Place Sx Geriatricos

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

P L

A C

E

I M

S S

Catálogo de Planes de Cuidados de Enfermería para la Atención del Paciente Geriátrico

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CONTENIDO

1. Síndrome de inmovilidad…………………………………………………………….

2. Síndrome de caídas………………………………………………………………….

3. Síndrome de incontinencia………………………………………………………….

4. Síndrome confusional………………………………………………………………..

5. Privación sensorial…………………………………………………………………..

6. Síndrome doloroso…………………………………………………………………..

7. Abatimiento funcional………………………………………………………………..

8. Colapso del cuidador………………………………………………………………..

9. Anexos………………………………………………………………………………...

10. Bibliografía…………………………………………………………………………

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

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25 27 31 37

40 44

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INTRODUCCIÓN

Los cambios en la estructura demográfica de la población mexicana han traído como consecuencia el crecimiento

acelerado en el número de personas mayores de 60 años, las cuales presentan características específicas conferidas por

el proceso normal de envejecimiento, cuyas particularidades requieren de una atención especializada, centrada en

satisfacer las necesidades fisiológicas, psicológicas, sociales y espirituales del anciano.

Por tanto el anciano requiere de una atención integral puesto que merece un cúmulo de consideraciones especiales

basadas en aspectos biológicos propios del organismo envejecido, las relacionadas con las actividades de la vida diaria y

funcionalidad, y otras que se relacionan con las concepciones psicológicas de esta edad, inherentes a la personalidad y

conducta propias del anciano, a su dinámica familiar y condiciones socioeconómicas individuales que influyen en las

interacciones entre él y su entorno con el cual éste interactúa en forma constante.

La atención que otorgue el profesional de enfermería al anciano debe estar basada en modelos centrados en el cuidado y

estar orientada a mantener la salud, controlar factores de riesgo, promover la autonomía del adulto mayor, su

independencia funcional y su inserción en la familia y la comunidad.

El presente catálogo de planes de cuidados de enfermería es una herramienta metodológica que permitirá guiar la práctica

de enfermería en el campo de la geriatría e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral y especializado,

encaminado a mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente geriátrico. En el interior del catálogo encontrará

planes de cuidados desarrollados en base a la Taxonomía Enfermera, empleando las Clasificaciones de la North American


UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

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Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en inglés NANDA), resultados de enfermería Nursing Outcomes

Classification (por sus siglas en inglés NOC) y finalmente las intervenciones de enfermería Nursing Interventions

Classification (por sus siglas en inglés NIC). Para la selección de las etiquetas diagnósticas, resultados esperados e

intervenciones de enfermería se utilizó un método de priorización de razonamiento en red; el Modelo de Análisis del

Resultado del Estado Actual (AREA) procura una estructura para el razonamiento clínico, poniendo un énfasis especial en

la detección de patrones y el reconocimiento de las relaciones que se establecen entre un número elevado de

diagnósticos. A través de la creación de una red de relaciones, a menudo se puede descubrir un foco que es más

importante en el contexto del patrón dinámico de las mismas.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS


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NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: GERIATRÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIATRICO CON SINDROME DE INMOVILIDAD

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) (ED. FR.CD)

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD /REPOSO CLASE: 2 ACTIVIDAD /EJERCICIO PATRÓN: 4 ACTIVIDAD /EJERCICIO Deterioro de la movilidad física R/C intolerancia a la actividad, deterioro cognoscitivo, contracturas, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, disminución de la fuerza muscular, medicamentos, deterioro muscloesqueletico, deterioro neuromuscular y dolor M/P cambios en la marcha, limitación de la capacidad para las habilidades motoras, limitación de la amplitud de movimientos, temblor inducido por el movimiento, inestabilidad postural, enlentecemiento del movimiento y movimientos descoordinados.

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

DOMINIO: ( I )Salud funcional CLASE: ( C ) Movilidad RESULTADO: Movilidad

Movimiento muscular Movimiento articular Se mueve con

facilidad Mantenimiento de la

posición corporal

1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido

Se hará una primera valoración previa a la intervención de enfermería y una segunda valoración basada en lo obtenido post intervención de enfermería, registrado en la sección de respuesta y evolución de la hoja de registros clínicos

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: ( 1 ) Fisiológico básico CLASE: ( A) Control de la actividad y ejercicio

INTERVENCIÓN : Terapia de ejercicios: ambulación INTERVENCION: Terapia de ejercicios: control muscularActividades:

Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según la tolerancia

Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales

Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda. Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso

de traslado. Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. Proporcionar u dispositivo de ayuda (bastón, muletas o sillas de ruedas)

para la deambulación si el paciente no camina bien. Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

Actividades: Colaborar con fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación en el

desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede. Consultar al fisioterapeuta para determinar la posición optima del paciente

durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada movimiento. Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepcion) Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia. Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio. Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y

la función corporal. Proporcionar un apoyo positivo a los esfuerzos del paciente en la actividad física

y en los ejercicios.

