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“ENDODONCIA EN UNA VERSUS MÚLTIPLES CITAS” INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA PIERO RODRIGO DELGADO CHÁVEZ ASESOR: DR. ANTONIO DENEGRI LIMA-PERU 2008

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“ENDODONCIA EN UNA VERSUS MÚLTIPLES CITAS”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

PIERO RODRIGO DELGADO CHÁVEZ

ASESOR: DR. ANTONIO DENEGRI

LIMA-PERU

2008

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. César Ávalos

SECRETARIA : Dra. Allison Chávez

ASESOR : Dr. Antonio Denegri Hacking

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 08 DE MARZO DEL 2008

CALIFICATIVO : APROBADO

A Dios.

A mis padres.

A mi abuela Lucha, por enseñarme el valor de la vida.

A mi familia y a mis mejores amigos.

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Antonio Denegri, por su paciencia y dedicación.

RESÚMEN

Muchos estudios fueron realizados para comparar las tasas de éxito y de dolor post-

operatorio entre el tratamiento en una o en múltiples citas, dando como resultado

opiniones divididas entre los investigadores y clínicos.

Siendo el objetivo principal del tratamiento endodóntico, eliminar las bacterias y

productos metabólicos que causan la patología pulpar, es necesario realizar un

debridamiento químico-mecánico, además de la colocación de un medicamento

intracanal que reduce significativamente la población bacteriana dentro del conducto

por una o más semanas, por lo que el tratamiento en múltiples visitas, debería ser más

exitoso que el realizado en una cita y sin medicación intracanal. No obstante, el

tratamiento de conductos en una sola sesión, actualmente es practicado por una gran

cantidad de clínicos debido a las ventajas que presenta, como baja incidencia de re-

agudizaciones y buena aceptación del paciente.

De esta investigación se concluye que no existen diferencias significativas respecto a la

tasa de éxito, ni a la incidencia de dolor post-operatorio, entre realizar el tratamiento

endodóntico en una o en múltiples citas; sin embargo se recomienda realizar el

tratamiento de dientes con necrosis pulpar, con lesión periapical y sintomatología en

múltiples citas.

Palabras clave: endodoncia, tratamiento de conductos, una cita, hidróxido de calcio.

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

EDTA Ácido etilendiaminotetraacético

EDTAC Acido Etilendiaminotetraacético-CETAVLON

MTA Agregado Trióxido Mineral

NaOCl Hipoclorito de Sodio

CHX Clorhexidina

pH Potencial de Hidrógeno

CaOH Hidróxido de Calcio

IRM Material Restaurador Intermedio

AINES Antiinflamatorios no esteroideos

ÍNDICE DE TABLAS

Página

Tabla 1. Endodoncia de una sola visita: estudios comparativos sobre 39

incidencias de dolor post-operatorio y flare-ups.

Tabla 2. Endodoncia en una visita: estudios comparativos de los 39

fracasos y los éxitos.

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Página

I. INTRODUCCIÓN 1

II. ENDODONCIA EN UNA VERSUS MÚLTIPLES CITAS 3

II.1 CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS Y MICROBIOLÓGICAS

EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO 3

II.2 SELECCIÓN DE CASOS PARA EL TRATAMIENTO 6

II.3 IMPORTANCIA DE LA PREPARACIÓN Y CONFORMACIÓN

DE LOS CONDUCTOS RADICULARES 8

II.4 IMPORTANCIA DE LA MEDICACIÓN INTRACANAL EN EL

TRATAMIENTO ENDODÓNTICO 13

II.5 CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACIÓN DE

CONDUCTOS EN RELACIÓN CON EL NÚMERO

DE SESIONES 15

II.6 CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACIÓN CORONARIA

PROVISIONAL 16

II.7 INCIDENCIAS ENDODONTICAS: REAGUDIZACIONES

(FLARE-UPS ) Y SU RELACIÓN CON EL NÚMERO DE

SESIONES 18

II.8 ENDODONCIA EN UNA CITA 23

II.8.1 CONSIDERACIONES PARA LA ENDODONCIA EN

UNA CITA 30

II.8.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA 30

II.8.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA 31

II.9 ENDODONCIA EN MULTIPLES CITAS 32

II.9.1 CONSIDERACIONES PARA LA ENDODONCIA EN

MÚLTIPLES CITAS 38

II.9.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN MÚLTIPLES

CITAS 38

II.9.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN

MÚLTIPLES CITAS 38

III. CONCLUSIONES 40

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 41

1

I. INTRODUCCION

En la actualidad, las investigaciones y avances tecnológicos en endodoncia, buscan

optimizar cada vez más los tratamientos para obtener mejores resultados y beneficiar

tanto a los pacientes como a los clínicos.

