Plan de Prevención de Enfermedades por Lesiones

"La seguridad implica el trabajo en equipo"

Actualizado: 12/30/20

1

TABLA DE CONTENIDOS

POLÍTICA DE SEGURIDAD DE LA EMPRESA 3

SECCION 1.0 PLAN DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES POR LESIONES 4

SECCION 1.1 RESPONSABILIDADES DE SEGURIDAD 4

SECCION 1.2 SISTEMA DE COMUNICACIONES 5

SECCION 1.3 ENTRENAMIENTO DE SEGURIDAD DE LOS EMPLEADOS 6

SECCION 1.4 PROCEDIMIENTOS DISCIPLINARIOS 8

SECCION 1.5 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS EN EL TRABAJO & PROCEDIMIENTOS DE REDUCCIÓN 8

SECCION 1.6 REPORTANDO INCIDENTES & PROCEDIMIENTOS DE INVESTIGACIONES 9

SECCION 1.7 TRATAMIENTO MEDICO Y PRIMEROS AUXILIOS 11

SECCION 1.8 MANTENIMIENTO DE REGISTROS 11

APÉNDICES

APÉNDICE A - CÓDIGO GENERAL DE PRÁCTICAS SEGURAS 12

APÉNDICE 1 - FORMULARIO DE SUGERENCIA DE SEGURIDAD DE LOS EMPLEADOS 13

APÉNDICE 2 - NUEVA LISTA DE VERIFICACIÓN DE ORIENTACIÓN DE SEGURIDAD PARA EMPLEADOS 14

APÉNDICE 3 - HOJA DE FIRMAS DE JUNTAS DE SEGURIDAD 15

APÉNDICE 4 - FORMA DE INSPECCIÓN 16

APÉNDICE 5 - REPORTE DE ACCIDENTE (RDA) 21

APÉNDICE 6 - REPORTE DEL SUPERVISOR SOBRE LA VIOLENCIA EN EL TRABAJO 28

* Los apéndices están en inglés solamente

2

Política de Seguridad de la Empresa

Es nuestra política que cada empleado tenga un entorno de trabajo seguro y saludable. Con

este fin, Able Services hace todos los esfuerzos razonables para garantizar la seguridad y la

salud de todos los empleados.

La responsabilidad general de la seguridad cae con la Gerencia General, mientras que la

responsabilidad específica de tomar medidas correctivas en los sitios de los clientes cae con

los Gerentes y Supervisores.

El éxito de nuestro programa depende del compromiso y la cooperación de todos. Por lo

tanto, es responsabilidad de todos nuestros empleados seguir prácticas de trabajo seguras

en todo momento, y reportar cualquier condición insegura o prácticas de trabajo con

prontitud a su supervisor inmediato.

Able Services Director de Seguridad Nacional es responsable de coordinar nuestros

esfuerzos de seguridad corporativa y tiene la autoridad para implementar y supervisar el

Programa de Prevención de Lesiones y Enfermedades (IIPP, por sus siglas en inglés) de la

Compañía. Según sea necesario, otros pueden ayudar según lo designado por

Administración Superior o el Director Nacional de Seguridad. Una copia del IIPP está

disponible para la revisión de los empleados de su gerente o supervisor inmediato.

3

Sección 1.0 El Plan de Prevención de Enfermedades por Lesiones Los elementos principales del Plan de Prevención de Lesiones y Enfermedades (IIPP) de Able Service son los siguientes: Sección 1.1 Responsabilidades de seguridad

Gerencia General Director de Seguridad Nacional Gerentes/Supervisores Empleados

Sección 1.2 Comunicación de seguridad Sección 1.3 Entrenamiento de Seguridad del Empleado Sección 1.4 Cumplimiento del programa IIPP del empleado Sección 1.5 Procedimientos de identificación y reducción de riesgos en el trabajo Sección 1.6 Incident Reporting & Investigation Procedures Sección 1.7 Asistencia Médica y Primeros Auxilios Sección 1.8 Registros Sección 1.1 Responsabilidades de Seguridad Gerencia General La Gerencia General tiene la responsabilidad principal de establecer la política corporativa, asignar responsabilidades, motivar a los empleados e interactuar con el Director de Seguridad Nacional de forma regular. Director de Seguridad Nacional El Director de Seguridad Nacional tiene la responsabilidad principal de administrar y mantener el Plan de Prevención de Lesiones y Enfermedades. Las responsabilidades del Director Nacional de Seguridad incluyen:

1. Desarrollar, implementar y supervisar el IIPP. 2. Recopilar y evaluar información sobre accidentes, peligros y prácticas de seguridad. 3. Asesorar al Gerente General en cuanto a la seguridad y la salud del programa. 4. Desarrollar, implementar y monitorear la capacitación en seguridad de los empleados. 5. Coordinación de servicios de prevención de pérdidas y siniestros con compañías de

seguros. Gerentes/Supervisores Los gerentes y supervisores son la clave para prevenir accidentes en el lugar de trabajo. Sus responsabilidades de seguridad incluyen:

1. Actuar como líder y dar un buen ejemplo siguiendo todas las reglas de seguridad y trabajando de forma segura.

4

2. Investigar e informar inmediatamente de todos los accidentes y accidentes casi

perdidos a su supervisor inmediato y a su gerente de seguridad regional. Implementar las medidas correctivas apropiadas para prevenir la recurrencia de accidentes.

