PLACE ULCERAS POR PRESION.docx

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATÁN

FACULTAD DE ENFERMERÍA

SERVICIOS DE SALUD DE YUCATÁN

HOSPITAL GENERAL “DR. AGUSTIN O`HORAN”

“PLACE: ULCERAS POR PRESION”

REALIZO: P.L.E. WEYLER JOSUE DIAZ RICALDE

ASESORA: E.S.P. AZALEA MENDEZ CARRILLO

DIRECTOR: DR. CARLOS ENRIQUE ESPADAS VILLAJUANA

JEFA DE ENSEÑANZA: MARIA LETICIA GONZALES BASTO

SERVICIO: CIRUGIA ORIENTE

PERIODO DE SERVICIO SOCIAL: FEBRERO 2013 – FEBRERO 2014

FECHA DE REALIZACION: SEPTIEMBRE 2013

1

ContenidoINTRODUCCIÓN............................................................................................................................4

EPIDEMIOLOGÍA...........................................................................................................................5

ÚLCERA POR PRESIÓN..................................................................................................................6

ETIOPATOGENIA...........................................................................................................................7

FACTORES DE RIESGO...................................................................................................................9

FISIOPATOLOGICOS..................................................................................................................9

TRATAMIENTOS........................................................................................................................9

SITUACIONES..........................................................................................................................10

CARACTERISTICAS DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN.....................................................................10

EVALUACIÓN CLINICA Y CLASIFICACIÓN.....................................................................................13

PREVENCIÓN..............................................................................................................................15

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO.................................................................................................17

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO...........................................................................................17

TRATAMIENTO QUIRURGICO.................................................................................................18

COMPLICACIONES NO QUIRÚRGICAS.....................................................................................20

PROCESO DE ENFERMERÍA.........................................................................................................22

ESQUEMA A.R.E.A......................................................................................................................23

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA................................................................................................24

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA........................................................................................25

BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................35

ANEXOS......................................................................................................................................37

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INTRODUCCIÓN

Las ulceras son lesiones ocasionadas por la presión mantenida en una determinada región corporal, que resulta en daño al tejido subyacente. Se produce una isquemia del ejido blando por compresión entres dos estructuras.Existen muchos términos utilizados para referirse a la misma entidad: escaras por decúbito, heridas de la cama, y ulceras por presión.

La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente, su prevalencia entre 3.5 y 29.5 %, que aumentan a 33% en unidades de cuidados intensivos, 23% en parapléjicos y hasta 66% en fracturas femorales.Estas lesiones se ubican preferente mente en áreas que circulan las prominencias óseas: occipucio, escapula, codos, sacro, irocánter, isquion, rodillas, tobillos, talones. El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75%, en el área pélvica.

La producción de una ulcera por presión está determinada por la aplicación de presión y disminución de la tolerancia tisular por factores intrínsecos y extrínsecos. Se debe aplicar una presión capilar de los tejidos de 32mmhg; que produce una isquemia, muerte tisular y ulceración, existe una relación inversa entre presión y tiempo, a mayor tiempo de aplicación de la presión, menor es la presión necesaria para generar una ulcera.Las ulceras representan una de los afecciones resultante del mal tratamiento de los pacientes hospitalizados y lo que representa la prolongación de su estadía hospitalaria y genera costo adicional para la unidad, además de disminuir la atención de calidad en el paciente hospitalizado.

Es de importancia que el personal de enfermería conozca ampliamente la importancia de la prevención de esta condición de salud, su tratamiento y cuidados, para reducir el costo por estancia hospitalaria prolongada y aumentar en nivel de calidad en los servicios de enfermería, brindando un cuidado integral a los usuarios.

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EPIDEMIOLOGÍA

Las ulceras por presión pueden considerarse como una complicación indeseable habitual en los pacientes hospitalizados y frecuentemente suelen presentarse en enfermos graves y con estancias largas; aunque cualquier persona es susceptible de sufrirlas si se encuentran bajo unas circunstancias determinadas.

Su aparición puede ocasionar dolor, depresión, pérdida de la independencia llegando a afectar el estado de salud del paciente hasta tal punto que, en última instancia, pueda provocarle incluso la muerte. Desde el punto de vista económico, también van a ocasionar un aumento de la estancia y del gasto sanitario.

En las unidades de cuidados intensivos existe una mayor incidencia debido a una serie de factores que aumentan el riesgo de aparición de las mismas, la gravedad del paciente, medicación utilizada, deterioro del nivel de conciencia, estad hemodinámico, inmovilidad etc. Aunque los datos sobre existencia sobre la incidencia de este tipo de lesiones pueden variar dependiendo del lugar de atención, y el rango de edad, es un factor muy común, y es que con la ayuda de un buen plan de información, de prevención y actuación, la incidencia, como ya se ha comprobado, puede llegar a disminuir considerablemente.

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ÚLCERA POR PRESIÓN

Se entiende por úlcera por presión cualquier lesión de origen isquémico

localizada en la piel o en tejidos subyacentes, que puede llegar a presentar

solución de continuidad cutánea y que ha sido producida por la compresión

tisular provocada por el efecto de la presión, fricción, cizallamiento, o de la

combinación de los anteriores sobre planos duros, uno interno y otro

externo.

El mantenimiento en el tiempo de estos factores físicos extrínsecos

(presión, fracción y /o cizallamiento) dará lugar a un bloqueo del aporte

sanguíneo al tejido afectado y, como consecuencia de la anoxia tisular, se

producirá una degeneración rápida y posterior necrosis de los tejidos cuya

extensión dependerá de múltiples factores.

