PNEUMO-REPASO 1.0 TUMORES TORÁCICOS 2 DEFORMIDAD DE …€¦ · Prominencia condromanubral (Pecho...

Dra. Mercedes de la Torre

Servicio de Cirugía Torácica .CHUAC

PNEUMO-REPASO 1.0

TUMORES TORÁCICOS 2

DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA

Pectus Excavatum (PE)

PECTUS EXCAVATUM

90% de las deformidades de la pared torácica.

La incidencia es de 1 de cada 400 a 1000 nacidos vivos.

Es 3 a 5 más frecuente en masculinos que femenino.


EtiologíaHipótesis: Fuerza desproporcional de los músculos que

somete a estrés y a tensión anormal alesternón y al cartílago costal.

Crecimiento anormal de las costillas y cartílagoscostales o combinación de ambas

Manifestaciones clínicas 3 factores: Severidad de la deformidad de la pared torácica

Morbilidad cardiopulmonar.

El impacto psicosocial del defecto.

PECTUS EXCAVATUM


Indicación Quirúrgica Criterios: Índice de Haller ( PSI ) >3.25. TC.

Psicosocial (Evaluación psicológica)

Compresión cardíaca, prolapso de la válvula mitral, soplos o anomalías en la

conducción (Ecocardiograma).

Enfermedad pulmonar restrictiva en las pruebas de función pulmonar.

Recidiva o fallo en la reparación de PE.

PECTUS EXCAVATUM


TIMING

Después de los 8 años y antes del

final de la adolescencia, ya que el

cartílago es suficientemente flexible

para la remodelación.

Suficientemente maduro como

para reducir el riesgo de

recurrencia durante el brote de

crecimiento [10 – 13 años]

PECTUS EXCAVATUM


Técnica de Ravitch Modificada (Cirugía Abierta)

Técnica de Mark Ravitch 1940/ Modificada (Método de Brown)

PECTUS EXCAVATUM

TIPO DE CIRUGÍA


Técnica de Ravitch Modificada (Cirugía Abierta)

TIPO DE CIRUGÍA

PECTUS EXCAVATUM


Procedimiento de NUSS (Mínimamente Invasivo o Cerrado).

Donald Nuss 1998.

TIPO DE CIRUGÍA

PECTUS EXCAVATUM


Complicaciones

- Procedimiento Ravitch / P. Nuss

Dolor postoperatorio

Desplazamiento de la barra

Complicaciones cardiacas

Derrame pleural

Neumotórax (2-18%)

Recurrencia (5-10%)


PECTUS EXCAVATUM

1 de cada 1500 nacidos vivos que se presenta en la niñez y adolescencia.

4 veces más común en hombres que mujeres.


PECTUS CARINATUM

Es una protrusión de la pared torácica anterior. En Latin significa pecho en quilla, otros términos son

pecho en paloma, pecho piramidal, tórax cuneiforme o cifosis esternal

Prominencia condrogladionar:

(Pecho de pollo):

Es el más frecuente de los dos tipos.

Se caracteriza por que las partes medias e

inferiores del esternón sobresalen y

proyectan hacia delante.

Puede estar combinados un lado en pectus

carinatum con el otro lado pectus

excavatum.


PECTUS CARINATUM

Hay dos tipos de deformidades :

Prominencia condromanubral (Pecho de pinguino):

Es la más compleja y menos común de pectus carinatum (5% de los casos).

En esta forma, la porción superior del esternón se proyecta hacia delante y

el cuerpo del esternón se desvía posterior. Una deflexión anterior final del

esternón distal da la forma Z.

Etiología: desconocida.

Crecimiento anormal en la parte anterior del cartílago. Crecimiento anormal del esternón y costillas. Anomalías bioquímicas en el cartílago costal.

Pectus carinatum puede estar asociado con el síndrome de Marfan, elsíndrome de Noonan, el síndrome cardiofaciocutáneo, el síndrome dePolonia, la osteogénesis imperfecta, el síndrome de Coffin-Lowry y laenfermedad de Morquio.

Evaluación:

- TAC PSI o Indicé de Haller.

- Asimetría (relación entre el diámetro A-P del tórax izquierdo y el derecho)

- Angulo de rotación esternal.


PECTUS CARINATUM

Tratamiento Estético.

La decisión de tratar depende de la severidad del defecto y la

preocupación de los familiares y pacientes.

Cirugía: PC moderado o severo defectos.

Pared torácica es rígida

Pectus Carinatum está combinado con el Pectus Excavatum

Técnica quirúrgica típica, conocida como una reparación de Ravitch

Modificada


PECTUS CARINATUM

1 /30,000 nacidos vivos.

