Place Enfermeria

7/30/2019 Place Enfermeria

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U.P.A.E.P.

UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMADEL ESTADO DE PUEBLAICSaEspecialidad de Enfermera enNeonatologaProceso EnfermeroHipertrofia de ploro

Septiembre 2011


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ELABORADO POR:

Rosa Mara GuevaraCabrera

Mayte Chvez Lpez

Aurea Bibiana Ada Luz Torres Albrincula

Blanca Aurora

Guadalupe GuerreroLpez


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CONCEPTO

(Estrechamiento)constituye untrastorno delaparato digestivo,

en el cual el ploro,porcin inferior delestomago bloquease parcialmente, yel alimento no c

vaca de maneraapropiada hacia elduodeno.


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Factores delagente:

- No se conoce lacausa de la

enfermedad - Puede ser

hereditaria: variosmiembros de la

familia pueden habertenido este problemaen la niez


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Factores delambiente:

factor ambiental no

identificado


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Cambios tisulareslocales

La evolucin evolucionaasintomtica. Lahiperplasia e hipertrofiade las fibras muscularesdel esfnter pilrico,principalmente loscirculares, van teniendolugar paulatinamente,

hasta lograr un grado talde crecimiento quedificulta el transitogastrointestinal


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Cambios anatomofisiolgicos sistmicos

Cuando un beb vomitaasiduamente, no lograincorporar los lquidossuficientes que requiere parasatisfacer sus necesidadesnutricionales. Los mineralesque el cuerpo necesita parapermanecer saludable, talescomo el potasio y el sodio,tambin se pierden al vomitar.Los bebs que no tienen lacantidad necesaria de agua y

minerales en su cuerpopueden enfermarse de manerasevera muy rpidamente.
http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Imagenes/gastro/hipertrofia_piloro/hipertrofia_piloro/ehp_ondas_video_2.AVI


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Cuadroclnico

Vomito: Ocasional alprincipio, no es enproyectil. En proyectil, sinmanchas de bilis.

Estreimiento. Prdida de peso o falta de

aumento. Ondas peristlticas

gstricas visibles deizquierda a derecha.

Hambre excesiva, Deseo de comer

inmediatamente despus

del vmito. Deshidratacin, por la

prdida de lquidos yelectrolitos en el vmito.

Tumor pilrico en elcuadrante superior derechodel abdomen.
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Complicaciones

Puede llegar a lamuerte si no sedetecta a tiempo


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salud

Plticas sobre: - Educacin

mdica, sexual, - plan.fam. - sobre la

importancia dellevar controlprenatal.

- Higiene de

alimentos yvivienda,


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Proteccinespecfica

- Consejo gentico. - Llevar Control Prenatal

durante el embarazo. - Tranquilidad emocional de

la embarazada. - Sesiones de reposo y

sueo. - Orientacin a grupos demadres con recin quepresenta regurgitacin.

- Ensearle a la madresobre cmo alimentar alrecin nacido, con tcnica

correcta. - Visitas al mdico para

control del nio sano.


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agn s coprecoz Observacin directa de los

padres con respecto asintomatologa presentadaen el nio.

-Exploracin fsica en buscade la triada de lahipertrofia.

- Examen radiogrfico. - Serie gastroduodenal - Pruebas para alcalosis

metablica. - Examen general de orina.

- BHC. - Electrolitos sricos - Exmenes preoperatorios. - Tiempos de coagulacin.


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Tratamiento oportuno Preoperatorio:

- Alimentacin estricta con tcnica devomitador.

- Vigilar y reportar presencia de vmito.

- Vigilar datos de deshidratacin.

- Medicin de permetro abdominal prey pospandrial.

- Reportar tolerancia a la va oral.

- Ayuno por 8 hs. antes de la ciruga.

- Manejo con tcnica de vomitador.

- Posicin semifouler - Lateral derecha

- Manejo delicado al movilizar alpaciente.


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Posoperatorio:

Pilorectoma - Piloromiotoma de Freddet

Ramstedt

- Restituir lquidos y electrolitos . - Vigilar presencia de vmito . - Vigilar presencia de distensin

abdominal. - Control de lquidos . - Posoperatorio. - Cuidados de herida quirrgica. - Manipulacin mnima. - Ayuno por 6 a 12 hs. - Inicio de v.o. con rutina de

ploro con solucin glucosada, si tolera

dar leche al 8 % hasta que tolera

formula a dilucin normal. - Manejo con tcnica de

vomitador. - Posicin semifouler - Lateral derecha - Manejo delicado al movilizar al

paciente.