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ETIOPATOGENIA

Un adecuado conocimiento de la etiopatogenia de las ulceras por presión (UPP), es básico para comprender las medidas básicas para su prevención y tratamiento. Las UPP son un problema multifactorial en el que existen dos grandes factores que juegan un papel fundamental, la fuerza o intensidad de la presión y el tiempo que éste actúa sobre los tejidos, además de la tolerancia de los tejidos a estos factores.

Se requieren de niveles muy bajos de presión, alrededor de 17 mmHg, para que se produzca una obliteración en la unión de la arteriola y la vénula del lecho capilar. Estos niveles se superan ampliamente en un paciente que está apoyando su peso (fuerza) sobre de una superficie de apoyo (superficie). Una presión externa que sobre pase la presión capilar media (16-33mmHg), es suficiente para dañar el tejido, si se mantiene durante un periodo prolongado, especialmente en el caso de pacientes muy debilitados. Se ha tratado de establecer cuanto tiempo es necesario para que una presión determinada pueda causar una úlcera, pero no se ha alcanzado ningún acuerdo con base científica.

La presión varía según las condiciones físicas del paciente y de las características de la superficie donde se apoya, así como el nivel de inclinación de ésta. El cuerpo humano, al recibir estos estímulos provocados por la presión mantenida, reacciona provocando la movilización de la zona afectada para evitar el daño, liberándola de la presión y provocándose inmediatamente un proceso de hiperemia reactiva, proceso que reperfunde la zona afectada y revierte el estado de anoxia.

En condiciones normales el cuerpo puede resistir durante un periodo de 2-3 horas presiones superiores a 17 mmHg. A partir de entonces, y si no desaparece la presión, se desencadena una cascada de acontecimientos que incluirán la isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocaran en necrosis y ulceración. Este proceso podrá revertirse siempre que no se alcance la muerte celular. En este punto radica la importancia de detección precoz de signos de sufrimiento tisular, como pueden ser el eritema blanqueable o incluso el eritema no blanqueable a la presión o UPP grado I.En las personas con movilidad y/o actividad reducida, las reacciones de movilización no se dan como deberían, por lo que no se produce tampoco el alivio de la presión, y no se alcanza la reversión del estado de anoxia. Así, dichas personas tendrán un alto riesgo de desarrollo de UPP si no son reposicionadas mediante cambios posturales y además se usan superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP). En el caso de pacientes con problemas neurológicos, existe también el problema de la escasa o nula percepción sensitiva de los estímulos en las zonas de presión.

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Es esencial valorar el estado de los tejidos y su tolerancia la duración e intensidad de la presión condiciona la resistencia al desarrollo de la UPP. Dependiendo del origen de estos factores predisponibles podemos hablar de factores extrínsecos o intrínsecos al paciente. Así, como factores de apoyo de catéteres, fijaciones, férulas, humedad, agentes de limpieza, superficies de apoyo, etc. podrán considerarse factores extrínsecos al paciente; hipotensión, medicación, edad, malnutrición, anemia etc. Los consideraremos intrínsecos. La incontinencia, en mayor medida la mixta (urinaria-fecal), debido a su capacidad de deteriorar y dañar la piel, provoca la aparición de dermatitis. Que si no es tratada podrá derivar en lesiones por humedad, que en última instancia, podrá derivar en lesiones cutáneas tan serias e importantes como las UPP.

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FACTORES DE RIESGO

La prevención contempla la elaboración de un plan de cuidados individualizado, que irá encaminado a disminuir los factores de riesgo. Los objetivos son:

Identificar individuos que presenten riesgo de desarrollar UPP, así como valorar los factores de riesgo específicos que las convierten en personas de riesgo.

Mantener y mejorar la tolerancia de la piel a la presión para evitar lesiones. Proteger contra los efectos adversos de presión, fricción y cizallamiento. Reducir la incidencia de UPP a través de programas de educación.

Existen factores que, al disminuir la tolerancia de los tejido a las fuerzas mecánicas, van a predisponer al individuo a que desarrolle úlceras por presión.Estos factores de riesgo también pueden agruparse en dos grupos, atendiendo a su origen, así tendremos factores intrínsecos y factores extrínsecos.

FISIOPATOLOGICOS

Alteraciones de la piel: edema, sequedad, heridas, cicatrices y UPP previa.

Trastornos de la oxigenación: enfermedades de células sanguíneas, cardiacas, respiratorias y vasculares (arteriales y venosa).

Problemas nutricionales: desnutrición, obesidad y deshidratación.

Compromiso inmunológico: neoplasia, infecciones y sepsis.

Trastornos neurológicos: déficit sensorial y motores.

Alteraciones del estado de conciencia: confusión y coma.

Incontinencia: urinaria y fecal

TRATAMIENTOS

Inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostáticos y antibioterapia prolongada.

Sedantes: benzodiacepinas.

Vasopresores: adrenalina, noradrenalina, dopamina y dobutamina.

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Otros: dispositivos (yesos, tracciones, sondaje vesical y nasogástrico, ventilación mecánica).