3. Inspecciones periódicas de las áreas de trabajo, incluida la aplicación de medidas correctivas para abordar condiciones inseguras y/o prácticas de trabajo inseguras.

4. La provisión de capacitación en seguridad para todos los empleados, nuevos y existentes.

5. Provisión y aplicación del Equipo de Protección Personal (EPP) según sea necesario (es decir, protección ocular, protección auditiva, ropa apropiada, guantes, protección de los pies, etc.).

6. Llevar a cabo reuniones de seguridad programadas regularmente con los empleados. 7. Hacer cumplir todas las reglas de seguridad de manera justa y consistente.

Los gerentes y el personal de supervisión son responsables de manejar la seguridad en sus respectivas áreas de trabajo y de contestar las preguntas y comentarios de los empleados sobre nuestro IIPP. Empleados Usted el empleado, es la clave de un plan efectiva de prevención de lesiones y enfermedades. Sin su disposición a "trabajar con seguridad", un plan de prevención de lesiones no puede tener éxito. Por lo tanto, se espera que todos los empleados cumplan con todas las normas y regulaciones de seguridad en todo momento. Se alienta a los empleados a proporcionar sugerencias de seguridad a la gerencia en relación con los problemas en el lugar de trabajo. Las siguientes son responsabilidades de seguridad de cada empleado:

1. Cumplir con todas las normas y regulaciones de seguridad de la empresa (véase el Apéndice A para "Código General de Prácticas Seguras").

2. Usar el equipo de protección personal (EPP) adecuado según sea necesario. 3. Mantenimiento del equipo en buen estado, con todos los dispositivos de seguridad en

su lugar. 4. Conocer, comprender y seguir las políticas, procedimientos y protocolos de seguridad. 5. Reportar inmediatamente todas las lesiones relacionadas con el trabajo, no importa

cuán leves sean, a su supervisor inmediato. 6. Animar a los compañeros de trabajo a trabajar con seguridad dando ejemplo, la

seguridad es responsabilidad de todos. 7. Reportar actos y condiciones inseguros inmediatamente a su supervisor/gerente, o al

departamento de seguridad. 8. Inspeccione el equipo diariamente antes de usarlo e informe de equipos defectuosos a

su supervisor. 9. No remueva, manipule ni desvíe ningún dispositivo de seguridad del equipo.

Sección 1.2 Sistema de Comunicaciones Able Services tiene un sistema de comunicación interna con el propósito de comunicar información de seguridad y salud a sus empleados. Todo el personal de gestión y supervisión es responsable de comunicarse con la información de sus empleados relacionada con la seguridad y la salud. Se alienta a los empleados a informar a sus supervisores de todos los

5

peligros en el lugar de trabajo. El "Formulario de sugerencia de seguridad del empleado" debe utilizarse para informar de condiciones inseguras y/o actos inseguros por parte de los empleados (véase el Apéndice 1).

Nuestro sistema de comunicación incluye una combinación de los siguientes:

1. Orientación de seguridad para empleados nuevos. 2. Reuniones periódicas de seguridad de los empleados. 3. Distribución y publicación de literatura de seguridad. 4. Capacitación en seguridad de los empleados a medida que se introducen nuevos

procesos/tareas. 5. Reuniones de la Gerencia. 6. Sugerencias de seguridad de los empleados, algunos sitios de clientes tienen un buzón

de sugerencias, si no por correo al departamento de seguridad:

Director de Seguridad Nacional 868 Folsom Street San Francisco, CA 94107

o fax a 415-546-6535

7. Línea directa de seguridad 24-Safety de Able Services 415-981-8070.

Sección 1.3 Entrenamiento de seguridad del los Empleado

Nota: OSHA requiere que toda la capacitación sea documentada para mostrar:

Fecha de entrenamiento Breve descripción del contenido del entrenamiento Nombre y título del entrenador

Empleados que atendieron el entrenamiento - la firma y nombre impreso

El entrenamiento es una parte integral de la responsabilidad de la Empresa Able Servicios y una parte muy importante del Programa de seguridad IIP. Los empleados deberán de recibir un entrenamiento apropiado de como realizar su trabajo de manera saludable y segura Orientación de seguridad para un Nuevo Empleado

Todos los nuevos empleados reciben entrenamiento sobre seguridad general y condiciones específicas del sitio del cliente cuando son encantarados. El entrenamiento incluye lo siguiente:

1. Revisión de los procedimientos de seguridad definidos en el IIPP de Able Services. 2. Métodos de trabajo seguros, uso apropiado de equipo y cualquier condición exclusiva

del sitio del cliente. 3. Descripción general del Programa de Comunicación de Peligros. 4. Revisión de reglas y regulaciones específicas según lo establecido por las operaciones

del cliente. 5. Revisión de los procedimientos y formularios de reportes de compensación del

trabajador.