La batalla entre el tratamiento en una sesión versus múltiples sesiones se ha

convertido en un tema muy controversial, por lo que es necesario tener un claro y

objetivo entendimiento de los conceptos que son utilizados en los muchos estudios

que se han realizado hasta nuestros días, ya que estamos frente a una práctica

endodóntica, basada en la evidencia científica.

A fines de los años 50, se elaboraron informes comparativos entre estos dos tipos de

tratamiento endodóntico, dando lugar a opiniones basadas en observaciones clínicas

limitadas y estudios inadecuados, sin embargo en las décadas siguientes, el interés

sobre este tema creció ampliamente, por lo que se realizaron una mayor cantidad de

estudios tratando de evidenciar esencialmente, qué tipo de tratamiento es menos

doloroso y cuál es más exitoso, dando como resultado una gran controversia entre

aquellos que están a favor del tratamiento endodóntico en una cita y aquellos que

respaldan el tratamiento en múltiples citas.

Como sabemos, las patologías endodónticas son causadas por las bacterias y sus

productos metabólicos dentro de los conductos radiculares, por lo que lógicamente el

tratamiento ideal debería ser la eliminación de la causa, es decir la erradicación

bacteriana.

Para lograr este objetivo se necesita realizar un debridamiento mecánico, combinado

con irrigación antibacteriana, además de la colocación de un medicamento intracanal

que se ha comprobado reduce significativamente la población bacteriana dentro del

conducto por una o más semanas. En éstos términos, el tratamiento en múltiples

visitas, debería ser más exitoso que el realizado en una cita y sin medicación

intracanal.

Sin embargo, el tratamiento de conductos en una sola sesión, se ha convertido

actualmente en una práctica común por las ventajas que presenta, como baja

incidencia de re-agudizaciones y buena aceptación del paciente. Por otro lado no se

podría obtener una máxima erradicación bacteriana sin la colocación de un

medicamento intraconducto entre sesiones, así, el potencial de reparación de los

2

tejidos periapicales se vería afectado; lo que conlleva a diversas opiniones por los

riesgos y beneficios relativos entre estas dos tendencias.

Para poder comparar estos dos tipos de tratamiento, es necesario considerar los

aspectos biológicos y microbiológicos de la patología pulpar, así como los factores

relacionados al paciente, al operador y al tratamiento en sí.

Este trabajo de investigación, tiene como objetivo evidenciar las consideraciones e

implicancias de cada tendencia de tratamiento, para que el clínico pueda decidir en

culminar un tratamiento endodóntico con éxito en una o múltiples sesiones.

3

II. ENDODONCIA EN UNA VERSUS MÚLTIPLES CITAS

II.1 CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS Y MICROBIOLÓGICAS EN EL

TRATAMIENTO ENDODÓNTICO

La degeneración de la pulpa se puede deber a causas naturales o iatrogénicas.

Naturales: Se consideran la caries, la patología periodontal y la combinación de

ambas, reabsorciones dentarias, los traumatismos y los tumores.

Iatrogénicas: Son abundantes, tales como: insuficiente refrigeración por agua en la

preparación de cavidades o prótesis fija, sustancias tóxicas como ciertos

medicamentos o adhesivos para dentina, restauraciones provisionales o definitivas que

puedan irritar el tejido pulpar, movimientos ortodónticos, intervenciones de cirugía

ortognática en las que la incisión pueda comprometer la vitalidad pulpar de los dientes

de esa zona.

Muchas de estas causas, producen un efecto nocivo acumulado que finalmente va a

desencadenar la lesión pulpar lo cual hace necesario el tratamiento de conducto

radicular.

La patología pulpar es una reacción a la profundidad de la lesión de caries, abrasión

del diente, el traumatismo mecánico y la patología periodontal, por separado o en

combinación con irritaciones iatrogénicas.