SITUACIONES

Intolerancia a la actividad Inmovilidad Contención mecánica Arrugas en la roa interior, ropa de cama Cuerpos extraños en cama Déficit de conocimientos: de pacientes y/o cuidadores Equipo asistencial sin criterios unificados Enfermedad terminan

CARACTERISTICAS DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN

1. LOCALIZACION: la zona anatómica en la que se encuentra (sacro, talón derecho, maléolo izq.). Podemos representar la UPP mediante un gráfico.

2. ESTADIAJE: el estadiaje es un sistema de valoración que clasifica a la UPP en base a la profundidad anatómica del tejido dañado.

3. TIPO DE TEJIDO EN EL LECHO: Tejido necrótico (escara húmeda/seca): tejido oscuro, negro o marrón

que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida que puede ser más fuerte o débil que la piel perilesional.

Esfacelos: tejido que se adhiere al lecho de la ulcera en bandas de aspecto fibroso, bloque o en forma de tejido blando muciforme adherido.

Fibrina: tejido amarillento o blanco que esta adherido al lecho de la ulcera o en los bordes.

Tejido de granulación: tejido rojo o rosáceo con una apariencia granular húmeda y brillante.

Tejido epitelial: es un tejido nuevo, rosado y brillante, que crece de los bordes e la herida hacia dentro o en islotes en la superficie de la misma.

Cicatrización/reepitelización: herida cubierta de epitelio ( piel nueva)

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4. DIMENSIÓN

Índice de severidad de Braden: inicialmente se realizara una PLANIMETRIA

La medición de la LPP se realizara colocando al paciente siempre en la misma posición, utilizando material estéril y transparente sobre la herida y delimitando los bordes con un rotulador. También se puede utilizar una regla estéril.Se mide:

Longitud Anchura

Luego se realiza el siguiente cálculo:

(Longitud + anchura) x estadio de UPP 2

Medición del volumen1. Rellenado de la cavidad con un gel estéril e inocuo mediante el uso de una

jeringa hasta cubrir la cavidad ulceral. Los milímetros de gel introducidos nos darán el volumen de ulcera.

2. Método de Walter Berg:- pondremos al paciente en idéntica posición para cada una de las mediciones.-colocaremos un apósito transparente adhesivo de poliuretano que cubra la ulcera y una amplia zona de la piel perilesional.-rellenaremos la ulcera con suero fisiológico pinchando a raves del apósito con jeringa y aguja.- el volumen de la ulcera vendrá determinado por la cantidad de suero introducido.

5. FORMA

Circular Ovalad Reniforme Herradura Serpinginosa Irregular

6. ESTADO DE LA PIEL PERILESIONAL

Íntegra Lacerada Macerada

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Eczematosa Excoriada Edematosa Con presencia de vesículas Con celulitis Presencia de picor

7. EXUDADO (cantidad, características y olor)

Escaso Moderado Profuso Hemorrágico Purulento Seroso

8. BORDES

Oblicuos Escavado perpendicular Mellados Evertidos Socavados

9. VALORACION DE LAS TUNELIZACIONES

Se introducirá una sonda acanalada o un estilete metálico estéril de punta roma dentro de la tunelización midiendo la longitud introducida. Además habrá que comprobar si es posible ver o tocar alguna estructura ósea con el estilete.

10. SIGNOS DE INFECCION

Valorar la presencia de signo como: Exudado purulento Mal olor Bordes inflamados Fiebre sin foco Edema Dolor Eritema Celulitis

11. DOLOR

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Se recomienda que la valoración se haga mediante alguna representación o registro grafico. EVA (Escala Visual Analógica) o simplemente preguntando u observando. El dolor que se valora debe ser exclusivo de la lesión.

EVALUACIÓN CLINICA Y CLASIFICACIÓN.

1. El diagnóstico es eminentemente clínico. los exámenes son útiles para el diagnóstico de complicaciones (radiología simple, fistulografía, TAC, RNM, cintigrafia ósea, ecotomografias, doppler).

2. La evaluación clínica tiene como objetivo valorar los siguientes elementos:1. El paciente

Búsqueda de factores deletéreos para el proceso de cicatrización que pudieran ser modificables o controlables.

Condición general del paciente, patologías asociadas importantes y posibilidades de caminar en el futuro, son elementos a considerar para determinar el tipo de tratamiento.

Aspectos psicológicos: identificar y manejar problemas psicosociales y fueras autodestructivas subyacentes que tienen muchos de estos enfermos.

2. La úlcera Describir características de la herida

-localización-dimensiones-fondo-calidad del exudado-piel circundante

Los factores favorecedores: factores intrínsecos y extrínsecos que puedan estar participando en la aparición de la ulcera para instaurar medidas que la controlen.

3. La clasificación de la ulcera se basan en la profundidad y tipo de tejido comprometido.

Grado I: eritema con piel indemne que no se blanquea con la presión. Aspecto clínico: eritema persistente, edema, despigmentación, calor local o induración de la piel sin ulceración.

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Grado II: pérdida cutánea de espesor parcial que involucra epidermis, dermis o ambas. Aspecto clínico: úlcera superficial tipo abrasión o vesícula

GRADO III: pérdida de espesor completo que se extienda hasta la fascia sin comprometerla. Aspecto clínico: úlceras profunda con compromiso del tejido celular subcutáneo variable.

GRADO IV: pérdida cutánea de espesor completo que se extiende hasta el plano muscular, óseo o estructuras de soporte (tendones, articulaciones). Aspecto clínico: úlceras profundas con necrosis extensa y destrucción de tejidos vecinos. En esta etapa pueden observarse trayectos fistulosos que amplían la extensión del área comprometida inicialmente.

