Places Pediatria

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

UNIDAD DE ATENCION MDICA

COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

P

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C

E

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M

S

S

Catlogo de Planes de Cuidados de Enfermera para la atencin

hospitalaria del paciente peditrico

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CONTENIDO

1. Introduccin ..

2. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con neumona.

3. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con leucemia..

4. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con broncodisplasia pulmonar..

5. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con linfomas..

6. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con cardiopata congnita...

7. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con atresia de esfago....

8. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con hidrocefalia

9. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con Insuficiencia Renal Crnica

10. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con hemofilia....

INSTITUTOMEXICANODELSEGUROSOCIALDIRECCIONDEPRESTACIONESMDICAS

UNIDADDEATENCIONMDICACOORDINACIONDEUNIDADESMDICASDEALTAESPECIALIDAD

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INTRODUCCIN

El Catlogo Institucional de Planes de Cuidado de Enfermera (PLACE) para Unidades Mdicas de Alta Especialidad, es una herramienta metodolgica que

permitir guiar la prctica de enfermera e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral, holstico, especializado, individualizado y de alta calidad a la

poblacin peditrica.

En el interior del catlogo encontrar planes de cuidados desarrollados en base a la Taxonoma Enfermera, empleando las Clasificaciones de la North American

Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA), resultados de enfermera Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en ingls NOC) y

finalmente las intervenciones de enfermera Nursing Interventions Classification (por sus siglas en ingls NIC). Para la seleccin de las etiquetas diagnsticas,

resultados esperados e intervenciones de enfermera se utiliz un mtodo de priorizacin de razonamiento en red; el Modelo de Anlisis del Resultado del Estado

Actual (AREA) procura una estructura para el razonamiento clnico, poniendo un nfasis especial en la deteccin de patrones y el reconocimiento de las relaciones

que se establecen entre un nmero elevado de diagnsticos. A travs de la creacin de una red de relaciones, a menudo se puede descubrir un foco que es ms

importante en el contexto del patrn dinmico de las mismas.

Uno de los objetivos que se persigue con la difusin del Catlogo de Planes de Cuidados, es guiar a la estandarizacin del cuidado de enfermera, contribuir a la

homogenizacin del conocimiento, garantizar la seguridad del paciente y la calidad de la atencin de enfermera.



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NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Neumologa

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON NEUMONIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

(ED. FR.CD) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 11 Seguridad / proteccin CLASE: 2 Lesin fsica. PATRON: 4 Actividad y ejercicio.

Limpieza ineficaz de las vas areas R/C secreciones bronquiales, mucosidad excesiva e infeccin M/P cambios en el ritmo respiratorio, cambios en la frecuencia respiratorio, excesiva cantidad de esputo.

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA DOMINIO: II Salud Fisiolgica. CLASE: E Cardiopulmonar.

RESULTADO: Estado respiratorio Permeabilidad de las vas respiratorias.

Ritmo respiratorio. Capacidad para

eliminar secreciones.

Frecuencia respiratoria

1 Desviacin Grave del Rango Normal.2 Desviacin Sustancial del Rango Normal. 3 Desviacin Moderada del Rango Normal. 4 Desviacin Leve Rango Normal. 5 Sin Desviacin Rango Normal.

Se har una primera valoracin previa a la intervencin de enfermera y una segunda valoracin basada en lo obtenido post intervencin de enfermera, registrado en la seccin de respuesta y evolucin de la hoja de registros clnicos

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: : K Control respiratorio

INTERVENCION : Fisioterapia respiratoria INTERVENCION: Aspiracin de las vas reas

Actividades: Determinar si existen contraindicaciones a la

fisioterapia pulmonar. Determinar los segmentos pulmonares que necesitan

ser drenados. Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha

de drenarse con la posicin ms alta. Utilizar almohada para dar la posicin determinada. Practicar percusin y vibracin con drenaje pulmonar. Auscultar los sonidos respiratorios antes aspiracin.

Actividades: Verificar funcionalidad del aspirador. Disponer precauciones universales: guantes, gafas y mscara. Preparar material y equipo desechable estril sonda del calibre que sea necesario para la va area del paciente,

gasas, solucin salina, guantes, cubre bocas y equipo de aspiracin. Determinar las necesidades de aspiracin oral o traqueal. Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. Informar al paciente y al familiar sobre la aspiracin. Hperoxigenar al paciente antes, durante la aspiracin. Proceder a la aspiracin primero por cnula endotraqueal, luego por orofaringe y narinas si es Necesario. En caso de traqueotoma posterior a la aspiracin limpiar la zona periestomal. Observar el estado de oxigeno del paciente, saturacin, ritmo cardiaco antes, durante y despus de la aspiracin. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.


UNIDADDEATENCINMDICACOODINACINDEUNIDADESMDICADEALTAESPECIALIDAD

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NIVEL: Tercero


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON NEUMONIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED. FR.CD)

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin CLASE: 2 Lesin fsica. PATRON: 1 Manejo percepcin de la salud

Riego de asfixia R/C procesos patolgicos neumona y neumotrax.

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

DOMINIO: II Salud

Fisiolgica CLASE: E Cardio-

pulmonar. RESULTADO:

Estado respiratorio.

Saturacin de O2 Frecuencia

respiratoria

Cianosis inquietud.

1. Desviacin Grave del Rango Normal. 2. Desviacin Sustancial del Rango Normal. 3. Desviacin Moderada del Rango Normal. 4. Desviacin Leve Rango Normal. 5. Sin Desviacin Rango Normal. 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 4 5. Ninguno


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: K Control Respiratorio

INTERVENCION: Manejo de las vas areas.

Actividades: Colocar al paciente en posicin que permita que el potencial de ventilacin sea al mximo posible / (semifowler, Rossier). Registrar las respiraciones. Observar los niveles de saturacin de oxgeno. Controlar la hipoventilacin respiratoria. Palpar para ver si hay expansin pulmonar igual. Auscultar sonidos respiratorios observando las vas areas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios. Identificar si el paciente requiere de manera real / potencial la intubacin de la va area. Abordar la va area oral o nasofarngea. Realizar fisioterapia torcica Realizar aspiracin de secreciones si es necesario.



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INTERVENCION: Monitorizacin respiratoria Actividades: Anotar los movimientos torcicos mirando simetra y utilizacin de msculos accesorios y retraccin de msculos intercostales y aleteo nasal. Observar si se producen respiraciones ruidosas o patolgicas como ronquido. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Determinar y valorar el equilibrio entre ventilacin perfusin. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Anotar los cambios St02 y St02y Co2 y PH arterial. Corriente final y los cambios en los valores de gases en sangre arterial. Realizar seguimiento de los informes radiolgicos. Instaurar tratamiento de terapia respiratoria nebulizador.

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NIVEL: Tercero


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON NEUMONIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA ( NANDA)

(ED. FR .CD) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 3 Eliminacin. Intercambio CLASE: 4 Funcin respiratorio PATRON- 4 Actividad-Ejercicio Deterioro del Intercambio de gases R/C

ventilacin-perfusin M/P gasometra arterial anormal, aleteo nasal, irritabilidad, somnolencia.


DOMINIO: II Salud Fisiolgica CLASE: E Cardiopulmonar RESULTADO: Estado respiratorio; intercambio gaseoso

PH arterial. Saturacin de O2. Equilibrio ventilacin y

perfusin.

somnolencia.

1. Desviacin Grave del rango Normal

2. Desviacin Sustancial del rango Normal

3. Desviacin Moderada del rango Normal

4. Desviacin leve del rango Normal

5. Sin Desviacin del rango Normal

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 4 5. Ninguno.

