PLACE Neumonia Adultos

SECRETARIA DE SALUD JALISCO DIRECCION GENERAL DE REGIONES SANITARIAS Y HOSPITALES

DIRECCION DE SUPERVISION Y ASESORIA DEPARTAMENTO ESTATAL DE ENFERMERIA

RESUMEN DE LA VALORACIÓN

Paciente masculino de 41 años de edad procedente de san Pedro Tlaquepaque Jalisco con escolaridad de secundaria terminada ocupación carpintero, actualmente hospitalizado el área de medicina interna. El paciente no manifiesta interés en el cuidado de su salud ni prevención de enfermedades, trabaja en una carpintera familiar por lo que está expuesto a elementos inhalantes tóxicos dañinos para su salud y nunca utiliza equipo de protección física. No hay animales en casa, su alimentación es balanceada, fuma por lo menos 5 cigarros al día toda la semana, su patrón del sueño es corto ya que solo refiere dormir 4 a 5 horas aproximadamente. Dentro del patrón respiratorio se detecta disnea, alteración de los movimientos torácicos, esputo y bradipnea. Refiere un exhaustivo cansancio al realizar actividad física imponente y falta de aliento. Se presenta muy inquieto debido a que nunca había sido hospitalizado y teme por su estado físico al desconocer el tratamiento médico. Resto de los patrones sin alteración evidente.



RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO ANÁLISIS DEDUCTIVO

DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPACIÓN DE DATOS DOMINIO Y CLASE AFECTADO DX y/o PROBLEMA

Ortopnea Disnea De Esfuerzo Desequilibrio

Ventilación/Perfusión Desequilibrio Entre Aporte Y

Demanda De Oxigeno Debilidad Generalizada Cambio En El Entorno De

Salud. Procesos Invasivos (Catéter

Venoso Periférico) Malestar Frecuencia Cardiaca O

Presión Arterial Anormales Expresión De Preocupación,

Nerviosismo Dificultad Para Conciliar El

Sueño

Desequilibrio Entre Aporte Y Demanda De Oxigeno, Desequilibrio Ventilación/Perfusión Ortopnea Disnea De Esfuerzo Desequilibrio Entre Aporte Y Demanda De Oxigeno, Debilidad Generalizada Frecuencia Cardiaca O Presión Arterial Anormales. Cambio En El Entorno De Salud. Malestar Expresión De Preocupación Procesos Invasivos (Catéter Venoso Periférico).

Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 4: Respuesta Cardiovascular/Pulmonar Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 4: Respuesta Cardiovascular/Pulmonar Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia Al Estrés Clase 2: Respuesta De Afrontamiento Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 1: Infección

Patrón Respiratorio Ineficaz

Intolerancia A La Actividad

Ansiedad

Riesgo De Infección



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: NEUMONIA DOMINIO 4: Actividad/reposo

CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE

MEDICION PUNTUACION

DIANA ETIQUETA (PROBLEMA) Patrón respiratorio ineficaz (00032) 0403 Estado

respiratorio: ventilación Dominio: Salud fisiológica (ll) Clase: Cardiopulmonar (E)

040301 Frecuencia respiratoria 040302 Ritmo respiratorio 040303 Profundidad de la respiración 040310 Ruidos respiratorios patológicos

Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5

Mantener de:

1

Aumentar a: 5

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Desequilibrio ventilación perfusión.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS): ortopnea, disnea de esfuerzo.



INTERVENCION (NIC): Monitorización Respiratoria (3350)

INTERVENCION (NIC): Monitorización Respiratoria ( 3350)

ACTIVIDADES: Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Apoyar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilizando los musculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos. Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiraciones apneustica, Biot y esquemas atáxicos. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral. Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico). Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales. Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados. Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de recovers inspiratorias en volumen corriente, si procede. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

ACTIVIDADES: Anotar los cambios de SAO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de valores de gases en sangre arterial, si procede. Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente. Anotar aparición, características y duración de la tos. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o la empeoren. Realizar el seguimiento de los informes radiológicos. Abrir la vía aérea, elevando la barbilla o empujando la mandíbula, si se precisa. Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique, para evitar la aspiración; girar utilizando la técnica de hacer girar troncos si se sospecha aspiración cervical. Establecer esfuerzos de resucitación, si es necesario. Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: NEUMONIA DOMINIO 4: Actividad/reposo

CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE

MEDICION PUNTUACION

DIANA

ETIQUETA (PROBLEMA) 00092 Intolerancia a la actividad

0005 Tolerancia de la actividad Dominio: Salud funcional (l) Clase: Mantenimiento de la energía (A)

000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad 000502 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad 000507 Color de piel 000501 Saturación de oxigeno en respuesta a la actividad

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Mantener de:

2

Aumentar a: 5

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Debilidad generalizada, Desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS): Disnea de esfuerzo, Frecuencia cardíaca o presión arterial anormales en respuesta a la actividad.



