pigmentaciones

8/3/2019 pigmentaciones

1/11

MEDICINA ESTOMATOLOGICADr. Hugo Tejada Pradell 1

______________________________________________________________________________________________

PIGMENTACIONES DE LOS TEJIDOS BUCALES Y PERIBUCALES

LESIONES BENIGNAS DE ORIGEN MELANOCITICOLas clulas productoras de melanina (melanocitos) se originan en la cresta

neural, se dirigen hacia los epitelios y se depositan entre las clulas basalespresentan numerosos procesos dendrticos que se extienden hacia losqueratinocitos adyacentes donde se produce la transferencia de pigmento. Losorganelos que contienen grnulos de pigmento (melanosomas) que losmelanocitos producen no se mantienen dentro de la clula en s, sino que loliberan hacia los queratinocitos que los rodean, y en ocasiones, hacia losmacrfagos subyacentes. La luz, las hormonas y la constitucin genticainfluyen en la cantidad de pigmento que se produce.

Una clula fisiolgica que se relaciona con los melanocitos, la clula nevosa,produce tambin lesiones benignas (nevos) y malignas (melanomas). Estas

clulas aunque presentan diferencias morfolgicas con los melanocitos, comola forma oval y la tendencia a agruparse con clulas similares, poseen la mismaenzima de los melanocitos, tirosinasa, que convierte a la tirosina en melanina.

Las pigmentaciones melamnicas bucales varan de caf a negro o azul, segnla cantidad de melanina que se produjo y de la profundidad o localizacin delpigmento. Por lo general, las pigmentaciones superficiales son de color caf,mientras que las ms profundas son negras o azules. El oscurecimiento de unalesin preexistente, sin estimularse por factores conocidos, sugiere que lasclulas pigmentadas producen ms melanina o invaden los tejidos profundos.

MELANOCITO

Pigmentacin fisiolgica


2/11


______________________________________________________________________________________________

Caractersticas clnicas.Esta pigmentacin es simtrica y persistente y no altera la arquitectura normalcomo el moteado gingival. Se presenta en pacientes de cualquier edad y notiene predileccin por ningn sexo.

Se localiza en cualquier sitio aunque la enca es el tejido bucal que se afectacon mayor frecuencia. Un tipo de pigmentacin en relacin con el anterior, lapigmentacin posinflamatoria, aparece de manera ocasional como unareaccin mucosa a la agresin.

Hispatologa.La pigmentacin fisiolgica se debe al incremento de la actividad de losmelanocitos ms que a un aumento en el nmero de los mismos. La melaninase encuentra alrededor de los queratinocitos basales y en los macrfagossubyacentes (melanfagos).

Diagnstico diferencial.Desde el punto de vista clnico el diagnstico diferencial debe incluir lamelanosis en relacin con el tabaquismo, los sndromes que se asocian conmelanosis bucal, como el sndrome de Peutz-Jeghers la enfermedad deAddison, y el melanoma.

Aunque la pigmentacin fisiolgica se diagnostica de modo clnico, puede justificarse la realizacin de una biopsia si las caractersticas clnicas sonatpicas.

Melanosis relacionada con tabaquismo

Etiologa y patgena.La pigmentacin melamnica anormal de la mucosa bucal que se relaciona conel cigarrillo puede denominarse melanosis asociada con el tabaquismo omelanosis de los fumadores. Se piensa que la patogenia se liga con uncomponente del tabaco que estimula a los melanocitos. Tambin se cree quelas hormonas sexuales femeninas actan como moduladores en este tipo depigmentacin, ya que afecta con mayor frecuencia a mujeres (en especialaquellas que ingieren anticonceptivos orales) que a hombres.

Caractersticas clnicas.La localizacin tpica de la pigmentacin es la enca labial anterior. La pipa seasocia con la pigmentacin de la mucosa bucal y el paladar. El consumo detabaco masticable no tiene relacin con melanosis bucal. Es posible que laintensidad de la pigmentacin se relacione con el tiempo y la cantidad detabaco que se fuma.

Hispatologa.Se observa aumento en la produccin de la melanina demostrada por la

pigmentacin de los queratinocitos basales adyacentes. Las caractersticas


3/11


4/11


______________________________________________________________________________________________

Lntigo

Las lentginosas, lesiones drmicas frecuentes, son raras en cavidad bucal.Aparecen como mculas cafs, casi siempre en el paladar, enca y labios. El

diagnstico diferencial clnico incluye las mculas melanticas bucales, tatuajepor amalgama y melanoma temprano. A nivel microscpico hay hiperplasiamelanocitica benigna junto con elongacin de los bordes de redes, ms que unsimple aumento en la produccin de melanina como se observa en las eflidesy mculas melanticas bucales.