FECHA DE ELABORACIÓN: Diciembre 2012



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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON SINDROME DE INMOVILIDAD



DOMINIO: 11 SEGURIDAD /PROTECCIÓN CLASE: 2 LESIÓN FÍSICA PATRÓN: 4 ACTIVIDAD /EJERCICIO Riesgo de disfunción neurovascular periférica R/C inmovilización, compresión mecánica (sujeciones, férulas, abrazaderas), cirugía ortopédica, traumatismos, obstrucción vascular. PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Riesgo de trombosis venosa profunda S/A Inmovilidad


DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica CLASE: (E ) Cardiopulmonar RESULTADO: Estado circulatorio RESULTADO: Perfusión tisular: periférica

Llenado capilar Fuerza del pulso

femoral y pedio Edema periférico Dolor localizado en

las extremidades Paresia

1. Desviación grave del rango normal

2. Desviación sustancial del rango normal

3. Desviación moderada del rango normal

4. Desviación leve del rango normal.

5. Sin desviación del rango normal.

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno


CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: (2) Fisiológico complejo CLASE: (N) Control de la perfusión tisular INTERVENCION : Precauciones circulatorias

Actividades: Realizar una valoración de la circulación periférica (Comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad). Abstenerse a realizar punciones en la extremidad afectada. Abstenerse a aplicar presión en la extremidad afectada. Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre. Evitar lesiones en la zona afectada. Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema



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CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: ( 2) Fisiológico complejo CLASE: ( L ) Control de la piel/heridas CAMPO: (1) Fisiológico básico CLASE: ( A) Control de actividad y ejercicio

INTERVENCION: Monitorización de las extremidades inferiores INTERVENCION: Fomento del ejercicio

Actividades: Examinar si en la piel hay evidencias de poca higiene. Examinar si en las extremidades inferiores hay presencia de

edema. Examinar si hay cambios en las uñas de los dedos de los pies Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento

del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel. Determinar el estado de movilidad Examinar si en el pie hay evidencias de presión (enrojecimiento

localizado, aumento de la temperatura, ampollas). Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o

quemazón) Palpar los pulsos pedios y tibial posterior. Examinar la presencia de claudicación intermitente, dolor en

reposo o dolor nocturno. Determinar el tiempo de llenado capilar. Dar información al paciente/familia sobre servicios

especializados de cuidados del pie recomendados.

Actividades: Explorar las barreras para el ejercicio. Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio. Realizar los ejercicios con la persona, si procede. Incluir a la familiar/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del

programa de ejercicios. Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del

ejercicio. Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en

colaboración con el medico y/o fisioterapeuta.


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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON SINDROME DE INMOVILIDAD



DOMINIO: 11 SEGURIDAD /PROTECCIÓN CLASE: 2 LESIÓN FÍSICA PATRÓN: 2 NUTRICIONAL –METABÓLICO Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C edades extremas, humedad, factores mecánicos (sujeciones) , medicamentos, inmovilización, prominencias óseas, deterioro de la circulación, cambios en el turgor de la piel

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE Riesgo de Ulceras por presión S/A inmovilidad

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO: (IV)Conocimiento y conducta de salud CLASE: (T ) Control del riesgo y seguridad RESULTADO : Detección del riesgo DOMINIO: (I) Salud funcional CLASE: ( C ) Movilidad RESULTADO : Consecuencias de la inmovilidad fisiológicas

Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos

Participa en la identificación sistemática a los intervalos recomendados

Ulceras por presión

1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente

demostrado 5. Siempre demostrado

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno


CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: (1 ) Fisiológico básico CLASE: ( C ) Control de inmovilidad CAMPO: ( 2) Fisiológico complejo CLASE: ( L) Control de la piel/heridas INTERVENCION : Cuidados del paciente encamado INTERVENCION: Manejo de presiones Actividades: Colocar al paciente en una alineación corporal adecuada Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas Cambiarlo de posición, según lo indique el estado de la piel Cambiar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas Vigilar el estado de la piel Aplicar medidas profilácticas anti embolicas ( Medias, vendas)

Actividades: Utilizar una herramienta de valoración del riesgo establecida para vigilar los factores de

riesgo del paciente (Escala Braden) Realizar cambios de posición cada 2 horas. Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel. Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres

de presiones. Observar si hay fuentes de cizallamiento.




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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON SINDROME DE INMOVILIDAD

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(NANDA) (ED. FR.CD) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE: 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL PATRÓN: 3 ELIMINACIÓN Riesgo de estreñimiento R/C actividad física insuficiente, depresión, confusión mental, disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal, dentición inadecuada, aporte insuficiente de líquidos y fibras, medicamentos.


DOMINIO: (II ) Salud fisiológica CLASE: ( F) Eliminación RESULTADO Eliminación intestinal

Control de movimientos intestinales

Facilidad de eliminación de las heces



CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: (1 ) Fisiológico básico CLASE: ( B ) Control de la eliminación CAMPO: (1 ) Fisiológico básico CLASE: ( B ) Control de la eliminación

INTERVENCION : Manejo intestinal INTERVENCION : Entrenamiento intestinal Actividades: Explorar si hay sonidos intestinales Observar si hay síntomas de estreñimiento. Controlar las evacuaciones diarias del paciente Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a

conseguir un adecuado ritmo intestinal.

Actividades: Asegurar una ingesta de líquidos adecuada Proporcionar alimentos ricos en fibra Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados Disponer de intimidad Administrar supositorios si está indicado Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal.




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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON SINDROME DE INMOVILIDAD

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

(NANDA) (ED. FR.CD) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD /REPOSO CLASE: 2 ACTIVIDAD /EJERCICIO PATRÓN: 4 ACTIVIDAD /EJERCICIO Riesgo de síndrome de desuso R/C deterioro cognoscitivo, inmovilización.

