PlanPD2v03

1GUA DE ESTUDIO DE PEDIATRA (en 3 das)

La asignatura de Pediatra supone una media de 8 preguntas en el MIR, la mayora de las cuales suelen presentarse en forma de caso clnico por lo que es fundamental conocer la foto tpica de cada enfermedad. Adems, las preguntas suelen repetirse bastante y por ello es una de las asignaturas en las que los desgloses tienen mayor importancia. Pediatra es una de esas asignaturas en las que hay muchos temas en los que podemos llegar direc-tamente al diagnstico aprendiendo determinadas palabras clave que suelen aparecer en los enunciados del caso clnico, tal y como te vamos a indicar a continuacin.

DA 1Tema 1: Neonatologa

Este tema, junto al de aparato digestivo (tema 4) son sin duda los ms importantes de la asignatura. Debes centrar tu estudio en l por diversas razones: es muy preguntado, es el ms extenso, y es un tema especficamente peditrico que no repasars al estudiar otras asignaturas. En temas tan extensos lo ms adecuado es, adems de tener una visin ge-neral del tema, saber subdividirlo mentalmente en porciones coherentes, que nos faciliten el estudio impidiendo que nos perdamos. En este caso, una buena subdivisin sera en tres partes, las dos primeras muy importantes y una tercera a la que dedicar menos atencin:

1. El RN normal (1.1).2. Trastornos respiratorios, digestivos e ictericia (1.3, 1.4 y 1.5).3. Resto de apartados.

BLOQUE 1:

- El recin nacido normal (1.1) Es imprescindible estudiar el test de Apgar (difcil de recor-dar hasta el da del examen: debe sonarte ahora y repasarlo en la ltima vuelta). Presta tambin atencin a las diferencias entre pre, a y post trmino. Debes saber diferenciar entre el caput succedaneum del cefalohematoma, as como las dos principales parlisis braquiales (tablas 3 y 4). Del abdomen qudate con el cuadro clnico de la hemorra-gia suprarrenal, con las masas umbilicales y con los problemas estructurales del ombligo (aqu aparecen las primeras palabras clave: exudado alcalino + ruidos hidroareos = persistencia del conducto onfalomesentrico; mientras que exudado cido + no ruidos = persistencia del uraco). Hazte un esquema mental de las caractersticas fisiolgicas del aparato cardiovascular del RN y cmo se modifica tras el nacimiento, pero sin entrar en demasiado en detalle. S sera interesante que te quedases con los nombres de los equivalentes anatmicos que, tras el nacimiento, sustituyen a las principales estructuras fetales.

- Reanimacin e hipoxia neonatal (1.2) Realiza una lectura rpida de este punto.

- Trastornos respiratorios del RN (1.3) Este importante apartado nos vendr a la mente cuando nos hablen de un RN con dificultad respiratoria, la cual se mide con el test de Sil-

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verman que, si bien no ha sido preguntado, conviene saber qu signos analiza (mrate la regla Di- R Que Ale-Ti: Disociacin toracoabdominal, Retraccin subxifoidea, Quejido, Aleteo nasal, Tiraje). Recuerda que a diferencia del Apgar, a mayor puntuacin, peor). El objetivo principal es saber hacer un correcto diagnstico diferencial entre EMH (en-fermedad de membrana hialina), TTRN (taquipnea transitoria del RN), SAM (sndrome de aspiracin meconial), y DBP (displasia broncopulmonar). Para ello va a ser de gran ayuda la epidemiologa (pretrmino: EMH, a trmino: TTRN, postrmino: SAM; ms de 1mes de evolucin: DBP), as como determinadas palabras clave que seguramente aparecern en el caso clnico: EMH y broncograma areo, TTRN y lquido en el pulmn, SAM e hiperin-suflacin con infiltrados algodonosos, DBP y patrn en esponja. Es interesante confeccio-nar una tabla en la que se recoja edad, diagnstico, prevencin y tratamiento.