Caracterizado por una constelación de anormalidades.

Ausencia parcial (28%) o completa (72%) del musculo pectoral , másfrecuentemente unilateral (93%).


SÍNDROME DE POLAND

Puede incluir:

Aplasia o hipoplasia de otros

músculos de la pared torácica.

Tejido mamario.

Pezón.

Ausencia de cartílagos costales y o de costillas.

Escápulas de alta monta (deformidad de Sprengel).

Anomalías digitales (por ejemplo, Braquidactilia, sindactilia).

Tratamiento: cirugía plástica reconstructiva por múltiples

anomalías.


SÍNDROME DE POLAND

Espondilitis anquilosante

Esternón Hendido

Ectopia Torácica Cordis

Ectopia Cordis Toracoabdominal

Otras deformidades de la pared



PNEUMO-REPASO 1.0


CIRUGÍA del CÁNCER de PULMÓN

INTRODUCCIÓN

El cáncer de pulmón es un problema de salud global: tumor que causa mayor número de muertes.

A pesar de los avances en oncología, la cirugía continua siendo el principal tratamiento en los estadios iniciales.

Los mejores resultados se obtienen en centros con experiencia en esta cirugía y alto volumen de casos.

La cirugía forma parte de un tratamiento multimodal.

PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN

PAPEL DE LA CIRUGÍA

Diagnóstico:

Nódulos o tumores sin diagnóstico

Quirúrgicos o no

Obtención de tejido para estudios moleculares

Estadificación:

Mediastinoscopia Mediastino

4R, 4L, 7, 10R, 10L

Videotoracoscopia Pleura

5 y 6

Tratamiento.


MEDIASTINOSCOPIA


ESTADIOS INICIALES


ESTADIO FACTOR T FACTOR N FACTOR M

IA T1a, T1b N0 M0

IB T2a N0 M0

II A

T1a, T1b

T2a

T2b

T2b

N1

N1

N1

N0

M0

M0

M0

M0

IIB T2b

T3

N1

N0

M0

M0

TNM –IASLC 2009 (7ª edición)

Se consideran estadios iniciales el I y II.

ESTADIO III


TNM –IASLC 2009 (7ª edición)

T1,T2 N2 M0:

N2 intraoperatorio

Tras quimioterapia neoadyuvante

T3N1M0

T4N0M0:

Carina

Vena cava superior

Cuerpo vertebral

Nódulo en otro lóbulo resecable

EVALUACIÓN DEL PACIENTE


Espirometría con difusión.

Gasometría arterial.

Si FEV1 < 70% o DLCO <40%

Gammagrafía pulmonar V/Q cuantificada: calculo de

FEV1 postoperatorio > 35%

Consumo máximo de oxígeno VO2max >10 ml/kg/min

Valoración cardiológica:

Ecocardiograma (función ventricular, descartar HTP).

CLASIFICACIÓN ONCOLÓGICA


Cirugía diagnóstica.

No diagnóstico previo y ausencia de resección con fines terapeúticos.

Toracotomía exploradora.

Diagnóstico previo pero no resección terapeútica por causa oncológica o funcional.

Cirugía completa.

Resección con bordes libres de tumor y linfadenectomía reglada.

Cirugía incompleta.

Márgenes afectos; adenopatías con afectación extraganglionar; derrame pleural positivo con afectación pleural

Cirugía presuntamente incompleta.

Resección con bordes libres sin linfadenectomía reglada; o adenopatías más distales positivas; o derrame pleural positivo sin afectación pleural.

TIPO DE CIRUGÍA


2419 pacientes/ 28 hospitales

RESECCIONES BRONCOPLÁSTICAS


Primera lobectomía en manguito (Price-Thomas

1947).

Indicaciones:

Tumor que a nivel bronquial que no permite realizar una

lobectomía convencional con márgenes oncológicos.

Metástasis ganglionar con afectación extracapsular en el

origen del bronquio lobar.

Función pulmonar limitada que no permite la neumonectomía.

Comorbilidad del paciente que supone alto riesgo para

neumonectomía.

Mejor supervivencia a 5 años que la neumonectomía.

RESECCIONES con ANGIOPLÁSTIA


Descrita por Allison en 1959.

Se asocia con frecuencia a broncoplastia.

Indicaciones:

Más frecuente en lobectomías superiores.

Pacientes que que no toleran la neumonectomía.

Las técnicas broncoangioplásticas se muestran

superiores en supervivencia y calidad de vida que

la neumonectomía.

RESECCIONES SUBLOBARES


Segmentectomía reglada.

Resección atípica o en cuña (wedge resection).

Indicaciones:

Tumores hasta 2-3 cm.

Periféricos.

