TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

HISTORIAHISTORIA

• Hipócrates: TisisHipócrates: Tisis

• Villemin: E. InfecciosaVillemin: E. Infecciosa

• R Koch: BaciloR Koch: Bacilo

• Trudeau: Sanatorios- laboratorioTrudeau: Sanatorios- laboratorio

• Forlanini: Neumotórax intrapleuralForlanini: Neumotórax intrapleural

• Waskman- Shatz: EstreptomicinaWaskman- Shatz: Estreptomicina

• Crofton: Tto. Asociado-prolongadoCrofton: Tto. Asociado-prolongado

• Calmette- Guerin: VacunaCalmette- Guerin: Vacuna

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Mundo:40-50% infectados; 30 Mundo:40-50% infectados; 30 millones enfermos; 3 millones millones enfermos; 3 millones muertos anualmente.muertos anualmente.

• Chile: morbilidad 18.4 x 100.000 Chile: morbilidad 18.4 x 100.000 hbtes. ( variación 3.4-38.2); hbtes. ( variación 3.4-38.2); mortalidad 2 x 100.000 hbtes.mortalidad 2 x 100.000 hbtes.

• Razón hombre-mujer: 1.75Razón hombre-mujer: 1.75

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis

• Aerobio estrictoAerobio estricto

• Pared celular: ácido micólicoPared celular: ácido micólico

• Ácido-alcohol resistenteÁcido-alcohol resistente

• Multiplicación lentaMultiplicación lenta

• Acción por poder invasor e inducción Acción por poder invasor e inducción de fenómenos inmunopatológicosde fenómenos inmunopatológicos

INFECCION PRIMARIAINFECCION PRIMARIA

• Fuente: bacilíferoFuente: bacilífero• Entrada: vía respiratoriaEntrada: vía respiratoria• Susceptibles: edades extremas e Susceptibles: edades extremas e

inmunidad bajainmunidad baja• Patogenia: inhalación-multiplicación libre-Patogenia: inhalación-multiplicación libre-

inflamación de alveolos basales-inclusión inflamación de alveolos basales-inclusión macrofágica-transporte a ganglios hiliares macrofágica-transporte a ganglios hiliares (complejo primario)-bacilemia (siembra (complejo primario)-bacilemia (siembra hematógena) hematógena)

Respuesta inmune: 4-6 Respuesta inmune: 4-6 semanassemanas

• Reconocimiento de Ag bacilares por Reconocimiento de Ag bacilares por linfocitosT4linfocitosT4

• T4-interleuquina2T4-interleuquina2

• Transformación blástica y proliferación clonalTransformación blástica y proliferación clonal

• T4 sensibilizadosT4 sensibilizados

• Activación macrofágicaActivación macrofágica

• Muerte de bacilos intracelulares y formación Muerte de bacilos intracelulares y formación de granulomasde granulomas

• CuraciónCuración

CLINICA Y EVOLUCIONCLINICA Y EVOLUCION

• Sintomática: 1-5%. Fiebre, sudoración, Sintomática: 1-5%. Fiebre, sudoración, baja de peso, eritema nodoso, alergia, baja de peso, eritema nodoso, alergia, alteración radiológica.alteración radiológica.

• Evolución: curación la mayoría; Evolución: curación la mayoría; diseminación hematógena a pulmón, diseminación hematógena a pulmón, riñón, ganglios, huesos, meninges, etc.riñón, ganglios, huesos, meninges, etc.

• Relacionada a edad, inmunidad y Relacionada a edad, inmunidad y número de bacilos. número de bacilos.

