PLA FUNCIONAL D’INFECCIONS DE TRANSMISSIÓ SEXUAL (ITS) · 2019-07-05 · servei d’atenció...

Atenció Primària- ASSiR Costa de Ponent

juny 2019Acadèmia Ciències Mèdiques

PLA FUNCIONAL D’INFECCIONS

DE TRANSMISSIÓ SEXUAL (ITS)

Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre 2

ESTRUCTURA DÉLABORACIÓ DEL PLA FUNCIONAL DÁTENCIÓ DE LES ITS A METROPOLITANA SUD

SEGONS LÍNSTRUCCIÓ DE CATSALUT

IMPLANTAR PLA FUNCIONAL DÍTS, EN BASE A LA REVISIÓ DE GUIES CLÍNIQUES, PROTOCOLS I EVIDÈNCIA CIENTÍFICA EXISTENT.

Què/qui? Com?On?

PLA FUNCIONAL D’ATENCIÓ ITS.

Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre

MODEL ASSISTENCIAL D’ APLICACIÓ DEL PLA FUNCI0NAL D’ ITS METROPOLITANA SUD -2018- 1

Justificació-1

1- Fins ara les ITS s’ atenien de forma individual al possible cas índex segons diferents protocols o guies clíniques, sense un consens en el territori i una revisió en profunditat de l’ evidència científica

2- Segons el Servei de Vigilància Epidemiològica i Resposta a Emergències de Salut Pública NO es compleix amb l’ enviament de l’enquesta epidemiològica : -Medicina Familiar i Comunitària (MFiC) en un percentatge inferior al 50%-Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva (ASSiR) inferior al 70%

3- La cadena epidemiològica d’ ITS NO es trencava :-perquè NO es procedeix a fer el cens de contactes-NO s’ oferta als contactes la possibilitat de ser estudiats i ttª si cal

3


MODEL ASSISTENCIAL D’ APLICACIÓ DEL PLA FUNCI0NAL D’ ITS METROPOLITANA SUD -2018- 2

Justificació-2

6-Els homesNo van al seu capçalera per raons de confidencialitat familiar...No fan seguiment, si la clínica ha cedit al trat. del servei d’ucies.

7-No es disposa d’ un circuit de Gestió de Casos que asseguri: - complementació i enviament de les enquestes epidemiològiques a la UVE- la realització del cens de contactes dels casos índex

8- Ni l’ ASSiR, ni els equips d’ Atenció primària, disposen de recursos,( Gestió de Contactes), a càrrec d’un professional expert i amb temps alliberat per fer l’ abordatge dels contactes del cas índex.

9- Els clínics que tenen una baixa demanda de possibles ITS:- dubtes : en diagnòstic, recollides i conservació de mostres, circuits, etc- no disposen d’ un referent clínic expert/ consultor a qui adreçar-se.

4


MODEL ASSISTENCIAL D’ APLICACIÓ DEL PLA FUNCI0NAL D’ ITS METROPOLITANA SUD -2018-2

n Resum de la justificació

Històricament l’ atenció a les ITS ha estat una assistència no protocol·litzada,sense circuits

territorials consensuats, amb un baix seguiment epidemiològic i sense incidència en la interrupció de la cadena de contagis

5


MODEL DE GESTIÓ DE LES ITS METROPOLITANA SUD

n Objectius: 1- Gestió Clínica dels casos Index actualitzada i homogènia2-Trencar la cadena de transmissió d’ ITS diagnosticades,

mitjançant la notificació als companys sexuals del cas índex per a oferir-los poder ser atesos i avaluats per un professional sanitari

n Professionals:● CLÍNICS ● REFERENTS CLÍNICS CONSULTORS- EAPs-ASSIR● GESTORES DELS CASOS INDEX-SAP● GESTORA DE CONTACTES-DAP i d’UVE

n Metodologia ● Protocol Clínic del Pla Funcional● Protocol per a l’estudi dels contactes de les persones

diagnosticades d’ITS a Catalunyahttps://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjhyZi-tqLXAhUS_aQKHTe3AjEQFgglMAA&url=http%3A%2F%2Fcanalsalut.gencat.cat%2Fweb%2F.content%2Fcontingut_responsiu%2FsalutAZ%2FI%2Finfeccions_transmissio_sexual%2Frecursos_prof%2Fdocuments%2Fprotocol_ec_its.pdf&usg=AOvVaw2do9x-Zq71QLn5Afwes-EZ

