en residencia)•• Edad media: 87.9 aEdad media: 87.9 aññosos•• MMSE > 9MMSE > 9•• DepresiDepresióón n menormenor•• Respuesta Respuesta

–– Paroxetina (56 %)Paroxetina (56 %)–– Placebo (36 %)Placebo (36 %)

•• Paroxetina asociada a deterioro cognitivoParoxetina asociada a deterioro cognitivo

Venlafaxina Venlafaxina vsvs CitalopramCitalopramAllard et al., Int J Ger Psychiat 2004Allard et al., Int J Ger Psychiat 2004

•• Venlafaxina (75Venlafaxina (75--150 mg.) 150 mg.) vsvs Citalopram (10Citalopram (10--20 mg.)20 mg.)•• N = 151N = 151•• Edad: 73 aEdad: 73 añños (5.8 DS)os (5.8 DS)•• Sin diferencias significativas entre gruposSin diferencias significativas entre grupos

–– MADRS semana 8 = 12MADRS semana 8 = 12–– MADRS semana 22 = 9.6MADRS semana 22 = 9.6–– MADRS remisiMADRS remisióón 19% (Venlafaxina) vs 23 % (Citalopram)n 19% (Venlafaxina) vs 23 % (Citalopram)

•• No diferencias globales en efectos adversosNo diferencias globales en efectos adversos–– Temblor VEN > CIT; NTemblor VEN > CIT; Nááuseas CIT > VENuseas CIT > VEN

DiscontinuaciDiscontinuacióón Venlafaxina n Venlafaxina vs vs Fluoxetina Fluoxetina vsvs PlaceboPlacebo

Schatzberg and Roose, Am J Ger Psychiatry, 2006Schatzberg and Roose, Am J Ger Psychiatry, 2006

•• Estudio de tres brazos: Venlafaxina, Estudio de tres brazos: Venlafaxina, Fluoxetina y PlaceboFluoxetina y Placebo

•• N = 300N = 300•• Edad media: 71 aEdad media: 71 aññosos•• DiscontinuaciDiscontinuacióón:n:

–– Venlafaxina: 27 %Venlafaxina: 27 %–– Fluoxetina: 19 %Fluoxetina: 19 %–– Placebo: 9 %Placebo: 9 %

Duloxetina vs placeboDuloxetina vs placeboRaskin et al., 2005Raskin et al., 2005

•• Duloxetina (60 mg) Duloxetina (60 mg) versusversus placeboplacebo•• N = 207 (Duloxetina)N = 207 (Duloxetina)•• N = 104 (Placebo)N = 104 (Placebo)•• Edad media: 73 aEdad media: 73 aññosos•• DiscontinuaciDiscontinuacióón por efectos adversos:n por efectos adversos:

–– Duloxetina:Duloxetina: 9.7 %9.7 %–– Placebo:Placebo: 8.7 %8.7 %

Mirtazapina en residentes de 85 o mMirtazapina en residentes de 85 o máás s aañños con depresios con depresióón n

(Nelson JC, et al. In J Geriatr Psychiatry, 2006, 21:898(Nelson JC, et al. In J Geriatr Psychiatry, 2006, 21:898--901901))

N = 50N = 50

Edad media: 89.3 aEdad media: 89.3 aññosos

Riesgo de suicidio con ISRS Riesgo de suicidio con ISRS en ancianosen ancianos

•• El riesgo relativo de suicidio es mayor tras El riesgo relativo de suicidio es mayor tras instaurar un tratamiento con ISRSinstaurar un tratamiento con ISRS

•• El tipo de suicidio es mEl tipo de suicidio es máás violentos violento•• El riesgo diferencial con respecto a otros El riesgo diferencial con respecto a otros

AD se centra en el primer mes (4,8:1)AD se centra en el primer mes (4,8:1)•• El incremento del riesgo no afecta a las El incremento del riesgo no afecta a las

mujeresmujeresJuurlink et al., Am J Psychiatry 2006; 163:813Juurlink et al., Am J Psychiatry 2006; 163:813--821821