Adenocarcinoma con patrón en vidrio deslustrado.

Margen de resección > 1cm.

Pacientes que no toleran una resección más amplia.

Resección tras una lobectomía previa.

Mejor supervivencia en la segmentectomías,

equivalente a la lobectomía en pacientes > 75 años.

LINFADENECTOMÍA


Debe acompañar a toda resección pulmonar oncológica:

En tumores T1a: 16-20% afectación N2

Skipping metástasis hasta 31% de los casos.

Micrometástasis en el 27% de los N0 y 45% de los N1.

FORMAS:

Muestreo ganglionar: exéresis de una o varias adenopatías

de las estaciones ganglionares de drenaje del lóbulo

(hiliares, paratraqueales,subcarinales).

Disección ganglionar sistemática o linfadenectomía reglada.

Es obligado el estudio AP de al menos 6 ganglios para

considerar un tumor N0p (UICC).

LINFADENECTOMÍA RADICAL


Extirpación de todos los ganglios de todos los territorios

ganglionares accesibles en bloque con la grasa mediastínica

hasta los límites anatómicos de cada territorio.

Ventajas:

Identifica más afectación N2 y más estaciones afectadas.

Más de 10 adenopatías resecadas.

Aumenta al supervivencia al tiempo que aumenta el número

de ganglios resecados:

Al mejorar la estadificacción, mejor adecuación del tratamiento

adyuvante

Elimina más carga tumoral.

No aumenta la morbi-mortalidad.

SUPERVIVENCIA


CIRUGÍA TORÁCICA VIDEO-ASISTIDA (VATS)


Resección pulmonar reglada + linfadenectomía con visión

toracoscópica y sin separación costal. (Swanson 2007)

Indicaciones:

Tumores < 7 cm (T1, T2a, T2b)

N0 ó N1

Altamente aceptado:

N2

Tratamiento neoadyuvante (QT y/o RT)



Contraindicaciones:

Invasión de pared torácica: relativa si sólo hay afectación

de pleura parietal; absoluta si hay afectación costal.

Relativa si hay infiltración del diafragma.

Relativa en tumores centrales cuando existe infiltración de

las estructuras hiliares.

No contraindicación en casos de cirugía previa, re-VATS o

presencia de adherencias pleurales firmes .

Imposibilidad o intolerancia del colapso pulmonar.



Ventajas: Reducción muy significativa del dolor

Menor daño muscular

Mejor capacidad respiratoria

Mayor colaboración con la fisioterapia

Movilización más rápida

Menos complicaciones

Menor fuga aérea (drenaje 48 hs)

Menor estancia hospitalaria

Menor tiempo para adyuvancia

Menor respuesta inflamatoria

Reincorporarión más rápida a la vida activa

Reducción costes

RESULTADOS VATS


Autor/

año

Nº casos/

periodo

Complicaciones/

Mortalidad

Conversión

(%)

Estancia

Hospitalaria

(mediana)

Supervivencia

(a 5 años)

Roviaro

2004

344 /259*

1991-2003 7.7% / 0.6% 23.1 4 días

75.12%

(estadio IA)

Mackenna

2006

1100/1015*

1992-2004 15.3% / 0.8% 2.5 3 días

84.5%

(estadio IA)

D´Amico

2006

500/416*

1999-2006 22.6% / 1.2% 1.6 3 días

85% (a 2 años)

(estadio I)

Congregado

2008

237/204*

1993-2006 15.2% / 3.7% 14 4 días

77.7%

(global)

González-

Rivas

2013

102

2010-2012 14.4%/ 0% 2,9 3 días

80%

(global)

Rami Porta R. Diagnóstico y estadificación del carcinoma broncogénico. Recomendaciones SEPAR.

Sánchez de Cos. Registro del Grupo Cooperativo de Cáncer de Pulmón-II de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Estudio descriptivo.Arch Bronconeumol 2013; 49(11): 462-67.

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Referencias bibliográficas



PNEUMO-REPASO 1.0


TUMORES METASTÁSICOS

INTRODUCCIÓN

El tórax es una topografía frecuente de tumores

metastásicos.

Pueden aparecer en diferentes localizaciones:

Pleura

Pulmón

Huesos (costillas, esternón y columna vertebral)

Pericardio

Ganglios linfáticos

Otros: partes blandas pared torácica

PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS

METÁSTASIS PLEURALES

Derrame pleural maligno: Presencia de células neoplásicas en el espacio pleural:

Citología del líquido pleural positiva:60%

Biopsia pleural positiva

Cerrada: 60 +7%

Videotoracoscopia > rentabilidad

Incidencia: 15% de pacientes con neoplasia.

