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CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE: RESTAURACIÓN COMO FACTOR EN EL ÉXITO Y FRACASO” INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA PIERRE ALFREDO MEJÍA ROJAS Lima- Perú 2008

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    CARACTERSTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS

    ENDODONTICAMENTE: RESTAURACIN COMO

    FACTOR EN EL XITO Y FRACASO

    INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

    PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

    PIERRE ALFREDO MEJA ROJAS

    Lima- Per

    2008

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    JURADO EXAMINADOR

    PRESIDENTE : Dr. Martin Kcomt

    SECRETARIO : Dr. Oswaldo Huapaya

    ASESORA : Dra. Carmen Chiabra

    FECHA DE SUSTENTACION : 02 de Abril del 2008 CALIFICATIVO : APROBADO

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    A Dios por su ayuda diaria,

    a mis amigos por la ayuda brindada todos estos aos, y a mi

    familia por todos sus buenos deseos gracias por todo!

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    AGRADECIMIENTO

    A la Dra. Carmen Chiabra por su amistad, su tiempo y su ayuda incondicional.

    A mis padres, por su amor, esfuerzo y perseverancia.

  • 5

    INDICE

    Pg.

    I.- INTRODUCCION 01

    II.- CARACTERISTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS 02

    ENDODONTICAMENTE

    II.1.- ALTERACION DE LAS CARACTERISTICAS FISICAS 04

    II.2.- PERDIDA DE ESTRUCTURA DENTAL 09

    II.3- ALTERACION DE LAS CARACTERISTICAS ESTETICAS 11

    III.- RESTAURACION COMO FACTOR EN EL XITO Y FRACASO 12

    III.1.-EVALUACION ENDODONTICA 12

    III.2.-FACTORES QUE INFLUYEN EN EL XITO Y FRACASO 14

    ENDODNTICO

    IV.-RESTAURACION DE PIEZAS ENDODONTICAMENTE 16

    IV.1.- RESTAURACION COMO FACTOR EN EL XITO Y

    FRACASO 18

    IV.1.1.- MICROFILTRACION CORONAL/RESTAURACION 18

    CORONAL

    IV.1.2.- FLORA ORAL / SALIVA 19

    IV.2.- CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO DE DIENTES

    TRATADOS ENDODONTICAMENTE 19

    V.- CONCLUSIONES 24

    VI.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 25

    ANEXOS 28

  • 6

    RESUMEN

    La restauracin de dientes endodnticamente tratados se considera un tratamiento

    integral de tres especialidades unidas: Endodoncia, Periodoncia y rehabilitacin oral,

    la cual nos sirve para llegar a un tratamiento ideal para el paciente.

    Existe mucha controversia en la literatura odontolgica con respecto al debilitamiento

    de los diente tratados endodnticamente.

    El presente estudio nos muestra las caractersticas fsicas, qumicas, y estructurales

    que presentan los dientes despus de un tratamiento endodntico.

    Se debe de evaluar como primer punto el tratamiento endodntico, que debe de estar

    en buen estado; para poder decidir la mejor alternativa de tratamiento para el paciente.

    Restaurar dientes con tratamiento de conductos implica someterse a varios patrones de

    xito y fracaso, en el cual el profesional debe tomar una decisin correcta para poder

    ayudar al paciente.

    El odontlogo debe evaluar en que estado se encuentra el tratamiento de conductos,

    tener en cuenta los parmetros clnicos de evaluacin para luego tomar la decisin de

    restaurar o rehacer dicho tratamiento para una posterior restauracin de la pieza.

    Palabras clave: Dentina, Dentina Peritubular, Dentina Intertubular, Colgeno,

    Esmalte, mdulo de elasticidad, .Fractura dentaria,

  • 7

    LISTA DE ABREVIATURAS

    Mm milmetros

    DTE dientes tratados endodnticamente

    MPa Mega pascales

    GPa Giga pascales

    UTS ltima Fuerza de Tensin

    Psi Libra por pulgada cuadrada

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    INDICE DE FIGURAS

    Pg.

    Figura 1. Fractura dentaria. 3

    Figura 2. Estructura de la Dentina. 4

    Figura 3. Tbulos dentinarios. 6

    Figura 4. Estructura del esmalte. 7

  • 1

    I.- INTRODUCCIN

    Se ha escrito mucho acerca de la restauracin de dientes tratados endodnticamente,

    debido a que estos dientes estn con frecuencia muy deteriorados y buscan mtodos

    innovadores para la restauracin. Desde hace mucho tiempo se considera que los

    dientes tratados endodnticamente son ms propensos a las fracturas, por lo que la

    restauracin de estos dientes puede plantear consideraciones muy diferentes a las de

    la restauracin de dientes vitales.

    La restauracin de dientes tratados endodnticamente, todava sigue siendo muy

    controversial por la disponibilidad de diversos materiales que ofrecen diferentes

    alternativas de restauracin.

    La mayora de los dientes tratados endodnticamente hay perdido gran cantidad de

    estructura coronal y en la mayora de casos no es suficiente para poder soportar una

    restauracin sin riesgo a fracturarse.

    En tiempos pasados se deca que los dientes tratados endodnticamente deberan ser

    restaurados con poste mun colado para dar resistencia y proteger a la pieza, pero

    esto fue cambiando con el tiempo y ahora se sabe que la funcin principal es la de

    retener el material de reconstruccin para llegar a una restauracin definitiva.

    La restauracin de los dientes tratados endodnticamente es una tarea muy importante

    para el odontlogo tratante, en la cual tiene que analizar la estructura dentaria para

    poder tomar una buena decisin y poder realizar un tratamiento adecuado.

  • 2

    II.- CARACTERSTICAS DE LOS DIENTES

    TRATADOS ENDODNTICAMENTE

    Desde hace mucho tiempo se deca que los dientes tratados endodnticamente eran

    ms frgiles como explicacin en la incidencia de fracturas aparentemente mayor.