Se har una primera valoracin previa a la intervencin de enfermera y una segunda valoracin basada en lo obtenido post intervencin de enfermera, registrado en la seccin de respuesta y evolucin de la hoja de registros clnicos PROBLEMA COLABORACIN

(P. E.S)

Derrame pleural S/A Neumona M/P hipo ventilacin, cianosis, tiros intercostales

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: K Control respiratorio

INTERVENCION: Intubacin y estabilizacin de vas areas. Actividades:

Seleccionar el tamao de cnula endotraqueal. Abordar la va area, por orofaringe o nasofaringe. Auscultar campos pulmonares para or la entrada de aire y que este adecuadamente intubado. Fijar la cnula con micropore y cinta adhesiva en la mejor posicin anatmica para minimizar la palanca y traccin de la va artificial. Observar si hay disnea, ronquidos ruidos inspiratorios. Verificar la colocacin del tubo endotraqueal a travs de una radiografa de trax,



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CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: K Control respiratorioINTERVENCION: Manejo de la ventilacin mecnica invasiva

Actividades: Controlar las condiciones dificultad respiratoria a travs de un soporte de ventilacin. Tomar gasometra para establecer parmetros de ventilador. Toma de signos vitales y saturacin. Valorar Silverman Anderson. Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador. Administracin de sedantes, relajantes al paciente. Controlar las actividades que aumentan el consumo de oxigeno Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente. Controlar los sntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (Aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, diaforesis). Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica. Vaciar el agua estancada de las trampas y asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24horas. Realizar una tcnica antisptica todos los procedimientos de succin. Auscultar campos pulmonares, realizar fisioterapia pulmonar y drenaje postural. Realizar aspiracin de secreciones y anotar la cantidad y color de las mismas. INTERVENCION: Cuidados de drenaje torcico

Actividades Observar sui hay signos y sntomas de neumotrax. Tomar exmenes de laboratorio GASES ARTERIALES, BH Y QS. Mantener al paciente con oxigenoterapia. Tomar placa de RX de trax. Mantener en ayuno Colaborar en la colocacin de la sonda pleural. Preparar con tcnica asptica la cmara pleural con 15ml de H2O. Asegurarse que todas las conexiones de los tubos estn firmemente fijas con cinta Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho Observar la posicin del tubo mediante informe radiogrfico. Observar si hay burbujas en la cmara de aspiracin del sistema de drenaje de tubo torcico y corrientes en la cmara hemtica. Monitorizar la permeabilidad del tubo torcico Observar si hay crepitacin alrededor de la sonda del tubo Observar si hay signos de acumulacin de liquido intrapleural Observar el drenaje del pulmn, signos de infeccin Cambiar cmara pleural cuantas veces sea necesario. Cambiar el vendaje alrededor del tubo torcico cada 48 a 72horas Anotar los cambios en la saturacin. Observar si hay disnea. Administracin de analgsicos.

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BIBLIOGRAFIA Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnsticos de Enfermera. Gua para la planificacin de los cuidados. 7 edicin. Editorial Elsevier, Espaa 2007 Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 edicin. Ed. Elsevier Mosby. Espaa 2009 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edicin. Ed. Elsevier Mosby , Espaa 2007 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4 Edicin. Editorial Elsevier Mosby Espaa 2009 NANDA International. Diagnsticos Enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011 Ed Elsevier , Espaa 2010 Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnsticos de enfermera. 9 edicin. Editorial Pearson Prentice Hall. Espaa 2008 ELABORO: MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velzquez. UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional siglo XXI REVISO : MCS Olga Lozano Rangel. UMAE Hospital de cardiologa Centro Mdico Nacional siglo XXI FECHA DE ELABORACION: Enero 2013 COMENTARIOS: Si tiene algn comentario y/o sugerencia, comunquese a la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, a los siguientes telfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrnico: [email protected]

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NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Hematologa

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON LEUCEMIA



DOMINIO: 11, Seguridad y proteccin. CLASE: 2, Lesin fsica. PATRON: 2 Nutricional metablico Deterioro de la mucosa oral R/C Quimioterapia, disminucin de las plaquetas M/P estomatitis, placa blanca, palidez, de la mucosa y dolor oral.


DOMINIO: II Salud Fisiolgica

CLASE: L Integridad tisular.

RESULTADO Higiene bucal

Limpieza de la boca Integridad de la

mucosa oral.

Dolor Lesiones membrana

de la mucosa oral.

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente Comprometido 5. No comprometido

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico CLASE: F Facilitacin del auto cuidado

INTERVENCION: Fomentar la salud bucal INTERVENCION: Mantenimiento de la salud bucal

Actividades: Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como

habito. Establecer una rutina de cuidados bucales. Observar el color y brillo Inspeccionar la mucosa bucal con regularidad. Ayudar al cepillado de dientes. Masajear las encas.

Actividades: Identificar signos y sntomas presencia de estomatitis. Animar al paciente a lavarse la boca con un cepillo de cerdas suaves. Ensear al paciente a cepillarse encas, dientes y lengua. Fomentar una ingesta adecuada de lquidos para evitar resequedad de la mucosa oral. Controlar las de infeccin de la mucosa bucal con enjuagues. Mantener el PH de la mucosa oral. Fomentar una buena higiene bucal mediante el uso de dispositivos de limpieza bucal. Poner en marcha actividades de restablecimiento de la salud bucal. Ensear al paciente auto examinarse la cavidad bucal incluida los signos y sntomas de estomatitis para

prevenir posibles complicaciones.



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NIVEL: Tercero


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON LEUCEMIA

PROBLEMA COLABORACIN (P. E.S)


Sangrado S/A a plaquetopenia M/P petequias, gingiborraga, epistaxis, plaquetas -10,000



CLASE: E cardiopulmonar

RESULTADO: Coagulacin

Sangunea

Concentracin de

plaquetas. Sangrado. Petequias. Encas sangrantes

1. Desviacin Grave del rango Normal 2. Desviacin Sustancialmente del rango Normal3. Desviacin Moderada del rango Normal 4. Desviacin Leve del rango Normal 5. Sin Desviacin del rango Normal



CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: N, Control perfusin Tisular

INTERVENCION: Control de hemorragias INTERVENCION: Disminucin de la hemorragia Actividades: Identificar la causa de la hemorragia. Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. Hacer presin manual sobre el punto hemorrgico. Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la hemorragia. Tomar el nivel de hemoglobina/hematocrito/ plaquetas, antes y

despus de la perdida de sangre. Colocar taponamiento nasal con serpentina y vaselina. observar hemorragia de la membrana de la mucosa oral y presencia de

petequias. Mantener al paciente en reposo absoluto. Trasfusin de componentes sanguneos concentrados plaquetarios.

Actividades: Determinar la tendencia de la presin sangunea y parmetros hemodinmicas. Revisar los estudios de coagulacin incluyendo el tiempo de protrombina, recuento de

plaquetas y tiempo de trombo platina parcial Llevar a la prctica las precauciones adecuadas en la manipulacin de productos

sanguneos o de secreciones sanguneas. Instruir al paciente y/o a la familia a cerca de los signos de hemorragia sobre las acciones

apropiadas. Instruir al paciente sobre la restriccin de actividades. Mantener vena permeable.

.



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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: N, Control perfusin Tisular

INTERVENCION Administracin de productos sanguneos Actividades:

Verificar las rdenes mdicas. Obtener la historia de transfusiones del paciente. Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente/padre/tutor. Verificar que el producto sanguneo ha sido preparado y clasificado y que se ha realizado concordancia de cruce. Verificar el paciente el tipo de sangre, el tipo de Rh/, el numero de unidad y la fecha de caducidad. Llenar la hoja de pre. trans y pos transfusiones Anotar el nmero de folio del paquete globular, concentrados plaquetarios y plasma fresco. Ensear al paciente los signos y sntomas de las reacciones a una trasfusin ( prurito, vrtigo, falta de aliento y dolor torcico) Conjuntar el sistema de administracin con el filtro adecuado para el producto sanguneo y el estado inmune del receptor. Preparar el sistema de administracin con solucin salina. Realizar venopuntura, con la tcnica apropiada. Toma de signos vitales pretrasfusin. Colocar el elemento sanguneo, concentrados plaquetarios, paquete eritrocitario o plasma fresco de acuerdo a las indicaciones. Vigilar el sitio de puncin I.V para ver si hay signos de infiltracin, flebitis e infeccin. Toma de signos vitales durante la trasfusin. Observar si hay sobrecarga de lquidos. Vigilar y regular el ritmo del flujo durante la trasfusin. Abstenerse de administrar medicamentos o lquidos por la va de administracin de la sangre o de productos sanguneos concentrados plaquetarios o plasma fresco. Abstenerse de realizar trasfusin de productos extrados de refrigeracin controlada durante ms de 4 horas. Toma de signos vitales post- la trasfusin. Retiro del equipo de trasfusin al trmino y colocar soluciones. Registrar la duracin de la trasfusin. Detener la trasfusin si se produce reacciones sanguneas y mantener la vena despejada con solucin salina. Obtener muestra de sangre y la primera muestra de orina emitida despus de la reaccin a la transfusin. Realizar el reposte de reacciones trasfusionales, Coordinar la devolucin del contenedor de sangre al laboratorio despus de una reaccin sangunea. Notificar inmediatamente al laboratorio. Llevar a la prctica las precauciones universales.