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- Posicinsemifouler y lateralderecha

- Alimentacinpausada. - Hacer eructar al

nio despus de sualimentacin.

- rutina de ploro con solucinglucosada, por 3tomas si tolera darleche al 8 % porotras tres tomas y

posteriormente sitolera, iniciar lechea dilucin normal.


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Dominio 2 Clase 1 Ingestin


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Dominio 2nutricin Clase 1 Ingestin RESULTADO

(NOC)INDICADOR ESCALA DE

MEDICINPUNTUACIN

DIANADiagnstico de Enfermera:

Etiqueta: (Problema) (P)Apetito

Funcingastrointestinal

Estado nutricional:ingestinalimentaria y delquidos

- Deseo de comer.- Ansias por la

comida.- Ingesta dealimentos

- Tolerancia aalimentos.-Distensinabdominal-Ruidos abdominales.-Regurgitacin.

-Ingestin alimentariaoral- Administracin delquidos I,V,

Gravemente (1)comprometido

Sustancialmente ( 2)comprometido

Moderadamente (3)comprometido

Levemente (4)comprometido

No comprometido ( 5)

Inadecuado (1)Ligeramente (2)

adecuadoModeradamente (3)adecuadoSustancialmente (4)adecuadoCompletamente (5)adecuado

:

Aumentar a:Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades.

Factores relacionados (causa) (e)Incapacidad para absorber y digerir los

alimentos,

Caractersticas definitorias (signos ysntomas) (s)

Peso corporal inferior en un 20% del peso

ideal e incapacidad subjetiva para ingerir losalimentos.


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INTERVENCIN (NIC) INTERVENCIN (NIC)

Manejo del vomito Manejo de Nutricin

ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:Colocar al paciente en posicinsemifowler para evitar el vmito y

prevenir la aspiracin.

Medir, observar y registrar en lahoja de enfermera el color yvolumen de la emesis.

Hacer que el paciente eructe entrela ingesta de frmula y al final dela Toma.

Alimentar al paciente a intervalosadecuados(cada dos horas) y enpoca cantidad

Ajustar la dieta al estilo de vida delpaciente

Pesar al paciente cada 24 horas enun horario determinado

Alimentar al paciente con formulaantirreflejo o alfare segn las

indicaciones mdicas.

Colocar sonda orogstrica y dejarformula lctea por tcnica forzadaen infusin continua.

Dominio 2 Clase 4


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Dominio 2Nutrici

nClase 4

Metabolismo

RESULTADO(NOC)

INDICADOR ESCALA DEMEDICIN

PUNTUACINDIANA

Diagnstico de Enfermera:Etiqueta: (Problema) (P) Peso masa corporal

Nivel de Glucemia

Peso

Concentracinsangunea deglucosaGlucosa en orina

Desviacin grave delrango normal (1)

Desviacin sustancialdel rango. (2)

Desviacin moderada

del rango normal. (3)

Desviacin leve delrango normal. (4)

Sin desviacin.( 5)

Riesgo de Nivel de glucemiainestable

Factores relacionados (causa)(e)

Prdida de peso

Caractersticas definitorias(signos y sntomas) (s)


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Administracin de Nutricin Parenteral Manejo de Nutricin

ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:Ayudar a la insercin de la lnea centralInsertar el catter central perifrico segn el protocolode la institucin.Determinar la colocacin correcta del catter central

intravenoso mediante examen radiolgico.Mantener la permeabilidad y fijacin de la va central,segn el protocolo del centro.Observar si hay infiltracin e infeccin.Verificar la solucin NPT para asegurarse que se hanincluido los nutrientes necesarios.

Mantener una tcnica estril al preparar y colocar lasolucin NPT.Utilizar bomba de infusin para el aporte.Mantener un ndice de flujo constante de la solucinNPT.Vigilar y registrar los niveles de albumina, protenas,electrolitos y glucosa en suero.

Pesar al paciente cada 24 horas por la nocheVigilar las tendencias de prdida y ganancia de peso.Observar si la piel est seca, descamada ydespigmentada.

Observar si se produce nuseas y vomit.Monitorizar y registrar talla y peso.Vigilar los niveles de energa malestar y fatiga.Observar cambios importantes en el estado nutricional.Determinar si el paciente necesita dieta especial.