ISRS y riesgo de osteoporosisISRS y riesgo de osteoporosis

•• El riesgo de fractura El riesgo de fractura óósea en ancianos en sea en ancianos en tratamiento con ISRS es 2.1 veces mayor que tratamiento con ISRS es 2.1 veces mayor que en los no tratadosen los no tratados

•• El riesgo se mantiene a los 5 aEl riesgo se mantiene a los 5 aññosos•• ReducciReduccióón densidad n densidad óósea: 0,82 % (ISRS) y sea: 0,82 % (ISRS) y

0,47 % (ATC)0,47 % (ATC)•• Los ISRS son factor de riesgo independiente Los ISRS son factor de riesgo independiente

para fracturas en pacientes con osteoporosis o para fracturas en pacientes con osteoporosis o en riesgo de padecerlaen riesgo de padecerla

Richards et al., Arch Intern Med 2007 167(2):188Richards et al., Arch Intern Med 2007 167(2):188--9494

Efectos adversos por Efectos adversos por antidepresivos en el ancianoantidepresivos en el anciano

PatologPatologíía ma méédica activadica activaAusente Presente Ausente Presente

Edad < 60Edad < 60 13 %13 % 43 %43 %> 60> 60 26 % 53 %26 % 53 %

..Nelson, JC, et al. 1990

Antidepresivos y riesgo de neumonAntidepresivos y riesgo de neumoníía a en ancianosen ancianos

•• La neumonLa neumoníía es la mayor causa de morbia es la mayor causa de morbi--mortalidad en ancianosmortalidad en ancianos

•• Se atribuySe atribuyóó al tto antidepresivo el aumento al tto antidepresivo el aumento de 3 veces el riesgo hospitalzacide 3 veces el riesgo hospitalzacióón por n por neumonneumoníía aspirativa a aspirativa (Baine et al, J Clin Epidemiol; (Baine et al, J Clin Epidemiol; 2005, 58:1622005, 58:162--70)70)

•• El riesgo de neumonEl riesgo de neumoníía aparece sa aparece sóólo por lo por confusiconfusióón con medidas de comorbilidad n con medidas de comorbilidad (Hennessy et al J Clin Epidemiol; 2007, 60:911(Hennessy et al J Clin Epidemiol; 2007, 60:911--918)918)

Efecto del nEfecto del núúmero y severidad de enfermedades mmero y severidad de enfermedades méédicas sobre dicas sobre la efectividad del tratamiento de mantenimiento con la efectividad del tratamiento de mantenimiento con

ParoxetinaParoxetina (Reynolds et al., 2006)(Reynolds et al., 2006)

Predictores de mala respuesta a Predictores de mala respuesta a los antidepresivos los antidepresivos

•• Mayor presencia de sMayor presencia de sííntomas de ansiedadntomas de ansiedad•• DepresiDepresióón con sn con sííntomas psicntomas psicóóticosticos•• Inicio mInicio máás tards tardíío de la Depresio de la Depresióónn•• SSííntomas extrapiramidales, frontales y signos ntomas extrapiramidales, frontales y signos

neurorradiolneurorradiolóógicos de deterioro subcorticalgicos de deterioro subcortical•• Inicio tardInicio tardíío de la mejoro de la mejorííaa•• Antecedentes de mala respuesta al tto ADAntecedentes de mala respuesta al tto AD

Estrategias para mejorar la Estrategias para mejorar la eficaciaeficacia del del tratamiento antidepresivotratamiento antidepresivo