Taquipnea transito-ria del RN

Enfermedad de mem-brana hialina (EMH)

Sndrome de aspira-cin meconial (SAM)

RN A trmino Pretrmino (RNPT) PostrminoAntecedente Cesrea o parto r-

pidoPrematuridad e hijo de madre diabtica

Lquido meconial

Gasometra Normal Hipoxia, hipercapnia y acidosis

Hipoxia, hipercapnia y acidosis

Hallazgos RX Lquido en cisurasNo broncograma Infiltrados bibasales

con broncogramaInfiltrados algodonosos e hiperinsuflacin pulmo-nar

Tratamiento Oxgeno en gafas nasales

Soporte ventilatorio, sur-factante endotraqueal y antibiticos

Soporte ventilatorio y antibiticos

Prevencin Corticoides a la madre Aspiracin traqueal del meconio

Complicacin - Ductus arterioso per-meable (DAP)

- Displasia broncopulmo-nar (DBP)

- Neumotrax, neu-momediastino

- Hipertensin pulmo-nar (HTP)

BLOQUE 2:

- Aparato digestivo del RN (1.4) Estdiate las causas de retraso en la evacuacin meco-nial y los trastornos que produce (tapn, leo, peritonitis). De la enterocolitis necrotizante (NEC) repasa: factores de riesgo, tratamiento, complicaciones, y recuerda que la lac-tancia materna protege del desarrollo de esta enfermedad. No confundas la neumatosis intestinal (signo Rx tpico de NEC, cuyo tratamiento no es quirrgico) con el neumoperi-toneo (signo Rx de perforacin y de tratamiento quirrgico).

- Ictericia neonatal (1.5) Lo primero que debes lograr al estudiar este apartado es dife-

renciar la ictericia fisiolgica (no aparece el primer da) de la patolgica. Una vez logra-do esto cntrate en la Incompatibilidad RH y ABO (presta atencin a la figura 17 de la pgina 1307), apartado importante que tambin vers en otras asignaturas como Gine-cologa. Trata de entender el significado del test de Coombs. De la colestasis neonatal no debes quedarte con mucho ms que las principales caractersticas que la definen.

- Hematologa neonatal (1.6) Es suficiente con leerse este apartado. Basta con recordar que la anemia ms frecuente en el RN es la hemoltica (en el resto de la infancia, la ferro-pnica) y que el hematocrito central >65% define policitemia.


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BLOQUE 3:

- Sepsis neonatal (1.8) Apartado de mediana importancia: estdiate los parmetros que la definen. Presta atencin a la pregunta 180 del MIR 08-09 para quedarte con la clnica de la sepsis neonatal. Lo ms importante es el tratamiento y profilaxis en cada tipo de sepsis. Fjate especialmente en la sepsis precoz causada por Estreptococo del grupo B (SGB).

- Puedes aprovechar este rato para mirarte las Enfermedades metablicas en el RN (1.7) Es interesante que te quedes con los problemas en el hijo de madre diabtica, que tambin te servirn para responder preguntas de otras asignaturas. Echa un vistazo a la hipocalcemia neonatal y al hipotiroidismo congnito (preguntado en la ltima convoca-toria, pero explicado tambin en endocrinologa).

- Infecciones congnitas (1.9) y Txicos (1.10) No se te debe ocurrir estudiarte todo el rollo del manual. Trata de quedarte con los estigmas caractersticos de las enfermeda-des ms importantes (p. ej. CMV que es la ms frecuente: Coriorretinitis, Microcefalia, y calcificaciones periVentriculares). chale un vistazo al sndrome alcohlico fetal y a los efectos de la cocana en la gestacin (MIR 08-09, 171). Recuerda tambin que los hijos de heroinmanas tienen menos frecuentemente EMH.

Si te queda tiempo, puedes empezar ahora con el bloque 4 (tema 3: aparato respiratorio).

BLOQUE 4:

Tema 3: Aparato respiratorio

Tema de mediana importancia con dos partes principales:

1. Diagnstico diferencial de patologa de va alta.

2. Fibrosis qustica.

- Patologa de va area alta (3.1 a 3.4) Para estudiar este apartado es fundamental realizar una tabla con las cuatro patologas, diferenciando etiologa (recuerda que ha cambiado en la epiglotitis), clnica, diagnstico y tratamiento de cada una.