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NIVEL: Tercero


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON LEUCEMIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (NANDA)


DOMINIO: 11 Seguridad y proteccin CLASE: 2 Lesin fsica PATRON: 1. Manejo percepcin de la salud Proteccin ineficaz R/C perfiles hematolgicos anormales, leucopenia, trombocitopenia, anemia) cncer, antineoplsicos M/P deficiencia inmunitaria fatiga y debilidad.



CLASE: H respuesta

inmune RESULTADO: Estado inmune.

Recuento absoluto Leucocitario.

Tumores. Temperatura corporal.

Fatiga crnica.

1. Grave comprometido 2. Sustancial comprometido 3. Moderada comprometido 4. Leve comprometido 5. No comprometido 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno.

Se har una primera valoracin previa a la intervencin de enfermera y una segunda valoracin basada en lo obtenido post intervencin de enfermera, registrado en la seccin de respuesta y evolucin de la hoja de registros clnicos.


Mielosupresin S/A Tratamiento de quimioterapia M/P fiebre, hiporexa, vomito, petequias.



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CAMPO: 4. Seguridad CLASE: V Control de riesgos

CAMPO: Fisiolgico Bsico CLASE: A Control de la actividad y ejercicio

INTERVENCION: Proteccin contra las infecciones

INTERVENCION: Manejo de la energa

Actividades:

Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica localizada. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Vigilar el recuento de granulocitos absolutos el recuento de glbulos blancos y

los resultados diferenciales. Seguir las precauciones propias de una neutropenia. Limitar el nmero de visitas. Realizar tcnica de aislamiento protector. Vigilancia de curva trmica. Control trmico por medios fsicos., bao y colocacin de compresas. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Obtener muestras para realizar cultivo. Fomentar la ingesta nutricional. Fomentar la ingesta de lquidos. Reposo absoluto. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad. Administrar medicamentos formadores de colonias filgastrim. Administracin de antibiticos. Instruir al paciente y familiares sobre signos y sntomas de infeccin. Administrar alimentos cocidos no crudos. Informar la sospecha de infeccin. Informar sobre los resultados del cultivo.

Actividades:

Determinar el dficit en el estado fisiolgico del paciente que producen fatiga. Determinar la causa de fatiga por parte del paciente / familiar. Corregir los dficit del estado fisiolgico, como elementos prioritarios. Controlar la ingesta nutricional Observar la localizacin y naturaleza de la molestia a dolor durante el

movimiento / actividad. Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos adecuados. Consultar con el dietista posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos

con alto contenido energtico. Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga y frmacos inmunolgicos. Limitar las visitas y las interrupciones por parte de las mismas. Observar al paciente por si aparece indicios de exceso de fatiga fsica y

emocional.. Vigilar respuesta cardio-respiratoria o a la actividad. Observar la localizacin y naturaleza de las molestias y dolor. Mantener al paciente en reposo absoluto.

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: H Control de frmacos.

INTERVENCION: Manejo de la quimioterapia Actividades: Observar si hay efectos secundarios y txicos derivados del tratamiento Instruir al paciente para que evite comidas que producen calor como irritante. Determinar la experiencia previa del paciente con nuseas y vmitos relacionados a la quimioterapia. Minimizar los estmulos de ruidos luz y olores especialmente de alimentos. Ensear al paciente a utilizar suspensin de nistatina oral para controlar infecciones fngicas. Ensear al paciente a la familia a observar si hay toxicidad de rganos segn lo determine el tipo de tratamiento. Ensear al paciente y la familia tcnicos para el manejo de la energa. Instruir a la familia acerca de los efectos de la quimioterapia. Instruir a la familia sobre los modos de prevencin de infecciones tales como evitar las multitudes y poner en prctica tcnicas de higiene y lavado de manos. Poner en prctica precauciones para prevenir hemorragias y neutropenia. Administracin de componentes sanguneos concentrados plaquetarios, paquete eritrocitario, plasma. Llenar hoja de pre, tras y pos trasfusiones. Vigilar presencia de efectos pos trasfusionales. Toma de signos vitales pre, tras y pos trasfusin Informar al paciente que notifique la existencia de fiebre, hemorragias nasales hematomas excesivos y heces de color oscuro. Informar al paciente y familia que eviten el uso de compuestos con acido acetilsaliclico. Controlar las medidas para prevenir nausea y vmitos. Proporcionar al paciente y familia informacin sobre el funcionamiento de los frmacos antineoplsicos sobre las

clulas malignas. Instruir al paciente y familia acerca de los efectos de la quimioterapia sobre el funcionamiento de la mdula sea Ayudar al paciente a controlar la fatiga con la planificacin de periodos de descanso frecuentes, espaciar las actividades y limitar las demandas diarias si procede. Instruir sobre la posibilidad de malignidades secundarias y sobre la importancia de informar cualquier momento de susceptibilidad a infecciones fatigas o hemorragias. Controlar los exmenes de laboratorio previos al tratamiento, en pacientes con riesgos de efecto secundario de inicio ms temprano, duracin ms prolongada, y ms

preocupante. Canalizar al paciente con soluciones prescritas. Asegurar una ingesta adecuada de lquidos para evitar la deshidratacin y los desequilibrios de electrlitos. Seguir las normas recomendadas para que la manipulacin de frmacos antineoplsicos parenteral durante la preparacin y administracin de medicamentos sea segura Administracin de tratamiento de quimioterapia de acuerdo a indicaciones. Controlar los efectos secundarios (antiemticos). Administracin de frmacos formadores de colonia Aislamiento protector. Administracin de medicamentos formadores de colonias. Administracin de antiemticos. Administrar 6 comidas de fcil digestin en pequea cantidad al da segn tolerancia.

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BIBLIOGRAFIA Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnsticos de Enfermera. Gua para la planificacin de los cuidados. 7 edicin. Editorial Elsevier, Espaa 2007 Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 edicin. Ed. Elsevier Mosby. Espaa 2009 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edicin. Ed. Elsevier Mosby , Espaa 2007 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4 Edicin. Editorial Elsevier Mosby Espaa 2009 NANDA International. Diagnsticos Enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011 Ed Elsevier , Espaa 2010 Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnsticos de enfermera. 9 edicin. Editorial Pearson Prentice Hall. Espaa 2008 ELABORO: MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velzquez. UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional siglo XXI REVISO : MCS Olga Lozano Rangel. UMAE Hospital de cardiologa Centro Mdico Nacional siglo XXI FECHA DE ELABORACION: Enero 2013 COMENTARIOS: Si tiene algn comentario y/o sugerencia, comunquese a la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, a los siguientes telfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrnico: [email protected]

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NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Neonatologa

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON BRONCODISPLASIA PULMONAR

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED. FR.)


DOMINIO: 11, Seguridad y proteccin. CLASE: 1 Infeccin. PATRON: 1 Manejo percepcin de la salud. Riesgo de infeccin R/C enfermedad crnica, traumatismo tisular, disminucin de la accin ciliar, procedimientos invasivos.


DOMINIO: II Salud Fisiolgica CLASE:H Respuesta inmune.

RESULTADO Estado inmune

Temperatura corporal. Integridad cutnea. Detencin de infeccin. Estado respiratorio.