Mcula melantica bucal

Caractersticas clnicas.La mcula melantica bucal es un trmino que se utiliza en sentido clnicopara describir una lesin pigmentada local. A nivel microscpico, el sinnimo

melanosis focal bucal se utiliza para describir la lesin; cualquier designacinse puede referir a: 1) punto idioptico pigmentado, 2) una eflide intrabucal, 3)pigmentacin posinflamatoria o 4) mculas que se asocian con el sndrome dePeutz-Jeghers o enfermedad de Addison.

Las mculas melanticas se presentan de manera predominante en elbermelln de los labios y enca, aunque pueden aparecer en cualquier parte dela superficie de la mucosa. Son asintomticas y en apariencia no tienenprobabilidad maligna.

HistopatologaEl examen microscpico se caracteriza por un nmero normal de melanocitoscon aumento en la pigmentacin de las clulas basales. Tambin puedeobservarse melanofagocitos.

Diagnstico diferencial.Esta pigmentacin bucal debe diferenciarse del melanoma maligno superficialen etapa inicial. Puede confundirse con nuevo azul o tatuaje por amalgama, enespecial cuando se localiza en la enca. Si es mltiple debe diferenciarse delsndrome de Peutz-Jeghers y de la enfermedad de Addison.

Tratamiento.Puede requerirse biopsia para establecer el diagnstico definitivo de la lesin.No est indicado ningn tratamiento.

NEOPLASIAS

Nevos

Etiologa.


5/11


______________________________________________________________________________________________

El trmino se refiere a lesiones pigmentadas compuestas por clulas nevosas,lesin que tambin se llama nevo nevocelular o nevo melanocitico.

Los nevos (lunares) son agrupaciones de clulas nevosas, muy similares a los

melanocitos con excepcin de la carencia de dendritas y de la tendencia aagruparse. Se encuentran en el epitelio o en el tejido conectivo o en ambos.Su origen no se conoce bien, pero se piensa que se deriva de clulaspigmentadas que migran desde la cresta neural a los epitelios y la dermis(submucosa) o que se desarrollan a partir de melanocitos alterados.

Caractersticas clnicas.Los nevos de la piel son con frecuencia lesiones papulares adquiridas que sepresentan en la mayor parte de la poblacin. Aparecen poco despus delnacimiento o en la infancia. Se localizan en cualquier sitio, aunque losintrabucales son poco frecuentes, pero en estos casos ocurren a cualquier

edad; casi todas se presentan como ppulas pequeas (


6/11


______________________________________________________________________________________________

(comprensin) para excluir las dos ltimas lesiones, en las cuales la sangreest contenida dentro de un sistema vascular.

Tratamiento.

La importancia de estas lesiones radica en su pequea probabilidad detransformacin maligna, en especial se observa mejor en piel que en boca acausa de la poca frecuencia relativa de los nevos de unin en la mucosa bucal.

Deben extirparse todos los nevos bucales debido a la poca frecuencia con laque se presentan, a la incapacidad clnica de valorar los cambios de la unin yporque es posible confundirlos con melanomas iniciales. Puede indicarsebiopsia excisional, ya que el tamao por lo general es menor a un centmetro.

Melanomas

Etiologa.En los ltimos aos aumento la frecuencia de melanomas cutneos de modoque en la actualidad corresponde a 2% de todos los cnceres (con exclusin de

los carcinomas de la piel); entre 1 y 2% de las muertes en relacin con cncer


7/11


______________________________________________________________________________________________

se deben a melanomas de la piel. Esta afeccin es ms frecuente en pasescon clima meridional que en los de clima septentrional y en sujetos de razablanca que en los de raza negra o asitica.

De hecho, los melanomas de mucosa bucal son en proporcin ms frecuentesen negros y asiticos que en blancos.

Los melanomas derivan de la transformacin maligna de melanocitos o declulas nevosas. Los factores predisponentes de las lesiones de piel incluyen:cantidad de exposicin al sol (aumento de riesgo), grado de pigmentacinnatural (reduccin de riesgo) y lesiones precursoras como nevos congnitos ydisplsicos. En la boca, se cree que la melanosis preexistente aparece previa aldesarrollo de melanomas. Sin embargo, es muy probable que estas doslesiones pigmentarias correspondan a una fase de crecimiento inicial delmelanoma, ya que se sabe que en algunos tipos de melanomas corre una fase

prolongada de crecimiento radial o superficial en la unin del epitelio con eltejido conectivo antes de iniciar el crecimiento vertical invasor.