Las alteraciones de la pulpa desencadenadas por caries pueden ser detectadas en su

estadío inicial, desde el momento en el que aparecen bacterias en el extremo periférico

de los túbulos dentinarios, mientras que en la pulpa adyacente se encuentran pequeñas

acumulaciones de células inflamatorias como leucocitos neutrófilos, linfocitos, células

plasmáticas y macrófagos, pudiéndose realizar un tratamiento conservador en la

lesión. En este caso la inflamación de la pulpa es reversible.(1)

La periodontitis apical es un proceso inflamatorio en los tejidos periradiculares

causado por microorganismos en un conducto radicular necrótico, las bacterias

invaden más allá del sistema de conductos y lo colonizan completamente. (2)

El tejido pulpar vital se puede defender de los microorganismos y así es

principalmente no infectada hasta que gradualmente se hace necrótica, a diferencia del

espacio pulpar de los dientes no vitales con signos radiográficos de lesión periapical

siempre alberga microorganismos cultivables. En consecuencia, el tratamiento de los

casos vitales debería enfocarse en la asepsia, previniendo la infección del medio

estéril de la porción apical del canal radicular. Y la antisepsia, cuyo intento es remover

todos los microorganismos, es el punto clave en los casos no vitales. (3)

4

La vitalidad no siempre puede ser predicha con las pruebas de sensibilidad y los

métodos radiográficos antes del tratamiento. Una vez que el espacio pulpar es

alcanzado por el acceso cameral, el clínico puede finalmente discernir si es tejido

pulpar vital o no vital, y según esto tomar las decisiones del tratamiento más adecuado

para cada caso. (3)

La capa externa del tejido dentario sano protege a la pulpa de los agentes irritantes,

pero cuando esta es afectada por caries, o alguna fractura con compromiso pulpar, la

pulpa queda expuesta a la irritación causada por infiltración bacteriana. (1)

Los túbulos dentinarios tienen un diámetro que resulta suficiente para que la mayoría

de los microorganismos puedan pasar y colonizar el conducto radicular, produciendo

lesiones inflamatorias en la pulpa. Al multiplicarse las bacterias, morir y

descomponerse, producen diversas sustancias capaces de producir y mantener una

reacción inflamatoria. (1)

Las bacterias bucales son capaces de llegar a la pulpa a través de los túbulos

dentinarios. En dientes con restauraciones, las bacterias se alojan en las fisuras y

hendiduras entre la restauración o corona y las paredes dentinarias. (1)

El objetivo de la endodoncia es la prevención o eliminación de las infecciones de

espacio pulpar y secuelas inflamatorias asociadas. (4) La pulpectomía es la remoción

de la pulpa con inflamación irreversible que puede llevar a un colapso del tejido y

luego a una infección del conducto radicular. Por eso el tratamiento debe mantener las

condiciones estériles para optimizar el potencial de curación y así prevenir el

desarrollo de una infección. (4)

En una pulpa vital infectada debido a exposición por caries, la infección es encontrada

normalmente en la superficie de la herida, provocando una respuesta inflamatoria, lo

que quiere decir que en la porción apical los organismos bacterianos no están

presentes. (4)

En la periodontitis apical primaria, el medio ecológico favorece estrictamente a las

bacterias anaerobias, las cuales constituyen la mayoría en estas infecciones. La

infección puede ser puramente anaeróbica, pero estas bacterias, a veces están

acompañadas por bacterias microaerófilas Lactobacillus spp. y estreptococci.; y

facultativas como Actinomyces spp.

En dientes tratados endodónticamente con periodontitis apical, el medio es diferente, y

en muchos casos no es adecuado para la dominancia de las bacterias anaerobias. La

especies aisladas más frecuentes son en conductos previamente obturados con

5

periodontitis periapical son los Enterococcus faecalis, pero muchas otras bacterias

facultativas e incluso anaeróbicas también son encontradas. Mientras que en la

periodontitis apical primaria no se han detectado monoinfecciones, el E. faecalis se

encuentra comúnmente como única especie en dientes tratados endodónticamente, así

como también se pueden encontrar bacterias gram-negativas y levadura.(2)