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PREVENCIÓN

1. Un entendimiento a cavado de la etiopatogenia de las ulceras por presión, constituye el pilar fundamental de su prevención y su tratamiento. si se homologaran las pautas de prevención de escaras solo en hospitales generales, se podría disminuir su incidencia en un 3%.

2. Su incidencia intrahospitalaria y su prevención son utilizadas como indicadores de atención de salud. A pesar de que se han reportado descenso de hasta un 30%, estas reducciones son generalmente inestables en el tiempo debido a cambios del personal, políticas o por el azar y ningún trabajo ha logrado eliminarla por completo.

3. Sin embargo, la mejor oportunidad de tratamiento sigue siendo la prevención ya que una vez desarrollada la ulcera, tiene una probabilidad de curación completa de tan solo un 10%.

4. Principios de prevención Reconocimiento de pacientes en riesgo Disminuir los efectos de la presión Evaluación y mejora del estado nutricional Preservar la integridad de la piel Implementar normas de atención de estos pacientes en todo el hospital.

5. Reconocimiento del paciente en riesgo Existen varias escalas probables para detectar pacientes en riesgo. Las

más conocidas son las de Braden, Norton y Gosnell. La escala de Braden es la más utilizada Con un puntaje igual o inferior a 16 se considera alto riesgo y es en

quienes debemos intensificar las medidas.

6. Disminuir la presión, fricción y cizallamiento. Cambios posturales programadas para pacientes en decúbito cada 2 horas

y para pacientes en silla, cada 1 hora Evitar el apoyo sobre prominencias óseas. Uso de superficies de apoyo para el alivio de la presión: estáticos o

dinámicos. Deambulación precoz en los casos pertinentes. Evitar espasmos musculares que pueden producir abrasiones por fricción

y contracturas sostenidas que pueden llevar a posiciones limitadas. Reforzamiento musculares y medidas para mejorar el retorno veneno.

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7. Manejo nutricional Evaluación completa del estado nutricional (antropometría y

laboratorios) Calculo de requerimiento adecuado Aporte de proteínas no inferior a 1- 1.5 gr/kg/día. Otros suplementos: vitaminas y oligoelementos

8. Cuidados de la piel Evitar la humedad y sequedad excesiva Mantener higiene genitourinaria y perianal No usar agentes irritantes (alcohol, jabones no neutros, etc.) Cuidado en la movilización y traslado del paciente para evitar injuria

mecánica. Evaluación diaria del estado de la piel por personal entrenado en manejo

de heridas, Educación del paciente y familia en medidas preventivas.

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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

1. Una vez una ulcera por presión debe ser evaluada y clasificada para iniciar un tratamiento inmediato

2. Se han descrito de recurrencia de hasta 95% por lo que se hace imprescindible un diagnóstico oportuno para plantear un tratamiento adecuado.

3. La estrategia de tratamiento dependerá de la etapa de la ulcera y su objetivo terapéutico debe ajustarse a las condiciones del paciente.

4. En pacientes con patología grave concomitante no es recomendable el tratamiento quirúrgico y el objetivo de la terapia será la optimización de las medidas preventivas y un adecuado manejo de heridas para evitar la existencia de la lesión y complicación derivadas de su infección.

5. Teniendo este concepto en consideración se puede plantear que en general las ulceras grado I y II serán de tratamiento no quirúrgico, mientras que las de grado III y IV serán de solución quirúrgica.

6. Previo a cualquier tratamiento quirúrgico o conservador deben optimizarse las condiciones tanto locales como sistemáticas:

Optimización del estado nutricional: albuminemia >3g/dl y/o proteinemia> 6 g/dl

Tratamiento de anemia: hemoglobina >12g Tratamiento de infección de acuerdo a su composición local y/o

sistémica. Manejo de espasmos musculares y espasticidad; estos fenómenos no

controlados se relacionan con alta tasa de recurrencia y fracaso del quirúrgico.

Alivio de la presión Evaluar mediante estudio clínico y radiológico la presencia de

osteomielitis y fistula genitourinaria y perianales

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

1- Entre el 70 – 90 % de las ulceras por presión son superficiales y pueden cicatrizar por segunda intensión, sin necesidad de ser sometidas a un procedimiento quirúrgico.

2- Los resultados del tratamiento no quirúrgico de una ulcera por presión depende de su etapa. La de grado I y II tienen mejor respuesta con un cierre de 60% de los casos a 6 meses de seguimiento. Este porcentaje disminuye a 40% para las de grado III y a 10% para grado IV.

3- Control de la infección El diagnostico de infección en ulcera por presión es controversial y debe

intentar identificar el microorganismo, cuantificarlo y detectar su

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invasión en el tejido. El método más cercano a lo oprimo es la biopsia bacteriológica cuantitativa.

Con microorganismos como pseudomona, providencia, peptococos, bacteroides y clostridio debemos ser más agresivos porque tardaran la curación de estas ulceras.

Los antimicrobianos tópicos deben utilizarse ante signos locales de infección, biopsia bacteriológica cuantitativa positiva y ulcera que no progresa correctamente.

Entre los antimicrobianos sistémicos tópicos recomendados están las sulfadiazina de plata, gentamicina y metronidazol.

Los antimicrobianos sistémicos solo deben utilizarse en infección con repercusión sistémica.

