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PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

SECCIÓN 1 de 4 (Para ser llenado por el representante)

Nombres del campista

Apellidos del campista

Fecha de nacimiento DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

Cédula de Identidad (si posee)(si posee)(si posee)(si posee)

Email del campista (si posee)(si posee)(si posee)(si posee)

Nivel académico actual

Colegio o universidad

Dirección de Hab. 1/2

Dirección de Hab. 2/2 Teléfonos (de dirección)

Ciudad

Estado

País

Código Postal Nombre y apellido del

Representante I Lugar de trabajo Representante ILugar de trabajo Representante I

Teléfono de trabajo y celular ////Email del Representante I

Nombre y apellido del

Representante IILugar de trabajo Representante IILugar de trabajo Representante IILugar de trabajo Representante II

Teléfono de trabajo y celular ////Email del Representante I

Contacto en caso de emergenciaContacto en caso de emergenciaContacto en caso de emergenciaContacto en caso de emergencia

____________________________________________________________________________________________________________

Calle La Iglesia. CC Minicetro Prado. Local No.8. Prados del Este (Subiendo por La Iglesia de Prados del Este)

Teléfono: 978-4199 / 0416-6141091 www.impetu.com.ve

http://www.impetu.com.ve


SECCIÓN 2 de 4 (Para ser llenado por el campista)

¿Cómo te enteraste del

campamento EN MOVIMIENTO?

¿Cómo te enteraste del

campamento EN MOVIMIENTO? Especifique Especifique Especifique Especifique Especifique Especifique

¿Has estado antes en algún campamento?¿Has estado antes en algún campamento?¿Has estado antes en algún campamento? Cuál?Cuál? ¿Has pertenecido a algún grupo de teatro?¿Has pertenecido a algún grupo de teatro?¿Has pertenecido a algún grupo de teatro? Cuál?Cuál?

¿Cuál es el estilo de baile

que más te gusta?

Música latina Hip Hop Jazz

Reggaeton Pop Flamenco

Danza Árabe Folklore venezolano

Tango Breakdance Ballet
























Tango Breakdance Ballet ¿Estás inscrito(a) en alguna academia?¿Estás inscrito(a) en alguna academia? Cuál?Cuál?

¿Qué otra actividad te gusta hacer?¿Qué otra actividad te gusta hacer?¿Qué otra actividad te gusta hacer?¿Qué otra actividad te gusta hacer?

Comentarios adicionalesComentarios adicionales

SECCIÓN 3 de 4: PLANILLA MÉDICA

Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Enfermedades Virales de la infancia:Sarampión Lechina

Rubeola Paratiditis

Sarampión Lechina

Rubeola Paratiditis

El campista sufre de:El campista sufre de:Asma Rinitis Sinusitis

Insomnio Sonambulismo Incontinencia urinaria

Asma Rinitis Sinusitis




















Alergias a medicamentos:Alergias a medicamentos:Alergias a medicamentos: Cuál?Cuál?Cuál?Cuál?Cuál?Cuál? Alergias otros (comidas, insectos):Alergias otros (comidas, insectos):Alergias otros (comidas, insectos):Alergias otros (comidas, insectos): Cuál?Cuál?Cuál?Cuál?Cuál?

Tipo de sangre:Tipo de sangre:Tipo de sangre:

Enfermedades:Enfermedades:Enfermedades:

Problemas:

Cardíacos Pulmonares Renales

Gastrointestinales Neurales Dolores de cabeza

Infección Problemas menstruales

































Infección Problemas menstruales ¿Algún tipo de restricción especial?¿Algún tipo de restricción especial?¿Algún tipo de restricción especial?¿Algún tipo de restricción especial?¿Algún tipo de restricción especial? Cuál?Cuál?Cuál?

Antecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismoAntecedentes de Cirugía o traumatismo Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)Toma Medicamentos (¿Cuál y Dosis?)

Comentarios (Salud o Medicinas)Comentarios (Salud o Medicinas)Comentarios (Salud o Medicinas)Comentarios (Salud o Medicinas)Comentarios (Salud o Medicinas)

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SECCIÓN 4 de 4

INFORMACIÓN LEGAL

1. El registro de datos en la planilla de inscripción no garantiza el cupo

en el campamento EN MOVIMIENTO Musical. Para la confirmación de

cupo se debe consultar vía telefónica la disponibilidad de los mismos

y, de ser aprobado, cancelar la inscripción según el siguiente

cronograma:

• Bs. F. 800 por concepto de reserva. En caso de retiro se realizará

una devolución del 60% de la reserva del cupo.

• Si realizó la reserva antes del 31 de mayo, Bs. F. 700 antes del 30

de junio para completar cuota de inscripción.

• Si realizó reserva después del 31 de mayo, Bs. 950 antes del 30

de junio para completar cuota de inscripción.

2. Los pagos deben ser efectuados a través de depósitos o transferencia

electrónica a nombre de IMPETU PRODUCCIONES C.A., o a través de

en la cuenta corriente # 0134-0015-69-0151048457 en BANESCO, Rif.

J-29726531-7 (es muy importante incluir el nombre del campista en la

planilla del depósito y enviar copia a la oficina de IMPETU Centro de

Danza).

3. No habrán devoluciones de dinero para los que deban retirarse

temprano del campamento o que sean retirado de las actividades

por razones de disciplina.

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4. Si ha leído y acepta las condiciones de Campamento EN

MOVIMIENTO Musical, debe seleccionar SI ACEPTO

SI ACEPTO NO ACEPTO

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https://s.p4.hostingprod.com/@www.lagunazo.com/ssl/Condiciones.htm

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