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: ( I) Salud funcional CLASE: ( C ) Movilidad RESULTADO Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Fuerza muscular Tono muscular

1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: (1) Fisiológico básico CLASE: (A) Control de actividad y ejercicio

INTERVENCION : Manejo de la energía INTERVENCION : Fomento de ejercicios: extensión Actividades: Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que

producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo. Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos para aliviar la

tensión muscular.

Actividades: Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente con la edad y estado físico en

coordinación con el médico o fisioterapeuta.




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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON SINDROME DE CAÍDAS



DOMINIO: 11 SEGURIDAD /PROTECCIÓN CLASE: 2 LESIÓN FÍSICA PATRON: 4 ACTIVIDAD/EJERCICIO Riesgo de caídas R/C edad igual o superior a 65 años, historia de caídas, vivir solo, prótesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda (andadera, bastón), uso de silla de ruedas, disminución del estado mental, habitación débilmente iluminada, sujeciones, medicamento, disminución de la fuerza en las extremidades inferiores, dificultad en la marcha, problemas en los pies, dificultades auditivas, deterioro del equilibrio, deterioro de la movilidad física, incontinencia, neuropatía, cambios en la glucemia, insomnio, enfermedad vascular.


DOMINIO: (IV) conocimientos y conducta de salud CLASE: ( T ) Control del riesgo y seguridad RESULTADO: Detección del riesgo RESULTADO: Control del riesgo RESULTADO: Conducta de prevención de caídas

Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.

Identifica los posibles riesgos para la salud

Participa en la identificación sistemática a los intervalos recomendados

Reconoce los factores de riesgo Adapta las estrategias de control

de riesgo según es necesario Sigue las estrategias de control

de riesgo seleccionadas Colocación de barreras para

prevenir caídas Provisión de ayuda personal Proporciona la iluminación

adecuada Agitación e inquietud controladas Uso de precauciones a la hora de

tomar medicamentos que aumente el riesgo de caídas

1. Nunca demostrado.

2. Raramente demostrado.

3. A veces demostrado.

4. Frecuentemente demostrado.

5. Siempre demostrado (Se aplica la escala anterior) (Se aplica la escala anterior)




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CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: (4) Seguridad CLASE: (V) Control de riesgos INTERVENCION : identificación de riesgos INTERVENCION : prevención de caídas

Actividades: Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante

instrumentos fiables y validos (Escala de Riesgo de Caídas) Revisar el historial médico y los documentos del pasado para

determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.

Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar. Determinar el estado educativo. Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales

básicas. Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de

cuidados. Planificar las actividades de disminución de riesgos en

colaboración con el individuo/grupo.

Actividades: Identificar déficit cognoscitivo físico de paciente que puedan aumentar posibilidad de

caídas en un ambiente dado. Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas Identificar las características del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de caídas. Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado. Bloquear las ruedas de las sillas, mas u otros dispositivos en la trasferencia del paciente Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos Instruir al paciente que da ayuda al moverse. Utilizar barandillas laterales de longitud y atura adecuadas para evitar caídas de la cama. Responder a la luz de llamada del paciente. Disponer de iluminación adecuada para aumentar la visibilidad. Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene un alto riesgo de caídas Disponer de estrecha vigilancia y/o un dispositivo de retención ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados


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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON SINDROME DE INCONTINENCIA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

(NANDA) (ED. FR.CD) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE: 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL PATRÓN: 3 ELIMINACIÓN Incontinencia fecal R/C con inmovilidad, deterioro cognitivo, medicamentos M/P olor fecal, manchas fecales en la ropa de cama, piel perianal enrojecida.


DOMINIO: (II) Salud fisiológica CLASE: (F) Eliminación RESULTADO: Continencia intestinal

Identifica la urgencia para defecar

Responde a la

urgencia de manera oportuna

1.Nunca demostrado 2.Raramente demostrado 3.A veces demostrado 4.Frecuentemente demostrado 5.Siempre demostrado


CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CLASIFICACION DE LA CLASIFICACION IC CAMPO: (1) Fisiológico básico CLASE: (F) Control de la eliminación) INTERVENCION : Cuidados de la incontinencia intestinal INTERVENCION : Manejo intestinal

Actividades: Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal. Determinar el inicio y tipo de la incontinencia intestinal, la frecuencia de los

episodios y cualquier cambio relacionado de la función intestinal o consistencia de las deposiciones.

Lavar con agua y jabón la zona perineal y secarla después de cada deposición.

Mantener la cama y la ropa limpia. Controlar la dieta y las necesidades de líquidos. Evitar alimentos que causen diarrea Proporcionar pañales de incontinencia, si es necesario

Actividades: Observar si hay sonidos intestinales. Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos

intestinales agudos. Evaluar la incontinencia fecal Evaluar en coordinación con el medico los medicamentos para

determinar efectos secundarios gastrointestinales.




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NIVEL: TERCER



DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

(ED. FR.CD) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE: 1 FUNCIÓN URINARIA PATRON: 3 ELIMINACIÓN Incontinencia urinaria funcional R/C deterioro de la cognición, deterioro de la visión, debilidad de las estructuras pélvicas de soporte, limitación neuromuscular M/P perdida de la orina antes de llegar al inodoro.


