Plan Socio-Sanitario de la CAPV -Informe ... - siis.net socio-sanitario... · Reina Regente, _ -b...

Plan Socio-Sanitario de la CAPV-Informe de Situación de Partida-

DEPARTAMENTO DE JUSTICIA,TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL YDEPARTAMENTO DE SANIDAD

Octubre,' 2001

Indice

521

LKS

Pág ina

0. PRESENTACIÓN ....................................................................................................................................................................... 5

0.1 Objetivos del Informe ...................................................................................................................................................... 5

0.2 Contenidos básicos ...........................................................................................................:............................................ 5

1. METODOLOGÍA DE TRABAJO.. ........... . .......... ...................... ................................................................................................... 7

2. DEFINICIÓN TEÓRICA DE LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA .........................................................................................................11

3. DIAGNÓSTICO Y PERSPECTIVAS DE LA SITUACIÓN DE LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA EN LA CAPV ..............................................16

3.1 Modelo actual y desarrollo de los acuerdos marco ..............................................................................................................17

3.2 Las personas con necesidad de atención socio -sanitaria .....................................................................................................20

3.2.1 Identificación de los colectivos " diana " .................................................................................................................22

3.2.2 Definición de perfiles ..........................................................................................................................................24

3.3 Aspectos cualitativos y cuantitativos de la demanda : Las necesidades de atención socio-sanitaria ..........................................37

3.3.1 Personas mayores en situación y/o riesgo de dependencia ......................................................................................40

3.3.2 Enfermos crónicos ..............................................................................................................................................42

3.3.3 Personas cón discapacidad sensorial, retraso mental y grandes discapacitados (lesiones medulares, lesiones

osteoarticulares y neurológicas graves, ....) .........................................................................................................r.44

3.3.4 Personas con enfermedad terminal ......................................................................................................................48

3.3.5 Personas afectadas por alcoholismo y drogodependeñcia

3.3.6 SIDA ................................................................................................................................................................ 523.3.7 Menores en situación de desprotección ................................................................................................................. 54

LKSY

3.3.8

3.3.9

Mujeres sometidas a abusos o malos tratos ...........................................................................................................56

Personas mayores sometidas a abusos o malos tratos ............................................................................................58

3.4 Análisis cuantitativo y cualitativo de la oferta: los recursos para la atención socio -sanitaria .................................................... 59

3.4.1 Mapa de recursos ..............................................................................................................................................59

3.4.2 Recursos para personas mayores en situación y/o riesgo de dependencia .................................................................69

3.4.3 Recursos para enfermos crónicos ......... ............................................................................................................75

3.4.4 Recursos para personas con discapacidad sensorial , retraso mental y grandes discapacitados ..................................... 80

3.4.5 Recursos para personas con enfermedad terminal .................................................................................................. 83

3.4.6 Recursos para alcohólicos y drogodependientes .....................................................................................................86

3.4.7 Recursos para personas afectadas de SIDA ........................................................................................................... 89

3.4.8 Recursos para personas en situación de desprotección y/o sometidas a abusos o malos tratos ....................................90

4. PRINCIPALES "GAPS" Y DESAJUSTES PARA LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA DE LOS COLECTIVOS DIANA .......................................97

4.1 Con relación a la atención de personas mayores en situación y/o riesgo de dependencia ............................................:..........97

4.2 Con relación al colectivo de enfermos crónicos ............................................................................................................... 100

4.3 Con relación a personas con discapacidad sensorial, retraso mental y grandes discapacitados .............................................. 103

4.4 Con relación a personas con enfermedad terminal .................................. .................. ................... ..................... ......... ...... 105

4.5 Con relación al colectivo de alcohólicos y drogodependientes ........................................................................................... 107

4.6 Con relación a las personas afectadas de SIDA ..... ............................................. ...........................................................108

4.7 Con relación al colectivo de personas en situación de desprotección y/o sometidas a abusos o malos tratos (menores,

mujeres y personas mayores) ...................................................................................................................................... 109

Y I-, L;

Reina Regente, _ -b JtApdn. 33t

-SAN SEyBASVIAIN

O. PRESENTACIÓN

B

0. PRESENTACIÓN

0.1 Objetivos del Informe

El presente informe pretende recoger los aspectos fundamentales analizados por el equipo de proyecto que ayudan a

comprender la situación actual de la atención socio-sanitario en la CAPV e identificar los "gaps" y limitaciones actuales del

sistema para dar una respuesta adecuada a las necesidades actuales y previsibles de atención socio-sanitaria en nuestra

Comunidad.

A partir de la comprensión de la situación actual de partida y el reconocimiento de sus limitaciones se procederá al diseño del

modelo de atención socio-sanitaria en la CAPV y el plan de acción, correspondiente para su puesta en marcha.

0.2 Contenidos básicos

Los principales contenidos del informe son los siguientes:

n Capítulo' 1 . Metodología de Trabajo

• Capítulo 2 . Definición Teórica de la Atención Socio-sanitarian Capítulo 3 . Diagnóstico y Perspectivas de la Situación de la Atención Socio-sanitaria en la CAPV

• Capítulo 4 . Principales "GAPS" y Limitaciones

ffl

LKSS

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 5

1. METODOLOGÍA DE TRABAJO

1. METODOLOGÍA DE TRABAJO

El proceso metodológico planteado en el proyecto de definición del modelo de atención socio-sanitaria en la CAPV se refleja en

la figura de la página siguiente.

Es preciso destacar que más allá de los procedimientos y técnicas concretas que se utilizan en cada uno de los hitos del

proceso, la elaboración del modelo de atención socio-sanitaria en la CAPV. se plantea desde la participación y el consenso

entre representantes -tanto a nivel técnico como político- del sistema sanitario y del sistema de servicios sociales, y éste en

cada uno de los Territorios Históricos de la Comunidad.

Es por ello que desde el inicio del proceso se han configurado dos grupos de trabajo -Equipo Directivo y Equipo Técnico- en los

que participan las siguientes personas:

Miembros del Equipo Técnico

• Gregorio Achútegui (Departamento de Sanidád)

n Luis Antonio Grasa (Departamento de Minusvalías del IFAS)

• Francisco Grima (Director Técnico del Área de Minusvalías del Departamento de Bienestar Social de la Diputación

Foral de Álava).

n Antonio Marín (Departamento de Bienestar Social de la Diputación Foral de Álava)

• Carmen Rodríguez (Coordinadora del espacio socio-sanitario del Dpto. de Sanidad)

• Emilio Sola (Responsable de Personas Mayores del Dpto. de Justicia, Trabajo y S. Social

n Juan Miguel Urrutia (Coordinador Socio-sanitario de Gizartekintza)

n Lourdes Zurbanobeaskoetxea (Departamento de Bienestar Social de la Diputación Foral de Bizkaia).


LKSl

Miembros del Equipo Directivo

• Koldo Arrese (Bienestar Social. Gobierno Vasco)n Ramón Jáuregui (Diputación Foral de Gipuzkoa)

• Iratxe Landeta (Diputación Foral de Bizkaia)

• Alfredo Rodríguez Antigüedad (Sanidad. Gobierno Vasco)

• Patxi Sandín (Diputación Foral de Álava)

La participación de los dos sistemas y de los tres Territorios constituye un aspecto fundamental para afrontar el reto del diseño

de un modelo único. para el conjunto de la CAPV que sea válido, aceptado y asumido por las partes implicadas pero, sobre

todo, para su efectiva puesta en marcha y funcionamiento en beneficio de los colectivos con necesidad de atención Socio-

Sanitaria y del conjunto de la sociedad vasca.

Esta dinámica de participación y colaboración de los distintos sistemas y administraciones implicadas debiera consolidarse

formalmente y mantenerse en el tiempo más allá de las conclusiones de este proyecto que, por distintos condicionantes',

supone un avance en el conocimiento del problema y un esbozo de los principales retos a los que se enfrenta con propuestas

de posibles medidas a desarrollar.

Desde LKS, se considera qúe este proyecto ha supuesto un esfuerzo importante, que debiera tener una continuidad para

profundizar en el conocimiento de las necesidades de atención socio-sanitaria en la CAPV y concretar y consensuar las acciones

que permitan una adecuada respuesta a las mismas en el tiempo.

' En este sentido, es preciso dejar constancia de que por distintos condicionantes las labores de análisis y contraste con los grupos de trabajo anteriormente

mencionados únicamente han podido desarrolarse hasta la definición de perfiles de los colectivos diana de la atención socio-sanitaria en la CAPV.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD

Plan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 8

- - - - - ^ - %7 ay _zr ur ur u+ 4, . tr 1 • l lar v

ENFOQUE GLOBAL DEL PROCESO

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO , JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 9

LKS

2. DEFINICIÓN TEÓRICA DE LA ATENCIÓNSOCIO-SANITARIA

a/u,111111113

,i alu 11 1

flb 'i ..j .1:. ^,., .^ .^. ^..

2. DEFINICIÓN TEÓRICA DE LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA

LKS

Se presenta a continuación una definición teórica que ha sido aceptada tanto por parte del Equipo de Directores como porparte de los miembros del Equipo Técnico.

DEFINICIÓN TEÓRICA DE LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA

Ámbito de confluencia o zona intermedia . de encuentro entre , el sistema de salud y el sistema de servicios

sociales, donde se ubica a las personas que presentan a la vez necesidades sociales y sanitarias, dé modo que la simple

actuación de uno de los sectores sería insuficiente para enfrentarse de modo conveniente a la problemática de estas

personas. En este ámbito también tienen cabida y, de hecho, son parte esencial, tanto el denominado apoyo informal -

básicamente familiar- como el voluntariado, cuya actuación debe ser, asimismo, coordinada y complementaria.

La atención socio-sanitaria debe partir de la visión integral e interpretación unitaria, global y conjunta de los

problemas y necesidades del individuo . Al cual, se le garantiza una respuesta integrada, flexible, elaborada

conjuntamente desde una perspectiva multidisciplinar en función de los objetivos y resultados a perseguir.

La atención socio-sanitaria supone la concurrencia e interacción de recursos programas y servicios tanto

sociales como sanitarios e implica por tanto al conjunto de centros, lugares y programas socio-sanitarios, esto es, la

globalidad de los recursos y atención tanto social como sanitaria, así como sus áreas de inserción e interacción.

Se trata de un proceso continuo de atención y cuidados que va más allá de la mera yuxtaposición de intervenciones,

donde prima la calidad -a partir de la armonización y compenetración de las intervenciones-, la eficacia -por su

adecuación a las necesidades y problemáticas - y la eficiencia de una asignación ágil y flexible de los recursos.

Este tipo de atención exige la aproximación y coordinación administrativa, funcional, técnica y organizativa de las

esferas sanitaria y social.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD11Plan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida-

-1]-

LKS

Esta definición teórica se basa en las siguientes "ideas fuerza":

• SE TRATA DE UN SISTEMA. O UN ESPACIO DIFERENCIADO EN SÍ MISMO SINO DE UN ÁMBITO DE ATENCIÓN

COMPARTIDO EN EL QUE CONVERGEN EL SISTEMA SANITARIO, EL SISTEMA SOCIAL Y EL APOYO INFORMAL Y EL

VOLUNTARIADO.

• EN LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA CONCURREN POR TANTO, RECURSOS DE DISTINTO TIPO Y PROCEDENCIA.

• EL INDIVIDUO Y SUS NECESIDADES SON EL CENTRO DEL SISTEMA Y SE CONTEMPLAN DE FORMA GLOBAL COMO UNA

REALIDAD ÚNICA.

• LAS RESPUESTAS NECESARIAMENTE DEBEN SER INTEGRALES, INTEGRADAS, FLEXIBLES Y MULTIDISCIPLINARES.

• ES NECESARIO UN MODELO DE CONVERGENCIA DE LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA QUE INTEGRE EL PROCESO

GLOBAL DEL USUARIO/CLIENTE.

EL INDIVIDUO Y SUSNECESIDADES COMO CENTRO

DEL SISTEMA

SE LE CONTEMPLA CON UNAREALIDAD GLOBAL Y ÚNICA

LAS RESPUESTAS:

INTEGRALES,

INTEGRADAS,

FLEXIBLES,

MULTIDISCIPLINARES

_10LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA ES UN ÁMBITO COMPARTIDO EN EL QUE

CONVERGEN DISTINTOS SISTEMAS Y RECURSOS INTEGRANDO EL PROCESO

GLOBAL DEL CLIENTE



FILOSOFÍA Y VALORES DE LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA

• El posicionamiento del usuario / cliente como eje central y la vocación de ofrecer una respuesta integrada a sus

necesidades. El reto de la atención socio-sanitaria radica en orientar y centrar/hacer converger los servicios en

las personas y sus necesidades.

• La cooperación (convergencia) entre sistemas y complementación de las intervenciones como garantía de eficacia

calidad y eficiencia que se traducen en:n Ofrecer una respuesta ajustada a las necesidadesn Garantizar la continuidad de cuidados independientemente de los sistemas, profesionales o cuidadores que los

tengan que prestar en cada momento

• Lograr la satisfacción del usuario/cliente

• Optimizar los recursos

• Orientación de los sistemas al caso y el proceso y no a los recursos o servicios desde una visión integral,

considerando el abordaje de los cuidados de las personas dependientes tanto desde los aspectos físicos, psíquicos como

sociales y económicos que inciden de una u otra forma en la perdida de autonomía de la persona, precisando del apoyo

institucional, personal (familiar, voluntariado o profesional), o económico . Dentro de éste abordaje debe incluirse la

atención al cuidador principal de la persona dependiente.

• Multidisciplinariedad y flexibilidad , implicando en los cuidados a los diferentes profesionales que intervienen a lo

largo del proceso de la persona con problemas de autonomía, de manera que la persona reciba la atención apropiada en

el momento oportuno ya que los cuidados son continuos, heterogéneos y variables en el tiempo.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 13

• Equidad, igualdad de acceso y accesibilidad , procurando una atención socio-sanitaria íntimamente ligada al entornodel usuario y facilitando las vías de acceso a través de la clarificación de la puerta de entrada y la mejora de los sistemasde información sobre los recursos disponibles. Gestión y provisión de recursos cercana al usuario.


t

ñísull571-

3. DIAGNÓSTICO Y PERSPECTIVAS DE LASITUACIÓN DE LA ATENCIÓN SOCIO-

SANITARIA EN LA CAPV

3. DIAGNÓSTICO Y PERSPECTIVAS DE LA SITUACIÓN DE -LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA EN LA CAPV

Para definir el modelo de atención socio-sanitaria en la CAPV es preciso reconocer en primera instancia cuál es la situación de

partida. Para ello, resulta imprescindible conocer cuál es el estado de situación y grado de desarrollo de los acuerdos marco

actualmente vigentes en los tres Territorios Históricos que integran la Comunidad entre el sistema sanitario y los servicios

sociales de las Diputaciones de Álava, Bizkaia y Gipuzkoa.

Asimismo, y como elemento básico para el diagnóstico de la situación y posterior diseño del modelo, es necesario unconocimiento del ámbito, tanto desde el punto de vista de la demanda -identificación de colectivos y grupos con necesidades

de atención socio-sanitaria, descripción y cuantificación- como de la oferta actual de recursos de que se dispone. en los dos

sistemas, sanitario y social, para hacer frente a las necesidades de los distintos colectivos y grupos con necesidades de

atención socio-sanitaria, tanto desde la vertiente cualitativa como cuantitativa.

El análisis de los elementos mencionados nos permitirá una aproximación a las carencias y limitaciones que en este momento

pudieran existir en la CAPV para la prestación de una atención socio-sanitaria en los términos en los que se ha definido desde

un punto de vista conceptual. En cualquier caso, la identificación de posibles "gaps" y limitaciones que el modelo de atención a

diseñar deba superar deberá tomar también en consideración las tendencias existentes en el entorno así como las perspectivas

de evolución de las necesidades y recursos.

f

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE TRABAJO , JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 16

LKS7,añí^a^Y

3.1 Modelo actual y desarrollo de los acuerdos marco

Frente a otros modelos como el catalán, basado en un sistema mixto de atención directa y concertación de servicios en el que

el ámbito socio-sanitario se considera un espacio propio y con órganos específicos de este nuevo sistema en el que participan

las dos áreas (servicios sociales y sanidad), en el momento actual en la CAPV la atención socio-sanitaria está condicionada de

partida por la separación organizativa de los sistemas que intervienen desde el ámbito público en la atención socio-sanitaria.

El sistema de salud y el sistema de servicios sociales son dos.sistemas claramente diferenciados con organizaciones diferentes:

4

• Los servicios sanitarios dependen de la consejería de sanidad del gobierno vasco para los tres territorios.

• Los servicios sociales, en materia de gestión, dependen en mayor medida de las diputaciones forales, siendo diferentes

entre sí y con total autonomía. Así por ejemplo, Álava tiene un sistema de gestión directa, y Bizkaia y Gipuzkoa

mantienen un sistema de provisión mixta, diferenciándose entre ambos a su vez en la mayor cooperación de

fundaciones y asociaciones sin ánimo de lucro existentes en Gipuzkoa.

• Por otro lado, existen competencias de gestión que son propias del Gobierno Vasco y de los Ayuntamientos,.

Como elemento caracterizador del actual modelo es preciso señalar también que los dos sistemas tienen filosofías y culturas

diferentes:

• El sistema sanitario es universal, basado en derechos subjetivos y dispone de recursos amplios.

• Los servicios sociales es un sistema limitado que no genera derechos subjetivos.


Sobre la base de esta separación organizativa la atención socio-sanitaria se plantea no como un espacio o sistema diferenciado

y específico, sino como un espacio de convergencia entre sistemas o mejor, un tipo de atención que se presta desde la

COORDINACIÓN FUNCIONAL entre los dos sistemas que supone la colaboración y asunción compartida a favor de la

población dependiente entre el sistema sanitario y los servicios sociales.

Esta coordinación se desarrolla en la actualidad a través de acuerdos puntuales asumidos y aceptados por sanidad y

servicios sociales.

11El análisis realizado sobre la situación de cada Territorio Histórico con relación a los Acuerdos Marco vigentes entre

Sanidad/Osakidetza y cada una de las Diputaciones Forales arroja una serie de conclusiones que se presentan a continuación.

Este análisis ha contemplado cuestiones como: el marco jurídico y normativa básica vigente, los objetivos de cada uno de los

Acuerdos marco vigentes de Sanidad/Osakidetza con cada una de las Diputaciones, los colectivos afectados, sus principales

contenidos y compromisos de todo tipo, normativas específicas de cada Territorio que afectan a la atención socio-sanitaria,

sistemas de gestión y planificación, modelo organizativo, mecanismos de coordinación a nivel político, técnico y operativo, etc.

Tras el análisis realizado y su contraste con el Equipo Directivo la conclusión fundamental es que' no existe un modelo de

atención socio-sanitaria en la CAPV que esté consolidado ya que, si bien parece comunmente aceptado que el modelo debiera

basarse en la coordinación entre los sistemas social y sanitario, y existe un instrumento común en los tres Territorios de la

CAPV para "ordenar" la coordinación de los servicios sociales y sanidad de forma homogénea en los tres Territorios, la realidad

es que el desarrollo de este mecanismo de coordinación -los Acuerdos Marco que llevan vigentes varios años- es muy desigual

y diferente en cada Territorio por lo que, salvo en aspectos muy básicos, el grado de homogeneidad interna de la CAPV en la

prestación de la atención socio-sanitaria es débil y queda un camino importante por recorrer para alcanzar las premisas y

criterios consensuadós en la definición de la atención socio-sanitaria en la CAPV.

Se plasman a continuación las diferencias y aspectos comunes que se han identificado tras el análisis de los distintos modelos

territoriales, sin que se realice una valoración de cada modelo o se emita un juicio sobre cada uno de ellos.

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD


LKS

... ., ..- l ^ i M1il1.^ -s ^M'P^^3'^^•,.,!af^

i Y•ájyl d IIG, 1. ^ ^;i -t ^

.'._ .: rtfiASPECTOSf.COMUNESt ZY

.: ^ ^r !,-e ^:.. 4 ,^•S +:-.^ '. J^ r'^^

s ^

ASPECTOS DbFERENCI^4LÉ5 rs`

• Legislación común : Ley de Salud, Ley de Servicio- • Existen ligeras diferencias en cuanto a los colectivos a los que se hace referencia enSociales, LBRL, Acuerdo-Marco Gobierno Vasco - los Acuerdos Marco. Los tres territorios prácticamente coinciden salvo por la Inclusión

Diputaciones Forales - EUDEL en el caso de Álava y Bizkaia (los Acuerdos más recientes) del colectivo de personas

• Los tres Territorios Históricos cuentan con un Acuerdo sometidas a abusos o malos tratos.

Marco Socio -sanitario El grado de desarrollo de los Acuerdos Marco es diferente en los distintos

• Existe una gran coincidencia en los objetivos de los Territorios

Acuerdos Marco de los tres Territorios Históricos Álava y Gipuzkoa tienen suscritos convenios y protocolos. En ambos casos los

• Los instrumentos que desarrollan los Acuerdos Marco convenios y protocolos se refieren a los colectivos de personas mayores y

(convenios, protocolos) se centran en dos colectivos : salud mental exclusivamente.

Personas mayores y Enfermos Mentales o Personas con Los instrumentos operativos (órganos de coordinación: Comisiones Mixtas y

problemas psiquiátricos. Comisiones Técnicas Sectoriales ) tal y como se definen en el Acuerdo Marco,

• En los tres Acuerdos marco se propugna la creación de parece ser que únicamente funcionan en el caso de Gipuzkoa.

instrumentos operativos (Comisiones territoriales Enfoque de los convenios

mixtas y comisiones técnicas o sectoriales) con los Los convenios suscritos en Álava son convenios que afectan a recursosmismos objetivos y funciones. concretos y particulares o específicos del Territorio (Hospital de Leza, Hospital

• Planificación en base a la demanda (no necesidades) Psiquiátrico, Residencia de Oyon, etc.).

• Dificultades de identificación de potenciales usuarios por Los convenios suscritos en Gipuzkoa afectan por lo general a recursos de toda

la confluencia de múltiples variables la red (son generalizables/extensibles a toda la red) y suponen una regulación

de las prestaciones a distintos niveles (contenidos, organización, medios, etc.).

• Bizkaia carece de convenios o protocolos de desarrollo del Acuerdo Marco.

• La organización técnica y operativa de cada territorio es específica y

diferenciada.

• Sólo Gipuzkoa tiene un Recursos técnico específico del Área Socio-sanitaria.

n Existe diferenciación en cuanto a la Titularidad de los Recursos

• Intento actualmente en marcha para establecer un sistema de información en

Gi puzkoa en base a la seg mentación de los colectivos "Diana".

11


SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA

INDIVIDUO CON PROBLEMAS SANITARIOS YSOCIALES

CENTROSERVICIOS ((^ll .- : j DE SALUDSOCIALES DE

BASEESPECIALISTA

DEPARTAMENTO DE BIENESTARSOCIAL DE DIPUTACIÓN

ASOCIACIÓN

3.2. Las personas con necesidad de atención socio-sanitaria

La demanda la constituyen los usuarios de atención socio-sanitaria que con frecuencia se definen como aquellas personas en

situación de dependencia que precisan cuidados sociales y sanitarios de una forma simultánea.

Según propuesta del Consejo de Europa (1998) la dependencia se define de la siguiente manera: "son personas dependientes

quienes, por razones ligadas a la falta o a la pérdida de capacidad fsica, psíquica o intelectual, tienen necesidad de una

asistencia y/o ayuda importante para la realización de las actividades de la vida diaria". En los países donde se han

desarrollado sistemas específicos de protección a la dependencia, suelen operativizar la "ayuda importante", como ayuda de

otra persona.


1LKS

11-

-Esta definición resulta excesivamente amplia y genérica por lo que para poder analizar, tanto en sus aspectos cuantitativos

como cualitativos, las necesidades de atención socio-sanitaria se hace preciso acotar los potenciales clientes/usuarios de la

atención socio-sanitaria identificando los principales colectivos en situación y/o riesgo de dependencia ( colectivos "diana") e

incluso los grupos de personas o usuarios englobados dentro de estos colectivos.

Este apartado tiene una importancia crucial y es el primer aspecto a definir y consensuar con carácter previo a la definición del

modelo. Ello es así en la medida en que la cuestión fundamental es tener en cuenta que la demanda del usuario y del

ciudadano en general es poder recibir los cuidados que precisa, independientemente de quién se los proporcione y tener

acceso a ellos en igualdad de condiciones con el resto de ciudadanos. Es por tanto, necesario obtener un conocimiento preciso

de quiénes son los potenciales receptores de la atención socio-sanitaria y cuáles son las necesidades y demandas de cuidados

que plantean.

A partir de ahí, los sistemas (social y sanitario) y las distintas administraciones implicadas (Gobierno Vasco, Diputaciones

Forales y Ayuntamientos) deberán converger en un receptor común que es el ciudadano con necesidad de atención socio-

sanitaria.

GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socío-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 21

3.2.1 Identificación de los colectivos "diana"

Por colectivos "diana" de la atención socio-sanitaria se entiende aquellos que padecen una intensa problemática socio-

sanitaria, es decir, que además de disponer de recursos socio-familiares nulos o limitados, están afectados por enfermedades

crónicas o in capacidades tanto físicas como psíquicas, procesos terminales o necesidades de reinserción s i 1"

Colectivos en los que se corrobora una confluencia de enfermedad y desprotección, precisando simultáneamente apoyo social y

atención sanitariaz.

Tras el análisis de las clasificaciones y tipologías de usuarios realizadas en otros ámbitos (Cataluña, Castilla y León, Galicia,

Cantabria, Andalucía, etc.), así como la revisión de los colectivos de los propios Acuerdos-Marco de los tres Territorios de la

CAPV y el Borrador del Ministerio de Asuntos Sociales sobre "Bases para un modelo de atención socio-sanitaria" se observa un

alto grado de consenso en torno a determinados colectivos, si bien las denominaciones y la consideración de algunos grupos

que pueden ser considerados minoritarios presenta ciertas diferencias en los distintos ámbitos analizados.

De cara a la elaboración del Plan Socio-sanitario de la CAPV se plantean los siguientes colectivos como aquellos que presentan

o pueden presentar con mayor probabilidad y frecuencia necesidades de atención socio-sanitaria. Estos son:

2 No se trata de obviar la existencia de otros grupos con necesidad, quizá con menor representatividad, sino de destacar aquellos que, además de tener una

alta significación desde el punto de vista cuantitativo, precisan una atención socio-sanitaria de manera imperiosa.

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE TRABA3O, 3USTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD


LKS- an^ril j-

COLECTIVOS DIANA Y PRINCIPALES GRUPOS DE ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA EN LA CAPV

COLECTIVO GRUPOS

1. Personas mayores en riesgo y/o en 1.1 Por enfermedad física invalidante a) Con discapacidad física

situación de dependencia1.2 Por enfermedad psíquica invalidante a) Con discapacidad psíquica

(Demencias, Alzheimer y otras)

1.3 Anciano frágil a) Con discapacidad física

b) Con discapacidad psíquica

2. Personas con enfermedades 2.1 Con patología de tipo físico a) Con discapacidad física

crónicas invalidantes2.2 Con patología de tipo psíquico a) Con discapacidad psíquica Pertenencia a

colectivo con riesgo3. Otras discapacidades (personas con discapacidad sensorial, retraso mental y grandes minusválidos)

de marginación o

5. Personas con enfermedades de gran impacto social 5.1' Personas afectadas por alcoholismo y exclusión

evolutivas a la cronicidad y alto riesgo de dependencia drogodependencia en proceso de tratamiento y

funcional reinserción social (toxicomanías)

5.2 Personas afectadas de SIDA

6. Personas en situación de desprotección y/o sometidas a 6.1 Menores

abusos o malos tratos6.2 Mujeres

6.3 Personas Mayores


LIS

3.2.2 Definición de perfiles

En coherencia con la necesidad de que el modelo de atención socio-sanitaria tenga como eje central al usuario al que debe

contemplar como una realidad única con una visión integral de sus necesidades se plantea la conveniencia de proceder a una

definición del perfil del usuario desde una perspectiva multidisciplinar contemplando de maniera integral sus necesidades.

Es preciso consensuar a nivel sanitario y a nivel social un sistema homogéneo de definición de perfiles que posteriormente

sirva para evaluar las necesidades de cada usuario y definir un plan individualizado de la atención a prestar. El modelo que se

presenta a continuación ha sido el modelo con el que se ha trabajado en los equipos de trabajo del presente proyecto y se ha

aplicado a los distintos colectivos y grupos de atención socio -sanitaria con el objetivo de obtener una aproximación lo más

ajustada posible al tipo de necesidades a las que se debe dar una respuesta desde los sistemas implicados en la atención

socio-sanitaria.


LKS

Colectivo : Personas mayores

Grupo : Enfermedad física invalidante

1. Definición

,;`, , , .,.DESCRIPCIÓN

Personas mayores con enfermedad crónica degenerativa de tipo físico que genera diferentes trastornos de movilidad y de

dependencia que les impide la gestión de su vida diaria y les exige la necesidad de apoyo.

.2.1.1 Situación

11

Patologías

2.

Criterios

de

atención

socio-

sanitaria

2.1

Sanitarios

2.2

Sociales

• Neurológicas (A.C.V., Parkinson, ,...)

• Traumatológicas y Traumáticas (Artrosis,

Osteoporosis, Reumas, fracturas..)

• Respiratorias ( EPOC, ..)

n Neuromusculares (Miolapatías, ELAS)

n Metabólicas (PKU)

Valoración de Discapacidad

Tipología y Grado

• Discapacidad física:

o Sistema osteoarticular

o Sistema nervioso y

muscular

• Discapacidad por

enfermedad crónica

Tratamiento

• Paliativo Farmacoiógico

• Rehabilitador.

2.2.1 Situación

Socio-familiar/

convivencia/vivienda

n Ausencia o deterioro de la

estructura familiar de

soporte

• Situación económica

precaria.

• Disponibilidad de vivienda

propia o no ) y

adaptabilidad.

Cuidados asistenciales

médico/enfermería

• Control de agudizaciones

• Control de pluripatologías

Características personales

• Alteraciones de actividades

dé la vida diaria:

o ABVD

o AIVD

o AAVD'

Frecuencia de

atención

Discrecional

dependiendo de la

fase y evolución

Cuidados sociales

• Asesoramiento y apoyo

psicológico al cuidador

• Apoyo económico

• Apoyo a:

o ABVD.

o AIVD.

o AAVD


Colectivo: Personas mayores

Grupo: Enfermedad psíquica invalidante.

1. Definición -

ESCRIPCIOPersonas mayores con enfermedad crónica degenerativa de tipo psíquico como consecuencia de la edad que genera diferentes

trastornos de sus funciones mentales superiores y les impide la gestión de su vida diaria exigiendo la necesidad de apoyo.

2.1.1 Situación

Patologías

2.1

Sanitarios

2.

Criterios

de

atención

socio-

sanitaria

10

2.2

Sociales

• Demencias (Alzheimer,' senil,

• Trastornos de conducta

• Psicosis orgánica

• Psicosis afectiva

• Esquizofrenia

• Trastornos Delirantes

• Neurosis

Valoración de Discapacidad

Tipología y Grado

• Discapacidad psíquica por

trastornos mental

Tratamiento

multiinfarto, • Paliativo Farmacológico

• Psicoterapia

• Rehabilitación

o Fisioterapia

o Logoterapia

2.2.1 Situación

Socio-familiar/

convivencia/vivienda

• Ausencia o deterioro de la

estructura familiar de

soporte

n Situación económica

precaria.


(propia o no ) y

ad apta bilidad.

Cuidados asistenciales

médico/enferm ería

• Aplicación y control de la

medicación

• Terapia psiquiátrica

• Control de los trastornos

de conducta

Características personales

Alteraciones de actividades

de la vida diaria:

o ABVD

o AIVD

o AAVD

Frecuencia de

atención

• Discrecional

dependiendo de la

fase y evolución

Cuidados sociales

• Apoyo a:

o ABVD.

o AIVD.

o AAVD

• Asesoramiento y-apoyo

psicológico al cuidador

• Disminución de la carga

familiar

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO , J USTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 26

LKS-Ccñr ltor^j-

Colectivo: Personas mayores

Grupo: Anciano "frágil"

FACTO.R. DESCR PCÍON rk

•wn w..^? zt,F^, TM _x a tta;..Personas mayores autónomas con precariedad en el desarrollo personal y a su vez con un riesgo potencial de dependencia motivado por circunstancias

1. Definiciónsociales o sanitarias , q ue pueden hacer necesario en cual q uier momento el a poyo para la g estión de su vida diaria.

2.1.1 Situación

Cuidados asistencialesPatologías Tratamiento Frecuencia de atención

médico enfermería

• Deterioro cognitivo •, Rehabilitación y/o terapia • Atención sanitaria en el domicilio • Periódica

2.1 • Depresión ocupacional tras alta periódicamente para: • Control Mensual del estadoi 6 Sanitarios • Crónicas de tipo físico (Neurológicas, hospitalaria reciente o Control de posibles de salud

Oncológicas, Traumatológicas, • Farmacológico agudizaciones • Control Semanal tras alta

Metabólicas, cardiovasculares, (antihipertensivos, o Control de pluripatologías

respiratorias, etc.) que todavía no han antidiabéticos o sedantes) o Control de efectos secundarios2.

generado inca pacidad funcional de los fármacosCriterios

2.2 . 1 Situaciónde

atenciónValoración de Discapacidad

Socio-familiar/ convivencia/vivienda Características personales Cuidados socialesTi polog ía Grado

socio-

sanitaria • Autónomo Discapacidad de n Ausencia o deterioro de la estructura • Rechazo de su situación médica o • Apoyo para:

enfermedad crónica <33% familiar de soporte (viudedad social o Evitar el aislamiento social

reciente ...) • Recluido en el domicilio o Reforzar su2.2

Sociales• Aislamiento social y familiar n Aislamiento social desenvolvimiento en el

n Situación económica precaria • Déficits sensoriales domicilio

• Disponibilidad de vivienda y

adaptabilidad

• Cambio de domicilio hace menos de

un año

• Hosp italización reciente , caídas , ..