6

https://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjhyZi-tqLXAhUS_aQKHTe3AjEQFgglMAA&url=http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/contingut_responsiu/salutAZ/I/infeccions_transmissio_sexual/recursos_prof/documents/protocol_ec_its.pdf&usg=AOvVaw2do9x-Zq71QLn5Afwes-EZ


ALGORITME DEL MODEL ASSISTENCIAL D’ APLICACIÓ DEL PLA FUNCIONAL D’ITS METROPOLITANA SUD

7


CIRCUIT TERRITORIAL. GESTIÓ DE PACIENTS

8

DONES:ESPECIFICAR LES UNITATS CLÍNIQUES DE DERIVACIÓ SEGONS TERRITORI

HOMESESPECIFICAR LES UNITATS CLÍNIQUES DE DERIVACIÓ SEGONS TERRITORI


Dones/Homes sexualment actius amb:

• Nova parella en els últims dos mesos

· Més d’una parella en l’últim any

· Parelles amb comportament de risc

· ITS anterior o concurrent

· Intercanvi de sexe per diners o drogues

· Ús inconsistent de preservatiu en parelles no monògames

CRITERIS D’AVALUACIÓ DEL RISC DE CONTRAURE ITS


CRITERIS D’AVALUACIÓ DEL RISC DE CONTRAURE ITS

10


1r TRIMESTRE

Analítica:

* Infecció VIH

* Lues

* Hepatitis B: HBs Ag

1r TRIMESTRE

* Infecció Clamídia

* Gonococ

* Lues

* Infecció VIH

•Hepatitis B: HBs Ag

2n TRIMESTRE

- Anti-HBs Ag negatiu

Vacuna HB

-Cribratge ITS positiu:

Control en consulta risc obstètric

3r TRIMESTRE

Si continua amb comportament de risc, repetir analítica del 1r trimestre.

2n TRIMESTRE

RES

3r TRIMESTRE

RES

BAIX RISC

ALT RISC

GESTACIÓ + ITS = GESTACIÓ DE RISC


Stuart- AmiesCultiu inespecífic

per:•Tricomones

•Pot ser:•Endocervical•Vaginal•Rectal•Orofaringi

Abbot multi-Collect PCR per :

Clamídia i gonococ (3 dies)

Pot ser:•Endocervical•Vaginal•Rectal•Orofaringi•Orina

PRESA DE MOSTRES

http://www.google.com/url?q=http://www.letslab.com/escobillon-con-medio-de-transporte-amies-esteril.lab&sa=U&ei=3ik5U_7bKYaV0AWv3ICoBg&ved=0CDwQ9QEwBw&usg=AFQjCNGHScHBIxMhpVrAFC4zD_8VLY9hPg


TAULA 1. VAGINITIS

Malaltia(Agent etiològic) Símptomes i signes

Diagnòstic

Presa de la mostra

Kit presa de la

mostra

Conser-vació

Cribratge altres ITS Control posterior Tractament dels

contactespH

vaginalProva

d’aminaExamen directe Cultiu

normal Examen Vaginalnormal ( predomini de Lactobacillus)

No hi ha símptomes ni signes d’infeccióSecreció transparent o blanca, generalment escassa i no homogènia

£4,5 Negativa _ ___ Paret vaginal ___ ___ No ___ No

Tricomoniasi(T. vaginalis)

Eritema vulvovaginalColpitisSecreció grisenca o groguenca, abundant, homogènia i fètida.

5-6 Pot ser positiva

Examen en fresc(XXX) XXX

Fons de sac posterior de la vagina

Cultiu tub blauStuart Amies

Tª ambient fins 6 h

Si No cal si asimptomàtic/a

Tractar a totes les parelles sexuals i Cribratge ITS

Candidiasigenital

Eritema vaginal Pruit, cremor o irritació vulvar Secreció blanca, moderada, d’aspecte grumollós no pudent.