6

La forma “New Employee Safety Orientation Checklist” se utilizará para documentar el entrenamiento (véase el Apéndice 2). Nueva orientación de seguridad se completará en el sitio del cliente, con una copia del formulario firmado guardado en el sitio del cliente y una copia reenviada al archivo de personal de los empleados. Entrenamiento de seguridad En adición a nuevos empleados, juntas de seguridad periódicas, entrenamiento apropiado para nuevos procesos introducidos, adición mente, entrenamientos de "conciencia de seguridad" deben ser proveídos según los requerimientos de nuestros clientes. El Director Nacional de Seguridad, los Gerentes/Supervisores son responsables de asegurar que los empleados reciban el entrenamiento apropiada. La "Safety Meeting Sign-in Sheet" se utilizará para documentar el entrenamiento (véase el Apéndice 3). Entrenamiento en el trabajo El entrenamiento en el trabajo conducido por el Gerente/Supervisor llevará a cabo el entrenamiento específica según sea necesario. Esto puede incluir:

Reglas de seguridad especificas al tipo de trabajo hecho, y si es necesario un Análisis de Riesgos en el trabajo será echo

Donde se encuentran y que dicen las hojas de datos o SDS (Safety Data Sheets). HAZCOM en cuanto al uso de productos químicos. Equipo de seguridad. Procedimientos de emergencia.

Entrenamiento en Nuevos Procesos o Procedimientos Cada vez que se introduce un nuevo proceso, una nueva tarea de trabajo o un nuevo equipo o cada vez que los empleados cambian las asignaciones de trabajo, su Supervisor/Gerente proporcionará a los empleados un entrenamiento proporcional al nuevo proceso/trabajo. Re Entrenamiento Las infracciones de las reglas de seguridad pueden requerir que los Supervisores/Gerentes revisen los procedimientos correctos con el empleado, proporcionen las instrucciones necesarias para asegurarse de que el empleado entienda el protocolo adecuado y tomen medidas disciplinarias, si es apropiado. Entrenamiento de Seguridad - Revisión Anual El entrenamiento anual para los empleados en nuestro IIPP se proporciona como tema para una reunión de seguridad de la caja de herramientas. Además, a través de reuniones de supervisores y gerentes, se discutieron sobre las lecciones de seguridad aprendidas, las violaciones de seguridad y los registros de seguridad. Documentación Todo el entrenamiento se documentará utilizando la Hoja de Firma de Capacitación de Seguridad (Apéndice 3), con documentación guardada en el sitio del cliente. Durante las visitas al lugar de trabajo por parte del departamento de seguridad, se revisarán los registros para precision.

7

Sección 1.4 Procedimientos Disciplinarios

Proceso disciplinario

Los procedimientos disciplinarios, cuando sea necesario, contienen lo siguiente:

1. Advertencia verbal – El supervisor dará un aviso verbal a cualquier empleado que viole las reglas de seguridad o reglas de conducta. Tales avisos verbales deberán de ponerse en el expediente del empleado.

2. Advertencia escrita – La continua violación de las reglas antes mencionadas dará lugar a una advertencia por escrito que también pasará a ser parte del archivo de personal del empleado

3. Suspensión - esta advertencia se considera seria y puede resultar en la suspensión temporal de un empleado. Después de la revisión de la infracción, el empleado puede ser puesto en prueba condicional por un período determinado de tiempo durante el cual las infracciones de otras reglas pueden resultar en la despedida del empleo.

4. Terminación – empleado puede ser despedido si el rendimiento no mejora durante la prueba condicional. El empleado también puede ser despedido si el empleado viola otra regla de seguridad dentro de los 12 meses de la primera violación.

Nota: Ciertas infracciones de reglas pueden dar lugar a la terminación inmediata del empleo. Incluyen:

Uso de drogas o alcohol en el trabajo. Llegar al trabajo deteriorado por el consumo de drogas o alcohol. Desprecio intencional por la seguridad o el incumplimiento de las instrucciones de

seguridad. Violencia física. Daños intencionales al equipo o a la propiedad del cliente.

Seccion 1.5 Identificación de Peligros en el trabajo & Procedimientos de Reducción

Inspecciones Se realizarán inspecciones para identificar los peligros en el lugar de trabajo, de modo que se puedan tomar las medidas necesarias para controlar o eliminar las deficiencias notadas. En los nuevos sitios de clientes, los supervisores/gerentes llevarán a cabo inspecciones inicialmente. Una vez que la inspección inicial ha sido completada, los Supervisores/Gerentes realizarán inspecciones periódicamente utilizando la “Safety Inspection Form” (Ver Apéndice 4). Nota: Reportes de inspección separados para cada entidad de Able Services. El Apéndice 4 de su IIPP contendrá el informe de inspección de seguridad apropiado para su operación.

Las inspecciones también se llevarán a cabo siempre que se introduzcan nuevas sustancias, procesos, procedimientos, equipos o tareas de trabajo en el lugar de trabajo que puedan presentar nuevos riesgos para la seguridad/salud, y siempre que se ponga en

8

conocimiento de la administración nuevos o no reconocidos peligros no reconocidos. Esto incluye las condiciones por parte de los Servicios de Able, así como las condiciones responsables del cliente.

Acerca condiciones de seguridad responsables de clientes, es la responsabilidad de Servicios Capaces Gerente de Contabilidad de mencionar estas condiciones con el cliente para corrección. Supervisores NO DEBEN dar copia del reporte completado al cliente.

Siempre se alienta a los empleados a tomar un papel activo en el proceso de inspección. Los empleados deben informar a sus supervisores de cualquier peligro que noten en el lugar de trabajo; cualquier cosa que crean que es peligrosa para su propia seguridad y la de sus compañeros de trabajo.

