PLACE sepsis neonatal

AGOSTO 2010

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICOGINECOOBSTETRICIA

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

MÉTODO ENFERMERO APLICADO

EN LA SEPSIS NEONATAL

ENF.PED. ERIKA MÁRQUEZ ROMÁN

AGOSTO 2010

INTRODUCCIÓN

• La enfermera dentro de laUnidad de CuidadosIntensivos Neonatales tienecomo rol principal elinterpretar la conducta delrecién nacido.

• Es la que prioriza, a través del proceso enfermero laconducta a seguir en cada neonato a su cuidado,implementando estrategias que puedan contribuir, no solo asu recuperación, sino también a la prevención decomplicaciones y limitación del daño.

JUSTIFICACIÓN

• Las muertes neonatales constituyen una proporciónimportante de la mortalidad infantil, la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) calcula que, en el mundofallecen casi 5 millones de recién nacidos al año y una de lasprincipales causas de muerte es la infección neonatal.

OBJETIVO

• Aplicar el procesoenfermero en el cuidado delneonato con sepsis neonatalbasado en el modeloconceptual de VirginiaHenderson en la unidad decuidados neonatales.

DEFINICIÓNSEPSIS NEONATAL

• Se ha definido como un síndrome clínico caracterizado porsignos sistémicos de infección acompañado de bacteremia enel primer mes de vida con o sin hemocultivo positivo.(1)

• Respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección (2)

1.-Revista de Especialidades Mèdico-Quirùrgicas, mayo-agosto vol. 10, ISSSTE México 2005

2.-SEPSIS: DEFINICIONES Y ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS INDIRA BRISEÑO

POR SU MODO DE TRANSMISIÓN SE DIVIDE EN :

• SEPSIS DE TRANSMISIÓN VERTICAL

Por gérmenes localizados en el canalvaginal y genital materno quecontaminan al feto en víadescendente, ò por contacto directocon secreciones contaminadas al pasarpor el canal del parto.

SEPSIS NOSOCOMIAL :

• Debida a microorganismoslocalizados en los servicios deneonatología que sontransportados al niño por elpersonal

y /o material diagnóstico o detratamiento contaminado.

SEPSIS COMUNITARIA

• Debida a microorganismosque contaminan al reciénnacido en su domicilio.

POR SU PRESENTACIÓN SE DIVIDE EN:

SEPSIS TEMPRANASe manifiesta hasta 72 hrs posteriores al nacimiento.

SEPSIS TARDÍASe manifiesta después de 72 hrs posteriores al nacimiento.

FACTORES DE RIESGO DE LA SEPSIS TEMPRANA

• Rotura prematura demembranas

• Parto prolongado

• Sufrimiento fetal

• Fiebre materna

FACTORES DE RIESGO DE LASEPSIS TARDÍA

• Prematurez

• Bajo peso al nacer

• Empleo de medios invasivos

• Alimentación parenteral

• Intervenciones quirúrgicas

• Hospitalización prolongada

EPIDEMIOLOGÍA

• En la actualidad la sobrevida de recién nacidos cada vez más pequeños de bajo y muy bajo peso al nacer, los

procedimientos invasivos, y la virulencia de los gérmenes multi-resistentes, han contribuido a la tendencia de aumentar

los casos de sepsis neonatal.

Revista de Especialidades Mèdico-Quirùrgicas, mayo-agosto vol. 10, ISSSTE México 2005

• Se reportan de 9 a 36 casos de sepsis por cada 100 ingresos y la mortalidadvaría del 23 al 65% en nuestro país.

• La Estadística del 2004 al 2008 del HGM coloca a la sepsis bacteriana delrecién nacido como la causa número 15 de egresos del hospital con un totalde 2521 casos, y es la causa número uno de causa de egreso en el serviciode pediatría durante los 4 años registrados.

1.-BOLETÍN DE MORBILIDAD HOSPITALARIA 2004 – 2008

ETIOLOGÍA

• En México, las bacteriasgram negativas son losagentes causales másfrecuentes de infecciónsistémica . (1)

• Dentro la UCIN delHospital General deMéxico las quepredominan son: (2)

1.-Revista de Especialidades Mèdico-Quirùrgicas, mayo-agosto vol. 10, ISSSTE México 2005

2.-Hospital general de México servicio de pediatría guías diagnósticas terapéuticas 10 principales causas de atención abril 2003

• Causa principal de las enfermedades infecciosas oportunistas ynosocomiales, (aprovechan las bajas defensas del paciente, p.ej.candidiasis, neumonía, sepsis, infección de herida quirúrgica) paraintroducirse en el organismo.