- Bronquiolitis (3.5) Es importante quedarse con el cuadro clnico tpico (pregunta 186 del MIR 2008-2009, pregunta 186 del MIR 2005-2006). La palabra clave: sibilancias. Es sufi-ciente con esto, la etiologa y el tratamiento.

- Fibrosis qustica (3.6) Es el tema ms preguntado y el que debes dominar mejor. Debes manejar con soltura la patogenia de la enfermedad (incluida la gentica: alteracin en el gen del CFTR: delecin 7q, autonmica recesiva, siendo la F508 la mutacin ms fre-cuente) y las manifestaciones clnicas (especialmente las sobreinfecciones bacterianas: Pseudomonas, S.aureus). El diagnstico y el tratamiento vienen demasiado extensos en el manual: Para el diagnstico cntrate en la figura de la pgina 1325 (test del sudor: recuerda que no es vlido en neonatos, en los que se debe hacer un anlisis gentico). El tratamiento es el de cada una de las complicaciones (lo vers mejor cuando estudies cada una de ellas en su tema, limitate a leerlo para que te ayude a integrarlo como per-teneciente a Fibrosis qustica).



DA 2

- Tema 4: Aparato digestivo:

Con la neonatologa, es el tema ms importante de la asignatura. Abarca multitud de patologas ms o menos frecuentes en el nio, por lo que tu objetivo debe ser conocer sus principales caractersticas y saber diferenciar, ante un nio enfermo con sintomatologa di-gestiva, de qu cuadro se trata.

BLOQUE5:

- Patologa congnita (4.1 y 4.2) Son los apartados menos importantes del tema: recuer-da que la aTRESia traqueoesofgica ms frecuente es la tipo TRES y mrate la hernia de BochdaLek (posterior e izquierda: Back-Left).

- Reflujogastroesofgico (RGE) (4.3) Estdiate las diferencias entre el fisiolgico y la en-fermedad por RGE (ERGE), las pruebas diagnsticas (slo son para la ERGE. Recuerda que la primera a realizar es el trnsito esfago-gstrico, mientras que la ms sensible y especfica es la pHmetra), y los tipos de tratamiento y sus indicaciones.

- Estenosishipertrficadelploro (4.4) Lo principal es reconocerlo ante un caso clnico: Varn de 4 semanas que vomita despus de cada toma. Los vmitos son de conteni-do gstrico y proyectivos. Est inquietocon buen apetito (MIR 96-97F, 189). Repasa las alteraciones electrolticas, el diagnstico, el tratamiento. Es un buen momento para aprender una asociacin importante para el examen MIR: sndrome de Down y atresia duodenal (vmitos no biliosos y doble burbuja en la radiografa baritada).

- Megacolon congnito (4.5) Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal baja en el RN. Cntrate en los hallazgos anatomopatolgicos y de la manometra anorrectal (si sta es normal, excluye el diagnstico). La clnica repsala en los desgloses y comprala con la del estreimiento funcional. Debes sospecharla ante un retraso en la eliminacin del meconio.

- Divertculo de Meckel (4.6) Es la malformacin digestiva ms frecuente. Basta con co-nocer su origen (conducto onfalomesentrico), su clnica (asintomtico o hemorragia), y su diagnstico (gammagrafa). No olvides que se trata de un divertculo verdadero.

BLOQUE6:

- Invaginacin intestinal (4.7) Aprende a reconocerla en un caso clnico tipo MIR (pre-gunta 192 del MIR 2005-2006): las palabras clave son: crisis de llanto con encogimiento de piernas, heces en jalea de grosella, imagen en donut en la ecografa abdominal. Recuer-da que el tratamiento se realiza mirando el reloj, dependiendo de si han pasado o no 48 h (a partir de las cuales el tratamiento es quirrgico).

- Intolerancia/alergia a las protenas de la leche de vaca (4.8) y Diarrea crnica (4.9) Respecto al primer punto, cntrate en diferenciar alergia de intolerancia, y en el trata-miento de cada una. Del segundo, qudate con las palabras clave acerca del sndrome post-gastroenteritis: pH fecal



- Enfermedad celaca (4.10) Apartado de bastante importancia de cara al examen, tanto por Pediatra como por Digestivo. Piensa en ella ante retraso ponderoestatural con distensin abdominal y carcter irritable (pregunta 196 del MIR 2002-2003). Es fundamen-tal conocer cmo se llega al diagnstico (figura de la pgina 1337). Ten en mente las enfermedades asociadas (basta con saber el dficit de IgA, la DM, la dermatitis herpeti-forme y el sndrome de Down).