LKS

Colectivo : Personas con enfermedad crónica

Grupo: Patología de tipo físico

uiCi A. 1

'

1^, « ^ M ^,^ }, -^`íS Cá^3... )" ° ^` ..^` A (• _ i^ ^ .:P .{ ' ?y

` -s4 ^^`FACTOR,h r :` w'^

la^.^^.`_.. r_^v DES. CÍ2IPCZON• N%.`,^"ñv`,,rTi`-`:•

Personas con enfermedad crónica degenerativa de tipo físico que genera diferentes grados de dependencia y discapacidad a lo1. Definición

largo de su evolución

2.1.1 Situación


médico enfermería2.1

Neuromusculares (ELAS, ...) Farmacológico-dietético Seguimiento habitual en • Discrecional dependiendo deSanitarios

• Traumatológicas • Rehabilitador función de la situación la fase y evolución personal

• Metabólicas (PKU, ..") n Quirúrgico clínica

• Apoyo sicológ ico2 .

2 .2.1 SituaciónCriterios

Valoración de Discapacidad Socio-familiar/de Características personales Cuidados sociales

Ti polog ía y Grado convivencia viviendaatención

• Ausencia o deterioro de • Discapacidad física: • Edad • Apoyo a:socio -

sanitariaestructura familiar que o Sistema osteoarticular n Alteraciones de actividades o ABVD.

2.2 soporte o Sistema nervioso y de la vida diaria: o AIVD.

Sociales • Capacidad objetiva de muscular o ABVD o AAVD

apoyo (situación económica, • Discapacidad por o AIVD n Apoyo psicológico

etc.) enfermedad crónica o AAVD • Apoyo a la familia/cuidador


(propia o no)

• Ada ptabilidad de la vivienda


LKS

Colectivo : Personas con enfermedad crónica

Grupo: Patología de tipo psíquico' w;. ,;^- N.,t:.., ^ •s.r ..,"` ` v i*,^::-t xa..--x ...^.".^2 `ESa.^ ^v.^..^ti^c: ^,rr... _ ti..y ,m,^ r.`ik r ..:: .v7

v,. ^3-- s.- ^ ,,,.^„^: ,c. r. •.n... ' .. .;R PD óFACTOR eE C I CI, .N?

1. Definición Personas con enfermedad crónica de ti po p síq uico que genera diferentes g rados de dependencia y disca pacidad a lo larg o de su evolución

2.1.1 Situación


médico enfermería

• Psicosis orgánica n Farmacológico n Consulta Dependiendo de

• Psicosis afectiva • Psicoterapia • Hospitalización Unidad de patologías y grados

• Trastornos de conducta y otros diagnósticos (Incluye n Trabajo con familias Agudos2.1

trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia Nerviosa, • Intervención en el medio • Hospitalización Media ySanitarios

Bulimia) social y educativo Larga estancia,

• Esquizofrenia (Paranoide, Catatónica, Desorganizada, • Psicoeducación • Apoyo socio-familiar

Simple, Residual) y Tratamiento Delirante • Medidas de soporte • Apoyo Psicológico2

• Neurosis (Trastornos por Ansiedad, trastornosCriterios

somatomorfos, trastornos disociativos)de

• Trastornos de la pergonalidadatención

2.2 .1 Situaciónsocio-

Socio-familiar/ Característicassanitaria Valoración de Discapacidad Tipología y Grado Cuidados sociales

convivencia vivienda personales

• Ausencia o deterioro de estructura familiar Discapacidad n Edad • Dotar de habilidades que les permitan mayores grados de

que soporte psíquica por • Formación autonomía y bienestar (autonomía en la gestión

2.2 • Capacidad objetiva de la estructura de trastorno mental • Situación económica, favorecimiento de las relaciones

Sociales soporte (económica, composición familiar, laboral interpersonales, capacidades y habilidades socio-labores).

etc.) • Disminuir la carga familiar

• Grado de integración social (existencia de • Asesoramiento y apoyo psicológico al cuidador

relaciones interpersonales e integración en • Acercar a la persona al medio normalizado/ Integración

el entorno comunitario) social (relaciones interpersonales, mercado laboral, etc.)

• Disponibilidad , de vivienda • Tera p ia ocu pacional

GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD

' Plan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 29

720LKS15W10--

Colectivo: Otras discapacidades

Grupo: Discapacitados sensoriales

E^r rrrx . - .n:^^

CTOy i s N KA Y J.'{^+[- -ra•4 .c

rá.^.+j?w,: .s^r* Óf `w.,.«. ,,.. FA R ^ .^a^aF rTM ,^s DESGRPGIt.z. _ N +^ '^ ,e ^^

Personas con alteraciones en los sentidos que generan diferentes trastornos de movilidad autonomía y de dependencia que les1. Definición

,

impide la g estión de su vida diaria y les exi g e la necesidad de a poyo

.2.1.1 Situación


médico enfermería

• Pérdida de agudeza visual binocular, • Farmacológico Control de • Periódico2.1 Ceguera, Pérdida visión en un ojo, • Rehabilitador agudizaciones

Sanitarios Disminución de eficiencia visual • Psicoterapia Apoyo Psicológico

• Hipoacusia, Sordera, Sordomudez, Pérdida • Logopedia

total de la audición en un oído, Acuferos • Tratamientos sustitutivos o2.

n Afasia, Distaría, Disfamia, Disfonía, Mudez, recuperadores (implantes ...)Criterios

,

Larin ectomía Disca acidad exp resivade

ió2.2.1 Situación

atenc nValoración de

socio-

sanitariaDiscapacidad Tipología Socio-familiar/ convivencia/vivienda Características personales Cuidados sociales

y Grado

• Visual • Ausencia o alteración de estructura n Edad n Integración social2.2

Sociales • Auditivo familiar que soporte • Alteraciones de actividades • Dotar de habilidades que le

• Expresivo • Disponibilidad y/o adaptabilidad de de la vida diaria: permitan mayor grado de

la vivienda o ABVD autonomía

• Adaptabilidad del entorno de o AIVD

residencia (problemas de movilidad) o AAVD

• Situación sociolaboral

e d


LKSl11_

Colectivo: Personas con enfermedades terminales

t ^ ^Ñ t4RI(P O`^

m,... ^r^FACTÓ,R-..,. _h-.._s. ,^ ^_

Personas con patologías graves en fase avanzada y con pronóstico de éxitos a corto o medio plazo, una vez agotados los recursos1. Definición

tera péuticos con fines curativos

2.1.1 Situación

Patologías TratamientoCuidados asistenciales

Frecuencia de atenciónmédico enfermería

• Tumores malignos n Especializados Paliativo • Tratamiento del dolor • Diaria/semanal

2.1 • Enfermedades crónicas • Domiciliario Paliativo • Compensación de insuficiencias en

Sanitarios avanzadas e irreversibles • De atención primaria las actividades elementales

2. • Enfermedades especializado y apoyo • Prevención y tratamiento de

Criterios degenerativas neurológicas especialista escaras

de' • Apoyo psicológico al enfermo y/o

atención cuidador

socio - 2.2.1 Situación

sanitaria Valoración deCaracterísticas

Discapacidad Tipología Socio-familiar/ convivencia/vivienda Cuidados socialespersonales

2.2 y Grado

Sociales • Enfermedad • Falta de estructura familiar de • Asunción de la • Apoyo a las actividades elementales

Crónica (estado soporte situación y estado de la vida diaria

terminal) • Adaptábilidad de las condiciones de emocional • Apoyo a familia y/o cuidadores

la vivienda • Apoyo psicoló g ico

I GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD31Plan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida-

Colectivo : Personas con enfermedades de gran impacto social evolutivas a la cronicidad y alto riesgo de dependencia funcional

Grupo : Personas afectadas de SIDA

1

' . e' ^- L:,..--.i - tir,n 3tK t r1S +j" '..fi Ya.M-`Y tµ ^ -^^±+ki?Y

w:.!°W4:^r Z ácwfN ^iIy^4N

:riSH:GSTWÍV KHiL Z

bES ÍPÍ^FACTOR, :rv :-^, .P :;.:_ ON: rte.CR C:..^+^r..,. _. ,..i .. n ..... .... ri% .?!^tyfi'.: 7 :raP1^

1. Definición Personas con dia g nóstico de SIDA

2.1.1 Situación


medico enfermería

• Debilitamiento generalizado • Ambulatorio • Aseguramiento de la continuidad de • Regular 1-3 meses

• Infecciones oportunistas: o Antiretrovirales Tto.2.1

tuberculosis, Neumonías por NC y o Tto. Sintomáticos: dolor, • Atención especial a síntomas queSanitarios

condidiasis pruritos, depresiones, dificultan la actividad diaria

2. • Alternaciones Neuropsiquiátricas malnutrición • Cuidados medio-alto especializados

Criterios • Sarcoma de Karposi o Vigilancia-seguimiento con personal entrenado

de n Hospitalario: control de episodios de • Apoyo psicológico

atención empeora íento

socio- 2.2.1 Situación

sanitaria Valoración de Discapacidad TipologíaSocio-familiar/ convivencia/vivienda Características personales Cuidados sociales

0 Grado

• Sistema Osteoarticular • Situaciones de falta de estructura • Situación laboral • Apoyo a la convivencia familiar2.2

• Sistema Nervioso y muscular familiar o de apoyo directo • Edad • Inserción socialSociales

• Alteraciones sensoriales • Falta de domicilio • Grado de autonomía personal • Búsqueda de alternativas

• Discapacidad psíquica • Problemas de accesibilidad a los residenciales

servicios • Apoyo psicológico

• Apoyo a AVD ( movilidad )



MELLKS

Colectivo : Personas con enfermedades de gran impacto social evolutivas a la cronicidad y alto riesgo de dependencia funcionalGrupo: Drogodependíentes

FAC^û:.u.: y a ^€ñ. .'": i -:<f^*Fvr :^3^ k ^ N- w. a' <+ ^ ;.^.î4ia.',.^ rv.. ^ IîÍh` .} '•d ;.;*t. ^ 1 f •^fi::y .^

4v:`..s.; r

^D65-CRIP,CION^'

1 Definición.Personas con dependencia a una sustancia-droga que a su vez produce o incrementa un deterioro de funciones mentales, fisiológicas y relacionales que

les im pide o dificulta una g estión normalizada de su vida cotidiana

2.1.1 Situación

Patologías TratamientoCuidados asistenciales

Frecuencia de atenciónmédico enfermería

2.1 • Toxicomanía alcohólica • Farmacológico de enfermedades n Aplicación y control de la medicación • Discrecional

Sanitarios • Toxicomanía no alcohólica (vía asociadas3 • Control de los trastornos de conducta dependiendo de laparenteral, inhalatoria, etc.) • Farmacológico de sustancia (antagonistas, n Control específico de patologías fase y evolución

2.agonistas, sustitutivos) asociadas personal

tCriterios

• Conductual-educativo • Control de consumo n Periódico• Psicotera pia o tera p ia p si q uiátrica

de

t ió2.2.1 Situación

a enc nValoración de Discapacidad

socio -

sanit iTi polog ía y Grado

Socio-familiar/ convivencia/vivienda Características personales Cuidados socialesar a

• Trastorno mental • Ausencia o alteración de estructura familiar que • Déficit por patologías • Apoyo a la formación general y

2.2 n Enfermedad crónica soporte orgánicas y/o mentales ocupacionalSociales • Capacidad objetiva disminuida en recursos: • Déficit relaciona) • Inserción social

económica, autoridad, protección • Situación sociolaboral • Fortalecimiento de la Red social• Estructura relacional inutilizable (a recomponer) • Problemas judiciales n Soluciones judiciales alternativasn Marginalidad familiar n Edad a la prisión

• Dis ponibilidad residencial • Gru pos de autoay uda

3 Mentales: Psiquiátricas y doble diagnóstico (potenciados/asociadas), Trastornos del comportamiento, Infecto-contagiosas: SIDA, tuberculosis, Orgánicas: cánceres,

ca rd iorres pi rato rías, cirrosis, Traumáticas y amputaciones como consecuencia de propensión a la accidentabilidad


LKS_

Colectivo : Personas en situación de desprotección y/o sometidas a abusos o malos tratos

Grupo: Menorest. ! i_ ü

' - 'fy+y

;x ; :: "^ r; v̂} r a ry sea' _ Icey . ^.1^. wt_' -5p!1 '^a. +v^

^_hE y ..^. 5 , .v^i* •. 7

4

..

iDx PSaCIOSCR'FACTO R=;:: _ U E I Nx , . k:r .a , : 11

Menores sometidos a maltrato físico, abandono físico o negligencia, maltrato emocional y abuso sexual, así como a otro tipo de situaciones (explotación

1. Definición laboral, maltrato prenatal, maltrato institucional, síndrome Munchaüsen por poderes, etc.) que pueden poner en peligro de salud física y/o psíquica del

menor y que comprometen su adecuado desarrollo , aumentando los efectos negativos a medida que la situación se cronifica o es más severa.

2.1.1 Situación

Cuidados asistenciales Frecuencia dePatologías Tratamiento

médico enfermería atención

• Daños o lesiones físicas (magulladuras o moratones, • Farmacológico (analgésicos, • Control sanitario periódico

heridas o raspaduras, cortes o pinchazos, señales de calmantes, ante agresión • Terapia familiar

mordedura humana, quemaduras, fracturas, torceduras o sexual: píldora *de¡ día2.1 dislocaciones, lesiones cerebrales, lesiones de órganos siguiente, tratamientos

Sanitarios Internos, asfixia, ...) . preventivos para gonococia,

• Retraso ponderal manifiesto, Raquitismo, desnutrición, ... clamidia y sífilis en posible2 .

• Retraso en el desarrollo intelectual incubación, etc.)Criterios

• Daños o lesiones psíquicas (depresión, confusión, • Psicológicode

ansiedad, síndrome de estrés postraumático, etc.) Tratamiento de traumatismosatención

• Motivadas por agresión sexual (traumatismo, embarazo, físicos (tratamiento de heridas)socio-

enfermedades de transmisión sexual etc.sanitaria

2.2.1 Situación

Valoración de DiscapacidadSocio-familiar/ convivencia/vivienda Características personales Cuidados sociales

Ti polog ía y Grado

• Sistema osteoarticular • Características de la estructura familiar (nivel • Retraso educativo • Integración social2.2

• Trastorno mental socio-económico, actitudes étnicas y/o • Fracaso escolar • Apoyo educativoSociales

• Alteraciones sensoriales culturales, hábitos de los padres, ...) n Comportamiento • Atención psicológica a la familia

• Aislamiento.social predelictivos • Educación familiar

• Clima de convivencia familiar, social y de Red • Conductas desajustadas • Educación preventiva• Condiciones de la vivienda



Grupo : Mujeres

„ • 1 a ZG.11^0}`^"+{' ..!'I -^^. ^yt,...>Yacy{i....j,,^"^pxi<

:..,w iDA r . ^.s .e.,a SC ..r`,^^^1^ :^'..;. ts-c---3;^sYSfh ,; rv^?-•^^-m•m>

„K;

Mujeres sometidas a abusos o malos tratos físicos, incluyendo la agresión sexual, abandono o negligencia y/o maltrato emocional que dan como1. Definición

resultado lesiones y daños físicos psíq uicos u otros

2.1.1 Situación


médico enfermería atención

• Daños o lesiones físicas (traumatismos, erosiones, n Farmacológico (analgésicos, calmantes, n Control ordinario de

2.1 hematomas, cortes, fracturas, etc.) píldora del día siguiente,, tratamientos tratamientoSanitarios • Daños o lesiones psíquicas (depresión, confusión, preventivos para gonococia, clamidia y • Apoyo psicológico

ansiedad, síndrome de estrés postraumático, etc.) sífilis en posible incubación, etc.)

2. • Embarazo como consecuencia de la agresión y/o • Tratamiento de traumatismo psicológico

Criterios enfermedad de transmisión sexual • Tratamiento de traumatismos físicos

de ( tratamiento de heridas , contusiones , etc. )

atención 2.2.1 Situación

socio - Valoración de Discapacidad Tipología y Socio-familiar/Características personales Cuidados sociales

sanitaria Grado convivencia vivienda

• Maltrato producido dentro de la • Discapacidad física • Edad • Alternativa residencial

2.2 estructura familiar con la que convive • Discapacidad psíquica • Situación laboral y disponibilidad • Apoyo psicológico y emocional

Sociales • Existencia de personas a su cargo en de recursos económicos • Asesoramiento jurídico

la estructura familiar de convivencia • Grado de autonomía personal • Inserción sociolaboral

• Disponibilidad de alternativa de • Formación

vivienda • Actitudes étnicas y/o culturales

• Estructura relaciona)

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD ,Plan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 35


Grupo: Mayores

„ ó-^;,,,-- ;.z -yr,-,- v::; ta.i - i - á - •X-`^"` ^. T.u-. +., ti.-,., ,...$ -, r .r, 5.^n tsy „.^F $^: ^ ^DESCR PCIO

N^ ^^ ^: '^^ t^^^ u^ ^:'^ ,, . :_ :, -^ . ...-;^^ .. . •^ . w...

Personas mayores sometidas a abusos o malos tratos físicos, abandono o negligencia y/o maltrato emocional que dan como resultado lesiones y daños1. Definición

físicos p síq uicos u otros

2.1.1 Situación


médico enfermería atención2.1

n Daños o lesiones físicas (traumatismos, erosiones, • Farmacológico (analgésicos, calmantes, etc.) • ConsultaSanitarios

hematomas, cortes, fracturas, etc.) n Psicológico n Terapia familiar

I2.• Daños o lesiones psíquicas (depresión, confusión, • Tratamiento de traumatismos físicos I

Criteriosansiedad , síndrome de estrés ostraumático etc. ) (tratamiento de heridas , contusiones etc.

de 2.2.1 Situaciónatención

i -Valoración de Discapacidad Tipología y Socio-familiar/

Características personales Cuidados socialessoc oGrado convivencia vivienda

sanitaria2.2 • Maltrato producido dentro de la • Discapacidad física • Disponibilidad de recursos • Alternativa residencial

Sociales estructura familiar con la que convive • Discapacidad psíquica económicos n Apoyo psicológico y emocional

• Disponibilidad de vivienda alternativa n Facilidad para la convivencia • Asesoramiento jurídico

• Estructura relaciona) • • (aspectos relacionales) • Educación familiar

• Grado de autonomía personal

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO , JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD


LKS-Cc ultorej-

3.3 Aspectos cualitativos y cuantitativos de la demanda: Las necesidades deatención socio-sanitaria

Con carácter previo a. la presentación de los principales aspectos cualitativos y cuantitativos de la demanda es preciso dejarconstancia de las dificultades de que existen en el momento actual- para alcanzar una precisión importante con respecto a lacuantificación de la demanda de atención socio-sanitaria en la CAPV. Entre las más destacables cabe señalar:

• La dificultad de cuantificar unos colectivos o grupos que no estaban identificados como tales ni en el sistema sanitario nien el sistema de servicios sociales. Son colectivos que se están definiendo precisamente en el proceso de elaboración delPlan de Atención Socio-sanitaria y por lo tanto, no figuran como tales en las estadísticas de las principales fuentes deinformación.

• La utilización de criterios y sistemas de recogida de información diferentes no sólo entre el sistema sanitario y el sistemade servicios sociales, sino también dentro de este último en función del Territorio Histórico de que se trate.

• La existencia de posibles solapamientos entre colectivos y grupos de atención socio-sanitaria dada la complejidad ypluralidad de sus problemas, tanto en lo que se refiere a sus estado de salud como a su situación social, personal yfamiliar.

Esta situación plantea ya de hecho que una de las medidas a adoptar para la planificación de la atención socio-sanitaria en laCAPV debiera ser la definición de un sistema común y homogéneo de recogida de información/registro de los colectivos ygrupos definidos en el presente proyecto, rentabilizando los sistemas de información actualmente existentes y respetando al.máximo las necesidades propias de los distintos sistemas implicados pero, siendo conscientes de que el ajuste de recursos deatención socio - sanitaria debe partir de un adecuado conocimiento de la dimensión y características del problema.

En cualquier caso, el esfuerzo de cuantificación que se ha realizado con los medios disponibles permitirá una aproximación alvolumen de demanda al que se enfrenta la atención socio-sanitaria en la CAPV.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO , JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socío-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 37

LKS

Las conclusiones que se ofrecen en este apartado están soportadas en las tablas de datos que se incorporan en el CD adjunto

al presente informe.

Con carácter preliminar se pueden adelantar determinadas tendencias que definen líneas de futuro y que resumimos en los

cuadros siguientes:

CULECTTVO ^{SITUACIÓNY PER PE T V S iDA7OS10•RIENTÁTIVOS.•

- v S C I A Y.7' t, ^>> ^ r _ k .,r r 2001 2010

• Envejecimiento progresivo de la probación de la CAPVSobreenvejeclmiento (creciente peso específico grupo > 65 años)

n Feminidad del sobreenvejecimientoMayores de 65 años con Mayores de 65 años con

Progresiva graduación de la discapacidad totaln

discapacidad: 63.900 discapacidad: 71.700A mayor envejecimiento mayor discapacidad

PERSONAS MAYORES Progresiva discapacidad psíquica ligada al sobreenvejecimiento

•

Física: 38.600- - Física: 38.300

Psíquica: 25.300 - Psíquica: 33.400Progresivo aumento de personas mayores con enfermedad psíquica

• Progresivo incremento de las personas mayores con discapacidad

psíquica sobre el total de discapacitados"Anciano frágil: 75.120 "Anciano frágil: 85.000

Incremento progresivo de personas mayores en situación límite de

autonomía e incremento de situaciones de fra g ilidad

• Progresivo incremento de la discapacidad mental

• Importancia del Colectivo potencial con enfermedad mental en la CAPVPERSONAS CON Progresivo incremento de enfermos y beneficiarios. Entre 1.868 y 2.787

ENFERMEDADES Progresivo incremento de la asistencia a enfermos crónicos de tipo enfermos mentales Previsión de incremento

CRÓNICAS psíquico crónicos con necesidades de enfermedad mental

INVALIDANTES Incremento progresivo de la demanda por trastornos alimentarios de atención socio-sanitaria

(sobre todo en mujeres)

• Prog resivo incremento de la enfermedad psíq uica en la infancia.


LKSrey

-COLECTIVO - F s r TM+ ^ ^SITUACT (iN Y PERSP^C IVAST 'PAT.ÓSÓriIENTATIVÓS . .

-, -. ^ - x,_ , ^ ^ _2001. 2010

Progresivo incremento 'de los discapacitados, de la discapacidad de tipo • Deficientes mentalesPERSONAS CON

físico y de la masculinidad, con necesidad deDISCAPACIDAD

• Progresivo incremento de la discapacidad de mayor grado. atención socio-SENSORIAL, RETRASO

Progresivo incremento del envejecimiento en los grupos de mayor sanitaria(1)MENTAL Y GRANDES

graduación • Def. sensoriales: 5.000DISCAPACITADOS

• Def. físicas: 15.000

PERSONAS CON

ENFERMEDAD

TERMINAL

Estabilidad en la personas con- toxicomanía alcohólica atendidas forma • Toxicomanía

ambulatoria alcohólica (2): 4.000

PERSONAS AFECTADAS n Incremento del consumo de alcohol entre la población juvenil personas

POR ALCOHOLISMO Y Estabilización del número de personas atendidas normalmente por • Toxicomanía no

DROGODEPENDENCIA drogodependencia no alcohólica alcohólica: 5.000-5.500

Progresivo Incremento de personas atendidas en, centros de

dis pensación de metadona

• Progresivo incremento personas atendidas por Sida 4.267 personas

•Descenso de los nuevos casos detectados (nuevos diagnósticos)

PERSONAS AFECTADASEvolución descendente de fallecidos

POR SIDADescenso progresivo de afectados de Sida por uso de droga

• Masculinidad de los casos de-SIDA ' '

•Conocimiento creciente del maltrato y su tipología Menores: 20.300

PERSONAS SOMETIDASProgresivo incremento del maltrato en el envejecimiento Mujeres: Entre 2.297 y

A ABUSOS OProgresivo descenso de las denuncias por maltrato a mujeres 6.890

MALTRATOSPersonas Ma yores: 20.282

(1) Imposibilidad para el. desarrollo de las AVD

(2) Personas en tratamiento ambulatorio


3.3.1 Personas mayores en situación y/o riesgo de dependencia

En la CAPV y en el año 2001 las personas mayores de 65 años representan el 18,20% de la población total. Esto es, en elmomento actual hay en la CAPV en torno a 375 . 700 personas mayores de 65 años . A nivel de la Comunidad se prevé unprogresivo envejecimiento de la población, estimándose que para el año 2010, éste grupo de edad sufrirá un incremento del20,85% sobre la población mayor de 65 años que había en la Comunidad en el año 1998.

Dentro de la CAPV, se aprecia un menor grado de envejecimiento de la población en el Territorio Histórico de Álava, donde losmayores de 65 años representan el 16,07% de la población, frente al 18,04 de Gipuzkoa y el 18,85% de Bizkaia. Ahora bien,.éstas diferencias entre territorios, tenderán a minimizarse, ya que se prevé que para el año 2010, los mayores de 65 añostengan en Álava un incremento del 31,67% sobre la población mayor de 65 años existente en 1998, mientras que en Bizkaiael incremento en ese mismo periodo sea del 18,64% y en Gipuzkoa sea del 20,68%.

De las 375.700 personas mayores de 65 años existentes en la CAPV en el momento actual, el 30,88% tienen entre 65 y 69años y el 26,86% tienen entre 70 y 74 años, suponiendo entre ambos grupos de edad el 57,75% de los mayores de 65 añosde la CAPV. No obstante, se observa un progresivo descenso en estos dos grupos de edad (el 48,48% para el año 2010) y unprogresivo incremento del peso relativo de los segmentos de edades comprendidas ente los 75-79, 80-84, 85-89 y más de 90años. Se está produciendo por tanto, un sobreenvejecimiento de la población y así, mientras que hace tan sólo cuatro años(en el 98) los mayores de 80 años representaban el 21,25% de los mayores de 65, en la actualidad (2001) las personas conmás de 80 años representan el 21,99% de los mayores de 65 años y para el año 2010 éste grupo representaría el 29,38%.

Analizando el colectivo de personas mayores por género, nos encontramos con que en éste año 2001, el 41,5% son hombres yel 58,5% son mujeres. Simultaneando este análisis con el de los grupos de edad observamos que existe un incrementoprogresivo del peso específico del sexo femenino en los grupos de mayor edad. Con relación a estas variables no existendiferencias significativas que reseñar en cuanto a su distribución por Territorios Históricos y su previsible evolución hasta elaño 2010.


El análisis de la discapacidad en mayores de 65 años indica que en el año 2001 hay 63 . 900 personas mayores con

discapacidad en la CAPV, de las que:

n 9.000 personas tendrían una dependencia total,

• 11.600 personas tendrían una fuerte dependencia y

• 43.200 personas necesitarían apoyo en situaciones concretas

Utilizando la misma prevalencia de discapacidad en personas mayores observada existente en la actualidad en el año 2010

podríamos estar hablando de unas 71.700 personas mayores con discapacidad en la CAPV.

Por tipo de discapacidad, la prevalencia de la discapacidad psíquica indica que en éste año 2001 hay 25. 300 personas

mayores con algún deterioro cognitivo (el 6,74% de las personas mayores de 65 años), de los que corresponderían a Álava

3.100 personas, a Bizkaia 13.900 y a Gipuzkoa 8.300 personas.

Las personas mayores con alguna discapacidad de tipo físico se cifrarían en el momento actual en 38.600 personas (el

10,28% de las personas mayores de 65 años) de los que 4.700 personas corresponden a Álava, 21.700 personas serían de

Bizkaia y 12.200 personas corresponderían a Gipuzkoa.

La proyección hasta el 2010 parece plantear un progresivo incremento del peso específico del incapacitado psíquico

(33.400 personas mayores) en detrimento del incapacitado físico (38.300 personas), tendiéndose a un reparto en torno al

50% entre ambos grupos.

Las personas mayores catalogadas como "Anciano frágil " vienen a ser en toda la Comunidad unas 75.120 personas, de las

que a Álava corresponden 9.180 personas, a Bizkaia corresponden 41.900 personas y a Gipuzkoa corresponden 24.040

personas.


ÑO-JíA]

LKS

Para el- año 2010 el colectivo de "Anciano frágil" estaría cercano a las 85.000 personas, de las que Álava corresponderían unas11.000 personas, a Bizkaia unas 46.000 personas y a Gipuzkoa unas 27.000 personas.

3.3.2 Enfermos crónicos

En el momento actual no existen datos accesibles y ajustados a la realidad sobre la población con enfermedad crónica, seaesta de tipo físico o psíquico, ni existen estudios sobre el nivel de dependencia, discapacidad y problemática psicosocial de losenfermos crónicos en la CAPV por lo que resulta difícil cuantificar la demanda de atención socio-sanitaria por parte de estecolectivo.

No obstante, y en lo que se refiere a las personas con enfermedades crónicas de tipo físico se ha intentado unaaproximación a la cuantificación de la demanda mediante la identificación de la patología crónica de tipo físico con lasdeficiencias de tipo visceral que pueden afectar al aparato respiratorio, al cardiovascular, al digestivo, al genitourinario, alsistema endocrino-metabólico, a la piel, al sistema hematopoyético y sistema inmunitario.

Refiriéndonos pues a ellas, es preciso señalar que el número medio de discapacidades que se dan en las personas condeficiencias viscerales es de 3,76 por lo que con este tipo de datos resulta inevitable que los análisis de prevalencias que serealizan recojan solapamientos o dobles recuentos.

La prevalencia más alta se da en las deficiencias del aparato cardiovascular, y en menor medida en las del sistema endocrino-metabólico y las del aparato respiratorio. Al margen de que la prevalencia de estas deficiencias va incrementándose a partir delos 45 años, cabe destacar la prevalencia del 6,15% de la deficiencia del aparato cardiovascular en el grupo de 55 a 64 años.

Del análisis por género cabe destacar la prevalencia del 3,58% de la deficiencia del sistema endocrino-metabólico en lasmujeres de 55 a 64 años.


LKS

Insistiendo en que una misma persona puede estar contabilizada en más de un tipo de deficiencia y que por lo tanto los datosque se presentan deben considerarse desde. esa premisa, el traslado de las prevalencias señaladas a la población existente enla Comunidad arroja las siguientes cifras de aproximación al colectivo:

• Las personas afectadas por deficiencias del aparato respiratorio supone un colectivo cercano a las 23.000 personas.• Los afectados por deficiencias del aparato cardiovascular se sitúan en torno a las 55.000 personas.

• El colectivo afectado por deficiencias del aparato digestivo estaría cercano a las 11.000 personas.

• Los afectados por deficiencias del aparato genitourinario serían unas 11.000 personas.

• Por deficiencias del sistema endocrino-metabólico cercano a las 27.000 personas.• Por deficiencias del sistema hematopoyético y sistema inmunitario cercano a las 13.000 personas.

• Por deficiencias de la piel cercano a 2.500 personas.

En cualquier caso, y tal y como se ha comentado al inicio de este apartado no se disponen de datos que permitan identificarcuántas de estas personas que padecen enfermedades crónicas de tipo físico y están reconocidos como que presentan algúngrado de discapacidad son personas dependientes y por tanto, susceptibles de recibir ayuda sociosanitaria.

Con relación al grupo de enfermos mentales se pueden apuntar algunos datos orientativos derivados del Informe

extraordinario sobre la atención comunitaria a enfermos mentales realizado por el Ararteko. Según este informe, que se basa a

su vez en trabajos realizados en otros países y regiones, se estima que al menos el 15% de los enfermos mentales crónicos

(entre el 0,6 y el 0,9% de la población general) requerirán en algún momento 'atención a través de los servicios socio-

sanitarios.

En base a esta estimación en 2001 habría en la CAPV entre 1.858 y 2.787 enfermos mentales crónicos con necesidades

de atención socio -sanitaria . Estos datos carecen de validez estadística pero, sí permiten una aproximación al grupo diana

que justifica la necesaria planificación de recursos y actuaciones.

GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO , JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 43

LKS

Además es preciso tener en cuenta que, en toda Europa (según la OMS) se prevé un incremento de trastornos mentales porcausas relacionadas con el envejecimiento, el estilo de vida (alcohol, conductas peligrosas, violencia, estrés, comportamientossexuales de riesgo, etc.) y la exposición a situaciones psicosociales adversas, el debilitamiento de los vínculos socio-familiares,el desempleo, la movilidad geográfica, las crecientes bolsas de exclusión social (marginales, sin techo, inmigrantesextranjeros, etc.) lo cual plantea la necesidad de dotar a la sociedad de una mayor y más diversificada oferta de serviciossanitarios y sociales.

Existe un mundo asociativo (asociaciones de autoayuda, fundaciones tutelares,...) notablemente desarrollado y muy diverso.

Se estima en unas 8.000 las personas que forman parte de diferentes asociaciones de afectados por algún trastorno mental enel País Vasco.

