Pneumocistosis Pneumocistosis y y

MicrosporidiosisMicrosporidiosis

Joselyn Bahamonde B.Joselyn Bahamonde B.

Brisa Hualla G.Brisa Hualla G.Carrera de Tecnología MédicaCarrera de Tecnología Médica

NeumocistosisNeumocistosis

PneumocistosisPneumocistosis

GeneralidadesGeneralidades Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii microorganismo unicelular microorganismo unicelular

eucariota de baja virulencia, presente eneucariota de baja virulencia, presente en pulmones pulmones de los seres humanos y una variedad de animales, y de los seres humanos y una variedad de animales, y que se presenta como un patógeno oportunista que se presenta como un patógeno oportunista extracelular.extracelular.

Descubierta por Carlos Chagas en 1909.Descubierta por Carlos Chagas en 1909. De taxonomia incierta fue clasificada como un De taxonomia incierta fue clasificada como un

protozoario, evidencias recientes sugieren que se protozoario, evidencias recientes sugieren que se encuentra filogenéticamente relacionada con los encuentra filogenéticamente relacionada con los hongos.hongos.

Ciclo evolutivoCiclo evolutivo

generalidadesgeneralidades

ProtozoarioProtozoario Se consigue en todos los Se consigue en todos los

textos de parasitología .textos de parasitología . , la susceptibilidad frente a , la susceptibilidad frente a

los antibióticos, la falta de los antibióticos, la falta de crecimiento en terrenos crecimiento en terrenos para hongos y su para hongos y su morfología general, morfología general, especialmente la carencia especialmente la carencia de ergosterol en su de ergosterol en su membrana citoplasmática, membrana citoplasmática, lo vuelven insensible lo vuelven insensible frente a los antifúngicos. frente a los antifúngicos.

HongoHongo Con dificultad o no se le Con dificultad o no se le

consigue en los de micologia.consigue en los de micologia. Tiene un factor proteico de Tiene un factor proteico de

elongación de translación de elongación de translación de un gen exclusivo para hongos.un gen exclusivo para hongos.

La coloración que toma su La coloración que toma su pared celular por el pared celular por el componente beta-1, 3-glucano componente beta-1, 3-glucano (con methenamina de (con methenamina de plata )que es común para plata )que es común para levaduraslevaduras . .

reacciones cruzadas de reacciones cruzadas de P. P. CariniiCarinii con anticuerpos con anticuerpos monoclonales contra monoclonales contra Aspergillus Aspergillus spsp

Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii

GeneralidadesGeneralidades Se piensa que la puerta de entrada para P. carinii es el tracto Se piensa que la puerta de entrada para P. carinii es el tracto

respiratorio, ya que la infeccirespiratorio, ya que la infeccióón primaria n primaria ocurre en el pulmón, ocurre en el pulmón, aunque puede comprometer cualquier tejido en especial los aunque puede comprometer cualquier tejido en especial los ricos en reticulocitos.ricos en reticulocitos.

Las condiciones clínicas más importantes que predisponen a la Las condiciones clínicas más importantes que predisponen a la neumonía por este microorganismo se encuentran los recién neumonía por este microorganismo se encuentran los recién nacidos prematuros y la malnutrición, la terapia citotóxica, el nacidos prematuros y la malnutrición, la terapia citotóxica, el tratamiento con corticosteroides, tumores sólidos, tratamiento con corticosteroides, tumores sólidos, enfermedades hematopoyéticas malignas, defectos en las enfermedades hematopoyéticas malignas, defectos en las inmunoglobulinas y VIH/SIDA, entre otras.inmunoglobulinas y VIH/SIDA, entre otras.

Sintomas mas frecuentes:Sintomas mas frecuentes:

Depende del tipo y de la severidad de la Depende del tipo y de la severidad de la inmunosupresion, del compromiso respiratorio y inmunosupresion, del compromiso respiratorio y clinico.clinico.