E. faecalis, una bacteria gram-postitiva facultativa, ha sido considerada una de las

especies más resistentes en la cavidad oral y una de las posibles causas de la

enfermedad post-tratamiento. Muchos estudios han reportado su baja susceptibilidad a

las soluciones irritantes, a los medicamentos intracanal. Por lo tanto ellos pueden

persistir luego de la instrumentación, medicación e incluso a la obturación,

aumentando el riesgo de enfermedad post-tratamiento.(5)

En necrosis pulpar, una lesión inflamatoria apical, puede o no estar asociada con

manifestaciones de infección aguda. (4) El nicho ecológico de los dientes con necrosis

pulpar, aun no ha sido muy estudiado. La localización de los microorganismos

residentes se ve principalmente afectada por el potencial redox y la disponibilidad de

los nutrientes en varias partes del canal radicular.

En las infecciones endodónticas primarias, la mayoría de las bacterias se encuentran el

mismo conducto y muy pocas en los túbulos dentinarios o en canales laterales y en

otras irregularidades del canal. (2)

Un sistema de conductos necrótico e infectado, actúa como un hábitat propicio para la

proliferación de los organismos causantes dispuestos generalmente en biofilms sésiles,

agregados y co-agregados, embebidos en una matriz extracelular, los cuales llegan

hasta áreas inaccesibles del sistema de conductos. (6)

Las bacterias que se encuentran en los conductos radiculares infectados son muy

limitados en comparación a los existentes en la cavidad bucal, es similar a la

encontrada en las bolsas periodontales, pero no tan compleja como esta.(6)

Los dientes con lesiones periapicales de gran tamaño están infectados por un mayor

número de especies bacterianas y una mayor densidad de bacterias en el interior del

conducto que los dientes con alteraciones periapicales de menor tamaño.(6)

Se ha reportado que las bacterias generalmente penetran en las capas más profundas

de la dentina y los anaerobios estrictos mas comunes fueron Eubacterium,

Propionibacterium, Actinomyces, Lactobacillus, Peptostreptococcus y Veillonella.(4)

Las bacterias de los conductos radiculares infectados que presentan lesiones

periapicales crónicas asintomáticas se encuentran aisladas del granuloma por una

6

densa acumulación de leucocitos neutrófilos o de células epiteliales del foramen

apical. En las lesiones agudas el tejido periapical se encuentra plagado de masas

bacterianas, se han identificado en muestras de tejido periapical Actinomyces israelí,

Actinomyces naeslundii y Arachnia propionica. (1)

En el momento que el absceso perfora el hueso produce una hinchazón fluctuante

cuyo contenido es estudiado y resultando una flora polimicrobiana, el 90-100% de los

abscesos estaba ocupado por bacterias anaerobias. Los bacilos anaerobios

gramnegativos y los peptostreptococos eran los microorganismos predominantes,

siendo Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, y el grupo

Prevotella/porphyromonas las especies más frecuentes. (1)

II.2 SELECCIÓN DE CASOS PARA EL TRATAMIENTO

Luego de haber realizado una anamnesis adecuada, un minucioso examen clínico, y se

ha llegado al correcto diagnóstico del problema endodóntico, el clínico debe evaluar el

caso para decidir si está indicado el tratamiento, qué tratamiento es adecuado para el

paciente, en cuantas sesiones se debería realizar el tratamiento y evaluar también la

posibilidad de transferir a un especialista. (7)

Es importante también tener en cuenta que para el desarrollo del tratamiento

adecuado, el profesional requiere tener organización, esto incluye, disponer los

equipos adecuados, del instrumental y del material imprescindibles para la ejecución

operatoria del caso que se va a tratar, así como un ambiente agradable, música

sublime, tiempo necesario para el desarrollo del tratamiento previsto, conocimiento

técnico-científico, entrenamiento psicomotor para la ejecución de determinadas

técnicas y maniobras operatorias. (8)

Se deben evaluar los siguientes aspectos.

Evaluación del paciente

Realizar una evaluación tanto física como psicológica del paciente, ya que el caso más

simple en endodoncia puede tornarse muy dificultoso debido a problemas físicos o

mentales que el paciente pueda tener.

La mayoría de las enfermedades médicas no contraindican el tratamiento endodóntico,

aun así la situación médica debe ser evaluada para tratar el caso de forma apropiada

con los cuidados necesarios que impliquen.