El trastorno mental crónico se asocia en muchas ocasiones con condiciones de vida deficitarias y con un porcentaje elevado depersonas insatisfechas con sus condiciones de vida. Las condiciones de vida más deficitarias son las relacionadas con laindependencia, economía, trabajo, educación y formación, y las relaciones y participación social.

Se observa un considerable incremento de la demanda por trastornos alimentarios, donde predomina el colectivo de mujeres.

3.3.3 Personas con discapacidad sensorial, retraso mental y grandes discapacitados (lesionesmedulares, lesiones osteoarticulares y neurológicas graves, ....)

Para denominar a este colectivo se ha usado el término discapacidad por entender que quiere decir una falta de habilidad en

algún ramo específico y porque otros términos como "incapacidad", "minusválido" e "inválido" tienen connotaciones

peyorativas que dan a entender que estas personas son personas "sin habilidad","de menor valor" o "sin valor".


á1J

LKS

De cara a la cuantificación, se ha analizado básicamente la población entre 5/6 años hasta los 64, por evitar en lo posible,solapamientos con el colectivo de personas mayores y por la dificultad de diagnosticar algunas de estas discapacidades en lasedades más tempranas. Asimismo, se ha obviado el grupo de discapacitados crónicos por el posible solapamiento con elcolectivo de "personas con enfermedades crónicas invalidantes".

Algunos de los aspectos que se han analizado han sido el tipo de deficiencia, el número medio de discapacidades por persona,el grado de discapacidad, su severidad y su afección por los grupos de edad.

Con relación al número medio de discapacidades por persona por cada grupo de deficiencia se observa un alto nivel en elnúmero de discapacidades, por lo que es inevitable que los análisis de prevalencias que se realizan recojan importantessolapamientos. Cabe destacar sobre todo, la concurrencia de varias discapacidades en las deficiencias de tipo mental (7,60discapacidades por persona) y en las deficiencias del sistema nervioso (8,66).

El análisis de la tasa de prevalencia de los grupos de discapacitados (desglosándolos a su vez por graduación o patología)indica que pueden sufrir deficiencias mentales un importante colectivo (entre el 10% y el 15% de la población entre 5/6 añoshasta los 64), de los que casi el 50% correspondería a retrasos mentales, mientras que el otro 50% correspondería atrastornos y demencias. Cabe destacar que es una discapacidad en la que sobré todo el retraso mental se da primordialmentedesde los 6 años a los 34 años.

1

Por lo que respecta a las deficiencias visuales, la ceguera total afecta a un colectivo que supone entre el 1% y el 3% en cadagrupo de edad, mientras que la discapacidad de mala visión se, da en un colectivo cercano al 15% de la población entre 5/6años y 64.

El análisis de prevalencia de las deficiencias del oído, indica una mayor prevalencia de la sordera prelocutiva sobre la sorderapostlocutiva, sobre todo en edades tempranas, suponiendo entre ambas aproximadamente el 3% de la población entre 5/6años y 64. En cuanto ala mala audición la prevalencia aumenta con la edad, hasta llegar en los grupos de edad cercanos a los


LKS

sesenta años a estar cercano al 15%. Los trastornos de equilibrio no tienen un peso específico significativo y se dan en las

edades más avanzadas.

Las deficiencias de/ lenguaje, habla y voz como son la "mudez" (no por sordera) y el "habla dificultoso o incompresible" se dan

principalmente en la edad infantil y juvenil, y la prevalencia en éste grupo de edad es del 5% aproximadamente.

Las deficiencias osteoarticulares resultan ser la discapacidad de mayor prevalencia. Destaca sobremanera la deficiencia de

columna vertebral, que es mayor cuanto más avanzado sea el grupo de edad.

De las deficiencias del sistema nervioso cabe destacar la prevalencia cercana al 5% que se da por trastornos de la coordinación

de movimientos en edades juveniles. Por lo demás, las parálisis, paraplejias.y tetraplejias suponen aproximadamente el 2%.

Así pues, trasladando ésta prevalencia a la población existente en la Comunidad Autónoma Vasca se pueden plantear con

carácter orientativo las siguientes conclusiones:

• El colectivo afectado en la Comunidad Autónoma Vasca por un retraso mental profundo y severo es de unas 38.000

personas.

• El colectivo afectado en la Comunidad Autónoma Vasca con una ceguera total está cercano a las 20.000 personas.

• El colectivo afectado en la Comunidad Autónoma Vasca por sordera supera las 30.000 personas

• El colectivo afectado en la Comunidad Autónoma Vasca por mudez está cercano a las 3.000 personas, mientras que

existen entre 20.000 -25.000 personas que tienen una habla dificultosa o incomprensible.

• El colectivo afectado por deficiencias en la columna vertebral puede estar superando las 250.000 personas en el

conjunto de la CAPV.

• El colectivo afectado en la Comunidad por parálisis, paraplejias o tetraplejias puede estar cercano a las 20.000-

25.000 personas.


'1:1=

LKS.o~-

Dentro de este gran colectivo de personas con distintas discapacidades sensoriales, retraso mental o graves discapacidades ydesde el punto de vista de su atención socio-sanitaria hay uncolectivo de personas cuya discapacidad tiene un grado deseveridad que les impide realizar las actividades de la vida diaria (AVD)4, estaríamos ante un colectivo de 30.000-35.000

personas. Más de la mitad de este colectivo está impedido para desplazarse fuera del hogar y más de la tercera parte nopuede realizar las tareas propias del hogar.

Finalmente, graduando la imposibilidad de desarrollar las AVDs, podemos estar hablando de que en la Comunidad existe uncolectivo con discapacidad total cercano a las 1 0.000 personas y con otras 10.000 personas que tienen una discapacidadsevera.

Así pues, actualmente estaríamos ante un colectivo aproximado de 30.000 grandes discapacitados en la CAPV y queprecisarían atención socio-sanitaria. La distribución por Territorio y por tipo de deficiencia sería:

Princi pales deficienc as ;. Álava CAPV

Deficiencias mentales 1.400 5.500 3.100 10.000

Deficiencias sensoriales 700 2.800 1.500 5.000

Deficiencias físicas 2.100 8.200 4.700 15.000

Total 4.000 17.000 9.000 30.000

4 Las actividades de la vida diaria (AVD) consideradas son: realizar cambios de las posiciones del cuerpo; levantarse, acostarse; desplazarse dentro del

hogar; deambular sin medio de transporte; asearse; controlar las necesidades, vestirse; comer y beber; cuidarse de las compras, de las comidas, de la

limpieza y planchado de la ropa, de la limpieza y mantenimiento de la casa y del bienestar de los miembros de la familia.


LKSW-11-

Sin considerar otro tipo de variables, y basándonos exclusivamente en una mera prospección demográfica de la población de laCAPV con edades comprendidas entre los 5/6 años y los 64 (94% s/población actual) en el 2010 este colectivo sería enprincipio inferior al actualmente existente.

Pri'nci ales • defi:ciencias Aláv -, Bizkáiá^. Gi ' uzkoa CAPV

Deficiencias mentales 1.300 5.175 2.900 9.375Deficiencias sensoriales 650 2.625 1.400 4.675

Deficiencias físicas 1.950 7.700 4.400 14.050

Total 3.900 15.500 8.700 28.100

3.3.4 Personas con enfermedad terminal

La cuantificación de', la demanda de este colectivo se ha basado en la actuación que se realiza desde Osakidetza y másconcretamente desde las Unidades de Cuidados Paliativos.

El número de ingresos en estas unidades ha evolucionado de forma ascendente de tal forma que en 1999 los ingresosascendieron a 620, mientras que en 1995 ingresaron 329 personas. Esto supone un incremento porcentual del 88%acumulado. Además este incremento se da en todos los'años de forma bastante lineal.

Por otro lado, y analizando la demanda desde el punto de vista de las estancias, en 1999 se cifran en 11.084, cuando en 1995la cifra era de 10.824 estancias. Este nivel de estancias parecido al del año 1995, se da después de haber sufrido en el año1.997 un descenso de hasta el 67% con respecto a las estancias habidas en 1996.

Es claro que un incremento de los ingresos que no conlleva un incremento de estancias, cuando las camas ofertadas casi novarían, está indicando una disminución clara de las estancias medias.


LKS

Analizando la evolución de fallecimientos en las UCPs, se observa una evolución ascendente, pero no tan acusada como en losingresos, por lo que el índice de mortalidad es inferior al que había en 1995.

Por Territorios, y a tenor de los datos disponibles, llama la atención la casi nula demanda existente en Gipuzkoa y Álava, y quehace que la demanda y su evolución ascendente se centre básicamente en Bizkaia.

Así pues, parece que existe una demanda creciente compensada con periodos de estancia inferiores, sin que seirremediablemente los fallecimientos en la propia UCP.

3.3.5 Personas afectadas por alcoholismo y drogodependencia

Este colectivo que encuadra, de manera genérica, a personas con dependencia de una sustancia- droga (alcohólica o noalcohólica) denominadas como sustancias psicoactivas, comprende aspectos comunes entre sí y específicos, dependiendo tantodel tipo de sustancia como del sistema de ingestión y aplicación de la misma.

La dependencia de dichas sustancias produce o incrementa un deterioro de la salud física de estas personas y/o de susfunciones mentales, fisiológicas y relacionales, que les impide o dificulta una gestión normalizada de su vida.

Refiriéndonos a la toxicomanía alcohólica , se percibe en los últimos años un estancamiento en las personas en tratamientoambulatorio. Estamos ante un colectivo a nivel de la CAPV de unas 4.000 personas (3.936 personas en 1998), que suponenun leve descenso sobre las personas tratadas en el año anterior. Dentro de esté colectivo los hombres suponen el 79%alcanzando las mujeres el 21%. Se percibe como hecho relevante en el segmento de la población juvenil, la tendencia a unleve crecimiento del consumo de alcohol, con la peculiaridad en este caso, de que suele ir acompañado con consumos de otrassustancias psicoactivas.

GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO , JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 49

LKS

Con relación a la toxicomanía no alcohólica cabe señalar que en cuanto a las sustancias consideradas como drogas, se

están produciendo cambios importantes tanto en los sujetos consumidores, como en las sustancias y en las formas de

consumo.

Inicialmente podemos estar hablando de un colectivo atendido anualmente en torno a las 5.000 a 5.500 personas en

toda la CAPV. Esta cifra no tiene variabilidad desde hace unos años, por lo que puede hablarse de una estabilización del

número de casos atendidos.

Por Territorios, Gipuzkoa y Álava están en unas cifras inferiores a las registradas por ejemplo en el año 1994, mientras que en

Bizkaia las cifras son algo superiores a las existentes en ese mismo año.

Este colectivo está suponiendo el 2,50 por mil de la población de la CAPV. Gipuzkoa tiene una tasa del 1,74 por mil, Bizkaia

alcanza el 2,47 y Álava una tasa de 2,99 por mil, siendo su evolución descendente excepto en el territorio de Álava.

La demanda de atención por parte de este colectivo va disminuyendo hasta niveles que suponen que en 1998 las personas

atendidas sean el 78% de las personas atendidas en el año 1994.

En referencia a las personas que terminan siendo tratadas , nos encontramos con un colectivo en evolución descendente y que

está entre 1.500 y 2. 000 personas . De estas personas que reciben tratamiento , encontramos que una tercera parte no habían

sido tratados anteriormente, mientras que el resto - 2/3- habían recibido tratamiento anteriormente.

En este grupo de personas en tratamiento se constata:

n un progresivo descenso del consumo tradicional de Heroína,

n un incremento significativo en el consumo del Cannabis en el conjunto de la población

n una presencia importante de este consumo en el segmento de adolescentes de ambos sexos.

• Un aumento del consumo de sustancias derivadas o similares a las anfetaminas que afectan a una población joven


LKS7~1-

• un incremento, aun difícilmente cuantificable, del consumo de Cocaína, consumido mayoritariamente por vía

intranasal y minoritariamente por vía intravenosa o pulmonar.

Con relación al colectivo tratado cabe resaltar que las personas atendidas en centros de dispensación de metadona se estáincrementando año a año.

En cuanto a los efectos mortales por producirse una reacción adversa a las drogas, nos encontramos con una disminución depersonas fallecidas (tasa de mortalidad) respecto a años anteriores, especialmente derivada del descenso de consumo deHeroína.

Respecto a la distribución del colectivo atendido por género, se observa un'claro predominio de los varones (86%) sobre lasmujeres. Si consideramos la edad media de las personas que están acudiendo a los servicios de urgencia, nos encontramoscon una evolución en la asistencia hacia personas con más edad, aunque se sigue tratando de un colectivo joven, ya que nosupera los 30 años.

Finalmente y completando el conocimiento de la,demanda, se ha analizado la situación laboral de las personas atendidas enlos Centros de Tratamiento. Las conclusiones apuntan a que el colectivo ocupado supone 1/3 del total, observándose uncrecimiento en este colectivo, mientras que disminuye básicamente el colectivo de los parados actuales pero que ya hantrabajado en algún momento.

En términos generales puede decirse que se está dando una mayor socialización en el consumo de la droga y un incrementodel consumo en una población con recursos económicos, que está determinando por este hecho incluso una demanda derecursos diferentes.


No hay que olvidar'sin embargo, la emergencia en este colectivo de personas provenientes y derivadas del régimen judicial y

penitenciario, así como de personas provenientes de la inmigración, tendencia que está modificando la composición del mapa

de usuarios del sistema.

3.3.6 SIDA

1

Las necesidades de atención socio-sanitaria de las personas afectadas de SIDA están muy relacionadas con las características

de la propia enfermedad y que tienen que ver con el hecho de que a diferencia de otras epidemias de carácter infeccioso, el

VIH se caracterice por que su adquisición y trasmisión haya estado relacionada en una buena parte de los casos con conductas

socialmente rechazadas, tener un largo periodo de incubación desde su infección, carecer generalmente de signos y síntomas

clínicos en la primera fase y haber estado considerada hasta hace pocos años como una enfermedad terminal.

Esta enfermedad tiene unas repercusiones familiares, sociales, sanitarias y económicas que hace que constituya un problema

socio-sanitario importante.

Este colectivo se enfrenta a una problemática social importante derivada del rechazo social hacia los enfermos que afecta a

todas sus áreas vitales. Familiar, laboral y de relación y la sobrecarga de sentimientos negativos que conlleva haber dado

positivo en el test del VIH, tales como: autoreproches, confusión, miedo, angustia, tristeza, etc., por lo que a parte de

ayudarle a poner en práctica las recomendaciones sanitarias, el apoyo deberá ir dirigido a propiciar que el enfermo lleve una

vida lo más normalizada posible, darle apoyo emocional y afectivo a través de profesionales y grupos de autoayuda,

proporcionar ayuda a sus familiares o personas más próximas, ayudas económicas, alojamiento, etc.


LKSawwf_

En la Comunidad Autónoma. los casos de SIDA en 2000 ascendían a 4.267 personase lo cual supone un ligero incremento con

respecto al año anterior (1999) en que se contabilizaban 4227 casos de SIDA en la CAPV, 746 más que en 1996.

Del total de casos Bizkaia concentra el número más importante con 2.422, le sigue Gipuzkoa con 1.319 y Álava con 526 casos,

siendo no obstante la tasa por habitante mayor en Gipuzkoa que alcanza frente a Bizkaia y Álava.

En cualquier caso, es importante señalar que desde 1994 se está produciendo en la CAPV una reducción importantísima del

número de nuevos diagnósticos. Así, de los 4.267 casos de SIDA de la CAPV el 48,23% de los casos fueron diagnosticados en

1994 y tan sólo 38 fueron diagnosticados en el año 2000. Por Territorios Históricos los nuevos diagnósticos (año 2000) se

distribuyen de la siguiente manera:

a. Álava: 7

b. Bizkaia: 28

c. Gipuzkoa: 3

La relación del SIDA con el consumo de droga es patente alcanzando el 76,32 % del total de casos. Los casos de SIDA

correspondientes a usuarios de drogas por vía parenteral ascienden en 2000 a 3.257 de los cuales el 78,84% son varones. No

obstante, en el último período, se aprecia un desplazamiento de las causas de transmisión a otros factores como son las

relaciones sexuales -homosexuales y heterosexuales- transfusiones o nacimientos provenientes de madres de riesgo. Esta

relación Droga-SIDA ha hecho que -especialmente en la última década- se hayan visto afectados por el síndrome

fundamentalmente personas con graves problemas sociales: de desempleo, desestructuración familiar, escasa escolarización,

nivel cultural bajo, pobreza, marginación e infravivienda.

Fuente de Información: Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD53Plan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida-

LKS-Can^ull^rQ-

Las previsiones respecto al desarrollo de la enfermedad en la CAPV apuntan hacia un retroceso de la misma y con un

incremento más específico en Heterosexuales, por un debilitamiento de la conciencia de riesgo y un abandono de los

mecanismos de prevención.

3.3.7 Menores en situación de desprotección

En la CAPV en 2001 la población infanto-juvenil (personas entre 0 y 19 años) según datos facilitados por el EUSTAT asciende

a 354 .700 personas . Este grupo de edad va en descenso y se prevé que continúe con esta tendencia alcanzando un

volumen en el 2005 de 346. 200 personas distribuidas por los tres Territorios del siguiente modo: 50.200 en Álava, 177.100

en Bizkaia y 118.900 en Gipuzkoa.

Por tramos de edad se observa que los menores entre 0 y 4 años es un grupo con una tendencia a incrementar su peso

relativo dentro del colectivo de población infanto-juvenil, estimándose que pasen de representar el 23,94% ( en 2001) al

27,21% de la población infanto -juvenil en el conjunto de la CÁPV . Esta tendencia de incremento del peso relativo se observa

también en el tramo de edad de 5 a 9 años (del 22,36% al 24,23%).

Por el contrario los tramos de edad correspondientes a la población infanto-juvenil mayor dé 10 años van a ir perdiendo peso

específico relativo pasando los menores entre 10 y 14 años del 23,57% al 23,31% y los menores entre 15 y 19 años del

30,14% en 2001 al 25,25% en 2005.

Esta tendencia de incremento , tanto en términos absolutos como relativos de los menores entre 0 y 9 años y de descenso de

población infanto -juvénil en los tramos de mayor edad (de 10 años en adelante ) es común a los tres Territorios Históricos de la

CAPV.

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE TRABAJO, J USTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 54

- -- -- - - - - v - v v v v v v V V V V V +li V iY i{L i! %-o vY %0 iw Wk u %w '`¡i 0 -ice iti -U.- w AVI -%, 71.

r

L-W7S_

t-

Centrándonos en el colectivo de menores en situación de desprotección y a pesar de las limitaciones que pueda suponer elutilizar los datos de prevalencia correspondientes a Gran Bretaña, al ser los únicos disponibles son sobre los que nos hemosbasado para una aproximación a lo que puede ser la situación en la CAPV. En este sentido, cabe apuntar que en 2001 en laCAPV podría haber 4.900 menores en el sistema de protección6 y se estima que este volumen de menores disminuyaligeramente en el 2005 alcanzando la cifra de 4.700.

No obstante, de cara al planteamiento de medidas de mejora de la atención socio-sanitária de este colectivo, es importanteseñalar que se estima que en este momento en la CAPV pueden existir en torno a los 20.300 menores con experiencias demaltrato no derivadas a los servicios sociales, así como 122.100 niños en situación de necesidad y fundamentalmente(103.000) en situación de pobreza.

Las estimaciones realizadas apuntan a que en 2005 sean 19.800 el volumen de menores con experiencias de maltrato noderivadas a los servicios sociales y 119.100 el volumen de otros niños en situación de necesidad, siendo la categoría con máspeso los 100.500 niños en situación de pobreza que se estima pudiera haber en la CAPV en 2005. Este ligero descenso nodebe interpretarse como una mejora de la situación sino que está condicionada por el propio descenso, ya comentado al inicio,del colectivo de menores en la Comunidad.

Como aproximación al conocimiento de este colectivo cabe señalar lo siguiente:

6

• Las situaciones de desprotección están presentes en todos los tramos de edad de la infancia-adolescencia, si bien pareceque existe una especial presencia de situaciones de desprotección en adolescentes y jóvenes de edades comprendidasentre los 12 y 17 años.

Este dato obtenido de la aplicación de prevalencias estimadas en Gran Bretaña está bastante ajustado a la realidad de la CAPV, ya que hay unacoincidencia bastante importante con los expedientes abiertos en los Servicios Sociales de la Comunidad.


LKS

• El maltrato en niños y niñás de muy corta edad, con frecuencia calificado de abandono emocional, se asocia a marcadosproblemas de incapacidad parental para asumir la responsabilidad que el niño o niña representa y para responderadecuadamente a sus necesidades. A menudo, se observa simultáneamente abandono físico o negligencia (suciedadllamativa, vestimenta inadecuada, desatención de las necesidades médicas).

• Entre los 12 y los 17 años, los casos de maltrato físico y maltrato emocional son más frecuentes, y están muydirectamente relacionados con la limitada capacidad de los padres para educar a sus hijos y para controlar su conducta,con frecuencia inadaptada.

• Con frecuencia los menores en el sistema de protección presentan problemas de aprendizaje, problemas psicológicos opsiquiátricos, y problemas comportamentales asociados a conductas inadaptadas, así como retraso escolar o necesidadde apoyo educativo.

• Atendiendo a las características familiares, en la mayoría de los casos las familias presentan problemas graves dedesestructuración y en un tercio de los casos esta situación se caracteriza por relaciones muy conflictivas, e inclusoactitudes agresivas y comportamientos violentos. En torno a un 40% de las familias presentan carencias económicasimportantes e incapacidades educativas. Los problemas de drogodependencia pueden afectar en torno al 15% de loscasos.

3.3.8 Mujeres sometidas a abusos o-malos tratos

El colectivo femenino entre 20 y 60 años asciende en la CAPV a 617.900 personas y se prevé que disminuya en el 2005 comoconsecuencia del descenso demográfico general de la Comunidad, situándose en un volumen de 609.500 mujeres entre 20 y60 años.

Por tramos de edad el más numeroso en la actualidad es el de mujeres comprendidas entre 25 y 29 años (85.800)representando las mujeres entre 25 y 45 años el 54,45% de la población femenina de la CAPV entre 20 y 60 años.


LKS¡ñrztareY

En el 2005 se prevé una reducción importante del volumen de mujeres jóvenes (entre 20 y 29 años) que pasará de 157.900

(25,56% de mujeres entre 20 y 60 años) a 132.900 (21,81%), tendencia común a los tres Territorios Históricos,

produciéndose los mayores incrementos en el tramo de edad entre 30 y 34 años.

Centrándonos en el colectivo de mujeres sometidas a abusos o malos tratos, cabe señalar que según datos facilitados por

Emakunde en los últimos años se aprecia una disminución de las denuncias de mujeres por malos tratos. En 1999, últimos

datos oficiales disponibles, se registran en Euskadi 689 denuncias de las cuales el 31,35%,son por agresión sexual.

De las 689 denuncias registradas 221 corresponden a mujeres entre 36 y 50 años. El 81,42% de las denuncias son

presentadas por mujeres entre 18 y 50 años.

La agresión sexual es la tipología de maltrato dominante en las denuncias. presentadas por las mujeres menores de 18 años, si

bien de las 216 denuncias por agresión sexual registradas en la CAPV el 81,02% corresponden a mujeres entre 18 y 50 años,

con especial peso de las del tramo de menor edad (de 18 a 25 -34,26%-).

10Según informes realizados por el CES, que utiliza a su vez datos de Emakunde, las denuncias sólo representan el 10 o el 30%

de los casos que se producen. Partiendo de esta estimación podríamos estar hablando de un volumen de mujeres maltratadas

en la CAPV entre las 2.297 y las 6.890 (según la hipótesis sea que las denuncias supongan el 30% de los casos o el 10%).


L S

3.3.9 Personas mayores sometidas a abusos o malos tratos

No existen en la actualidad datos reales sobre la incidencia del maltrato en las personas mayores por lo que al objeto de

presentar una aproximación a la potencial demanda de atención socio-sanitaria de este grupo diana nos hemos basado en un

reciente estudio realizado por la Diputación Foral de Álava y que se basa en 600 entrevistas realizadas a personas mayores en

este Territorio Histórico.

Según el mencionado estudio la incidencia del maltrato en las personas mayores se sitúa en un 5,4% de la población mayor de

65 años. Esta prevalencia obtenida en el trabajo desarrollado en Álava, puede ser considerada válida para realizar una

aproximación cuantitativa en el conjunto de la CAPV, ya que está en línea con los resultados obtenidos por otros estudios tanto

de ámbito estatal como europeo.

En base a esta prevalencia del 5,4% podríamos decir que en 2001 podría haber en la CAPV en torno a 20.282 personasmayores de 65 años sometidas a algún tipo de abuso o maltrato.

Según el estudio en el que estamos basando esta aproximación cuantitativa la incidencia de los distintos tipos de maltrato

podría ser la siguiente:

n Maltrato físico: 2.3%n Maltrato psicológico: 2,8%

Maltrato social: 2,9%• Explotación económica: 1,4%

De cara- a la prevención y detección de situaciones de maltrato es importante, especialmente en este grupo, tener en cuenta

que el abuso o maltrato no necesariamente se circunscribe al ámbito familiar o doméstico, sino que los atentados contra la


^.

mi-

LKSah-

1-dignidad y la integridad física y moral de las personas mayores se están produciendo también con relativa frecuencia en las

propias instituciones.

3.4 Análisis cuantitativo y cualitativo de la oferta: los recursos para la atenciónsocio-sanitaria

3.4.1 Mapa de recursos

Se presenta a continuación el mapa de recursos actualmente disponibles en el sistema sanitario y de servicios sociales de la

CAPV para la atención de los "colectivos diana" de atención socio-sanitaria en la CAPV, asimismo, se ha intentado reflejar en el

mapa las escasas iniciativas y recursos socio-sanitarios existentes.

Como puede,apreciarse en los gráficos siguientes, mientras que la dotación de recursos desde los servicios sociales guarda una

cierta correspondencia con la clasificación de colectivos de atención socio-sanitaria realizada, desde el sistema sanitario,

únicamente existen recursos específicos para personas afectadas por alcoholismo y drogodependencia, así como para personas

pertenecientes a cualquiera de los colectivos "diana" o grupos de atención socio-sanitaria que presentan trastornos y/o

enfermedades de tipo psíquico y para enfermos terminales.

En términos generales desde el sistema sanitario desde Osakidetza , existen para el conjunto de la población los propios

servicios de la Atención Primaria, tanto en el régimen de consulta en el propio Centro, como en el régimen de la Atención

domiciliaria, la Atención Hospitalaria, tanto en Hospitales de Agudos, Hospitales de Corta Estancia, Hospitales de Media

Estancia (en los que cabe destacar por su especificidad con relación al tratamiento de algunos colectivos las Unidades de


w nn w - w- w - ^wr- w vw w w w 4W +w .us 4Y - ow ^^ ^^ ^

LKS

Psicosis y las Unidades de Rehabilitación), los Hospitales de Larga Estancia y los Hospitales de Día. Para enfermedades y

discapacidades mentales se cuenta con los Centros de Salud Mental, tanto en régimen de Centro de Día como en régimen de

Centro de Rehabilitación., Finalmente, es de destacar la oferta de Pisos dependientes del Hospital y que hacen que el

alojamiento se realice fuera del ámbito hospitalario.

Está claro que el objetivo central de todos los recursos sanitarios es el de tratar mejorar el estado de salud de todos y cada

uno de los colectivos diana identificados, así como del conjunto de la población mediante un tratamiento general y/o

especializado.


LKS

1. PERSONAS MAYORES EN RIESGO Y/O EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA

Recursos Sanitarios

AtenciónPrimaria

AtenciónHospitalaria

Centrosde SaludMental

Extrahospital.

Centro

Domicilio

HHospitales de

Día

Media estancia

Larga estancia

HospitalesPsiquiátricos

HResidencias

Recursos Socio -sanitarios

Hospitalizacióna Domicilio

Domicilio a demanda

1Recursos Sociales

HERecursos Residenciales

Residencias

l{ Propios

L{Concertados

No concertados

Estanciaspermanentes

Estanciastemporales

Alojamientos alternativos:Viviendas comunitarias,apartamentos tutelados,acogimiento familiar

H Servicios comunitarios

Centros de día

Estanciaspermanente s

Estanciastemporales

HServicios de AtenciónDiurna en Residencias yViviendas Comunitarias

L Servicios de ayuda adomicilio y telealarma

f{ Propios

Concertados

No concertados

Pro p ios

Concertados

No concertados

Estanciasperma n entes

Estanciastemporales

Propios

Propios

t{Concertados

No concertados

Propios

Concertados

No concertados

ConcertadosL{ No concertados

Propios

Concertados

y No concertados


Estanciastemporales

i{ Propios

{Concertados

No concertados

Propios

Concertados

No concertados


LKS

2. PERSONAS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS INVALIDANTES

Recursos sa nitarios

AtenciónPrimaria


t

Centros deSaludMental

Pisosdependientesde Hospital

y

1---Recursos So cio -san i tarios

`iCentro

Domicilio

Centro de Día Psicosociaipara enfermos mentales

crónicos

Hospitalización domicilioAgudos

Corta estancia

Media estancia

Larga estanciaH

y De día

H. Psiquiátricos

U. Psicosis

U. Rehabilit.

H. Larga esta nci a

H. Gerontopsiquiatría

Psiquiátricos

Otros

Centro de Día

Centro de Rehabilitación

Recursos Sociales

Recursos Residenciales

Residencias

Pisos tuteladospara -enfermos

1 mentales

Servicios de día

Centros de día

r{ Propios

Concertados

Li- No concertados

i1


Estanciastem orales

i pstanciasermanentes

Estanciastempo rales

Estanciaspermanen tes

Estancias

temporales

Propios

Concertados

No concertados

1

L[

Propios

Concertados

No concertados

Propios

Concertados

No concertados

Propios

Concertados

No concertados

Propios

Concertados

No concertados

Propios

Concertados

No concertados

Servicios de1 Atención Diurna

1

Estancias

ermanentesConcertados

No concertados

Estanciastem p orales

Recursos ocupacionalesCentros ocupacionales

Recursos laboralesCe n tros especiales de empleo

Pro ios

Propios

Concertados

No concertados

1 Propios

Concertados

-rNo concertados

Propios

Concertados

No concertados


3. PERSONAS CON DISCAPACIDAD

Recursos Sanitarios

AtenciónPrimaria

Recursos Socio-sanitarios

LComisión de orientación,valoración, diagnóstico y

Centrotratamiento

Domicilio

Agudos

Corta estancia

Recursos Sociales


Residencias

Propiosr1

LI


Centrosde SaludMental

Pisos

dependientes

de Hospital

Media estancia

Larga estancia

U. Psicosis

U. Rehabilit.

De día

Centro de Día

Centro de Rehabilitación

Pisos tutelados, unidadesde convivencia,alojamientos polivalentes

Servicios de día

Centros de día

Servicios de1 Atención Diurna


Estanciastemporales

Estanciasperman entes

Estancias

temporales

Concertados

No concertados


Estancias-temporales

No concertados

Propios

Concertados

-]=LKS

Mi1

No concertados

Propios

Concertados

No concertados

Propios

Concertadosli No concertados

rl Propios

Concertados

No concertados


Estanciastem p orales

Recursos ocupacionalesCentros ocupacionales

Recursos laboralesCentros espec ial es d e empleo

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO , JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD

Plan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida-

Propios

Propios

Concertados

No concertados

Concertados

ll Propios

Concertados

No concertados

Propios

Concertados

No concertados

Concertados

No concertados

Propios

Concertados

No concertados

-63

G e',na f;egenlto , G-bajo. Apdo. 637

-SAN SEBAS1i AM

LKS1~11-

4. PERSONAS CON ENFERMEDADES TERMINALES

1 9

Recursos Sanitarios

Equipos Consultores deCuidados Paliativos

Unidades de Cuidados Paliativos

HospitalesOncológicos


U. de medicina paliativa

Equipos deCuidados

Paliativos enDomicilio

AtenciónPrimaria

Hospitalizacióndomicilio

Recursos Sociales


ResidenciasAsistidas y

Psicógeriátricas


LKS

5. PERSONAS AFECTADAS POR.ALCOHOLISMO Y DROGODEPENDENCIA (TOXICOMANÍAS)

Recursos Sanitarios

H

Centro de día de Alcoholismo

Comunidades terapéuticas

Atención Primaria

L_F Programa de ServiciosIntermedios


Centro deSalud Mental

H Agudos

Media

Larga

H_DeDía


Régimen Ambulatorio

Programa de Metadona

H. Psiquiátricos

UnidadDe Día

L Centro

Recursos Sociales

H Pisos y apartamentos tutelados

Centros de acogida

Talleres ocupacionales


I

LKSY

6. PERSONAS AFECTADAS DE SIDA

H

Recursos Sanitarios

AtenciónPrimaria

Centro

Domicilio


Centros deSalud Mental

Extrahospitalaria

Agudos

De Día

Centro

Domicilio

Recursos Socio-sanitarios Recursos Sociales

Centros residenciales(pisos-hogar)



7.1. INFANCIA

Recursos Sanitarios Recursos Socio-sanitarios

J Residenciales/Hogares

T-FRecu rsos Residenciales

AtenciónPrimaria


Agudos

De Día

Recursos Sociales


Estancias1 temporales

J Pisos tutelados y/oCentros de Acogida

Acogimientofamiliar y adopción

Propios

H

rl

Concertados

No concertados

Propios

Concertados

No concertados


Estanciastem porales


LJEstancias1 tem porales

LH Servicios de día

Centros de día

Servicios de día


Estanciaste mporale s


Estancias

1 tem porales

Propios

Concertados

N o concerta dos

r{ Propios

Concertados

No concertados

Propios

Concertados

No concertados

Propios

Concertados

No concertados

rl Propios

Concertados

4 No concertados

Propios

1Concertados

L{

rlNo concertados

Propios

Concertados

11 No concertados

Propios

Concertados

No concertados


7.2. MUJER

Recursos Sanitarios

AtenciónPrimaria



Agudos

De Día

1Recursos Sociales


Plazasresidenciales

Estanciastemporal es

r4 Propios

t

H Pisos de acogida

Estanciaspermanentes Concertados

No concertados

71 Propios

Concertados

No concertados

Estanciasp ermanentes

Estanciastemporales

rl Propios

Concertados

No concertados

Propios

Concertados

N. concertados

' C1OfflIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 68

3.4.2 Recursos para personas mayores en situación y/o riesgo de dependencia

Tal y como se ha comentado a nivel general para el conjunto de la población, las personas mayores a nivel sanitario y más

concretamente desde Osakidetza , cuentan con los servicios de la Atención Primaria tanto en el régimen de consulta en el

propio Centro, como en el régimen de la Atención domiciliaria.