1. Gravemente comprometido2. Sustancialmente

comprometido 3. Moderadamente

comprometido 4. Levemente Comprometido 5. No comprometido


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 4 Seguridad CLASE: : V Control riesgos

INTERVENCION: Proteccin contra las infecciones INTERVENCION: Proteccin contra las infecciones Actividades:

Observar signos y sntomas de infecciones sistmica y localizada.

Observar grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Observar el recuento de granulocitos absoluto, recuento de

glbulos blancos y resultados diferenciales. Limitar el nmero de visitas. Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades

transmisibles Mantener las normas de asepsia para los pacientes en riesgo. Proporcionar cuidados a la piel y zonas edematosas Inspeccionar el estado de cualquier incisin.

Actividades: Inspeccionar zonas enrojecidas con calor extremo de la piel y membranas de la mucosa. Obtener muestras para realizar cultivos Proporcionar alimentos que contengan protenas y fomentar la ingesta. Toma de signos vitales y realizar curva trmica Fomentar la ingesta de lquidos Fomentar el descanso. Fomentar la ingesta nutricional Cambios frecuentes de posiciones. Fomentar las respiraciones profundas Llevar una adecuada higiene pulmonar a travs de drenaje postural y fisioterapia pulmonar Aspiracin gentil de secreciones con material y equipo estril Informar al comit de infecciones de la sospecha de infeccin.



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NIVEL: Tercero


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON BRONCODISPLASIA PULMONAR



Desnutricin S/A gasto energtico elevado por el exceso de trabajo respiratorio M/P prdida de peso mayor 20% del peso ideal, caquexia y astenia

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA DOMINIO: II Salud Fisiolgica CLASE: K Digestin nutricin.RESULTADO: Estado nutricional

Ingestin de nutrientes.

Relacin peso talla Tono muscular Hidratacin

1. Desviacin Grave del rango Normal 2. Desviacin Sustancial del rango

Normal 3. Desviacin Moderada del rango

Normal 4. Desviacin Leve del rango Normal 5. Sin Desviacin del rango Normal.


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 1 Fisiolgico bsico CLASE: D Apoyo nutricional

INTERVENCION : Alimentacin enteral por sonda

Explicar el procedimiento al familiar. Insertar una sonda orogstrica o nasogstrica Si cuenta con sonda de gastrostoma, sonda traspilrica. Fijar la sonda de alimentacin con micropore. Observar que la colocacin de la sonda es correcta a travs de jugo gstrico o residuo de alimento. Marcar la sonda con un punto para mantener la colocacin correcta. Confirmar la colocacin con una placa de RX, antes de administrar los alimentos. Consultar la seleccin del tipo y concentracin de la alimentacin enteral. Elevar la cabecera de 30 a 45 durante la alimentacin Al finalizar la alimentacin esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posicin horizontal. Irrigar la sonda despus de cada alimentacin. Retrasar la frecuencia de la alimentacin por sonda y/o disminuir la concentracin para controlar la disnea. Observar si hay sensacin de plenitud y vmito. Mantener refrigerada los recipientes de la alimentacin enteral.



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CAMPO: 1 Fisiolgico bsico CLASE: D Apoyo nutricional

INTERVENCION :Terapia nutricional

Actividades: Completar valoracin nutricional. Controlar los alimentos lquidos ingeridos y circulados la ingesta calrica diaria. Determinar en colaboracin con el dietista la cantidad de caloras y tipo de nutrientes. Mantener vena permeable. Comprobar crecimiento y desarrollo. Administracin de soluciones I.V Administracin de diurticos. Administracin de sulfato ferroso, vitamina ACD, y E Dieta de 120 a 150 Kcal/kg/dia. Administrar triglicridos de cadena media 7.7kcal/ml y polmeros de glucosa 2kcal/ ml, distribuir los biberones en 24 horas. Proporcionar la nutricin necesaria dentro de los lmites de la dieta prescrita. Controlar valores de laboratorio. Ensear al familiar la dieta prescrita as como la importancia de los horarios de alimentacin

INTERVENCION : Monitorizacin nutricional

Actividades: Pesar al paciente a intervalos establecidos. Vigilar la tendencia de prdida de peso. Observar las interacciones padres/hijos durante la alimentacin. Observar si la piel esta seca descamada con pigmentacin. Observar turgencia de la piel. Vigilar la medicin de los pliegues de la piel. Vigilar niveles de albmina, protenas, hemoglobina y hematocrito. Proporcionar dieta hiperprotica. Comprobar niveles de linfocitos y electrolitos. Vigilar los niveles de energa, fatiga astenia. debilidad. Observar cambios importantes en el estado nutricional. Determinar si el paciente necesita dieta especial realizada por la nutriloga. Observar si hay palidez o enrojecimiento y sequedad del tejido conjuntivo.

Controlar la ingesta calrica y nutricional.

23

NIVEL: Tercero


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON BRONCODISPLASIA PULMONAR



DOMINIO: 3 Eliminacin/ intercambio. CLASE: 4 Funcin respiratoria PATRON: 4 Actividad-Ejercicio Deterioro del Intercambio de gases R/C ventilacin-perfusin y cambios de la membrana alveolo-capilar M/P cianosis, taquipnea, respiraciones anormal, gasometra arterial anormal.

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

DOMINIO:

II Salud Fisiolgica CLASE: E Cardiopulmonar

RESULTADO: Estado respiratorio

RESULTADO: Estado respiratorio Intercambio gaseoso

Frecuencia

respiratoria Saturacin de

oxigeno. Presin parcial de

oxigeno en la sangre arterial

PH arterial. Equilibrio entre la

ventilacin perfusin..

Desviacin Grave del rango Normal

Desviacin Sustancial del rango Normal

Desviacin Moderada del rango Normal

Desviacin Leve del rango Normal

Sin Desviacin del rango Normal.



Broncoespasmo S/A broncodisplasia pulmonar M/P cianosis, taquipnea,Sibilancias, irritabilidad



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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: K Control respiratorio CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: K Control respiratorio INTERVENCION: Ayuda a la ventilacin.

INTERVENCION: Monitoreo respiratorio.

Actividades:

Mantener va area permeable. Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia

ventilacin/perfusin. Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos

respiratoria colocar semifowler. Monitorizar los efectos de cambio de posicin en la oxigenacin

niveles de gases de la sangre arterial SO2 CO2, corriente final. Auscultar sonidos respiratorios Controlar estado respiratorio y de oxigenacin. Administrar medicamentos (broncodilatadores) que favorezca el

intercambio de gases.

Actividades: Abrir vas areas elevando la barbilla en rossier. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Anotar movimientos torcicos, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y retraccin

de msculos. Observar respiracin ruidosa. Controlar el esquema de respiracin, bradipnea, taquipnea, hipoventilacin. Palpar para ver si hay expansin pulmonar igual. Percusin torcica anterior y posterior. Anotar la permeabilidad de la cnula endotraqueal y caractersticas de secreciones. Observar fatiga muscular a diafragmtica. Controlar ls lecturas del ventilador mecnico anotando ls aumentos y disminucin de presiones

respiratrias em volumen corriente. Auscultar sonidos respiratorios y anotar el rea de disminucin. Administrar broncodilatadores. Administracin de aerosol terapia y auscultar campos pulmonares posteriores al tratamiento. Detectar necesidades de aspiracin Controlar las lecturas del ventilador mecnico y anotar el aumento o disminucin de la presin

inspiratoria y el volumen corriente. Observar valores de gases arteriales. Observar si el paciente presenta disnea de esfuerzo o en reposo. Realizar seguimiento de los informes radiolgicos. Administrar tratamiento de terapia respiratoria para desinflamar. Vigilar secreciones respiratorias.

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: K Control respiratorio.

INTERVENCION: Aspiracin de las vas areas. INTERVENCION: Oxigenoterapia

Actividades: Observar estado hemodinmica Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal Auscultar los sonidos Respiratorios Informar al paciente y a la familia sobre la aspiracin de

secreciones Disponer precauciones universales: guantes, gafas y googles Utilizar equipo estril para cada procedimiento de aspiracin

traqueal. En caso de traqueotoma despus de la aspiracin realizar

limpieza de zona periestomal mantener limpio y seco. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

Actividades: Eliminar las se secreciones bucales, nasales y traqueales Mantener la permeabilidad de la va area Administrar oxigeno suplementario segn indicacin mdica. Vigilar el flujo de litro de oxigeno Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxigeno. Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegura que se administra la

concentracin prescrita. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (oximetra de pulso) Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorcin Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxigeno. Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente. Instruir a la familia en el uso de oxigeno en el hogar.