•• OptimizaciOptimizacióón: n: dosis y tiempo adecuadosdosis y tiempo adecuados•• SubstituciSubstitucióón:n: cambio a otro fcambio a otro fáármaco o rmaco o

diferente estrategia de tratamientodiferente estrategia de tratamiento•• CombinaciCombinacióón:n: entre antidepresivos de entre antidepresivos de

diferente clasediferente clase•• PotenciaciPotenciacióón:n: de aplicacide aplicacióón ante casos de n ante casos de

respuesta parcial o resistentes al tratamiento respuesta parcial o resistentes al tratamiento habitualhabitual

Estrategias para mejorar la Estrategias para mejorar la eficaciaeficacia del del tratamiento antidepresivotratamiento antidepresivo

Estrategias deEstrategias depotenciacipotenciacióónn

LitioLitioHormona tiroidea (THormona tiroidea (T33))TriptTriptóófanofanoValproatoValproatoGabapentinaGabapentinaBuspironaBuspironaMetilfenidatoMetilfenidato

Metilfenidato + CitalopramMetilfenidato + Citalopram

•• Lavretsky et al, 2003Lavretsky et al, 2003 (estudio abierto)(estudio abierto)N = 11; Edad >70 aN = 11; Edad >70 aññososMetilfenidato 5Metilfenidato 5--20 mg. + Citalopram 2020 mg. + Citalopram 20--40 mg.40 mg.Respuesta en 2 semanasRespuesta en 2 semanas

•• Lavretsky et al, 2006Lavretsky et al, 2006 (estudio controlado)(estudio controlado)N =16N =16Respuesta a la 3Respuesta a la 3ªª semanasemana

Citalopram + metilfenidato: 62.5 %Citalopram + metilfenidato: 62.5 %Citalopram + placebo:Citalopram + placebo: 30.0 %30.0 %

Mantenimiento del tratamiento con Mantenimiento del tratamiento con antidepresivosantidepresivos

•• En ancianos no demenciados los En ancianos no demenciados los tratamientos tratamientos ≥≥ 2 a2 añños reducen en un 50 % os reducen en un 50 % las recalas recaíídasdas

•• En pacientes con demencia el tratamiento En pacientes con demencia el tratamiento con antidepresivos a dosis terapcon antidepresivos a dosis terapééuticas uticas deberdeberíía mantenerse entre 6 y 12 mesesa mantenerse entre 6 y 12 meses

•• La retirada del fLa retirada del fáármaco debe ser gradual (4 rmaco debe ser gradual (4 a 8 semanas)a 8 semanas)

Mantenimiento del tratamiento en la DepresiMantenimiento del tratamiento en la Depresióón n Mayor del anciano Mayor del anciano (Reynolds et al., 2006)(Reynolds et al., 2006)

¿¿CuCuáándo tratar la depresindo tratar la depresióón en un n en un paciente con Demencia?paciente con Demencia?

•• Los episodios depresivos en pacientes con Los episodios depresivos en pacientes con demencia remiten espontdemencia remiten espontááneamente en un gran neamente en un gran % de casos % de casos (Reifler et al, 1989 ; Ballard et al , 1996)(Reifler et al, 1989 ; Ballard et al , 1996)

•• En ausencia de signos de gravedad En ausencia de signos de gravedad (episodios (episodios previos, riesgo de suicidio, rechazo de la previos, riesgo de suicidio, rechazo de la ingesta)ingesta), puede esperarse un tiempo a iniciar el , puede esperarse un tiempo a iniciar el tratamiento tratamiento (4 semanas)(4 semanas)

Uso de antidepresivos en ancianos con Uso de antidepresivos en ancianos con deterioro cognitivodeterioro cognitivo((McCabe MP, et al., 2006)McCabe MP, et al., 2006)

MCIMCI Demencia Total .Demencia Total .DiagnDiagnóóstico de stico de 77 1313 2020DepresiDepresióón Mayorn MayorToman algToman algúúnn 1515 99 2424antidepresivoantidepresivoSin diagnSin diagnóóstico destico de 3939 3030 6969DepresiDepresióón Mayorn Mayor

