CONCURSO DE FOTOGRAFÍA “FOTOPARTICIPA 2019”

I. DATOS DE LA FOTOGRAFÍA:

Título:

Lugar de realización: Fecha de realización:

Categoría a la que se presenta:

Mensaje:

II.- DATOS DEL AUTOR

Apellidos, Nombre :

N.I.F.: Edad: Teléfono:

Domicilio:

C. Postal: Localidad:

Correo Electrónico:

III.- MENORES DE EDADNombre del menor:

Madre, padre, tutor:

N.I.F.: Teléfono:

Autorizo la exhibición de esta fotografía así como su posible publicación por cualquier medio y formato a favor de la Asociación para el Desarrollo Integral de la Comarca Miajadas-Trujillo, en el desarrollo de las actividades vinculadas al desarrollo rural y la promoción del territorio, siempre que se cite el nombre del autor.

En _______________a ____ de ____________________ de 2019.

Fdo.:______________________________