Histologías más frecuentes

Pulmón , mama: 50-65%

Linfoma

Tracto genito-urinario y gastro-intestinal: 25%

Origen desconocido: 7-15%



Mal pronóstico: mediana supervivencia 3-12 meses.

Indicaciones: buena situación basal /lo antes posible.

Tratamiento paliativo. Objetivos:

Reducir disnea y dolor

Reducir recurrencia

Mejorar calidad de vida

Mejor respuesta a tto oncológico (linfoma, mama, oat-cell)

Opciones de tratamiento:

Observación

Toracocentesis evacuadora (95% de recidiva)

Pleurodesis



Pleurodesis:

Exige la reexpansión pulmonar tras la evacuación del derrame

Para que las dos hojas pleurales contacten y puedan adherirse

Tipos :

Física: Abrasión pleural //Pleurectomía parietal

Química:

Drenaje torácico :

Tetraciclina (50%) , Bleomicina, sangre autóloga

Talco en “slurry” (60% efectividad)

Pleurodesis por VTC :” Poudrage” (75-87% efectividad)

4 a 6 gr. Sedación.

Catéter pleural de derivación: externa, pleuro-peritoneal.


VIDEOTORACOSCOPIA

PNEUMO-REPASO: TUMORES METÁSTÁSICO

DERRAME PERICÁRDICO

Incidencia: 10% en enfermedad neoplásica:

Frecuentemente asintomático, hallazgo radiológico.

Posibilidad de taponamiento cardiaco.

Histologías más frecuentes:

Pulmón, mama, neoplasias hematológicas.

Objetivos del tratamiento:

Paliativo, prevenir colapso hemodinámico.

Tratamiento:

Observación / Tratamiento sistémico (QT)

Pericardiocentesis, Drenaje pericárdico permanente

Ventana pericárdica (Subxifoidea , VATS)

Mal pronóstico: supervivencia mediana 2-3 meses.


METÁSTASIS ÓSEAS EN TÓRAX

Incidencia: 30% en enfermedad neoplásica avanzada.

Preferencia por esqueleto axial

Histologías más frecuentes:

Mama

Pulmón

Próstata 75%

Riñón

Tipo depende de la histología:

Lítico

Blástico

Mixto


METÁSTASIS ÓSEAS EN TÓRAX

Diagnóstico:

Radiología simple (cribado en pacientes con dolor, fracturas patológicas)

Gammagrafía ósea (cribado en asintomáticos, lesiones blásticas)

Mejor caracterización: TAC en costillas, RMN en columna y esternón

PET-TAC (superior en lesiones líticas)

Tratamiento:

Analgesia farmacológica

Bifosfonatos (prevención fracturas, analgesia)

QT/ RT/ Hormonoterapia

Radioisótopos (metástasis blásticas)

Resección-estabilización quirúrgica


METÁSTASIS GANGLIONARES

Localización: hiliar y/o mediastínica.

Asociación frecuente a metástasis pulmonares:

Peor pronóstico

Incidencia: 4-30%.

Origen:

Más frecuente en tumores epiteliales y germinales

Carcinomas intra o extratorácicos (mama, genito-urinario, colon)

Tratamiento quirúrgico:

Valor para diagnóstico (mediastinoscopia, VATS)

Recomendable muestreo ganglionar en la cirugía de resección de metástasis pulmonares.

Dudosa eficacia terapeútica.


METÁSTASIS PULMONARES

Incidencia variable dependiendo del tumor primario.

En el momento del diagnóstico:

60% en coriocarcinomas

30% en carcinoma broncogénico

20% en Ca. Renal

< 5% en Ca. Colo-rectal

Histologías más frecuentes: Mama, colon, próstata , vejiga.

Número:

Única ( más frecuente en adenocarcinomas)

Múltiples (más frecuente en sarcomas)

Patrón miliar (tiroides, ovario)

Linfangitis (mama, próstata)


METÁSTASIS PULMONARES

85% asintomáticas.

Diagnóstico:

TAC (de elección):

Límite de resolución 3 mm

Frecuentemente lesiones periféricas, redondeadas, de bordes lisos, sin cavitación ni calcificación

PET-TAC:

Límite de resolución 8-10 mm

Baja sensibilidad

Caracterización

Descartar afectación a otros niveles

Broncoscopia: 2-3% de lesiones endobronquiales


MTS PULMONARES: tratamiento

Técnicas quirúrgicas:

Resección atípica con sutura mecánica: + frecuente

Enucleación, láser

Segmentectomía, Lobectomía

Neumonectomía: muy cuestionada.

Abordajes:

Unilateral: VATS, toracotomía

Bilateral: VATS, Esternotomía media, Clampshell


MTS PULMONARES: tratamiento

Objetivo:

Resección completa.