TOTAL 61TOTAL 61 52 113 52 113

autor, año muestra fármaco tiempo resultadosReifler, 1989 61, EA Imipramina

vs placebo8 semanas

No diferenciasImipramina empeorófunción

Nyth & Gottfries, 1990

96, EA, DV Citalopram 20 mg.vs placebo

1 – 4 semanas

DV no significat.EA, mejoría

Nyth et al. 1992 149 demencia leve/moderada

Citalopram ≤30 mgvs placebo

6 semanas

Citalop=50-60%Placebo = 30 %

Olafsson et al.1992

46 EA, DV Fluoxetina vsplacebo

6 semanas

No diferenciasNo escala valida

Fuchs et al.1993

127 EA Maprotilina ≤75 mgvs placebo

8 semanas

No diferencias significativas

Roth et al. 1996 694 demencias con o sin depr.

Moclobemida 400 mg. vs placebo

6 semanas

Mejor con tto. = efectos 2os.

Petracca et al. 1996

24 probable EA

Clomipramina ≤100 mg vs placebo

6 semanas

Clomipr = 82 %Placebo = 30 %70 % clom. Ef.2

autor, año muestra fármaco tiempo resultadosTaragano et al. 1997

24 probable EA

Fluoxetina 10 mg./ amitriptilina 25 mg

45 días Igual eficaciaFlu. 78% complAmy 42% compl

Katona et al. 1998

198 demencias DSM –III R

Paroxetina ≤40 mgImipramina ≤100

8 semanas

No diferencias significativas; pero mejores puntuaciones Cornell paroxet.

Lyketsos et al. 2000

22 EA Sertralina 25-125 mg. vs placebo

12 semanas

Sertralina mejor que placebo

Raji & Brady, 2001

3 EA, 1 MCI Mirtazapina Mejoría clínica (sueño, peso)

Rao V, et al. 2006

15 EA Escitalopram (10-20 mg)

8 semanas

75 % mejoría clínica

Petracca et al. 2001

41 EA probable

Fluoxetina 10-40 mg vs placebo

6 semanas

Flu 47 % eficazPlacebo 33 %

Rao & Lyketsos 2000

31 EA, DV TEC 1 a 23 sesiones

40 % respuesta49 % delirium

FÁRMACO RESPUESTA

Clomipramina 82 %

Moclobemida 72 %

Citalopram 60 %

Maprotilina 42 %

Fluoxetina 53 %

Sertralina 75 %

Placebo 24 a 59 %

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSEfectos secundariosEfectos secundarios

AnticolinAnticolinéérgico Sedacirgico Sedacióón HipoTO Convulsion Cardiotoxico n HipoTO Convulsion Cardiotoxico

AmitriptilinaAmitriptilina ++++++ +++ ++ ++ ++++++ ++ ++ +++ClomipraminaClomipramina ++++++ +++ ++ ++ ++++++ ++ ++ +++NortriptilinaNortriptilina ++ ++ + + ++ ++ + + ++++LofepraminaLofepramina + ++ ++ + + ++ ++ + ++ImipraminaImipramina ++ ++ +++ ++ +++ ++ +++ ++ +++++MaprotilinaMaprotilina ++ ++++ ++ ++ ++++++ ++++MianserinaMianserina + ++ + ++ + ++ + ++ ++TrazodonaTrazodona ++ ++ ++++ ++ + ++ +NefazodonaNefazodona + + + + + ++ + + +

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSEfectos secundariosEfectos secundarios

AnticolinAnticolinéérgico Sedacirgico Sedacióón HipoTO Convulsion Cardiotoxn HipoTO Convulsion CardiotoxCitalopramCitalopram -- -- -- + + --FluoxetinaFluoxetina -- -- -- ++ --FluvoxaminaFluvoxamina -- -- -- + + --ParoxetinaParoxetina -- ++ ++ -- + + --SertralinaSertralina -- -- -- + + --