Tos seca no productivaTos seca no productiva Fiebre de intensidad variableFiebre de intensidad variable Disnea de carácter progresivo Disnea de carácter progresivo CianosisCianosis Baja de peso Baja de peso Dolor toraxicoDolor toraxico EspectoracionesEspectoraciones

SintomatologíaSintomatología

Pacientes hematooncológicos presentan neumonia.Pacientes hematooncológicos presentan neumonia.

Portadores de Sida pueden llegar a la insuficiencia respiratoria.Portadores de Sida pueden llegar a la insuficiencia respiratoria.

Se estudia su asociación con Síndrome de Muerte SúbitaSe estudia su asociación con Síndrome de Muerte Súbita..

Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii

Un infectado con VIH esta en riesgo de Neumocistosis cuando Un infectado con VIH esta en riesgo de Neumocistosis cuando el nivel de linfocitos CD4 es de 200 cel/mmel nivel de linfocitos CD4 es de 200 cel/mm3 3 o menos. o menos.

necesidad de poseer personal bien entrenado en el manejo necesidad de poseer personal bien entrenado en el manejo cuidadoso de las muestras y en la realización de las técnicas, cuidadoso de las muestras y en la realización de las técnicas, aparte de poseer el equipo adecuado de laboratorio.aparte de poseer el equipo adecuado de laboratorio.

DiagnósticoDiagnóstico

Es importante el tipo de muestra ya que la positividad de estos Es importante el tipo de muestra ya que la positividad de estos examenes varían ampliamente según el tipo de muestra a examenes varían ampliamente según el tipo de muestra a examinar.examinar.

Lo más común son las de expectoraciones, donde lo ideal seria Lo más común son las de expectoraciones, donde lo ideal seria muestras seriadas.muestras seriadas.

Expectoración espontánea Expectoración espontánea Expectoración asistida Expectoración asistida El lavado broncoalveolar El lavado broncoalveolar Biopsia transbronquial Biopsia transbronquial Biopsia a cielo abierto Biopsia a cielo abierto Aspirado faringotraqueal Aspirado faringotraqueal

diagnosticodiagnostico Los métodos de cultivos y pruebas serologías no son Los métodos de cultivos y pruebas serologías no son

prácticas.prácticas.

el diagnóstico de la neumonía por P. carinii depende de el diagnóstico de la neumonía por P. carinii depende de la identificación morfológica del microorganismo. Se han la identificación morfológica del microorganismo. Se han identificado tres estadíos de desarrollo en el ciclo vital de identificado tres estadíos de desarrollo en el ciclo vital de P. carinii: P. carinii:

El trofozoitoEl trofozoito

El quisteEl quiste

El prequisteEl prequiste

diagnósticodiagnóstico

se ha observado que las distintas tinciones tienen variaciones se ha observado que las distintas tinciones tienen variaciones en la sensibilidad y en cuanto a la afinidad tintorial por las en la sensibilidad y en cuanto a la afinidad tintorial por las estructuras detectadas y el tiempo de realización de la técnica. estructuras detectadas y el tiempo de realización de la técnica.

Las técnicas que usan anticuerpos monoclonales son más Las técnicas que usan anticuerpos monoclonales son más sensibles que las tinciones histológicas.sensibles que las tinciones histológicas.

La inmunofluorescencia ha sido la técnica inmunológica más La inmunofluorescencia ha sido la técnica inmunológica más ampliamente usada para el diagnóstico de P. carinii. ampliamente usada para el diagnóstico de P. carinii.

técnica de la inmunofluorescencia técnica de la inmunofluorescencia directa (IFD) directa (IFD)

Es relativamente costosa, es Es relativamente costosa, es

de fácil y rápida realización de fácil y rápida realización con un tiempo estimado de 3 con un tiempo estimado de 3 horas.horas.