    La perdida de la pulpa dental puede privar al diente de algunas de sus propiedades

    mecanorreceptoras. Los dientes sin pulpa tienen un umbral de percepcin de cargas,

    ms elevado y pueden soportar cargas hasta dos veces mayores que los dientes con

    pulpa vital antes de detectar su presencia. A pesar de la falta de pruebas concluyentes,

    esta hiptesis junto con la del debilitamiento dental, representa una explicacin muy

    atractiva para la elevada incidencia de fracasos mecnicos de los dientes tratados

    endodnticamente. 1

    En muchos estudios se han investigado los efectos del patrn de perdida del tejido

    dental como causa del debilitamiento dental. Probablemente, uno de los factores

    fundamentales sea la perdida de la integridad del reborde marginal. A esto hay que

    aadir el ancho del istmo oclusal y la profundidad de las cavidades. Se considera que

    la perdida del techo de la cmara pulpar es un factor que contribuye notablemente a

    este debilitamiento, pero no se han publicado trabajos que refuten esta teora. Su

    importancia radica probablemente en que hay un aumento en la profundidad de la

    cavidad, que deja las cspides mas expuestas a los efectos de la flexin y ante

    tensiones desfavorables predisponiendo a la fractura de las cspides. 1

    El tratamiento endodntico, consiste en la eliminacin de la pulpa del conducto

    radicular, dejando al diente con un tejido calcificado con menos humedad que los

    dientes vitales. Estos dientes son ms frgiles como consecuencia del tratamiento?

    Son escasos los estudios realizados in vivo o in vitro sobre la desecacin y la

    consiguiente reduccin de la elasticidad y aumento de la fragilidad. A la hora de

    valorar las necesidades de restauracin tienen mayor importancia otras variables,

    como lo que queda de estructura dental, la morfologa radicular y pulpar, el soporte

    periodontal y la oclusin. 2

    Una de las causas de la debilidad del diente tratado endodnticamente es la

    manipulacin de la cmara pulpar. El techo de la cmara pulpar tiene forma de arco y

    es muy resistente a las presiones y tensiones. Al suprimir el techo de la cmara para el

  • 3

    acceso endodntico disminuye considerablemente la resistencia del diente tratado

    endodnticamente. 2

    Fig. 1. Fractura dentaria.

    (Stock CJR, Gulabivala K, Walter RT, Goodman JR. Atlas en color y texto de Endodoncia.

    Segunda Edicin. Espaa. Harcourt Brace; 1996).

    La estructura dental conservada tras el tratamiento endodntico queda socavada y

    debilitada por los anteriores episodios de caries, fracturas, preparacin dental y

    restauracin. La manipulacin endodntica extirpa una cantidad aun mayor de dentina

    intrarradicular e intracoronal. El resultado final de estos cambios es una mayor

    susceptibilidad a la fractura de dichas piezas.3

    Es importante comprender los efectos de la endodoncia sobre el diente y la

    importancia de cada uno de estos factores. Entre los cambios que experimentan los

    dientes sometidos a la endodoncia se encuentran: 3

    - Alteracin de sus caractersticas fsicas

    - Prdida de estructura dental

    - Alteracin de las caractersticas estticas del diente residual

  • 4

    II.1. ALTERACIN DE LAS CARACTERSTICAS FSICAS

    La estructura dental que se conserva tras el tratamiento endodntico muestra tambin

    una alteracin irreversible de sus propiedades fsicas. La alteracin de los enlaces

    cruzados de colgeno y la deshidratacin de la dentina producen una reduccin del

    14% de la fuerza de resistencia de los molares tratados con endodoncia. Encontrando

    as que los dientes de la arcada superior son mas fuertes que los de la arcada inferior,

    siendo los incisivos inferiores los ms dbiles. 3,4

    Para comprender el significado de las propiedades fsicas de los dientes, uno debe

    entender la estructura microscpica tanto de la dentina como del esmalte.

    La Dentina es un tejido duro, mineralizado que forma el mayor volumen de un diente.

    Se compone de miles de tbulos microscpicos con un dimetro 0.5 a 4,0 mm, y la

    densidad tpica de los tbulos dentinarios va de 10,000 a 96,000 tbulos por mm2. La

    dentina madura es un material compuesto por una fraccin orgnica de 30%, que es

    principalmente colgeno y una fraccin inorgnica inter-penetrante de 60% y agua

    10% .La fase Inorgnica de la dentina esta compuesta de cristales-carbonatados de

    hidroxiapatita, con una morfologa de su estructura de 10x50nm, dentro de las fibrillas

    de colgeno (intrafibrilarmente Mineralizado) y entre fibras (interfibrilarmente

    Mineralizados) dadas en una escala nanomtrica. Noventa por ciento de la fase

    orgnica es colgeno, que es exclusivamente de tipo I.5

    DENTINA

    Inorgnico

    Orgnico

    Acuoso

    7700..00

    1122..00

    1188..00

    Fig. 2. Estructura de la Dentina.

    Tomado de Elio Mezzomo. Rehabilitacin Oral para el clnico. 1 Ed. Actualidades Me.

    Od. Latinoam, C.A. 2003; 4: 121-153.

  • 5

    El colgeno es una protena estructural y las propiedades mecnicas de este material

    estn estrechamente relacionadas con los mecanismos moleculares, en general de la

    parte qumica o morfolgica. El Colgeno seco es quebradizo y tieso, con un mdulo

    de elasticidad de alrededor de 6 GPa. La adicin de agua suaviza el colgeno

    progresivamente.5

    La menor unidad estructural reconocible con el microscopio electrnico, es la fibrilla

    colgena, que presenta un patrn de bandas peridicas muy caracterstico. La unidad

    esencial del colgeno est constituida por tres cadenas de polipptidos que aparecen

    entrelazadas formando una triple hlice, constituyendo una unidad macromolecular

    denominada tropocolgeno.3,7

    El colgeno tiene constantes variaciones en su composicin. Aunque se hallan 20

    aminocidos en el colgeno, cuatro de ellos (glicina, alanita, prolina e hidroxiprolina)

    forman los dos tercios de la molcula. El colgeno siempre contiene hidroxiprolina y

    una alta proporcin de glicina, y es la nica protena que contiene hidroxilisina. Los

    restantes aminocidos que forman la molcula pueden variar. El colgeno tambin

    contiene pequeas cantidades de glucosa y galactosa (menos del 1% en peso) y por lo

    tanto tcnicamente es una glucoprotena.7

    Se encuentran diferentes tipos de fibrillas de colgeno: El tipo I se encuentra en la

    piel, los tendones, los huesos, la dentina y la pulpa. El tipo II se encuentra en los

    cartlagos. El tipo III se localiza en la mayora de los tejidos conjuntivos

    mineralizados. Existe una forma fetal que se encuentra en las papilas dentales y en la

    pulpa madura. Los tipos de colgeno IV y VII son componentes de las membranas

    basales. El tipo V constituye los tejidos intersticiales. El colgeno tipo I lo sintetizan

    los odontoblastos y los osteoblastos; los fibroblastos sintetizan los tipos I, III, V y

