TARJETA DE CRDITO - VIAJESANGEL SAMUEL

GUALAN SARANGOC. I.: E-84400867

Solicitud N: 31284003

Coloque las etiquetas en la carpeta como se muestra en la figura:

Primera Etiqueta

Segunda Etiqueta

Solicitud N: 31284003

Instrucciones:

-

Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetoscon un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta.

- El Acta de Consignacin de Documentos debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul.

-

El Acta de Consignacin de Documentos adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por eloperador cambiario autorizado, como constancia de la consignacin de los documentos.

- Las siguientes pginas intencionalmente dejadas en blanco, utilcelas para:Folio N4: fotocopia de PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICABOLIVARIANA DE VENEZUELAFolio N6: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD (ampliada entre 150% y 300%)Folio N8: fotocopia de PASAPORTEFolio N10: fotocopia de VISAFolio N12: fotocopia de REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES ALEXTERIOR.NOMBRE O RAZN SOCIAL:ANGEL SAMUEL GUALAN SARANGO

R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:E-84400867 31284003

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA: / /

CHEQUEOCADIVI

FECHA: / /PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARAREALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJEROCON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LAREPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELACDULA DE IDENTIDADPASAPORTEVISAREGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de laRepblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximoautorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: DOCE (12) Folios

_________________________________________

Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal_________________________________________

Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES ALEXTERIOR.NOMBRE O RAZN SOCIAL:ANGEL SAMUEL GUALAN SARANGO

R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:E-84400867 31284003

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA: / /

CHEQUEOCADIVI

FECHA: / /PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARAREALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJEROCON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LAREPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELACDULA DE IDENTIDADPASAPORTEVISAREGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de laRepblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximoautorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: DOCE (12) Folios

_________________________________________

Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal_________________________________________

Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DEADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS

EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN ELEXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL

EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISASPARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO

EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIORFORMACADIVI 014e-03Fecha solicitud: 18/08/2015

Fecha de Impresin: 17/11/2015

N SOLICITUD: 31284003 CDIGO DE SEGURIDAD: 3120d6dc5e1afc991307c7532480287b

DATOS DEL USUARIOPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBREGUALAN SARANGO ANGEL SAMUEL

CDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N PASAPORTE CIUDADE-84400867 SOLTERO(A) A2615412 BARINASESTADO N TELFONO CORREO ELECTRNICOBARINAS 0273-5142329 / 0416-6704900 samuelgualan@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADODEL TESORO

DATOS DEL VIAJEN BOLETO DE IDA EMISIN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO2302164079197 05/08/2015 COPA AREO ECUADOR

N BOLETO DE VUELTA EMISIN BOLETOVUELTA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA2302164079197 05/08/2015 COPA AREO 2900639MONTO AUTORIZADO(USD) FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR

1466 09/09/2015 21/10/2015 05/12/2015

DECLARACIN JURADADEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como losdistintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza aCADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por vadel banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas decontrol.

____________________

Firma del solicitante____________________

Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADONOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.

PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA ALTERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE

VENEZUELA

CDULA DE IDENTIDAD

PASAPORTE

VISA

REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)