4-4,5 Negativa

Solució salina:Visualització directa hifes d’ espores (XX)Tinció Gram(X)

XX Paret vaginal


Tª ambient max 24hSi + 24h posar a nevera

No No cal si asimptomàtica

No Tractament tòpic en cas de dermatitis en genitals

Vaginosibacteriana

Secreció blanc-grisenca, moderada, homogènia i pudenta

>4,5 PositivaKOH 10%(X)Tinció gram(XX)

No recome-nat com procedi-ment de rutina

Paret vaginal


Tª ambient fins 24h

No No cal si asimptomàtica No

13


TAULA 2. CERVICITIS

Malaltia(Agent etiològic)

Període d’incubació Símptomes i signes Diagnòstic Presa de mostra Kit presa de la mostra Conservació Control posterior Tractament dels contactes

Infecció genital per clamídies(C. trachomatis) 15-21 dies Asimptomàtica (70%)

Cervicitis PCR dual VaginalEndocervical

Turunda en medi de transport per a virus / biologia molecular.

Nevera fins a 3 dies

1. Entre 2 i 4 setmanes: control clínic- Si incompliment de tractament:

tractar de nou- Si noves situacions d’alt risc:

repetir recollida de mostres.- Si parella no tractada, prescriure

tractament als dos.2. Realitzar control microbiològic

posttractament: . A les gestants, a les 3-4 setmanes. Als altres als 3 mesos

3. Abstinència sexual una setmana

Estudi contactes sexuals 60 dies previs a l’inici dels símptomes:- PCR en orina- Tractament- Abstinència sexual 1 setmana postractamentAvaluació de risc d’altres ITS

Gonocòccia(N. gonorrhoeae) 2-7 dies Asimptomàtica (70%)

Leucorrea mucopurulenta

PCR duali Cultiu per conèixer l’antibiograma

Vaginal Endocervical

PCR: Turunda en medi de transport per a virus / biologia molecular.+

Cultiu per antibiograma Tub Blau: Turunda amb medi d’StuartAmies

Mostra per PCR: Nevera fins 3 dies Mostra per cultiu: Tª ambient fins a 12 hores

1. Control clínic a les 72 h2. Si incumpliment tto : nou tractament.3. Cultiu per confirmar curació:

Obligatori en gestants als 7 diesRecomanat en no gestant si dubtes de curació als 7 dies

4. Abstinència sexual 1 setmanapostractament

Estudi contactes sexuals 60 dies previs a l’inici dels símptomes:- PCR en orina- Tractament- Abstinència sexual 1

setmana postractamentAvaluació de risc d’altres ITS

14


TAULA 3. ÚLCERES GENITALS

Etiologia Períoded’incubació Lesió primera Adenopatia Diagnòstic Presa de la

mostra Kit de presa de mostra CribratgeITS Control posterior Estudi dels contactes sexuals

Sífilis primària(T. pallidum)

Sífilis secundària

Sífilis terciària

9 –90 dies

Pàpula, generalment única, superficial, indolora i indurada.Exantema generalitzats no pruriginosos i recidivantsNeuroluesGomes

Uni/bilateralIndurada No dolorosaMúltiples ganglisGeneralitzades

Proves treponèmiques iProves no treponèmiques

Estudi en sèrumMostra de sang:Tub de sèrumConservació: Nevera

SI

SI

NO

Sífilis precoç: Als 1, 3, 6 i 12 mesos, + 24m, si infecció VIH +Sífilis tardana: Als 3, 6, 12 i 24 mesosNeurosífilis: Als 6, 12 i 24 mesosGestant:- Si baix risc reinfecció: a

les 28-32 setmanes + en el part

- Si alt risc reinfecció: mensualment

fins al part

Estudi dels contactes sexuals en els 90 dies previs a l‘inici dels símptomes (IS)