Con pérdida mínima de parénquima pulmonar.

Criterios:

Tumor primario controlado (o controlable).

Resecabilidad: técnicamente posible resecar todas las lesiones.

Afectación pulmonar exclusiva (o resecable en otro órgano)

Valoración funcional:

Similar a la cirugía de resección del cáncer de pulmón.

Espirometría con DLCO.

Comorbilidad y riesgo quirúrgico del paciente.


MTS PULMONARES: resultados

Factores pronósticos:

Resección completa

Número de metástasis

Intervalo libre de enfermedad.

Grupos pronósticos:


Grupo Características Supervivencia 5 años

I Resecable, ILE > 36 meses, 1 Mts 50 %

II Resecable, ILE < 36 meses o >1 Mts 37 %

III Resecable, ILE < 36 meses y >1 Mts 24 %

IV Irresecable 1.5 %

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PNEUMO-REPASO 1.0


TUMORES de la Pleura

TUMORES de la PARED TORÁCICA

INTRODUCCIÓN

Los tumores de la pleura y de la pared torácica no

son infrecuentes.

La mayoría son metastásicos o secundarios a invasión

de tumores de órganos vecinos (pulmón, mama…).

Casi cualquier tumor maligno puede metastatizar en

la pleura originando un derrame pleural maligno.

El derrame pleural puede asociarse a un tumor

maligno sin metastatización pleural por obstrucción

linfática, neumonitis o atelectasia.

PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PLEURA Y PARED TORÁCICA

TUMORES DE LA PLEURA

Los tumores primarios de la pleura constituyen sólo el 10% de los derrames pleurales malignos.

El tumor primario de la pleura más frecuente es el mesotelioma pleural maligno.

Se relaciona en el 80% de los casos con la exposición directa o indirecta al asbesto.

Predomina en el sexo masculino y mayores de 50 años.

Diagnóstico tardío por clínica inespecífica:

Disnea progresiva asociada a derrame pleural

Dolor torácico

Pérdida de peso, astenia, anorexia

Derrame pericárdico, ascitis

PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PLEURA

MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO

Diagnóstico:

Toracocentesis y citología (<50% rentabilidad)

TAC (fase inicial, avanzada, final)

PET-TAC : estadificación (10% Mts), valor pronóstico del SUV, respuesta a tratamiento

Videotoracoscopia

Biopsia pleural quirúrgica por minitoracotomía

Tipos histológicos:

Epitelial 55%

Bifásico 25%

Sarcomatoide 15%

Desmoplásica 5%


MPM: evaluación para cirugía

TAC

PET-TAC

PFR

Gammagrafía pulmonar V/Q cuantificada

Valoración del mediastino:

Mediastinoscopia

EBUS, EUS

Laparoscopia


MPM: papel de la cirugía

Diagnóstico.

Paliativo: orientado a mejoría de los síntomas secundarios a derrame pleural y a la restricción.

Facilitar otros tratamientos: marcación con clips VTC para RT, tratamientos intrapleurales .

Tratamiento del proceso: parte de tratamiento multimodal en estrategias que incluyen posibilidad quirúrgica.

Indicación: Estadíos iniciales, buena situación funcional, epitelioide, cirugía R0-R1.

(Consenso Conferencia Internacional 2015)


MPM: tratamiento quirúrgico

Pleuroneumonectomía o Neumonectomía extrapleural:

Resección en bloque del pulmón con la pleura parietal ipsilateral

Con o sin resección del pericardio

Con o sin resección del diafragma ipsilateral

Pleurectomía –decorticación:

Resección completa de la pleura parietal y visceral

Retirando todo el tumor macroscópico

Pleurectomía-decorticación extendida

Pleurectomía parietal y visceral

Con resección de diafragma y con o sin pericardio


MPM: tratamiento quirúrgico


MPM: complicaciones cirugía

Complicaciones médicas:

Fibrilación auricular: 21-44%

Neumonía/ SDRA: 4-8%

TEP: 2-3%

Ileo paralítico: 1-2%

Insuficiencia renal aguda: 1-3%

Complicaciones quirúrgicas:

Dehiscencia del parche diafragmático: 2-8%

Quilotórax: 2-8%

Hemotórax: 2-7%

Empiema: 2-6%

Fístula broncopleural:1-6%


MPM: resultados


Papel de la cirugía: reducir masa tumoral. Difícil R0.

Clave: tratamiento combinado IQ±QT±RT.

Mal Pronóstico: N1-2, M1, No epitelioide, márgenes afectos.

Solo tratamiento con quimioterapia SPV media 12 meses.