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Dominio 9Afrontamien

to/tolerancia al

estrs/

Clase 2Lesin Fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

Diagnstico de Enfermera:Etiqueta: (Problema) (P)

Eliminacin intestinal.

Control de movimientosintestinales.Cantidad de heces.

Nivel de ansiedadDesasosiegoInquietud

Deseo de comer

Ansiedad por la comida.Ingesta de nutricin.

Cambios en las pautasintestinales.IrritabilidadInquietud.

Gravemente

Comprometido. (1)

Sustancialmentecomprometido. (2)

ModeradamenteComprometido. (3)

Levemente comprometido

(4)

No comprometido (5)

Mantener a:

AnsiedadFactores relacionados (causa) (e)Cambios en el estado de salud y necesidades no

satisfechasCaractersticas definitorias (signos y sntomas)(s)

Irritabilidad


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Manejo de ambiente Succin no nutritiva

ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:

Evitar interrupcin innecesaria ypermitir periodos de reposo.Determinar las fuentes de

incomodidad como vendajes opaales mojados,Factores ambientales irritantesevitarlos.Proporcionar una cama o cunalimpia y cmoda.

Evitar exposicin innecesaria decorrientes y exceso de calefaccino frio.Controlar y evitar ruidosindeseables o excesivos en loposible.

Seleccionar un chupete suave quecumpla las normas requeridas paraevitar la obstruccin de las vas

areas.Utilizar un chupete que haya sidolavado y usado con un solopaciente.Utilizar el chupete despus de laalimentacin si el bebe muestra

necesidad de succin.Colocar al bebe decbito lateralderecho, para evitar la prdida delchupn.Informar a los padres de laimportancia de satisfacer lasnecesidades de succin.

Domini 2 Clase 5


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Dominio

2Nutrici

nClase 5

Hidratacin

RESULTADO(NOC)


PUNTUACINDIANA

Diagnstico de Enfermera:

Etiqueta: (Problema) (P) HidratacinPerfusin Tisularadecuada.Diuresis.

Piel tersa.Ingesta delquidos.Sodio serolgico.

Gravementecomprometido. (1)

Sustancialmentecomprometido. (2)

Moderadamente

comprometido. (3)

Levementecomprometido.(4)

No comprometido.(5)}

Riesgo de dficit de volumende lquidos

Factores relacionados (causa)(e)Alteracin que afecta al aportede lquidos y perdida excesivaa travs de las vas normales

Caractersticas definitorias(signos y sntomas) (s)


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Mantenimiento de dispositivode acceso venoso

Monitorizacin de lquidos

ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:Determinar el tipo de catter autilizar.Utilizar tcnica aspticasiempre que se manipule elcatter venoso.Mantener precaucionesuniversales.Verificar indicaciones mdicasal preparar soluciones.Mantener permeable el catter

venoso.Cambio de catter venosoperifrico cada 72 horas.

Determinar la cantidad y tipo deingesta de lquidos y hbitos deeliminacin identificandoposibles factores de riesgo dedesequilibrio de lquidos.Registro de ingresos y egresosde lquidos.Control estricto de lquidos.

3 Clase 2 funcin


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Dominio

Eliminacin

intestinal

gastrointestinal

RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACINDIANA


Eliminacin intestina}EstreimientoDolor al paso de lasheces.

Patrn eliminacin.Control modomovimientosintestinales.Ruidos abdominales.

Estreimiento

Gravemente comprometido(1)Sustancialmentecomprometido (2)Moderadamentecomprometido(3)Levemente comprometido

(4)No compromentido (5)

Mantener a:

Estreimiento

Factores relacionados (causa) (e)Disminucin de la motilidad tractogastrointestinal.

Caractersticas definitorias (signos ysntomas) (s)Distencin abdominal cambios en elpatrn intestinal vmitos, sonidosabdominales hipo activos.


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INTERVENCIN (NIC)

Manejo de estreimiento

ACTIVIDADES:Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento.Comprobar movimientos, incluyendo frecuencia consistenciaforma , volumen y color si procede.Vigilar y anotar existencia de peristaltismo.Identificar los factores que pueden ser causa deestreimiento.

Administrar enemas cuando proceda.

Pesar al paciente cada 24 hrs. Por las noches.Estimulacin rectal.Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos.