- Sndrome de Reye (4.11) Poco importante y muy extenso en el manual. Es ms que su-ficiente si consigues recordar algo de esta frase: esteatosis heptica microvacuolar, con bilirrubina normal, y encefalopata con edema cerebral, pero sin focalidad neurolgica, en nios en tratamiento con cido acetilsaliclico ante infecciones virales intercurrentes (gripe y varicela, sobre todo).

Apndice:

Recuerda las siguientes asociaciones: Retraso ponderoestatural +:- tos y diarrea crnicas = Fibrosis qustica.- regurgitacin = Enfermedad por RGE.- estreimiento = enfermedad de Hirschprung.- diarrea crnica sin tos = Enfermedad celaca.

BLOQUE7:

Tema 2: Desarrollo y nutricin

Este tema es extrao para estudiar. Por un lado se trata de un tema bastante pregunta-do (de forma constante en los ltimos aos), pero por otro lado es un tema muy extenso, con apartados de temtica muy diferente, difcil de estudiar, y que podramos considerar no excesivamente rentable. Las recomendaciones que te indicamos pueden ayudarte a que te quedes con las ideas que realmente van a hacerte ganar puntos sin que pierdas la cabeza:

- Crecimiento y desarrollo (2.1) Aprndete la evolucin del peso y la talla del RN (recuer-da P512: el Peso se duplica a los 5 meses, se duplica al 1 ao y se triplica a los 2 aos; la talla se duplica a los 4 aos). La otra parte importante de este apartado es el desarrollo psicomotor pero, como podrs comprobar, supone una labor ardua tratar de aprender-se cada hito del nio, pero sabemos que pueden preguntar cualquier cosa (por ejemplo en la ltima convocatoria: MIR 08-09, 181), y por lo que lo ms recomendable es quedar-se con los hitos que aparentemente son ms importantes (sonrisa, sedestacin, bipedes-tacin, primeros pasos y palabras, corre y dos palabras).

- Alimentacin del lactante (2.2) Sin duda es el apartado al que ms atencin debes otorgar. Estdiate muy bien los beneficios de la leche materna y su comparacin con la leche de vaca: viendo la tabla de la pgina 1316 se hace casi imprescindible la regla MI Ba-CA Pa-Ka, segn la cual la leche de vaca tiene ms MInerales, vitamina B, CAlcio, Protenas, y vitamina K. De la alimentacin complementaria recuerda que el gluten no debe introducirse antes del 6 mes.

- Malnutricin (2.3) Basta con repasar las diferencias entre Kwashiorkor y Marasmo.

- Raquitismo (2.4) Apartado complicado que vers de nuevo en Endocrinologa. Es su-ficiente con que trates de comprender la fisiopatologa y que recuerdes la clnica tpica



(rosario costal, craneotabes) as como la radiologa ms caracterstica (lneas de Looser-Milkman y metfisis en copa).

- Deshidrataciones (2.5) Repasa las alteraciones electrolticas de cada tipo para resolver los casos clnicos: confrmate con la tabla de la pgina 1319.

- Tallabaja(2.6) Estudia cmo diferenciar una talla baja familiar (ms frecuente) de un retraso constitucional del crecimiento, en funcin de: concordancia edad sea-edad cronolgica, velocidad de crecimiento, inicio de la pubertad, y talla final.

DA 3 BLOQUE 8:

Tema5:NefrologayUrologa

- ITUs (5.1) Recuerda que son ms frecuentes en nias, salvo en el primer ao de vida. No te detengas demasiado en la clnica, el diagnstico y el tratamiento, ya que lo estudiars mejor en Urologa. Presta atencin a las pruebas para evaluar complicaciones posteriores (ecografa abdominal a todos, cistoureterografa miccional retrgrada (CUMS) a veces, y gammagrafa a los 5 meses en casos de pielonefritis agudas).