Pacientes con tratamientos paliativos SPV media 4 meses.

Supervivencia media en pacientes operados: 16 meses.

Supervivencia media con cirugía R0-R1: 33 meses.

OTROS TUMORES PLEURALES

Tumores benignos:

Tumor fibroso solitario.

Lipoma pleural. Tumor adenomatoide.

Quiste mesotelial simple.

Mesotelioma multiquístico.

Tumores con escaso potencial de malignidad:

Mesotelioma papilar bien diferenciado.

Tumor desmoide. Timoma pleural.

Tumores malignos:

Tumor fibroso solitario maligno

Blastoma pleuropulmonar

Tumor desmoplásico de células pequeñas redondas

Sarcomas: sinovial, liposarcoma, leiomiosarcoma, hemangioendotelioma


TUMOR FIBROSO PLEURAL

Poco frecuentes (5% Ts pleurales). 80-90% son benignos.

Igual frecuencia por sexos. Edad 50-70 años.

Suelen ser asintomáticos. Síntomas cuando son muy grandes.

Diagnóstico radiológico: tumoración bien delimitada y no invasora.

Localización más frecuente: campo torácico medio e inferior.

Con mayor frecuencia dependen de la pleura visceral.

Pediculado o sésil.

No se asocian a adenopatías mediastínicas.

Sospechar malignidad si se asocia a derrame pleural.

Evolución imprevisible.

Tratamiento quirúrgico (VATS o toracotomía, según tamaño).

Seguimiento a largo plazo porque pueden recidivar.


Ts DE PARED TORÁCICA: Introducción

Pueden afectar tanto al esqueleto óseo como al tejido blando:

55% son tumores del tejido óseo y cartilaginoso

45% son sarcomas de partes blandas

Los tumores primarios representan un 5% de los tumores torácicos.

Los más frecuentes son: osteosarcoma, condrosarcoma, plasmocitoma y sarcoma de Ewing. Más del 50% son malignos.

La mayoría se manifiestan como masa indolora que crece

Los malignos provocan dolor por expansión rápida

Sarcoma de Ewing: fiebre, malestar, anemia

Diagnostico:

TAC: permite además descartar enfermedad metastásica

RMN: evaluar afectación de partes blandas, intraespinal

Biopsia guiada por TAC(88% rent); biopsia cielo abierto (estirpes inusuales)

PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PARED TORÁCICA

TIPOS

Tumores primarios de hueso y cartílago.

Osteosarcoma; condrosarcoma

Sarcoma de Ewing; Tumor de Askin

Plasmocitoma solitario

Linfoma

Tumores primarios de partes blandas:

Histiocitoma fibroso maligno

Leiomiosarcoma; rabdomiosarcoma; liposarcoma

Tumor desmoide

Invasión local de tumores adyacentes:

Pulmón, pleura, mama, mediastino, piel (melanoma)

Tumores metástasicos.

PNEUMO-REPASO: TUMORES DE PARED TORÁCICA

TUMORES más Frecuentes

Condrosarcoma:

Es el más frecuente. Hombres; 30-60 años. Masa dolorosa

Más frecuente en pared torácica anterior, pudiendo afectar al esternón

Osteosarcoma:

Sólo 3% en pared torácica. Adolescentes y adultos jóvenes; > 40 años.

30-35% afectación metástasica (en su mayoría pulmonar)

Sarcoma de Ewing:

Es el más frecuente en niños y adultos jóvenes

La mayoría presentan metástasis (23% al inicio)

Histiocitoma fibroso maligno:

Es el sarcoma de partes blandas más frecuente en adultos. Origen en Ms

Después de irradiación. 60-70 año. Asintomático


TRATAMIENTO

De elección: resección quirúrgica en bloque con márgenes negativos:

Margen mínimo de 2 cm en tumores de bajo grado

Margen > 4 cm y 1 costilla por encima y debajo enTs de alto grado

Quimioterapia en Ts con alta frecuencia de metastatización:

Sarcoma de Ewing

Histiocitoma fibroso maligno

Osteosarcoma (RT ineficaz)

Quimioradioterapia para el linfoma (cirugía no beneficio).