BIBLIOGRAFIA Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnsticos de Enfermera. Gua para la planificacin de los cuidados. 7 edicin. Editorial Elsevier, Espaa 2007 Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 edicin. Ed. Elsevier Mosby. Espaa 2009 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edicin. Ed. Elsevier Mosby , Espaa 2007 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4 Edicin. Editorial Elsevier Mosby Espaa 2009 NANDA International. Diagnsticos Enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011 Ed Elsevier , Espaa 2010 Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnsticos de enfermera. 9 edicin. Editorial Pearson Prentice Hall. Espaa 2008 ELABORO: MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velzquez. UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional siglo XXI

REVISO : Lic. Margarita Salgado Gmez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional siglo XXI FECHA DE ELABORACION: Enero 2013

COMENTARIOS: Si tiene algn comentario y/o sugerencia, comunquese a la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, a los siguientes telfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrnico: [email protected]

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NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Oncologa

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON LINFOMAS



DOMINIO: 11, Seguridad / proteccin. CLASE: 6 Termorregulacin. PATRON: 2 Nutricin metablico. Hipertermia R/C enfermedad tumoral (Linfoma) M/P aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, calor al tacto, taquicardia, taquipnea.


DOMINIO: II Salud Fisiolgica CLASE: I Regulacin Metablica

RESULTADO: Termorregulacin.

Temperatura cutnea aumentada. Hipertermia

Frecuencia

cardiaca apical.

Frecuencia respiratoria


1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente Comprometido 5. No comprometido.


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: M termorregulacin CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: M termorregulacin

INTERVENCION : Tratamiento de la fiebre

Actividades: Tomar de la temperatura l ms frecuentemente. Vigilar perdida insensible de lquidos. Vigilar si hubiera descenso de los niveles de conciencia. Observar el color de la piel y temperatura. Comprobar los valores de recuento de leucocitos. Comprobar la presin sangunea el pulso y la respiracin. Administrar un bao tibio con una esponja. Fomentar el aumento de toma de lquidos. Control de ingresos y egresos.

Actividades: Aplicar compresas fras en ingles, axilas y abdomen. Vigilar si hubiera actividad de crisis convulsivas. Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrolitos. Monitorizar por si hubiera desequilibrio acido-base. Monitorizar por si hubiera presencia de arritmias cardiacas. Administrar medicacin antipirtica. Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre Cubrir al paciente con una sabana. Controlar la temperatura de manera continua Llevar acabo registro de curva trmica.



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NIVEL: Tercero


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON LINFOMAS



Mielosupresin S/A radioterapia M/P neutropenia, fatiga.


DOMINIO: II Salud Fisiolgica CLASE: H Respuesta Inmune RESULTADO: Estado inmune

Recuento absoluto leucocitos

Deteccin de infecciones actuales.

Tumores Fatiga Crnica.

1. Gravemente comprometido

2. Sustancialmente comprometido

3. Moderadamente comprometido

4. Levemente comprometido5. No comprometido





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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 4 Seguridad CLASE V Control de Riesgos CAMPO: 4 Seguridad CLASE V Control de Riesgos

INTERVENCION : Proteccin contra infecciones INTERVENCION: Manejo de la radioterapia.

Actividades: Observar los signos y sntomas de infecciones sistmica y localizada. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Observar el recuento, neutrfilos, de granulocitos, glbulos blancos y

los resultados diferenciales. Limitar el nmero de visitas Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Realizar tcnica de aislamiento. Realizar cultivos. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o en la

membrana de la mucosa oral. Inspeccionar el estado de cualquier incisin y herida quirrgica.. Obtener muestras para realizar un cultivo. Proporcionar alimentos cocidos no crudos. Fomentar la ingesta de lquidos. Facilitar el descanso Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad. Mantener en reposo absoluto si esta indicado. Fomentar las respiraciones profundas Administrar protectores de colonias. Administrar antibiticos. Ensear al paciente y la familia como evitar infecciones. Reducir El nmero de visitas y mantener en aislamiento respiratorio. Utilizar con el paciente, bata, guantes y cubre bocas y googles en el

manejo de fluidos corporales. Instruir sobre la posibilidad de malignidades secundarias y sobre la

importancia de informar cualquier momento de susceptibilidad a infecciones fatigas o hemorragias

Actividades:

Tomar exmenes previos al tratamiento de radioterapia. Identificar factores de riesgo antes, durante y despus del tratamiento de

radioterapia. Proporcionar informacin al paciente y a la familia respecto al efecto de las

radiaciones en las clulas malignas. Controlar si hay efectos secundarios y efectos txicos del tratamiento. Observar alteraciones de la integridad de la piel y tratarla adecuadamente. Llevar al paciente con la piel limpia y seca sin lubricantes, marcando el lugar a ser

sometido a radioterapia. Vigilar presencia de nauseas y vomito. Administracin de medicamentos antiemticos. Administracin de medicamentos formadores de colonias neupogen. Controlar el nivel de fatiga y mantener en reposo. Aislamiento protector para el paciente. Desactivar las excretas del paciente con cloro

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NIVEL: Tercero


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON LINFOMAS



DOMINIO: 3 Eliminacin/ intercambio. CLASE: 2 Funcin gastrointestinal PATRON: 3 Eliminacin. Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C agentes farmacolgicos, M/P eliminacin dificultosa de las heces, heces duras, distensin abdominal, dolor.

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

DOMINIO: II Salud Fisiolgica. CLASE: K Digestin Nutricin.

RESULTADO: Funcin gastrointestinal.

DOMINIO: II Salud Fisiolgica CLASE: V Sintomatologa

RESULTADO: Nivel del dolor.

Frecuencia de deposiciones.

Consistencia de las deposiciones.

Distensin abdominal.

Expresin facies de dolor.

Nauseas. Dolor referido

1. Gravemente comprometido

2. Sustancialmente comprometido

3. Moderadamente comprometido

4. Levemente comprometido

5. No comprometido 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno


(P. E.S)

Dolor abdominal continuo S/A alteracin en la actividad intestinal por linfoma de hodking M/P distencin abdominal, disminucin del peristaltismo, estreimiento, facies de dolor y nauseas



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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico CLASE: B Control de la Eliminacin

CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico CLASE: E Fomento de la comodidad Fsica

INTERVENCION : Manejo del estreimiento

NTERVENCION: Manejo de las nauseas

Actividades: Vigilar la aparicin de los signos y sntomas de estreimiento. Comprobar movimientos intestinales incluyendo consistencia,

forma volumen y color. Vigilar la existencia de peristaltismo y avisar al medico aumento

o disminucin. Identificar factores que pueden ser causa de estreimiento. Si es posible administrar dieta rica en fibra. Llevar un registro de lo que ingiere el paciente de alimentos. Si es necesario administrar laxante suave o irrigacin. Pesar al paciente regularmente. Ensear procesos de digestin normal. Medir permetro abdominal antes y despus de la alimentacin. Fomentar el aumento en la ingesta de lquidos. Evaluar la medicacin para ver si hay efectos gastrointestinales

secundarios.

Actividades: Realizar una valoracin completa de las nauseas, incluyendo frecuencia, duracin, intensidad y los

factores desencadenantes, utilizando herramientas como escalas anlogas visual, escala descriptiva de Duker.

Controlar el contenido nutricional y las caloras en el registro de ingestas y pesar al paciente. Conseguir un historial diettica donde conste los alimentos que mas agradan al paciente y m los

que no le gustan. impacto de las nauseas sobre la calidad d vida apetito. Administracin de medicamentos antiemticos. Proporcionar una dieta blanda hiperprotica, sin irritantes y en quintos. Proporcionar alimentos atractivos para la vista pedirle al personal de nutricin que le pregunte al

paciente que tipo de alimentos disminuyen sus nauseas proporcionarle el medicamento antiemtico media hora antes de la comida, vigilar permetros abdominales.