Eliminación de Peligros Los supervisores/gerentes son responsables de asegurar que se tomen las medidas apropiadas para corregir los peligros identificados. Siempre que sea posible, se deben tomar medidas correctivas inmediatas para eliminar el acto o condición inseguro. Una vez que se hayan tomado medidas correctivas, los supervisores/gerentes revisarán la situación regularmente para asegurar que los peligros se hayan eliminado correctamente.

Documentación Documento de inspección Apéndice 4 se conservará en el sitio del cliente. Durante las visitas al lugar de trabajo por parte del departamento de seguridad, los registros deben ser revisados para la exactitud.

Nota: Si hay peligros que se han identificado como mortales en la naturaleza, los empleados serán retirados de la(s) zona(s) afectada(s) inmediatamente. No se permitirá la entrada a los empleados hasta que haya sido eliminado el peligro que habia.

Sección 1.6 Reportando Incidentes y Procedimientos de Investigaciones

Reportes de los Empleados Los empleados deben de reportar cualquier lesión, accidente, o problema de salud que ocurra en el trabajo. No importa que tan ligero estoy bien. Esto debe de ser notificado al supervisor. También, los empleados deben de seguir los procedimientos abajo mencionados siempre que ocurra un accidente de trabajo, tales medidas como:

1. Busque la ayuda necesaria, informe del incidente sin importar cuán leve. 2. Informar su supervisor inmediato en cuanto a lo que ha ocurrido. 3. Ayudar en la cumplimentación de los reportes necesarios, si es posible. 4. Mantenga a su supervisor informado de su estado si la lesión resulta en tiempo fuera del

trabajo. 5. Obtenga un permiso por escrito de un médico antes de regresar al trabajo. Dele a su supervisor o al Departamento de Seguridad de Servicios De Able una copia de la declaración de regreso al trabajo del médico.

9

Reportes de supervisores Si se produce una lesión en el trabajo, se deben seguir los siguientes procedimientos:

1. Finalización del "Informe de investigación de accidentes" en cuanto a la investigación de pérdida de "causa raíz".

2. Los supervisores deben proporcionar y ayudar a los empleados lesionados a completar los formularios de reclamo de compensación de trabajadores requeridos por el estado, formularios de liberación de registros médicos, dentro de las 24 horas. Tenga en cuenta que, si los empleados no firman su liberación médica, esto obstaculizará el pago a los.

3. Los supervisores deben ponerse inmediatamente en contacto con el Departamento de Seguridad de Servicios De Able, ya que se conoce o se conoce una enfermedad o lesión.

4. Colectivamente, estos documentos se nombran dentro del Apéndice 5 (Informe de Investigación de Accidentes).

Nota: Todos los reportes de accidentes completados deben enviarse al departamento de seguridad de Able Services. Los formularios pueden enviarse por fax al 415-723-7840, o enviarse por correo a Attn: Workers Compensation, 868 Folsom Street, San Francisco, CA 94107 o enviarse por correo electrónico a safety@ableserve.com. Las copias de estos formularios también deben conservarse confidencialmente en el sitio del cliente.

Procedimientos de investigación Cada vez que ocurre un accidente es importante que el empleado lesionado reciba atención médica inmediata y atención médica. Las investigaciones de accidentes deben ser completadas por supervisores/gerentes. El proceso de investigación no pretende encontrar la culpa, sino más bien determinar los factores de causa raíz que contribuyeron al accidente para que se puedan tomar las medidas adecuadas para evitar la repetición de incidentes similares. Able Services ha establecido un proceso de investigación de accidentes para este propósito. El individuo responsable de iniciar las investigaciones será el supervisor inmediato. El "Reporte de Investigación de Accidentes" se utilizará siempre que lleve a cabo investigaciones (consulte el Apéndice 5). Si el incidente implica violencia en el lugar de trabajo, se utilizará el formulario "Informe del Supervisor sobre la violencia en el lugar de trabajo" (Apéndice 6) para informar del incidente. Los accidentes se investigarán lo antes posible. La investigación de las causas raíz de los accidentes debe hacerse para determinar la causa o causas verdaderas del accidente. La aplicación de recomendaciones/sugerencias específicas resultantes de las investigaciones de accidentes es responsabilidad directa del Supervisor/Gerente inmediato. Las investigaciones deben proporcionar la siguiente información como mínimo:

• Quien se lastimo y la naturaleza de la lesion • Que estaba haciendo el empleado en el momento de la lesión • Incluir causa(s) raíz(s) específica(s) del accidente

10

• Nombres de otras personas involucradas/presenciadas en el incidente • Factores físicos y conductuales que contribuyeron al accidente • Information en cuanto a la capacitación laboral lesionado empleado recibido • Una descripción de los procedimientos de trabajo violados • Medidas de control implementadas como resultado del accidente

Nota: Los accidentes que impliquen lesiones graves (por ejemplo, pérdida de miembros, desfiguración, muertes, etc.), lastimaduras fuertes o permanentes o que causan problemas mayores a maquinaria y equipo serán investigados por parte del departamento de seguridad. Dado que todos los accidentes graves deben ser reportados a OSHA dentro de las 8 horas, es imperativo que los Supervisores/Gerentes se comuniquen inmediatamente con su gerente de seguridad regional en caso de cualquier lesión grave.

