Planilla de Autoregistro

Aplicador:_______________________________

Nombre:________________________ Edad:_____ Fecha:_________

Instrucciones: Durante los días indicados por el aplicador llene esta tabla dónde usted escribirá en el área de síntoma la situación que le causó ansiedad (qué pensó, que sintió y que hizo al respecto), informará después cuándo le sucedió, la duración, una breve descripción de la misma así como el surgimiento del conflicto.

SíntomaCuándo sucedió?

Cuánto duró?

Descripción del conflicto

¿Con que se inició?