Asimismo, la Atención Hospitalaria se está prestando tanto desde los Hospitales de Agudos (que incluye la hospitalización adomicilio), los Hospitales de Día, los Hospitales de Media Estancia, y los Hospitales de Larga- Estancia . Para las personas

mayores con problemas de tipo psíquico, al igual que para el resto de población con este tipo de problemas o patologías losrecursos desde el sistema sanitario se refieren a los Hospitales Psiquiátricos y los Centros de Salud Mental Extra hospita ¡aria,

tanto en régimen de Centro de Día, como en régimen Residencial, o de asistencia domiciliaria a demanda.

De alguna forma desde el sistema sanitario no existe una discriminación de recursos por razón de la edad.

El objetivo de todos los recursos sanitarios es el de tratar mejorar su estado de salud mediante un tratamiento que puede serpaliativo-farmacológico hasta rehabilitador, aplicando en enfermedades de tipo psíquico la terapia psiquiátrica.

Por otro lado, las personas mayores en situación y/o riesgo de dependencia por el carácter pluripatológico de su estado desalud y el carácter invalidante de las patologías que presentan, reforzadas muchas veces por la variable edad, hace que estas

personas necesiten un cuidado más continuo de la Atención Especializada. Los cuidados asistenciales deben de buscar

controlar las posibles agudizaciones, una correcta aplicación y control de la medicación, y un control de los trastornos de la

conducta cuando la patología es de tipo psíquico.

1

Todos los servicios sanitarios son de acceso universal (al igual que para el resto de la población), y en el caso de las personas

mayores se incluyen también las prescripciones farmacéuticas.


LKSCcnúaW14-

Desde el sistema de servicios sociales y más concretamente desde las Diputaciones y Ayuntamientos , la ofertaactual a éste colectivo se basa en dar alojamiento de tipo residencial, y en la atención comunitaria.

En la mayoría de los casos estos servicios vienen como consecuencia de la demanda por parte de la persona mayor o susfamiliares o cuidadores, siendo por lo general, la puerta de entrada al sistema los Servicios Sociales de Base municipales, queson los que realizan una primera labor de valoración de la demanda y hacen en su caso las derivaciones oportunas a losServicios Especializados de las Diputaciones Forales.

La oferta residencial, tanto para esté colectivo como para el resto de colectivos de atención socio-sanitaria, se está basando enel desarrollo de acciones encaminadas al abordaje institucional de aquellas personas en riesgo y/o en situación de dependencia

que presentan una problemática social que no puede ser resuelta en su hábitat natural. Así pues se trata 'de dar servicio aaquellas personas en situación de dependencia cuyas circunstancias personales, familiares y sociales aconsejan una vida enResidencia o Alojamientos alternativos.

El recurso más conocido y de mayor expansión es la Residencia, en el fundamentalmente cabe destacar los siguientesobjetivos:

1. Facilitar un ambiente residencial, con una estructura lo más próxima posible al medio familiar, que proporcione unascondiciones aceptables de habitabilidad, higiene, alimentación, seguridad y respeto a la intimidad.

2. Garantizar un servicio sanitario en el que se contemplen la atención médica, el servicio de fisioterapia, la terapiaocupacional, etc.

3. Velar por la integridad psíquica del usuario y usuaria, consiguiendo el equilibrio mediante la detección de lasnecesidades prioritarias, y así cubrirlas en la medida de los recursos disponibles, mediante la atención psicológica, la

intervención con familias, la animación socio-cultural, etc.


LKS

4. Preservar los hábitos de autonomía adquiridos y potenciar el desarrollo de los mismos, con el fin de alcanzar mayores

cotas de independencia en los ámbitos personal y socio-comunitario.

5. Favorecer canales de participación en la vida residencial de los usuarios y usuarias, familiares y personal.

Gran parte de estos recursos residenciales atienden cada vez más a personas con una mayor dependencia, de tal forma que se

está equiparando el concepto de residencia al de "residencia asistida", siendo este sin duda el camino por el que transitan y

transitarán las principales necesidades en este campo.

También existen centros para personas mayores con una enfermedad específica (fundamentalmente aquellas de tipo psíquico)

en los que partiendo de la asunción de la dificultad de socialización de estas personas, se elaboran programas muy específicos

que abarcan todas las áreas del desarrollo evolutivo y afectivo.

Existen asimismo programas que posibilitan la estancia de personas mayores en, un centro residencial durante un periodo

generalmente no superior a 90 días, para cubrir una eventual necesidad, que es susceptible de solución o mejora mediante el

acceso a este recurso. El objetivo no es otro que, evitar institucionalizaciones definitivas y aliviar a los cuidadores favoreciendo

de este modo la permanencia de la persona dependiente en el entorno familiar.

En la actualidad existen en la CAPV un total de 12.465 plazas residenciales que supone una cobertura del 3,32% de la

población mayor de 65 años.' Por Territorios Históricos Álava oferta actualmente 2.151 plazas, que suponen una cobertura del

4,68% de la población mayor de 65 años, Gipuzkoa oferta actualmente 4.216 plazas que suponen una cobertura del 3,50% de

la población mayor de 65 años, mientras que Bizkaia es el territorio con más plazas. residenciales, ya que tiene 6.098 plazas

que. suponen una cobertura del 2,91 % sobre la población mayor de 65 años. Así pues, la cobertura no llega al 5% de la

población mayor de 65 años en ninguno de los territorios, si bien únicamente en Bizkaia se está por debajo de la

cobertura mínima del 3% que debe existir.


ho-

LKS

Respecto a la titularidad de las plazas cabe señalar que de la totalidad de plazas residenciales para personas mayores

actualmente existentes en la CAPV, el 16,22%' son plazas propias , esto es pertenecientes a la red pública de servicios

sociales y el 37,38% son plazas concertadas con la iniciativa privada. El resto de las plazas, son plazas de tipo privado.

La situación respecto de la titularidad de las plazas residenciales es muy diferente por Territorios Históricos, pudiéndose decir

que existen modelos de provisión diferentes en los tres Territorios de la CAPV. Así, mientras que Álava destaca por el número

absoluto de plazas propias , ya que las 782 representan el 36,36% de las plazas residenciales existentes en Álava y el

81,71% del total de plazas no privadas (que son la mayoría de válidos ), en Gipuzkoa sin embargo, nos encontramos con que

con gran diferencia respecto a los otros dos tiene más plazas residenciales concertadas (3.224, esto es el 76,47% de las

plazas de este Territorio) y muy pocas plazas privadas. En Bizkaia predominan las plazas privadas o no concertadas,

que suponen el 70,38% de las plazas residenciales existentes en este Territorio.

Además de las Residencias se han creado en la CAPV alojamientos alternativos para personas mayores que, por problemas

de vivienda, soledad o pérdida de autonomía se ven obligadas a abandonar su domicilio y optan por las soluciones más

parecidas a su modo de vida habitual. Las características de los alojamientos alternativos son: ubicación en el entorno habitual

del usuario, convivencia en grupos pequeños, organización en torno a algún sistema de tutela, diseño no institucional, etc.

Existen diversas modalidades entre las que destacan:

a) Apartamentos o pisos individuales o bipersonales

b) Viviendas tuteladas ocupadas por grupos (entre 4 y 10 personas)

c) Viviendas comunales o comunitarias.

d) Miniresidencias (hasta 20 personas)

e) Acogimiento familiar, convivencia intergeneracional, etc.


En el momento actual, y a tenor de los datos facilitados por las propias Diputaciones, sólo el 13% de las plazasresidenciales son plazas en alojamientos alternativos a las tradicionales residencias. Esta modalidad de alojamientosresidenciales está más extendido en Álava (20% del total) y menos en Gipuzkoa (8% del total).

Por otro lado, desde el sistema de Servicios Sociales se ofertan Servicios de Atención Diurna que sirven fundamentalmentecomo apoyo a la familia, de tal forma que se atiende a la persona mayor (con pérdida de la capacidad funcional física opsíquica) durante el día, cubriendo las necesidades personales básicas, terapéuticas y socio-culturales, con el fin de promoversu autonomía y la permanencia en su entorno habitual. Actualmente éste servicio se está prestando en la CAPV tanto a travésde Centros de Día específicos, como ligados a Residencias o Viviendas Comunitarias aprovechando sus recursos einstalaciones.

La oferta actual de este tipo de servicios en la CAPV es de un total de 1.775 plazas que supone una cobertura del 0,47% dela población mayor de 65 años. Por Territorios Históricos Álava es un territorio que oferta actualmente 555 plazas, quesuponen una cobertura del 1,21% de la población mayor de 65 años, Gipuzkoa oferta actualmente 678 plazas que suponenuna cobertura del 0,56% de la población mayor de 65 años, mientras que Bizkaia tiene 542 plazas que suponen una coberturadel 0,26 % sobre la población mayor de 65 años. Así pues, la cobertura no llega al 0,5% de cobertura en ningúnterritorio , siendo únicamente Bizkaia el que se sitúa por debajo de la cobertura mínima del 0,3%.

De la totalidad de plazas el 26,87% son plazas propias, esto es pertenecientes a la red pública de servicios sociales y el62,54% son plazas concertadas con la iniciativa privada. El resto de las plazas son plazas de tipo privado dirigidasprincipalmente a personas con nivel de dependencia leve. Al igual que sucede con el caso de las plazas residenciales lasituación respecto de la titularidad de las plazas de día es muy diferente por Territorios Históricos. Así, mientras que Álavadestaca por el número de plazas propias, ya que las 364 representan el 65,59% de las plazas existentes en Álava, enGipuzkoa sin embargo, con gran diferencia respecto a los otros dos territorios, predominan las plazas concertadas (531,esto es el 78,32% de las plazas de este Territorio). En este caso en Bizkala casi exclusivamente predominan las plazasconcertadas , ya que suponen el 96,31% de las plazas de día existentes en este Territorio.


Por otro lado, sólo el 10,65% de las plazas de día son plazas en Servicio de Atención diurna correspondiendo el resto a Centrosde Día específicos. Destaca la nula oferta de,esta modalidad de servicio de día a personas mayores en el Territorio de Bizkaia.

Igualmente y con el objetivo de facilitar la permanencia en el domicilio de la persona mayor se ofrece el Servicio de Ayuda aDomicilio (SAD), en el que se articulan un conjunto de servicios y técnicas de intervención profesionales consistentes enatención personal, doméstica, de apoyo psicosocial y familiar y relaciones con el entorno, prestados en el propio domicilio.

A su vez y con el fin de ofrecer seguridad y tranquilidad a las personas mayores que viven solas o pasan gran parte del día sinninguna compañía y son susceptibles de encontrarse en situación de riesgo, se ofrece el Servicio de Teleasistencia, consistenteen entorno informático con un terminal que se encuentra en el domicilio de la persona usuaria del servicio y que detecta unaseñal de alarma que hace buscar inmediatamente la solución más pertinente..

A diferencia de lo que ocurre con los recursos sanitarios todos estos recursos están financiados en parte por los propiosusuarios.

Centrando el análisis de cobertura de los servicios para personas. mayores en el colectivo de personas mayoresdiscapacitadas , los datos analizados apuntan a una cobertura residencial en la CAPV cercana al 20%, mientras que lacobertura en los servicios de día supondrían casi el 3%. De ahí que, en base a la información manejada se podría concluirque actualmente la 1/4.parte de colectivo de personas mayores discapacitadas está recibiendo atención desde losservicios sociales, bien sea un servicio residencial o de día.

Por Territorios, Álava estaría con un cobertura residencial cercana al 30%, mientras que Bizkaia estaría con una coberturaentre el 17%-20%. La cobertura de servicios de día sería en Álava del 7%, mientras que en Bizkaia sería del 1,5%. Todo ellohace que, la cobertura global en la CAPV sea del 22,28%, y que su desglose por Territorio sea: En Álava el 34,69%, en Bizkaiael 18,65% y en Gipuzkoa el 23,87%.


LKSWe-

3.4.3 Recursos para enfermos crónicos

Desde Osakidetza , existen los servicios de la Atención Primaria tanto en el régimen de consulta en el propio Centro, como en

el régimen de la Atención domiciliaria.

Por otro lado la Atención Hospitalaria se está prestando desde los Hospitales de Agudos (incluyendo la hospitalización a

domicilio), los Hospitales de Día psiquiátricos, lbs Hospitales de Corta Estancia, los Hospitales de Media Estancia (se tiene una

red propia de Unidades hospitalarias psiquiátricas y de Unidades de rehabilitación), y los Hospitales de Larga Estancia (

Unidades de larga estancia y unidades de Gerontopsiquiatría) . Para las personas con enfemedad crónica invalidante de tipo

psíquico se ofrecen los Hospitales Psiquiátricos y lbs Centros de Salud Mental Extrahospitalaria, tanto en régimen de Centro de

Día, como de Centro de Rehabilitación.

El objetivo de todos los recursos sanitarios es el de tratar mejorar su estado de salud mediante un tratamiento que puede ser

paliativo - farmacológico, rehabilitador, aplicando en enfermedades de tipo psíquico la psicoterapia.

Las patologías de tipo psíquico pueden estar exigiendo una intervención en el medio social y educativo y tratamientos de

psicoeducación a lo cual se responde desde los talleres ocupacionales.

Como recurso que podría catalogarse como Sociosanitario se dispone de plazas en un Club psicosocial.



Actualmente, los recursos de Osakidetza referidos a la Asistencia psiquiátrica y Salud Mental en el año 1.999 son:

Red asistencial Extrahospitalaria Primera consulta 17.161

Reinicios 7.147

Total Primeras 24.308

Sucesivas 370.682

Otras actividades 169.636

Pacientes diferentes 63.804

Nuevos Diferentes 26 ,9%

Sucesivas Primeras 15 , 3

Otras /Pac 2 , 7

Reinicios/Total Primeras 29 ,4%

Total Consultas 564.627

Programa de psiquiatría infanto-juvenil Casos nuevos 2.199

Pacientes diferentes 5.286

Unidades Hospitalarias de corta Estancia NO de camas 249

NO de in resos 5.150

NO de altas 5.220

No de estancias 81.858

Indice de rotación 21 , 1

Interconsultas 4.272

Previsión de urg encias 75 , 7

Consultas externas 24.254

Unidades hospitalarias de media estancia ( NO camas 130

Red Propia) NO in g resos 607


LKS1Y

N° altas 600

N° estancias 44.582

Unidades hospitalarias de rehabilitación N° camas 46

N° in g resos 137

N° altas 136

NO estancias 15.997

Unidades hospitalarias de larga estancia N° camas 343

N° in g resos 35

N° altas 25


Unidades de Gerontopsiquiatría N° camas 215

N° in g resos 55

N° altas 62


Plazas 62

Estancias totales 3.486

Hospitales de día psiquiátricos dependientes

de hosp itales ( Red Pro p ia )

Estancias totales 29.458

Hos p ital de Día p si q uiatría Plazas 77

Club psicosocial Plazas 35

Taller ocu pacional Plazas 77

Unidad de día Plazas 12

Servicio de Rehabilitación comunitaria Pacientes diferentes/año 216

Unidad de Rehabilitación p olivalente Pacientes diferentes año 130

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y. SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD


LKS~11-

A nivel social , la oferta actual a éste colectivo en el que se puede unir la cronicidad con una problemática social muyimportante se basa en dar alojamiento de tipo residencial, y en la atención mediante servicios comunitarios (servicios de día yde ayuda domiciliaria) que actualmente se tienen para los enfermos mentales, las personas mayores y para los grandesdiscapacitados.

En gran parte de estos servicios el ofrecimiento de la institución viene como consecuencia de la demanda por parte de la

persona con enfermedad crónica. Las principales puertas de entrada al sistema de servicios sociales y de acceso a sus recursos

son los Servicios Sociales de Base y los propios Centros de'Salud Mental.

Se han creado alojamientos alternativos para personas. con enfermedad crónica de tipo psíquico que, por problemas de

vivienda, soledad o pérdida de autonomía se ven obligadas a abandonar su domicilio y optan por las soluciones más parecidas

a su modo de vida habitual.

Los Servicios de Atención Diurna cubren las necesidades personales básicas, terapéuticas y socio-culturales de los enfermos

mentales crónicos con el fin de promover su autonomía y la permanencia en su entorno habitual.

Igualmente y con el objetivo de facilitar la permanencia en el domicilio de la persona con enfermedad crónica se ofrece el

Servicio de Ayuda a Domicilio (SAD), en el que se articulan un conjunto de servicios y técnicas de intervención profesionales

consistentes en atención personal, doméstica , de apoyo psicosocial y familiar y relaciones con el entorno , prestados en el

propio domicilio.

A su vez y con el fin de ofrecer seguridad y tranquilidad a los enfermos crónicos que viven solos o pasan gran parte del día sin

ninguna compañía y son susceptibles de encontrarse en situación de riesgo, se ofrece el Servicio de Teleasistencia.

Desde el área social, existen recursos exclusivos para los enfermos mentales, que suelen ser plazas concertadas con

asociaciones identificadas con este colectivo. A su vez estas mismas asociaciones pueden tener recursos de tipo privado.


LKS

Actualmente, existen en Álava 34 * plazas concertadas de tipo residencial y en Gipuzkoa 25 plazas en pisos e igualmente

concertadas.

Por otro lado, y ante la necesaria e imperiosa integración laboral de este colectivo, se tienen desarrollados tanto los Recursos

Ocupacionales (Centros ocupacionales) como los Recursos Laborales (Centros Especiales de Empleo).

Los Centros Ocupacionales son servicios sociales cuya finalidad es asegurar servicios de adiestramiento ocupacional y de

ajuste personal y social, con carácter temporal o permanente, a aquellas personas con discapacidad psíquica o física cuya

deficiencia les impide integrarse en un centro especial de empleo o en una empresa ordinaria.

Los Centros Especiales de Empleo son centros laborales cuyo objetivo principal es la realización de un trabajo productivo,

participando regularmente en operaciones del mercado. Tienen como finalidád asegurar un empleo remunerado y la prestación

de servicios de ajuste personal y social alas personas con enfermedades crónicas invalidantes, a la vez que es un medio de

integración en el régimen de trabajo normal. Actualmente y desde una perspectiva de atención sociosanitaria , las personas

con Enfermedad Mental están compartiendo estos recursos con las personas con incapacidades de tipo sensorial, de retraso

mental o grandes inválidos, lo cual no siempre puede ser una solución adecuada.

Por lo demás, este es un colectivo que es usuario de los recursos existentes en la CAPV para los colectivos de Personas

Mayores y Discapacitados por lo que en principio la oferta potencial para este colectivo es la comentada en estos dos

colectivos, sin hacer ninguna distinción del recurso en base a la edad del enfermo.



LKS--,onisulro14-

3.4.4 Recursos para personas con discapacidad sensorial, retraso mental y grandes

discapacitados

Desde el ámbito sanitario, junto _ a los recursos ofertados al conjunto de la población , en este colectivo cobran especial

relevancia las Unidades de Psicosis y las Unidades de Rehabilitación de los Hospitales de Media Estancia, así como los Centros

de Salud Mental y los pisos dependientes del hospital . Más allá del tratamiento dirigido a la mejora del estado de salud de este

colectivo, y que puede ser prestado tanto desde la Atención Primaria como desde la Especializada , los tratamientos pueden

tener carácter rehabilitador , sustitutivos o recuperadores como los implantes y deben de buscar controlar las posibles

agudizaciones.

Desde el sistema de Servicios Sociales, la oferta actual a éste colectivo se basa fundamentalmente en dar alojamiento de tipo

residencial, en la atención diurna y en apoyar su integración socio-laboral.

Gran parte de los recursos residenciales atienden a personas adultas con deficiencias mentales severas o moderadas, que

incluso acuden diariamente al Centro de Día, a Centros educativos, a Talleres Ocupacionales o a Centros Especiales de Empleo.

También existen centros para jóvenes y adultos con un diagnóstico específico (Autismo, Graves discapacidades psicofísicas,

etc.) en los que partiendo de la asunción de la dificultad de socialización de los mismos, se elaboran programas muy

específicos que abarcan todas las áreas del desarrollo evolutivo y afectivo.

Se han creado asimismo, unidades de convivencia, alojamientos polivalentes y pisos de vida semi-autónoma , con el fin

generar plazas para personas con las mismas características que las de la Residencia (básicamente con deficiencias mentales

moderadas o ligeras) y que pretende ser un paso desde la Residencia a una vida más normalizada. Incluso se plantea éste tipo

de pisos supervisados como posible recurso de respiro.

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE TRABAJO , JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD


LKS1wil-

Los Servicios de Día se ofertan a personas que a causa de su discapacidad no pueden acceder directamente al empleo y que el

apoyo puede realizarse o bien en Centros independientes , o bien integrados dentro de las instalaciones de un Centro

residencial , de tal forma que además de los servicios propios de un Centro ( actividades ocupacionales , formativo - culturales y

de desarrollo personal, etc .), se pueden cubrir otro tipo de cuidados (incluso de tipo sanitario ) y pueden participar en las

actividades que se realizan en el propio Centro residencial. La gestión de estos Centros conlleva la coordinación formalizada

con el Departamento de Educación para garantizar la continuidad de la atención a las personas que finalizan su etapa

educativa.

A excepción de Álava, la mayoría de la plazas están en régimen de concertación con organismos y asociaciones específicas por

tipo de discapacidad.

Por otro lado, y ante la necesaria e imperiosa necesidad de integración laboral de este colectivo, se han desarrollado tanto

Recursos Ocupacionales (Centros ocupacionales) como Recursos Laborales (Centros Especiales de Empleo).

Los Centros Ocupacionales son servicios sociales cuya finalidad es asegurar servicios de adiestramiento ocupacional y de

ajuste personal y social, con carácter temporal o permanente a aquellas personas con discapacidad psíquica cuya deficiencia

les impide integrarse en un centro especial de empleo o en una empresa ordinaria.

Los Centros Especiales de Empleo son centros laborales cuyo objetivo principal es la realización de un trabajo productivo,

participando regularmente en operaciones del mercado. Tienen como finalidad asegurar un empleo remunerado y la prestación

de servicios de ajuste personal y social a las personas con discapacidad, a la vez que es un medio de integración en el régimen

de trabajo normal.

Actualmente y desde una perspectiva de atención socio-sanitaria , estos recursos están siendo cada vez más compartidos con

las personas con Enfermedad Mental.

GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO , JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD


L SY

Número de plazas actualmente existentes para personas discapacitadas según tipo de recurso

Ti po de recurso -:... A1áva Gi uzkoa Total

Recursos Residenciales 239 715 .460 1.414

Servicios de Día 101 438 334 873

Recursos ocupacionales 392 967 678 2.037

Recursos laborales 485 254 243 982

Fuente:

Por otro lado, las personas discapacitadas tienen derecho a una serie de prestaciones reconocidas en la Ley 13/1982-

L.I.S.M.I.:

n Asistencia sanitaria y prestación farmacéutica

n Subsidio de garantía de ingresos mínimos.

n Subsidio de ayuda a tercera persona.• Subsidio de movilidad y gastos de transporte

La pensión no contributiva de invalidez está algo por encima de las 40.000 pesetas. Los beneficiarios de estas pensiones son

personas calificadas con una discapacidad (minusvalía) importante, y que por las limitaciones que sufren les es muy difícil

desarrollar un puesto de trabajo a lo largo de su vida, por lo que en muchos casos estas ayudas son el único recurso que

tienen para subsistir. Existen asimismo, ayudas individuales para rehabilitación, estimulación temprana, asistencia

especializada (valoraciones psicológicas, etc.), movilidad, comunicación y adaptación funcional del hogar, etc.R i!


LKS

R t

Asimismo, existen una serie de subvenciones destinadas a la oferta de recursos como:

n Las destinadas al mantenimiento' de centros y programas dedicados a la atención de personas con discapacidad.

• Para inversión en centros de atención e integración social de personas con discapacidad

n Conciertos y convenios con Centros colaboradores para la prestación de servicios sociales a personas con

minusvalía

n Para estancias temporales en Residencias Públicas

3.4.5 Recursos para personas con enfermedad terminal

A nivel sanitario y más concretamente desde Osakidetza , se está llevando a cabo un Programa de Cuidados Paliativos

cuyas líneas de actuación son:

• Unidades de Cuidados Paliativosn Equipos Consultores de Cuidados

• Formación Continuada

El Equipo Consultor de Cuidados Paliativos actúa de la siguiente manera:

1. Consulta. Actividad Asistencial. En el que se llevan a cabo básicamente:

n El Control' de síntomas

n La Coordinación Terapéutica.

• La Ubicación del paciente según su situación clínica.


2. Derivación/Coordinación entre:

n La Atención Primaria desde el Centro de Salud, como la atención domiciliaria

• La Hospitalización a Domicilio

• La Atención Hospitalaria: Unidad de Servicios del Dolor, Oncológicos y Servicios clínicos.

• Los Centros de Media y Larga Estancia: Unidad de Cuidados Paliativos.

3. Formación de Formadores , tanto de tipo Básico como Especializada.

Refiriéndonos a la oferta actual, por tipo de recurso y territorio la situación es la siguiente:

S t

:RECURSO - 4ALAVA . v: aÁ; _`:- "BIZKAIA.

Unidad de Cuidados Intensivos Clínica Álava Hospital Cruz Roja Fundación Matía

Hospital de Gorliz.

Hos p ital de Sta. María

Equipo de Cuidados paliativos en Domicilio Sede Junta Provincial AECC Complejo Hospitalario Ntra. Sra. De.

AECC Aranzazu

Equipo consultor-coordinador de cuidados Hospital Amara. Complejo

p aliativos Hos p italario Donostia

Unidad de medicina paliativa. Hospital de San Juan de Dios

O.H.S.J.D.



LE= -aa

LKS

Por otro lado, las camas de Unidades de Cuidados Paliativos que se ofertan desde Osakidetza están entre 45 y 50 camas que

se reparten entre 4 Hospitales:

Centros " Álava " ^Bizkaia;: Gl`'u ko'a Total

Clínica Álava 10 10

Fundación Matía 13 13

Hospital de Gorliz 13 13

Hospital de Santa Marina 16 16

Total 10 29 13 52

Actualmente en Bizkaia se incluye la atención a enfermos terminales en el programa al Hospital de la Cruz Roja si bien no se

disponen de datos sobre su oferta.

Cabe destacar, que la oferta actual está teniendo un índice de ocupación que ronda el 80%, ya que a esa evolución creciente

de personas por cama, se está. contraponiendo una menor estancia media por persona ingresada, que puede estar

condicionada por ejemplo por existir un régimen de altas anterior al fallecimiento (esta afirmación se basa en el índice de

mortalidad en la propia Unidad que en estos momentos está suponiendo en torno al 75%).

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- " 85

E 3.4.6 Recursos para alcohólicos y drogodependientes

Sociológicamente la diferente valoración y alarma social de una y otra afección, alcoholismo y droga, ha determinadohistóricamente su análisis y su tratamiento, lo que ha llevado a la creación de recursos diferenciados.

Supuesto su carácter y sus consecuencias sociales junto con la propia indefinición de sus limites entre el ámbito social y elsanitario, la adscripción a organismos y asociaciones relacionadas con voluntariado ha sido frecuente, llegándoseposteriormente con estas organización a conciertos y acuerdos tanto por parte del sistema sanitario o del de ServiciosSociales.

A nivel sanitario y más concretamente desde Osakidetza , existen los propios servicios de la Atención Primaria enrégimen ambulatorio y los que se ofrecen desde el Centro de Salud Mental tanto en el régimen de consulta en el propioCentro, como en el régimen de la Unidad de Día. La Atención Hospitalaria tanto en Hospitales de Agudos, Hospitales de CortaEstancia, Hospitales de Media Estancia, los Hospitales de Larga Estancia, Hospitales Psiquiátricos Públicos y concertados y losHospitales y Centros de Día.

La red Sanitaria solo dispone como propias de 18 camas de Comunidad Terapéutica y 30 para Alcohólicos, dándose unapolítica de concertación con Organizaciones sin animo de lucro y especializadas en drogodependencia.

Los recursos que pone a disposición Osakidetza han supuesto la atención al 75% de las realizadas en la CAPV, mientras queProyecto Hombre cuenta con recursos de atención en los tres territorios, con los que ha realizado el 15% de las atencionestotales.

Como complemento a estos recursos más generales se ofrecen otros más específicos. Así para las personas en tratamiento detoxicomanía no alcohólica, los Programas de Servicios Intermedios entre los que cabe destacar el Programa de Metadona consus Centros Dispensadores, así como los Centros de Salud Mental.

GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- . 86

LKS7wi=eY

En los últimos años se están articulando modelos alternativos a las Comunidad Terapéuticas a través de pisos tutelados y

Centros de Día y/o de noche.

A nivel social y mas concretamente desde cada Diputación , la oferta actual a éste colectivo se basa en dar alojamiento

de tipo residencial vía Pisos y Apartamentos tutelados y Centros de Acogida y buscar la inserción social mediante Talleres

ocupacionales.

Personas atendidas en 1998 en los Centros de Atención residenciales

Recurso Álava Bizkaia ...: Gi°u'zkoa Total

Osakidetza 651 2.439 868 3.958

Etorkintza 414 414

A i ad 130 130

Proyecto Hombre 55 561 185 801

TOTAL 706 3.414 1.183 5.303

Distribución porcentual de los recursos en función de su titularidad por Territorios Históricos

Titular de recurso Alava B.tzkaiá ` ^ ' Gi uzka'i Total

Osakidetza 92 , 2 71 , 5 73 , 4 74 , 6

Etorkintza 12 , 1 7 , 8

A i ad 11 , 0 2 , 5

Proyecto Hombre 7 , 8 16 , 4 15 , 6 15 , 1

TOTAL 100 100 100 100

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE TRABAJO , JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD

Plan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida-

t S

87

El mapa actual de recursos socio-sanitarios -dedicado a la reparación o disminución del daño- está dimensionado y

configurado para cubrir unas necesidades a.las que los modelos de terapia en régimen de comunidad terapéutica respondían

de manera eficaz y adecuada.

La situación actuai.y futura parece orientarse -sin perjuicio de una reordenación del modelo de Comunidades Terapéuticas ,

necesarias para un determinado colectivo- hacia modelos mas abiertos, alternativos y que respondan a tratamientos mas

personalizados lo que obliga a articular recursos específicos y adaptados a las exigencias provenientes del diagnóstico socio-

sanitario. La búsqueda de soluciones y modelos de. intervención mixtas entre la comunidad y el régimen netamente

ambulatorio van a constituir en el futuro retos importantes al sistema socio-sanitario.

En este contexto socio-sanitario se enmarca así mismo la necesidad de potenciar las fórmulas de prevención que han tenido un

papel de menor entidad y costo, derivado de la propia dedicación de recursos. Hoy, la multicausalidad del problema y la

multidisciplinaridad de los ámbitos del mismo y su relación con otras instancias de la sociedad distintas a las propiamente

Socio-sanitarios, como son los espacios relacionados con Trabajo y Empleo, Educación, Justicia o Vivienda y con distintas

administraciones como son Gobierno Autonómico, Diputaciones y Ayuntamientos, van a requerir necesariamente esfuerzos

importantes de interacción, de coordinación y de liderazgo de la propia atención Socio-sanitaria.

En términos generales, desde la perspectiva meramente cuantitativa, los recursos actuales dan cumplida respuesta a la

demanda de tipo terapéutico proveniente de la toxicomanía tanto alcohólica como no alcohólica,


LKS

3.4.7 Recursos para personas afectadas de SIDA

Por la propia dimensión y gravedad del problema y la alarma social generada los sistemas tanto sanitario como sociales y los

asociativos han afrontado el reto del SIDA estableciendo mecanismos y adecuando recursos que propiciasen un control

efectivo de los medios de trasmisión y de cara a la enfermedad se instalase un sistema de abordaje en sus vertientes médicas

y sociales que posibilitase una atención personalizada de los afectados.

En la CAPV, como puerta de entrada al diagnóstico se han articulado recursos específicos a través de las Delegaciones de

Salud Pública en los distintos Territorios Históricos con el objetivo prioritario de mantener la confidencial ¡dad y la confianza de

los ciudadanos a su acceso.

Una vez diagnosticada la enfermad los recursos sanitarios y sociales se han debido adecuar a cada caso, dada la evolución

singular de la misma y las circunstancias sociales que le rodean, enfermedad cuyo proceso comprende desde el tratamiento

preventivo hasta, una vez desarrollada ésta, hasta la consideración en una etapa anterior como enfermedad Terminal con un

tratamiento específico desde el sistema sanitario.