Ensear a realizar una alimentacin alta en hidratos de carbono y baja en lpidos segn sea conveniente.

Administrar alimentos fros, lquidos transparentes sin olor y sin color. Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad en neonatos y nios incapaces e

comunicarse. Identificar factores que pueden contribuir a las nauseas, como son medicamentos o

procedimientos. Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nauseas. Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico CLASE: E, Fomento de la comodidad Fsica

INTERVENCION: Manejo del dolor.

Actividades: Mantener una vena permeable. Administracin de soluciones de acuerdo a indicaciones. Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya, localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, cantidad, intensidad o severidad y factores

desencadenantes. Administracin de analgsico. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida, apetito. Explorar con los pacientes los factores alivia el dolor. Utilizar un mtodo de valoracin adecuada como: EVA, O WONHG VAKER o Flac Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor. Revisar si el uso actual de frmacos alivia el dolor. Emplear los 5 correctos en la administracin de frmacos. Administracin de frmacos que ayuden al vaciamiento gstrico. Animar al paciente a que ingiera sus medicamentos para el dolor

BIBLIOGRAFIA Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnsticos de Enfermera. Gua para la planificacin de los cuidados. 7 edicin. Editorial Elsevier, Espaa 2007 Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 edicin. Ed. Elsevier Mosby. Espaa 2009 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edicin. Ed. Elsevier Mosby , Espaa 2007 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4 Edicin. Editorial Elsevier Mosby Espaa 2009 NANDA International. Diagnsticos Enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011 Ed Elsevier , Espaa 2010 Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnsticos de enfermera. 9 edicin. Editorial Pearson Prentice Hall. Espaa 2008 ELABORO: MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velzquez. UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional siglo XXI

REVISO : Lic. Margarita Salgado Gmez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional siglo XXI FECHA DE ELABORACION: Enero 2013 COMENTARIOS: Si tiene algn comentario y/o sugerencia, comunquese a la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, a los siguientes telfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrnico: [email protected]

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NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Cardiologa

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE CON PEDITRICO CARDIOPATIAS CONGENITAS



DOMINIO: 4 Actividad y reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar PATRON: 4 Actividad y ejercicio. Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la poscarga, M/P disminucin de los pulsos perifricos, piel fra sudorosa, disnea, cambios de color de la piel.

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA DOMINIO:II Salud Fisiolgica

CLASE: E Cardiopulmonar

RESULTADO Estado Cardiopulmonar.

Pulsos perifricos. Saturacin de

oxigeno.

Disnea al pequeo

esfuerzo Diaforesis

1. Desviacin Grave del rango Normal 2. Desviacin Sustancial del rango Normal 3. Desviacin Moderada del rango Normal 4. Desviacin Leve del rango Normal 5.Sin Desviacin del rango Normal

1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5Ninguno


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: : N Control perfusin tisular

INTERVENCION: Cuidados cardiacos Actividades:

Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (pulsos perifricos, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades). Registrar disritmias cardiacas. Anotar signos y sntomas de disminucin del gasto cardiaco. Observar signos vitales con frecuencia. Monitoreo del estado cardiaco vascular observar disritmias cardiacas incluyendo trastornos tanto del ritmo como de la conduccin. Controlar el abdomen para las indicaciones de una disminucin en la perfusin. Controlar el equilibrio de lquidos. Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas y niveles de electrolitos) Controlar estados respiratorios por si se producen sntomas de insuficiencia cardiaca. Reconocer la presencia de alteracin de la presin sangunea Disponer de terapia antiarritmica segn las polticas del centro ( medicamentos antiarritmicos, cardioversin o desfibrilacin )



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CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: : N Control perfusin tisular

INTERVENCION: Cuidados cardiacos agudos

Actividades:

Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca Auscultar los sonidos cardiacos. Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios. Valorar resultados de laboratorio. Reconocer la presencia de alteraciones en la presin sangunea. Perodo de descanso para evitar fatiga Colocar oximetro de pulso Observar presencia de disnea, fatiga, taquipnea, ortopnea Auscultar sonidos cardiacos Controlar el equilibrio de lquidos ingestas, disminucin y peso diario Seleccionar la mejor derivacin del ECG para la monitorizacin continua. Controlar los electrolitos que puedan aumentar el riesgo de arritmias (potasio y magnesio en suero). Realizar radiografa de trax. Ayuno. Alimentacin por sonda oro gstrica. Comprobar la efectividad de la oxigeno terapia. Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno (nivel de PaO2). Y hemoglobina y gasto cardiaco.

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NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Cardiologa

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON CARDIOPATIAS CONGENITAS



Insufiencia cardiaca S/A cardiopata congnita M/P dificultad respiratoria, taquicardia, fatiga a la alimentacin, sudoracin, nauseas y vomito.


DOMINIO: II Salud Fisiolgica CLASE: E Cardiopulmonar RESULTADO: Perfusin tisular cardiaca

Taquicardia Nauseas. Vomito Diaforesis

1Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5Ninguno


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico complejo. CLASE: N Control perfusin tisular.

INTERVENCION: Manejo del Shock cardiaco.

Actividades: Comprobar si hay signos y sntomas de descenso del gasto cardiaco. Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitacin u otros sonidos adventicios. Anotar signos y sntomas de disminucin del gasto cardiaco. Observar si hay sntomas de perfusin arteria coronaria inadecuada ( cambios del segmento ST en el ECG, enzimas cardiacas) Observar los estudios de coagulacin incluyendo el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial, (PTT), fibringeno, los productos de degradacin /separacin de fibrina

y recuento de plaquetas. Controlar y evaluar indicadores de hipoxia tisular ( saturacin venosa y arterial de oxigeno, niveles sricos de lactatos,) Control estricto de ingresos y egresos por hora. Monitoreo de signos vitales. Control del estado respiratorio y Administracin de oxgeno. Mantener la precarga optima por administracin de lquidos I.V diurticos. Favorecer la reduccin de la precarga (con vasodilatadores inhibidores de las enzimas de conversin de la angiotensina.) Favorecer la precarga optima minimizando al mismo tiempo la Administrar medicamentos inotrpicos/ de contractilidad positiva. Promover la perfusin adecuada del sistema orgnico (con restriccin de lquidos y/o vasopresores para mantener la presin arterial media.



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CAMPO: 2 Fisiolgico complejo. CLASE: N Control perfusin tisular.

INTERVENCION: Cuidados cardiacos.

Actividades: Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (pulsos perifricos, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades). Registrar disritmias cardiacas. Anotar signos y sntomas de disminucin del gasto cardiaco. Observar signos vitales con frecuencia. Monitoreo del estado cardiaco vascular observar disritmias cardiacas incluyendo trastornos tanto del ritmo como de la conduccin. Controlar el abdomen para las indicaciones de una disminucin en la perfusin. Controlar el equilibrio de lquidos. Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas y niveles de electrolitos) Controlar estados respiratorios por si se producen sntomas de insuficiencia cardiaca. Reconocer la presencia de alteracin de la presin sangunea Disponer de terapia antiarritmica segn las polticas del centro ( medicamentos antiarritmicos, cardioversin o desfibrilacin ) Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos antirritmicos. Observar si hay disnea fatiga, taquipnea y ortopnea Ayuno. Restriccin de lquidos y de sodio. Comprobar si hay signos y sntomas de descenso del gasto cardiaco para favorecer la reduccin de la precarga. Administracin de vaso dilatadores Administracin de inotrpicos positivos Administracin de dobutamina en insuficiencia cardiaca aguda Implementacin de marcapasos en insuficiencia cardiaca III y IV en la fraccin de eyeccin 35% Desfibrinacin en insuficiencia cardiaca clase II y III IV con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo 35% para ver sincronizacin cardiaca BIBLIOGRAFIA Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnsticos de Enfermera. Gua para la planificacin de los cuidados. 7 edicin. Editorial Elsevier, Espaa 2007 Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 edicin. Ed. Elsevier Mosby. Espaa 2009 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edicin. Ed. Elsevier Mosby , Espaa 2007 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4 Edicin. Editorial Elsevier Mosby Espaa 2009 NANDA International. Diagnsticos Enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011 Ed Elsevier , Espaa 2010 Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnsticos de enfermera. 9 edicin. Editorial Pearson Prentice Hall. Espaa 2008

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ELABORO: MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velzquez. UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional siglo XXI REVISO : Lic. Margarita Salgado Gmez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional siglo XXI FECHA DE ELABORACION: Enero 2013 COMENTARIOS: Si tiene algn comentario y/o sugerencia, comunquese a la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, a los siguientes telfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrnico: [email protected]

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NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Gastrocirugia

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE CON PEDITRICO ATRESIA DE ESOFAGO



DOMINIO: 11 Seguridad y proteccin CLASE 2 Lesin fsica PATRN: 2 Nutricin y Metablico Riesgo de aspiracin R/C deterioro de la deglucin.