Sección 1.7 Tratamiento Médico y Primeros Auxilios Tratamiento médico Si un empleado se lastima en el trabajo esto deberá de ser reportado al supervisor inmediatamente. El supervisor dirigirá al empleado a el centro médico apropiado. En una emergencia, el trabajador lastimado deberá de ir directamente al hospital más cercano o se llamará al 911 número de asistencia de emergencia. De ser posible, el trabajador lastimado debe de notificar a el lugar en donde se le está atendiendo que la lesión o problema de salud es relacionado con el trabajo.

Programa de Primeros Auxilios Botiquines de primeros auxilios son proveídos y hombres en un área segura con acceso a botiquines limitados a supervisión y empleados con entrenamiento. Los supervisores/gerentes son responsables de inventariar los kits en cuanto a los contenidos. En ningún caso los botiquines de primeros auxilios deben contener artículos ingeridles (es decir, aspirina, Tylenol, etc.). Independientemente de lo pequeño un accidente/lesión, recuerde completar el "Reporte de Investigación de accidentes" que se encuentra en el Apéndice 5) para documentar cualquier accidente.

Sección 1.8 Mantenimiento de Registros Able Services mantendrá registros apropiados en cuanto a nuestro IIPP. Esto incluye registros de capacitación de empleados, investigación de accidentes, lesiones/enfermedades registrables, inspecciones de seguridad, etc. Estos registros se mantendrán archivados en la oficina corporativa de acuerdo con las regulaciones federales y estatales aplicables.

11

Apéndice A

CÓDIGO GENERAL DE PRÁCTICAS SEGURAS

Reporte todas las condiciones inseguras inmediatamente a su supervisor Reporte todas las lesiones a su supervisor tan pronto como sea posible, y busque atención

médica El uso de drogas ilegales o alcohol en las instalaciones está prohibido Trabajar mientras está afectado por drogas o alcohol está prohibido, y puede ser motivo para la

terminación inmediata No se permiten bromas prácticas ni juegos de caballos Está prohibido fumar dentro de todos los edificios, se puede fumar sólo dentro de las áreas

designadas El acceso a los extintores y a las estaciones de alarma contra incendios debe mantenerse

despejado en todo momento Los empleados deben estar familiarizados con una ruta de evacuación primaria y secundaria

de los edificios en los que trabajan Las rutas de salida de evacuación deben mantenerse libres de obstrucciones en todo momento Se requiere el uso de equipos de protección personal (EPP) siempre que sea apropiado Mantenga correctamente el EPP. Reporte cualquier PPE defectuoso al supervisor. Reemplace

el EPP según sea necesario Independientemente del contenido/cantidad, todos los envases químicos deben estar

correctamente etiquetados Los supervisores deben revisar SDS con sus empleados Revise SDS siempre que los empleados tengan preguntas sobre químicos en uso Cuando se publiquen etiquetas NFPA en forma de diamante, los supervisores deben indicar a

los empleados el significado de dichas etiquetas Utilice siempre las técnicas de elevación adecuadas al manipular objetos, independientemente

del tamaño del objeto Siempre busque ayuda cuando levante objetos pesados/incómodos Siempre tenga cuidado cuando manejando productos químicos No limpie los derrames químicos a menos que haya sido propiamente entrenado, póngase en

contacto con el supervisor si no está seguro acerca del líquido derramado No limpies derrames de líquido corporal a menos que esté propiamente entrenado Almacene artículos pesados en estantes bajos siempre que sea posible No utilice equipos a menos que haya sido correctamente entrenado. Consulte con su supervisor

si tiene alguna pregunta sobre el uso seguro del equipo Inspeccione siempre el equipo antes de usarlo Retire todos los equipos defectuosos del servicio inmediatamente y correctamente etiquetar

"Fuera de servicio." No utilice equipos hasta que haya sido reparado y aprobado por su supervisor para su uso

Cuidado con los peligros de resbalones, tropiezos y caída Bloqear las áreas de trabajo utilizando señales y/o barricadas Reporte cualquier actividad sospechosa inmediatamente a su supervisor Cuando estas manejando siempre usa el cinturón de seguridad Nunca use un teléfono celular de mano mientras que manejes

12

APPENDIX 1

EMPLOYEE SAFETY SUGGESTION FORM

Employee Name: Date:

Location:

Contact Phone Number:

Employee Suggestion for Improving Safety

Please describe unsafe condition:

Please list your suggestions to address problem:

Able Services encourages employees to communicate health and safety suggestions, comments and complaints, and to report unsafe work practices and unsafe conditions to management. Employees have the option of remaining anonymous or signingthe report. Employee safety suggestions should be forwarded to supervisor or the Safety Department - FAX: 415-723-7840 or E-mail: safety@ableserve.com

Follow Up

Management Action:

Manager Name: Date:

13

Appendix 2

New Employee Safety Orientation Checklist

Safety Topics presented during General New Employee Orientation

1. Company Safety Policy

2. Injury & Illness Prevention Plan

• Safety Responsibilities

• Safety Communication

• Employee IIPP Compliance

• Workplace Hazard Identification & Hazard Abatement

• Incident Reporting

• Medical Treatment & First Aid

3. General Code of Safe Practices

4. Proper Lifting Techniques

5. Equipment Use

6. Chemical Safety

INJURY & ILLNESS PREVENTION PLAN TRAINING STATEMENT

Injury & Illness Prevention Plan (IIPP). More,ServicesAbleintrainingI have receivedspecifically:

• I am aware of the Company’s IIPP and its” location and I know that I may see the written plan by asking my supervisor.