DOMINIO: (II) Salud fisiológica CLASE: (F) Eliminación RESULTADO Continencia urinaria

Reconoce la urgencia miccional

Responde de forma decuada a la urgencia

1.Nunca demostrado 2.raramente demostrado 3.A veces demostrado 4.Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado


CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: (1) Fisiológico básico CLASE: (F) Facilitación de los autocuidados CAMPO: (1) Fisiológico básico CLASE: (F) Control de la eliminación

INTERVENCION : Ayuda con los autocuidados: aseo INTERVENCION : Cuidados de la incontinencia urinaria

Actividades: Disponer intimidad durante la eliminación Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación Controlar la integridad cutánea del paciente

Actividades: Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción

urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).

Proporcionar prendas protectoras (pañales), si es necesario. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. Limitar los líquidos antes de irse a la cama.




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NIVEL: TERCER





DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio CLASE: 1 Función Urinaria PATRON: 3 Eliminación Incontinencia urinaria de esfuerzo R/C cambios degenerativos en los músculos pélvicos, debilidad de los músculos pélvicos, presión abdominal alta y deficiencia del esfínter uretral M/P observación de perdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina




Responde de forma adecuada a la urgencia




INTERVENCION : Ayuda con los autocuidados: aseo INTERVENCION : Manejo de la incontinencia urinaria


Actividades: Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción

urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).

Proporcionar prendas protectoras (pañales), si es necesario. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. Limitar los líquidos antes de irse a la cama.



UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

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NIVEL: TERCER





DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio CLASE: 1 Función Urinaria PATRON: 3 Eliminación Incontinencia urinaria de urgencia R/C disminución de la capacidad vesical y toma de diuréticos M/P informes de perdida involuntaria de orina








INTERVENCION : Ayuda con los autocuidados: aseo INTERVENCION : Manejo de la eliminación urinaria


Actividades: Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la urgencia de orinar




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NIVEL: TERCER





DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio CLASE: 1 Función Urinaria PATRON: 3 Eliminación Incontinencia urinaria por rebosamiento R/C efectos secundarios de medicamentos anticolinérgicos, efectos secundarios de los bloqueantes de los canales del calcio M/P observación de perdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina, volumen residual alto después de la micción







CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: (1) Fisiológico básico CLASE: (B) Control de la eliminación

INTERVENCION : Cuidados de la incontinencia urinaria

Actividades: Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios

anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos). Proporcionar prendas protectoras (pañales), si es necesario. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. Limitar los líquidos antes de irse a la cama.




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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON SINDROME CONFUSIONAL


CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 5 PERCEPCIÓN/COGNICIÓN CLASE: COGNICIÓN PATRON: 6 COGNITIVO PERCEPTUAL Riesgo de confusión aguda R/C delirium y edad superior a los 60 años


DOMINIO: II Salud fisiológica CLASE: J Neurocognitiva RESULTADO Estado neurológico: Conciencia

Orientación cognitiva (tiempo, lugar, espacio y persona)

Comunicación apropiada a la situación

Obedece ordenes Respuestas motoras a

estímulos nocivos

1. Gravemente comprometido

2. Sustancialmente comprometido

3. Moderadamente comprometido

4. Levemente comprometido

5. No comprometido


CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: (4) Seguridad CLASE: (V) Control de riesgos

INTERVENCION : Manejo del delirium Actividades:

Monitorizar el estado neurológico sobre una base progresiva (ESCALA CAM) Permitir que el paciente mantenga rituales que limiten la ansiedad Proporcionar información al paciente sobre lo que sucede y lo que puede esperar que suceda en el futuro Administrar medicamentos si fueran necesarios para la ansiedad o agitación, según prescripción medica Fomentar las visitas de seres queridos Reconocer y aceptar las percepciones o interpretaciones de la realidad por parte del paciente. Declarar la propia percepción de forma calmada, que de seguridad y sin discusiones Responder al tono del tema o sentimiento, en lugar de al contenido de la alucinación o ilusión. Retirar los estímulos que creen una percepción equivocada en un paciente particular ( retirar sujeciones) Mantener un ambiente bien iluminado que reduzca los contrastes y las sombras Ayudar a las necesidades relacionadas con la nutrición, eliminación, hidratación e higiene personal Mantener un ambiente libre de peligros Colocar un brazalete de identificación al paciente. Disponer de un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para controlar al paciente y permitir la implementación de acciones terapéuticas, si es necesario. Informar al paciente sobre personas, tiempo y lugar, si es necesario Fomentar el uso de dispositivos de ayuda que aumenten la activación sensorial (gafas, dispositivos de audición)



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CAMPO: (3) Conductual (O) Terapia cognitivaINTERVENCION : Orientación a la realidad Actividades:

Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción Acercarse al paciente lentamente y de frente Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente Hablar al paciente de una manera distintiva, a un ritmo, volumen y tono adecuado. Hacer preguntas de una en una Evitar frustrar al paciente con demandas que superen la capacidad Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo Presentar la realidad de manera que conserve la dignidad del paciente (proporcionar una explicación alternativa, evitar discutir y evitar intentos de

convencer al paciente). Repetir el ultimo pensamiento expresado por el paciente Mostrar sugerencias/posturas físicas (mover la mano del paciente haciendo los movimientos necesarios para cepillarse los dientes), si es necesario,

para completar la tarea dada Fomentar el uso de dispositivos de ayuda que aumenten la estimulación sensorial ( gafas, dispositivos de ayuda a la audición) Animar a la familia a participar en los cuidados basándose en las capacidades, necesidades y preferencias Permitir el acceso a objetos familiares, cuando sea posible. Ofrecer psi coeducación a la familia y los seres queridos respecto a fomentar la orientación a la realidad