VenlafaxinaVenlafaxina -- -- -- + + --MirtazapinaMirtazapina -- ++ + + ++ + + --ReboxetinaReboxetina ++ -- ++ + +++ + +MoclobemidaMoclobemida -- -- ++ ++ --Trancilpromina ++Trancilpromina ++ -- ++ ++ +++ ++ +

Antidepresivos y seguridad en Antidepresivos y seguridad en patologpatologíía ma méédicadica

PROBLEMA ISRS ATC TrazodonaPROBLEMA ISRS ATC Trazodona

Deterioro cognitivo +++ Deterioro cognitivo +++ ---- ++++NNááuseas, anorexiauseas, anorexia + +++ ++ ++++EstreEstreññimientoimiento +++ +++ ---- ++++Aumento de pesoAumento de peso ++ ++ ---- ++++ProstatismoProstatismo +++ +++ ---- ++++Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca ++ ++ ---- ++++HipotensiHipotensióón ortostn ortostááticatica ++ ++ ---- ----

Antidepresivos y seguridad en Antidepresivos y seguridad en patologpatologíía ma méédicadica

PROBLEMA ISRS ATC TrazodonaPROBLEMA ISRS ATC Trazodona

HepatopatHepatopatííaa ++++ ++ ++++Insuficiencia renalInsuficiencia renal ++++ ++ ++++EPOCEPOC ++++ ++++ ++++InsomnioInsomnio ------ +++ ++++++ +++CaCaíídas (no parkinsonismo) ++ das (no parkinsonismo) ++ ------ ++CardiopatCardiopatíía isqua isquéémicamica ++++ ------ ++++ArritmiasArritmias ++++++ ------ ++

Antidepresivos Antidepresivos Rango de dosis en ancianosRango de dosis en ancianos

Antidepresivo Adultos Ancianos .Antidepresivo Adultos Ancianos .ImipraminaImipramina 100 100 -- 300300 10 10 -- 5050NortriptilinaNortriptilina 100 100 -- 175175 10 10 -- 7575MaprotilinaMaprotilina 75 75 -- 150150 25 25 -- 7575FluoxetinaFluoxetina 20 20 -- 4040 20 20 -- 4040ParoxetinaParoxetina 20 20 -- 4040 10 10 -- 4040SertralinaSertralina 50 50 -- 200200 25 25 -- 200200CitalopramCitalopram 20 20 -- 6060 20 20 -- 3030VenlafaxinaVenlafaxina 75 75 -- 300300 75 75 -- 200200MirtazapinaMirtazapina 30 30 -- 6060 15 15 -- 4545

ReboxetinaReboxetina 4 4 -- 1212 2 2 -- 66

Consenso EspaConsenso Españñol en ol en DepresiDepresióón en el anciano n en el anciano (2009)(2009)

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍA (I)A (I)

Los escasos datos disponibles sugieren una Los escasos datos disponibles sugieren una prevalenciaprevalencia similar en el adulto y en similar en el adulto y en el anciano, pero son necesarios estudios epidemiolel anciano, pero son necesarios estudios epidemiolóógicos amplios en nuestro gicos amplios en nuestro papaíís.s.

Parecen menos importantes los Parecen menos importantes los factores genfactores genééticos ticos que en la edad adultoque en la edad adulto--joven, joven, pero parece claro que genes que median neurodegeneracipero parece claro que genes que median neurodegeneracióón pueden conferir n pueden conferir riesgo de depresiriesgo de depresióón de inicio en ancianos.n de inicio en ancianos.

Las depresiones menos productivas o Las depresiones menos productivas o apapááticas,ticas, parecen asociadas a cuadros parecen asociadas a cuadros neurodegenerativos, particularmente aquellos que implican la disneurodegenerativos, particularmente aquellos que implican la disrupcirupcióón de n de circuitos frontosubcorticales.circuitos frontosubcorticales.