    VII.3

    Una caracterstica de la dentina es la permeabilidad por la presencia de los tbulos

    estrechamente empaquetados los unos con los otros y que constituyen la parte ms

    gruesa y mineralizada del diente. Los tbulos estn recubiertos por la dentina

    peritubular, sintetizada por los procesos odontoblsticos. Esta mineralizada un 40%

    mas que la dentina intertubular (el tejido mineralizado existente entre los tbulos).7

    La estructura de la dentina contiene una matriz hidratada de fibrillas de colgeno que

    se ve reforzada con una apatita nanocristalina carbonatada llamada dentina

  • 6

    intertubular. La dentina intertubular es una matriz compuesta de fibras de colgeno

    tipo I con una fase mineral de apatita ricas en carbonatos. 6,7

    La dentina peritubular es una pared hipermineralizada de tbulos dentinarios y es

    aproximadamente 0.5-1.5 m de grosor. Las fibras de colgeno estn cruzadas por

    enlaces covalentes, resultando en una matriz dentinaria estable la cual mejora ante las

    fuerzas de tensin. Encontraron que la cantidad de enlaces cruzados de colgeno vara

    por el tipo de diente, siendo las molares primero, seguida de los premolares y caninos.

    Los incisivos tuvieron menor enlace cruzado de colgeno. 6

    P. Dentina peritubular T= Tbulo dentinario I= dentina Intertubular ((3300 GGPPaa)) ((1155 GGPPaa)) (Fibras de colgeno)

    Fig. 3. Tbulos dentinarios.

    (Larson TD. Part One: The Restoration of Non-Vital Teeth: Structural, Biological, and Micromechanical Issues in

    Maintaining Tooth Longevity. Journal of the Minnesota Dental Association. 2006; Vol 85, N 5)

    El esmalte en un tejido calcificado que consta del 96% de material inorgnico

    principalmente cristales de hidroxiapatita, y el resto de material orgnico que rodea

    cada cristal. El contenido inorgnico tan alto hace que el esmalte sea particularmente

    vulnerable a la desmineralizacin en el medio acido creado por las bacterias, dando

    como resultado la caries dental. Es el tejido mas altamente mineralizado que hay en el

    organismo.7

  • 7

    ESMALTE

    InorgnicoOrgnico

    Acuoso

    9966..00

    33..00

    11..00

    Fig. 4. Estructura del esmalte

    Tomado de Elio Mezzomo. Rehabilitacin Oral para el clnico. 1 Ed. Actualidades Me.

    Od. Latinoam, C.A. 2003; 4: 121-153.

    El esmalte presenta una mayor dureza y modulo elstico comparado con la dentina

    humana. El esmalte humano deciduo primario en mas dbil y tiene dureza de 4.88

    MPa, mientras que el esmalte permanente se encuentra con una dureza entre 3.3 y 3.9.

    En cuanto al mdulo de elasticidad, el esmalte deciduo primario tiene un modulo de

    80.35 GPa comparado con el esmalte adulto que tiene unos 87.5 y 72.2 GPa.6

    La fuerza de tensin es una propiedad mecnica crtica para un diente, en la cual es

    capaz de resistir una fuerza aplicada contra el. La mayora de las fuerzas oclusales

    destructivas aplicadas en los dientes son tensionales o de deflexin causando fuerzas

    compresivas y de tensin sobre el mismo. En la fuerza de tensin (UTS) la dentina se

    encontr dependiente de la orientacin de los tbulos dentinarios. La UTS se encontr

    que era ms bajo cuando la fuerza de tensin era paralela a la orientacin tubular, es

    decir, en ngulo recto a la fibras colgenas en la dentina (54Mpa), y mayor cuando se

    encontraba a 90 grados de la orientacin tubular (92Mpa).6La deshidratacin de la

    dentina puede afectar dramticamente las propiedades fsicas. La dentina humana

    deshidratada muestra menores valores de fuerza a la fractura - es decir, se trata de un

    material ms frgil. La dentina Hidratada o rehidratada (dentina deshidratada, pero

    expuesta a la humedad para rehidratarse) requiere significativamente mayor fuerza a

    la fractura.6

  • 8

    Huang y cols.8 (1991) estudiaron qu efectos puede provocar la prdida de humedad

    en el diente. Los dientes tratados endodnticamente se comportaron diferente a los

    dientes vitales en relacin al patrn de fractura, mdulo de elasticidad, lmite

    proporcional y deformacin plstica. Ellos encontraron que la deshidratacin

    incrementa la dureza y disminuye la flexibilidad de la dentina, tanto a las muestras de

    dentina tomadas de dientes vitales, como aquellas tomadas de dientes tratados

    endodnticamente. Los valores promedio de resistencia compresiva y traccional para

    las muestras de dentina hmeda obtenidos en este estudio, no mostraron diferencias

    significativas entre los dientes tratados endodnticamente y los dientes vitales.8

    Sedley y Messer (1992) realizaron un estudio comparando las propiedades

    biomecnicas de la dentina, concluyendo que las propiedades biomecnicas de la

    dentina son 3.5% menores en la dentina de dientes tratados endodnticamente que en

    las piezas vitales. Estos y otros estudios recientes, han sustentado que ni el

    tratamiento endodntico, ni la perdida de humedad es lo que ocasiona la mayor

    incidencia de fracturas de dientes tratados endodnticamente sino que la prdida de la

    integridad estructural dental y el acceso endodntico, ya que aumentan la deflexin de

    las cspides lo cual se vuelve mas propenso a la fractura.9

    Helfer (1972) demostr que un diente despulpado sufra una perdida de 9% de

    humedad siendo este el primer estudio cientfico que demostraba el probable

    debilitamiento de un diente tratado endodnticamente por disminucin de su

    composicin orgnica a consecuencia de la extirpacin pulpar, lo cual disminuye su

    capacidad elstica.10-11

    Tidmarsh (1976) describi un diente intacto como una estructura laminada hueca que

    se deforma bajo cargas, se comporta como una lamina pretensionada que resiste

    cargas mayores que en su estructura. El tratamiento endodntico remueve la vertiente

    interna de las cspides durante la apertura cameral (si no fue ya destruida por caries u

    otros) y destruye el estado pretensionado, se relaja y ahora se puede deformar a mayor

    extensin al aplicar carga, por ello son mas susceptibles a la fractura.12

    Se crey que los cambios biolgicos en dientes ocurran despus del tratamiento

    endodntico, hacindose ms quebradizo y susceptible al fracaso. 12

    Por eso se habla de un comportamiento biomecnico; cuando la carga se hace

    excesiva o contina el diente se comporta como una lmina hueca y pretensionada;