No es necesario excluir a los No es necesario excluir a los pacientes con tratamiento pacientes con tratamiento profiláctico, pero se debe profiláctico, pero se debe evaluar el tiempo de evaluar el tiempo de duración de la terapia y duración de la terapia y correlacionarlo con el correlacionarlo con el diagnóstico. diagnóstico.

Técnica de coloración histológica de Técnica de coloración histológica de Gomori-Grocott (G-G)Gomori-Grocott (G-G)

es una técnica muy larga es una técnica muy larga ( tiempo estimado: 24 horas) ( tiempo estimado: 24 horas) y laboriosa. La relación y laboriosa. La relación costo/ beneficio no es costo/ beneficio no es acorde con la necesidad y acorde con la necesidad y rápidez que requiere para su rápidez que requiere para su diagnóstico en pacientes con diagnóstico en pacientes con SIDA.SIDA.

Su positividad que presenta Su positividad que presenta es cercana al 90% es cercana al 90% 

diagndiagnóósticostico

En esta técnica se debe considerar a elementos como En esta técnica se debe considerar a elementos como hematíes, núcleos desnudos y detritus celulares, y a otros hematíes, núcleos desnudos y detritus celulares, y a otros agentes infecciosos como hongos levaduriformes, ademas de agentes infecciosos como hongos levaduriformes, ademas de elementos parasitarios como esporas de Nosema sp.elementos parasitarios como esporas de Nosema sp.

  

diagnósticodiagnóstico

De las técnicas antes mencionadas podemos decir, que de De las técnicas antes mencionadas podemos decir, que de acuerdo a estudios realizados la de IFD es la prueba mas acuerdo a estudios realizados la de IFD es la prueba mas idónea para diagnosticar P.carinii en muestras de esputo, idónea para diagnosticar P.carinii en muestras de esputo, donde los resultados obtenidos de 30 pacientes donde los resultados obtenidos de 30 pacientes inmunocomprometidos con tratamiento profiláctico fueron los inmunocomprometidos con tratamiento profiláctico fueron los siguientes:siguientes:

casoscasos IFDIFD G-GG-G

11 ++ ++

99 ++ --

22 -- ++

1818 -- --

diagnósticodiagnóstico

De esto se puede destacar que el hecho de recibir tratamiento De esto se puede destacar que el hecho de recibir tratamiento profiláctico no impide el hallazgo del microorganismo, pero no profiláctico no impide el hallazgo del microorganismo, pero no se sabe si afecta el tiempo de duración de la misma.se sabe si afecta el tiempo de duración de la misma.

Gram- WeigertGram- Weigert

TinciTincióón de Giemsan de Giemsa

Técnica de PCRTécnica de PCR

El El pneumocystis carinnipneumocystis carinni tiene cuatros regiones genómicas variables tiene cuatros regiones genómicas variables

que son:que son:

1)1)          transcriptor interno espaciador numero 1 del gen operon nuclear transcriptor interno espaciador numero 1 del gen operon nuclear del rRNA .del rRNA .

2)2)          el intron del gen nuclear 26S rRNA .el intron del gen nuclear 26S rRNA .

3)3)          la región variable del gen mitocondrial 26S rRNA.la región variable del gen mitocondrial 26S rRNA.

4)4)          La región del intron numero 6 del gen de la beta-tubulina.La región del intron numero 6 del gen de la beta-tubulina.    

Técnica de PCRTécnica de PCR

Los tipos de Los tipos de Pneumocystis carinniPneumocystis carinni están definidos por una están definidos por una combinación de los cuatro alelos correspondientes a las cuatro combinación de los cuatro alelos correspondientes a las cuatro regiones genómicas antes mencionadas.regiones genómicas antes mencionadas.

La desventaja que tiene esta técnica es que aquellos que La desventaja que tiene esta técnica es que aquellos que contengan mas de dos tipos de contengan mas de dos tipos de Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii, no podrán , no podrán ser tipificados por la complejidad de la configuración de sus ser tipificados por la complejidad de la configuración de sus alelos. alelos.