La evaluación física debe involucrar:

7

Indagar si el paciente sufre alguna enfermedad cardiovascular, en caso de ser así,

realizar la interconsulta con su cardiólogo. En estos pacientes se deben tratar con un

protocolo de reducción de estrés que incluye citas cortas, psicosedación y control de la

ansiedad.

En los pacientes con enfermedades hematológicas, es necesario pedir un hemograma o

algún otro examen sanguíneo. Tener en cuenta que en estos pacientes es preferible

realizar una endodoncia a una extracción dental.

Una infección aguda endodóntica podría comprometer incluso el estado de un

paciente diabético bien controlado. Es recomendable seguir un protocolo de profilaxis

antibiótica en estos pacientes, y programar las citas para no interferir con su

tratamiento de insulina o con el horario de sus alimentos.

Evaluar también si el paciente presenta alguna alergia, si esta siguiendo un tratamiento

con esteroides, si sufre de alguna enfermedad infecciosa, si tiene cáncer, VIH, o si

tiene alguna discapacidad física, si le han realizado un transplante de órganos, si esta

recibiendo diálisis. Se deben tener muy en cuenta el estado general del paciente, ya

que según esto, el clínico decidirá de qué forma manejar a los pacientes y que

cuidados tener respecto a la medicación y al tratamiento.

La evaluación psicológica es muy importante, la motivación, la personalidad del

paciente, el miedo al dolor o a las agujas, estos aspectos deben ser manejados

adecuadamente, ya que pueden influir negativamente durante el desarrollo del

tratamiento. Se recomienda superar estos problemas siendo considerado, precavido y

honesto ante el paciente.(7)

Evaluación del diente:

Se deben tener en cuenta los factores locales que puedan mantener el pronóstico

dudoso y/o constituir un impedimento para la correcta ejecución de la técnica

endodóntica. (8)

Se deben evaluar las características morfológicas que podrían complicar el tratamiento

como: la longitud inusual del conducto, conformaciones inusuales de los canales como

dens in dente, taurodontismo o raíces con terminaciones en forma de bulbo; la

curvatura del conducto, el número de canales, si presenta reabsorciones externas o

internas, o calcificaciones dentro del conducto.

Es importante evaluar la condición pulpar del diente, su localización, accesibilidad,

proximidad a otras estructuras, su restaurabilidad, el estado periodontal y el soporte.

8

Para todos estos factores locales, es imprescindible el examen radiográfico, una buena

técnica radiográfica, que incluye un adecuado proceso de revelado, y es recomendable

tomar la radiografía de al menos dos ángulos horizontales diferentes.

Evaluación del clínico:

La autoevaluación del clínico debe incluir si es que tiene la experiencia suficiente para

manejar el caso, de lo contrario, se realizará la transferencia al especialista.

A su vez también debe preguntarse si posee la habilidad suficiente para tratar un caso

complicado.

Asegurarse de tener el equipamiento adecuado, para el caso que se va a tratar. Es

mejor referir a un paciente al especialista antes de que pueda ocurrir un problema,

evitando de esta forma un estrés innecesario.(7)

II.3 IMPORTANCIA DE LA PREPARACIÓN Y CONFORMACIÓN DE

LOS CONDUCTOS RADICULARES

En la gran mayoría de dientes que requieran tratamiento endodóntico, el objetivo es la

prevención o el tratamiento de la periodontitis apical, es decir, la prevención o

eliminación de la infección microbiana en el sistema de conductos radiculares. (2)

Es importante mantener la asepsia del campo operatorio mediante el asilamiento con

clamps y dique de goma así como para separar la corona de los dientes del resto de las

piezas dentarias y de los tejidos blandos.

La ejecución correcta del acceso cameral es de mucha importancia ya que valiéndose

de esta preparación se realizarán los siguientes procedimientos de instrumentación y

obturación de conductos. (9)

La instrumentación mecánica es el método principal para la reducción bacteriana en el

conducto radicular infectado. (2)

La limpieza es la remoción de todos los contenidos del sistema de conductos

radiculares antes de la conformación y durante la misma: el material infectado, el

material antigénico, los sustratos orgánicos, la microflora, los productos bacterianos,

los restos de comida, los tejidos remanentes, los dentículos, los cálculos pulpares, el

colágeno, las sustancias químicas inflamatorias, los materiales de relleno del canal

contaminado y los detritos dentinarios que se producen durante los procedimientos de

conformación del canal. La limpieza correcta facilita la extracción mecánica de los

contenidos del canal por medio de los instrumentos, la irrigación de los sistemas para

9

eliminar los restos de materiales y la disolución de los contenidos de las zonas

inaccesibles gracias a las sustancias químicas.