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA DOMINIO: II Salud fisiolgica CLASE: E Cardiopulmonar RESULTADO: Estado respiratorio: permeabilidad vas areas

Acumulacin de esputo.

Tos Disnea de

esfuerzo leve

Capacidad de eliminar secreciones

1 Grave. 2 Sustancial. 3 Moderado. 4 Leve. 5 Ninguno. 1 Desviacin grave del rango normal2 Desviacin sustancial del rango normal 3 Desviacin moderada del rango normal 4 Desviacin leve del rango normal 5 Sin desviacin del rango normal.


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO:2I Fisiolgico Complejo CLASE: K Control Respiratorio

INTERVENCION : Precauciones para evitar la aspiracin INTERVENCION : Aspiracin de las vas reas Actividades: Vigilar el nivel de conciencia , reflejos de tos y capacidad de deglucin Controlar el estado pulmonar del paciente Mantener una va area Mantener esquipo de aspiracin de secreciones disponible Mantener al paciente en posicin de semifowler Comprobar la colocacin de sonda orogstrica o de gastrostoma antes

de la alimentacin Comprobar residuos gstricos antes de la alimentacin Mantener elevada la cabecera durante 30 a 45 minutos despus de la

alimentacin.

Actividades: Determinar la necesidad de aspiracin oral y traqueal Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de las respiraciones. Aspirar la nasofaringe con equipo de aspiracin Disponer de precauciones universales: guantes, gafas y mascara Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin. Observar estado de oxigeno del paciente (niveles de Saturacin) y estado hemodinmico (

niveles de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de cada aspiracin Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.


UNIDADDEATENCINMDICACOORDINACIONDEUNIDADESMDICASDEALTAESPECIALIDAD

41

NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Gastrocirugia

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON ATRESIA DE ESOFAGO


(ED. FR .CD)


DOMINIO 2 NUTRICION CLASE 1 Ingesta PATRON: 2 Nutricional metablico Patrn de alimentacin ineficaz del lactante R/C anomala anatmica del esfago M/P incapacidad para coordinar la succin, la deglucin y la respiracin.

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: II Salud Fisiolgica CLASE: K Digestin y Nutricin RESULTADO: Estado de deglucin fase esofgica RESULTADO: Estado respiratorio Permeabilidad de las vas areas.

Estado de

deglucin fase esofgica.

Atragantamiento y/ tos con la deglucin.

Capacidad para eliminar secreciones.

Disnea en reposo.

1 Grave comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido 1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno

1 Desviacin grave del rango normal 2 Desviacin sustancial del rango normal 3 Desviacin moderada del rango normal 4 Desviacin leve del rango normal Sin desviacin del rango normal


(P. E.S)

Neumona S/A anomala anatmica del esfago (fistula traqueoesofgica M/P disnea, estertores gruesos y saturacin de oxigeno del 85%



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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 1 Fisiolgico: Bsico CLASE: D Apoyo nutricional

INTERVENCION : Administracin de nutricin parenteral total

INTERVENCION: Cuidados a la sonda gastrostoma.

Actividades: Ayudar a la insercin de la lnea central. Determinar la colocacin correcta del catter central mediante examen radiolgico Mantener la permeabilidad y apsitos de la va central. Observar si hay infiltracin e infeccin. Comprobar la solucin NPT para asegurarse que se han incluido los nutrientes

correctos. Mantener una tcnica estril al preparar y colgar soluciones de NPT Utilizar bomba de infusin para el aporte de NPT. Mantener un ndice de flujo constantes de las soluciones de NPT Evitar pasar rpidamente la solucin de NPT retrasada. Pesar diariamente al paciente Controlar ingresos y egresos, Vigilar niveles de albmina protena total electrlitos, glucosa en suero y perfil

qumico.. Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosurias, cuerpos cetnicos y

protena. Informar al medico acerca de los signos y sntomas anormales asociados con la

NPT y modificar los cuidos correspondientes. Mantener precauciones universales

Actividades:

En el post-operatorio, mantener a derivacin y vigilar ausencia de sangrado. Verificar la colocacin mediante una radiografa, Rotular con fecha y turno de instalacin y/o curacin. Fijar la sonda a la zona periestomal tomando en cuenta la comodidad e integridad

de la piel del paciente. Evitar tirones para prevenir el ensanchamiento de la

Abertura, que causara el escape de jugo gstrico. Durante la alimentacin, evitar que la velocidad del flujo sea rpido, para

prevenir las nauseas y la regurgitacin ( una toma habitual de alimento tarda entre 15 y 30 min. en finalizar

Observar si hay sensacin de plenitud, nauseas y vomito, Auscultar peridicamente los sonidos intestinales. Traccionar suavemente para evitar la salida de alimento Lavar la sonda con agua estril Cerrar la sonda.

CAMPO: 2 Salud Fisiolgico CLASE: K Control Respiratorio INTERVENCION : Monitorizacin respiratoria INTERVENCION: Manejo de la va area.

Actividades: Vigilar la frecuencia, ritmo profundidad y esfuerzo de las respiraciones Anotar el movimiento torcico, observando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales auscultar los sonidos respiratorios anotando las reas de disminucin/ausencia de ventilacin Determinar la necesidad de aspiracin auscultado para documentar crepitacin o estertores en las vas s areas principales. Observar y documentar las caractersticas de las secreciones

Auscultar los ruidos respiratorios despus de los tratamientos y anotar los resultados

Actividades: Administrar tratamientos con nebulizador Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin. Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de la ventilacin

sea el mximo posible. Identificar al paciente que requiera de manera real /potencial la intubacin de la

va area. Realiza fisioterapia pulmonar, si esta indicado. Eliminar las secreciones Auscultar sonidos respiratorios, observando las areas de disminucin o ausencia de

ventilacin y la presencia de sonidos adventicios. Realizar aspiracin endotraqueal o nasotraqueal. Administrar broncodilatadores.

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INTERVENCION: Oxigenoterapia

Actividades: Eliminar las se secreciones bucales, nasales y traqueales Mantener la permeabilidad de la va area Administrar oxigeno suplementario segn indicacin medica. Vigilar el flujo de litro de oxigeno Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxigeno. Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegura que se administra la concentracin prescrita. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (oximetra de pulso) Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorcin Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxigeno. Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente. Instruir a la familia en el uso de oxigeno en el hogar.

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NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD Gastrocirugia:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON ATRESIA DE ESOFAGO



DOMINIO: 2 Nutricin CLASE: 1 Ingestin PATRON: 2 Nutricional/Metablico Deterioro de la deglucin R/C relacionado con defecto esofgico M/P tos ante la deglucin sialorrea, atragantamiento ante la deglucin.

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA DOMINIO: II Salud Fisiolgica CLASE: K Digestin -Nutricin RESULTADO Estado de deglucin: fase esofgica.

Estado de la deglucin: fase esofgica. Atragantamiento y/o tos con la deglucin.

1Grave comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido 1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno.