Hay un amplio consenso acerca de la participaciHay un amplio consenso acerca de la participacióón de n de factores psicosociales factores psicosociales (duelo, soledad, pobreza, ...) como desencadenantes de la depres(duelo, soledad, pobreza, ...) como desencadenantes de la depresiióón en el n en el anciano.anciano.


EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍA (II)A (II)

Las vLas víías nerviosas de transmisias nerviosas de transmisióón del n del dolor y las zonas emocionales dolor y las zonas emocionales parecen parecen compartir disfuncicompartir disfuncióón en procesos dolorosos y depresivos, lo que justificarn en procesos dolorosos y depresivos, lo que justificaríía la a la frecuente comorbilidad dolor/depresifrecuente comorbilidad dolor/depresióón.n.

La La depresidepresióón vascular n vascular tiene clara utilidad cltiene clara utilidad clíínica aunque Se trata de un concepto nica aunque Se trata de un concepto de introduccide introduccióón relativamente reciente, cuya aplicabilidad no estn relativamente reciente, cuya aplicabilidad no estáá exenta de exenta de controversias. controversias.

El concepto de El concepto de pseudodemencia depresiva pseudodemencia depresiva se considera de clara utilidad clse considera de clara utilidad clíínica, nica, en especial entre men especial entre méédicos no psiquiatras (generalistas y neurdicos no psiquiatras (generalistas y neuróólogos). El logos). El prefijo prefijo ““pseudopseudo””, por impreciso, no deber, por impreciso, no deberíía mantenerse una vez efectuado el a mantenerse una vez efectuado el diagndiagnóóstico de depresistico de depresióón atendiendo a criterios operativos. Ademn atendiendo a criterios operativos. Ademáás, el s, el concepto incide enconcepto incide enuna dualidad diagnuna dualidad diagnóóstica demencia/depresistica demencia/depresióón cuando existen otros trastornos n cuando existen otros trastornos confundibles con la demencia, como la confundibles con la demencia, como la ““pseudodemencia histpseudodemencia histééricarica””..


CLCLÍÍNICA (I)NICA (I)•• La La depresidepresióón delirante n delirante se considera mse considera máás frecuente en el anciano que en el s frecuente en el anciano que en el

adulto adulto •• Las Las depresiones graves y melancdepresiones graves y melancóólicas licas se consideran tanto o mse consideran tanto o máás frecuentes s frecuentes

en el joven que en el ancianoen el joven que en el anciano•• La poblaciLa poblacióón anciana no presenta n anciana no presenta distimia distimia con tanta frecuencia como en con tanta frecuencia como en

poblaciones mpoblaciones máás js jóóvenes. Quizvenes. Quizáá dependa de asociar el concepto de distimia a dependa de asociar el concepto de distimia a depresidepresióón en jn en jóóvenes y a desajustes de personalidad, mientras que en el venes y a desajustes de personalidad, mientras que en el anciano las depresiones con evolucianciano las depresiones con evolucióón distn distíímica se conceptualicen como mica se conceptualicen como depresiones menores o trastornos adaptativos.depresiones menores o trastornos adaptativos.

•• La La depresidepresióón subcln subclíínica nica no es un trastorno menos prevalente que en los no es un trastorno menos prevalente que en los adultos madultos máás js jóóvenes. Avalado por estudios epidemiolvenes. Avalado por estudios epidemiolóógicos que informan de gicos que informan de una alta prevalencia de formas menores y subcluna alta prevalencia de formas menores y subclíínicas de depresinicas de depresióón en los n en los ancianos, entre quienes causan un mayor impacto en la calidad deancianos, entre quienes causan un mayor impacto en la calidad de vida vida respecto a lo apreciado en pacientes mrespecto a lo apreciado en pacientes máás js jóóvenesvenes


CLCLÍÍNICA (II)NICA (II)•• La depresiLa depresióón en el anciano se manifiesta con n en el anciano se manifiesta con quejas somquejas somááticas ticas con mayor con mayor

frecuencia que en poblaciones mfrecuencia que en poblaciones máás js jóóvenes.venes.