Sífilis secundària: Estudi contactes de 6,5 mesos abansIS

Sífilis latent: Estudi contactesd’1 any abans IS

Herpes genital(HSV-1 i HSV-2) 2 – 12 dies

Primoinfecció: Múltiples vesícules, superficials, doloroses, no indurades i erosives.Recidives:Vesícules arraïmadesSímptomes més lleus i de més curta duració.Papulopustules, múltiples, profundes, molt doloroses i toves

BilateralInduradaDolorosaÚnicaNo hi ha

PCR Raspat de la lesió

Bellvitge: Turunda en medi de transport per a virus / biologia molecular.Conservació:Nevera fins a 3 dies

CLI: Mostra en sec dins pot d’orinaConservació: Nevera fins a 3 dies

Avaluar risc ITS No cal si asimptomàtic/a Estudi de les parelles sexuals

15


TAULA 3. ÚLCERES GENITALS

Etiologia Períoded’incubació Lesió primera Adenopatia Diagnòstic Presa de la

mostra Kit de presa de mostra Cribratge ITS Control posterior Tractament dels contactes

Xancre tou(H. ducreyi) 2 – 5 dies

Papulopustules múltiples, profundes molt doloroses i toves

UnilateralFluctuantDolorosaÚnicaPoden produir abscessos


Bellvitge: Turunda en medi de transport per a virus / biologia molecular.Conservació:Nevera fins a 3 diesCLI: Mostra en sec dins pot d’orinaConservació: Nevera fins a 3 dies

SI

1. Entre 3 i 7 dies control clínic

2. Presa de mostres post –tto a les 3-4 setmanes

3. Abstinència sexual 1setmana o fins que no hi hagi úlcera

Estudi dels contactes sexuals en els 10 dies previs a l’inici dels símptomes

Limfogranuloma veneri(C. trachomatisL1-L3)

4 -21 diesSíndrome genital: Elefantiasi genital amb ulceració: indolora i única

Adenitis aguda o fístules vesicovaginals i rectovaginals


Turunda en medi de transport per a virus / biologia molecular.Conservació:Nevera fins a 3 dies

SI

1. Entre 2 i 4 setmanescontrol clínic

2. Realitzar presa de mostres post-tto:-Gestants a les 5-6 set -Tots als 3 mesos

3. Abstinència sexual fins que no hi hagi símptomes

Estudi dels contactes sexuals en els 60 diesprevis a l’inici dels símptomes

16


TAULA 4. URETRITIS


Període d’incubació Símptomes i signes Diagnòstic Presa de mostra Kit presa de la

mostra Conservació Control posterior Tractament dels contactes

Infecció genital per clamídies(C. trachomatis)

15-21 dies Asimptomàtica (10%)Uretritis PCR dual

Uretral (simptomàtic)Orina (asimptomàtic)

Turunda en medi de transport per a virus / biologia molecular.1Recipient estèril de boca ampla


1. Entre 1 i 2 setmanes: control clínic 2. Si incumpliment tto : nou tractament.3 Abstinència sexual 1 setmana

postractament

Estudi contactes sexuals 60 dies previs a l’inici dels símptomes:- PCR en orina- Tractament , si precisa- Abstinència sexual 1 setmana postractamentCribratge d’altres ITS


Uretritis

PCR duali Cultiu i antibiograma

Uretral (simptomàtic)Orina (asimptomàtic)

PCR: Turunda en medi de transport per a virus / biologia molecular.1+

Cultiu per antibiograma Tub Blau: Turunda amb medi d’Stuart AmiesRecipient estèril de boca ampla

Mostra per PCR: Nevera fins 3 dies Mostra per cultiu: Tª ambient fins a 12 hores Orina: Nevera fins 3 dies

1. Entre 1 i 2 setmanes: control clínic 2. Si incumpliment tto : nou tractament.3 Abstinència sexual 1 setmana

postractament

Estudi contactes sexuals 60 dies previs a l’inici dels símptomes:- PCR en orina- Tractament, si precisa- Abstinència sexual 1

setmana postractamentCribratge d’altres ITS

17


TAULA 5. PROCTITITS


Període d’incubació Símptomes i signes Diagnòstic Presa de mostra Kit presa de la mostra Conservació Control posterior Tractament dels contactes