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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON SINDROME CONFUSIONAL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED. FR.CD)


DOMINIO: 5 Percepción/cognición CLASE: 4 cognición PATRON: 6 Cognitivo perceptual Confusión aguda R/C delirio, edad superior a los 60 años M/P fluctuación en el nivel de conciencia, fluctuación en la actividad psicomotora, agitación creciente y percepciones erróneas


DOMINIO: II Salud fisiológica CLASE: J Neurocognitiva RESULTADO: Nivel de confusión aguda RESULTADO: Orientación cognitiva

Desorientación personal Agitación Verbalización sin sentido Interpretación errónea de las

indicaciones Identifica el lugar donde esta Identifica el día presente Identifica el año actual Identifica eventos actuales

significativos

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno 1.Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5 .No comprometido


CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: (4) Seguridad CLASE: (V) Control de riesgos

INTERVENCION : Manejo del delirio INTERVENCION : Orientación a la realidad Actividades: Monitorizar el estado neurológico sobre una base progresiva Reconocer y aceptar las percepciones o interpretaciones de la realidad por parte

del paciente (alucinaciones o ilusiones). Ayudar en las necesidades relacionadas con la nutrición, eliminación, hidratación e

higiene personal. Mantener un ambiente libre de peligros Colocar un brazalete de identificación al paciente. Disponer un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para controlar al paciente y

permitir la implementación de acciones terapéuticas, si es necesario. Disponer de cuidadores que resulten familiares al paciente.

Actividades: Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción Acercarse al paciente lentamente y de frente Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el

paciente Hacer preguntas de una en una Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo Presentar la realidad de manera que conserve la dignidad del

paciente (proporcionar una explicación alternativa, evitar discutir y evitar intentos de convencer al paciente).

Mostrar sugerencias/posturas físicas (mover la mano del paciente haciendo los movimientos necesarios para cepillarse los dientes), si es necesario, para completar la tarea dada



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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON PRIVACIÓN SENSORIAL



DOMINIO: 5 Percepción/cognición CLASE: 3 Sensación/percepción PATRON: 6 Cognitivo perceptual Trastorno de la percepción sensorial (Visual o Auditiva,) R/C alteración de la integración sensorial, alteración de la recepción sensorial, alteración de la trasmisión sensorial y estímulos ambientales insuficientes M/P cambio en el patrón de conducta, distorsiones sensoriales, deterioro de la comunicación.


DOMINIO: IV Conocimiento y conducta de salud CLASE: Q conducta de salud RESULTADO Conducta de compensación auditiva RESULTADO: Conducta de compensación visual

Se coloca para mejorar la audición

Utiliza dispositivos de

ayuda auditiva

Utiliza gafas

1. Nuca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente


(Se aplica la escala anterior)


CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: (3) Conductual CLASE: (Q) Potenciación de la comunicación

INTERVENCION : Mejorar la comunicación: déficit auditivo INTERVENCION : Mejorar la comunicación: déficit visual

Actividades: Facilitar el uso de dispositivos que mejoren la audición, si procede Mantener el dispositivo de audición limpio Dar instrucciones sencillas, de una en una Abstenerse de gritar al paciente con problemas de comunicación Acercarse al oído menos afectado Mirar directamente al paciente, hablar despacio, claro y conciso Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede Aumentar el volumen de la voz, si procede Comprobar la comprensión de los mensajes pidiendo al paciente que repita lo que

se ha dicho

Actividades Identificarse al entrar en el espacio del paciente No mover los objetos del cuarto del paciente sin informar al mismo. Identificar los objetos de la charola de comida en relación a las agujas

del reloj Proporcionar gafas, si es necesario




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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON SINDROME DOLOROSO



DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort físico PATRON: 6 Cognitivo perceptual Dolor Agudo R/C agentes lesivos biológicos, químicos, físicos y psicológicos M/P cambios hemodinámicos, informe codificado, diaforesis, conducta expresiva, mascara facial, conducta defensiva, deterioro de los procesos del pensamiento, postura para evitar el dolor, trastorno del sueño, informe verbal de dolor.


DOMINIO: ( IV) Conocimientos y conducta de salud CLASE: ( Q ) Conducta de salud RESULTADO Control del dolor DOMINIO: ( V ) Salud Percibida CLASE: ( U) Salud y calidad de vida RESULTADO: Estado de comodidad física

Utiliza los analgésicos de forma apropiada

Reconoce síntomas asociados del dolor

Refiere dolor controlado

Control de síntomas Bienestar físico


demostrado 5. Siempre demostrado 1. Gravemente

comprometido 2. Sustancialmente

comprometido 3. Moderadamente

comprometido 4. Levemente

comprometido 5. No comprometido


CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: (2) Fisiológico complejo CLASE: (H) Control de fármacos

INTERVENCION : Manejo de la medicación Actividades: Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación Enseñar al paciente y/o la familia el método de administración de los fármacos, si procede. Explicar al paciente y/o familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación



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CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: (1) Fisiológico básico CLASE: ( E ) Fomento de la comodidad física

INTERVENCION: Manejo del dolor

Actividades: Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, intensidad o severidad del dolor y factores

desencadenantes. (Escala EVA) Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor) Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y

potenciales Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, tiempo que durara y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación, musicoterapia, distracción,) antes, después y, si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de

que se produzca el dolor o de que aumente, junto con las otras medidas de alivio del dolor. Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro. Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente. Utilizar un enfoque multidisciplinar para el manejo del dolor, cuando corresponda. FECHA DE ELABORACIÓN: Diciembre 2012

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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA EL PACIENTE GERIÁTRICO CON SINDROME DOLOROSO



DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort físico PATRON: 6 Cognitivo perceptual Dolor crónico R/C incapacidad física crónica M/P informes verbales de dolor, reducción de la interacción con los demás, temor a nuevas lesiones, depresión, cambios en el patrón del sueño.