  • 9

    laminada, porque las cargas fluyen por todos lados iguales sin necesidad de nervios

    concentradores y pretensada, porque luego de deformarse vuelve a su posicin

    original sin vencerse con una capacidad de deformacin tridimensional frente a las

    cargas masticatorias, acortndose en sentido ocluso apical y abombndose en sentido

    mesiodistal, las cspides se separan para luego recuperarse elsticamente y volver a su

    posicin original.12,13

    Papa y cols.9 reportaron una insignificante diferencia en el grado de humedad entre

    los dientes tratados endodnticamente y dientes con pulpa vital. Hicieron nfasis en la

    importancia de la conservacin de la mayor parte de la dentina, para mantener la

    integridad estructural de los dientes restaurados endodnticamente. Otros estudios

    tambin han puesto nfasis que la prdida de la estructura dental es la razn

    fundamental del incremento de resistencia a la fractura de dientes tratados

    endodnticamente.10

    Mondelli,J. Steagall,L.y col (1980), reportaron que haban caractersticas importantes

    en los dientes tratados endodnticamente como:12

    - La prdida de la humedad, estos autores refieren que un diente tratado

    endodnticamente se deshidrata al realizarse la endodoncia por lo tanto estos

    autores refieren que la perdida de humedad es irreversible.12 ,13

    - El Comportamiento biomecnico, se dice que la pieza dentaria recibe cargas

    excesivas y hace que fluyan por todo los lados de la pieza y tambin despus

    deformarse vuelve a su estado original. 12 ,13

    - La Rigidez dentinaria, se dice que la dentina esclertica se puede formar

    debido a un aumento en la dentina tubular o por un aumento en la deposicin

    de cristales de apatita, y esto ocurre cuando hay aumento de edad. 12 ,13

    - La Estructura del colgeno, se dice que el colgeno es la parte importante de

    la dentina porque ocupa el 90% de la fase orgnica y le da la rigidez necesaria

    para soportar las fuerzas.3,7

  • 10

    II.2. PRDIDA DE ESTRUCTURA DENTAL

    Se habla de una disminucin de la resistencia de los dientes tratados

    endodnticamente sobre todo a la perdida de estructura coronal y no por el tratamiento

    endodntico directamente.14

    Se ha demostrado que los procedimientos de endodoncia reducen la rigidez del diente

    solo en un 5%, mientras que la preparacin mesiooclusodistal (MOD) la reduce en un

    60%. Cuando se produce una reduccin significativa de la estructura dental, las

    fuerzas funcionales normales pueden fracturar cspides socavadas o fracturar el diente

    en el rea de menor permetro remanente. La disminucin del volumen de la

    estructura dental, debido al efecto conjunto de los procedimientos odontolgicos

    anteriores, incrementa las probabilidades de fractura de los dientes sometidos a la

    endodoncia. 3

    Reeh, Messer y Douglas (1989), realizaron un estudio in Vitro en donde encontraron

    que los procedimientos endodnticos no debilitaban tanto al diente como los

    procedimientos restauradores, concluyendo que la mayor disminucin de la resistencia

    a la fractura de un diente extensamente restaurado se da en el momento de la

    restauracin y no en el acceso ni instrumentacin u obturacin del conducto.15

    Estos cuadros demuestran que para que ocurra una fractura se juntan se acumulan

    varios efectos que son:

    - Caries y/o traumas

    - Procedimientos endodnticos

    - Procedimientos restauradores

    ANEXO N 1.

    Mondelli,J. Steagall,L.y col12 (1980) realizaron un estudio en donde evaluaron la

    resistencia a la fractur en diferentes tipos de preparaciones cavitarias en donde las

    clasificaron como:

    - Preparacin Clase I Oclusal: se solo abarco una pared y la cavidad oclusal fue

    de 2.5mm.

  • 11

    - Preparacin Clase II Dos superficies: se abarco dos paredes y una cavidad

    oclusal promedio de 2.5mm

    - Preparacin Clase II MOD: se abarco tres paredes.

    Lo que se dio como resultado de este estudio, fue que las preparaciones MOD eran

    mas susceptible a tener una fractura, por la extensa cavidad, y las otras dos

    preparaciones eran menos susceptibles a la fractura.12

    ANEXO N2

    II.3. ALTERACIN DE LAS CARACTERSTICAS ESTTICAS DEL

    DIENTE RESIDUAL

    Los dientes sometidos a endodoncia tambin experimentan cambios estticos. La

    dentina sometida a una alteracin bioqumica modifica la refraccin de la luz a travs

    de los dientes y el aspecto de los mismos. El oscurecimiento de los dientes anteriores

    no vitales es bien conocido y ocurre por irritacin qumica, bacteriana o mecnica de

    la pulpa dental lo cual puede provocar necrosis hstica y liberacin de subproductos

    metablicos derivados de la desintegracin hstica, y la inadecuada remodelacin y

    limpieza endodntica de la regin coronal tambin contribuye a estos cambios de

    coloracin, manchando la dentina por la degradacin del tejido vital conservado en las

    astas de la pulpa. 3

  • 12

    III.-RESTAURACION COMO FACTOR EN EL

    XITO O FRACASO

    Antes de comenzar la restauracin del diente tratado endodnticamente, el tratamiento

    de conductos debe ser analizado. Los dentistas que evalan el xito de un diente con

    tratamiento de conductos; deben observar que la pieza se encuentre asintomtica, para

    asi decidir continuar con el tratamiento restaurador.