Radioterapia:

Tumores no quirúrgicos; Bordes de resección afectos

Condrosarcoma (QT infeficaz); Tumor desmoide; Plasmocitoma


Planificación Quirúrgica

Aspectos primordiales:

Tumor benigno o maligno; primario o metastásico

Resección + reconstrucción

Valoración de resecabilidad:

Evaluación radiológica de las estructuras y tejidos afectos

Evaluar el defecto de pared torácica resultante

Evaluar la colaboración con Neurocirugía o Traumatología

Planificar la reconstrucción:

Colaboración con Cirugía Plástica (colgajos musculares o miocutáneos)

Objetivo:

Resección completa R0


Técnica Quirúrgica

Resección:

Margen mínimo de 2 cm en tumores de bajo grado

Margen > 4 cm y 1 costilla por encima y debajo enTs de alto grado

Debe incluir las incisiones de biopsias previas

La piel se puede preservar si está sana y sin irradiación previa

Tumores esternales extirpar 2-3 cm de cartílago costal; si es posible preservar el manubrio esternal

Si hay afectación pulmonar: resección en cuña amplia

Reconstrucción:

No necesario en defectos <3 cm, pared posterior por encima 4º arco

Malla de Marlex con metacrilato para pared anterior y esternón

Malla de Politetrafluoroetileno (Goretex) de 2 mm de grosor

Barras metálicas; protesis de titanio a medida; colgajos; epiplon


Pastor E. Capítulo 30. Mesotelioma pleural maligno.En: Patología de la Pleura. Editorial Médica Panamericana. Madrid;2013: 287-97.

Honguero AF. Capítulo 31. Tumor fibroso pleural. Otros tumores pleurales.En: Patología de la Pleura. Editorial Médica Panamericana. Madrid;2013: 299-307.

Refaely Y. Tumores de la pared torácica esternales. RevisiónEn: Cirugía del Toráx/ David J. Sugarbaker. Editorial Médica 2011: 954-962.

Jones RJ. Resección y reconstrucción de la pared torácica.En: Cirugía del Toráx/ David J. Sugarbaker. Editorial Médica 2011: 963-969.




PNEUMO-REPASO 1.0


TUMORES MEDIASTÍNICOS

INTRODUCCIÓN

Espacio anatómico de la cavidad torácica situado entre ambos

pulmones.

Mediastino antero-superior:

Entre cara posterior del esternón, pericardio

y pleuras viscerales.

Mediastino medio o visceral:

Desde superficie anterior a posterior del pericardio.

Mediastino posterior

Desde superficie posterior del pericardio a la columna,

incluyendo los surcos costo-vertebrales.

PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS

TUMORES del MEDIASTINO


CLASIFICACIÓN


TS del MEDIASTINO ANTERIOR:

TIMOMA


Igual incidencia por sexos. 40-60 años.

Con más frecuencia asintomáticos.

Diagnóstico : Rx, TAC

Asociación con procesos sistémicos (10%):

Miastenia gravis: 30%

Aplasia de glóbulos rojos

Hipogammaglobulinemia

Síndrome de secrección inadecuada de hormona antidiurética

Sde. De Cushing. LES

20-30% son malignos

Bifásico 25%

TIMOMA: clasificación


Subtipos histológicos:

Tipo A: medular o de células fusiformes

Tipo B: linfocítico, de corteza, epitelial

Tipo AB: mixto

Tipo C: carcinoma tímico

Clasificación de Masaoka:

TIMOMA: tratamiento.


El principal eje del tratamiento es la resección quirúrgica:

Resección completa del tumor

Con timectomía

10-15% de miastenia gravis se asocia a timoma

Miastenia sin timoma cuando fracasa el tratamiento médico

Estadios II y III: RT adyuvante.

Estadios no resecables:

QR-RT neoadyuvante + cirugía

Estadio IVa con afectación pleural:

Pleurectomía tras QT neoadyuvante.

Esternotomía mediaCirugía video-asistida

TS del MEDIASTINO ANTERIOR:

Tumores de células germinales


Clasificación histológica:

Teratoma (maduro e inmaduro): los + frecuentes (2/3)

Seminomas o germinomas: varones;3ª- 4ª década; 50% malignos

No seminomatosos: 3-10 % ; tumor del seno endodérmico; 80%Mts

Clínica:

Asintomáticos (st los teratomas)

Síntomas inespecíficos (disnea, dolor, fiebre, malestar general)

Diagnóstico:

Radiológico: Rx. TAC. RMN

Histológico: BAG, Mediastinoscopia, Mediastinotomía

Marcadores tumorales: B-hCG, a- FP

>90% en no seminomatosos

10% seminomatosos B-hCG

Ts Germinales: tratamiento.


Teratomas: extirpación quirúrgica sin biopsia previa.