DOMINIO: ( IV) Conocimientos y conducta de salud CLASE: ( Q ) Conducta de salud RESULTADO Control del dolor DOMINIO: ( V) Salud percibida CLASE: ( V ) sintomatología RESULTADO Dolor: efectos nocivos

Utiliza los analgésicos de forma apropiada

Reconoce síntomas asociados del dolor

Refiere dolor controlado

Movilidad física

alterada Trastorno del

sueño Higiene personal

alterada



1.Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno



INTERVENCION : Manejo del dolor Actividades: Realizar valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, frecuencia, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones) Proporcionar información acerca del dolor Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas Notificar al médico si las medidas no tienen éxito Utilizar un enfoque multidisciplinar para el manejo del dolor. FECHA DE ELABORACIÓN: Diciembre 2012



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INTERVENCION : Administración de analgésicos Actividades: Determinar la ubicación, características y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico, prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgésica, especialmente con el dolor severo Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si

hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómito, sequedad de boca y estreñimiento) Registrar la respuesta al analgésico y cualquier otro efecto adverso FECHA DE ELABORACIÓN: Diciembre 2012

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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON ABATIMIENTO FUNCIONAL


CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO:4 Actividad reposo CLASE: 5 Autocuidado PATRON: 4 Actividad ejercicio Déficit de auto cuidado baño R/C deterioro cognitivo, deterioro musculo esquelético, deterioro neuromuscular, deterioro perceptual, dolor y debilidad M/P incapacidad para acceder al cuarto de baño, incapacidad para secarse el cuerpo, incapacidad para lavarse el cuerpo.

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANADOMINIO: (I ) salud funcional CLASE: (D ) Autocuidado RESULTADO: Auto cuidados: actividades de la vida diaria

Se baña Higiene Higiene bucal.



CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: ( 1) Fisiológico Básico CLASE: (F) Facilitación de los autocuidados

INTERVENCION : Ayuda con los autocuidados baño/higiene INTERVENCION : Baño Actividades:

Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados.

Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesaria aplicando una evaluación estandarizada (Índice de Barthel)

Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso. Facilitar que el paciente se baño él mismo, si procede Comprobar la limpieza de las uñas, según la capacidad de

autocuidados del paciente. Fomentar la participación de los familiares, si es el caso.

Actividades: Realizar el baño con agua a una temperatura agradable. Afeitar al paciente si está indicado Aplicar ungüentos hidratantes en las zonas de piel seca Ofrecer lavado de manos después de ir al baño o antes de las comidas Inspeccionar el estado de la piel durante el baño Controlar la capacidad funcional durante el baño



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CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: (1 ) Fisiológico básico CLASE: (F) Facilitación de los autocuidados

INTERVENCION: Manejo de la demencia: Baño

Actividades: Personalizar la limpieza de acuerdo con las preferencias habituales de higiene. Utilizar un acercamiento flexible permitiendo elecciones y control sobre el momento del día y el tipo de limpieza (baño de regadera o esponja). Asegurar la intimidad y la seguridad mientras se desviste y se limpia. Dar un motivo para el baño Asegurarse de que el agua este a la temperatura adecuada. Después del baño masajear la piel con una loción hidratante. Ver al paciente como una persona global centrándose en ella más que en la tarea. Utilizar un tono de voz suave y tranquilizante Tocar al paciente con suavidad Animar al paciente a colaborar en el baño en función de sus capacidades. Dar la posibilidad de realizar un baño con esponja, en caso de que los otros métodos produzcan agitación Sacar la dentadura postiza o dar algo de comer al paciente para evitar que muerda durante el baño.


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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE GERIÓTRICO CON ABATIMIENTO FUNCIONAL



DOMINIO:4 Actividad reposo CLASE: 5 Autocuidado PATRON: 4 Actividad ejercicio Déficit de auto cuidado: alimentación R/C deterioro cognitivo, malestar, deterioro musculo esquelético, fatiga, deterioro perceptual, deterioro neuromuscular, dolor y debilidad M/P incapacidad por llevar los alimentos a la boca, incapacidad para ingerir los alimentos de forma segura, incapacidad para ingerir alimentos suficientes.


DOMINIO (I) salud funcional CLASE (D) Autocuidado RESULTADO: Auto cuidados: actividades de la vida diaria RESULTADO: Auto cuidados: comer DOMINIO: (IV ) conocimientos y conducta de salud CLASE: (T ) control del riesgo y seguridad RESULTADO: Prevención de la aspiración

Toma la comida con utensilios

Coloca la comida en la boca

Deglute una comida

Finaliza la comida Se incorpora para

comer o beber Se queda en

posición erguida 30 min posterior a la comida

1. Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido 1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado


CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: ( 1) Fisiológico Básico CLASE: (F) Facilitación de los autocuidados CAMPO: ( 4) Seguridad CLASE: (V) Control de riesgos INTERVENCION :Ayuda con los autocuidados: Alimentación INTERVENCION : Precauciones para evitar la aspiraciónActividades:

Identificar dieta prescrita Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución. Proporcionar ayuda física, si es necesario. Proporcionar higiene bucal antes de las comidas Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como cortar la carne o pelar algún

alimento. Abrir los alimentos empaquetados evitar colocar la comida en el lado ciego de una

persona Suministrar alimentos a la temperatura más apetitosa.