La correcta conformación facilita la limpieza tridimensional al ofrecer un acceso

directo y fácil a las limas, escariadores, instrumentos rotatorios y los irrigantes;

además, permite que los condensadores, los separadores ajusten libremente y

presionen la gutapercha para obtener una adecuada obturación.(7)

Además de la técnica convencional de instrumentación, existen otras técnicas como la

step-back que es recomendada para conductos curvos con la intención de mantener la

integridad de la anatomía del conducto radicular evitando deformar el tercio apical y

el forámen, la crown down, indicada para dientes con necrosis pulpar ya que

minimiza e incluso evita la extrusión de restos sépticos y/o tóxicos del conducto

radicular a la región periapical, reduciendo la incomodidad de una agudización para

los pacientes, también la step-down, la canal master, entre otras técnicas híbridas.(9)

La preparación mecánica es insuficiente para lograr eliminar el tejido pulpar y la

dentina infectada. (1) Por esto, los irrigantes desempeñan un papel muy importante en

la limpieza del conducto durante el proceso de ensanchado y conformación del

conducto, ya que tienen como objetivo eliminar el tejido pulpar vital o necrótico y

neutralizar o eliminar bacterias y los productos secundarios metabólicos asociados, en

aquellas zonas de difícil acceso debido a la complejidad e irregularidad anatómica de

los dientes, para la preparación biomecánica. (10)

Un irrigante ideal debería tener las siguientes cualidades:

- Escasa toxicidad.

- Capacidad de desprender el tejido pulpar, vital o necrótico.

- Capacidad de eliminar las virutas de dentina y el barro dentinario en las paredes

dentinarias.

- Ejercer efecto blanqueador.

No obstante, no existe un irrigante ideal ya que al aumentar el efecto limpiador y

antimicrobiano, es decir, al aumentar la concentración, también aumenta la

citotoxicidad. (1)

Los irrigantes más usados son :

Solución Salina Isotónica

Minimiza la irritación e inflamación de los tejidos y se ha demostrado su capacidad de

remoción de detritus de los canales con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio;

10

siendo su desventaja, la falta de capacidad de destrucción química de los

microorganismos y de disolución de tejidos mecánicamente inaccesibles.(7)

Hipoclorito de sodio

Es el irrigante más difundido en la práctica odontológica, por su capacidad de

desprender el tejido orgánico y además posee un buen efecto antibacteriano. La

eficacia de este irrigante depende de los siguientes factores:

Concentración:

El efecto antimicrobiano se ve poco influido por la concentración (0,5 – 5,25%). A

medida que aumenta la concentración aumenta el efecto de desagregación tisular, pero

también la acción citotóxica, y un poco el efecto antibacteriano, siendo lo ideal, un

máximo efecto antibacteriano y un mínimo efecto tóxico. Spangberg (1973) propuso

una solución de NaOCL al 1%. La concentración de hipoclorito al 5,25% fue

propuesta por Harrison (1984), ya que desprende una cantidad significativamente

mayor de tejido necrótico, pero tiene una citotoxicidad elevada. La concentración al

0,5% destruye prácticamente todos los microorganismos de la pulpa necrótica,

excepto los Staphilococos aureus, por eso la concentración mas utilizada es la de 1%.

(1)

Luz del conducto:

El hipoclorito solo puede llegar a la porción a pical cuando este es preparado hasta el

número 35 como mínimo. Para una mejor irrigación, se recomienda hacer una

preparación cónica del conducto y lavar utilizando una aguja delgada (calibre 30) y

flexible que llegue a la proximidad apical. (1)

Tensión superficial

Se puede reducir la tensión superficial alternando lavados con alcohol al 30%, lo que

facilita su penetración en conductos de pequeño diámetro. (1)

Factor tiempo

A todas las concentraciones, el 75% del tejido necrótico se desprende al cabo de 2

minutos. Con 5 minutos de irrigación se conseguía desprender el 90% del tejido

pulpar necrótico. Gordon (1981), observó que a concentraciones de 3% y 5%, se

desprendía 75% del tejido pulpar vital, pero al 1% solo se lograba desprender 36%. (1)