4- Aseo y debridamiento de tejido necrótico Aseo: tiene como objetivo remover bacterias y destritus de la herida

produciendo el menor daño posible para favorecer la cicatrización. Debridamiento: los agentes utilizados deben ser seguros y no citotóxicos

y tienen como objetivo la remoción del tejido necrótico del lecho a la ulcera.

5- Alivio de la presión Intensificar las medidas de prevención Determinar tratamiento de apoyo para aliviar la presión

6- Elección del apósito Elección del apósito adecuado de acuerdo a los principios de curación

avanzada de heridas, la etapa de la ulcera y los objetivos del tratamiento En cada etapa el apósito debe ser capaz de:

A. Grado I: proteger indemnidad cutánea y evitar daño progresivoB. Grado II: mantener el lecho de la ulcera húmeda y tejido

perilesional seco, minimizando el dolor y protegiendo del trauma.C. Grado III y IV: mantener el lecho de la ulcera húmeda, debridar

tejido necrótico y absorber exudado, proteger tejido de granulación y mantener tejido perilesional seco, minimizando el dolor.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

1- Los principios básicos del tratamiento: Extirpación completa de la ulcera, bursa, tejido cicatricial circundante y

calcificaciones Resección total de prominencias Oseas y tejido óseo infectado Hemostasia cuidadosa y evaluación de posibles daños rectales y urinarios.

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Uso de drenajes aspitativos no menos de 10 días post operatorios Obliteración de todo espacio muerto y cobertura cutánea Diseño cuidadoso para no comprometer la irrigación de futuros colgajos Sutura pos planos y sin tensión y alejada de la zona de apoyo

2- Como recomendación post operatoria se insiste en evitar el apoyo y en el cumplimiento de las medidas preventivas

3- Las opciones de coberturas cutánea son: Cierre primerio e injertos: mala calidad d cobertura por lo que no resisten ser

sometidos a presión nuevamente y la residencia es 100% Colgajos: son la cobertura de elección

A. Colgajos cutáneos: solo opciones de colgajos aleatorios en la zona pélvica y con limitaciones de tamaño por lo que no son la elección

B. Colgajos fasciocutáneos: solo opciones de colgajos fasciocutáneos de tipo A de Cormalo Lamberry. Útiles en pacientes sin parálisis que van a volver a deambular y en ulceras más superficiales. Los más conocidos son el colgajo lumbosacro transverso, colgajo posterior de muslo y el colgajo de Gazcés.

C. Colgajo musculocutáneos: son la mejor elección ya que aportan irrigación, resistencia a la infección y de un colchón extra para soportar la presión. Deben ser usados con precaución en pacientes que van a deambular por la posible secuela funcional.

4- Algunas alternativas quirúrgicas para la cobertura de las ulceras más frecuentes son: Isquion

A. Colgajo fasciocutáneo de muslo posterior en pacientes que deambulanB. Colgajo muscular de glúteo mayor inferior, bíceps femoral, gracílis y

fascia lata en pacientes paralizados Trocánter

A. Colgajo fasciocutáneo aleatorio local en pacientes que deambulanB. Colgajo musculo cutáneo de tensor de fascia lata, vasto externo, recto

femoral Sacro

A. En pacientes que deambula, se pueden plantear un colgajo fasciocutáneo de rotación y avance irrigado por vasos perforantes lumbares y/o glúteos.

B. Colgajos musculocutáneo glúteo mayor unilateral o bilateral de avance en VY o rotación.

PerinealesA. En caso de fistulas genitales, urinarios o digestivos deben ser

reconstruidas primero.B. Para cobertura se puede utilizar el colgajo de Gracílis, recto anterior

del abdomen o colgajo total de muslo

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Pélvicas múltiples, extensas y/o recurrentes A. Esta indicado el uso del colgajo total de muslo para el cual se

requiere la amputación de una de las extremidades inferiores y el aprovechamiento de su piel para cobertura de grandes lesiones

B. Los colgajos microquirúrgicos podrían ser una alternativa en lesiones recurrentes donde se han agotado las alternativas locales.

5- Resultados del tratamiento Las complicaciones ocurren en el 20-40% de los casos y se incluyen la

necrosis del colgajo, hematomas, seroma, infección, dehiscencia y recurrencia.

En general, la cirugía proporciona una rápida resolución de la herida, pero si eficacia es solo en el corto plazo, sin considerar el elevado costo que tiene cada cirugía en comparación con el tratamiento médico.

Se ha determinado que el 80 % de los pacientes están curados al momento del alta, pero el 60% recurre a los 9 meses y el 91% a los 19 meses.

Por otro lado, al analizar las distintas series se puede decir que en cada una aproximadamente el 65% de las ulceras tratadas son secundarias, es decir, ya habían recibido algún tipo de tratamiento previo exitoso.

En pacientes con paraplejia traumática la recurrencia es de 79% a los 11meses y el 79% tiene ulceras en otras localizaciones.

En pacientes sin paraplejia la recurrencia es de 40% a los 8 meses y el 69% tiene ulceras en otras localizaciones.