MicrosporidiosiMicrosporidiosiss

MicrosporidiosisMicrosporidiosis

GeneralidadesGeneralidades Los microsporidios han surgido en los últimos años como agentes oportunistas muy importantes en el Los microsporidios han surgido en los últimos años como agentes oportunistas muy importantes en el

paciente inmunocomprometido, principalmente en pacientes con SIDApaciente inmunocomprometido, principalmente en pacientes con SIDA La entidad de seres diferenciados del resto de Protozoos se debe a Baldini en 1882 La entidad de seres diferenciados del resto de Protozoos se debe a Baldini en 1882

Pertenecen al Phylum Microspora ,son parásitos intracelulares obligados de hospederos vertebrados e Pertenecen al Phylum Microspora ,son parásitos intracelulares obligados de hospederos vertebrados e invertebrados invertebrados

Parasitan casi todos los tejidos y órganos del hospedero, la mayoría infecta el tracto digestivo y/o órganos Parasitan casi todos los tejidos y órganos del hospedero, la mayoría infecta el tracto digestivo y/o órganos relacionados, pero también se les ha encontrado en el sistema reproductor, excretor, nervioso, tejido conectivo y relacionados, pero también se les ha encontrado en el sistema reproductor, excretor, nervioso, tejido conectivo y músculo músculo

verdaderos eucariontes porque tienen un núcleo con membrana envolvente y membranas intra citoplasmáticas ordenadas verdaderos eucariontes porque tienen un núcleo con membrana envolvente y membranas intra citoplasmáticas ordenadas pero la configuración nuclear es diferente entre los géneros de microsporidiospero la configuración nuclear es diferente entre los géneros de microsporidios

Estudios recientes sugieren que los microsporidios semejan Procariotes en muchos aspectos, Estudios recientes sugieren que los microsporidios semejan Procariotes en muchos aspectos, no poseen mitocondrias, no poseen mitocondrias, peroxisomas, membranas de Golgi ni otras estructuras típicas de Eucariontesperoxisomas, membranas de Golgi ni otras estructuras típicas de Eucariontes

                Se caracterizan por formar resistentes esporas que presentan en su interior una estructura denominada tubo o filamento Se caracterizan por formar resistentes esporas que presentan en su interior una estructura denominada tubo o filamento polar, a través de la cual infectan las células susceptibles donde desarrollan su ciclo vitalpolar, a través de la cual infectan las células susceptibles donde desarrollan su ciclo vital

Esporoplasma es laEsporoplasma es la forma infectante del parásito.forma infectante del parásito.

generalidadesgeneralidades ••verdaderos eucariontes :verdaderos eucariontes : tienen un núcleo con tienen un núcleo con

membrana envolvente y membrana envolvente y membranas intra membranas intra citoplasmáticas ordenadas citoplasmáticas ordenadas

la configuración nuclear es la configuración nuclear es diferente entre los géneros de diferente entre los géneros de microsporidiosmicrosporidios

semejan Procariotes en muchos semejan Procariotes en muchos aspectos, no poseen aspectos, no poseen mitocondrias, peroxisomas, mitocondrias, peroxisomas, membranas de Golgi ni otras membranas de Golgi ni otras estructuras típicas de estructuras típicas de EucariontesEucariontes

GENERALIDADESGENERALIDADES

Se caracterizan por formar resistentes esporas que presentan Se caracterizan por formar resistentes esporas que presentan en su interior una estructura :tubo o filamento polaren su interior una estructura :tubo o filamento polar

INFECTANDO LAS CELULAS SUSEPTIBLES DONDE INFECTANDO LAS CELULAS SUSEPTIBLES DONDE DESARROLLAN SU CICLODESARROLLAN SU CICLO

Principales Microsporidios que infectan al Principales Microsporidios que infectan al hombrehombre

GeneroGenero EncephalitozoonEncephalitozoon

EnterocytozoonEnterocytozoon

NosemaNosema

Pleistophora Pleistophora

SeptataSeptata

EspecieEspecieE.cuniculi, E.hellemE.cuniculi, E.hellem

E.bieneusiE.bieneusi

N.corneumN.corneum

P.spP.sp

S.intestinalisS.intestinalis

EpidemiologíaEpidemiología

se lese le considera de distribución cosmopolita, por el aumento de considera de distribución cosmopolita, por el aumento de casos reportados.casos reportados.