TUBERCULOSIS DEL TUBERCULOSIS DEL ADULTOADULTO

• POST PRIMARIAPOST PRIMARIA

• REACTIVACION ENDOGENAREACTIVACION ENDOGENA

• REINFECCION EXOGENAREINFECCION EXOGENA

PatogeniaPatogenia

• Multiplicación bacilar en vértice Multiplicación bacilar en vértice pulmonarpulmonar

• Extensión broncógenaExtensión broncógena

• Respuesta inmune citotóxica: Respuesta inmune citotóxica: destrucción de tejido-necrosis destrucción de tejido-necrosis caseosa-cavernas-aireación-caseosa-cavernas-aireación-multiplicación bacilarmultiplicación bacilar

FavorecedoresFavorecedores

• PobrezaPobreza• DesnutriciónDesnutrición• AlcoholismoAlcoholismo• FríoFrío• DiabetesDiabetes• SilicosisSilicosis• SenilidadSenilidad• Inmunidad disminuidaInmunidad disminuida• TabaquismoTabaquismo

SintomatologíaSintomatología

• Generales: decaimiento, fiebre, baja Generales: decaimiento, fiebre, baja de peso, sudoración nocturnade peso, sudoración nocturna

• Respiratorios: tos, expectoración Respiratorios: tos, expectoración evolutiva, hemoptisis, disnea, dolor evolutiva, hemoptisis, disnea, dolor toráxico.toráxico.

TBC extrapulmonarTBC extrapulmonar

• GanglionarGanglionar

• PleuralPleural

• RenalRenal

• MeníngeaMeníngea

• ÓseaÓsea

• GenitalGenital

• IntestinalIntestinal

DiagnósticoDiagnóstico

• 1.Bacteriológico: alta especificidad1.Bacteriológico: alta especificidad

• Directo: baciloscopía. 80% con 3 muestras.Directo: baciloscopía. 80% con 3 muestras.

Rápida y barata. Importa la calidad Rápida y barata. Importa la calidad

de la muestra.de la muestra.

• Cultivo: lento 4-8 semanas.Cultivo: lento 4-8 semanas.

Aumenta el rendimiento a más del Aumenta el rendimiento a más del

90%90%

DiagnósticoDiagnóstico

• 2.Radiografía de tórax: alta sensibilidad2.Radiografía de tórax: alta sensibilidad

mayor costo mayor costo menor especificidadmenor especificidad

• 3.Reacción intradérmica: PPD; diagnostica 3.Reacción intradérmica: PPD; diagnostica

infección infección

PronósticoPronóstico

• Antes de la terapia: muerte el 50%Antes de la terapia: muerte el 50%

cronicidad un 25%cronicidad un 25%

curación un 25%curación un 25%

• Actualmente: muerte menos del 3%Actualmente: muerte menos del 3%

fracasan menos del 1%fracasan menos del 1%

abandonan menos del 5%abandonan menos del 5%

curan más del 90%curan más del 90%

Mal pronósticoMal pronóstico

• Factores favorecedores Factores favorecedores

• Diagnóstico tardíoDiagnóstico tardío

• Terapias defectuosas por: mala Terapias defectuosas por: mala indicación y poca cooperación del indicación y poca cooperación del enfermoenfermo

Programa de control de la Programa de control de la TBC TBC

• NacionalNacional

• PermanentePermanente

• Supervisado por el MINSALSupervisado por el MINSAL

Localización de casosLocalización de casos

• Bacteriología: Sintomáticos respiratoriosBacteriología: Sintomáticos respiratorios

Alto riesgo como contactos,Alto riesgo como contactos,

hogares de ancianos, hogares de ancianos,

cárceles, hospederías,cárceles, hospederías,

internados, regimientos.internados, regimientos.

• Radiología: Sintomáticos con bacteriologíaRadiología: Sintomáticos con bacteriología

negativa.negativa.

Quimioprofilaxis con HINQuimioprofilaxis con HIN

• Contactos menores de 5 añosContactos menores de 5 años• PPD (+) recientes (últimos 2 años)PPD (+) recientes (últimos 2 años)• VIH(+)-SIDAVIH(+)-SIDA• Casos individuales: diabéticos, Casos individuales: diabéticos,

silicosis leucémicos, terapia silicosis leucémicos, terapia esteroidal e inmunosupresora.esteroidal e inmunosupresora.