• I am aware that the National Safety Director is responsible for the overall conduct of the IIPP.

• I am aware of the list of chemicals used in my workplace and that I may see the list and any Safety Data Sheet (SDS) by asking my supervisor.

• I am aware that I have the right to have any SDS shown and explained to me for all chemicals that I work with.

• I understand the labeling system used to identify chemicals.

• I am aware of how to use the equipment safely to perform my job.

I understand that I am to take all proper precautions, including proper use of Personal Protective Equipment (PPE); reporting unsafe conditions/acts; safe operation of equipment; and reporting work related accidents immediately to my supervisor.

Trainer: ____________________________ Employee Signature: ___________________________

Date: ______________________________ Employee Name: ______________________________

Client Site: ______________________________________________________________________

14

APPENDIX 3

SAFETY MEETING SIGN-IN SHEET

Location: Date:

Trainer:

Subject:

EMPLOYEE NAME (print clearly) SIGNATURE

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Use the back if more room is needed.

Please list any comments or questions during the meeting.

15

APPENDIX 4

SAFETY INSPECTION FORM – Janitorial

Page 1 of 5

Client: _________________________ Facility Address: ________________________________________

Operations Manager: _______________________ Supervisor: __________________________________

Inspection Date: ___________________________

Introduction: Use this format to conduct, and document safety inspections of the Janitorial work area. Use the

"Comments" section to record action steps needed for any item checked "NOT OK". Administra tive Conditions

Item OK Not OK

N/A Comments

IIPP Binder • Available to all employees?

• Employees trained on IIPP, and know its

location

Safety Posters and Placards

• Labor Law poster

• Workers Compensation Insurance

Information Poster

• Nearest MPN clinic poster

• PC 365 Hotline flyer

• Anti-Harassment Hotline Poster

• Monthly Newsletter flyer

• Adequacy by subject matter

Records Keeping

• Safety training meetings, safety

orientation)

• Monthly safety training

• Safety inspections

• Work task specific Job Hazard Analysis

Accident Prevention • Accident investigations (supervisor

investigation report) • Accident Review with employees

Emergency Preparedness

• Adequately stocked first aid kits

• Trained "first-aiders" on shift

• AED(s) available and if so, location of

it/them

• Written procedures (i.e. event of

earthquake, evacuation, etc.) • Drill documentation

• Emergency procedures training

• Emergency numbers posted

16

APPENDIX 4

SAFETY INSPECTION FORM – Janitorial

Page 2 of 5

Item OK Not OK

N/A Comments

Hazard Communication/Health

• Written Program available

• All chemical containers labeled as to

contents

• Storage of flammables and corrosives

(i.e. use of UL listed cabinets and chemical

compatibility)

• Chemicals placed back in storage after

employee use

• Respiratory protection (if required by

chemical use), include; respirator type,

employee training as to use- storage-

maintenance, base line medical testing,

and records keeping

• Personal hygiene (no food/drink in work area, employees wash hands before eating)

• Chemical spill clean up procedures in place and signs/barricades available

SDS • Ensure contents kept current • Regular review (at least annual, and as

substances obtained/removed)

• Chemical inventory list available?

• Employee training (how to read SDS) • Historical binder onsite

Fire Safety

• Closed container storage of soiled rags • Clearance to sprinkler heads (at least 18-

inches) • Fire extinguishers (adequate number,

properly mounted, inspected monthly- check tags)

• All exits must be kept clear, marked and doors swing outward

Personal Protective Equipment (PPE)

• Annual Hazard assessments

• PPE usage enforced • Eye protection

• Hand protection

• Footwear

• Face

• Eyewash stations & inspection records

• Surplus of most used PPE available or

attainable

17

APPENDIX 4

SAFETY INSPECTION FORM – Janitorial

Page 3 of 5

Item OK Not OK

N/A Comments

Fall Prevention • Written Program • High-reach work equipment adequate to

minimize falls • Elevated surfaces (ramps) provided with

guardrails

Ladder Safety • Ladder program if applicable

• Ladder inspections records • Work from heights (i.e. "A" frame ladders-

adequate height, and proper set up;)

Equipment • Grounding plugs on all equipment • Power cords free of splices or tape (tape

often covers damages)

• Proper use/storage of cords and hoses

• All equipment (power and non-power) maintained and in good condition

• Damaged items removed or tagged "out

of service"

Compactor • Written program • Training • List of employees trained in use • Verify room warning and operational

signage

Housekeeping

• Adequate lighting

• Floor surfaces (clean and dry)

• Rack storage (bolting-laterally or to wall,

stable placement within)

• Protruding stock from racks

• Isles and exits kept clear

18

APPENDIX 4

SAFETY INSPECTION FORM – Janitorial

Page 4 of 5

Item OK Not OK

N/A Comments

Bloodborne Pathogen • List of first responders trained in BBP • BBP request for Hep B vaccine • BBP Declination forms • Hazard waste removal agreement • Hazardous waste labeled and dated