COMPLICACIONES NO QUIRÚRGICAS

1- Aumento de la mortalidad Durante una hospitalización, el hecho de presentar una ulcera por presión

aumenta cuatro veces la mortalidad Los pacientes que logra curar sus ulceras por presión tienen menos

mortalidad a los 6 meses que aquellos que no lo logran Todo lo anterior debido a la asociación entre ulceras por presión y

mortalidad

2- Osteomielitis Ocurre el 38% de los pacientes con ulceras por presión III- IV El principal problema es su diagnostico Para su tratamiento se requiere la escisión del hueso afectad, cobertura con

musculo y terapia antibiótica prolongada3- Sepsis

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La bacteriemia por ulceras por presión es muy poco frecuente con una incidencia de 1.7 por 10 mil altas hospitalarias

Cuando ocurre tienen alta mortalidad (48%) especialmente en pacientes mayores de 60 años.

Los microorganismos aislados son generalmente múltiples Requiere de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos

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ESQUEMA A.R.E.A.

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PROCESO DE ENFERMERÍA FORMATO P.E.S.DATOS

SIGNIFICATIVOSANÁLISIS DEDUCTIVO

DOMINIO Y CLASEIDENTIFICACIÓN DEL

PROBLEMAP (E)

FACTOR RELACIONADO

E (F)

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

S (CA)Eritema persistente de la pielEdemaDespigmentación de la pielCalor localInduración de la pielAbrasiónVesículasBordes inflamadosFiebre sin focoPerdida del espesor de la dermis, epidermis o ambasPerdida cutánea, muscular, articulacionesPerdida de la fasciaCompromiso de tejido celular subcutáneoExudado purulento y mal olorCelulitisUlceraciones: leves, moderadas y profundasNecrosisDestrucción del tejidoFistulardolor

Dominio 11: Seguridad/ protección.Clase 1: Infección.

(00004) Riesgo de infección

Defensas primarias inadecuadas (Traumatismo tisular).

Dominio 11: Seguridad/ protección.Clase 2: Lesión física.

Dominio 4:actividad/reposoClase: respuesta cardiovascular/pulmonar

Dominio 11: seguridad/protecciónClase 2: lesión física

(00046) Deterioro de la integridad cutánea

(00204) Perfusión tisular periférica ineficaz

(00086) Riesgo de disfunción neurovascular periférica

factores mecánicos

conocimientos deficientes sobre los factores agravantes

Compresión mecánica

Destrucción de las capas de la piel. Alteración de las capas de la piel

Parestesia, claudicación alteración de las características de la pielEdema

Dominio 12: confortClase 1: confort físico

(00132) Dolor agudo Agentes lesivo mecánicos Informe codificadoConducta expresivaMascara facialPostura para evitar el dolorInforme verbal del dolor

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1- Deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos M/P Destrucción de las capas de la piel, Alteración de las capas de la piel

2- Perfusión tisular periférica ineficaz R/C conocimientos deficientes sobre los factores agravantes M/P Parestesia, claudicación, alteración de las características de la piel, edema

3- Riesgo de infección R/C Defensas primarias inadecuadas (Traumatismo tisular)

4- Dolor agudo R/C Agentes lesivo mecánicos M/P Informe codificado, Conducta expresiva, Mascara facial, Postura para evitar el dolor, Informe verbal del dolor

5- Riesgo de disfunción neurovascular periférica R/C compresion mecanica

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1- DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C FACTORES MECÁNICOS M/P DESTRUCCIÓN DE LAS CAPAS DE LA PIEL, ALTERACIÓN DE LAS CAPAS DE LA PIEL

2- PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFICAZ R/C CONOCIMIENTOS DEFICIENTES SOBRE LOS FACTORES AGRAVANTES M/P PARESTESIA, CLAUDICACIÓN, ALTERACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL, EDEMA

3- RIESGO DE INFECCIÓN R/C DEFENSAS PRIMARIAS INADECUADAS (TRAUMATISMO TISULAR)

4- DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVO MECÁNICOS M/P INFORME CODIFICADO, CONDUCTA EXPRESIVA, MASCARA FACIAL, POSTURA PARA EVITAR EL DOLOR, INFORME VERBAL DEL DOLOR

5- RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA R/C COMPRESIÓN MECÁNICA

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

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DOMINIO 11: Seguridad/ protección.CLASE 2: Lesión física.

Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (abrasión) m/p destrucción de las capas de la piel.

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

2 dermatologíaMedicina interna

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

RESULTADO (S) INDICADOR (ES)ESCALA (S) DE

MEDICIÓNPUNTUACIÓN DIANA

RESULTADO: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

DOMINIO: Salud fisiológica (ll).

CLASE: Integridad tisular (L).

110113. Integridad de la piel.

110115. Lesiones cutáneas.110120. Raspado cutáneo.110121. Eritema.

1. Gravemente comprometido.2. Sustancialmente comprometido3. Moderadamente comprometido.4. Levemente comprometido.5. No comprometido.

1. Grave.2. Sustancial.3. Moderado.4. Leve.5. Ninguno.

MANTENER AUMENTAR

3

2

3

3

______

11

5

5

5

5

______

20

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)CAMPO 2: Fisiológico complejo.CLASE H: Control de fármacos.INTERVENCIÓN: (2316) Administración de medicación: tópica.

ACTIVIDADES-Seguir los cinco principios de administración de medicación.-Tomar nota del historial médico y de alergias del paciente.-Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación.-Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.-Aplicar el fármaco tópico según este prescrito.-Extender la medicación uniformemente sobre la piel.

FUNDAMENTACIÓNEl tratamiento tópico se aplica después del baño, sobre la piel seca, en todo el cuerpo, iniciando detrás de las orejas y el cuello hacia abajo. Se pondrán especial atención al aplicarlos en los pliegues (entre dedos, ombligo, nalgas) y debajo de las uñas, bien cortadas. Se mantendrá durante las horas recomendadas y posteriormente se eliminará mediante un nuevo baño.