A partir del primer informe de infección intestinal por microsporidios A partir del primer informe de infección intestinal por microsporidios en 1985 las especies en 1985 las especies E.bieneusiE.bieneusi y y E.intestinalisE.intestinalis han ganado una han ganado una gran importancia como causa de Diarrea persistente en pacientes gran importancia como causa de Diarrea persistente en pacientes con SIDA , recuento de linfocitos CD4 entre 50-100 /mmcon SIDA , recuento de linfocitos CD4 entre 50-100 /mm33 o menos. o menos.

En Chile, 15 de 38 pacientes con SIDA y diarrea crónica, se En Chile, 15 de 38 pacientes con SIDA y diarrea crónica, se pesquisaron microsporidios en sus heces (39.5%)pesquisaron microsporidios en sus heces (39.5%)

Aunque no esta bien definido la causa de diarrea persistente en Aunque no esta bien definido la causa de diarrea persistente en los pacientes con VIH+ la mas probable para su transmisión, los pacientes con VIH+ la mas probable para su transmisión, debido a la alta prevalencia es debido a la alta prevalencia es E.bieneusiE.bieneusi y y E.intestinalisE.intestinalis

sintomatologíasintomatología

infecciones intestinales y generalizada

Mas frecuente en pacientes con SIDA y diarrea crónicaMas frecuente en pacientes con SIDA y diarrea crónica

Perdida de pesoPerdida de peso

Síndrome de mala absorciónSíndrome de mala absorción

Diarrea persistenteDiarrea persistente

sintomatologíasintomatología

Infecciones ocularesInfecciones oculares

compromiso de la cornea y de la conjuntiva con inflamación conjuntival y queratitis.

Infecciones del hígado de la vía biliarInfecciones del hígado de la vía biliar

DiagnósticoDiagnóstico

muestras materia fecal, aspirado duodenal, fluído muestras materia fecal, aspirado duodenal, fluído broncoalveolar, orina entre otras broncoalveolar, orina entre otras

•se hace difícil por : tamaño muy pequeño 1-2um, su forma de la espora que la hace fácilmente confundible con hongos distribución empalizadas por esto pueden diagnosticarse como bacterias,hongos y ooquistes de coccidios .Además poseen propiedades de coloración variable y producen una respuesta inflamatoria en el hospedero. •Los coproparasitologicos seriados convencionales son leídos como negativos y no aportan ninguna información que sirva para sospechar de su presencia, a menos que presente: manifestaciones clínicas diarrea prolongada, VIH (+), coprológico hecho con coloraciones especiales para Cryptosporidium spp,. Negativo.

Microscopia electrónicaMicroscopia electrónica

··                Permite dilucidar los Permite dilucidar los elementos taxonómicos, elementos taxonómicos, tamaño y aspecto de las tamaño y aspecto de las esporas numero de volutas esporas numero de volutas del tubo polar , numero de del tubo polar , numero de núcleos, etc. núcleos, etc.

biopsia y tejidointestinal. biopsia y tejidointestinal.

                InconvenienteInconveniente: : invasivo, personal muy invasivo, personal muy entrenado, de alta entrenado, de alta tecnología y altos costos.tecnología y altos costos.