15-21 dies Asimptomàtica (10%)Secreció rectal PCR dual Recte

Turunda en medi de transport per a virus / biologia molecular.1





tractament als dos.2. Abstinència sexual una setmana posttractament

Estudi contactes sexuals 60 dies previs a l’inici dels símptomes:- PCR en orina- Tractament, si precisa- Abstinència sexual 1 setmana postractamentCribratge d’altres ITS


Secreció rectal


Recte


Cultiu per antibiograma Tub Blau: Turunda amb medi d’Stuart Amies

Mostra per PCR: Nevera fins 3 dies Mostra per cultiu: Tª ambient fins a 12 hores

1. Control clínic entre 1 i 2 setmanes2. Si incumpliment tto : nou tractament. Postractament2. Abstinència sexual una setmana



Herpes genital(HSV-1 i HSV-2) 2 – 12 dies

Primoinfecció: Múltiples vesícules, superficials, doloroses, no indurades i erosives.Recidives:Vesícules arraïmadesSímptomes més lleus i de més curta duració.Papulopustules, múltiples, profundes, molt doloroses i toves


Bellvitge: Turunda en medi de transport per a virus / biologia molecular.CLI: Mostra en sec dins pot d’orina

Conservació: Nevera fins a 3 dies

Avaluar risc ITS No cal si asimptomàtic/a

18


TAULA 6. EPIDIDIMITIS/ORQUIEPIDIDIMITIS


Període d’incubació Símptomes i signes Diagnòstic Presa de mostra Kit presa de la

mostra Conservació Control posterior Tractament dels contactes


15-21 dies Inflamació del testicle o dolor testicular PCR dual

Uretral (si secreció uretral)Orina (si no hi ha secreció uretral)

Turunda en medi de transport per a virus / biologia molecular.1Recipient estèril de boca ampla





tractament als dos.2. Realitzar control microbiològic

posttractament: . Als altres als 3 mesos

3. Abstinència sexual una setmana

Estudi contactes sexuals 60 dies previs a l’inici dels símptomes:- PCR en orina- Tractament- Abstinència sexual 1 setmana postractamentAvaluació de risc d’altres ITS

Gonocòccia(N. gonorrhoeae) 2-7 dies Inflamació del testicle

o dolor testicular


Uretral (si secreció uretral)Orina (si no hi ha secreció uretral)


Cultiu per antibiograma Tub Blau: Turunda amb medi d’Stuart AmiesRecipient estèril de boca ampla

Mostra per PCR: Nevera fins 3 dies Mostra per cultiu: Tª ambient fins a 12 hores Orina: Nevera fins 3 dies

1. Control clínic a les 72 h2. Si incumpliment tto : nou tractament.3. Realitzar control microbiològic

posttractament: . Als altres als 3 mesos

4. Abstinència sexual 1 setmanapostractament



19


Taula 14. PERÍODES FINESTRA

Tests diagnòstics

Sífilis

Tests treponèmics

· Es solen positivar a partir de les 2 setmanes de l’aparició delxancre sifilític (IgM)

· Es solen positivar a partir de les 4-5 setmanes de l’aparició delxancre sifilític (IgG)

Tests no-treponèmics o reagíniques

En el període latent entre sífilis primària i secundària, aquests teststenen baixa sensibilitat· Es solen positivar a partir de les 2-3 setmanes de l’aparició del

xancre sifilític

Hepatitis B

ADN-VHBEn el diagnòstic de la infecció aguda per VHB, han de valorar-seconjuntament els resultats d’aquests marcadors (veure figura 1)· HBsAg : Es solen positivar entre les 6 i 8 setmanes

postexposició. En ocasions, pot arribar a ser de només 1 mes i finsa 6 mesos.