Actividades: Vigilar el nivel de conciencia y capacidad deglutiva Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible Ofrecer alimentos en pequeñas cantidades. Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes

de la deglución. Trocear los alimentos en porciones pequeñas Mantener la cabecera elevada durante 30 a 45 min. después de

la alimentación.




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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA EL PACIENTE GERIÁTRICO CON ABATIMIENTO FUNCIONAL



DOMINIO:4 Actividad reposo CLASE: 5 Autocuidado PATRON: 4 Actividad ejercicio Déficit de autocuidado: uso del inodoro R/C deterioro cognitivo, fatiga, deterioro de la movilidad, deterioro de la habilidad para la traslación, deterioro musculo esquelético, deterioro neuromuscular, dolor, deterioro perceptual y debilidad M/P incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la evacuación, incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal.


DOMINIO: (I ) salud funcional CLASE: (D) Autocuidado RESULTADO: Auto cuidados: actividades de la vida diaria RESULTADO: Autocuidados: uso de inodoro

Uso del inodoro

Reconoce y responde a la

repleción vesical Reconoce y responde a la

urgencia para defecar Se limpia después de orinar

o defecar

1.Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4.Levemente comprometido 5.No comprometido (Se aplica la escala anterior)



INTERVENCION : Ayuda con los autocuidados: Aseo INTERVENCION : Cuidados perineales

Actividades: Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación Ayudar al paciente con el cómodo u orinal a intervalos específicos Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad Disponer intimidad durante la eliminación Facilitar el aseo después de terminar con la eliminación Cambiar la ropa después de la eliminación Controlar la integridad cutánea del paciente

Actividades: Ayudar con la higiene Mantener el perineo seco Limpiar el perineo exhaustivamente a intervalos regulares Mantener al paciente en posición cómoda




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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA GERIÁTRICO CON ABATIMIENTO FUNCIONAL



DOMINIO:4 Actividad reposo CLASE: 5 Autocuidado PATRON: 4 Actividad ejercicio Déficit de autocuidado: vestido R/C deterioro cognitivo, malestar, fatiga, deterioro musculo esquelético, deterioro neuromuscular, dolor, deterioro perceptual y debilidad M/P incapacidad para ponerse la ropa, incapacidad para quitarse la ropa, deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de vestir necesarias, deterioro de la capacidad para quitarse la ropa.


DOMINIO: (I ) salud funcional CLASE: (D) Autocuidado RESULTADO: Auto cuidados: actividades de la vida diaria RESULTADO: Autocuidado: vestir

Se viste Se pone la ropa

en la parte superior del cuerpo

Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo

Se quita la ropa

1.Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4.Levemente comprometido 5.No comprometido (Se aplica la escala anterior)



INTERVENCION : Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

Actividades: Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados Disponer las prendas del paciente en una zona accesible Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario. Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es el caso. Mantener intimidad mientras el paciente se viste.




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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE GERIÁTRICO CON COLAPSO DEL CUIDADOR


CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 7 Rol /relaciones CLASE: 1 Roles de cuidador PATRON: 8 Rol relaciones Cansancio del rol de cuidador R/C actividades del cuidador, estado de salud del cuidador, relaciones cuidador-receptor de los cuidados, procesos familiares, y recursos M/P dificultad para completar las tareas requeridas, fatiga, trastornos del sueño, conflicto familiar, estrés. .

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANADOMINIO: (VI) Salud familiar CLASE: (Z) RESULTADO Bienestar del cuidador principal

Satisfacción con la salud física

Satisfacción con la realización de los roles habituales

Satisfacción con el apoyo social Apoyo del profesional sanitario

1-No del todo satisfecho 2.Algo satisfecho 3.Moderadamente satisfecho 4.Muy satisfecho 5. Completamente satisfecho


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: (4) FAMILIA CLASE: ( X ) CUIDADOS DE LA VIDAINTERVENCION : Apoyo al cuidador principal INTERVENCION: Escucha activaActividades: Interconsultar con trabajo social para:

Determinar el nivel de conocimientos del cuidador Determinar la aceptación del cuidador de su papel Admitir las dificultades del rol del cuidador principal Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los

cuidados del paciente Observar si hay indicios de estrés Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios

para sostener la propia salud física y mental Promover una red social de cuidadores

Actividades: Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos,

sentimientos y preocupaciones Mostrar comprensión y sensibilidad a las emociones Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos,

pensamientos y preocupaciones



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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: (4) FAMILIA CLASE: (X ) CUIDADOS DE LA VIDA

INTERVENCION: APOYO A LA FAMILIA

Actividades: Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia Favorecer una relación de confianza con la familia Aceptar los valores familiares sin emitir juicios Identificar la naturaleza del apoyo espiritual para la familia Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia para resolver problemas


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ESCALA DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE ULCERAS POR PRESION BRADEN

Humedad Actividad Movilidad Nutrición Roce peligro de Lesión

Completamente Húmedo (1)

Encamado (1)

Completamente limitada (1)

Muy pobre (1)

Problema (1)

A menudo Húmedo (2)

En silla (2)

Muy limitada (2)

Pb inadecuada (2)