• Son susceptibles los pacientes ingresados en unidades de cuidadosintensivos.

es.wikipedia.org/wiki/Klebsiella_pneumoniae

STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS

• Se presenta frecuentemente en la piel y en membranas mucosas.

• Posee una capa externa que se adhiere firmemente al plástico, lo quetambién contribuye a impedir la penetración de los antibióticosdificultando el tratamiento.

• Puede ocasionar. infecciones de dispositivos médicos o cuerpos extraños,Infección de herida, Cistitis, Septicemia.

• Tiene una alta tasa de resistencia a múltiples antibióticos

es.wikipedia.org/wiki/Staphylococcus_epidermidis

ESCHERICHIA COLI

• Se encuentra generalmente en el sistema digestivo, esnecesaria para el funcionamiento del proceso digestivo,forma parte de la flora intestinal ayudando a la absorciónde nutrientes.

• Coloniza el tracto gastrointestinal del neonato adhiriéndose alas mucosidades del intestino grueso en el plazo de 48 horasdespués de la primera comida.

• Puede causar infecciones intestinales y extra intestinalesgeneralmente graves, tales como infecciones del aparatoexcretor, cistitis, meningitis, peritonitis, mastitis, septicemia yneumonía.

• El recién nacido es lábil a las infecciones como consecuenciade la alteración de sus mecanismos de defensa inmunes y noinmunes que los hacen más susceptibles a las infecciones encomparación a los demás grupos de edades.

GUIAS PARA EL MANEJO DEL RECIÉN NACIDO CON SEPSIS, MIGUEL OSORIO

• Tienen alteraciones en elmecanismo de defensa noinmune como la piel, lamucosa y la florabacteriana.

• Alteraciones en los mecanismos de defensa inmunefundamental en el proceso de muerte bacteriana.

• Además de deficiencia deinmunoglobulinas que sonanticuerpos empleados por elsistema inmunitario paraidentificar y neutralizarelementos extraños tales comobacterias, virus o parásitos.

• El recién nacido prematuro carece de niveles adecuados deinmunoglobulina G, ya que ésta atraviesa la placenta sólo apartir de la semana 28 adquiriendo niveles adecuado deprotección en el recién nacido.

INFECCIÓN

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

SEPSIS

Evidencia clínica de infección

• Hipertermia/hipotermia• Taquicardia• Taquipnea

• Leucocitosis/leucopenia

SEPSIS SEVERA

Sepsis +

Cambios agudos mentales

Hipoxemia

Oliguria

SHOCK SÉPTICO

Sepsis grave + hipotensión o llenado capilar pobre

• Falta de respuesta en más de 1 hora de terapia hídrica• parenteral, donde se requiere de drogas vasopresoras

FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLEC

Cualquier combinación de:

CID

IRA

Insuficiencia hepática aguda

Disfunción del SNC aguda

SDRA

MUERTE

La inflamación localizada es una respuesta fisiológicaprotectora, adecuadamente controlada y limitada por elorganismo al sitio de la infección. La pérdida de este controllocal o una respuesta exagerada se traduce enmanifestaciones clínicas anormales que son englobadas bajoel término de SIRS.

SEPSIS: DEFINICIONES Y ASPECTOS FISIOPALOLÓGICOS INDIRA BRISEÑO MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica 2005

INFLAMACIÓN

PRODUCE:

SEPSIS: DEFINICIONES Y ASPECTOS FISIOPALOLÓGICOS INDIRA BRISEÑO MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica 2005

VASODILATACIÓN AUMENTO EN LAPERMEABILIDAD CAPILAR

COAGULACIÓN

•Aumento del diámetrovascular y del flujo sanguíneo• Facilita el transporte deleucocitos al sitio de infección.•Esta vasodilatación puedecausar hipotensión.

Con el propósito de trasladaranticuerpos al sitio de infección.Un aumento inapropiado de la puede causar el paso significativo de fluidos al interior de los tejidos.