•• La depresiLa depresióón en personas muy ancianas (n en personas muy ancianas (mayores de 80 amayores de 80 aññosos) puede ser ) puede ser diferente en su expresidiferente en su expresióón o en sus causas. n o en sus causas. Considerar esta subpoblaciConsiderar esta subpoblacióón de n de manera especmanera especíífica es un factor de calidad en los estudios clfica es un factor de calidad en los estudios clíínicos .nicos .

•• Aunque la afectaciAunque la afectacióón de la atencin de la atencióón o memoria es comn o memoria es comúún en la depresin en la depresióón n gerigeriáátrica, quiztrica, quizáá el del dééficit mficit máás caracters caracteríístico sea la stico sea la disfuncidisfuncióón ejecutiva n ejecutiva por la por la afectaciafectacióón frontal y de circuitos frontosubcorticales, especialmente en ln frontal y de circuitos frontosubcorticales, especialmente en la a depresidepresióón gerin geriáátrica de inicio tardtrica de inicio tardíío. o.

•• La presencia de La presencia de disfuncidisfuncióón ejecutiva n ejecutiva se relaciona con peor pronse relaciona con peor pronóóstico y stico y menor respuesta al tratamiento, por lo que es conveniente explormenor respuesta al tratamiento, por lo que es conveniente explorar esta ar esta sintomatologsintomatologíía, actuacia, actuacióón que no se realiza de forma rutinaria.n que no se realiza de forma rutinaria.

Consenso Español en Depresión en el anciano (2009)

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

•• Utilidad de realizar una Utilidad de realizar una valoracivaloracióón cognitiva n cognitiva dentro del protocolo de dentro del protocolo de diagndiagnóóstico (al menos MMSE) de la depresistico (al menos MMSE) de la depresióón del anciano. La valoracin del anciano. La valoracióón n ayuda a realizar el diagnayuda a realizar el diagnóóstico diferencial entre depresistico diferencial entre depresióón y demencia, y a n y demencia, y a establecer el funcionamiento cognitivo basal del paciente (repreestablecer el funcionamiento cognitivo basal del paciente (representarsentaráá una una alarma de posible evolucialarma de posible evolucióón hacia la demencia).n hacia la demencia).

•• Se debe investigar el Se debe investigar el estado festado fíísico sico del paciente deprimido anciano mediante del paciente deprimido anciano mediante una analuna analíítica btica báásica (neuroimagen opcional).sica (neuroimagen opcional).

•• Los Los criterios DSM/CIE criterios DSM/CIE deberdeberíían adecuarse para uno o man adecuarse para uno o máás subtipos de s subtipos de depresidepresióón tardn tardíía (como los ya existentes para depresia (como los ya existentes para depresióón en Alzheimer), para n en Alzheimer), para evitar el infradiagnevitar el infradiagnóóstico del sstico del sííndrome en ancianos cuyas manifestaciones ndrome en ancianos cuyas manifestaciones depresivas sean mdepresivas sean máás ats atíípicas.picas.


PRONPRONÓÓSTICOSTICO

•• No existe consenso respecto a si los pacientes ancianos respondeNo existe consenso respecto a si los pacientes ancianos responden peor a los n peor a los tratamientos farmacoltratamientos farmacolóógicos antidepresivos gicos antidepresivos que el resto de las edades que el resto de las edades (probablemente por la escasez de ensayos cl(probablemente por la escasez de ensayos clíínicos especnicos especííficos para la ficos para la poblacipoblacióón anciana, por lo que el cln anciana, por lo que el clíínico se basa en su experiencia personal).nico se basa en su experiencia personal).