El fármaco ideal es la crema de permetrina al 5%, dejada sobre la piel durante 8 a 14 horas y reaplicar en las manos si son lavadas.

Ruiz Maldonado R, 2008.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)CAMPO 2: Fisiológico complejo.CLASE L: Control de la piel/ heridas.INTERVENCIÓN: (3590) Vigilancia de la piel.

ACTIVIDADES- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.-Observar si hay infecciones.- Instruir al miembro de la familia/ cuidador acerca de los signos de pérdida de la integridad de la piel.

FUNDAMENTACIÓNLa piel es la “primera línea de defensa en la inmunidad, ya que presenta barreras mecánicas y secreciones químicas que dificultan la penetración y el crecimiento de microorganismos. Sin embargo al estar en interacción con el medio ambiente, es el órgano del cuerpo más expuesto a infecciones, enfermedades y heridas.

Tortora, 2010.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERERIA

Dominio 1: Seguridad/ protección.Clase 2: Lesión física.

perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre los factores agravantes m/p parestesia, claudicación, alteración de las características de la piel, edema

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

2 DermatologíaMedicina interna




RESULTADO: (0407) perfusión tisular: periférica

DOMINIO: salud fisiológica (ll)

CLASE: Sintomatología (V).

210301. Intensidad del síntoma.210302. Frecuencia del síntoma.210303. Persistencia del síntoma.210304. Malestar asociado.


MANTENER AUMENTAR

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2

3

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4

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO 1: Fisiológico básico.CLASE E: Fomento de la comodidad física.INTERVENCIÓN: (3350) Manejo del prurito.

ACTIVIDADES- Determinar la causa del prurito.-Realizar una exploración física para identificar alteraciones en la piel.-Aplicar crema antihistamínica.

FUNDAMENTACIÓNEl prurito es aquella sensación que instintivamente induce a rascarse. Su intensidad puede ser muy variable, desde una sensación leve y fácilmente soportable, hasta un prurito tan intenso que altere profundamente el equilibrio físico y psicológico del enfermo.El rascado persistente puede provocar la aparición de lesiones cutáneas. De hecho, rascarse puede irritar tanto la piel que puede producir más picor.

Divins Triviño M, 2002.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)CAMPO 1: Fisiológico básico.CLASE L: Control de la piel/ heridasINTERVENCIÓN: (3584) Cuidados de la piel

ACTIVIDADES-Realizar la limpieza con jabón bacteriano-Espolvorear la piel con polvos medicinales.-Mojar en baño coloidal-Aplicar polvos secantes en pliegues profundos.-Registrar el grado de afectación de la piel.

FUNDAMENTACIÓNEl baño coloide provee un alivio en las dermatosis agudas y subagudas, extensas o localizadas, como dermatitis alérgicas, dermatitis por contacto, neurodermatitis, prurito generalizado, prurito anal y vulvar, urticaria, erupciones infantiles, quemaduras solares, así como otras condiciones patológicas generalizadas no específicas de la piel.

Para el baño infantil se disuelve 2 ó 3 cucharadas de polvo en el agua del baño del bebé.

Vademecum, 2010.

Dominio 11: Seguridad/ protección.

Clase 2: Lesión física.

Riesgo de infección r/c Defensas primarias inadecuadas (lesión tisular).

NIVEL ESPECIALIDADSERVICIO





RESULTADO: (0703) Severidad de la infección

DOMINIO: Salud fisiológica (II).

CLASE: Respuesta inmune (H).

0703. Erupción.070302. Vesículas sin costra.070333. Dolor.070304. Supuración purulenta.


MANTENER AUMENTAR

3

3

5

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5

5

5

5

______

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)CAMPO 4: Seguridad.

CLASE V: Control del riesgo.INTERVENCIÓN: (6540) Protección contra infecciones.

FUNDAMENTACIÓNEl síntoma principal de la Escabiasis es el prurito intenso lo que ocasiona el rascado. A menudo se daña la piel debido a éste, lo cual favorece las infecciones por bacterias comunes en la piel como el Staphylococcus

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ACTIVIDADES- Observar los signos y síntomas de infección localizada.-Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.-Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

aureus o estreptococos beta-hemolíticos, los cuales pueden ocasionar complicaciones infecciosas como el impétigo.

Ruiz Maldonado R, Et. Al, 2008.


CAMPO 4: Seguridad.

CLASE V: Control del riesgo.INTERVENCIÓN: (6540) Control de infecciones.

ACTIVIDADES- Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.-Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos.-Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano.

FUNDAMENTACIÓNLa piel intacta es una barrera mecánica muy eficaz contra la invasión de microorganismos. Entre los factores que favorecen la colonización e infección por bacterias patógenas son las escoriaciones traumáticas. Es importante desinfectar los objetos que estén en contacto directo con el paciente, así como aplicar medidas de higiene como el lavado de manos y cepillado de uñas y aseo personal para favorecer tanto el tratamiento de la Escabiosis así como evitar infecciones secundarias por bacterias.

Ruiz Maldonado R, Et. Al, 2008.


CAMPO 4: Seguridad.

CLASE V: Control del riesgo.INTERVENCIÓN: (6650) Vigilancia.

FUNDAMENTACIÓN.