• VACUNACION: Al nacerVACUNACION: Al nacer

TratamientoTratamiento

• GratuitoGratuito

• Cercano al enfermoCercano al enfermo

• Esquemas eficaces y abreviadosEsquemas eficaces y abreviados

• Esquemas diferenciadosEsquemas diferenciados

• SupervisadoSupervisado

• Vigilancia de resistenciaVigilancia de resistencia

• Rescate de abandonosRescate de abandonos

• Suministro fiable de fármacosSuministro fiable de fármacos

TBC pulmonar TBC pulmonar bacteriología(+)bacteriología(+)• FASE DIARIA 50 DOSIS-10 SEMANASFASE DIARIA 50 DOSIS-10 SEMANAS• Isoniazida 300 mg.Isoniazida 300 mg.• Rifampicina 600 mg.Rifampicina 600 mg.• Pirazinamida1500 mg.Pirazinamida1500 mg.• Etambutol 1200 mg.Etambutol 1200 mg.

• FASE BISEMANAL 32 DOSIS-16 SEMANASFASE BISEMANAL 32 DOSIS-16 SEMANAS• Isoniazida 800 mg.Isoniazida 800 mg.• Rifampicina 600 mg.Rifampicina 600 mg. Ajustar dosis con pesos menores a 40 kg o mayores a 60 kgAjustar dosis con pesos menores a 40 kg o mayores a 60 kg

TBC pulmonar o extrapulmonarTBC pulmonar o extrapulmonarbacteriología(-)bacteriología(-)

• FASE DIARIA 50 DOSIS-10 SEMANASFASE DIARIA 50 DOSIS-10 SEMANAS

• Isoniazida 300 mg.Isoniazida 300 mg.

• Rifampicina 600mg.Rifampicina 600mg.

• Pirazinamida 1500mg.Pirazinamida 1500mg.

• FASE BISEMANAL 32 DOSIS-16 SEMANASFASE BISEMANAL 32 DOSIS-16 SEMANAS

• Isoniazida 800 mg.Isoniazida 800 mg.

• Rifampicina 600 mg.Rifampicina 600 mg.

TBC antes tratadosTBC antes tratados

• FASE DIARIA I 25 DOSIS-5 SEMANASFASE DIARIA I 25 DOSIS-5 SEMANAS• Isoniazida 300mg.Isoniazida 300mg.• Rifampicina 600 mg.Rifampicina 600 mg.• Pirazinamida 1500 mg.Pirazinamida 1500 mg.• Etambutol1200 mg.Etambutol1200 mg.• Estreptomicina750 mg.Estreptomicina750 mg.• FASE DIARIA II 25 DOSIS-5 SEMANASFASE DIARIA II 25 DOSIS-5 SEMANAS• Esquema sin estreptomicinaEsquema sin estreptomicina• FASE BISEMANAL 56 DOSIS-28 SEMANASFASE BISEMANAL 56 DOSIS-28 SEMANAS• Isoniazida 800 mg.Isoniazida 800 mg.• Rifampicina 600 mg.Rifampicina 600 mg.• Etambutol 2400 mg.Etambutol 2400 mg.

Medicamentos anti -TBCMedicamentos anti -TBC

• Poblaciones bacilares: ExtracelularasPoblaciones bacilares: Extracelularas IntracelularesIntracelulares Caseosas Caseosas

Focos fibróticos y calcificados.Focos fibróticos y calcificados.

• Drogas bactericidas: Isoniazida, Drogas bactericidas: Isoniazida, rifampicina yrifampicina y estreptomicinaestreptomicina• Drogas esterilizantes: Isoniazida,rifampicina,Drogas esterilizantes: Isoniazida,rifampicina, pirazinamida y etambutolpirazinamida y etambutol

Resistencia bacterianaResistencia bacteriana

• 300.000 casos anuales de multi R. Incidencia hasta de un 14%.300.000 casos anuales de multi R. Incidencia hasta de un 14%.