•• La ancianidad es un serio factor de riesgo para el La ancianidad es un serio factor de riesgo para el suicidosuicido consumado, consumado, particularmente en cuadros donde tambiparticularmente en cuadros donde tambiéén existe depresin existe depresióón y/o dolor.n y/o dolor.

•• Es probable que las depresiones en el anciano evolucionen con frEs probable que las depresiones en el anciano evolucionen con frecuencia ecuencia hacia una hacia una demenciademencia, sobre todo cuando existe afectaci, sobre todo cuando existe afectacióón cognitiva, (aunque n cognitiva, (aunque sin considerar que todas las depresiones de estas caractersin considerar que todas las depresiones de estas caracteríísticas evolucionen sticas evolucionen necesariamente hacia una demencia).necesariamente hacia una demencia).


TRATAMIENTO (I)TRATAMIENTO (I)

•• Tanto los antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la rTanto los antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptaciecaptacióón de n de serotonina (serotonina (ISRSISRS), como los de acci), como los de accióón dual n dual ––serotoninserotoninéérgica y rgica y noradrennoradrenéérgicargica–– ((IRNSIRNS) son f) son fáármacos de primera lrmacos de primera líínea en el tratamiento de las nea en el tratamiento de las depresiones en el anciano. No asdepresiones en el anciano. No asíí los triclos tricííclicos ni otros agentes especclicos ni otros agentes especííficos.ficos.

•• Los antidepresivos duales como la Los antidepresivos duales como la duloxetinaduloxetina (acci(accióón serotoninn serotoninéérgica y rgica y noradrennoradrenéérgica) y el rgica) y el bupropionbupropion (acci(accióón dopaminn dopaminéérgica y noradrenrgica y noradrenéérgica) rgica) pueden mejorar la respuesta terappueden mejorar la respuesta terapééutica de la depresiutica de la depresióón en los mayores.n en los mayores.

•• Es necesario hacer un Es necesario hacer un ajuste inicial de dosis ajuste inicial de dosis de antidepresivos, pero si la de antidepresivos, pero si la respuesta es insuficiente hay que llegar a la dosis mrespuesta es insuficiente hay que llegar a la dosis mááxima recomendada. xima recomendada. La La administraciadministracióón de dosis inadecuadas es la causa mn de dosis inadecuadas es la causa máás frecuente de falta de s frecuente de falta de eficacia.eficacia.


TRATAMIENTO (II)TRATAMIENTO (II)

•• La La disfuncidisfuncióón sexual n sexual provocada por los antidepresivos en pacientes mayores provocada por los antidepresivos en pacientes mayores sexualmente activos es un problema relevante ya que afecta a su sexualmente activos es un problema relevante ya que afecta a su calidad de vida y al calidad de vida y al cumplimiento.cumplimiento.

•• En los pacientes mayores no estEn los pacientes mayores no estáá exenta de riesgos la asociaciexenta de riesgos la asociacióón de n de hipnhipnóóticos y ticos y ansiolansiolííticos ticos de tipo benzodiacepde tipo benzodiacepíínico a los antidepresivos.nico a los antidepresivos.

•• Considerar la Considerar la psicoterapiapsicoterapia en el tratamiento de la depresien el tratamiento de la depresióón en los mayores, n en los mayores, especialmente cuando hay factores psicosociales identificados enespecialmente cuando hay factores psicosociales identificados en su origen o su origen o mantenimiento.mantenimiento.

•• El El ejercicio fejercicio fíísico sico mejora la depresimejora la depresióón gerin geriáátrica.trica.

•• La La terapia electroconvulsiva terapia electroconvulsiva (TEC) est(TEC) estáá indicada en los pacientes ancianos que no indicada en los pacientes ancianos que no responden a los tratamientos estresponden a los tratamientos estáándar, pudindar, pudiééndose incluso utilizar como tratamiento de ndose incluso utilizar como tratamiento de mantenimiento.mantenimiento.

Podem abordar igual la depressió en la gent gran que en...

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