Los recursos específicos de la Atención Especializada, la existencia de Hospitales de día y la progresiva capacidad de la

Primaria para abordar temas de tratamiento de las situaciones de deterioro derivadas de la enfermedad, están constituyendo

recursos clave para dar una respuesta a los afectados.

Las familias y las asociaciones de apoyo dedicadas a este grupo de enfermos constituyen un recursos importante que espreciso integrar de alguna manera en el conjunto de los recursos y apostar por su consolidación y profesionalización.


3.4.8 Recursos para personas en situación de desprotección y/o sometidas a abusos o malos

tratos

Desde Osakidetza, la oferta se centra principalmente en los Centros de la Atención Primaria y en los Hospitales de Agudos y

más concretamente desde las Unidades de Urgencia, ya que es el recurso de entrada más utilizado en situaciones de abusos o

malos tratos.

Desde el ámbito social, con respecto a los menores en situación de desprotección es preciso señalar que corresponde a las

Diputaciones Forales la responsabilidad de promover los recursos. públicos necesarios para garantizar la protección integral y la

satisfacción de las necesidades de los menores en situación de desprotección, promover la prevención y reparación de las

situaciones de riesgo de los menores y sus familias e impulsar la acción interinstitucional para.garantizar los derechos de la

infancia. Todo ello desde principios de supremacía del interés del menor, eficacia en la detección y eficiencia en la tramitación,

sensibilización social, integralidad e individualización en la actuación, coordinación sectorial, mantenimiento en el entorno

familiar y social y mejora continuada de los servicios según principios de calidad total.

En cualquier caso la intervención sobre este grupo debe plantearse desde la consideración de todos los agentes implicados,

siendo especialmente importante el papel del ámbito municipal y comunitario para la detección precoz de las situaciones de

riesgo y desprotección social.



L

ate' ^Z!' 19c' ^`l^' 8^'

Agentes que intervienen en el sistema de protección del menor

Servicios Sociales

de Base

Equipos de Intervención

socio-educativa

Servicios de Infancia de

las Diputaciones Forales e

LIDERAZGO (por

especialización y

Institutos de responsabilidad legal)

Bienestar/acción socialtE ACTUACIÓN INTEGRADA Y COORDINADA

• Reparto de funciones

• Mecanismos de coordinaciónSistema Sanitario• Procedimientos de trabajo comunes.

elaborados por consenso Programas y Centros

Concertados por lasPolicía

Si t d iDiputaciones Forales

s ema e ucat vo

La primera cuestión a señalar con relación a los recursos para este colectivo es la heterogeneidad existente entre los tresTerritorios Históricos con relación al desarrollo de los servicios y sus pautas de funcionamiento.

Dentro de lo que se denominan recursos residenciales o red de atención residencial, más allá de las diferentes opciones detitularidad, existen distintas modalidades o tipologías que hace que la capacidad de estos recursos oscile entre las 5 y las 90plazas. En el momento actual existen en la CAPV 845 plazas residenciales para menores (124 en Álava, 566 en Bizkaia y 155en Gipuzkoa). Se observa una reducción del número de plazas en la red de recursos residenciales para niños, niñas y

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y . DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 91

LKS

adolescentes en. situación de riesgo o desamparo ya que en 1.9977 el número de plazas ascendía en la CAPV a 1011. Las

reducciones se han producido en los Territorios de Bizkaia (-128) y Gipuzkoa (-39), manteniéndose estable la situación en

Álava.

Con carácter general se observa un progresivo incremento de la tasa de acogimientos en detrimento de la atención residencial.

La mayoría de los recursos residenciales atiende a usuarios comprendidos en una franja de edad muy amplia.

Algunos centros presentan cierto nivel de especialización, determinado bien por el momento en el que intervienen, bien por el

tipo de población al que atienden, o la función que desempeñan.

El ingreso de menores en centros residenciales propios o concertados tiene como objetivo el retorno del menor a su núcleo

familiar o, en su caso, a una familia adoptiva o acogedora. No obstante los servicios residenciales son necesarios durante la

transición producida entre la situación de desamparo y la integración de un medio familiar. La oferta puede ser tanto en

residencias como en Hogares Funcionales o Centros de Acogida y Urgencias.

Los Centros de Acogida de Urgencias son centros dirigidos a la atención, en períodos de corta estancia, a aquellas personas

menores de edad que se encuentran en una situación de desprotección y deben permanecer fuera de su hogar hasta tanto no

sea arbitrada una medida, de apoyo o de sustitución familiar, a propuesta de la correspondiente Comisión Territorial de

Orientación y Valoración de Infancia. Este tipo de centro sólo existe en el Territorio Histórico de Álava, prestándose este

servicio en los otros dos Territorios Históricos a través de la reserva de plazas en residencias y hogares funcionales de la red.

Según Informe extraordinario del Ararteko sobre la atención a la Infancia y a la adolescencia en situación de desprotección en la Comunidad Autónoma del

País Vasco basado en datos aportados por las Diputaciones Forales y el Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz.


l - ' ' W. V,r Vi+ ` ' 44, 'QW' ' `42: 48+ `ü+ +1, ' iiü

L8Ccñ^ulloyeY

Los Hogares o Residencias son hogares alternativos cuya finalidad es atender de manera integral a aquellos menores que,

por distintas causas, no pueden ser cubiertas al menos temporalmente, sus necesidades materiales, afectivas y educativas en

el seno de su propia familia. Tienen como objetivo la socialización de la persona menor de edad y normalización de su vida,

por medio de un trabajo personalizado que ayude a los menores a su propio crecimiento personal. Se trabajan de forma

integral las áreas familiar, personal, social y escolar a través de la pedagogía de la vida cotidiana.

Las modalidades de acogida a los recursos residenciales pueden ser por solicitud de los propios padres, por la asunción de la

tutela, por-acuerdo judicial o por acogida de urgencia.

Existen asimismo centros para menores con dificultades de adaptación cuyo objetivo es la prevención de la marginación

juvenil, incidiendo especialmente en las consecuencias que se derivan de la inadaptación social a través de un proyecto

educativo que contempla todas las áreas para un desarrollo humano completo. El servicio residencial y de atención de día

destinado a la atención integral de menores cuyas situaciones de riesgo socio-familiar han generado necesidades asistenciales

y educativas e incluso han provocado cierto grado de desestrucuturación personal y' trastornos de conducta, que obstaculizan

seriamente su adaptación al medio social.

Por otro lado , los centros para mujeres gestantes y/o con hijos/ as lactantes están orientados a cubrir necesidades

básicas de alojamiento y manutención, preparar emocionalmente a la futura madre para hacer frente a la maternidad,

fomentar el mantenimiento de la relación con la familia de origen, proporcionar un espacio educativo para la normalización e

integración de la mujer en las redes sociales normales y procurar servicios médicos y psicológicos, sí como asesoramiento

legal y de planificación familiar. Es un recursos que ofrece temporalmente acogida, apoyo y atención educativa y social a

mujeres y adolescentes embarazadas (y/o en su caso, con hijos/as lactantes) que, por su situación, carecen tanto de apoyo

familiar como social.

Los centros de día para menores tiene como objetivo potenciar el desarrollo del menor mediante un trabajo personalizado

dirigido a mejorar hábitos de convivencia, conocimientos y destrezas para lograr una participación en la vida social y cultural


de su entorno satisfactoria. Se fomenta asimismo la participación de los progenitores en la educación integral de sus hijos/as.

Es un servicio que atiende durante el día a personas menores de edad cuya integración social y escolar es deficiente. Al mismo

tiempo presta apoyo y orientación a los pád,res/madres y/o familiares para que' puedan llevar a cabo, de una manera más

adecuada, sus propias funciones parentales.

Número de plazas

Tipo de .recurso `Alav^ .. « . Bizka a^ : << . :_Gi _uzkoa , TotalRecursos Residenciales 124 566 155 845

Servicios de Día 58 0 0 58

La mayoría de estos recursos o bien, son propios o concertados. Únicamente en Álava se tienen plazas tanto residenciales

como de día, con la consideración de plazas privadas, pero cuya propiedad es del Ayuntamiento de Vitoria.

Llama la atención de la nula de oferta de Centros de Día en Bizkaia y Gipuzkoa . También destaca -teniendo en cuenta las

dimensiones de la demanda en uno y otro Territorio- que la oferta de plazas en Álava y Gipuzkoa sea parecida.

Cabe destacar, que de las 566 plazas residenciales ofertadas en Bizkaia, existen 122 plazas específicas para los menores

extranjeros no acompañados.

Más allá de los recursos residenciales y servicios de día, desde los servicios sociales se ofrece el acogimiento familiar y los

programas de adopción, como medida legal impulsora de la readaptación del niño en una familia sustituta de la natural. Este

es un recurso que debe potenciarse ya que cubre el objetivo prioritario en la atención del menor.

El acogimiento familiar ; está dirigido a otorgar._la guarda de menores a personas o familias con la obligación de cuidarlos y

educarlos y puede ser simple, permanente o preadoptiva, y a su vez en la modalidad de Familia ajena o Familia Extensa. Es


LKSCñ^lrar^Y

una medida temporal que, normalmente concluye con el retorno del menor al hogar de origen, por lo que durante el mismo

existen visitas y relación con su padre y/o madre biológicos. En alguna ocasión pudiera derivarse en adopción.

La Adopción está dirigida a dotar de un hogar familiar permanente a aquellos menores que se encuentran en una situación de

abandono.

Es importante desatacar asimismo la existencia de programas de apoyo socio-educativo en el ámbito familiar dirigidos a

proporcionar la intervención directa de un educador de familia para el apoyo de aquellas familias que carecen de habilidades

personales, sociales o educativas para atender convenientemente a sus hijos/as. Los educadores familiares intervienen

directamente en el ámbito familiar potenciando los recursos personales de cada uno de los miembros a través de la labor

educativa que se estructura en torno de distintas áreas: relaciones de convivencia familiar y con el entorno, educación para la

salud, organización del hogar y de la economía familiar, ajuste al medio social, laboral y-escolar.

Finalmente, cada Territorio tiene desarrollado algún decreto en el se regula la concesión de ayudas económicas destinadas a

favorecer la protección social de menores, detal forma que se incrementan las ayudas económicas que perciben las familias

por acoger a un menor.


.^ , >,wv 4, .,1 1. 4s 111 1,k :Zettte:1L4t,

LKSCc4W1--

4. PRINCIPALES "GAPS" Y DESAJUSTES PARALA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA DE LOS

COLECTIVOS DIANA

to.

LKS

PRINCIPALES "GAPS" Y DESAJUSTES PARA LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIADE LOS COLECTIVOS DIANA

t

Una vez analizada la situación de la demanda de atención socio-sanitaria. por parte de los distintos colectivos diana, tanto ensu vertiente cuantitativa como cualitativa, así como la situación de la respuesta a estas necesidades en la CAPV, a través de la

actual oferta de recursos y servicios, se está en disposición, de identificar los principales deficiencias, lagunas o limitacionesque será preciso abordar para una adecuada atención socio-sanitaria de los distintos colectivos.

Se presentan a continuación de manera, sintética las principales conclusiones de la situación de partida, las cuales van a servirde base para la definición de los objetivs, estrategias y actuaciones que es preciso desarrollar en los próximos años.

4.1 Con relación a la atención de personas mayores en situación y/ o riesgo dedependencia

• Al margen de la consideración de otro tipo de servicios la oferta residencial para personas mayores existente en la CAPV

parece insuficiente, pues si bien se sitúa (salvo en el caso de Bizkaia) por. encima de los estándares comúnmente

admitidos del 3% (en el caso de la CAPV la oferta de plazas residenciales cubre en torno al 5% de las personas mayores

de 65 años), hay que tener en cuenta las importantes listas de espera existentes, las previsiones de demanda en el

2010 con una población mayor más numerosa y con unos niveles importantes de sobreenvejecimiento que apuntan la

tendencia'a que este colectivo presente progresivamente mayores niveles de dependencia.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- . 97

v. mar n,_u,-m, _w1 Q. M.>

! t

LKS

• Igualmente, y en aras a evitar en la medida de los posible la institucionalización permanente de las personas mayoresreforzando el papel de la red informal y atendiendo situaciones eventuales de necesidad de atención residencial(convalecencias, necesidades de alivio o respiro de los cuidadores habituales, etc.) los recursos con destino a lasestancias temporales se consideran también insuficientes.

• La existencia de modelos de provisión de la oferta tan dispares según el Territorio de que se trate no beneficia eldesarrollo de una política de recursos y programas unificada a nivel de la Comunidad y el control de la totalidad de laoferta.

L

• A pesar de las ventajas para determinada tipología de personas mayores que puede representar una oferta "dealojamientos alternativos a la Residencia la oferta actualmente existente también se plantea como insuficiente desdeuna perspectiva de las necesidades a futuro que puede plantear el colectivo.

• Lo mismo puede concluirse con respecto a la oferta de Servicios de Día, cuando deben ser unos recursos prioritarios enla atención de las personas mayores con dependencia en la medida en que buscan la permanencia de la persona en suentorno habitual.

• En una situación de escasez de plazas residenciales y teniendo en cuenta además la preferencia de las personasmayores por su mantenimiento en su entorno natural, el Servicio de Ayuda a Domicilio que de alguna forma permiteevitar o retrasar la institucionalización de las personas mayores, incrementando el apoyo a la propia persnoa para eldesarrollo de las actividades de la vida diaria y/o a la red natural de apoyo es también insuficiente en la CAPV. Por Otrolado, la atomización de este servicio dificulta el control de los servicios prestados y la calidad de los mismos.

• Se echa de menos un conocimiento desde la base (tanto del sistema sanitario como social) sobre el colectivo en riesgo,y más concretamente del denominado "Anciano Frágil".


1 o

• Las ayudas económicas a las familias en aquellos casos en los que el mantenimiento de la persona mayor en la

residencia familiar implica una asistencia alternativa a la ofrecida por los servicios residenciales, de día y de ayuda a

domicilio son también insuficientes.

• Las subvenciones de apoyo (de inversiones, de servicio, etc.) a las entidades colaboradoras en los servicios sociales no

posibilitan avanzar en el equilibrio entre la oferta y la demanda tanto a nivel cuantitativo como a nivel zonal.

• Asimismo,. las partidas presupuestarias para poder incrementar el nivel de gasto medio por plaza en el caso de plazas

concertadas se consideran escasas.

• La falta de una valoración del riesgo de dependencia que sea temprana en las personas mayores 'que estén en los

grupos de edad con mayor prevalencia a la discapacidad tanto psíquica como física es otra de las carencias detectadas.

• El desarrollo tardío de programas que desarrollen acciones de información, formación y apoyo a las familias para

favorecer actitudes positivas y condiciones para atender desde la red natural a la persona mayor en situación y/o riesgo

de dependencia condiciona la potenciación de la red natural de apoyo.

• La necesidad de mejorar la relación entre los Servicios Sociales de Base, la Familia y los Servicios Sanitarios de AtenciónPrimaria, que se responsabilizan de una persona mayor en riesgo y/o situación de dependencia y que además seencuentra muchas veces en situaciones desfavorecidas y/o de clara desventaja social es evidente.

• Finalmente, y aunque trasciende el ámbito de actuación propio de los sistemas sanitario y de servicios sociales es

preciso señalar el insuficiente apoyo para la inserción social y logro de autonomía personal de las personas mayores en

situación de dependencia por parte de las áreas de vivienda, urbanismo, transporte, etc.


4.2 Con relación al colectivo de enfermos crónicos-

Uno de los mayores problemas que se plantea desde la perspectiva socio-sanitaria con relación a los enfermos crónicos

independientemente de su edad (afecta por tanto también al colectivo anterior de personas mayores) y patología (física o

psíquica) es la gestión de altas hospitalarias.

Una vez superada la fase aguda de enfermedad, se evidencian con más fuerza los problemas sociales que con frecuencia se

producen como consecuencia de la propia enfermedad. El reto reside en ofrecer una respuesta integral, ágil y adecuada a la

demanda de continuidad de cuidados sanitarios y sociales, tanto si el paciente regresa a su domicilio habitual como si es

reubicado en un recurso comunitario. Las dificultades para responder a esta necesidad residen básicamente en:

• Persistencia en el sistema sanitario de un modelo de atención curativo en el que con frecuencia se plantean las altas

hospitalarias sin considerar y haber planificado la necesidad de dar una respuesta a los problemas sociales y de pérdida

de autonomía que presente el paciente. En definitiva, se aprecia una falta de asunción en la práctica de la

consideración integral del paciente integrando el enfoque social en su valoración y posterior intervención.

• Una oferta insuficiente de recursos alternativos a la hospitalización : Servicio de Ayuda a Domicilio, camas de

convalecencia, hospitales o centros 'de día que den respuesta a las necesidades de rehabilitación funcional o

convalecencia en régimen ambulatorio a este tipo de pacientes,.... y/o demora importante en la consecución de los

mismos. Concretamente con relación a los enfermos crónicos mentales cabe destacar que existe en este momento un

número importante sin cuantificar de pacientes de larga estancia en hospitales psiquiátricos sin que se hayan

desarrollado con claridad las estrategias de desinstitucionalización.

• Ausencia por lo general de equipos multidisciplinares de evaluación y gestión de altas hospitalarias con

capacidad para ofrecer respuestas ágiles a las necesidades que se le plantean a los enfermos.

Va.rei


u. C. Q.

• Insuficientes programas de apoyo a la red natural (organizaciones no gubernamentales como las asociaciones,fundaciones, etc, familia y/o cuidadores,...): ayudas económicas, programas de respiro, asistencia domiciliaria,...

• La coordinación es insuficiente no sólo entre el sistema de salud y de servicios sociales (intercambio de información,valoración y asignación conjunta de recursos, etc), sino también dentro del propio sistema sanitario entre atenciónprimaria y salud mental, así como entre servicios intra y extra hospitalarios, entre los servicios públicos y los promovidospor las asociaciones, con los servicios educativos, con los servicios de mediación en la búsqueda de empleo, etc.

Si bien ya se ha señalado en la página anterior la necesidad de recursos alternativos a la hospitalización para el,conjunto delcolectivo de enfermos crónicos, con relación a los enfermos mentales cabe insistir en la falta de recursos específicos,

fundamentalmente recursos de cuidados intermedios para su rehabilitación, indispensables para poder atender a laspersonas que salen de los hospitales psiquiátricos'y para complementar las intervenciones realizadas en los Centros de SaludMental o en unidades de hospitalización de corta estancia.

No existe un Plan de integración social que, partiendo de las necesidades, defina los servicios y prestaciones, fije lasprioridades, coordine los organismos que atiendan la demanda y establezca sistemas de seguimiento y evaluación.

Se observan carencias importantes con relación a:

n Plazas de centros de rehabilitación psicosocial

n Recursos y plazas de inserción laboral

• Plazas en pisos tutelados, miniresidencias, etc.

• Plazas en. centros y hospitales de día

• Apoyo a las familias en cuanto a orientación sobre cómo tratar a sus familiares enfermos

• Cuantía de las pensiones a las que suelen acceder estas personas, que son básicamente pensiones no

contributivas.


1 el Y 11 41, 4, 15.'

99El-

L- S

WW579f

Los centros de día, programas de prevención, de promoción de la salud y de empleo o alojamientos surgen por lo general ainiciativa de las asociaciones de enfermos y familiares de enfermos psíquicos por lo que se hace necesario un apoyo de las

instituciones (servicios sociales y sanidad) a estas asociaciones.

La dotación y mejora de este tipo de recursos alternativos a la institucionalización psiquiátrica para el apoyo a la rehabilitación

e integración social de las personas con enfermedades mentales crónicas debe ser un esfuerzo compartido entre la redsanitaria de servicios de salud mental y los servicios sociales de manera que se garanticé la continuidad de los cuidados y la

atención integral de estas personas, tal y como se establece en la propia Ley General de Sanidad de 1986 en su artículo 20.3:"Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los

problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales".

Entre las limitaciones relacionadas con la atención socio-sanitaria, y que afecta a todos los colectivos diana se encuentra

también el hecho de que en la actualidad, ni en la legislación sanitaria (Ley General de Sanidad, Ley de Ordenación Sanitaria

de Euskadi) ni en la social (Ley de Régimen Local, Ley de Servicios Sociales) se señalan mecanismos de coordinación o de

articulación de ambos sistemas. No obstante, con relación a las personas con enfermedad mental las carencias de tipolegislativo se extiende al área civil, donde se plantean diversas situaciones conflictivas tanto en el reconocimiento de derechos

como en el aspecto procesal para conseguir que esos derechos reconocidos se hagan realidad, y al área penal (atención deenfermos mentales que cumplen condena, etc.).

A pesar de que es el punto de partida que permitirá una adecuada planificación se plantea finalmente que una de las grandes

carencias y limitaciones de cara a plantear actuaciones en el ámbito de la atención socio-sanitaria de estas personas es la

ausencia de un buen sistema de registro que pueda ofrecer al menos la información sobre el perfil sociodemográfico de lapoblación, así como sobre los recursos. Estos datos permitirían la planificación partiendo de las necesidades, definiendo los

servicios y prestaciones, fijando prioridades, coordinando los organismos que atienden la demanda y estableciendo un sistema

de seguimiento y evaluación de la atención socio-sanitaria en la CAPV.


a

4.3 Con relación a personas con discapacidad sensorial , retraso mental ygrandes discapacitados

• La mayoría de la recursos actualmente existentes están centrados en dar respuesta a la demanda de discapacitados pordeficiencias mentales y en mucha menor medida a los discapacitados por deficiencias físicas. Los discapacitados pordeficiencias sensoriales en general mas bien carecen de recursos específicos.

• Insuficiente oferta residencial, ya que las plazas actualmente existentes no llegan a cubrir al 5% de las personas quetienen una discapacidad que por su alto grado de severidad, se ven imposibilitados para desarrollar las AVDs. Es dedestacar la insuficiente cobertura de plazas que sobre todo existe en Bizkaia. No obstante, este desajuste puede quedarequilibrado a corto-medio plazo, tanto por el hecho de que las previsiones no apunten a un incremento importante de lademanda por parte de este colectivo como por la tendencia al aumento de la oferta de servicios alternativos a lainstitucionalización.

• Un insuficiente desarrollo de alojamientos polivalentes o de pisos tutelados dirigidos a personas con discapacidad leve omoderada y que tienen un grave problema social, de tal forma que se les pueda ofrecer básicamente una vida másnormalizada. Actualmente suponen el 10% del total de plazas residenciales, existiendo en Gipuzkoa únicamente unacobertura del 7%.

• Falta de desarrollo de las Estancias temporales durante los periodos vacacionales.

• Insuficientes partidas presupuestarias para poder incrementar el nivel de gasto medio por plaza en el caso de plazasconcertadas.

• Una insuficiente oferta de Servicios de Día , cuando deben ser unos recursos prioritarios en la atención de las personascon discapacidad.

11LKS

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, J USTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 103

• La importancia concedida a nivel teórico a la red natural e informal de atención a las personas discapacitadas no secorresponde en la práctica con una oferta de servicios de apoyo y prestaciones suficientes a la misma. El desarrollotardío de programas que desarrollen acciones de información, formación, apoyo y alivio a las familias, para favorecer laintervención familiar en unas condiciones y actitudes positivas para la persona discapacitada es una cuestión importante.

• Las subvenciones de apoyo a las entidades colaboradoras en los servicios sociales no posibilitan todavía el equilibrioentre la oferta y la demanda tanto a nivel cuantitativo como a nivel zonal.

• Asimismo, la pensión no contributiva de invalidez resulta insuficiente sobre todo en el caso de grandes discapacidadesque ya que por las limitaciones que sufren les es muy difícil desarrollar un trabajo remunerado a lo largo de su vida, porlo que la pensión se convierte en el único recurso que tienen para subsistir.

• Es necesario un mayor desarrollo y diversificación de los recursos dirigidos a este colectivo incidiendo en servicios yprogramas relacionados con la liberación familiar, el ocio y el deporte, el apoyo al movimiento asociativo y losprogramas vacacionales, así como el establecimiento de acciones dirigidas a potenciar figuras tutelares.

• Falta una ordenación de la oferta en función de las necesidades de apoyo que presentan las personas con grandesdiscapacidades, de tal forma que se cuente con un sistema coordinado de servicios (p.e. para la atención diurna encentros de día) y se pueda evaluar la idoneidad del servicio para las personas atendidas.

• Falta de una mayor diversificación de los servicios y la consideración de la complementariedad entre todos ellos en lamedida en que cada caso y en cada momento la persona discapacitada puede requerir distintas respuestas (respuestasindividualizadas).

• La necesidad de mejorar la relación entre los Servicios Sociales de Base, los Servicios Sociales Especializados y laFamilia y cuidadores, etc.

•_ Falta de apoyo institucional en casos de personas discapacitadas que viven independientes, solos o en pareja y que enprincipio precisan más apoyos para mantener un nivel digno de calidad de vida y se considera insuficiente el apoyo parala inserción socio-laboral y logro de autonomía personal a grandes discapacitados.

i2


LKSwáa y-

4.4 Con relación a personas cón enfermedad terminal

El colectivo de enfermos terminales se ve afectado de manera importante por los cambios que se están produciendo en la.sociedad, cambios que afectan, de manera determinante, a los recursos que hasta ahora se han configurado como válidos ysuficientes para el tipo de demandas de los pacientes y sus familias.

Si bien es cierto la existencia, por parte de los enfermos, de una demanda prioritaria del domicilio como lugar preferido paramorir y ésta sea su situación más deseable, razones sociológicas como las condiciones laborales de los familiares, el aumentode la esperanza de vida, la estructura familiar, las necesidades de atención permanente y el propio déficit de formación ypreparación para tratar a estos enfermos hace que la presencia en casa sea cada vez mas dificultosa.

Los recursos adscritos han respondido con frecuencia a soluciones de tipo parcial al problema, dando una respuesta desigual yescasamente homogénea en función de la confluencia de circunstancias diversas y escasamente planificadas y controladas. Lainexistencia formalizada de recursos específicos ha hecho que esta adscripción haya creado problemas entre los agentesintervinientes, familia, ámbito sanitario y social.

Los enfermos terminales son en la CAPV atendidos en distintos ámbitos: en el domicilio del enfermo, en las residenciasasistenciales, en Centros hospitalarios con cierta especificidad como Hospitales de larga estancia y en los própios ServiciosHospitalarios.

En los Hospitales de la Red no existen Unidades especializadas de paliativos de forma generalizada lo que obliga a integrar enlos Servicios de la especialidad a enfermos cuyas características no responden a la función del Servicio.

Estos Servicios de los Hospitales de Agudos acogen normalmente al paciente en una fase no terminal y realizan lostratamientos específicos hasta la consideración de terminal, momento en el que se genera con frecuencia problemas dentro del


- - - - - - t - -- _

"f-_ - _ „-. _ .- m-- ~ ~v - v-. ~ - vm ~ ~v - ai-r ~~U -'u m, d

y

LWILUS

ilt _9 -

servicio, sobre la derivación de dicho enfermo bien a su domicilio, a residencia o a otro recurso hospitalario de media largaestancia, agravándose esta situación cuando el enfermo reúne determinadas condiciones familiares, residenciales o existensaturaciones de la Red Sanitaria.

Los servicios más avanzados en paliativos se encuentran en los equipos de la Atención Primaria y en los llamados Hospitales adomicilio, constituidos en equipos de apoyo que aportan conocimientos y técnicas específicas para el tratamiento de estasituación de enfermedad.

A nivel social los recursos son los mismos que se aplican para una situación de cronicidad o de dependencia con las ayudas adomicilio como principal prestación y éstas sin una especificidad propia de la.situación de terminal paliativo.

Como principales carencias de sistema actual cabe indicar por tanto:

• Una indefinición sobre el colectivo terminal y los limites de su consideración como tal desde una perspectiva Socio-sanitaria.

• Una falta de recursos sanitarios y sociales definidos y específicos que respondan de manera planificada y formalizada alas necesidades reales de la población. La escasez de camas de paliativos en la CAPV es importante.

• Un déficit de personal preparado profesionalmente para atención de paliativos en Residencias con alto índice demortalidad

• Un número limitado de Equipos Sanitarios de apoyo que puedan abordar la demanda que previsiblemente se va aproducir a corto plazo


LKS

4.5 Con relación al colectivo de alcohólicos y drogodependientes

En base a la evolución del fenómeno de la Drogadicción tanto desde el punto de vista sociológico de los colectivos como de laspropias sustancias y su incidencia en la salud de las personas drogodependientes se plantea que la adecuación de los recursos

actuales a la necesidad y a la demanda deberá tomar en consideración las siguientes cuestiones:

• La necesidad de potenciar las acciones de prevención desde una perspectiva multidisciplinar integrando profesionales

especializados en los programas educativos, actividades de ocio, generación de programas municipales orientados a labúsqueda de alternativas de diversión, de empleo, control de la venta. por parte de las autoridades junto con campañas

positivas de prevención.

• El incremento del consumo y en casos de la adicción a la droga o al alcohol en el colectivo adolescente desborda los

recursos actuales que están orientados a, un tipo de colectivo de mayor edad.y con características sociales cercanas a la

marginación. La inexistencia de una oferta formal y definida en este segmento del colectivo es patente.

• Las propias características personales y sociales de los enfermos hoy y de los próximos años junto con las propias

características de la enfermedad y de su tratamiento está demandando de fórmulas y recursos tanto ambulatorios como

hospitalarias, de rehabilitación y de e inserción con concepciones de una mayor flexibilidad, mas personalizadas y con

mayores niveles de alternativa que den cobertura a situaciones diversas.

• La permanencia de un colectivo de cronificados con tratamientos indefinidos en el tiempo va a obligar a mantener y

adaptar recursos actuales que permitan lograr un control y una disminución del daño a través de 'apoyos tanto

farmacológicos como psicológicos.


LKSU~11-

4.6 Con relación a las personas afectadas de SIDA

Supuesto el desarrollo que se prevé en.la enfermedad, la tipología de enfermos y los avances de la medicina en este ámbito, lapersonalización de la atención va a constituir el factor clave de eficacia del tratamiento para este colectivo.'

Dada la dimensión y alcance mundial del problema la vertiente relativa a la atención sanitaria, en sus aspectos tantofarmacológicos como de tratamiento de las patologías derivadas, han alcanzado en la Sanidad de la CAPV un grado deabordaje y protocolización formalizada importantes de manera que han situado a la enfermedad en sí en términos denormalización.

Sin embargo la enfermedad, por sus efectos físicos y psicológicos en la persona a lo largo de su desarrollo, y por las crecientesy específicas de las necesidades sanitarias y sociales del colectivo que inciden de manera directa en la propia terapia, estárequiriendo un abordaje integral y en coordinación entre los sistemas sanitario y social.Los apoyos tanto al control y seguimiento de la medicación, como a la movilidad del enfermo y a la relación social y laboralestán determinando, por su complejidad y especificidad, un tipo de recursos cuya coordinación y gestión es difícil y compleja,que hoy no está resuelta y que constituye un reto importante para la atención Socio-sanitaria en relación a este colectivo

En el tratamiento de la enfermedad el propio enfermo y su medio familiar y social constituyen un recurso clave en el sistemade atención del enfermo de SIDA. El aprendizaje por parte de los propios enfermos de las técnicas de auto cuidado y lautilización de mecanismos para propiciar la relación con grupos de autoapoyo es clave para afrontar de manera positiva lasservidumbres de la enfermedad en su proceso evolutivo y de progresivo deterioro.

El apoyo a familiares tanto para aprender las habilidades relacionadas con el cuidado de sus enfermos como para el abordajede su capacidad personal y psicológica de apoyo es fundamental, lo que va a requerir articular recursos de formación y apoyoespecíficos, bien directamente o a través de asociaciones propias del Colectivo.

GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 108

Las Asociaciones y grupos específicos de enfermos o familiares (grupos de ayuda mutua) tienen en el tratamiento de la

enfermedad y en la disminución del daño un protagonismo importante que se hace necesario contemplar e integrar de manera

mas formal en la acción tanto preventiva como de abordaje de la enfermedad.

El previsible incremento de expectativa de vida de este colectivo como efecto de los avances de la medicina y los tratamientos

farmacológicos, está obligando a plantearse aspectos como la inserción y normalización laboral tanto desde la perspectiva de

empleo como desde la óptica de la aceptación social de este colectivo y la eliminación de prejuicios ante el mismo.

Aquellas persona del colectivo que no tienen apoyo familiar, incluidos los reclusos excarcelados en fase avanzada de la

enfermedad, plantean la necesidad de incrementar la cobertura de casas *de acogida y de otros servicios sociales de apoyo

(ayuda a domicilio, pisos o, casas de acogida, apoyos a la gestión par la consecución de pensiones no contributivas, invalidez,

etc.).

El volumen de personas de este colectivo y su diferente situaciones de necesidad, dificulta la creación de estructuras

consolidadas y demasiado permanentes y formalizadas, pero ello no debe impedir definir con claridad los procesos de abordaje

y los recursos disponibles para dar respuesta personalizada a los enfermos afectados.

4.7 Con relación al colectivo de personas en situación de desprotección y/osometidas a abusos o malos tratos ( menores, mujeres y personas mayores)

Sin pretender plantear las posibles limitaciones que pudiera tener la respuesta a las necesidades de este colectivo por parte de

los distintos sistemas de protección (servicios sociales, justicia, educación, empleo, etc.) y centrando el análisis desde la

perspectiva de una atención socio-sanitaria integral y continuada del colectivo, las principales carencias y desajustes se

refieren a las siguientes cuestiones:


• LKS

• Ausencia de una normativa común, válida para el conjunto de la CAPV, que regule los aspectos esenciales de la atención

a los menores desprotegidos y sirva,. por tanto, como elemento de garantía respecto a los derechos básicos de este

colectivo, a las características que deben cumplir los recursos y servicios y a las responsabilidades de las diferentes

instituciones.