- Reflujovesicoureteral(5.2) Apartado bastante preguntado y, por tanto, importante y rentable de estudiar. Hazte una idea de qu afectacin representa cada grado y est-diate el tratamiento (recuerda que los grados I y II desparecen espontneamente en un 80%). chale un vistazo a las vlvulas de uretra posterior que ya han sido preguntadas.

- Escroto agudo (5.3) Debes saber hacer diagnstico diferencial entre los diferentes cuadros (edad, aspecto del testculo, reflejo cremastrico, signo de Prehn, Doppler), as como el tratamiento de cada uno.

- Sndrome hemoltico-urmico (5.4) Recuerda: insuficiencia renal aguda con anemia hemoltica microangioptica con esquistocitos, trombopenia y pruebas de coagulacin normales, tras una gastroenteritis infecciosa. nio.

BLOQUE9:

Tema7:Enfermedadesinfecciosas

Tema amplio y pesado que nos persigue por multitud de asignaturas, pero que tal vez sea el momento de emplearse con l, centrndote sobre todo en los temas especficamente peditricos.

- Exantema sbito y Eritema infeccioso (7.1.1 y 7.1.2) Dedica un tiempo para saber di-ferenciar estas dos enfermedades vricas. Fjate que en el exantema sbito podemos en-contrar neutrofilia pese a tratarse de una infeccin viral (la otra rareza es la Tos ferina que causa linfocitosis pese a ser una infeccin bacteriana [MIR 08-09, 183]).

- Enfermedad de Kawasaki (7.1.3) Debes tratar de conocer con cierta profundidad esta enfermedad, estudiando la etiologa, los criterios diagnsticos y el tratamiento de la mis-ma. Ante un caso clnico (pregunta 185 del MIR 2005-2006) debes pensar en esta enfer-medad si rene el ABCDEF (Artritis, Boca afectacin, Conjuntivitis, Distal afectacin en manos y pies, Exantema, Fiebre).



- 7.1.4 a 7.1.9 Multitud de enfermedades que, claramente, no son rentables de estudiar a fondo, y que por lo tanto, te recomendamos que no lo hagas!!. No obstante, no est de ms hacer una lectura ms o menos rpida de ellas y quedarte con las caractersti-cas que te parezcan ms tpicas (p. ej. asociacin Sarampin y otitits media aguda; o Rubola y artritis perifrica) o que te puedan ayudar a identificar la enfermedad (p. ej. exantema+amigdalitis pensar en Escarlatina, adenopatas posteriores son muy tpicas de Rubola).

- VIH en la infancia (7.2) Si bien el VIH es uno de los activos ms importantes y crecien-tes del examen MIR, la extensin del tema de VIH infantil hace que sea prcticamente antirrentable de estudiar. Recomendacin: lee va de administracin para recordar Infecciosas; de caractersticas clnicas limtate a las particularidades en nios (afecta-cin neurolgica relativamente frecuente en forma de prdida de hitos del desarrollo; infecciones oportunistas menos frecuentes pero ms graves que en adultos, siendo la causa ms frecuente de muerte la infeccin por Pneumocystis (s debes prestar atencin a la neumona intersticial linfoide)); de mtodos diagnsticos qudate con la edad de 18 meses que marca el cambio en las tcnicas a usar pasando a usarse las mismas que en el adulto. El resto es prescindible.

BLOQUE10:

Tema 8: Sndrome de la muerte sbita del lactante (SMSL) Tema de moda, especialmente los factores de riesgo, por lo que no debes dejar de mirrtelo.

Tema6:Hematooncologa

Se trata de un tema que, si bien no es muy preguntado, es relativamente rentable saber hacer un diagnstico diferencial entre Neuroblastoma y Tumor de Wilms para lo que lo ms recomendable es confeccionar una tabla comparativa entre ambos del estilo de la pre-sente en la pgina 1344. Tambin debes aprender el Recuerda de la pgina 1343 con los tumores ms frecuentes en el nio.

- Si tienes tiempo, repasa los temas que creas que ms lo necesitan, con especial atencin a neonatologa y aparato digestivo.

- Repasa todos los desgloses de la asignatura.

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