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgica complejo CLASE: K Control respiratorio CAMPO: 2 Fisiolgico bsico CLASE: D Apoyo Nutricional INTERVENCION : Precauciones para evitar aspiracin INTERVENCION : Terapia de deglucin

Actividades Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos y capacidad de deglutir. Mantener una va area. Colocar vertical a 90 grados. Instalacin de sonda de doble lumen. Realice aspiracin de secreciones antes de realizar el procedimiento. Verificar que en la sonda de doble lumen, la sonda de adentro calibre mas pequeo aspire y este conecte el sistema

de aspiracin y la sonda de afuera calibre ms gruesa irrigue, est el extremo distal va introducida en un vaso con sol. fisiolgica que est conectada a una bolsa de solucin fisiolgica con un micro gotero, para probar el funcionamiento, regule la presin necesaria para producir aspiracin del liquido (puede colocar la punta de la sonda dentro de una vaso de agua destilada para verificarlo)

Una vez probada la sonda, corte la aspiracin transitoriamente. Introducir la sonda hasta llega a un fondo de saco, donde se acumulan las secreciones. Seque muy bien la zona de fijacin de la sonda.

Actividades:

Observar si hay signos de fatiga. Ensear a la familia/cuidador cambiar de

posicin, alimentar y vigilar al paciente. Ensear a la familia/cuidador las medidas de

emergencia para los ahogos. Observar si hay signos/sntomas de aspiracin

INSTITUTOMEXICANODELSEGUROSOCIALDIRECCIONEPRESTACIONESMDICAS

UNIDADDEATENCINMDICACOORDINACIONDEUNIDADESMDICASDEALTAESPECILIADAD

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BIBLIOGRAFIA Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnsticos de Enfermera. Gua para la planificacin de los cuidados. 7 edicin. Editorial Elsevier, Espaa 2007 Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 edicin. Ed. Elsevier Mosby. Espaa 2009 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edicin. Ed. Elsevier Mosby , Espaa 2007 NANDA International. Diagnsticos Enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011 Ed Elsevier , Espaa 2010 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4 Edicin. Editorial Elsevier Mosby Espaa 2009 Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnsticos de enfermera. 9 edicin. Editorial Pearson Prentice Hall. Espaa 2008 ELABORO: MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velzquez. UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional siglo XXI Enf. Irma Patricia Gmez lvarez. UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI REVISO : MCS Olga Lozano Rangel. UMAE Hospital de cardiologa Centro Mdico Nacional siglo XXI FECHA DE ELABORACION: Enero 2013 COMENTARIOS: Si tiene algn comentario y/o sugerencia, comunquese a la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, a los siguientes telfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrnico: [email protected]

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NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Neurociruga

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON HIDROCEFALIA.



Ependimitis S/A colonizacin de sistema de derivacin ventrculo-peritoneal M/P fiebre, aumento de leucocitos y crisis convulsivas.

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA DOMINIO: II Salud Fisiolgica CLASE: H Respuesta Inmune RESULTADO: Severidad de la Infeccin.

Aumento de leucocitos

Fiebre Colonizacin en

el cultivo de liquido cefalorraqudeo

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. ninguno


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico complejo CLASE: M Termorregulacin CAMPO: 1 Salud CLASE: H Control de Frmacos INTERVENCION : Tratamiento de la fiebre INTERVENCION : Administracin de medicacin interventricular

Actividades: Tomar la temperatura lo mas frecuentemente que sea oportuno Observar color de la piel y temperatura Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de conciencia Comprobar la presin sangunea, el pulso y la respiracin. Vigilar presencia de crisis convulsivas Comprobar valores del recuento de leucocitario, hemoglobina y hematocrito Control de ingresos egresos Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrolitos. Monitorizar por si hubiera desequilibrio acido-base. Administrar medicacin antipirtica Administrar de medicamentos para tratar la causa de la fiebre antibiticos Administrar oxigeno Administrar un bao tibio con esponja Administrar lquidos intravenosos

Actividades: Seguir los cinco correctos de administracin de medicacin Determinar nivel de confort del paciente Evaluar estado neurolgico Determinar el conocimiento de la medicacin y la comprensin del mtodo de

administracin del frmaco Vigilar los signos vitales Mantener tcnicas aspticas durante la manipulacin del sistema y durante la

ministracin del frmaco Obtener muestras de lquido cefalorraqudeo Aspirar liquido cefalorraqudeo antes de la inyeccin del medicamento y evaluar

caractersticas del liquido Inyectar el medicamento lentamente Controlar si hay infeccin del sistema nervioso central (fiebre, cambio en el

estadio de conciencia, nauseas y vmito



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NIVEL: Tercero

ESPECIALIDAD: Neurociruga

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON HIDROCEFALIA


(ED. FR .CD)


DOMINIO 4 Actividad y reposo CLASE 4 respuesta cardiovascular/ /pulmonar PATRON: 4 Actividad y ejercicio. Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz R/C prtesis valvular mecnica.

RESULTADO INDICADORES

ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

DOMINIO: II Salud Fisiolgica. CLASE:E Cardiopulmonar

RESULTADOS.

Perfusin tisular cerebral.

Presin intracraneal

Reflejos

neurolgicos Alterados.

Nivel de conciencia disminuido

1. Desviacin grave del rango normal

2. Desviacin sustancial del rango normal

3. Desviacin moderada del rango normal

4. Desviacin leve del rango normal

5. Sin desviacin del rango normal

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. ninguno



Riesgo de Hipertensin intracraneal S/A mal funcionamiento del sistema ventrculo-peritoneal



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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico complejo CLASE: I Control Neurolgico

INTERVENCION : Monitorizacin Neurolgica INTERVENCION: Mejora en la perfusin cerebral

Actividades: Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de la reaccin

pupilar Vigilar el nivel de conciencia Comprobar el nivel de orientacin Vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow Vigilar los signos vitales , temperatura, presin sangunea, pulso y

respiraciones Comprobar el estado respiratorio: profundidad, frecuencia y esfuerzo Vigilar reflejo corneal Comprobar reflejo de tusgeno y de nausea Explorar tono muscular, el movimiento motor. Observar si hay temblores Observar la existencia de simetra facial Observar movimientos oculares y caracterstica de la mirada Observar si hay trastorno visuales: diplopa, nistagmos , visin

borrosa Observar presencia de dolor Vigilar las caractersticas del habla, fluidez, pronunciacin, de afasias

o dificultad para encontrar palabras Comprobar la respuesta a estmulos: verbal, tctil, dolor. Observar la respuesta a medicamentos Registrar oportunamente los cambios en el estado del paciente.

Actividades: Inducir la hipertensin con la expansin de volmenes o con agentes inotrpicos o

vasoconstrictores, segn prescripcin, para mantener parmetros hemodinmicos y mantener/mejorar la presin de perfusin

Administrar frmacos vasoactivos , segn prescripcin para mantener parmetros hemodinmicos

Administrar agentes que expandan el volumen intravascular (coloides, sangre y sus componentes y cristaloides

Administrar agentes reolgicos (manitol) segn prescripcin Mantener el nivel de hematocrito alrededor del 33% para la terapia de hemodilucin

hipervolemica Mantener nivel de glucosa en suero dentro del margen normal Administrar y vigilar los efectos de los diurticos y asa y corticoesteroides Administrar frmacos analgsicos Observar si hay signos de hemorragia Vigilar estado neurolgico Calcular y monitorizar la presin de perfusin cerebral Monitorizar la presin intracraneana y la respuesta neurolgica.

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CAMPO: 2 Fisiolgico complejo CLASE: I Control Neurolgico

INTERVENCION: Cuidados del catter de drenaje ventricular. INTERVENCION : Monitorizacin de la presin intracraneana

Actividades: Vigilar la evolucin del drenaje Controlar peridicamente la cantidad/frecuencia del drenaje de

liquido cefalorraqudeo (LCR) Monitorizar las caractersticas del drenaje LCR, color claridad,

consistencia. Registrar el drenaje de LCR Cambiar o vaciar las bolsas de drenaje Administrar antibiticos Observar si hay infeccin en el sitio de insercin Controlar peridicamente el LCR para ver si hay rinorrea u otorrea.

Actividades: Ayudar a la insercin del dispositivo de monitorizacin de la presin intracraneana (PIC) Proporcionar informacin al paciente y la fam

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