Microscopia electrónicaMicroscopia electrónica

Técnicas de coloración, tricrómica modificada Técnicas de coloración, tricrómica modificada

por Weber quick-hot gram-chromotropopor Weber quick-hot gram-chromotropo

SuSu sensibilidad y sensibilidad y especificidad son especificidad son ligeramenteligeramente superiores 88% superiores 88% que las técnicas que las técnicas anteriormente relacionadas.anteriormente relacionadas.

prueba rápida, sencilla prueba rápida, sencilla desde el punto de vista desde el punto de vista técnico y económica técnico y económica

Microscopia de fluorescenciaMicroscopia de fluorescencia El diagnóstico general de El diagnóstico general de

microsporidiosis se hacemicrosporidiosis se hace por por medio del microscopio de luz medio del microscopio de luz o fluorescencia, a través de o fluorescencia, a través de las técnicas mencionadas las técnicas mencionadas con anterioridad.con anterioridad.

Con estas técnicas no es Con estas técnicas no es posible realizar la posible realizar la diferenciación de especie, diferenciación de especie, E. E. bieneusibieneusi o o E.intestinalisE.intestinalis, , indispensable para el indispensable para el adecuado manejoadecuado manejo y y tratamiento de los pacientes tratamiento de los pacientes con diarrea persistentecon diarrea persistente..

Cultivo celularCultivo celular

Dentro del género Dentro del género EncephalitozoonEncephalitozoon, otras dos , otras dos especies (especies (E. hellem E. hellem y y E. E. cuniculicuniculi) causan infecciones ) causan infecciones generalmente diseminadas generalmente diseminadas provocando conjuntivitis, provocando conjuntivitis, sinusitis y afectación de los sinusitis y afectación de los aparatos respiratorio y aparatos respiratorio y genitourinario.genitourinario.

Estudio: se identifico la especie Estudio: se identifico la especie hellem del género hellem del género Encephalitozoon Encephalitozoon aislado en aislado en cultivo celular a partir del lavado cultivo celular a partir del lavado broncoalveolar (LBA) de un broncoalveolar (LBA) de un paciente con SIDA, ingresado paciente con SIDA, ingresado en el hospital La Fe de Valencia en el hospital La Fe de Valencia (España).(España).

El parásito fue aislado en 19 El parásito fue aislado en 19 ocasiones y diferentes líneas ocasiones y diferentes líneas celulares, células de epitelio celulares, células de epitelio renal de mono (Vero-E6), de renal de mono (Vero-E6), de perro, de conejo fibroblastos perro, de conejo fibroblastos fetales humanos o bovinos fetales humanos o bovinos

Cultivo celularCultivo celular

ResultadoResultado La identificación del género se realizó, , mediante microscopía La identificación del género se realizó, , mediante microscopía

electrónicaelectrónica semejanza morfológica entre semejanza morfológica entre E. hellemE. hellem y y E. CuniculiE. Cuniculi E. hellemE. hellem fue identificado mediante IF, WB y PCR mostraron fue identificado mediante IF, WB y PCR mostraron

inequívocamente, que el microsporidio aislado pertenece a la inequívocamente, que el microsporidio aislado pertenece a la especie especie E. hellemE. hellem..

El aislado ha sido denominado EHVS-96 (El aislado ha sido denominado EHVS-96 (Encephalitozoon Encephalitozoon hellemhellem, Valencia, Spain-1996) y se mantiene en cultivo desde , Valencia, Spain-1996) y se mantiene en cultivo desde abril de 1996. abril de 1996.

  

Técnica de PCRTécnica de PCR

Amplifica segmentos de Amplifica segmentos de ácidos nucleicos con ácidos nucleicos con secuencias específicas que secuencias específicas que reconocen de manera reconocen de manera exclusiva cada una de las exclusiva cada una de las especies microsporidio especies microsporidio intestinalesintestinales

Técnica rápida, sensible y Técnica rápida, sensible y especifica comparada con especifica comparada con las técnicas las técnicas inmunofluorescentesinmunofluorescentes