La sepsis ocasiona el consumo de losfactores de coagulación y de losanticoagulantes naturales, y a una rupturadel balance normal de la coagulación.Migración de los leucocitos hacia el sitio dela infección lo que ocasionahemoconcentración y éstasis en el sitio deinfección, lo que puede producirmicrotrombos en la circulación, lo quegenera isquemia tisular.

Taquicardia

Bradicardia

Taquipnea

Fases de apnea

Incremento de los requerimientos ventilatorios

SEPSIS NEONATAL, J.LÓPEZ SASTRE, PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN PEDIATRÍA

• Alteración del flujo sanguíneo periférico:

• Llenado capilar retardado

• Piel marmórea o pálida


• Intolerancia digestiva

• Vómitos

• Distensión abdominal

• Residuo gástrico mayor de 50%


• Irritabilidad

• Convulsiones

• Trastornos en la regulación de la temperatura

• Letargia


A medida que se agrava la sepsis:

• Alteraciones de la coagulación

• Oliguria

• Hipotensión

• Petequias

• Equimosis

• Todo paciente con diagnóstico probable de sepsis se le deberá tomar lo que se denomina protocolo de sepsis que consiste en:

• Hemocultivo

• LCR

• Cultivo

• Urocultivo

Se considerará sepsis neonatal :

VARIABLES CIFRAS

LEUCOCITOS >30,000 Ó <7500

PROTEINA C REACTIVA >10

NEUTRÓFILOS >1,750

PLAQUETAS <100,000

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

>12 HORAS

• PARÁMETROS PARA HACER EL DIAGNÓSTICO:

• 2 ó más cultivos con el mismo agente, tomado en sitios de diferentes venopunciones.

• Un hemocultivo positivo, otro de LCR, orina ó aspirado de abscesos con igual bacteria.

• Un hemocultivo positivo con bacteria diferentes a la flora de la piel, en presencia de manifestaciones clínicas de infección.

SOPORTE : HEMODINÁMICO, NUTRICIONAL, ENDÓCRINO, RENAL, HEMATOLÓGICO.

DRENAJE DE FOCOS INFECCIOSOS.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO.

SOPORTE INMUNOLÓGICO.

• Antes de iniciar e indicar antimicrobianos, el paciente se debe policultivar previamente.

MEDIDAS PREVENTIVAS

• Lavado de manos

• ƒ Nutrición enteral temprana

• ƒ Reducir días alimentación parenteral

• ƒ Cuidado meticuloso de la piel

• ƒ Minimizar venipuntura

• Reducir ventilación mecánica

• Reducir duración catéteres centrales

• Limitar el personal en UCI

• Evitar hacinamiento

• Educación permanente del personal UC

• Vigilancia continua de las infecciones

• VALORACIÓN

• DIAGNÓSTICO

• PLANIFICACIÓN

• EJECUCIÓN

• EVALUACIÓN

VALORACIÓN

Recolección de datos mediante:

-Fuente directa: Entrevista familia

-Fuente Indirecta : Expediente clínico y consulta de bibliografías

-Datos subjetivos: Manifestaciones que el paciente refiere p.ej. dolor

-Datos Objetivos: Información que se puede observar y medir p.ej. Signos vitales

-Exploración física Inspección , palpación y auscultación, cefalocaudal, por sistemas, modelo o teoría a desarrollar.

VIRGINIA HENDERSON

DOROTEA OREM MARJORY GORDON

14 necesidades: modelo de suplencia y

ayuda

Déficit de actividades: modelo de independencia

del paciente, de autocuidado

Enfoca su atención en individuos, familias y

comunidades, de forma interactiva e independiente.

“LA VALORACIÓN ES LA BASE DE LAS DECISIONES DE ACTUACIONES POSTERIORES

DE LA ENFERMERA.”

NECESIDADES

• Protección inefectiva

• Termorregulación ineficaz

• Patrón respiratorio ineficaz

• Deterioro de la eliminación urinaria

• Perfusión tisular inefectiva: periférica

PROTECCIÓN INEFECTIVA

• DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN• CLASE 2: LESIÓN FÍSICA O DAÑO CORPORAL

• CODIGO NANDA 00043 PROTECCIÓN INEFECTIVA

DEFINICIÓN: Disminución de la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.R/C EDAD EXTREMA, TRANSTORNOS INMUNITARIOS, PERFILES HEMATOLÓGICOS ANORMALES (LEUCOPENIA, TROMBOCITOPENIA, COAGULACIÓN , M/P DISTERMIAS, DISNEA, PETEQUIAS, SANGRADO, HEMATOMAS, EQUIMOSIS, INFECCIÓN, RESPUESTAS INFLAMATORIAS LOCALIZADAS