• Natural: Por mutación, depende de poblaciones bacterianas Natural: Por mutación, depende de poblaciones bacterianas

• Primaria: Enfermo infectado por bacilos resistentesPrimaria: Enfermo infectado por bacilos resistentes

• Secundaria: Selección de cepas mutantes resistentes por terapia Secundaria: Selección de cepas mutantes resistentes por terapia inadecuadainadecuada

• Estudio: Recaídas y abandonos; TBC + VIH; contacto con bacilo Estudio: Recaídas y abandonos; TBC + VIH; contacto con bacilo

MR demostrado; enfermos de países alta prevalencia de TBC; MR demostrado; enfermos de países alta prevalencia de TBC; personal de salud con TBC confirmada.personal de salud con TBC confirmada.

HospitalizarHospitalizar

• Casos socialesCasos sociales• TBC miliarTBC miliar• Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria• Fracaso terapéuticoFracaso terapéutico• AbandonadoresAbandonadores• Reacciones adversasReacciones adversas• HemoptisisHemoptisis• TBC extrapulmonarTBC extrapulmonar

Riesgo de abandonoRiesgo de abandono

• Alcoholismo: 10 puntosAlcoholismo: 10 puntos• Sin previsión: 15 puntosSin previsión: 15 puntos• Vive solo: 20 puntosVive solo: 20 puntos• Drogadicción: 25 puntosDrogadicción: 25 puntos• Abandonos Abandonos • Anteriores: 30 puntosAnteriores: 30 puntos

• ALTO RIESGO >45 puntosALTO RIESGO >45 puntos• MEDIANO “ 25-45 puntosMEDIANO “ 25-45 puntos• BAJO “ <25 puntosBAJO “ <25 puntos

RecordarRecordar

• Bk y peso mensualBk y peso mensual• Cultivo con 4 meses de Bk (+) o con 2 Bk(+) Cultivo con 4 meses de Bk (+) o con 2 Bk(+)

sucesivas luego de 2 meses (-).sucesivas luego de 2 meses (-).• Radiografía al inicio y al término de la Radiografía al inicio y al término de la

terapia; excepciones de acuerdo a evoluciónterapia; excepciones de acuerdo a evolución• Conceptos: FracasoConceptos: Fracaso CuradoCurado AbandonoAbandono FallecidoFallecido Recaída Recaída

TBC y VIHTBC y VIH

• 1/3 VIH fallecen de TBC. 1/3 VIH fallecen de TBC. • 30:1 riesgo de TBC en VIH(+) vs. VIH(-)30:1 riesgo de TBC en VIH(+) vs. VIH(-)• 1/3 VIH(+) expuestos a un bacilífero hacen TBC en 1/3 VIH(+) expuestos a un bacilífero hacen TBC en

menos de 3 meses.menos de 3 meses.• 10% coinfectados harán enfermedad TBC en 1 año.10% coinfectados harán enfermedad TBC en 1 año.• Sobrevida VIH con TBC: 6-24 meses.Sobrevida VIH con TBC: 6-24 meses.• Terapia similar a VIH(-).Terapia similar a VIH(-).• Alternativas: reeplazar RMP por Rifabutina;Alternativas: reeplazar RMP por Rifabutina;• HIN-PZA-EMB-SM por 50 dosis y HIN-PZA-EMB-SM por 50 dosis y • luego HIN-EMB por 1 año luego HIN-EMB por 1 año

Plan mundial 2006-2015Plan mundial 2006-2015

Nuevas técnicas de laboratorio, con Nuevas técnicas de laboratorio, con redes mundialesredes mundiales

Expansión del DOTSExpansión del DOTSDOTS PLUS para TBC multi RDOTS PLUS para TBC multi R2010 nuevo medicamento anti TBC en 2010 nuevo medicamento anti TBC en

40 años40 años2015 régimen acortado a dos meses2015 régimen acortado a dos meses2015 nueva vacuna2015 nueva vacuna