• Insuficiente eficacia en la detección de casos. Es necesario mejorar los mecanismos de detección de las situaciones de

desprotección. Existe un volumen importante de población en situación de desprotección fuera del sistema, lo cual

plantea la necesidad de articular medidas que incrementen la eficacia de la detección de situaciones' de desprotección,

sobre todo entre menores,. para su debida atención y tratamiento socio-sanitario. En esta cuestión están implicadas

distintas instituciones y administraciones así como la sociedad en su conjunto. Parece necesario incrementar las acciones

de información y formación a los profesionales en contacto con -los grupos especialmente vulnerables (menores,

mujeres, personas mayores) para que puedan ejercer con eficacia su función de antena detectora de situaciones de

desprotección.

• En lo que se refiere a abusos o malos tratos, el protocolo sanitario ante malos tratos domésticos y el existente en

Bizkaia sobre maltrato y desprotección en la infancia y adolescencia, pueden ser referentes para la implicación del

personal sanitario en estas situaciones y la mejora de la coordinación entre sistemas. Es importante tener claro que no

sólo se trata de información y formación sino también de integración en las prácticas profesionales.

• A pesar de los avances realizados parece importante incidir en la mejora del proceso de valoración y toma de

decisiones , lo cual supone no sólo formación especialmente de los profesionales de los Servicios Sociales de Base

(conocimientos esenciales sobre el ámbito de la protección, directrices básicas de actuación) sino también dotarles de

instrumentos técnicos de valoración.

• En la medida en que se observa una frecuente presencia entre los menores atendidos por los sistemas de protección de

problemas de aprendizaje, psicológicos o psiquiátricos y de comportamiento asociados a conductas inadaptadas sería

importante la cooperación del sistema sanitario y concretamente de salud mental en los casos en los que la

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE TRABAJO, JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD

Plan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- . 110

• . v. . '.. '.w k, V V Fl l1 l1 l1 ., V V l1 lP V V

desprotección en general y los abusos o malos tratos generen este tipo de problemas tanto en menores como en

mujeres o personas mayores.

• Como limitación común para el conjunto de colectivos diana de atención socio-sanitaria se aprecia la necesidad de una

mayor diversificación de los servicios y la consideración de la complementariedad entre todos ellos, en la medida en que

cada caso y en cada momento puede requerir distintas respuestas (respuestas individualizadas). En el momento actual

existe una escasa aplicación de medidas complementarias con carácter simultáneo. .

• Desarrollo tardío de la intervención familiar con respecto a otros países de la Comunidad Europea. '

• Aun siendo válida también para el resto de colectivos diana de atención socio-sanitaria en la CAPV, otra de las

limitaciones se basa en que con frecuencia la diversidad de respuestas no se articula desde las necesidades del colectivo

atendido sino desde los recursos disponibles o las capacidades de gestión de un determinado servicio y aquí las

diferencias entre Territorios Históricos son importantes.

• Necesidad de sistematizar e intensificar los mecanismos de seguimiento y evaluación de la atención prestada y de la

calidad de respuesta a través de los recursos y servicios asignados.

• Mejora de la relación entre los trabajadores sociales de los Servicios Sociales de Base y los educadores, familias

acogedoras, etc que se responsabilizan del menor una vez asignado el recurso. Seguimiento que favorezca la integración

del menor en su entorno familiar y social.

• Insuficiente apoyo para la inserción socio-laboral y logro de autonomía personal a menores que egresan del sistema.

• Insuficiente participación de los menores y sus familias en la toma de decisiones.

I GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE TRABAJO , JUSTICIA Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV - Informe de Situación de Partida- 111

• 21.1244

Plan Socio-sanitario de la CAPV-Propuestas de actuación-

DEPARTAMENTO DE JUSTICIA,TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL YDEPARTAMENTO DE SANIDAD

Octubre, 2001

LKS

b)

Indice

Página

0. PRESENTACIÓN DEL PLAN ........................................................................................................................................................ 5

1. PERSONAS MAYORES EN SITUACIÓN Y/O RIESGO DE DEPENDENCIA ...........................................................................................11

1.1 Objetivos de la atención socio - sanitaria .. .............. . .......... . ......................... . ................ - .......... : ............................. ............11

1.2 Estrategias y actuaciones ...............................................................................................................................................13

2. ENFERMOS CRÓNICOS ............................................................................................................................................................19

2.1 Objetivos de la atención socio -sanitaria ...........................................................................................................................19


3. PERSONAS CON'DISCAPACIDAD SENSORIAL, RETRASO MENTAL Y GRANDES DISCAPACITADOS.....................................................25

3.1 Objetivos de la atención socio-sanitaria ...........................................................................................................................25


4. PERSONAS CON ENFERMEDAD TERMINAL .................................................................................................................................32

4.1 Objetivos de la atención socio-sanitaria .. ..... . ............................... . .............................................. . .................. . ... .. . .......... .32

4.2 Estrategias y actuaciones ..................................................................................................................

5. PERSONAS AFECTADAS POR ALCOHOLISMO Y DROGODEPENDENCIA EN PROCESO DE TRATAMIENTO Y REINSERCIÓN SOCIAL ..........37

5.1 Objetivos de la atención Socio- sanitaria ...........'................................................................................................................37


6. PERSONAS AFECTADAS DE SIDA ..............................................................................................................................................43

LKS

-- - - - - Y

6.1 Objetivos de la atención socio -sanitaria ...........................................................................................................................43


7. PERSONAS EN SITUACIÓN DE DESPROTECCIÓN Y/O SOMETIDAS A ABUSOS O MALOS TRATOS (MENORES, MUJERES Y

PERSONAS MAYORES) ............................................................................................................................................................ 48

7.1 Objetivos de la atención socio-sanitaria a personas en situación de desprotección y/o sometidas a abusos o malos tratos .........48

7.2 Estrategias y actuaciones para personas en situación de desprotección y/o sometidas a abusos o malos tratos ........................51

8. EL MODELO DE ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA.. ...... . ....................... ................ . ........... . ............... . .......... 59

8.1 Determinantes del Modelo Socio- sanitario .........................................................................................................................59

8.2 La definición del Modelo Socio-sanitario ...........................................................................................................................61

8.3 Factores clave de éxito ..................................................................................................................................................63

9. ESTRUCTURA. DEL MODELO SOCIO-SANITARIO .......................................................................................................................... 65

9.1 Estructura Organizativa y funciones básicas .....................................................................................................................65

9.2 Instrumentos de coordinación ........................................................................................................................................ 69

10. CONCLUSIONES ..................................................................................................................................................................... 71

Reina Regente, 6-bajoApdo. 667

20003-SAN SEBASTIAN

O. PRESENTACIÓN DEL PLAN

P

LKS

PRESENTACIÓN DEL PLAN

El presente informe recoge las propuestas de actuación para abordar la atención socio-sanitaria de los colectivos "diana" así

como las orientaciones básicas del modelo de atención que se debe ir consolidando en la CAPV.

Los planteamientos que se recogen en el informe parten del reconocimiento de la situación de partida reflejado en un

documento anterior'. Se trata de un avance de propuestas que debiera ser debidamente analizado, debatido y consensuado

por técnicos y políticos correspondientes a los sistemas y administraciones implicadas en la atención socio-sanitaria en la

CAPV, de manera que se pudiese conservar un plan definitivo y desprender compromisos concretos que fuesen materializando

la necesaria convergencia del Sistema Sanitario y del de Servicios Sociales en las necesidades del usuario/cliente de la

atención socio - sanitaria en la CAPV.

Con relación a las propuestas de objetivos, estrategias y actuaciones planteadas para cada uno de los colectivos "diana" de

atención socio-sanitaria en la CÁPV es preciso señalar algunas cuestiones de carácter general que afectan al desarrollo del Plan

independientemente del colectivo "diana" de atención socio-sanitaria de que se trate. Estas cuestiones son las siguientes:

• La filosofía que subyace detrás de los planteamientos que se realizan es, tal y como se expone en el "Informe de

Situación de Partida", la que debe orientar la atención socio-sanitaria en la CAPV:

n El posicionamiento del usuario /cliente como eje central y la vocación de ofrecer una respuesta integrada a

sus necesidades. El reto de la atención socio-sanitaria radica en orientar y centrar/hacer converger los

servicios en las personas y sus necesidades.

1 - Plan Socio-sanitario de la CAPV -Informe de Situación de Partida-"

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD

Plan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 5

La cooperación (convergencia) entre sistemas y complementación de las intervenciones como garantía déeficacia calidad y eficiencia que se traducen en:

- Ofrecer una respuesta ajustada a las necesidades

- Garantizar la continuidad de cuidados independientemente de los sistemas, profesionales o cuidadores que

los tengan que prestar en cada momento

- Lograr la satisfacción del usuario / cliente

- Optimizar los recursos

Orientación de los sistemas al caso y el proceso y no a los recursos o servicios desde una visión integral,considerando el abordaje de los cuidados de las personas dependientes tanto desde los aspectos físicos, psíquicos

como sociales y económicos que inciden de una u otra forma en la perdida de autonomía de la persona, precisando

del apoyo institucional, personal (familiar, voluntariado o profesional), o económico. Dentro de este abordaje

debe incluirse la atención al cuidador principal de la persona dependiente.

• Multidisciplinariedad y flexibilidad , implicando en los. cuidados a los diferentes profesionales que intervienen a

lo largo del proceso de la persona con problemas de autonomía, de manera que la persona reciba la atención

apropiada en el momento oportuno ya que los cuidados son continuos, heterogéneos y variables en el tiempo.

• Equidad, igualdad de acceso y accesibilidad , procurando una atención socio-sanitaria íntimamente ligada al

entorno del usuario y facilitando las vías de acceso a través de la clarificación de la puerta de entrada y la mejora

de los sistemas de información sobre los recursos disponibles. Gestión y provisión de recursos cercana al usuario.

• Los objetivos que se plantean hacen referencia a la adecuación de los actuales recursos y servicios existentes, tanto en

el sistema sanitario como en el de Servicios Sociales, a las necesidades de los usuarios desde una perspectiva integral y

por tanto multidisciplinar de su problemática. La adecuación de los recursos a las necesidades y en definitiva, el ajuste

de la oferta de servicios y recursos a la demanda se plantea desde una doble perspectiva:

I GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA,. TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 6

n cuantitativa en función del volumen del colectivo y sus perspectivas de evolución, teniendo en cuenta que entérminos generales se prevé un incremento a nivel de la CAPV de la demanda de atención socio-sanitaria derivadade factores de índole social, demográfico, económico y tecnológico. Con relación a esta cuestión es precisorecordar las dificultades ya apuntadas en el "Informe de Situación de partida" para obtener unos datos fiablessobre el volumen de personas que pueden estar engrosadas en cada uno de los colectivos, así como para eldesarrollo de las correspondientes proyecciones temporales. De este modo, en las actuales circunstancias, laspropuestas que se plantean con relación a la dotación de recursos no pueden ser cuantificadas, planteándose dehecho como un requisito básico para la planificación en el tiempo de la respuesta en la CAPV a las necesidades deatención socio-sanitaria de los distintos colectivos el diseño e implantación de un sistema homogéneo de recogidade información que permita un mejor conocimiento tanto de la demanda como de la oferta de servicios.

n Cualitativa ; en la medida en que un mayor conocimiento por parte de los dos sistemas de las necesidades quepresentan los colectivos tanto en su vertiente sanitaria como social pone de manifiesto lagunas de atención,solapamientos y duplicidades, intervenciones parciales y/o discontinuas que restan eficacia y calidad a la actuaciónespecífica de cada uno de los sistemas.

• El objetivo de mejora de la calidad de la respuesta ofrecida a las necesidades de los colectivos "diana" está en la base dela adecuación de recursos y servicios a las necesidades e implica necesariamente la mejora de la coordinación entre elsistema sanitario y de servicios sociales. Sin embargo, se formula de forma expresa en la medida en que existe unanecesidad importante de incidir sobre la sensibilización, implicación y formación de los profesionales relacionados con loscolectivos que presentan necesidades de atención socio-sanitaria, no tanto, en aquella formación que tiene que ver consus competencias técnicas como en la que debe incidir sobre la asunción del individuo como una realidad única en el queconfluyen necesidades sociales y sanitarias (valoración integral de sus necesidades) así como en la importancia deasegurar un continuum en la atención a las mismas. Asimismo, la progresiva adecuación y mejora de las respuestasorientada a alcanzar los máximos niveles de eficacia y de satisfacción de las necesidades del usuario/cliente requiere laimplantación de un sistema de evaluación de los recursos o servicios y de las respuestas ofrecidas.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y.DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 7

LKS

• Finalmente, entre los objetivos de la atención socio-sanitaria dirigida a los distintos colectivos se plantea la mejora de laactuación coordinada entre los sistemas sanitario y de servicios sociales tendente hacia un modelo de convergencia en elque el usuario/cliente es el eje central de las actuaciones. Este objetivo es precisamente el elemento motor de todo elPlan de atención socio-sanitaria en la CAPV y el reto fundamental en torno al cual se define el modelo. Se trata detrascender el modelo actual de coordinación funcional y desarrollo acuerdos puntuales diferentes en cada uno de los

Territorios Históricos para articular los mecanismos necesarios que garanticen una atención socio-sanitaria en lostérminos en los que ésta está definida.2 Más allá de los planteamientos que se hayan podido reflejar en este documento

-con mayor o menor acierto- con relación.a los distintos colectivos "diana", la concreción de los puntos de convergencia

entre los dos sistemas de cara a la atención integral y continuada de las necesidades de atención socio-sanitaria de cadauno de los colectivos y grupos debiera partir de un análisis pormenorizado de los actuales "itinerarios" y procesos de

atención de cada colectivo y grupo identificando los instrumentos y medidas concretas (comisiones, protocolos, etc.) quees preciso implantar para resolver los actuales "gaps" y limitaciones en función de lo que se entiende debe constituir laatención socio-sanitaria en la CAPV.

En definitiva, y a modo de síntesis de lo comentado, el plan de actuaciones que se propone parte de la consideración de que elgran reto de la atención socio-sanitaria en la CAPV radica en conseguir que los servicios estén centrados en las personas, paralo cual debe reunir las condiciones que se reflejan en el gráfico adjunto.

2 Ver capítulo 2 "Definición de la atención socio - sanitaria" en el "Informe de Situación de partida".

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- B

LKS

r>

AMPLIA GAMA DE SERVICIOS

FLEXIBLES Y ADAPTADOS A

LAS NECESIDADES

CONOCIMIENTO DE LOS RECURSOS EXISTENTES: FACILIDAD DE ACCESO

EQUIDAD

VOLUNTARIEDAD POR PARTE DE LA

PERSONA Y70 SUS CIUDADORES

a 4

POR PARTE DE LOS PROFESIONALES IMPLICADO

POR PARTE DE LOS POTENCIALES USUARIOS Y

POBLACIÓN EN GENERAL

POSIBILIDAD DE OFERTAR UN "PAQUETE DE SERVICIOS"

CON GARANTÍA DE ATENCIÓN INTEGRAL, CONTINUADA Y CON PREFERENCIA

POR EL MANTENIMIENTO EN EL PROPIO ENTORNO

ESTUDIO INTEGRAL DE LA SITUACIÓN PLANES

DE INTERVENCIÓN INTEGRALES Y

PERSONALIZADOS.

COOPERACIÓN ENTRE

SISTEMAS

IDENTIFICAR A LAS PERSONAS Y CONOCER

SUS NECESIDADES VISIÓN INEGRAL Y

MULTIDISCIPLINAR

I>S

LA

t

COORDINACIÓN DE

LOS SISTEMAS

PROVISIÓN DE LOS SERVICIOS

MONITORIZACIÓN,

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE.SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 9

LKS-Ataras--

1. PERSONAS MAYORES EN SITUACIÓN Y/ORIESGO DE DEPENDENCIA

w w

1. PERSONAS MAYORES EN SITUACIÓN Y/O RIESGO DE DEPENDENCIA

1.1 Objetivos de la atención socio-sanitaria

OBJETIVO FINALISTA: Mantener durante más tiempo y en mejores condiciones a las personas mayores en sus propios

hogares, en su entorno y hábitat natural, promoviendo los mayores grados de autonomía posible, evitando al máximo los

procesos de institucionalización y contribuyendo a garantizar los máximos niveles de calidad de vida de estas personas y de

aquellos de quienes dependen.

OBJETIVO 1 : Adecuación de recursos.',y servicios actuáIes á las necesidades .d'e:.las;personas mayores en riesgo

,y/o.situacion-ae dependencia

Justificación:

Dado el volumen de personas mayores en situación y/o riesgo de dependencia existente en la CAPV y las previsiones de

incremento de este colectivo en los próximos años es necesario abordar un redimensionamiento de los servicios y recursos

actualmente existentes, no sólo desde la perspectiva de mejorar los actuales índices de cobertura, sino también desde la

perspectiva de su adecuación a las características de la demanda y la filosofía y principios de la atención socio-sanitaria. En

este sentido, será cada vez más importante ampliar y flexibilizar la gama de servicios de manera que, a partir de la

coordinación del sistema social y sanitario se pueda ofrecer a las personas mayores en'situación y/o riesgo de dependencia un

continuo de servicios capaz de responder a la diversidad de las necesidades en cada caso, y a las diferentes fases de

evolución (respuestas individualizadas).

La necesidad de favorecer, siempre que resulte posible, la permanencia de la persona en el entorno y en el núcleo familiar,

plantea la necesidad de desarrollar e intensificar los programas de atención comunitaria y de apoyo a la red natural.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 11

L q

y~

r,

OBJETIVO 2. Pro^tíóción 'd la`: convérgenvcia dé lo

mayores en situación y/o riesgo;de deper dencia

LKS

sistema sociales ,y 'san tar':ios en: la 'atenció'ñ a personas

Justificación:

La atención integral de este colectivo y la continuidad de cuidados exige mayores niveles de coordinación y convergencia

entre el sistema de servicios sociales y el sistema sanitario, de manera que se atienda a las necesidades de estas personas

desde una perspectiva integral y se garantice la cobertura de las mismas independientemente de la adscripción a uno u otro

sistema del recuro o servicio que le corresponda en cada momento.

OBJETIVO 3: Mejora de -la calidad en la pre'stacion de los servicios

Justificación:

Si bien este objetivo está en el trasfondo del resto de objetivos planteados con relación a la atención del colectivo de personas

mayores en situación y/o riesgo de dependencia, la importancia de velar por la calidad de los servicios prestados plantea la

conveniencia de su consideración expresa.

En este ámbito, la formación e implicación de los- profesionales constituye uno de los garantes de la calidad del servicio. No

obstante, más allá de la incidencia sobre la formación de los profesionales es necesario implantar un sistema que permita

evaluar la calidad de los servicios orientados a este colectivo.


- -- -^ r

LKS

1.2 Estrategias y actuaciones

Objetivo 1: Adecuación de recursos .y .servicios : actuales a las-, necesidades - de: las personas . mayores en situación

y,l o ries go de dependgncia.

ESTRATEGIAS ^, r;_ t•: 'rACTIJACIONES

1.1 Mejorar el conocimiento 1.1.1 Diseño de un sistema homogéneo (o cuando menos comparable y asimilable) para el

(cuantitativo y conjunto de la CAPV para la valoración de la dependencia de las personas mayores:cualitativo) de las - Valoración temprana de riesgo de dependencia

necesidades de las - Promoción del conocimiento del colectivo "Anciano Frágil"

personas mayores enmayores1.1.2 Articular e implantar un sistema fiable de recogida de información que permita la

situación y/o riesgo de"cuantificación" de las necesidades a nivel de la CAPV (número de personas por grupo

dependenciade edad, personas con alta reciente hospitalaria, personas en proceso o con expediente

de discapacidad y resultados, características sociales,...)3

- Mantener desde los Servicios Sociales Especializados una coordinación estable con

todas las fuentes de detección y valoración

- Incluir la realización de hojas de riesgo social como elemento normalizado en la

historia clínica (Atención Primaria )

3 La ficha de perfil del colectivo incorporada al "Informe de situación de Partida" podría servir de referencia para el diseño del sistema (campos)

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE.SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 13

.^ wwwww ^r

LIS

Objetivo :1: Adecuación de!.r`ecúrsos y servic^ós actu lés€ a fiáis necesidades de las érsonas mayores en situación/o ries go d.e dé end^ncia

ES1 RATEGL4S-. *CTUr4°CIONES

1.2 Redimensionamiento de 1.2.1 Fortalecer el acogimiento residencial, de tal forma que exista una cobertura del 30%

los recursos para el colectivo de personas mayores con mayores grados de discapacidad.

residenciales actuales de (Reconversión paulativa de las actuales residencias y plazas de asistidos hacia recursos

atención a la persona para personas ma yores con alto g rado de dependencia ) .

mayor en situación y/o 1.2.2 Creación de recursos específicos y/o unidades diferenciadas dentro de los propios

riesgo de dependencia complejos gerontológicos para personas mayores discapacitadas (por patología de tipoen el ámbito de los físico o psíquico) garantizado la atención especializada a través de convenios conServicios Sociales, Osakidetza con carácter general para el conjunto de la red de recursos residenciales

procurando un ritmo de para personas mayores existentes en la CAPV.

crecimiento proporcional 1.2.3 Desarrollo y Especialización de los servicios de atención diurna como recurso que debe

al proceso de promover la permanencia de la persona mayor en su entorno habitual.

envejecimiento- 1.2.4 Incrementar la cobertura del Servicio de Ayuda a Domicilio (intensidad, 'prestaciones)sobreenvejecimiento y la para la persona mayor en riesgo (Colectivo en torno al 20% de las personas mayoresprevalencia de de 65 años ) .,discapacidad tanto física 1.2.5 Promover- un mayor desarrollo de los recursos relacionados con la red natural y/ocomo psíquica informal de atención

- Potenciando las estancias temporales, tanto en el régimen residencial como en el de

atención diurna (Reserva de plazas en las residencias y centros actualmente

existentes ) la atención domiciliaria.

I GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD14Plan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación-

e4

L S

Objetivo l.: Adecuación de recursos y seruicws • actüalés a ial necesidades de, las personas inayores _ en.situación

/ó riesgo de ' dé endencia : w w i' ^' {

ESTRATEGIAS< , A`CTU TONES

1.3 Adecuación de los 1.3.1 Potenciar el papel de la Atención Primaria para el desarrollo de acciones preventivas y

dispositivos actuales en de promoción de la salud en aspectos específicos del envejecimiento y desarrollando en

el ámbito sanitario de coordinación con los Servicios Sociales la atención domiciliaria como apoyo a la red

atención a la persona natural o informal de atención.

mayor en situación y/o 1.3.2 Desarrollo de dispositivos específicos para personas mayores con riesgo deriesgo de dependencia. dependencia (Atención geriátrica) en el sistema hospitalario, dando respuesta a

necesidades específicas y paliando los actuales problemas de masificación y acceso a

determinados servicios ( urg encias ) .

1.3.3 Creación en los servicios hospitalarios de unidades especializadas que contemplen

todos los niveles de atención (hospitales de día, unidades de agudos, unidades de

convalecencia , etc. ) .

1.4 Promover la adecuación 1.4.1 Incorporar a las pensiones de jubilación la valoración de de pendencia.de la protección social a 1.4.2 Promover un Decreto que adecue la pensión no contributiva y el resto de ayudasla cobertura de la individuales actualmente existentes, mejorando la financiación de los servicios a través

dependencia y adecuar del sistema de p rotección social.

las prestaciones 1.4.3 Promover un Decreto que desarrolle otras modalidades de prestaciones o de ayudas

económicas actuales del individuales prestando especial atención a la colaboración económica con las familias

colectivo de personas en las que el mantenimiento de la atención a la persona mayor dependiente evita lamayores en riesgo y/o actuación desde las instituciones.situación de 1.4.4 Incremento de las partidas presupuestarias dirigidas a la atención de las personasdependencia. mayores de grupos de edad más avanzada y con mayores niveles de dependencia:

- Potenciar las subvenciones de apoyo a las entidades colaboradoras en los servicios,

con el fin de ir equilibrando la oferta con la demanda, así como la atención zonal ocomarcal.

- Adecuar el costo de la plaza concertada a la situación de de pendencia.

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE. SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 15

^..^ ^.•^ ^^ av îr^ g W -4,v r_ 44iî ^P {lb ifl VII W

LKS

Objetivo Prbrtiover la co.ñirergencia dé Jos sistemas -Social y; sanitario para la atenCôn de personas mayores en`

situacion o-ries

ESTRATEGIAS . s s a, „ ACT.U1CIÓNÉS ...

2.1 Creación y/o 2.1.1 Consolidación de las Comisiones Territoriales de atención socio-sanitaria orientadas a

consolidación de personasmayores.

instrumentos de 2.1.2 Creación de Comisiones locales o comarcales de Personas Mayores en situación y/o

coordinación. riesgo de dependencia que articulen la coordinación entre los Servicios Sociales de

Base y Especializados y de éstos con el resto de instituciones y organismos (Sanidad,

Vivienda , Trans porte , etc. ) .

2.1.3 Definición de criterios y pautas comunes (protocolos) para la valoración de las

alternativas de intervención más adecuadas a las necesidades de cada persona mayor

en ries g o de de pendencia ( Planes de Intervención Individualizados .

2.1.4 Clarificar y coordinar criterios con la Administración de Justicia respecto a la valoración

de la idoneidad en los casos de discapacidad y en acciones dirigidas a potenciar figuras

tutelares.

2.2 Consolidación progresiva 2.2.1 Desarrollar y suscribir acuerdos estables para el conjunto de la CAPV en los tres

de recursos/servicios/ Territorios Históricos que garanticen la atención sanitaria especializada a las personas

dispositivos de atención mayores dependientes en los centros y servicios propios y/o concertados de los

socio-sanitaria Servicios Sociales.

2.2.2 Articular desde una visión de atención integral el Servicio de Ayuda a domicilio de los

Servicios Sociales y la atención domiciliaria de la Primaria.


t4

Ob''eti^o 3': fMejora :de la calidad -`en restácion',de los sérvrcios : ^ : r . ,• , ,,

ESTRATEGIA.S° r '" ;: pACTU4CLO„NES _ ;

3.1 Promover la formación 3.1.1 Formación de los profesionales sanitarios (médicos de familia, psiquiatras y resto de

específica de los especialistas) en el ámbito de la geriatría y gerontología:

profesionales implicados - Formación para la detección/valoración y notificación de casos de personas mayores

en la atención a en riesgo de dependencia con graves problemas sociales.

personas mayores en - Introducción del enfoque social en los diagnósticos y orientación del servicio a la

riesgo y/o situación de continuidad en la atención.

dependencia - Dar a conocer a los distintos profesionales los organismos y asociaciones

competentes que pueden ofrecer ayuda especializada en el caso de que sea

necesaria3.1.2 Formación de los profesionales de los servicios sociales en el ámbito de las personas

mayores con dependencia tanto por patologías de tipo físico como psíquico:

- Dar a conocer a los distintos profesionales los organismos y asociaciones

competentes que pueden ofrecer ayuda especializada, en el caso de que sea

necesaria

3.1.3 Formación de Jueces y Fiscales para la utilización de procedimientos adecuados a las

necesidades y capacidades de las personas mayores discapacitadas cuando participan

en procesos judiciales.

3.2 Desarrollar una 3.2.1 Diseño y puesta en marcha de un sistema de evaluación permanente de la calidad de la

evaluación continua de cobertura de necesidades de atención socio-sanitaria de este colectivo' (proceso y

la atención prestada resultados) y regular los mecanismos de seguimiento y control de los servicios

promovidos desde la iniciativa privada, conforme a estándares de calidad establecidos

previamente.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA , TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 17

2. ENFERMOS CRÓNICOS

w---- , W,

2. ENFERMOS CRÓNICOS


OBJETIVO FINALISTA

Responder a las necesidades de este colectivo garantizando la continuidad de cuidados y poniendo énfasis en la atencióncomunitaria e integración social que exige una nueva cultura de trabajo multidisciplinar entre los profesionales de los sistemasde salud y de servicios sociales, así como la implicación del conjunto de la sociedad.

OBJETIVO .Í: Garantizar;=,la cóntin.uidependencia

crónicos en situación .y/o riesgo de

Justificación:

Este objetivo surge por la necesidad de dar una respuesta a los problemas sociales y de pérdida de autonomía que presenta elpaciente afectado por una patología crónica que genera distintos niveles de dependencia siendo frecuente y especialmentegraves este tipo de situaciones en el momento de conceder altas hospitalarias.

La coordinación eficaz de los recursos y servicios sanitarios y sociales, el intercambio de. información entre ambos sistemas, laplanificación y dotación de recursos específicos (alternativas a la hospitalización y en apoyo a la labor de los, cuidadores) y laformación de equipos multidisciplinares de evaluación y gestión de altas hospitalarias incrementaría las posibilidades deofrecer respuestas ágiles y adecuadas a las necesidades que se le plantean a este colectivo.


LKS

OBJETIVO 2: Garantizay una;.respuesta iinteg ral a_;lás necesid'des deL:enfermo mentá'I::

Justificación:

Existe una conciencia y sensibilidad social creciente ante el problema de la salud mental y la necesidad de mejorar los

recursos disponibles par las personas con enfermedades mentales crónicas. La respuesta integral a las necesidades de estaspersonas supone una apuesta importante por incrementar los recursos necesarios para su rehabilitación e integración social.


Objetivo 1 :. Garantizar:;la-continuidad de cuidadosa IosM.en,f,@rmós ;crónicos er^:.:srtuáció. n :/o riésgo.de•de ,endencia

ESTRATEGIASí. 1, 1 ACTUACIONES

1.1 Coordinar de forma eficaz 1.1.1 Constituir eq ui p os multidisci p linares de g estión de altas hos p italariasel engranaje de recursos 1.1.2 Consensuar la metodolog ía de trabajo y los instrumentos de valoración.y servicios sanitarios y

sociales, agilizando los

1.1.3 Definir criterios de designación de recursos y servicios que garanticen la continuidad de

cuidados

sistemas de acceso 1.1.4 Diseñar p rotocolos de actuación

1.1.5 Desarrollar circuitos de derivación sistematizados evitando trabajar mediante

colaboraciones puntuales basadas en la buena voluntad de los p rofesionales1.1.6 Designar personal de referencia identificando figuras responsables de la continuidad de

cuidados del paciente , dentro y fuera del hos p ital.


LKS

Objetwó Garantiz r, la continuidad :ide^cuidado5 , a^,íos eñfermos.crontcos eñ_ sitü clon; .o r.ies o desde enden.ciaESTRATEGIAS., . - ; . , , : ; , .: , s . >''< ACTUACIONES

;

1.2 Planificar la oferta de 1.2.1 Detección de personas hospitalizadas en situación de riesgo socio-sanitario (Valoración

recursos alternativos a la interdisci p linar )hospitalización (SAD, 1.2.2 Introducción de información socio-sanitaria del paciente en el informe de altas desde

camas de convalecencia, atención especializada a atención primaria de forma que se pueda garantizar la

centros de día,...) continuidad de cuidados hosp italarios

paliando las actuales 1.2.3 Informe de cuidados de enfermería al alta añadido al anterior como garantía de la

dificultades y demoras en continuidad de la a plicación de los cuidados a domicilio.

la consecución de los 1.2.4 Planificar conjuntamente con los Servicios Sociales la oferta de recursos en base almismos. conocimiento de necesidades de la demanda. Coordinación con los Servicios Sociales

para1a asi g nación de recursos (SAD , etc. ) .

1.3 Desarrollar una gama de 1.3.1 Desarrolló de servicios residenciales de corta estancia con flexibilidad suficiente

servicios que apoye la (disponibilidad, posibilidad de reserva de plaza, etc.) para desempeñar la función de

labor de los cuidadores "respiro"

1.3.2 Adecuar la atención de día (horarios, servicios ofrecidos) a las necesidades de las

personas afectadas y sus cuidadores.

1.3.3 Intensificar los recursos destinados a formación/a poyo de los cuidadores


LKS

Ob"etivo,2: Garantizair, unaares' uestáF'i'ñte ral`ra,^las necésida;des d'el enf^rhio mental,: '.

ESTRATEGIAS ACTUACIONES

2.1 Reorientar la atención 2.1.1 Garantizar la cobertura de necesidades sociales en la red del sistema sanitario (Centros

socio-sanitaria a personas de Salud Mental ) en tanto que la necesidad médica sea relevante

dependientes por 2.1.2 Garantizar el derecho a la atención domiciliaria como prestación del sistema sanitario

enfermedad mental para enfermos que no puedan desplazarse al Centro de Salud. Definición del contenidocrónica . de esta actividad (actividades socio-rehabilitadoras y de apoyo personal a la persona

con enfermedad mental), definición del perfil profesional que debe desarrollar esta

tarea, defiñición de la estructura en la que debe integrarse esta figura profesional (Red

de Salud Mental , Red de Servicios Sociales ) .

2.1.3 Incrementar el número de plazas residenciales en distintas modalidades (residencias

asistidas, pisos tutelados,...) para satisfacer las necesidades detectadas en el grupo de

personas con enfermedad mental crónica a través de conciertos con entidades sin ánimo

de lucro.

2.1.4 Delimitar y concretar el apoyo de la Red de Salud Mental a los recursos residenciales y

de atención de día actualmente existentes en la red de Servicios Sociales. Formalizar el

acuerdo adoptado con carácter g eneral para el conjunto de la CAPV.