Potencial (2)

Ocasionalmente húmedo (3)

Deambula Ocasionalmente (3)

Ligeramente Limitada (3)

Adecuada (3)

N/E Problema aparte (3)

Raramente húmedo (4)

Deambulación frecuente (4)

Sin limitación (4)

Excelente (4)

S/P (4)

RIESGO DE DESARROLLO DE ULCERAS POR PRESION

NIVEL PUNTAJE CODIGO Alto Riesgo 6-12 Rojo Mediano Riesgo 13-18 Amarillo Bajo Riesgo 19-24 Verde

VALORACIÓN RIESGO DE CAIDAS

Factores de riesgo PuntosLimitación física 2 Estado mental alterado 3 Tratamiento farmacológico que implica riesgos

2

Problemas de idioma o socioculturales 2 Paciente sin factores de riesgo evidentes

1

Total de puntos 10

DETERMINACIÓN DEL GRADO DE RIESGO DE CAÍDAS

Nivel Puntos Código Alto riesgo 4 – 10 Rojo Mediano riesgo 2 – 3 Amarillo Bajo riesgo 0 - 1 Verde



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INDICE DE BARTHEL Actividad Situación del paciente Puntuación Comer Totalmente independiente 10

Necesita ayuda 5Dependiente 0

Lavarse Independiente 5Dependiente 0

Vestirse Independiente: Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda 10Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable 5Dependiente: Necesita ayuda para las mismas 0

Arreglo personal

Independiente: Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna, los complementos necesarios pueden ser provistos por alguna persona

5

Dependiente. Necesita alguna ayuda 0Deposición Continente. No presenta episodios de incontinencia 10

Accidente Ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios 5Incontinente. Más de un episodio semanal 0

Micción Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo 10Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o requiere ayuda para la manipulación de sondas o de otros dispositivos

5

Incontinente. Más de un episodio en 24 horas. 0Ir al retrete Independiente: Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona. 10

Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda, es capaz de usar el cuarto de baño. Puede 0limpiarse solo. 5Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor 0

Trasladarse Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama 15

Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física 10Gran ayuda. Precisa ayuda de una persona fuerte o entrenada 5Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado. 0

Deambulación Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis, puede ponerse y quitársela solo.

15

No necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza andadera. 10Independiente en silla de rueda. No requiere ayuda ni supervisión. 5

Subir y bajar escaleras

Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona. 10Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión. 5Dependiente. Es incapaz de salvar escalones 0



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DETERMINACIÓN DEL GRADO DE DEPENDENCIA

Dependencia Total < 20 Dependencia Grave = 20 a 35 Moderada = 40 a 55 Leve > 60 Autónomo =100



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BIBLIOGRAFÍA

1. Ackley B, ladwig G. Manual de diagnósticos de enfermería. Ed. Elsevier. Madrid España, 2007

2. Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Ed. Elsevier Mosby. España, 2009

3. Castro L, Flores H. Enfermería Geriátrica. Protocolos del cuidado al anciano. Ed. Fármacos Especializados. 2006

4. Doenges M, Moorhouse M, Murr A. Planes de Cuidados de Enfermería. Ed. Mc Graw-Hill. México, 2008.

5. Johnson m, Bulechek G, Butcher H, Mc Closkey J, Maas m, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Ed. Elsevier Mosby. España 2007.

6. Moorhead S, Johnson, Maas M, Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería. Ed Elsevier-Mosby. España 2009.

7. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. Ed. Elsevier, España 2010.



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Elaboración: Lic. Ana Belem López Morales Coordinadora de Programas de Enfermería. División de Excelencia Clínica

Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programa GERIATRIMSS. División de Excelencia Clínica

Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad Lic. Maribel Arriaga Montalbo UMAE. Hospital de Traumatología Dr. Victorio de la Fuente Narváez. Revisión:

Enf. Andrea Bastida Flores UMAE Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” Lic. Gabriel Guzmán Cruz UMAE Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” Lic. Irma Gloria Bernal UMAE Hospital General Centro Medico La Raza Lic. Ma Elena Romero Alfaro UMAE Hospital de Gineco- Obstetricia No. 4 Mtra. Olga Lozano Rangel UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI Enf. Guadalupe Estrada Zarazúa UMAE Hospital de Especialidades CM La Raza Lic. Elizabeth Corona Garcia. UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes Lic. Trinidad Jovita Olaya Velázquez UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI



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Lic. Francisca Hernandez Flores UMAE Hospital de Oncología CMN Siglo XXI Lic. Margarita Salgado Gomez UMAE Hospital de Especialidades CM Siglo XXI Lic. Ma Roxana Arontes Jiménez UMAE Hospital de Especialidades CM Siglo XXI Lic. Elizabeth Pineda Román UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Lic. María de la Luz Pagaza Ramos UMAE Hospital de Gineco- Obstetricia No. 4 Lic. Guillermina Segura Orozco UMAE Hospital de Gineco- Obstetricia No. 4 Lic. Laura Angélica Cruz de los Santos Hospital Regional de Psiquiatría “Dr. Héctor Tovar Acosta” Enf. Rosa Elena Cabrera Loperena Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Región Norte Lic. Ma. Ángeles Coronel de la Rosa Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Centro Enf. Laura Perez Garambullo Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Centro Enf. Claudia Sarahyt Solís Hernandez Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Centro

COMENTARIOS Si requiere orientación o información adicional, comuníquese a la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, a los siguientes teléfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrónico: [email protected]

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