HBsAg

anti-HBc (IgM e IgG)

HBeAg

Hepatitis CAnti-VHC · Es solen positivar a partir de les 6-7 setmanes postexposició

(veure figura 2)

ARN-VHC · Es sol positivar a partir de la 1-2 setmanes postexposició

Hepatitis A anti-VHA (IgM) · Es sol positivar de 5-10 dies abans de l’aparició dels símptomes

Infecció pel VIH

Anticosos VIH-1/2+Antígen p24 (Test comb)

· Es solen positivar a partir dels 13-15 dies postexposició. Esrecomana realitzar una serologia als 3-6 mesos, si el resultat esnegatiu. (veure figura 3)

Càrrega viral · Es sol positivar a partir de 2 setmanes postexposició

Herpes genital PCRSerologia

· Es pot recollir la mostra en presència de vesícules o lesionsmucocutànies. La PCR és la prova d’elecció

Infecció genitalClamídia PCR · Es sol positivar a partir de 2 setmanes postexposició

Gonococ PCR / Cultiu · Es sol positivar a partir de 7 dies postexposició

23


ENQUESTA EPIDEMIOLÒGICA

26


ENQUESTA EPIDEMIOLÒGICA

27

Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre28

Procedència cens de contactes DAP

Gestió Contactes DAP CP

0

50

100

150

200

250

300

Cens totals 291

188

40

25

1917

2 CUAP

Consulta Oberta

No especifiquen laprocedènciaHospitals

EAP

ASSIR

Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre29

Gestió Contactes DAP CP

Contactes JULIOL 2018 UVE

ASSIR

EAP

UNITATS CLÍNIQUESREFERÈNCIA

MÚTUA

CONSULTA OBERTACRIBRATGE ITS

NO DERIVATS

ContactesDESEMBRE 2018 UVE

ASSIR

EAP

UNITATSCLÍNIQUES DEREFERÈNCIAMÚTUA

CONSULTA OBERTACRIBRATGE ITS

NO DERIVATS

Derivacions als diferents serveis


PROVA PILOT: CONSULTA OBERTA D´ESTUDI DE CONTACTES ITS

30

Gestió contactes (Laura González)

Rep cens contactes del clínicLocalitza al contacte

Ofereix visita presencial ASSIR 8 MARÇ:

DONES HOMESLlevadora ASSIR 8 Març Anamnesi Infermera Gestora Casos (Carmen Sánchez) Presa mostres SAP Centre (Rosa Olmos)

Tractament empíricCens de nou contactes

Seguiment clínicEducació sanitària

Avantatges:

ü Rescat directe dels contactes

ü Infermera/llevadora especialitzades en ITS

ü Fàcil accés/ sense programació

ü Centre neutre (ASSIR)

ü No llista d'espera

ü Atenció directa e independent

ü Confidencialitat/intimitat


PROVA PILOT: CONSULTA ESPECÍFICA D´ESTUDI DE CONTACTES ITS A BLLC

n Targeta informativa de la Consulta oberta per l’estudi de ITS

31


Procedència dels usuaris HOMES Consulta Oberta

32

100

64

12 11 10 6 3

Total: 206 usuaris visitats


Diagnòstics positius dels HOMES visitats a la Consulta Oberta ITS

33

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Gestora deContactes

Lliure ASSIR CUAP MFIC

Clamidia Gonocòccia Sífilis Tricomoniasi Herpes


Procedència usuaris DONES a la consulta oberta

34

64

15 12 102 2 1

Total: 106 usuàries visitades


Diagnòstics positius dels DONES visitats a la Consulta Oberta ITS

35

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Lliure ASSIR MFIC Gestora deContactes

Gestora deCasos

Hospital CUAP

Clamidia Gonocòccia Sífilis Tricomoniasi Negativos


Serologies realitzades dels HOMES

36

120

95

serologies realitzades serologies no realitzades

Proposta de millora: realitzar serologies in situ per garantir l'estudi complet en els homes


Pla Funcional d’ ITS ASSIR BLLC- 2018

37

PLA FUNCIONAL D’INFECCIONS DE TRANSMISSIÓ SEXUAL (ITS) · 2019-07-05 · servei d’atenció...

Documents

Transcript of PLA FUNCIONAL D’INFECCIONS DE TRANSMISSIÓ SEXUAL (ITS) · 2019-07-05 · servei d’atenció...