    Esto podra ser muchas veces riesgoso, ya que luego de la restauracin final el diente

    podra volverse sintomtico poniendo en riesgo la restauracin. 17

    III.1 EVALUACION ENDODONTICA

    La constitucin biolgica del paciente, el mtodo endodntico usado, y un buen

    material frecuentemente determinan el pronstico del paciente. Las fallas

    endodnticas se han demostrado que son por dolor recurrente, inflamacin, falta de

    formacin apical, lesin periapical o conductos reabsorbidos. 13

    Los fracasos podran ocurrir aos antes del desarrollo de los sntomas y el problema

    volverse aparente usualmente durante un mnimo de 2 aos. 17

    Se debe evaluar:

    Examen radiogrfico:

    Todos los dentistas deberan ser capaces de detectar fallas endodnticas. La

    herramienta principal es la radiografa, aunque es un mtodo limitado. En la

    radiografa se observan cambio de grosor de los tejidos duros. La radiografa debe ser

    comparada con una anterior o inicial idealmente y analizar la lesin si es que la

    presentara. Deben tomarse radiografas de diferentes ngulos para separar estructuras

    sobrepuestas y detectar as canales adicionales o fracturas verticales y/o

    horizontales.17

    Las radiografas son importantes en el diagnstico de las siguientes condiciones:

    - Perforaciones proximales con espigos o fractura de instrumentos

    - Escalones de estructura radicular

  • 13

    - Defectos proximales y apicales

    - Sobreobturacin endodntica

    - Canales no tratados

    - Lesiones periodontales y apicales

    - Fracturas verticales y horizontales

    - Canales calcificados u obstruidos

    Las radiografas son limitadas para las siguientes condiciones:

    - Perforaciones linguales o bucales con espigos o fractura de instrumentos

    - Rajaduras

    - Trauma oclusal

    - Anomalas anatmicas de las races

    - Husped resistente

    - Inflamacin crnica de los tejidos apicales

    - Perforaciones debajo de las restauraciones con coronas

    - Lesiones que no perforaron la tabla sea bucal

    Examen del paciente:

    Al paciente se le debe indagar sobre su historia de condiciones sistmicas y crnicas

    que podran inhibir la curacin. Las preguntas incluyen los sntomas de dolor e

    inflamacin. La capacidad funcional del diente debe ser examinada y se debe obtener

    una historia del tratamiento anterior o ciruga endodntica.17

    Debe explorarse la regin, el tejido periapical palpado. Debe evaluarse la movilidad

    para diferenciarlo de una periodontitis crnica, fallas restauradoras o fractura coronal.

    Debe determinarse la presencia de exudado y debe sondearse el rea. Las fstulas

    deben explorarse colocando una gutapercha por el tracto de salida y tomndose una

    radiografa. El margen gingival de las restauraciones debe ser examinado por caries

    recurrente, vacos o dientes rajados. Tambin debe evaluarse la oclusin en caso de

    trauma. 17

  • 14

    Adems debe evaluarse

    - Tener acceso a la preparacin para evaluar el sellado y las estructuras ocultas debajo

    de la corona

    - Remover las restauraciones defectuosas para determinar la extensin de la caries y

    la presencia de rajaduras estructurales y facilitar as el proceso de retratamiento.

    - Ciruga exploratoria para examinar el rea de tejido radicular. 17

    ANEXO N 3.

    III.2.- FACTORES QUE INFLUYEN EN EL XITO Y FRACASO

    ENDODNTICO

    El propsito del tratamiento de conductos, es eliminar la infeccin del canal radicular

    y prevenir la reinfeccin con la obturacin. Cuando el tratamiento es hecho

    apropiadamente, la curacin de la lesin periapical usualmente ocurre con la posterior

    regeneracin sea, la que se caracteriza por una disminucin gradual de la

    radiolucidez seguida por los controles radiogrficos. Sin embargo, por varias razones,

    la curacin del hueso o disminucin de la radiolucidez apical podra no ocurrir, lo cual

    significa un fracaso endodntico, lo cual ocurre cuando los procedimientos no fueron

    realizados correctamente para controlar y eliminar la infeccin. Estos podran ser, una

    inadecuada apertura cameral, canales no ubicados y por ende no desinfectados,

    inadecuada instrumentacin o filtracin en la obturacin temporal o definitiva.18

    Lin y cols (1991) encontraron que un inadecuado sellado apical provoca infeccin

    microbial y por ende el fracaso del tratamiento endodntico. 18

    Pero an, cuando se realiz el tratamiento de una manera correcta y cuidadosa, las

    fallas an ocurrieron debido a la anatoma compleja del canal radicular. Tambin se

    habla de factores fuera del canal radicular, dentro de los tejidos periapicales

    inflamados que pueden interferir con la curacin de la lesin. 19

    Las principales causas de fracaso endodntico son fsicas, qumicas y/o bacterianas.

    Para evitar cualquiera de estas causas, uno de los principales requisitos del tratamiento

    de conductos es que los materiales de obturacin sellen tridimensionalmente la luz del

  • 15

    conducto radicular instrumentado. Luego, realizar una restauracin coronaria para

    devolverle al diente, su forma, funcin, prevenir de las fracturas y lograr el sellado de

    la cmara pulpar. Restauraciones inadecuadas ocasionan mas daos en los dientes

    tratados endodnticamente que las propias causas de fracaso endodntico. 20

    Harran y col (1996). Encontraron como primera causa del fracaso endodntico, la

    restauracin deficiente y la otra causa fue la sobreextensin de los conos de

    gutapercha. Recomiendan, fijar el lmite apical entre 1,5 y 2 mm. desde el vrtice

    radiogrfico, independientemente del diagnstico clnico radiogrfico e

    histopatolgico, adems de un adecuado conocimiento del diente previo a la

    realizacin de la terapia endodntica. 21

    Hommez GMG (2002) El resultado de este estudio indica que un buen sellado de la

    restauracin coronal, y un buen tratamiento endodntico son importantes para el xito

    del resultado del tratamiento radicular. Para la evaluacin de la filtracin coronal en

    relacin a la periodontitis apical, la evaluacin radiogrfica de la restauracin coronal

    es de gran importancia mas que la observacin sobre una base clnica. 22

    Seltzer manifest que la presencia de material en el tejido periapical va a producir una