La piel cubre la superficie externa del cuerpo humano y es el sitio principal

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ACTIVIDADES- Determinar los riesgos de salud del paciente.-Valorar periódicamente el estado de la piel.-Observar si hay infección.-Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.

de interacción con el exterior. Funciona como una barrera protectora del tejido interno. Sin embargo cuando se ve dañada es susceptible a infecciones, por lo tanto es importante aplicar medidas para evaluar su estado, detectar problemas, y proporcionar tratamiento oportuno de las infecciones que se puedan producir en ésta.

Indian Academy of Pediatrics, 2010.

NIVEL ESPECIALIDAD

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SERVICIO


Dominio 12: Confort.Clase 1: Confort Físico.Clase 2: Confort ambiental.Clase 3: Confort social.

Disconfort m/p síntomas relacionados con la enfermedad, irritabilidad y deterioro del patrón de sueño.




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RESULTADO: (2010) Estado de comodidad física

DOMINIO: Salud percibida (V).

CLASE: Salud y calidad de vida (U).

201001. Control de síntomas.201002. Bienestar físico.201006. Acicalamiento e higiene personal.

201013. Picor.

1. Gravemente comprometido2. Sustancialmente comprometido.3. Moderadamente comprometido.4. Levemente comprometido.5. No comprometido


MANTENER AUMENTAR

2

2

4

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4

4

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)CAMPO 1: Fisiológico básicoCLASE F: Facilitación de los autocuidados.INTERVENCIÓN: (1850) Mejorar el sueño.

ACTIVIDADES- Determinar el esquema de sueño/ vigilia del paciente.-Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas que interrumpen el sueño.-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.-Disponer siestecillas durante el día, para cumplir con las necesidades del sueño.

FUNDAMENTACIÓNEl sueño es un estado fisiológico cuya alteración produce efectos adversos negativos. Durante la infancia el sueño y su calidad cobran aún más importancia, existiendo una clara relación entre los problemas nocturnos y las alteraciones diurnas del comportamiento. Los niños pequeños deben sentir que el sueño y los períodos de descanso son períodos de relajación y comodidad.

Centro de Recursos para la Salud y Seguridad en el Cuidado Infantil, 2002.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)CAMPO 1: Fisiológico básicoCLASE F: Facilitación de los autocuidados.INTERVENCIÓN: (1610) Baño.

ACTIVIDADES- Lavar el cabello.-Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable.-Utilizar técnicas de baño divertidas con los niños.- Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.

FUNDAMENTACIÓNLa falta de medidas de higiene corporal puede ser causa de enfermedades como la Escabiosis. Es importante el baño diario utilizando abundante jabón y el lavado frecuente del cabello utilizando champú. Después del baño se debe secar bien todas las partes del cuerpo y cambiar a diario la ropa interior, camisas y otras prendas de vestir que estén en contacto directo con la piel.

UNICEF Venezuela, 2005.

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)CAMPO 1: Fisiológico básicoCLASE E: Fomento de la comodidad físicaINTERVENCIÓN: (16482) Manejo ambiental: confort.

ACTIVIDADES- Proporcionar un ambiente limpio y seguro.-Determinar las fuentes de incomodidad.-Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.-Ofrecer recursos educativos relevantes y útiles respecto al manejo de enfermedades a la familia.

FUNDAMENTACIÓNPara el tratamiento farmacológico de la Escabiosis, es importante tomar medidas de higiene en el ambiente de la persona.

Se debe desinfectar todos los objetos que entran en contacto directo con el paciente, al igual que la ropa de cama con la que tuvo contacto el paciente en las 48 a 72 horas y un día después de iniciado el tratamiento, debe mantener se en agua con detergente por lo menos durante un ahora y luego lavarse a temperaturas superiores a 48°C, so no es posible exponerla al sol durante un día.

GRR Escabiosis, 2012.

BIBLIOGRAFÍA

1- Ruiz Maldonado R, Tamayo Sánchez L, Durán McKinster C, Orozco Covarrubias MdlL. Dermatología en la consulta pediátrica. Diagnóstico y tratamiento México D.F: Editores de textos mexicanos; 2008.

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5- Consejo de salubridad general. Diagnóstico y tratamiento de las verrugas vulgares. Guía de referencia rápida. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: ISSSTE 250-10. 2010.

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11- Secretaría de Salud. Diagnóstico y tratamiento de la escabiosis Salud CNdETe, editor. México; 2012.

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12- Centro de Recursos de Salud y Seguridad en el cuidado infantil. Boletin de la salud y seguridad en el cuidado infantil de Carolina del Norte. 2002 Octubre; 2(8).

13- Divins Triviño MJ. Antipruriginosos tópicos. Alivio del picor. Farmacia Profesional. 2002;(16): p. 24-30.

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15- Kaplan D. Psoriasis y otras dermatitis inmunológicas. Guía de práctica clínica. 2011.

16- Sociedad Argentina de dermatología. Consenso latinoamericano de Psoriasis. Dermatología Argentina. 2010; 16(1).

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18- North American Nursing Diagnoses NANDA International, Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011, 8ª. Edición, ElSevier, España, 2009.

19- Moorhead S, Johnson M, Maas L. et. al. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª Edición. ElSevier, 2009.

20- Bulechek M, Blutcher H, McCloskey J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª Edición. Editorial ElSevier. España. 2009.

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http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/GDermatologia.pdf

http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/GDermatologia.pdf

http://www.vademecum.es/medicamentos

ANEXOS

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