Solicitud de Servicios

Fondo Administrado de Salud para el Personal del Ministerio del Poder Popular para las Relaciones Interiores y Justicia y Entes Adscritos. Av. Andrs Bello, Torre Fondo Comn, Piso 12, Caracas Venezuela.

Datos Bsicos

Tipo de Pliza

HCM FUNERARIO VIDA AP

EMPLEADO OBRERO JUBILADO CONTRATADO

CARTA AVAL APS REEMBOLSO

Datos del Trabajador

Ente en el que presta Servicio

Apellidos

Nombres

Cdula de Identidad V E N

Fecha de nacimiento

Sexo

F M

Edad

Declaracin del Beneficiario

Apellidos

Nombres

Parentesco con el Trabajador

Cdula de Identidad

V E N

Fecha de nacimiento

Edad Direccin de Habitacin

Estado

Ciudad

Zona Postal

Telfono Habitacin ( )

Telfono Celular ( )

Direccin de Correo Electrnico

Fecha del Siniestro

Si ha habido alumbramiento Desea incluir en la Pliza al Recin Nacido?

SI No

Apellidos y Nombres del Recin Nacido

Descripcin del reclamacin Monto total del siniestro ( Bsf. ) OBLIGATORIO.

Informacin de Otras Aseguradoras

Se encuentra amparado por otra pliza de Seguro? Si No

Nombre de la Compaa

N de Pliza

Cobertura

Apellidos y Nombres del Titular de la Pliza

Declaro que la informacin aqu suministrada es verdadera y libre de cualquier omisin o falsa declaracin. Autorizo a la institucin de salud y a los mdicos tratantes a proporcionar a Fasmij cualquier dato adicional que sta solicite con relacin a este reclamo. En ________________ a los ________ das del Mes _________ del Ao_________

Firma del Trabajador