    inflamacin crnica de la obturacin. 23

    Numerosos estudios han sido publicados evaluando el xito y fracaso de la terapia

    endodntica. Se reportaron tasas de xito entre el 40 y 93%, dependiendo de las

    diferencias en el diseo del procedimiento clnico, criterios de evaluacin de la

    curacin periapical y le periodo de observacin post operatorio. Pero el factor ms

    importante que puede influenciar el pronstico de las piezas, es el estado

    preoperatorio de la pieza a tratar, es decir, la presencia o ausencia de lesin

    radiogrfica. 24

  • 16

    IV.- RESTAURACION DE PIEZAS TRATADAS

    ENDODONTICAMENTE

    Los cambios que acompaan al tratamiento del conducto radicular deben tenerse en

    cuenta al seleccionar los procedimientos restauradores. Estas son algunas

    consideraciones importantes: 3,9

    - La cantidad de estructura dental remanente

    - La posicin anatmica del diente

    - La carga funcional sobre el diente

    - Los requisitos estticos del diente

    - La cantidad de estructura dental remanente

    La perdida de estructura dental puede variar desde unas preparaciones de mnimo

    acceso (en dientes intactos) hasta lesiones extensas que ponen en peligro la longevidad

    de la pieza. La cantidad de estructura dental daada es uno de los aspectos ms

    importantes en la restauracin de dientes tratados endodnticamente. Por otro lado,

    una perdida extensa de estructura dental por caries, fractura y restauraciones previas

    debilita significativamente la estructura dental remanente. 3,9

    Los dientes con mnima estructura remanente tienen problemas clnicos como:

    aumento del riesgo de fractura, mayor posibilidad de experimentar caries recidivante

    despus de la restauracin, mayor incidencia de prdida o desprendimiento de la

    restauracin final, aumento de incidencia de invasin del espacio biolgico durante la

    preparacin. 3,9

    - Posicin anatmica del diente:

    Dientes Anteriores:

    Los dientes anteriores intactos y no vitales que no han perdido estructura dental

    despus de la preparacin del acceso cameral, conllevan un riesgo mnimo de

    fracturas. El tratamiento restaurador delimita a conseguir el cierre hermtico de la

    cavidad de acceso, en cambio un diente anterior no vital, asi haya perdido mucha

    estructura dental requiere la colocacin de una corona. 3,9

  • 17

    Los Dientes anteriores deben resistir fuerzas laterales y diferentes tipos de cortes, y las

    cmaras pulpares son demasiado pequeas para proporcionar la retencin adecuada, y

    se debe evaluar si necesita un tratamiento intracoronal para evitar una posible fractura.

    Dientes Posteriores:

    Los dientes posteriores soportan cargas oclusales mayores que los anteriores, por lo

    tanto en estos deben planificarse con restauraciones que los protejan contra las

    fracturas. Las fuerzas funcionales que actan sobre las molares requieren de una

    proteccin con coronas incrustaciones onlays, la necesidad de pernos y muones

    depende de la cantidad de estructura dental residual. Cuando hay suficiente cantidad

    de estructura dental remanente para retener el mun y la corona, no es necesario

    colocar pernos. 3,9

    - Carga funcional del diente:

    Las fuerzas horizontales y de torsin que soportan los pilares de las prtesis parciales

    o removibles, obliga a aumentar las caractersticas de proteccin y retencin de este

    tipo de restauraciones. Los dientes pilares de puentes fijos y de prtesis parciales

    removibles absorben mayores fuerzas, al igual que los pacientes bruxmanos,

    necesitan la colocacin de poste-mun-corona. 3,9

    - Los requisitos estticos del diente:

    Los dientes que estn en una zona esttica y visible de la boca son los dientes

    anteriores, premolares y con frecuencia la 1era. Molar superior, y se necesita una

    seleccin meticulosa de los materiales de restauracin.3,9

    Toda la zona anterior se debe tomar bastante importancia porque es la presentacin

    del paciente despus del tratamiento restaurador, se debe de tener en cuenta las

    caractersticas de los materiales, la anatoma dentaria, y la funcin para tener una

    restauracin adecuada para el paciente. 3,9

    Los materiales de restauracin utilizados actualmente en estos dientes son los

    siguientes: pernos del color del diente, muones de cermica o de resina composite del

    color del diente, cementos del color del diente, y diversos materiales de cermica o de

    porcelana para la corona. 3,9

  • 18

    Reeh, Messer y Douglas (1989) en un estudio in Vitro, encontraron que los

    procedimientos endodnticos no debilitaban tanto al diente como los procedimientos

    restauradores. Estos autores concluyeron que la mayor disminucin de la resistencia a

    la fractura de un diente extensamente restaurado se da en el momento de la

    restauracin y no en el acceso, ni instrumentacin u obturacin del conducto.25

    IV.1.- RESTAURACION COMO FACTOR EN EL XITO Y FRACASO

    IV.1.1.- MICROFILTRACION CORONAL / RESTAURACIN CORONAL

    La contaminacin del sistema de conductos por la saliva, se refiere como

    "Microfiltracin coronal" es una causa potencial de fracaso endodntico. Adems, la

    caries recurrente o fractura de restauraciones pueden conducir a la nueva

    contaminacin de la endodoncia. Bajo las mejores condiciones, el ambiente oral es

    rico en microorganismos, y restauraciones dentales deben soportar la exposicin

    repetida a stress fsico, qumico, y trmico. Esto dificulta un ambiente en el cual se

    mantenga hermticamente sellado. 9

    Estudios in vitro han mostrado que la exposicin de gutapercha coronal a la

    contaminacin bacterial puede conducir a la migracin de bacteria al pice en cuestin

    de das residuos bacteriales y endotoxinas pueden penetrar al pice en un tiempo an

    ms corto que la bacteria. Cuando el canal radicular ha sido excesivamente

    contaminado, se debe considerar el retratamiento. 9

    La contaminacin del canal radicular debe ser prevenida durante y despus del

    tratamiento. Tcnicas de tratamientos aspticos deben ser usados, incluyendo el dique

    de goma. Una vez que el tratamiento de conductos es terminado se recomienda la

    restauracin inmediata del diente. Cuando esto no es posible el sistema de conductos

    debe ser protegido por el sellado de los conductos y del piso de la cmara pulpar con

    barrera intracoronal, se prefieren materiales adhesivos tales como ionmero o resina.9