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)0702 Estado inmuneINTERVENCIONES (NIC)

Control de infecciones-Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro

-Mantener técnicas de aislamiento

-Limitar el número de visitas

-Lavado de manos

-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidado del paciente

-Poner en práctica precauciones universales

-Usar guantes según lo exigen normas de seguridad universales

Identificación de riesgos

Protección contra las infecciones

Vigilancia

0409 Estado de la coagulación



0490 Coagulación sanguíneaPrecauciones con hemorragias

Control de hemorragias

Disminución de hemorragias

Administración de productos sanguíneos

CRITERIOS DE

RESULTADO (NOC)INTERVENCIONES (NIC)

0702 ESTADO INMUNE 6540 CONTROL DE INFECCIONES-Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro-Mantener técnicas de aislamiento-Limitar el número de visitas-Lavado de manos-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidado del paciente-Poner en práctica precauciones universales-Usar guantes según lo exigen normas de seguridad universales-Mantener un ambiente aséptico durante la inserción de línea centralesCambiar los sitios de línea IV periférica y de línea centralAsegurar una técnica de cuidados de heridas adecuadaAdministrar terapia de antibióticos si procedeAdministrar agente de inmunización si procede6610 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS-Revisar historial médico para determinar evidencias de los diagnósticos médicos y cuidados anteriores6550 PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES-Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada-Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones-Mantener normas de asepsia-Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosasInspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica6650 VIGILANCIA-Determinar riesgos de salud del paciente-Comprobar el estado neurológico-Vigilar esquemas de comportamiento-Vigilar signos vitales-Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes-Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales-Observar si hay infección-Comprobar función gastrointestinal-Vigilar esquemas de eliminación-Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo-Anotar el tipo y la cantidad de drenaje delos tubos y orificios, y notificar cambios-Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros de la condición del paciente

TERMORREGULACIÓN INEFICAZ

DOMINIO 11. SEGURIDAD Y PROTECCIÓNCLASE: 6: TERMORREGULACIÓN . PROCESOS FISIOLÓGICOS DE REGULACIÓN

DEL CALOR Y ENERGIA CORPORALES CON EL OBJETIVO DE PROTEGER EL ORGANISMO

• CODIGO NANDA 00008 • TERMORREGULACIÓN INEFICAZ

• DEFINICIÓN: FLUCTUACIONES DE TEMPERATURA ENTRE LA HIPOTERMIA Y LA HIPERTERMIA

• R/C INMADUREZ E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA M/P FLUCTUACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL POR ENCIMA O POR DEBAJO DEL RANGO NORMAL,

F RIALDAD DE LA PIEL, CIANOSIS EN LECHOS UNGUEALES, PALIDEZ, Y ENLENTECIMIENTO DEL LLENADO CAPILAR.





-Lavado de manos






Vigilancia








CRITERIOS DE

RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

0800TERMORREGULACIÓN

6480MANEJO AMBIENTAL-Evitar exposición innecesaria a corrientes, exceso de calefacción y de frío-Ajustar temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se

altere la temperatura corporal

3900 REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA-Comprobar la temperatura al menos cada dos horas si procede-Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice-Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua-Observar el color y la temperatura de la piel-Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia-Mantener la temperatura corporal del recién nacido-Colocar al recién nacido en incubadora o calentador si es necesario--Discutir la importancia de la termorregulación y los posibles efectos negativos del exceso de frío o

calor-Administrar medicamentos antipiréticos si esta indicado.

PATRON RESPIRATORIOINEFICAZ

• DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO • CLASE: 4: REPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS: MECANISMOS

QUE APOYAN LA ACT. Y REPOSO

CODIGO NANDA 0032 • PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ

• DEFINICIÓN: DISMINUCIÓN DE LAS RESERVAS DE ENERGÍA QUE PROVOCA LA INCAPACIDAD DE LA PERSONA PARA SOSTENER LA RESPIRACIÓN ADECUADA PARA EL MANTENIMIENTO DE LA VIDA

• R/C FATIGA DE LOS MÚSCULOS ACCESORIOS, DISMINUCIÓN DE LA ENERGÍA, FATIGA M/P ALETEO NASAL, TIRAJE INTERCOSTAL, DISNEA, ORTOPNEA, TAQUIPNEA, PERIODOS DE APNEA