Caractersticas clnico patolgicas.Los melanomas de la mucosa bucal son mucho menos frecuentes que loscutneos; ocurren en una poblacin de mayor edad, por lo general, despus delos 50 aos y no presentan predileccin por ningn sexo. Los melanomascutneos de cabeza y cuello suelen presentarse en las zonas expuestas al soly los bucales ocurren de manera predominante en paladar duro y enca y conmenor frecuencia en los labios y la mucosa bucal. Los patrones depigmentacin que sugieren la presencia de melanomas incluyen diferentesmezclas de color, como caf, negro, azul y rojo, asimetra y bordes irregulares.

El conocimiento de fases de crecimiento radiales y verticales de los melanomasdetermina que estas lesiones se clasifiquen en varias entidadesclinicopatolgicas de los melanomas cutneos entre las que se incluyennodular, maligno superficial, lntigo maligno y acralolentiginoso.

1. El melanoma nodularAparece como una lesin elevada de pigmentacin oscura en la piel o lamucosa compuesta por clulas malignas con un patrn de crecimiento

vertical, de modo que puede invadir todo el epitelio e incluso el tejidoconectivo subyacente. Esta forma de melanoma es invasor desde su inicio yproduce metstasis desde las primeras etapas, por lo que su pronstico esmalo.

2. El melanoma maligno superficialEs la forma mas frecuente de melanoma. Se desarrolla en el transcurso devarios aos y aparece como una placa pigmentada bien definida y se elevapoco. Durante la fase de crecimiento radial, las clulas neoplsicas seencuentran en la unin del epitelio y el tejido conectivo y la invasin de laepidermis producen una lesin descrita como pagetoide, por semejanza


8/11


______________________________________________________________________________________________

con la enfermedad de Paget en la mama. A causa de su prolongada fasede crecimiento radial el pronstico es mejor que el del melanoma nodular.

3. Los melanomas acralolentiginosos

Son un grupo clinicopatolgico pequeo de melanomas que se presentanalrededor del nacimiento de las uas y en raras ocasiones de maneraintrabucal. En la actualidad, la diferenciacin de este melanoma con elmelanoma maligno superficial es slo terica.

Diagnstico diferencial.En la boca el diagnstico diferencial debe incluir tatuajes por amalgama,pigmentacin fisiolgica y macula melantica. Es importante considerarsimetra, uniformidad e igualdad de la pigmentacin para la diferenciacin deestas lesiones. Debe realizarse biopsia de cualquier pigmentacin adquiridadudosa, ya que los melanomas pueden presentar al inicio una apariencia

inocua.

Tratamiento y pronstico.La intervencin quirrgica persiste como la principal forma de tratamiento,aunque con frecuencia se utiliza quimioterapia y en ocasiones inmunoterapiacomo coadyuvantes. La radioterapia no se emplea como mtodo primario detratamiento pero puede tener una funcin de apoyo en el mismo.

La necesidad de extirpacin quirrgica amplia de los melanomas que presentanun patrn de crecimiento radial, es evidente por las caractersticasmicroscpicas de fenmeno.

El pronstico se establece con base en el sub-tipo histolgico y la profundidadde los tumores invasores. Esta ltima caractersticas es un buen indicador delpronstico de las lesiones cutneas; se aplica hace poco tiempo a losmelanomas bucales. Las lesiones bucales son de mayor grosor que las de lapiel en el momento de tomar la biopsia, as que estn en etapas msavanzadas, por lo tanto, el peor pronstico de las lesiones bucales puederelacionarse con el diagnstico ms tardo de stas.

La sobrevivencia a cinco aos de los pacientes con melanomas cutneos es

cercana a 65% y en los bucales se encuentran alrededor de 20%. Pordesgracia, la tasa de sobrevivencia es an ms baja despus de la medicintradicional de cinco aos.

Tumor neuroectodrmico de la lactancia

Etiologa.Esta neoplasia poco frecuente, se compone de clulas pigmentadas primitivasque, al igual que las clulas nevosas y los melanocitos, se originan en la crestaneural.

Caractersticas clnicas.


9/11


______________________________________________________________________________________________

Se presenta en nios menores de seis meses y se localiza de manera tpica enel maxilar superior, aunque tambin puede afectar la mandbula y el crneo;por lo general, aparece como una masa no ulcerada y en ocasiones conpigmentacin oscura por la produccin de melanina de las clulas tumorales.

La radiografa muestra una mancha radiolcida mal definida que puedecontener dientes en desarrollo.