    La entrada de los conductos son desobturadas con una fresa redonda y el piso de la

    cmara es limpiado del exceso de gutapercha y sellado. El piso de la cmara es

    gravado con acido o acondicionado si se usa un cemento de ionmero o resina

    modificada con ionmero. El material de barrera es colocado sobre el piso de la

    cmara y fotocurado, y una restauracin temporal es colocada con o sin una torunda

    de algodn en la cmara.9

  • 19

    Estudios in Vitro por Fox y Gutteridge mostraron que los dientes restaurados con

    postes temporales tuvieron la misma cantidad de contaminacin que los controles que

    no fueron restaurados. 26

    Fox y Gutteridge examinaron la microfiltracin con respecto al conducto obturado con

    gutapercha y los provisionales de corona, pero tambin fue investigado la

    restauracin final con varios sistemas de postes o provisionales de postes, y se

    concluyo que la recontaminacin bacterial ocurre pasados los 19 das. 26

    La preservacin de estructura dental es importante cuando se restaura la porcin

    coronal del diente. La estructura dentaria coronal debera ser conservada para

    proporcionar la resistencia y la forma de retencin para la corona. Las restauraciones

    exitosas de dientes tratados endodnticamente requieren un sellado coronal efectivo,

    proteccin al remanente dentario, restauracin de la funcin y esttica aceptable. 9

    IV.1.2.- FLORA ORAL / SALIVA

    Mantener un sellado coronal es importante a travs del tratamiento. El sellado coronal

    previene la saliva, bacterias, y subproductos bacterianos en la cavidad bucal la

    invasin del sistema del canal y acceso a los tejidos perirradicular. La pregunta es

    cmo el canal radicular rpidamente se recontamina al punto que el retratamiento del

    canal puede ser necesario. 1

    El conducto se contamina pasados los 30 das. 22

    Las bacterias y endotoxinas de la saliva que entran al conducto radicular, esto hace

    que haya una microfiltracin bacteriana, y recomiendan colocar postes preformados

    para evitar la contaminacin del conducto. 27

    IV.2.- CRITERIOS PARA LA RESTAURACION DE DIENTES TRATADOS

    ENDODONTICAMENTE

    Antes de decidir que tipo de restauracin a colocar, debemos ver diferentes aspectos:

    - La cantidad de remanente sano

    - Localizacin del diente en la arcada

    - Morfologa y anatoma radicular

  • 20

    - Anlisis de la oclusin

    - Si ser pilar de una prtesis fija o removible

    - La cantidad de remanente sano

    La cantidad de estructura dentaria remanente despus del tratamiento endodntico,

    para la posterior restauracin protsica es muy importante, ya que la resistencia de

    diente tratado endodnticamente est directamente relacionada con la cantidad de

    dentina residual. Es por eso que debemos tener en cuenta el tipo de restauracin final,

    en cuanto a diseo y seleccin del material. 28,29

    - Localizacin del diente en la arcada

    Las presiones van aumentando con respecto a la posicin ms distal de la pieza en la

    arcada.

    La absorcin es por el esmalte, dentina, periodonto y hueso. 28,29

    ANEXO N 4

    - Morfologa y anatoma radicular

    Es de suma importancia tener en cuenta la anatoma radicular y su morfologa

    primero, para poder realizar un buen tratamiento endodntico y luego poder decidir el

    tratamiento restaurador con estos caractersticas de la pieza dentaria. 28,29

  • 21

    - Anlisis de la oclusin

    La oclusin es muy importante para la futura restauracin se sabe que las fuerzas son

    menores en los dientes anteriores y mayores en los dientes posteriores.

    Se dice que al perder las piezas posteriores se pierde la propiocepcin y altera el tipo

    de mordida del paciente. 28,29

    - Si ser pilar de una prtesis fija o removible

    En una pieza que ser pilar de una prtesis fija o removible se debe tratar de reforzar

    porque estas piezas recibirn mayores fuerzas, al recibir estas prtesis; por lo tanto se

    debe pensar en un tratamiento intrarradicular. 28,29

    Por estas razones, los postes slo deberan ser usados cuando no es posible la

    retencin del mun. La necesidad de un poste vara enormemente entre los dientes

    anteriores y posteriores

    1.- Dientes Anteriores

    Dientes anteriores con la prdida mnima de estructura dental deben ser restauradas

    conservadoramente con restauraciones adhesivas en la apertura del acceso. Un poste

    es de poca o ninguna ventaja en una estructura dental anterior sana, y aumenta las

    posibilidades para un fracaso no restaurable. La misma conclusin sostiene para un

    diente anterior con carillas de porcelana.9

    Si un DTE anterior debe recibir una corona, un poste a menudo es indicado. En la

    mayora de los casos, la estructura coronal remanente es bastante delgada despus de

    que ha recibido tratamiento de conductos y preparacin de la corona. Dientes

    anteriores deben resistir fuerzas laterales y diferentes tipos de cortes, y las cmaras

    pulpares son demasiado pequeas para proporcionar la retencin adecuada y la

    resistencia sin un poste. 9

    La cantidad de estructura coronal remanente y las requerimientos funcionales del

    diente determina si un diente anterior requiere un poste. 9

    2.- Premolares

    Los premolares son por lo general ms voluminosos que dientes anteriores, pero a

    menudo son dientes solos-arraigados con una cmara pulpar relativamente pequea.

    Para estos motivos, ellos requieren postes ms a menudo que las molares.

  • 22

    Los premolares son ms probables que las molares de soportar fuerzas laterales

    durante la masticacin. La estructura remanente dental y funcional demanda en

    algunas veces, los factores de determinacin. Debido a la delicada morfologa

    radicular que presentan algunas premolares hay que tener especial cuidado para la

    preparacin de postes. 9

    Ulusoy et al (1991), El uso de ionmeros como material restaurador final de cspides

    en dientes tratados endodnticamente es contraindicado, debido a que el material tiene

    baja resistencia a la fractura y tiende a comprimirse bajo una fuerza aplicada, menor a

    la de la masticacin. Mientras que el uso de amalgama retenida por pines o la resina

    compuesta se presentan como una alternativa conservadora para la restauracin de

    piezas endodnticamente tratadas con remanente estructural en premolares

    superiores.30

    3.- Molares

    Los DTE en molares deberan recibir la cobertura cuspal, pero en la mayora de los

    casos, no requiera un poste. A no ser que la destruccin coronal sea extensiva, la

    cmara pulpar y los conductos proporcionan la retencin adecuada para un muon.

    Las molares deben resistir fuerzas verticales. En aquellas molares que realmente

    requieren un poste, el poste debera ser colocado en el canal ms grande, ms recto,

    que es el canal palatino en las molares superiores y un canal distal en las molares

    inferiores. Poco probable, si alguna vez, requieran ms de un poste en una molar.31

    Las molares resisten primordialmente fuerzas verticales durante la masticacin.