INTERVENCION (NIC): Manejo De La Energía (0180)

INTERVENCION (NIC): Ayuda A La Ventilación (3390)

ACTIVIDADES: Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo. Animar a la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones. Utilizar instrumentos validos para medir la fatiga, si está indicado. Determinar la percepción de la causa de la fatiga por parte del paciente/ser querido. Corregir los déficits del estado fisiológico como elementos prioritarios. Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas, si procede. Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia. Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados. Consultar con el dietista posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos con alto contenido energético. Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional. Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria.

ACTIVIDADES: Mantener una vía aérea permeable. Colocar al paciente de forma que alivie la disnea. Colocar al paciente que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede. Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si procede. Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos. Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases de la sangre arterial, SaO2, SvO2, CO2, corriente final. Observar si hay fatiga muscular respiratoria. Iniciar y mantener suplemento de oxigeno, según prescripción. Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación. Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación. Iniciar esfuerzos de resucitación, si procede.



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: NEUMONIA DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés

CLASE 2: Respuesta de afrontamiento

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE

MEDICION PUNTUACION

DIANA ETIQUETA (PROBLEMA) Ansiedad (00146) 1402

Autocontrol de la ansiedad Dominio: Salud psicosocial (lll) Clase: Autocontrol (O)

140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad. 140204 Busca información para Expresión de preocupación, Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueño reducir la ansiedad. 140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad. 140217 Control a la respuesta de ansiedad.

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

Mantener de:

3

Aumentar a: 5

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Cambio en el entorno de salud

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS): Expresión de preocupación, Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueño.



INTERVENCION (NIC): Disminución De La Ansiedad (5820)

INTERVENCION (NIC): Disminución De La Ansiedad (5820)

ACTIVIDADES: Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico. Mantener al equipo de tratamiento fuera de la vista. Escuchar con atención. Reforzar el comportamiento, si procede. Crear un ambiente que facilite la confianza. Animar las manifestaciones de sentimiento, percepciones y miedos.

ACTIVIDADES: Controlar los estímulos, si procede, de las necesidades del paciente. Apoyar el uso de mecanismo de defensa adecuados. Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tenciones. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipiten la ansiedad.



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: NEUMONIA DOMINIO 11: Seguridad/proteccion

CLASE 1: Infección

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

Resultado (NOC) Indicador Escala De Medición

Puntuación Diana

ETIQUETA (PROBLEMA) 00004 Riesgo de infección

1842 Conocimiento: control de la infección Dominio: Conocimiento y conducta de salud (lV) Clase: Conocimiento sobre salud (S)

184204 Signos y síntomas de infección 180706 Procedimientos de control de la infección. 184210 Seguimiento de la infección diagnosticada. 184211 Signos y síntomas de exacerbación de la infección

Ningún conocimiento 1 Conocimiento escaso 2 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancial 4 Conocimiento extenso 5

Mantener de:

1

Aumentar a: 5

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Procesos invasivos(catéter venoso periférico)

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS):



INTERVENCION (NIC): Mantenimiento De Dispositivos De Acceso Venoso (DAV) (2440)

INTERVENCION (NIC): Mantenimiento De Dispositivos De Acceso Venoso (DAV) (2440)

ACTIVIDADES: Determinar el tipo de cateter vonoso a colocar. Mantener una tecnica aseptica siempre que se manipule el cateter venoso. Mantener las precauciones universales. Verificar las ordenes de las soluciones aperfundir, si procede. Determinar la frecuencia del flujo, capacidad del depósito y colocacion de las bombas de perfusion. Determinar si el cateter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre. Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro. Mantener vendaje oclusivo. Observar si hay signos de oclucion del cateter. Utilizar agentes fibrinoliticos para permeabilizar cateteres ocluidos, si procede y de acuerdo con las normas del centro.

ACTIVIDADES: Mantener suero salino, si procede. Llevar el registro preciso de soluciones de infusion. Controlar periodicamente el estado de liquidos, si prpcede. Observar si hay signos y sintomas asociados con infeccion local o sistemica (enrojecimiento, tumefaccion, sensibilidad, fiebre, malestar). Determinar si el paciente y/o la familia entienden el proposito, cuidados y mantenimientos del DAV. Instruir al paciente y/o la famila en al mamtenimiento del dispositivo.



EJECUCION Etapas 1.- Preparación (Revisión de intervenciones, Habilidades Exigidas recursos necesarios) 2.- Intervención (Acciones a utilizar, Independientes, Dependientes e Interdependientes 3.- Documentación Hojas de registros clínicos de enfermería, Kárdex etc. EVALUACION Actualmente el paciente se encuentra hospitalizado en la cama 409 del área de medicina interna, aceptando su tratamiento y recuperación, evoluciona de forma satisfactoria, ya no refiere ansiedad y se le observa más tranquilo, actualmente se encuentra solo con puntas nasales para satisfacer sus demandas de oxigeno, comienza a realizar actividades sin observarse agitación.



BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA-I. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación, 2009-2011. Editorial Elsevier. Barcelona, España. 2. Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4° Edición. 3. Bulechek G.M., Butcher H.K., McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5° Edición. Editorial Elsevier Mosby. Barcelona, España. 2009

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