LKS

1 1

Objetivo 2;, Garantizar un'a-.res uéstax ntegra a lás necésidádés ,:dé1 enf..é'rmo ;mental_

ESTRA:TEGIAS':... ._ . ,... :. ACTUA:CIONES':

2.2 Mejorar los recursos y 2.2.1 Garantizar la prestación de servicios de atención psiquiátrica en la Red de Centros

servicios orientados a la Especialel de Empleo y Centros ocupacionales gestionados, tutelados o concertadosinserción social de los por las Di p utaciones Forales.

enfermos mentales 2.2.2 Garantizar la incorporación en trabajo protegido de personas ' afectadas porcrónicos enfermedades mentales. (Protocolo de actuación entre Departamento de Sanidad junto

con Osakidetza-Servicio Vasco de Salud y las Di p utaciones Forales ) .

2.2.3 Creación de recursos ocupacionales para la mejora de la calidad de vida de los

enfermos mentales y de sus familias. Convenios de colaboración entre las Diputaciones

Forales y Osakidetza y Departamento de Sanidad (financiación mixta: Sanidad-

Servicios Sociales de las Di p utaciones Forales y usuarios )

2.2.4 Creación de recursos diferenciales que den respuesta a las necesidades de niños y

adolescentes con problemas de salud mental:

- Centros de Día especializados

2.2.5 Estudiar la población de los centros psiquiátricos existentes en la CAPV con el fin de

analizar su posible externalización u otras alternativas integ radoras.

2.2.6 Proveer a las asociaciones sin ánimo de lucro de los recursos necesarios para el

mantenimiento de sus actividades.


3. PERSONAS CON DISCAPACIDAD SENSORIAL,RETRASO MENTAL Y GRANDES

DISCAPACITADOS

LKSiToj-W1-

3. PERSONAS CON DISCAPACIDAD SENSORIAL, RETRASO MENTAL Y GRANDESDISCAPACITADOS


OBJETIVO FINALISTA

Apoyar integralmente y de forma, conjunta las necesidades sociales y sanitarias que le permitan a la persona discapacitada una

calidad de vida y el máximo nivel de autonomía y desarrollo personal incidiendo especialmente en las medidas de apoyo

necesarias ante la pérdida de habilidades por parte de estas personas para el desarrollo de actividades de la vida diaria.

.OBJETIVO P. Adecuacion" d'e recursos' y; servicios a las fecesidades de las persona 's con discapacidad sensorial,

retraso mental - y Oa9d el, di 'st 'a

Justificación:

Los recursos deben ser suficientes pero, también flexibles y diversos. Es indispensable mantener una amplia gama de

alternativas, un continuo de servicios complementarios entre sí capaz de responder a la diversidad de las necesidades en cada

caso y las diferentes fases de evolución (respuestas individualizadas).

Asimismo, la necesidad de favorecer, siempre que resulte posible, la permanencia de la persona en el entorno y en el núcleo

familiar, plantea la necesidad de desarrollar e intensificar los programas de estimulación temprana y atención comunitaria.

No obstante, es preciso aclarar que ello no significa la desaparición de los servicios residenciales ya que este servicio sigue

siendo necesario para aquellas personas que tienen una problemática que no puede ser resuelta en su hábitat natural

(grandes discapacitados o personas adultas con una díscapacidad mental muy severa).

I GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE. SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación -

t4

LKSCoi^^rílâr^^

OBJETIVO 2 M;eôra ,_ de la actuacion ^óy oórtlinada * entj re las c l ;nst^tuci nes y administracion s;'împlicadas en la. J `

,

¡..N JJ 1 .tT cvFY'J it h

atencion :a pers nas con discápacidad sensór^áh rétráso mental y.grandes discapácitados

Justificación :

Necesidad de establecer una red de servicios que garantice una atención integral y continuada (desde la atención asistencial a

la integración social). Ello supone la articulación del sistema de coordinación y derivación entre servicios basado en la

orientación de los servicios técnicos desde una concepción integral de las necesidades de las personas discapacitadas.


11,1

LKSu/lFyll^d`dlly-


Objetivo 1r:: Adecuac on d;e recursos y servicios a+^las necesidades d:e las personas con discapacidad,sensorial,

retraso rti ental y 'grandes discapa`cita:dos, k

ESTRATEGIAS

1.1.1

TU_•4GI0NES-^^-

Elaboración de un protocolo común y homogéneo para la identificación de necesidades

de atención/intervención con participación de profesionales de los.servicios sociales de

los tres Territorios, así como profesionales del resto de sistemas implicados (Sanidad,

Educación, Trabajo, etc.).

1.1 Mejorar el conocimiento

(cuantitativo y

cualitativo) de las

necesidades de las

personas discapacitadas.

1 1

1.1.2 Actualización progresiva de todos los expedientes . abiertos en los Servicios de

Discapa citados de l a s tres Diputacion es según el protoco lo consensuado.

1.1.3 Definición de criterios y pautas comunes para la valoración de las alternativas de

intervención más adecuadas a las necesidades de cada discapacitado (Planes de

Intervención Individualizados).

1.1.4 Diseño de un sistema homogéneo y fiable de recogida de información que permita la

"cuantificación" de las necesidades a nivel de la CAPV.

1.1.5 Desarrollar un sistema homogéneo de evaluación de la eficacia de recursos y

programas (cobertura, procesos, resultados). Sistema de indicadores y criterios de

eficacia, eficiencia y calidad.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE ]USTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE,SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 27

Objetivo 1 : Adecuación de; recu"rsos servicios a las': ,nécesidád 'és de las personas, con d:iscaj^acidad sensorial,

retraso mental ., , rindes di ca a itádos _..,: ` > ^.<

ESTRA]/S TUIA^ACON...ES^

1.2 Diversificación y 1.2.1 Consolidar el acogimiento residencial, rediseñándolo hacia apartamentos, pisos o

adecuación de los hog ares su pervisados y a poyando a las entidades colaboradoras.

dispositivos de 1.2.2 Creación de recursos específicos para personas discapacitadas (grandes minusválidos,

acogimiento residencial con deficiencia sensorial, en edad infantil, en edad juvenil, adultos, etc.) que precisany atención diurna la elaboración de programas muy específicos que abarquen todas la áreas del

desarrollo evolutivo y afectivo (garantizar atención especializada a través de convenios

con Osakidetza Educación/ONCE etc. ) .

1.2.3 Creación de Pisos supervisados o tutelados especializados en estancias temporales y/o

habilitación permanente de p lazas de resp iro.1.2.4 Creación y Especialización de algunos servicios de atención diurna como posible

recurso para la atención integral de discapacitados infanto-juveniles en coordinación

con el Departamento de Educación para garantizar una continuidad en su etapa

educativa así como con el Departamento, de Trabajo de cara a favorecer su inserción

laboral.

1.2.5 Definir nuevos programas referidos a la atención de personas discapacitadas con vida

autónoma.

1.2.6 Desarrollo de Programas de apoyo y respiro familiar, potenciando las estancias

tem porales tanto en el rég imen residencial como en el de atención diurna.

t GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 28

Objetivo 1: Adecuacion de recursos ,y servicios^al las necesidades de las personas con discapacidad sensorial,'.retraso mental r. ra

ESTRATEGIAS.:: :.. , , .ACTUACIONÉS;

1.3 Intensificar los 1.3.1 Desarrollar y extender al conjunto de la CAPV una red para la gestión integrada de lasesfuerzos en la inserción iniciativas empresariales de empleo protegido. Con carácter previo será preciso:laboral de las personas - Identificar en cada Territorio el número de casos que pueden requerir este tipo decon discapacidad recurso laboral (ello permitiría una estimación de los recursos necesarios).

- Desarrollar planes de orientación, cualifación profesional y formación a esaspersonas con discapacidad.

- Desarrollar Planes de Apoyo a la p romoción de em presas.1.3.2 Desarrollar una labor de valoración de las personas discapacitadas que solicitan un

em pleo ordinario o p roteg ido.1.4 Desarrollo y adecuación 1.4.1 Promover la adecuación de las prestaciones reconocidas en la L.I.S.M.I. mediante un

de las prestaciones Decreto que lleve a un mayor desarrollo de los diferentes subsidios y primordialmenteeconómicas actuales al el de ayuda a tercera persona (acciones de respiro como emergencias, fines decolectivo de personas semana , servicios de a poyo puntuales , cursos de formación para voluntarios , etc. ) .discapacitadas 1.4.2 Promover un Decreto que adecue la pensión no contributiva de invalidez y el resto de

ayudas individuales actualmente existentes a las necesidades para el desarrollo de unavida normalizada.

1.4.3 Promover un Decreto que desarrolle otras modalidades de prestaciones o de ayudas

individuales.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas'de actuación- 29

LIS

Objetivo 2 :. Mejora ,. dé la actuaci_on,; coordinada en'tre' ¡'as instituciones y administraciones implicadas en laatención a, personas:con d isca acidad :sensorial retraso marital , randes : disca :'ácitados

ESTRATEGIAS = A,CTUÁCION S

2.1 Diseño y puesta en 2.1.1 Creación y/o consolidación de Comisiones locales o comarcales y a nivel de Territorio

marcha de instrumentos Histórico de Personas Discapacitadas que articulen la coordinación entre los Servicios

de coordinación Sociales de Base y Es pecializados , Sanidad , Educación , Trabajo , etc.

2.1.2 Definición de protocolos comunes de valoración y derivación (entre SS. Base y

Especializadas de éstos con los servicios sanitarios ) .

2.1.3 Clarificar y coordinar criterios con la-Administración de Justicia respecto a la valoración

de la idoneidad en los casos de discapacidad y en acciones dirigidas a potenciar figuras

tutelares.

2.2 Promover la 2.2.1 Incluir la realización de hojas de riesgo social y de dependencia como elemento

colaboración y la normalizado en la historia clínica (Atención Primaria )

formación específica de 2.2.2 Formación de los profesionales sanitarios (médicos de familia, pediatras, enfermeras ylos profesionales auxiliares pediátricas, psiquiatras, oftalmólogos, etc.) en el ámbito de la discapacidad:

implicados en la - Formación para la detección, notificación e intervención coordinadas en situaciones

atención a personas de discapacidad con graves problemas sociales.discapacitadas - Integración de variables sociales en el diagnóstico (visión integral y continuidad en

la atención ) .

2.2.3 Situar en la Atención Primaria el desarrollo de programas que contemplen la

información a las familias desde una pers p ectiva inte g ral multidisci p linar.


necesidades y ca pacidades de los disca pacitados.

2.2.5 Dar a conocer los organismos y asociaciones competentes que pueden ofrecer ayuda

es p ecializada en el caso de q ue sea necesaria.


4. PERSONAS CON ENFERMEDAD TERMINAL

LKS

PERSONAS CON ENFERMEDAD TERMINAL


OBJETIVO FINALISTA

Proporcionar al enfermo terminal una atención integral en los aspectos físico, emocional, social y espiritual y lograr que la

etapa final de su vida del enfermo terminal disponga de un nivel de asistencia básico que le permita tener un final digno de su

existencia.

OBJETIVO I Diseñar e . -, mplanar un sistema iñtegré do 'de asisten a a .Terminales: que permita disponer en la

CAPV de recursos diferenciados, flexiyblesay adaptados a las situaciones ,múltiples . derivadas de. la evolución de la

enfermedad y de las, distintas situaciones d'é dependa nc á.

Justificación:

La propia amplitud del concepto de terminal hace que haya que considerar como tal a todo enfermo que se encuentra en fase

avanzada de enfermedad y dicha situación es considerada como irreversible.

Esta definición, junto con las circunstancias familiares, de hábitat, y sociales de dichos enfermos, hace que los tipos de

situaciones y de necesidades sean muy amplios y complejos.

Dada la situación de los enfermos en diferentes ubicaciones -domicilio, Residencia,. Hospitales de larga y media estancia

Hospitales de agudos, etc.- y la adecuación de estas ubicaciones para diferentes tipos y situaciones de enfermos se hace

necesario adoptar planes y medidas para optimizar cada una de ellas.

Supuestas las propias fluctuaciones del enfermo se hace preciso la permeabilidad de los distintos recursos, de manera que la

flexibilidad y la atención personalizada de acuerdo con el problema y la situación específica, represente las dos características

básicas sobre las que deberá asentarse la Atención Socio-sanitaria.

GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE.SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 32

OBJETIVO Zc;` Opti mizan: lós r„ecursósy^actuales existentes^y futuros propicia,ndódist nto of á I a ói s ; pr ésionaies que ti nen l responsa pi idad-,de tenci n a,términaies

Justificación:

Hoy existe un colectivo de profesionales dedicados a este grupo de pacientes y se prevé un incremento importante deprofesionales en este ámbito socio-sanitario.

La formación específica en cuidados paliativos de estos profesionales, la creación de actitudes positivas, la formación enprotocolos y en procesos de intervención relacionados con el control del dolor, con las técnicas asistenciales y psicológicas, lanecesidad de la interdisciplinariédad como clave para una atención integral y personalizada son la base de una cultura paraabordar la atención socio-sanitaria de los enfermos terminales.


LKS


Objetivo 1 <Diseñar e rmplantar un sistema i ntegrado de=asistenclaká Termináles.que pelrmita disponer en la;CAPVs d rr

:. . ,,. Ata ^i^ vlx r.P aj„ .

de recursos .diferenciados, flexibles wy adápltados a lász situaciones iúltiplés derivadas d:e l"a evolución de la

enfermedad -°l ';: de'<1lás^sitúecióües dude é"ideñc a . :...:.

ESTRATEGIAS :. ACTUACIONES' : .1.1 Identificar, definir y 1.1.1 Diseñar, definir e implantar un conjunto integrado de recursos específicos necesarios

establecer los procesos y para dar respuesta a las diferentes y complejas necesidades que se plantean en el

los recursos necesarios colectivo dando permeabilidad a los recursos del sistema:

para las distintas - Unidades de Cuidados Paliativos, Equipos especializados de soporte, hospitales de

situaciones sanitarias y día , atención Domiciliaria , a poyo a la familia y cuidadores.

sociales 1.1.2 Definir los protocolos de derivación y los criterios socio-sanitarios que deben regular

dicha derivación.

1.1.3 Establecer procedimientos ágiles y flexibles de asignación de recursos que respondan a

las necesidades cambiantes de la enfermedad y de distintas situaciones de

dependencia, instaurando mecanismos de convergencia y de coordinación operativos

q ue faciliten la derivación hacia los recursos más adecuados.

1.1.4 Potenciar y extender la actuación de los equipos dé apoyo a domicilio, que faciliten la

permanencia del enfermo en el mismo y aporten tanto al enfermo como a la familia los

recursos adecuados a su necesidad y a su situación.


LKS

Objetivo 2 : Optimizar los recursos actuales existeñtes ,; ' futuros-, propiciando' .una forma ció n especifica a los

distintos ' profesi .onales ,gue_tiiénen'Ja responsaIiiidád _,deaátención a'tertninales

ESTRA.TE,GIAS.

2.1 Potenciar la

especialización de

Paliativos a través de la

docencia y la formación

de los profesionales

CTUACIONES` ;

2.1.1 Propiciar el desarrollo de la especialidad de Paliativos en los diferentes ámbitos de la

Docencia sanitaria y psicosocial , facilitando la emergencia de profesionales formados en

este ámbito.

2.1.2 Establecer planes de formación para todos los profesionales que tienen relación con

enfermos terminales.

2.1.3 Crear equipos multidisciplinares con sensibilidad hacia las distintas necesidades de tipo

físico, asistencial , rehabilitador, psicológico , social, espiritual.

2.1.4 Potenciar la participación del voluntariado para el cuid adoyatenció n d e este colectivo.

GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 35

S. PERSONAS AFECTADAS POR ALCOHOLISMOY DROGODEPENDENCIA EN PROCESO DETRATAMIENTO Y REINSERCIÓN SOCIAL

S. PERSONAS AFECTADAS POR ALCOHOLISMO Y DROGODEPENDENCIA ENPROCESO DE TRATAMIENTO Y REINSERCIÓN SOCIAL

5.1 Objetivos de la atención Socio-sanitaria

OBJETIVO FINALISTA

Recuperar la salud o en su caso frenar o atenuar las patologías de dependencia, mentales, fisiológicas y conductuales, que

dificultan a estas personas el desarrollo de una vida cotidiana normalizada y reestablecer las capacidades necesarias para que

puedan desarrollar su vida de la forma más autónoma posible y con una integración plena en su entorno familiar, social y

laboral.

OBJETIVO 1: Promover `modelos de mteiveñcioñ kque respondan

perspectiva integral y óptiifi ararantizarÍáscálidad dé lós récúrsós>j?sérvicíósex steñt^s

Justificación:

Más allá del daño sobre la salud que genera la dependencia de las drogas las personas en esta situación presentan

importantes carencias de integración social que pueden ser causa y/o consecuencia de su drogadicción. Es por ello que la

atención socio-sanitaria debe partir de la consideración integral de los problemas y necesidades que presentan los

drogodependientes y plantear la intervención sobre la base de la necesidad de prestar una asistencia abierta, flexible, plural y

personalizada a las necesidades de cada una de las personas en esta situación.

Los modelos de intervención deben consecuentemente responder a las necesidades específicas del colectivo que es cambiante

tanto en sus variables sanitarias como sociales.

Estos modelos requieren de unas garantías de eficacia y de calidad que deben ser susceptibles de ser definidas, exigidas y

controladas en cuanto que constituyen factores clave del éxito de la Intervención.

Estas garantías -provenientes de la implantación de sistemas y mecanismos de homologación, acreditación, certificación y/o

inspección-, constituyen el medio mas adecuado para una homogenización de tratamientos, procesos etc.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE_SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 37

LKS

C-

1

OBJETIVO 2 Articu—iilar .un sistema de convergénclia y,de:respuesta y :su. continuidad=

ué, propi`cie. a rntegrálid'a`d

Justificación :

La participación de lo sanitario y lo social sobre el colectivo queda patente en gran parte del proceso de tratamiento y

rehabilitación del Drogadicto o del Alcohólico.

Los diagnósticos de doble patología -droga y enfermedad mental- cada vez son más frecuentes, lo que conlleva

planteamientos de recursos más complejos y alternativos.

En este sentido, resulta fundamental el diseño e implantación de un modelo de convergencia entre el sistema sanitario y el

sistema de servicios sociales para poder interactuar de manera conjunta, complementaria y continuada sobre este colectivo.

El éxito de la actuación sobre el colectivo va a depender en gran medida de la capacidad, dentro de la Comunidad Autónoma,

de articular un modelo general de convergencia, de coordinación y de encuentro en el que los distintos agentes interactúen de

manera sistemática y permanente a través de mecanismos internos de relación y sistemas de comunicación formalizados.


LKS2y-


Objetivo: 1: Promover modelos de fi'ntervenciór £ que respondan. ra Iasq necesidades reáles del: colectivo desde, unaperspectiva inte g ral ._. o .,timizar :., a,rantizar la-.calidad,de,los recursos:;y servicios :.existen: es-.

ESTRATEGIAS: AGTÚACIÓNES

1.1 Establecer desde la 1.1.1 Potenciar desde las instancias socio-sanitarias una dinamización de los sistema deAtención Socio-sanitaria homologación, de acreditación y de certificación de Centros que garantice la suficiencia

para las empresas y y la calidad de los recursos y las com petencias necesarias para una intervención eficaz.organizaciones 1.1.2 Establecer para los Centros la utilización de indicadores de eficacia y de calidad

proveedoras de servicios homogéneos que permita seguir la validez de los tratamientos y permita llevar unDirectrices, pautas y control de los resultados.

exigencias tanto técnicas 1.1.3 Implantar en los Centros, tanto propios de la red sanitaria y/o social como en los

como de gestión que concertados, un proceso integrado, continuo y formalizado de diagnóstico, tratamiento,garanticen la eficacia y evaluación e inserción que permita actuaciones de intervención homogéneas,

calidad de sus recursos formalizadas y coordinadasy servicios 1.1.4 Propiciar la estabilización de las organizaciones y empresas que conforman los

recursos y que operan en el sector, desde la perspectiva de la continuidad y la

progresiva adecuación de dichas organizaciones a la demanda, a través de una

formalización más estable y de medio plazo de los compromisos entre los proveedores

de servicios y las instancias Socio-sanitarias.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE,SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 39

MM-

110-

LKSUW1155

1

Objetivo i:.Promover modelos de >intervénció úe'res' on^dan a lá"s nécésidadés^ reales del colectivo :desde .una.

perspectiva ainte ral o ;tim,izá^r , arant zar a?calid ad dealos récursos `.s"érv^ci s. existentes

ESTRA,TEGIA-S . ..:. { . ;: ' , : AOT(JACÍÓNES.

1.2 Apostar por modelos de 1.2.1 Impulsar la prevención comunitaria , escolar y laboral , a través de programas que

intervención Socio- aborden de manera integrada las distintas manifestaciones y causas del problema,

sanitaria abiertos y implicando a los distintos agentes -Educación, Juventud, Justicia, Interior, Trabajo-

flexibles que integren orientando los objetivos de cada unos de ellos a cubrir las necesidades reales ycomo recurso específicas de la comunidad a la que van dirigidos.

alternativas diversas - 1.2.2 Potenciar programas formalizados de tratamiento terapéutico a adolescentes conambulatorio, centros de conductas de riesgo y/o a sus familiares y establecer sistemas formales de

día o de noche, pisos coordinación con g ru pos de mediadores /o educadores.

tutelados, Comunidades 1.2.3 Estructurar la red de recursos asistenciales -ambulatorios y/o residenciales-, con clara

terapéuticas u otros en orientación a su adaptación a las necesidades cambiantes de los colectivos a atender,función de la necesidad apostando por modelos alternativos a los recursos actuales: programas de cortatanto sanitarias como estancia, tratamientos ambulatorios con apoyos intensivos, dispensación de Metadonasociales del paciente. con apoyos de terapias psicológicas. Complementariedad de las Comunidades

Tera péuticas con otras alternativas.

1.2.4 Dada una cierta especificidad de la población carcelaria o en situación procesal

requiere abordar su atención desde mecanismos y metodologías especializadas,

principalmente en el ámbito de lo social y de la inserción laboral con Acuerdos con

empresas , contratos bonificados etc.

1.2.5 Potenciar los sistemas de inserción social de estas personas propiciando la

consolidación de empresas específicas o mixtas y/o en alianza con empresas públicas o

p rivadas.


LKS10

Objetivo2: Articular un 5iistemar°ñvergei coa yrde^cóordinácion ,entre: sistemas que propicie la integralidad de

resp uesta , y su

ESTR4TEGIAS , ;. .: ,.. A"CTU.4CIONES:.-

2.1 Articular un sistema de 2.1.1 Establecer un sistema de liderazgo o de Dirección ejecutiva y de coordinación a nivel

convergencia y de de Atención Socio-sanitaria que establezca las políticas a seguir , diseñe y planifiquecoordinación entre los programas y establezca los mecanismos de seguimiento y de control, posibilite lasistemas que propicie la' homogeneización de metodologías básicas, y garantice un funcionamiento eficaz en lasintegralidad de intervenciones.

respuesta y su 2.1.2 Propiciar entre los agentes estudios conjuntos de investigación en los campos tanto decontinuidad la p revención como de la intervención socio-sanitaria.

2.1.3 Crear mecanismos orientados a • aprovechar los actuales sistemas de información

cualificada del Observatorio Vasco de Drogodependencias en una interacción de los

centros con este, dentro de una filosofía de anticipación y de proactividad ante los

problemas y a disponer de una información respecto a experiencias existentes en el

mundo en relación a modelos , sistemas técnicas de intervención ( Benchmarkin g) .


6.. PERSONAS AFECTADAS DE SIDA

LKS^^r^ri/1Ui2Y

6. PERSONAS AFECTADAS DE SIDA


OBJETIVO FINALISTA

Garantizar a este colectivo la asistencia sanitaria y social requerida en cada fase de su enfermedad y los apoyos necesarios de

acuerdo con su situación para poder realizar sus actividades laborales y sociales mediante un tratamiento adecuado y acciones

de acompañamiento y de refuerzo psicológico.

OBJETIVO 1;: Estáblécer" un prográma . éficazde

riesgo

reve 'c ó'ü de Ia' eriifermedad qúe _garantice la disminución del

Justificación:

El carácter social de la trasmisión del SIDA hace que la prevención constituya una labor del conjunto de la Sociedad y de las

distintas instancias públicas. Los Departamentos de Educación, Justicia, Bienestar Social y Sanidad y los diferentes recursos e

influencia de que disponen tienen una 'responsabilidad en el control del crecimiento de la enfermedad y en la disminución de

las situaciones de riesgo.

El liderazgo de consecución de este objetivo recae sobre la Atención Socio-sanitaria que deberá coordinar acciones de

información, programas de prevención y de investigación de la enfermedad en sus aspectos sanitarios y social.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA , TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE,SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 43

LKS

OBJETIVO 2c° G'árantizar una ;ateñcion=coordinada de ser i'c^ós que . proporcione una: asistencia integral Socio-

sanitaria y de calidad , a las personas -afectadas por el iS, da y pro:picie .^ al enfermo procesos de adaptación a las

diferentes . situaciones generadast por los +.diagn sticds reÍacion ádós con el VIH

Justificación:

La atención integrada y personalizada constituye el objetivo prioritario de una eficaz política Socio-sanitaria cara al colectivo

afectado por el SIDA.

La instalación de mecanismos claros para su acceso al sistema de manera confidencial y segura, la articulación de procesos,

procedimientos y protocolos Socio-sanitarios que permitan un tratamiento ágil, cercano, ajustado a la situación tanto sanitaria

como social de estas personas y la creación de las oportunidades para su integración social y laboral durante el máximo

tiempo que permita su enfermedad, deben constituir metas básicas a conseguir

Los recursos constituidos por la familia y por las organizaciones especializadas representan un factor clave para una asistencia

de calidad y eficiente que es preciso articular y apoyar.


la

LKS

Objetivo 1: Establecer un , programa eficaz de p^evenLcion de la enfermedad que. garantice la disminución del

riesg o :

ESTRATEGIAS 5 = , ACTUACIONES :

1.1 Implicar. a todos los 1.1.1 Articular, junto con los distintos' agentes sociales y organismos como Educación,

agentes sociales y Departamentos de Juventud, Organizaciones juveniles, ONGs, etc., un sistema de

sanitarios en un sistema información y de alerta permanente sobre la enfermedad y las conductas que

de.información favorecen la transmisión.

continuada a la 1.1.2 Propiciar la investigación Socio-sanitaria de la enfermedad en orden a aportarpoblación sobre la sistemas, métodos y programas que favorezcan la creación de condiciones favorables

enfermedad, sus causas, para la disminución del riesgo de la población y para un tratamiento más eficaz e

y los servicios de integ ral de la misma.diagnóstico y detección 1.1.3 Potenciar el sistema de acceso al diagnóstico precoz a través de información a la

población en g eneral y en especial a los colectivos de ries g o.

I GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 45

LKS^orey-

4 6

Objetivo 1: Establecer un programa gefic z d'é, pre'vencion de le .e:nfermedadqueÍ garantic la disminución del

riesgo . ,

ESTRATEGIAS- ACTUACIÓN.ES

2.1 Crear los mecanismos 2.1.1 Definir los procesos clave de intervención Socio-sanitaria para el Colectivo de afectadosnecesarios para lograr de SIDA, estableciendo puntos críticos de convergencia, órganos de coordinación

una coordinación específica y protocolos de tipo socio-sanitario para el funcionamiento de los distintos

efectiva entre los niveles.

distintos agentes 2.1.2 Establecer un sistema de valoración socio-sanitaria que facilite la adecuada y ágil

sanitarios, sociales, asi g nación de recursos de acuerdo con las necesidades cambiantes del enfermo

asociaciones, etc. 2.1.3 . Propiciar la participación efectiva de las asociaciones y de los grupos de autoapoyo o

de ayuda mutua regulando e incorporando sus actividades en la planificación y

desarrollo de los objetivos socio-sanitaríos para este colectivo.

2.2. Propiciar al enfermo 2.2.1 Diseñar sistemas de formación para el enfermo en hábitos y disciplinas de medicación,

recursos para su hábitos de conducta su peración de situaciones depresivas , etc.

adaptación a las 2.2.2 Establecer sistemas de formación en las distintas técnicas especializadas de apoyo para

diferentes situaciones los profesionales que se relacionan con el enfermo: Atención Primaria, Hospitalaria,

generadas por el familia/cuidadores , g ru pos de a poyo , Asociaciones. etc.

desarrollo de la 2.2.3 Articular recursos para su integración social y laboral,(mediación con las empresas,

enfermedad puestos de trabajo adaptados, etc.) manteniendo el mayor grado de permanencia del

enfermo en las actividad pro p ias de una vida normalizada. ( Planes personalizados).

2.2.4 Promover dentro de la población la aceptación social de este colectivo, educando e

informando a la sociedad y promoviendo acciones de discriminación positiva en el

ámbito laboral social q ue p rop icien su integ ración.


ib

LKS^tor^r

7. PERSONAS EN SITUACIÓN DEDESPROTECCIÓN Y/O SOMETIDAS A ABUSOS O

MALOS TRATOS (MENORES, MUJERES YPERSONAS MAYORES)

LKS

7. PERSONAS EN SITUACIÓN DE DESPROTECCIÓN Y/O SOMETIDAS A ABUSOSO MALOS TRATOS (MENORES,, MUJERES Y PERSONAS MAYORES)

7.1 Objetivos de la atención socio-sanitaria 'a personas en situación dedesprotección y/o sometidas a abusos o malos tratos

OBJETIVO FINALISTA

Ayudar al conjunto de la sociedad a tomar conciencia de este problema, mejorar los sistemas que permitan detectar los casos

de desprotección, abusos y malos tratos y prevenir estas situaciones implicando a los distintos sistemas de salud y protección

social, evitando su cronificación y las secuelas físicas y psicológicas que se pueden. generar.

La propuesta de actuación que se plantea cort relación al colectivo de personas en situación de desprotección y/o sometidas a

abusos o malos tratos hace especial hincapié por tanto en la prevención y los sistemas y procedimientos de detección,

valoración y toma de decisiones sobre la base de una coordinación efectiva de los principales agentes implicados. Se trata de

una propuesta global para el conjunto del colectivo, si bien se apuntan algunas actuaciones específicas con relación a los

principales grupos: menores, mujeres y personas mayores por su especial vulnerabilidad y por ser las víctimas más frecuentes

de este tipo de situaciones.


LKS

h.i: .^.. ^_ yest.

.. x^i,•aroaP.-; sTR xF h..--

iOBJETl VO 1 ;Preven on desituacionesrdeTdesproteccion .y reduccion de lá prévalencia d :abusoso malos tratos

Justificación:

La coordinación entre agentes institucionales y administraciones es un elemento clave en la prevención de situaciones de

desprotección. La prevención debe ser reconocida como la línea prioritaria de actuación que debe ser asumida no sólo por los

profesionales implicados sino también por el conjunto de la sociedad para lo cual será preciso seguir incidiendo en la

sensibilización y concienciación de la sociedad vasca sobre la necesidad de garantizar los derechos de todas las personas yespecialmente de los menores, mujeres y personas mayores, y desarrollar normativas y criterios comunes en los tres

Territorios Históricos en el desarrollo de los servicios dirigidos a las personas en situación de desprotección (mayor

homogeneidad de recursos y de sus pautas de funcionamiento).

Los agentes, instituciones y administraciones implicadas en la prevención e intervención sobre personas en situación de

desprotección son múltiples (Servicios Sociales de Base y Especializados, Sistema Sanitario, Educación, Policía, Justicia, etc.).

De una adecuada coordinación entre ellos en cada una de las fases (detección-notificación, investigación-evaluación, toma de

decisiones e intervención) depende la prevención y progresiva erradicación de este tipo de situaciones, así como la mejora de

la calidad de la respuesta social ante las mismas. Ello supone el establecimiento de mecanismos estables de coordinación en

las distintas fases del proceso así como la sensibilización y formación de los distintos profesionales y agentes implicados en los

procedimientos que se establezcan.

Objetivo 2: Mejora':de iá, calidad de-la respúesta , a+/as necésidades yx°aumeüto de,^eficacia,>en /a-actuación

Justificación:

La calidad de la intervención sobre las personas en situación de desprotección está directamente relacionada con el proceso

de Investigación-Evaluación previo a la toma de decisiones sobre el recurso o servicio más adecuado en cada momento. Está

valoración debe ser completa e interdisciplinar. Por otro lado, y dado que la situación y necesidades de las personas en

situación de desprotección y sus familias van cambiando cambian también sus necesidades de apoyo y recursos por lo que

resulta de especial importancia la realización de una Evaluación permanente de la adecuación de las medidas y recursos

aplicados.

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE.SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación-

L_i

Reina Regente, 5-bajaApdo. 667

203-SAN SEBASTIA

LKS%órú/,tw_

OBJETi.VO 3; ;Adecuación dé récursós, . néaesidadés: de Is perso11nás en^.,srtuacion : y./o riesgo de

Justificación:

Los recursos deben ser suficientes pero, también flexibles y diversos. Es indispensable mantener una amplia gama de

alternativas, un continuo de servicios capaz de responder a la diversidad de las necesidades en cada caso y las diferentes

fases de evolución. Se constata la necesidad de una mayor diversificación de lbs servicios y la consideración de la

complementariedad entre todos ellos en la medida en que cada caso y en cada momento puede requerir distintas respuestas

(respuestas individualizadas).