Seminomas:

Quimiorradiosensible

QT + cirugía de rescate + RT

QT +RT

Ts. No Seminomatosos:

No radiosensibles

QT

Cirugía de lesiones residuales para descartar tumor viable

Tumor residual localizado

Otros Ts. del Mediastino Anterior


Linfomas:

25-30% de todos los linfomas

Tumor más frecuente en niños del mediastino anterior

Linfoma Hodgkin/ Linfoma no Hodgkin

Papel de la cirugía: diagnóstico (VATS, mediastinoscopia/tomía)

Adenomas de paratiroides:

20% de glándulas paratiroides ectópicas

Tumores ovales hipervascularizados

Gammagrafía con Tecnecio 99

Exéresis quirúrgica (VATS, transcervical; a veces difícil localización)

Quistes tímicos:

Benignos . Asintomáticos. TAC / RMN.

Exéresis quirúrgica (VATS).

Bocio endotorácico


Aumento de la glándula tiroidea con + del 50% de su volumen en tórax o distal al arco aórtico o + 3 cm del manubrio.

10-15% de los tumores mediastínicos

Tipos:

Primario: < 1%

Secundario o bocio cervico-torácico (85% mediastino anterior)

Clínica: la mayoría por compresión (disnea, tos, estridor, disfagia)

Diagnóstico : Rx, TAC

Tratamiento:

Hemitiroidectomía; tiroidectomía total

95% por cervicotomía

Poco frecuente añadir esternotomia (parcial o completa)

TS del MEDIASTINO MEDIO:

Quistes Mediastínicos


Quistes broncogénicos:

50-60% de los quistes mediastínicos; 70% derechos

La mayoría asintomáticos. Tos, dolor retroesternal, disnea

Tratamiento: exéresis quirúrgica si es posible completa (VATS)

Quistes pericárdicos:

20-30% . Asintomáticos

Extrapericárdicos o intrapericárdicos

Vigilancia. Exéresis por VATS; cirugía abierta en los intrapericárdicos

Quistes de duplicación:

5-10%; paraesofágico; mucosa entérica ( gástrica)

Sintomáticos: dolor, disfagia

Exéresis completa; extirpación de la mucosa en la parte adherida

TS del MEDIASTINO POSTERIOR:

Tumores Neurogénicos


Representan el 60% de los tumores del mediastino posterior.

Clasificación:

Ts de las vainas nerviosas: Schwannoma, neurilemoma, neurofibroma

Ts de los ganglios simpáticos: neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma

Ts del sistema paraganglionar: paraganglioma, quemodectoma, feocromocitoma

Incidencia:

Schawnnomas y neurofibromas: 90% adultos; 3ª-4ª década, benignos

En niños los + frecuentes son los Ts de los ganglios simpáticos

Ganglioneuroma

Sólo 5% son malignos (Schwanonnmas, feocromocitomas, neuroblastomas)


Tumores Neurogénicos


Clínica:

Frecuentemente asintomáticos (grandes masas)

Síntomas por compresión: dolor, Sde. Horner, Sde. de Pancoast

Secretores de catecolaminas:

Neuroblastomas, paragangliomas, feocromocitomas

Detección en sangre + ácido vanil-mandélico en orina

Asociación con Enf. de Von Recklinghausen

Schwanonnma maligno (50%)

Neurofibroma (múltiples)

Diagnóstico:

TAC y RMN (relación con agujero de conjunción, afectación reloj de arena)

10-20% compromiso del canal espinal


Tumores Neurogénicos: Tratamiento


Resección quirúrgica completa:

Cirugía videoasistida

Toracotomía posterior o posterolateral

Muy grandes; muy adheridos ; sangrado

Componente intrarraquídeo: Laminectomía

Planificar colaboración con Neurocirugía

La mayoría son benignos y raramente recurren.

Schwanonnma maligno:

Cirugía + RT (riesgo de recurrencia)

Neuroblastoma (muy agresivo, niños < 5años):

No invasivo: Cirugía

Invasión local: Cirugía + QT y RT ó QT+ cirugía+ RT: 70% respuesta

Metastásico: QT

Tumores benignos del mediastino anterior:

Cirugía video-asistida Esternotomía media

Quistes del mediastino: Cirugía video-asistida

Tumores malignos del mediastino anterior (timoma, germinales):

Esternotomía media Esterno-toracotomía Esterno-toracotomía transversa bilateral (Clampshell

Tumores neurogénicos:

Cirugía video-asistida Toracotomía

Abordaje de los Tumores Mediastínicos

Su S , Colson YL. Afecciones benignas o malignas del mediastino. Revisión.En: Cirugía del Toráx/ David J. Sugarbaker. Editorial Médica 2011: 1094-1100.

Farivar AS, Lukanich JM. Resección del bocio subesteranal.En: Cirugía del Toráx/ David J. Sugarbaker. Editorial Médica 2011: 1108-1114.

Gangadharan SP. Tumores neurógenos del mediastino posterior.En: Cirugía del Toráx/ David J. Sugarbaker. Editorial Médica 2011: 1145-1153.


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