Histopatologa.Esta neoplasia presenta un patrn alveolar; es decir, nidos de tamao variablecon clulas tumorales redondas u ovales dentro de bordes bien definidos depequeas cantidades de tejido conectivo. Las clulas que se localizan en elcentro de los nidos neoplsicos son densas y compactas; las perifricas sonms grandes y con frecuencia contienen melanina.

Diagnstico diferencial. Pocas lesiones se presentan a esta edad y en esa

localizacin, aunque deben considerarse algunas enfermedades malignascomo neuroblastomas, sarcomas o tumores histiociticos. Los quistes ytumores odontgenos no debern considerarse en el diagnstico diferencial.

Tratamiento y pronstico.La extirpacin quirrgica tiene buenos resultados, aunque se informaronalgunas recurrencias y hay al menos un caso bien documentado en el que seprodujo metstasis despus de la extirpacin local.

PIGMENTACIN A CAUSA DE DEPSITOS EXGENOS.

Tatuaje por amalgama o argirosis local.

EtiologaEsta es una lesin iatrognica que se presenta despus de la implantacintraumtica de partculas de amalgama en los tejidos blandos al extraer opreparar un diente con una amalgama antigua para realizar otra restauracin.

Caractersticas clnicasEs la pigmentacin de la mucosa bucal ms frecuente. Se presenta en lostejidos blandos contiguos aun diente que se obturo con amalgama, por lo que

los tejidos que se afectan con mayor frecuencia son la enca, la mucosa bucal yla lengua. En pocas ocasiones se encuentran signos clnicos de inflamacin yaque a la amalgama la toleran bien los tejidos blandos. Las lesiones sonmaculares, grises y no cambian con el tiempo. Las partculas de amalgamapueden detectarse con radiografas de tejidos blandos.

Histopatologa.-En el examen microscpico se observan partculas de amalgama a lo largo defibras de colgeno y alrededor de los vasos sanguneos y unos cuantoslinfocitos y macrfagos excepto en los casos en que las partculas deamalgama son muy grandes. Tambin pueden presentarse clulas gigantes

multinucleadas que se relacionan con cuerpo extrao.


10/11


11/11


______________________________________________________________________________________________

microscpicos de los melanocitos que son ms activos en la produccin depigmentos. En los depsitos locales, los macrfagos contienen hierro quiz enmezcla con la minociclina.Otros frmacos que producen pigmentacin son: aminoquinolinas (cloroquina),

ciclofosfamida, y zidovudina (azidotimidina AZT). Este ltimo frmaco la AZT,se administra con regularidad en el tratamiento del SIDA y puede pigmentar lasuas adems de las mucosas.

BIBLIOGRAFA BHASKAR S. N. : PATOLOGIA BUCAL. Editorial El Ateneo. Sexta Edicin.

Argentina 1984. GIUNTA, John.: PATOLOGIA BUCAL. 1 Edicin.. Editorial Interamericana.

Mxico 1987. GORLIN. R.J. GOLDMAN. H. M.: PATOLOGIA ORAL THOMA.

Barcelona. Editorial Salvat.1984. KISSANE, John, M.: PATHOLOGY ANDERSON_S. 9 Edicin. St. Louis.

Editorial The C. V. Mosby Company. 1990. LINCH, A. Malcolm.: MEDICINA BUCAL. de Burket. Diagnstico y

tratamiento. 7 Edicin. Mxico. Editorial Interamericana. 1980. PORTILLA, Javier. AGUIRRE MONTES DE OCA, Alfredo. GAITAN, Luis

Alberto.: TEXTO DE PATOLOGA ORAL. 1 Edicin . Mxico. Editorial ElAteneo. 1989.

REGEZI, Joseph. SCIUBBA, James.: PATOLOGA BUCAL. Mxico.Editorial Interamericana. 1991.

SAPP, J. EVERSOLE, L.R. WYSOCKI, G.: PATOLOGA ORAL YMAXILOFACIAL CONTEMPORNEA. Madrid. Editorial Hartcourt Brace.1998.

SHAFER , W.G. LEVY, B.M.: TRATADO DE PATOLOGA BUCAL. 2Edicin. Mxico. Editorial Interamericana. 1986.

WOOD, N. GOAZ, P.: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONESORALES MAXILOFACIALES. Editorial Harcourt-Brace. Madrid.1998.

ZEGARELLI, Edward. KUTSCHER, Austin. HYMAN, George.:DIAGNOSTICO EN PATOLOGA ORAL. 2 Edicin. Barcelona. EditorialSalvat. 1982.

pigmentaciones

Documents

Transcript of pigmentaciones