Datos del Participante

Nombres y Apellidos del nio a)___________________________________________________________________________________________________________________

Mes:_______ Sexo: Fenemino:_____ Masculino:______

Datos de la Madre:

Nombre y Apellido ___________________________________________________________________________________________CI_____________________________________________

Lugar de Residencia________________________________________ Telfono: Celular:_______________________ Otro:______________________________

Correo electrnico:_____________________________________________ Ocupacin:___________________ Compaa o Empresa:__________________________

Datos del Padre:

Nombre y Apellido ___________________________________________________________________________________________CI_____________________________________________

Lugar de Residencia________________________________________ Telfono: Celular:_______________________ Otro:______________________________

Correo electrnico:_____________________________________________ Ocupacin:___________________ Compaa o Empresa:__________________________

1. Conoces el Sistema Nacional de Coros y Orquestas Infantiles y Juveniles de Venezuela? SI____ NO____

2. Tiene algn familiar en El Sistema? SI____ NO____ 3. Qu instrumento toca? ____________________________________________

4. Cmo conoci el Programa NIS? Amigos:_______________ Prensa:_______________ Internet:________________ Redes Sociales:______________

Ncleo del Programa NIS al que pertenece: Caricuao______ La Hoyada:______ Baruta:_______ La Rinconada:______ San Antonio:_______ Varga:______ Otro:_____

Por medio de la presente AUTORIZO de manera amplia y bastamente a mi representado (a) de participar en EVENTOS DE FUNDAMUSICAL BOLVAR.

La presente autorizacin se hace extensible en los siguientes aspectos:

1. Toma de fotografas, videos y grabaciones

2. Usar dicho registro audiovisual para uso de publicacin del Programa Nuevos Integrantes de El Sistema permitidos por Fundamusical Bolivar con la nica condicin

que su uso est relacionado con la exhibicin, publicidad, promocin o distribucin del EVENTO

Fecha de entrega:_____________ Firma del representante :__________________________________

PLANILLA DE INSCRIPCINPROGRAMA NIS

Informacin de Inters

Lugar y Fecha de Nacimiento:__________________________________________ Edad:____________

FOTO REPRESENTANTE

FOTO PARTICIPANTE