Temperatura

Al aumentar la temperatura a 60 ºC se mejora el efecto del lavado tisular en

concentración de 2,6 y 5,25%. (1)

11

Evanov et al, en el 2004, realizó un estudio para investigar la capacidad de dos

irrigantes endodónticos, para eliminar Enterococcus faecalis de los túbulos dentinarios

y si su acción antimicrobiana se ve aumentada por el calor. Fueron utilizados dientes

de bovino, los cuales luego de ser preparados, fueron infectados con E. faecalis. Las

muestras fueron llenadas con solución salina, 10% de hidróxido de calcio, o 0,12% de

gluconato de clorhexidina (CHX) a 24ºC o 46ºC e incubadas a 37ºC o 46ºC. En los

resultados se observó que no hubo diferencias significativas en el crecimiento

bacteriano entre los dos grupos de solución salina o entre los dos grupos de

medicamentos a cierta temperatura asignada. CHX ni hidróxido de calcio, a ninguna

temperatura produjeron menor crecimiento bacteriano significativo que ningún grupo

de solución salina y CHX o hidróxido de calcio a 46ºC produjeron significativamente

menor crecimiento que ningún grupo a 37ºC. Evanov concluye que el calor aumenta la

acción antibacteriana de ambos irrigantes experimentales contra E.faecalis.(11)

Peróxido de Hidrógeno

Se utiliza junto con el hipoclorito de sodio, ya que al irrigar un conducto lleno de

hipoclorito sódico, se produce una reacción efervescente que va a llevar las burbujas

junto con el detritus, hasta la entrada del conducto. Ambos productos químicos

producen disolución de algunos tejidos y destrucción bacteriana. El último irrigante

siempre debe ser el hipoclorito de sodio.(7)

Clorhexidina

La clorhexidina es capaz de permeabilizar la pared celular o la membrana externa y

atacar el citoplasma bacteriano o la membrana interna o la membrana de las levaduras.

Altas concentraciones de clorhexidina causan coagulación de constituyentes

intercelulares. El gluconato de clorhexidina ha sido usado por mucho tiempo en

odontología por sus propiedades antimicrobianas, su sustantividad, y su relativa baja

toxicidad. A pesar de las ventajas de la clorhexidina, su actividad es dependiente del

pH y es reducida ampliamente en presencia de materia orgánica. Tiene un amplio

espectro antimicrobiano y es efectivo contra bacterias gram-positivas y gram-negativa,

así como también contra las levaduras, mientras que mycobacterias y esporas

bacterianas son resistentes a la clorhexidina. Estudios demuestran que la solución de

clorhexidina tiene una efectividad más rápida en eliminar E. faecalis que clorhexidina

en gel. Por otro lado, estudios realizados también demuestran que la combinación de

clorhexidina con peróxido de hidrógeno al 3% tiene una mayor actividad

antibacteriana que la clorhexidina sola y el hipoclorito de sodio. El gluconato de

12

clorhexidina en concentraciones entre 0.2% y 2% ofrecen una buena alternativa para

la irrigación con una potente actividad antimicrobiana. (2)

EDTA y acido cítrico

EDTA tiene muy poco o casi ninguna actividad antibacterial. En exposición directa

por largo tiempo, remueve las proteínas de la superficie bacterial. Es un agente

quelante efectivo muy usado en la preparación endodóntica mejorando el efecto

antibacterial de los agentes desinfectantes ya que pueden penetrar en las capas más

profundas de la dentina. También se ha demostrado que en combinación con

hipoclorito de sodio, posee una mayor capacidad de remoción de debris. Además del

EDTA, el ácido cítrico también puede ser usado en irrigación para remover el barro

dentinario, usado en concentraciones desde 1% a 50%. Estudios demuestran que el

EDTA remueve mejor estos residuos, que el ácido cítrico al 50%. La remoción del

barro dentinario es un paso importante para facilitar la desinfección del canal

radicular. El ácido cítrico podría tener cierta actividad antibacterial, pero no hay

estudios que comparen su efectividad con otros agentes antibacterianos. Ambos,

EDTA y ácido cítrico pueden remover con efectividad este barro dentinario creado

durante la instrumentación. (2)

Agentes quelantes

Se utilizan como complementos del hipoclorito de sodio para irrigar el canal. Por

ejemplo: el ácido disódico etilendiaminotetraacético (EDTA), el hidróxido sódico, el

bromuro cetiltrimetilamónico y el EDTA en solución acuosa (REDTA).