• Body fluid clean up kits available and

employees trained on use

Waste Storage

• Waste fluorescent tubes disposal

location

• Unused chemicals removed from site

Other Items:

Areas of Physical Site Evaluation: MAIN CLOSET • IIPP available in predominant language • Postings conditions • Toolbox Training Records • SDS binder present and accurate

contents • Equipment Condition such as plugs and

bad cords • Accident Reports/Investigations forms

available • Other ___________________

19

APPENDIX 4

SAFETY INSPECTION FORM – Janitorial

Page 5 of 5

ITEM OK Not OK

N/A Comments

Areas of Physical Site Evaluation cont. PPE • Glasses, gloves, mops available • Splash goggles/shield • Respirators • Plumbed Eyewash Station provided and

Inspected Monthly

JANITORS CLOSET(S) • Equipment Condition such as plugs and

bad cords • Blue – Green system in place • Chemical Spray bottles labeled • SDS binders available • Blending station condition – working,

Caps in place on concentrates • Clean in appearance and uncluttered • Other ___________________

FIRST RESPONDERS • Gloves • Mask • Biohazard bags • Sharps container • Other ___________________

Inspection Conducted By:

20

APPENDIX 5

ACCIDENT INVESTIGATION REPORT (AIR)

Page 1 of 7 SAF 15.F-1.0

Instructions: Complete this form within 24 hours of an incident that results in injury or illness.

Fax forms to: 415-723-7840 or 415-546-6535 or E-mail to: workerscomp@ableserve.com.

Step 1: Injured Employee

Division: ☐ Building Maintenance ☐ Engineering

Employee Name: Sex: ☐ M ☐ F

Job Title: Employee #:

Union Represented? ☐ Yes ☐ No If Yes, Name: Local #:

Type of Event: ☐

Near Miss

☐ Basic First Aid

☐ Medical Treatment

☐ Lost Time Injury

☐ Hospitalization ☐ Fatality

Date of Incident:

Time (24hr): ☐ PST ☐ MST ☐ CST ☐ EST

Day of Week: ☐ Sun ☐ Mon ☐ Tue ☐ Wed ☐ Thu ☐ Fri ☐ Sat

Type of Facility: ☐ Commercial ☐ Medical/Research ☐ Residential ☐ Construction

Site Street Address:

City: State: Zip:

Site Contact: Phone #:

Where Did Incident Occur?

Project Management Company/Client Name:

Job/Project #:

What Part of the Employee’s Workday? ☐ Entering / Leaving Work ☐ During Normal Work Activities

☐ During Meal Period ☐ During Break ☐ While Working Overtime ☐ Other:

Identify Body Areas on Body Map: (select/shade all that may apply)

Nature of Injury: (check all that apply)

Employee Works:

☐ Abrasion / Burn ☐ Regular full time

☐ Blood or Body Fluid Exposure ☐ Regular part time

☐ Bruise / Contusion ☐ Seasonal

☐ Chemical Exposure / Splash ☐ Temporary

☐ Crushing Injury Reg. Scheduled Work Hours:

☐ Cut / Laceration / Puncture

☐ Dermatitis / Allergic Reaction

☐ Electric Shock Reg. Scheduled Work Days:

☐ Eye Irritation / Foreign Object ☐ Mon ☐ Sat

☐ Head Injury / Concussion ☐ Tue ☐ Sun

☐ Slip / Trip / Fall ☐ Wed

☐ Strain (lifting/pulling/pushing) ☐ Thu

☐ Struck by / Struck Against ☐ Fri

☐ If Other (specify):

21

Page 2 of 7 SAF 15.F-1.0

Step 2: The Incident

List Names of Witnesses Below:

Name: Phone #:

Name: Phone #:

Name: Phone #:

Number of Attachments:

Incident Statements Photographs Maps and Drawings

What Personal Protective Equipment (PPE) was Being Used?

Identify Equipment or Machinery Involved in Incident (include mfg. name and

model # / serial #):

History of Previous Incidents (site / employee / equipment):

Describe the Events (step-by-step) of the Incident: (include FACTS only - names of any objects, tools, materials and other important details)

Description continued on attached sheets: ☐

Name of Medical Facility:

Ambulance Provider:

22

Page 3 of 7 SAF 15.F-1.0

Step 3: Why Did the Incident Occur?

What CONDITION of Tools, Equipment, or Work Area Contributed to Incident? (check all that apply)

☐ Congested/Limited Clearance ☐ Floors/Work Surfaces ☐ Poor Housekeeping

☐ Hazardous Placement ☐ Inadequate Illumination ☐ Equipment Failure

☐ Excessive Noise ☐ Inadequate Guards/Barrier ☐ Hazardous Materials

☐ Improper Material Storage ☐ Defective Tools or Equipment ☐ Inadequate Ventilation

☐ Inadequate/Improper PPE ☐ Equipment/Workstation Design ☐ Other – Explain Below

Explain:

What ACTION or INACTION Contributed to Incident? (check all that apply)

☐ Failure to Secure ☐ Used Defective Equipment ☐ Failure to Use PPE

☐ Improper Lifting ☐ Safety Policy Violation ☐ Use of Improper PPE

☐ Use Equipment Improperly ☐ Unsafe Act of Another Staff ☐ Failure to Warn/Signal