Asimismo, la necesidad de favorecer, siempre que resulte posible, la permanencia de la persona en el entorno y en el núcleo

familiar, plantea la necesidad de desarrollar e intensificar los programas de prevención y' atención comunitaria y de

intervención familiar; así como, sobre todo en el caso de menores, a favorecer el acogimiento familiar sobre el acogimiento

institucional. No obstante, es preciso aclarar que ello no significa la desaparición de los servicios residenciales ya que este

servicio sigue siendo necesario por la diversidad de funciones que cumple: acogida de urgencia, servicio de transición a

acogimientos familiares, servicio de acogida en caso de fracaso de acogimiento familiar, servicio de respiro, etc. Los servicios

residenciales deben ser considerados como un servicio más y no el último recurso posible.

t GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 50

t

7.2 Estrategias y actuaciones para personas en situación de desprotección y/osometidas a abusos o malos. tratos

Ob'etivo = 1 revenciónz de situaciónes de:;des ro eccron , : edu1°cc7onsde , la _ `revalénc^ _de..abusós:ó:ma;los :;tratos

ESTR4'TEGIAS, ^' '> t '' + ' ; ;.ACTÚACÍNE$r

1.1 Mejora de la 1.1.1 Implantación de criterios y procedimientos básicos de actuación compartidos por los

coordinación entre Servicios Especializados y los Servicios Sociales de Base a partir de la elaboración de

Servicios Especializados un Manual de Intervención que defina el papel de ambos servicios y del resto de

y Servicios Sociales de administraciones en las distintas fases: detección-notificación, investigación-

Base en los tres evaluación , toma de decisiones e intervención.

Territorios Históricos, así 1.1.2 Creación y/o consolidación de Comisiones Estables a nivel territorial con responsables

como con otras de Servicios Sociales, Delegaciones de Educación, Osakidetza, Policía y Fiscalía de

instituciones y servicios Menores

de la Administración: 1.1.3 Creación de Comisiones locales o comarcales de Protección (Infancia, Mujer y Personas

Sanidad, Educación, Mayores) que articulen la coordinación entre los Servicios Sociales de Base y

Fiscalía, Juzgados, Especializados y de éstos con otras instituciones y organismos (Sanidad, Educación,

Policía, etc. Policía , etc. ) .

1.1.4 Definición de protocolos comunes de coordinación y derivación.

1.1.5. Promocionar desde los Servicios Especializados. y mantener una coordinación estable

con todas las fuentes de Detección Notificación.


Objetivo .1: Prevención . de.situacionesde,:des p_roteccion, .x_r.._educcion de,la Ocia :deabusos. o .malos tratos

.4'c7 ÜACI40ÑES. ,

1.2 Promover la 1.2.1 Incluir la realización de hojas de riesgo social como elemento normalizado en la historiacolaboración y la clínica (Atención Primaria )

formación específica de 1.2.2: Elaboración de un registro de casos para la declaración de casos o sospechas de

los profesionales maltratos ( hoja de re g istro ) (Atención Primaria ) .

implicados en la 1.2.3 Formación de los profesionales sanitarios (médicos de familia, pediatras, enfermeras y

prevención y auxiliares pediátricas, psiquiátricas) en el ámbito de la desprotección infantil:tratamiento de personas - Formación para la detección, notificación e intervención coordinada en situaciones

maltratadas. de des protección infantil.

1.2.4 Mejora de la detección de los maltratos en hospitales:

- Registro de casos en urgencias

- Formación de los es pecialistas

1.2.5 Formación de los profesionales de la educación en el ámbito de la desprotección

infantil:

- Formación para la detección, notificación e intervención coordinadas en situaciones

de desprotección infantil.

- Dar a conocer a través de una guía las consecuencias que produce en el niño el

maltrato infantil.

1.2.6 Formación de los profesionales de la policía local y autonómica en el ámbito de la

desprotección:

- Formación para la detección, notificación e intervención coordinadas en situaciones

de des rotección abusos y/o malos tratos.


necesidades y capacidades de los niños para evitar daños secundarios innecesarios

cuando partici pan en procesos judiciales.

1.2.8 Dar a conocer los organismos y asociaciones competentes que pueden ofrecer ayuda

especializada en el caso de q ue sea necesaria.

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 52

LKS

Objetivo1 -P:reverición,de,srtú acion`esgde; iies ;roteccionY,,,reducción':de'la $reva.léncia.°.deeabusos_o=:matos tratos

ESTRATEG19`S, i4CT:.UACZÓNES :` . .

1.3 Sensibilización social 1.3.1 Difusión de los contenidos de la Convención de los Derechos del Niño aprobada por la

Asamblea Nacional de las Naciones Unidas el 20 de Noviembre de 1.989. Hacia:

- La población en general

- Los menores de la CAPV (a través de los centros educativos)

- Sectores profesionales directamente relacionados con este colectivo (educadores,

personal sanitario , jueces fiscales , p olicía , ... .

1.3.2 Elaboración y difusión de informes periódicos sobre la aplicación de los Derechos del

Niño en la CAPV.

1.3.3 Desarrollo de Programas de información dirigidos a personas mayores -especialmente

personas mayores institucionalizadas- sobre sus derechos.

1.3.4 Mejorar la información y orientación sobre los derechos de la mujer y los recursosdisponibles ante situaciones de maltrato. Sistema de información común entre Atención

Primaria y Servicios Sociales de Base.

1.3.5 Desarrollo de Programas de sensibilización dirigidos a la población en general y a los

profesionales sanitarios y de servicios sociales sobre la repercusión de los malos tratos

en la salud de la persona , su tratamiento abordaje.

1.4 Desarrollo legislativo en 1.4.1 Promover la p ublicación de una "Ley del Menor" en la CAPV.

materia de protección de 1.4.2 Desarrollar leyes y reglamentos específicos en aspectos de autorización, acreditación,

menores homologación y calidad de los recursos y servicios dirigidos a menores. Normativa

común que contemple un sistema de adaptación progresiva de los servicios existentes

en la actualidad al' cumplimiento de los requisitos materiales y funcionales que se

establezcan , así como un sistema de evaluación.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV' -Propuestas de actuación- 53

LKS

t e

Obj etivo: 2; Me ora de..la..calidací de'la res0uesta álás;necesida s , , aumento^de;?Ja f cada en; la; actuación

ESTRATEGIAS ' ACT(JACIÓNES

2.1 Mejora del proceso de 2.1.1 Implantar un. procedimiento de Investigación-Evaluación consensuado que asegure que

Investigación- la información recabada es suficiente para la toma de decisiones.

Evaluación 2.1.2 Formar a los técnicos de los Servicios Sociales de Base y Servicios Especializados

encargados de esta tarea clarificando los casos a atender desde cada uno de los

niveles. Valoración de riesgos y derivaciones.

2.1.3 Elaborar ^un Manual de Procedimiento para la intervención en situación de

desprotección:

- Criterios homogéneos y válidos de valoración de gravedad y alternativa de

intervención- Criterios homogéneos e instrumentos de derivación de casos (entre Servicios

Sociales de Base Es pecializados )

2.1.4 Flexibilización de la composición de las Comisiones Técnicas de Valoración con criterios

de multidisci p linariedad y re p resentación de los distintos a g entes im p licados.

2.2 Mejora de los sistemas 2.2.1 Diseño y puesta en marcha de un sistema de evaluación permanente de la cobertura

de evaluación e roces¿ y resultados ) . Indicadores de calidad , eficacia y eficiencia.

inspección de todos los 2.2.2 Aplicación de los sistemas de evaluación e inspección promovidos por los servicios

servicios sociales a otras áreas en las que se presta atención a personas en situación de

desprotección (escuelas, servicios de pediatría, residencias, centros para personas con

discapacidad, etc.) Establecimiento de acuerdos sobre procedimientos y calendarios de

evaluación.


LIStUieY-

t Q

eT .' í F F . ..Í i% i7 4^{ i SF 1 45 j

Objetivo 3 ' Adecuacion :, de recursos y "servicios a'Ias Fnecesidades de las personas en,aituacion y /. o riesgo dedes roteccio n

ESTRATEGIAS ._ACTUACIONES .

3.1 Mejorar el conocimiento 3.1.1 Elaboración y difusión de protocolos comunes y homogéneos para la identificación de(cuantitativo y necesidades de intervención/protección con participación de profesionales de los

cualitativo) de las servicios sociales de los tres Territorios, profesionales de Sanidad, así como del resto denecesidades de las sistemas im p licados en la p rotección del menores , mujeres y personas mayores.'personas en situación 3.1.2 Diseño de un sistema homogéneo y fiable de recogida de información que permita lay/o riesgo de "cuantificación" de las necesidades (número de personas con unidad de protección,

desprotección en la situación legal, características socio-demográficas, recursos empleados, resultados de

CAPV las intervenciones,...)

- Creación de un sistema de registro homologado en los diferentes Centros Sanitarios

relacionados con el cuidado de personas maltratadas

3.1.3 Definición de criterios y pautas comunes para la valoración de las alternativas de

intervención más adecuadas a las necesidades de cada persona (Planes de Intervención

Individualizados .

4 Tener en cuenta la existencia del Protocolo Sanitario ante malos tratos domésticos y el Protocolo de Maltrato y desprotección en la infancia y adolescencia

de Bizkaia.


LKSanorey

1 1

Objetivo . 3: Adecuacion de irecursós y se`rviciós a:'Flás nécesidádes;de personas en situación y/o riesgo deteccion;des ro `

^. ,. ... .::.. ....... N. . .:'• :. .. .,. '.iF al .#. .i vM^ _-n .:^ .tt1 ,+ ^i<. ^ .^ ..4!+ x ^ ,rtX, Sx.: ^ ^ _f

-STRA`TEGI'4'S ^Í CTÚAC ÓNÉS}. ,^ Y . I

3.2 Diversificación y 3.2.1 Reconvertir 'los grandes centros residenciales actualmente existentes en hogares

adecuación de los funcionales ( en torno a las 12 p lazas por hog ar)

dispositivos de 3.2.2 Garantizar atención especializada (y/o creación de recursos específicos) para personasacogimiento residencial que presentan problemas especiales de comportamiento y/o trastornos

de la CAPV psicopatológicos. Suscripción de convenios entre Servicios Sociales y Osakidetza/Salud

Mental:

3.2.3 Creación de Hogares especializados en la Acogida de Urgencia o habilitación

permanente de plazas vacantes en la red actual de hogares para acoger con carácter

de urg encia a las personas q ue lo necesiten.

3.2.4 Preparación adecuada de la salida de las personas protegidas (Programas de transición).

Especialización de algunos hogares para la atención integral de menores de 16 a 18

años sin problemas de comportamiento para promover su emancipación, prestando

atención específica a la potenciación de las habilidades necesarias para la vida

autónoma y su inserción socio-laboral. Seg uimiento. i

3.3 Desarrollar y extender al 3.3.1 Identificar en cada Territorio el número de casos que pueden requerir este tipo de

conjunto de la CAPV recurso ( ello permitiría una estimación de los eq ui pos necesarios )

Programas de 3.3.2 Definir objetivos, procedimientos de intervención, recursos, y sistemas de supervisión

Intervención Familiar y evaluación de resultados.

para reducir los casos de 3.3.3 Mejorar los mecanismos de participación de los afectados y las familias.

separación de las

personas del entorno

familiar y aumentar el

número de retornos tras

separaciones

tem porales.


LKS

Objetivo. 3 Adecuáaonr de r cuirsos y ser^ücios a;.Íás` necesida es-^°de las personas en situación y/o riesgo dedes roteccións

ESTRATEGIAS =ACTUACIONES:

3.4 Desarrollo y adecuación 3.4.1 Promover un mayor desarrollo de las diferentes modalidades de acogimiento familiarde los recursos de (simple, permanente, preadoptivo, en familia ajena, extensa, profesionalizado...)

Acogimiento familiar a las identificando el tipo de menores susceptibles de beneficiarse de cada una de ellas:

necesidades de los - Procedimiento y tareas de cada modalidad que. posibiliten el éxito de la medida

menores - Criterios de valoración de la idoneidad de los acogimientos en las diferentes

modalidades- Procedimientos y protocolos para su puesta en marcha

3.4.2 Difusión del p rocedimiento formación de los p rofesionales

3.4.3 Desarrollo de cam pañas estables para ca ptación de familias acog edoras

3.4.4 Realización de programas de formación y apoyo a las familias acogedoras (preparación

del acog imiento ) .


8. MODELO DE ORGANIZACIÓN DE LAATENCIÓN SOCIO-SANITARIA

LKS

8. EL MODELO DE ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA

8.1 Determinantes del Modelo Socio-sanitario

El diseño del modelo Socio-sanitario de la CAPV y su organización vienen determinados por:

• La filosofía, valores y objetivos propugnados para el sistemas

• La configuración política, administrativa y organizativa de la Comunidad que define los sistemas sanitario y social, así

como la realidad competencia) de los Territorios Históricos.

• Las exigencias de convergencia de los sistemas sanitario y social y de articulación de respuestas coordinadas para

ofrecer una atención socio-sanitaria eficaz, eficiente y de calidad.

• Necesidad de proactividad, adecuación y mejora permanente de la atención socio-sanitaria ante la necesidad de dar

respuesta a unas necesidades cambiantes en función de las características de los propios colectivos "diana" así como de

la sociedad en general.

• La filosofía que soporta el Modelo Socio-sanitario, demanda la configuración del Modelo desde un planteamiento de

diseño de una estructura organizativa con capacidad de gestión y funcionamiento operativo coherente con los objetivos

definidos para el conjunto de la realidad Socio-sanitaria y de cada uno de los colectivos "diana" identificados. El Modelo y

el Sistema Orgnaizativo que lo articula debe tener como rasgos básicos de su razón de ser los principios de:

• Priorización de la atención integral y continuada al usuario

n Excelencia en la gestión de los recursos (eficacia, eficiencia, calidad)

5 Ver capítulo 2 "Definición de la atención socio-sanitaria" en el "Informe de Situación de Partida"

GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDAD

1 Plan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 59

LKS

• La configuración político-administrativa vigente en la CAPV, por la que confluyen en la atención Socio-sanitaria,

administraciones distintas con distintas competencias, Departamentos de Sanidad y Bienestar Social del Gobierno Vasco,

Osakidetza, las Diputaciones Forales de los tres Territorios Históricos y los propios Ayuntamientos hace que sea

necesario articular un modelo que permita ypotencie paralelamente:

n Respetar la autonomía de gestión de cada uno de los órganos competenciales.

• Conseguir el consenso y la homogenización en la filosofía básica de la atención socio-sanitaria, en la

configuración y definición de los colectivos "diana", en los sistemas y procesos clave de actuación y gestión de los

colectivos y en los sistemas de información como soporte para una adecuada planificación, seguimiento y

evaluación.

• El funcionamiento efectivo de los mecanismos de coordinación.constituye un factor clave de éxito del Modelo por lo que

su gestión constituye uno de los pilares del sistema organizativo del Modelo. En este sentido, la organización diseñada

deberá ser capaz de:

n Definir, implantar y desarrollar el Modelo Socio-sanitario como un modelo de convergencia.

n Gestionar de manera eficaz esta convergencia a través de mecanismos eficaces de

Estructura básica del modelo, Comisiones , los Coordinadores Socio -sanitarios ,

Información , procesos, procedimientos y protocolos clave.

coordinación:

Sistemas de

4

• Los cambios rápidos y profundos que se están dando y que se seguirán dando en el futuro en el ámbito de la atención

Socio-sanitaria obliga a mantener una actitud permanente de vigilancia y proactividad para la adecuación de las

respuestas a las necesidades y demandas, extendiendo la vigilancia a sistemas y modelos de otras sociedades. La'

organización debe en ese ámbito ser capaz de:

n Favorecer la actualización y permanente de los sistemas y sus mecanismos propiciando la proactividad.

n Gestionar la información clave de evolución de las variables internas y externas.


8.2 La definición del Modelo Socio-sanitario

Con estos presupuestos el Modelo Socio-sanitario de la Comunidad Autónoma Vasca se configura con los siguientes rasgos

definitorios:

• Se apuesta por la creación de un organismo autónomo -con una figura de Consorcio o de Fundación - que lidere

el diseño, implantación, mantenimiento y desarrollo del modelo socio-sanitario y gestione eficazmente la convergencia.

• Participado por los Departamentos de Sanidad y de Bienestar Social del Gobierno Vasco por las Diputaciones

Forales de los tres Territorios Históricos de la CAPV y Eudel en representación de los Ayuntamientos.

• Un organismo cuya misión esta basada en el principio de subsidiaridad y la delegación de funciones por parte de

los estamentos participantes.

t

• Por este principio el Organismo Socio-sanitario solo podrá asumir aquellas funciones cuya realización es inviable

sin su participación y aquellas otras que necesarias para la gestión y funcionamiento de los mecanismos de

convergencia.

• Supone paralelamente que la propiedad y la gestión de los recursos es función específica e intransferible de los

organismos partícipes de acuerdo con las competencias propias.

• Las funciones clave del Organismo Socio-sanitario debieran ser:

• Definir la filosofía de configuración e intervención de la Atención Socio-sanitaria.

n Impulsar la implantación del modelo socio -sanitario y garantizar su aplicación.

• Propiciar el desarrollo y actualización permanente del modelo.


LKS

• Diseñar con los participes los mecanismos de coordinación que garanticen la convergencia de los

sistemas, implantar los mecanismos y medidas generadas, hacer el seguimiento y evaluación de la

eficacia de su funcionamiento.

Gestionar el sistema de información estratégico, tanto en la recogida , análisis y valoración de la

información interna ( necesidades y demandas, recursos, etc.) como en lo que se refiere a la vigilancia

de variables externas.

n Articular y coordinar el despliegue de los objetivos y planes en los distintos Territorios aprobando su

implantación.

• Es el conjunto de partícipes -constituidos en Consejo u órgano Rector Socio-sanitario - los que conforman dicho

órgano representativo y ejecutivo supremo, delegando posteriormente en una figura directiva la gestión directa de las

políticas, acuerdos y compromisos emanados del Órgano Rector.

• La ejecutividad por parte del organismo socio-sanitario en estas funciones viene derivada de una asignación

consensuada de funciones y competencias por parte de los participes.

• Aprobar los acuerdos que se puedan consensuar entre Redes.


ro,

8.3 Factores clave de éxito

Los factores clave de éxito de la organización y de la gestión descansan en los siguientes aspectos:

LKS

1 Establecer una Estructura Socio-sanitaria ligera , centrada en funciones clave de Dirección y de Gestión del Modelo

y de sus mecanismos de convergencia a nivel político y de diseño de sistemas.

2 Ejercer fundamentalmente un Liderazgo de influencia lo que supone aunar las distintas sensibilidades políticas

competenciales para llegar a consensos básicos y articular sistemas y modelos de intervención homogéneos entre los

distintos territorios y agentes Socio-sanitarios.

3- Gestionar el conocimiento derivada del rico y complejo entramado del Sistema Socio-sanitario. Ello supone

propiciar encuentros políticos, técnicos y operativos a todos los niveles de las organizaciones y establecer mecanismos

de confluencia que permitan, la creación, almacenamiento y difusión de los conocimientos y la información generados.


9. ESTRUCTURA DEL MODELO SOCIO-SANITARIO

LKS^arriy-

t

Sanitario

Dirección

^ órgano \RectorSocio-

GeneralOrganismo

g r i f a-4i. €r-r s s o c

.: ComliI6n '- ' Ceml,lóil , ¡ "Cemleldñ;Terrltarlal .. :TerrF rlal.'.^ .tan-férlal

Secl g4eanitarlé Sóelóaénlteüa Socloennltérla .Alava ." ólikela Gipúakee ¿

9. ESTRUCTURA DEL MODELO SOCIO-SANITARIO

9.1 Estructura Organizativa y funciones básicas

La estructura Organizativa del Modelo de Atención Socio-sanitaria se configura con los siguientes participes y órganos rectores,

directivos, de gestión, de coordinación y de representación

omislgnes sectorales poFcolec4i4ol

1


- ^^ *O-ktw . ü m by • » » » dw . á L - «,

LKS

a. Órgano Rector

Constituye el órgano político rector del Organismo y esta conformado por las Diputaciones, los Departamentos de Sanidad

y Bienestar Social del Gobierno Vasco y Eudel. Sus funciones clave son:

n Establecer y definir la filosofía y políticas básicas de la Atención Socio-sanitaria.n Establecer las directrices y criterios generales de funcionamiento de la Atención Socio-sanitaria.n Impulsar desde sus respectivas competencias la implantación de los sistemas y procesos derivados del organismo.

n Aprobar y otorgar carta de naturaleza a los distintos acuerdos que se establezcan entre las partes.n Aprobar los Planes estratégico y de gestión del Organismo.

n Realizar el seguimiento de los objetivos y su cumplimiento.n Nombrar al Director General del Organismo.

b. Director-Coordinador General Sociosanitario

Es la figura de dirección ejecutiva del Organismo cuyas funciones clave son:

n Elaborar el Plan estratégico y de gestión.

n Operativizar las directrices y criterios generales de funcionamiento de la Atención Socio-sanitaria.n Dirigir funcionalmente a los coordinadores Socio-sanitarios de los Territorios, de Eudel, y de los Departamentos de

Sanidad y de Bienestar Social.

• Gestionar los distintos ámbitos de convergencia de la atención Socio-sanitaria (políticos, de gestión, de sistemas).

n Dirigir el diseño e implantación del Modelo y de los distintos procesos de intervención que conlleva.

n Gestionar la información general del sistema tanto interna como externa, a través de una recogida de datos

sistemática y homogénea de los datos procedéntes de los distintos organismos e instituciones implicadas en la

atención socio-sanitaria en la CAPV.


te

c. Consejo Social Socio -sanitario

Es un órgano de asesoramiento y de contraste conformado por los distintos agentes sociales de la Comunidad y que su

misión es aportar iniciativa y dar su opinión preceptiva ante normas y propuestas del Organismos Socio-sanitario.

d. Coordinadores Socio-sanitarios

Se establecen seis coordinadores Socio-sanitarios con funciones directivas y gestoras en sus respectivos ámbitos de

competencia: Sanidad, Bienestar social, Diputaciones, y Eudel. Su función es:

n Planificar, dirigir organizar el propio modelo socio-sanitario dentro de su respectivo ámbito, de acuerdo con las

directrices establecidas por el Organismo Socio-sanitario.

n Desarrollar en su ámbito los acuerdos establecidos entre las distintas partes.

• Gestionar la planificación, la adecuación y la asignación de los recursos conforme a las directrices y pautas

establecidas.

n Velar por la calidad, eficacia y eficiencia de los recursos Socio-sanitarios propios de su Red.

• Dinamizar el sistema implantando procesos y procedimientos adecuados en sus respectivas organizaciones.

n Gestionar la convergencia interna entre distintos agentes.

n Participar en los comités de convergencia (Comisiones Territoriales y Comisiones Sectoriales).

e. Comisiones Territoriales Socio-sanitarias

Es una comisión mixta Socio - sanitaria formada por Sanidad/Osakidetza, Departamento de Bienestar Social, Diputaciones

EUDEL. Su función es:

n Realizar en los Territorios respectivos el Plan socio-sanitario, de acuerdo con el Plan socio-sanitario de la CAPV,

definiendo prioridades y objetivos.

4

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE. SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 67

LKS

• Definir y establecer el funcionamiento específico de los mecanismos de convergencia y de coordinaciónestableciendo normas de funcionamiento y de gestión de los recursos.

n Realizar el seguimiento de. los objetivos planificados y evaluar sus logros

f. Comisiones Técnicas Sectoriales por Colectivos

n Se crean unas comisiones sectoriales por cada uno de los colectivos "diana" definidos.n Se trata de comisiones interinstitucionales cuya función sería consultiva en relación a los aspectos de filosofía,

políticas y directrices relacionadas con sus respectivos colectivos.• Su misión más significativa y específica es la de valoración, asignación de recursos, planificación y seguimiento de

,los programas de atención a los distintos colectivos en el ámbito territorial de su competencia.n Realizarán el diseño de los sistemas específicos de coordinación entre los distintos recursos y gestionarán los

mecanismos de coordinación y de convergencia. _• Dentro de estas comisiones que tienen un carácter eminentemente técnico y operativo se planificará la elaboración

de los protocolos, de acuerdo siempre con las directrices generales emanadas de la Dirección del Organismo y bajo

los criterios de homogeneización establecidos.n Estas comisiones deberán elaborar estudios de tipo técnico sobre el colectivo correspondiente y proponer a las

Comisiones Territoriales sistemas y procedimientos de funcionamiento operativo.

• Dentro de sus funciones se encuentra la de gestionar los datos de cada uno de los colectivos y su sistema de

información tanto en lo relacionado. a experiencias y tendencias externas como a los datos generados por el

sistema interno de información.


1

LKS^ltar^Y

9.2 Instrumentos de coordinación

Para un adecuado funcionamiento del Modelo Socio-sanitario se contempla la necesidad de articular mecanismos que

favorezcan la coordinación, la interacción y la homogeneidad del sistema y que no están dentro de los aspectos estructurales

definidos anteriormente. Entre otros cabe indicar los siguientes:

• Observatorio Socio -sanitario : Constituye el Sistema de Información socio-sanitario común y homogéneo que

contempla tanto las informaciones del entorno y su evolución como la evolución y tendencias de la oferta y la demanda

en su vertiente cuantitativa y cualitativa. Este Observatorio concentraría toda la información básica necesaria para la

gestión del Modelo Socio-sanitario.

• Sistema homogéneo de valoración y asignación de recursos : Tanto de las necesidades de Atención Socio-sanitaria

como de los protocolos de intervención y derivación.

• Sistemas de Evaluación : Elaboración conjunta de manuales.

• Reuniones de equipos interdisciplinares de valoración de casos.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA , TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE. SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 69

10. CONCLUSIONES

LKS^^ril^orPY-

10. CONCLUSIONES

Como conclusiones fundamentales del trabajo realizado cabe destacar las siguientes:

LAS CLAVES DEL MODELO DE ATENCIÓN SOCIO -SANITARIA

• El modelo socio-sanitario de la CAPV a través del organismo que se propone crear debe responder a las funciones de

planificación, coordinación, sistema homogéneo de provisión de cuidados, definición consensuada de los sistemas de

financiación de los recursos o servicios, formación y evaluación y control de los recursos socio-sanitarios.

• La implantación gradual del modelo de atención socio-sanitaria en la CAPV debe partir de un compromiso político de las

autoridades sanitarias y de servicios sociales competentes en los distintos niveles de la Administración.

• La creación del Organismo socio-sanitario con la constitución de su órgano Rector y la designación de un responsable,

Director, contribuirá sin duda a mejorar la coordinación interinstitucional, impulsando y manteniendo un contacto

permanente con las Comisiones Territoriales y Sectoriales de coordinación socio-sanitaria, y la consolidación de un

modelo de atención homogéneo para el conjunto de la CAPV.

• El modelo que se propone apuesta por la convergencia de los sistemas sanitario y social mejorando los actuales

mecanismos de coordinación existentes, estableciendo nuevos mecanismos y sistemas y dotando de una mayor

estabilidad a los acuerdos y compromisos de cooperación y corresponsabilización de los implicados en la atención socio-

sanitaria de los colectivos "diana" en la CAPV. Se trata en definitiva de dar un salto cualitativo importante que supere la.

fase actual de aproximación entre los sistemas a través de una coordinación funcional puntual y desigual entre los tres

Territorios Históricos, avanzando hacia un marco más estable de colaboración consensuado y asumido por todas las

partes implicadas que garantice la convergencia a través de acuerdos estables que incluyan pactos de financiación

aplicables a los tres Territorios Históricos de la CAPV.

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DESANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 71

R99

et

LKS

• En el seno del órgano Rector del Organismo socio-sanitario se analizarán, debatirán y acordarán las cuestiones

relacionadas con la atención socio-sanitaria qué requieren una regulación específica desde el punto de vista jurídico.

LAS BASES Y CRITERIOS PARA LA PLANIFICACIÓN , GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA

• Trascender el actual sistema de acuerdos puntuales en cada Territorio Histórico entre Sanidad/Osakidetza y los Servicios

Sociales de las Diputaciones Forales exige la aprobación de un Plan socio-sanitario para el conjunto de la CAPV que

garantice un equilibrio y avance homogéneo en el conjunto de la Comunidad con relación a la atención socio-sanitaria en

lo que se refiere a las cuestiones o retos fundamentales, a partir de este marco consensuado y aprobado por las

instancias administrativas competentes en la materia se desarrollarían los acuerdos específicos correspondientes a nivel

territorial y sectórial.

• La base para una adecuada planificación así como para poder ejercer el necesario seguimiento, evaluación y control de

la atención socio-sanitaria debe ser el conocimiento preciso y actualizado de la evolución de las necesidades y demandas

de atención socio-sanitaria por parte de cada uno de los colectivos "diana", así como de los recursos, servicios,

programas y actividades que se desarrollan para articular una respuesta ajustada a las necesidades con criterios de

eficacia, eficiencia y calidad. El diseño e implantación de un sistema de información para la gestión de la atención socio-

sanitaria para el conjunto de la CAPV que se constituya en un auténtico Observatorio Vasco de la atención socio-

sanitaria permitirá una planificación más rigurosa de las actuaciones a desarrollar, tanto a nivel global y conjunto para la

totalidad del territorio de la CAPV, como a nivel particular por parte de los distintos sistemas y agentes en el ámbito

territorial de su competencia.

• La planificación y actuación conjunta permitiría asimismo ir consolidando un mapa de recursos socio-sanitarios así como

la homogenización de los mapas de recursos sanitarios y sociales en los distintos ámbitos territoriales.

' GOBIERNO VASCO. DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE-SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 72

1®

LKS

• El dimensionamiento y reorientación de los recursos actualmente existentes en base a la evolución de la demanda en

sus aspectos cuantitativos y cualitativos permitiría una mayor eficiencia en la utilización de recursos y una

racionalización del gasto. El diseño de recursos, servicios y prestaciones para la atención individualizada de las personas

con necesidad de atención socio-sanitaria darán prioridad a los siguientes principios:

n La prevención de la dependencia y de la institucionalización (siempre que sea posible) como líneas de actuación

prioritaria

• El fomento de la autonomía personal y el mantenimiento de la persona en su propio entorno (domicilio, familia,

entorno social)

• El papel de la familia, cuidadores, asociaciones y voluntariado

• La clarificación y ordenamiento de los recursos existentes, así como el diseño de nuevos recursos más ajustados a las

necesidades de las personas pertenecientes a los distintos colectivos y el diseño de protocolos comunes de derivación

permitiría la necesaria flexibilidad y continuidad de las respuestas, la elaboración de planes de atención individualizada

con un seguimiento por parte de la figura de referencia que redundarían en una mayor eficacia en la actuación y una

mayor satisfacción de las personas necesitadas de atención socio-sanitaria en la CAPV.

• La definición de los mapas de recursos socio-sanitarios orientados a dar respuesta a las necesidades de los colectivos

"diana", incorporando información sobre los servicios ofrecidos, las condiciones de acceso, precios, etc. y su adecuada

difusión entre los profesionales implicados permitiría una mejor orientación e información a los potenciales usuarios.

(Guía de recursos de atención socio-sanitaria en la CAPV).

LA CALIDAD DE LAS ACTUACIONES

• Las garantías de calidad en la atención socio-sanitaria exigen el establecimiento por parte del organismo socio-sanitario

y de común acuerdo entre los partícipes de criterios e indicadores de calidad válidos para el conjunto de recursos,

GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE. SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de actuación- 73

LKS

servicios y prestaciones independientemente de su pertenencia a uno u otro sistema o de su carácter público o privado y

el desarrollo de las labores de evaluación o auditoria correspondientes.

• La formación y la investigación sobre cuestiones relativas a la dependencia y en general a la atención socio-sanitaria de

-los colectivos "diana", así como la Gestión del Conocimiento en éste ámbito resulta fundamental para la calidad y

eficacia del sistema.

LA HOMOGENEIZACIÓN Y MEJORA DE LOS PROCESOS CLAVE

• Con relación a los procesos los planteamientos que se realizan en este documento que pretende ser un avance de las

líneas a desarrollar en la planificación de la atención socio-sanitaria en la CAPV hacen especial énfasis en:

n El desarrollo de sistemas homogéneos y homologados de valoración de las necesidades socio-sanitarias de los

distintos colectivos "diana", consensuadós y compartidos entre el sistema sanitario y los servicios sociales.

• La participación de equipos multidisciplináres en la valoración de casos desde una perspectiva integral de la

situación y necesidades de cada persona (Comisiones Mixtas de Valoración de casos para todos y cada uno de los

colectivos "diana" de la atención sbcio-sanitaria).

n La toma de decisiones conjuntas sobre la intervención más adecuada en cada caso.

• El establecimiento de la figura de "profesional/trabajador de referencia" encargado del seguimiento de los planes

individualizados al objeto de evaluar la adecuación y eficacia de las intervenciones planteadas y/o la asignación de

recursos proponiendo al Comité de Valoración las modificaciones pertinentes en cada caso.

n Es necesario identificar los procesos clave con relación a cada uno de los colectivos "diana" y definir los

mecanismos y medidas de mejora que garanticen la eficacia, la calidad y la continuidad en la atención.

t A

' GOBIERNO VASCO . DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y DEPARTAMENTO DE SANIDADPlan Socio-sanitario de la CAPV -Propuestas de'actuación- 74

Plan Socio-Sanitario de la CAPV -Informe ... - siis.net socio-sanitario... · Reina Regente, _ -b...

Documents

Transcript of Plan Socio-Sanitario de la CAPV -Informe ... - siis.net socio-sanitario... · Reina Regente, _ -b...