    Nagasiri et al (2005)14 Se evaluaron 22 molares endodnticamente tratdas y con

    diversos tipos de desgaste y prdida de estructura durante un periodo de 2 meses a 10

    aos.

    Tipo I - 2 mm. grosor

    Tipo II - 2 paredes de 2 mm.

    Tipo III - menos de 2 paredes de 2 mm.

    De las molares restauradas sin coronas encontramos una tasa de xito en los siguientes

    periodos:

    1 ao - 96%

    2 aos - 88%

  • 23

    5 aos - 36%

    Encontrando que mientras ms estructura remanente el xito a 5 aos aumentaba en

    un 78%, ya sea restaurada con un ncleo de resina o IRM.14

    Cuando los dientes posteriores son perdidos y se altera la propiocepcin, la fuerza de

    mordida mxima tambin disminuye, la fuerza de mordida nocturna del bruxismo es

    diferente de la fuerza de mordida mxima del da. En un estudio que midi aquellas

    diferencias, las fuerzas del bruxismo fueron relatadas como un promedio de 49 libras

    (220N) y una fuerza mxima de 93 libras (415N) contra una fuerza voluntaria del da

    de 174 libras (775N). Sin embargo, las fuerzas de bruxismo nocturnas fueron

    programadas como la duracin de 7.1 segundos contra una duracin de masticacin

    normal de 0.25-0.33 segundos. Esto quiere decir que la duracin ms larga de

    bruxismo con la fuerza mayor que se ha usado para la masticacin podra causar el

    mayor dao a la dentina. 32

  • 24

    V. CONCLUSIONES

    - Los dientes tratados endodnticamente sufren cambios en su estructura y

    biomecnica de la dentina remanente haciendo que se debilite y se pueda fracturar.

    Pero lo que mas debilita al diente es la preparacin cavitaria y la destruccin que

    se produzca durante esta.

    - Antes de realizar la restauracin final de la pieza, se debe evaluar el estado del

    tratamiento endodntico y que ste se encuentre en buenas condiciones para luego

    decidir la restauracin que necesita la pieza dentaria.

    - Durante la preparacin del diente para la endodoncia y durante el procedimiento

    restaurados, se debe conservar la estructura remanente lo mas posible.

    - No existen diferencias significativas en las propiedades mecnicas entre los

    dientes vitales y los dientes tratados endodnticamente.

  • 25

    VI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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    Endodoncia. Segunda Edicin. Espaa. Harcourt Brace; 1996.

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  • 26

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    and Micromechanical Issues in Maintaining Tooth Longevity. PartTwo. Journal of

    the Minnesota Dental Association. 2006; Vol 85 N 6.

  • 28

    ANEXOS

  • ANEXO 1 Tabla 1:

    EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDODONTICOS SOBRE UN

    DIENTE VITAL

    Procedimiento

    Resistencia relativa a la fractura

    (%)

    Diente vital 100

    Acceso 94

    Instrumentacin 94

    Obturacin 95

    Reeh, Messer y Douglas, 1989

    Tabla 2:

    EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES SOBRE UN

    DIENTE VITAL

    Procedimiento

    Resistencia relativa a la fractura

    (%)

    Diente vital 100

    Cavidad O 80

    Cavidad MO / OD 54

    Cavidad MOD 37

    Reeh, Messer y Douglas, 1989

  • ANEXO 2

    Tabla de preparaciones cavitarias y su resistencia a la Fractura

    66..66 55..22 88..44 22..22 55..33 1133..44 33..66 66..66 1100..66 1144..9944

    CCLLAASSEE IIII--MMOODD

    6677..99

    11//33

    5511..22 6611 8866..44 6600..99 111177..22

    6677..55 8855..44 112255..22

    114400..88 kkggff

    11//22 11//33 11//44 11//22 11//44 11//22 11//33 11//44 CCOONNTTRROOLL

    CCLLAASSEE IIII--MMOO CCLLAASSEE II

    CCOONNDDIICCIIOONN

    CCLLAASSEE IIIIII MMOODD

    4499--6644%% 1177--5577%% 1111--5522%% 110000%%

    CCLLAASSEE IIII OOCCLLUUSSOO--PPRROOXXIIMMAALL

    CCLLAASSEE II OO

    CCOONNTTRROOLL

    CCOONNDDIICCIIOONN DDEE RREESSIISSTTEENNCCIIAA

  • ANEXO 3 Gua sugerida para la evaluacin del tratamiento endodntico

    GUIA CLNICA

    RESULTADO DESEADO

    CONDICIONES ACEPTABLES

    CONDICIONES INACEPTABLES

    Reporte del Paciente

    Uso funcional No hay historia de dolor e inflamacin espontneos

    Sensibilidad o dolor a la palpacin apical 4-8 sem. Dolor leve durante la masticacin

    Sensibilidad y dolor espontneos Inhabilidad durante la masticacin

    Evaluacin radiogrfica

    No hay nuevas lesiones Disminucin de las existentes Reparacin sea

    Disminucin del tamao de la lesin Sobreobt. asintomtica Subobt. menor de 2 mm. Fractura de instrumentos Calcificaciones sin lesiones

    Formacin de nuevas lesiones Reabsorcin radicular Lesin persist. 12-18 meses Sobre o subobt. sintomtica Perforaciones

    Examen del diente y tejidos

    Cierre de fstula/ reparacin del tejido Estructura normal y mov. fisiolgica Dientes restaurados 3 a 4 semanas despus Estructura dental intacta

    Diente restaurado dentro de 8 semanas Sensibilidad a la palpacin apical Algn grado de movilidad

    Inflamacin y dolor persistente Tracto fistular presente Fx. radicular Falta de rest. final Mov. patolgica Complicacin periodontal

    Exploracin clnica

    Encontrar todos los canales Canales bien condensados No hay dolor al explorarlos Piso cameral intacto, no perforado

    Canales calcificados que no presentan lesiones rx. Puntas de plata bien adaptadas sin lesiones

    Perforaciones de furca Zonas de perforacin cervical Obt. pobre de una raz Filtracin de ptas. de plata Obstruccin de canal con lesin Debilitamiento de piso cameral

  • ANEXO 4

    Fuerza de piezas dentarias en la masticacin.

    Pieza dentaria Presin oclusal media

    kg/cm2

    Presin sobre la raz

    kg/cm2

    Incisivo 29.6 15

    Canino 30.6 11

    Premolar 49 24

    molar 67.3 16