Dominio 11 Clase 2 lesin


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seguridad

proteccin

fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACINDIANA

Diagnostico de Enfermera:Etiqueta: (Problema) (P)

Conocimiento yconducta de salud.

Control de riesgo yseguridad.

Prevencin de laaspiracin

Identificar factores deriesgo.

Colocar al pacienteen semiflowerdurante 30 mindespus de comer.

Colocar en decbitolateral derecho.

Mantener higienebucal.

Nunca demostrado (1)

Raramente demostrado (2)

A veces demostrado (3)

Frecuentementedemostrado (4)

Siempre demostrado (5)

Riesgo de aspiracin

Factores relacionados (causa) (e)

Retraso en el vaciado gstrico,aumento del volumen gstrico,aumento de la presin intragstrica


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INTERVENCIN (NIC)

Precauciones para evitar la aspiracin

ACTIVIDADES:Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos y capacidad

deglutivaAlimentacin en pequeas cantidades.Alimentacin pausada.Manipulacin mnima.Hacer eructar al nio despus de la ingesta de alimentos.Posicin semifowler.

Vigilar permeabilidad de vas areas.Fisioterapia respiratorio por razn necesaria.Preparar equipo y material para aspiracin de secrecionesen caso necesario.

Domini 2 Clase 5


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o nutricin

hidratacin

RESULTADO(NOC)


PUNTUACINDIANA


Etiqueta: (Problema) (P)

Equilibrioelectroltico y acido

base.

Severidad denuseas y vmito.

Sodio srico.Potasio srico.Glucosa srica.Calcio srico.

Frecuencia de los

vmitos.Intensidad de losvmitos.Vmitos enproyectil

Desviacin grave delrango normal (1)

Desviacin sustancialdel rango normal (2)

Desviacin moderadadel rango normal (3)

Desviacin leve delrango normal(4)

Sin desviacin (5)

Riesgo de desequilibriohidroelectrolticoFactores relacionados (causa)(e)Deshidratacin y vmito

Caractersticas definitorias

(signos y sntomas) (s)

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INTERVENCIN (NIC)

Monitorizacin de electrolitosACTIVIDADES:

Vigilar el nivel de electrolitos en suero.Observar y registrar si se produce desequilibrio acido base.Reconocer e informar si se producen desequilibrios de electrolitos

mediante toma de gasometras.Observar los trazos de electrocardiograma para ver si haycambios anormales de acuerdo a los niveles de calcio, potasio ymagnesio.Observar si se producen nauseas, vmito y diarrea y registrar.Observar si hay signos y sntomas de hipocalcemia e

hiponatremia y registrar manifestaciones.Medicin y registro de constantes vitales principalmente T/A yF/C


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Dominio 7 Rol Clase 1 Rol del


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Dominio 7 Rolrelaciones

Clase 1 Rol delcuidador RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN

DIANA


Alteracin del estilode vida del cuidador

principal

Trastorno de larutina

Cargos econmicosa causa del papel decuidador

Responsabilidadesdel rol

Gravementecomprometido (1)

Sustancialmentecomprometido (2)

Moderadamentecomprometido (3)

Levemente (4)Comprometido

No comprometido (5)

Riesgo de cansancio del rol delcuidador


El cuidador no est preparado desdela perspectiva de su desarrollo para

asumir su papel



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INTERVENCIN (NIC):CAMPO: 5 FamiliaCLASE: X Cuidados de la vidaINTERVENCION: Apoyo al cuidador principal

pag. 170Actividades:

-Determinar el nivel de conocimientos del cuidador-Determinar la aceptacin del cuidador de su papel-Admitir las dificultades del rol del cuidador principal

-Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes ydbiles-Realizar afirmaciones positivas sobre los esfuerzosdel cuidador-Ensear tcnicas de cuidados para mejorar laseguridad del paciente-Observar si hay indicios de estrs-Ensear al cuidador tcnicas de manejo de estrs-Apoyar al cuidador a establecer lmites y a cuidar de simismo-Animar al cuidador durante los momentos difciles delpaciente

Dominio 11 Clase 1


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Seguridad/proteccin Infeccin RESULTADO(NOC)


PUNTUACINDIANA


Control del riesgo;Proceso

infeccioso

Identifica el riesgode infeccin ensituaciones diarias

Controla elentorno paraevitar los factores

asociados alriesgo deinfeccin.