-Lavado de manos






Vigilancia








CRITERIOS DE

RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

0802 ESTADO DE SIGNOS VITALES

0410 ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA

6680 MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES-Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio-Anotar tendencia y fluctuaciones de la presión sanguínea-Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura-Observar presencia y calidad de pulsos-Controlar los sonidos pulmonares-Controlar oximetría de pulso-Observar color, temperatura y humedad de la piel-Observar cianosis central y periférica-Observar llenado capilar-Comprobar la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de datos del paciente

3140 MANEJO DE LA VÍA AÉREA-Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible-Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vía aérea-Realizar fisioterapia torácica, si esta indicado-Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede-Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación si procede

DETERIORO DE LA ELIMINACIÓNURINARIA

• DOMINIO 3: ELIMINACIÓN• CLASE 1: SISTEMA URINARIO

CODIGO NANDA 00016• DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA

• DEFINICIÓN: DETERIORO DE LA EXCRESIÓN UNINARIA

• R/C DISFUNSIÓN RENAL M/P OLIGURIA, ANURIA, EDEMA





-Lavado de manos






Vigilancia








CRITERIOS DE

RESULTADO

(NOC)

INTERVENCIONES (NIC)

0503 ELIMINACIÓN URINARIA

0590 MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA

-Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color-Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria

4120 MANEJO DE LIQUIDOS

-Peso diario y controlar la evolución-Contar o pesar pañales-Realizar registro de ingesta y eliminación-Realizar sondaje vesical, si es preciso-Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas humedad, pulso adecuado y presión sanguínea)-Monitorizar estado hemodinámico-Monitorizar signos vitales-Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (edema, ascitis)-Evaluar la ubicación y extensión del edema-Administrar terapia I.V. si procede-Administrar los diuréticos prescritos si procede-Administrar reposición prescrita de líquidos por vía indicada-Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita-Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran

• DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO• CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS

CODIGO NANDA 00024• PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA PERIFÉRICA

• DEFINICIÓN: REDUCCIÓN DEL APORTE DE OXÍGENO QUE PROVOCA LA INCAPACIDAD PARA NUTRIR LOS TEJIDOS A NIVEL CAPILAR

• R/C HIPOVOLEMIA, DETERIORO DE LA CIRCULACIÓN M/P LLENADO CAPILAR RETARDADO, CAMBIOS EN LA COLORACIÓN (PIEL MARMÓREA, PÁLIDA), CIANOSIS UNGUEAL.

CRITERIOS DE

RESULTADO

(NOC)

INTERVENCIONES (NIC)

0407 PERFUSIÓN TISULAR: PERIFÉRICA

4180 MANEJO DE HIPOVOLEMIA

.Comprobar el estado de líquidos, incluyendo ingresos y egresos-Mantener una vía IV permeable-Vigilar la pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, transpiración, taquipnea)-Vigilar signos vitales-Iniciar la administración de líquidos prescrita-Iniciar la administración de líquidos prescrita-Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma) si procede.

4250 MANEJO DEL SHOCK

-Inspeccionar si hay hemorragia-Observar tendencias de la presión sanguínea y parámetros hemodinámicos-Anotar la presencia de taquicardia, disminución de la presión sanguínea o arterial, palidez, disminución del llenado

capilar-Observar extremidades en cuanto al color, calor, edema, pulsos, texturas y ulceraciones-Administrar fármacos vasoactivos-Controlar el estado de líquidos incluyendo la ingesta y eliminación-Proporcionar oxigenoterapia y/o ventilación mecánica, si fuera necesario-Mantener una IV permeable-Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (palidez, cianosis, llenado capilar insuficiente)

4070 PRECAUCIONES CIRCULATORIAS

-Realizar valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las

Extremidades-Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema

CONCLUSIONES

Las medidas preventivas siguen siendo lo más importante a tener en cuenta en el manejo de los neonatos en general y aun mas en los prematuros para evitar la sepsis.

Los planes de cuidados estandarizados son un instrumento excelente para proporcionar cuidados, sin embargo, es importante señalar, que estos planes de cuidados estandarizados solo pueden servirnos como base o al inicio del cuidado del paciente, ya que no nos podemos olvidar que cada persona es un ser bio/psico/social con características únicas e irrepetibles.

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