☐ Rushing/Acting in Haste ☐ Improper Position/Placement ☐ Guards Not Used

☐ Servicing Equipment in Motion ☐ Used Wrong Tool/Equipment ☐ Horseplay/Teasing

☐ Operating at Improper Speed ☐ Not Following Instructions ☐ Improper Loading

☐ Lack of Situational Awareness ☐ Improper Technique ☐ Other – Explain Below

Explain:

What CAUSED or INFLUENCED the Contributing Conditions or Behaviors? (check all that apply)

☐ Lack of Proper Procedures ☐ Inadequate Job Instructions ☐ Inadequate Tools/PPE

☐ Unsafe Design/Construction ☐ Improper Layout or Design ☐ Improper Planning

☐ Insufficient Safety Training ☐ Inadequate Maintenance ☐ Lack of Skill

☐ Inadequate Enforcement of Safe Work Practices

☐ Inadequate Preventative Maintenance

☐ Inadequate Cleaning/Housekeeping

☐ Lack of Attention ☐ Lack of Communication Between Staff

☐ Other – Explain Below

Explain:

23

Page 4 of 7 SAF 15.F-1.0

Step 4: Corrective Actions

What CORRECTIVE ACTIONS Have Been Taken (or Needed) to Prevent a Reoccurrence?

☐ Repair/Replace Equipment ☐ Improve Housekeeping ☐ Job Task Analysis

☐ Re-instruct Employees ☐ Improve Storage ☐ Rotation of Employee

☐ Eliminate Congestion ☐ Change Work Method ☐ Identify/Improve PPE

☐ Improve Design/Construction ☐ Install/Modify Guards/Devices ☐ Improve Enforcement

☐ Improve Illumination ☐ Improve Ventilation ☐ Improve Maintenance

☐ Improve Clean-Up Procedures ☐ Mandatory Pre-Job Instructions ☐ Other – Explain Below

Explain:

Detail Corrective Action Responsible

Person

Target Completion

Date

Action Item

Completed

☐ Yes

☐ IP

☐ Yes

☐ IP

☐ Yes

☐ IP

☐ Yes

☐ IP

☐ Yes

☐ IP

IP = In Process

Continue List of Corrective Actions on back.

24

Page 5 of 7 SAF 15.F-1.0

Step 5: Investigator

Report is Submitted by: ☐ Supervisor ☐ Safety ☐ Other:

Total Pages of Report (includes all attachments):

Name: Title:

Email Address:

Phone #:

Date Manager Notified:

Time(24hr): ☐ PST ☐ MST ☐ CST ☐ EST

Date Report Completed:

Time(24hr): ☐ PST ☐ MST ☐ CST ☐ EST

Step 6: Review

Regional Manager:

Comments:

Signature: Approval Date:

Regional Safety Manager:

Comments:

Signature: Approval Date:

25

Page 6 of 7 SAF 15.F-1.0

Instructions: Please complete this form as accurately as possible. Thank you for helping us assess this incident so we can prevent future incidents.

Step 7: ATTACHMENTS

Attach all Additional Documents: Photos, Drawings, Maps, Statements, RCA, etc. (List all attached documents)

26

INCIDENT STATEMENT

Page 7 of 7 SAF 15.F-1.0

Role: ☐ Affected Employee

☐ Witness Type of

Incident: ☐ Injury ☐ Illness ☐

Near Miss

Date of Incident:

Time (24hr): ☐ PST ☐ MST ☐ CST ☐ EST

Witness Name: Phone #:

Affected Employee Name:

Job Title:

Able Supervisor: Phone #:

Site Street Address:

City: State: Zip:

Names of Employees Involved:

Where did Incident Occur?

What Were You Doing at the Time?

Describe (step-by-step) the Incident (include FACTS only - continue on the back or separate page if necessary):

Signature: Date:

27

Appendix 6

SUPERVISOR’S REPORT OF WORKPLACE VIOLENCE

EMPLOYEE: INCIDENT DATE: POSITION: TIME OF INCIDENT: VICTIM’S NAME: JOB TITLE: WITNESS NAME & ADDRESS: ____________________________________ LOCATION WHERE INCIDENT OCCURRED: SUPERVISOR’S NAME: DATE SUPERVISOR BECAME AWARE OF THE INCIDENT:

TYPE OF INCIDENT (circle all that apply): Assault Robbery Verbal Threats Disorderly Conduct

Harassing or threatening phone calls, voicemails or e-mails Harassing surveillance or stalking Possession of Weapons

WAS THE VICTIM INJURED? (circle) Yes No If yes, please specify the injuries and location of any treatment given:

DID POLICE RESPOND TO THE INCIDENT? Yes No

POLICE REPORT FILED: Yes No

Report Number: WAS A RESTRAINING ORDER REQUESTED AGAINST THE ASSAILANT? Yes No

ASSAILANT/PERPETRATOR: (circle one) Co-Worker Supervisor Customer Former Employee

Client/Customer Family Friend Other (specify):

WITNESSES (name and contact number):

PLEASE BRIEFLY DESCRIBE THE INCIDENT (weapons involved, work days lost):

INCIDENT DISPOSITION: No action taken Verbal Warning Written Warning Action Plan

(circle all that apply) Suspension without Pay Arrest Other (specify):

_____________________ __________ _________________________ _______ MANAGER DATE SUPERVISOR’S SIGNATURE DATE

28