Mantiene unentorno limpio

Desarrolla

estrategias decontrol efectivo deinfeccin

Nunca demostrado(1)

Raramentedemostrado(2)

A vecesdemostrado(3)

Frecuentementedemostrado(4)

SiempreDemostrado (5)

Aumentar a:Riesgo infeccin

Factores relacionados (causa) (e)Defensas primarias inadecuadas (alteracin del

peristaltismo) y aumento a la exposicin de agentespatgenos (hospitalizacin)

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (s)


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INTERVENCIN (NIC)

Control de infecciones

ACTIVIDADES:Ensear al personal del equipo multidisciplinario la tcnicacorrecta del lavado de manosInformar y concientizar a las visitas que realicen el lavado demanos a la entrada y salida de la visita con paciente.

Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos.Poner en prctica precauciones universales de uso de cubrebocas, guantes, entre otrasRealizar curaciones de catter y herida quirrgica cada 72 hrs oantes si se requiere.Realizar cambios de venopack, equipos de bomba de infusin,metriset y frascos de solucin cada 72 hrsGarantizar una manipulacin asptica de todas las lneas I.V.Ministrar en los horarios establecidos el esquema de antibiticosprescritoUtilizar equipo de somatometra exclusivo por pacienteMantener el rea de trabajo limpia

Dominio 12Confort

Clase 1, 2 y 3Confort RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN


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Confort Confortfsico




Apetito

Nivel de ansiedad

InquietudIrritabilidadCambio en las pautasintestinales

Deseos de comerAnsias por la comidaIngesta de alimentos

Gravemente comprometido(1)

-Sustancialmentecomprometido (2)

- Moderadamente

comprometido (3)

- Levemente comprometido(4)

- No comprometido (5)

Aumentar aDisconfort


Ansiedad, llanto, sntomasrelacionados con la enfermedad e

irritabilidad


INTERVENCIN (NIC)


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INTERVENCIN (NIC)

Disminucin de la ansiedad

ACTIVIDADES:

Animar a los familiares para permanecer con el nio

Identificar los cambios de nivel de ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad si estnprescritos

Proporcionar un ambiente tranquilo sin situaciones estresantes para elpaciente

Proporcionar un espacio cmodo, sin cambios bruscos de temperatura

Proporcionar espacios de descanso evitando la manipulacininnecesaria y brusca

Terapias de relajacin para el paciente

Dominio 12Confort

Clase 1Confort RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN


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Confort Confortfsico




Control del dolorReconoce el comienzo

del dolor

Reconoce factorescausales

Utiliza recursosdisponibles

.Reconoce sntomasasociados al dolor

Nunca demostrado (1)

RaramenteDemostrado (2)

A veces demostrado (3)

Frecuentementedemostrado (4)

Siempre demostrado (5)

Aumentar a:

Dolor agudo


Agente lesivo (ciruga abdominal)

caractersticas definitorias (signos ysntomas) (s)

Cambios en el apetito, diaforesis,trastornos del sueo, llanto,

irritabilidad

INTERVENCIN (NIC)


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INTERVENCIN (NIC)

Administracin de analgsicos

ACTIVIDADES:

Determinar ubicacin, caractersticas de calidad y gravedad deldolor antes de medicar al paciente.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.Desarrollar la poltica y los procedimientos del centro para unaadministracin precisa y segura de medicamentos mediante lautilizacin de los cinco correctos (paciente correcto, medicamentocorrecto, dosis correcta, va correcta y hora correcta.)Administrar analgsico y/o frmacos complementarios cuando seanecesario para potenciar analgesia.Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que

ayuden a la relajacin.Disminuir la ansiedad.


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INTERVENCIN (NIC)


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INTERVENCIN (NIC)

Intercambio de la informacin de cuidados de salud

ACTIVIDADES:Iidentificar al cuidador con el que se intercambia informacin yel lugar donde se encuentraDar informes a los familiares de la evolucin del paciente altratamientoInformar de los diagnsticos mdicos y de los cuidados

actualesDescribir el plan de cuidados, incluyendo la dieta al equipo queinteractuara con el pacienteIdentificar el equipo y material necesario para los cuidadosResumir los progresos del paciente en las metas fijadasFijar las citas de retorno para el seguimiento de los resultadosDescribir el papel de la familia en la continuacin de loscuidados

Determinar la capacidad de la familia en el desarrollo de loscuidos despus del altaPedir informacin a profesionales sanitarios de otros centrosCoordinar los cuidados con otros profesionales de la salud


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