Eliminan el barrillo dentinario, la dentina reblandecida y facilita la expulsión de las

obstrucciones calcificadas.

Lubricantes

El RC-Prep, el glióxido y la vaselina quirúrgica son utilizados en los primeros estadios

de la preparación para eliminar el bloqueo de los tejidos blandos. (7)

Ultrasonido

Estudios demuestran que la irrigación energizada con ultrasonido contribuye a una

mejor limpieza del conducto radicular debido a que mejora los efectos quimico-

biológicos del irrigante utilizado. (2)

13

II.4 IMPORTANCIA DE LA MEDICACIÓN INTRACANAL EN EL

TRATAMIENTO ENDODÓNTICO

La instrumentación biomecánica y la irrigación con solución antimicrobiana son

esenciales para desinfectar el espacio pulpar. Pero en presencia de tejido pulpar

necrótico, algunos autores creen necesaria una desinfección posterior con un agente

antimicrobiano eficaz (7). Los medicamentos intracanal como el hidróxido de calcio

neutralizan la actividad microbiológica de los lipopolisacáridos bactrerianos y hace al

tejido necrótico más susceptible a la solubilización del hipoclorito de sodio en la

siguiente cita. (2)

Preparaciones fenólicas

A pesar de su alta toxicidad, son utilizados el paramonoclorofenol, el timol y el cresol.

Los compuestos fenólicos se comercializan como soluciones alcanforadas ya que

reduce la toxicidad en los tejidos circundantes. No pueden liberar un vapor

antimicrobiano eficaz en el conducto radicular.

Formaldehído

Uno de los más usados es el formocresol que posee entre 19 y 37% de formaldehído,

que es volátil y si se aplica en una torunda de algodón en la cámara pulpar, libera

vapores antimicrobianos. Pero su toxicidad sigue siendo alta, así como su potencial

mutagénico y carcinogénico.

Halógenos

El cloro fue utilizado por mucho tiempo como irrigante y actualmente se utiliza como

medicación intracanal en forma de Chloramine-T. El yodo en forma de yoduro de

yodina libera vapores que ejercen un potente efecto antimicrobiano eliminando las

bacterias presentes en la dentina infectada y tiene escasa citotoxicidad.

Hidróxido de calcio

Es utilizado es forma de mezcla semilíquida de CaOH en una base acuosa o también

en pasta. Algunas veces se recomienda usar Cresantina o paraclorofenol alcanforado

como vehículos. Es un antiséptico de acción lenta puesto que se ha comprobado su

efectiva acción antimicrobiana con una semana de medicación intrarradicular. Para

obtener la máxima eficacia, se debe rellenar homogéneamente con un léntulo el canal

hasta la longitud de trabajo.

(7)

Ribeiro et al, en el 2004 examinó mediante un estudio, el potencial genotóxico del

formocresol, paramonoclorofenol e hidróxido de calcio, usando células de linfoma de

14

ratón y fibroblastos humanos in Vitro. Los resultados mostraron que ninguno de los

compuestos evaluados, causaba daños en el ADN de las células de mamíferos. (12)

Muchos agentes antimicrobianos han sido utilizados para eliminar bacterias o

productos bacterianos, localmente del sistema de conductos radiculares. Estos agentes

han sido utilizados principalmente como irrigantes que pueden ser usados durante la

instrumentación del conducto radicular, o pastas, geles, obturadores sólidos

impregnados, que pueden ser usados como medicamentos entre sesiones.

La aplicación local podría ofrecer presencia sustantivada y concentrada de la

medicación para permitir potencialmente una mejor eliminación bacteriana.

Existen antibióticos locales tales como:

Sulfonamidas

Son agentes sintéticos antimicrobianos bactericidas que afectan la síntesis del ácido

fólico. Son específicos para bacterias gram-positivas, pero frecuentemente desarrollan

resistencia. Además las sulfonamidas tienden a causar coloración amarillenta en los

dientes, por eso ya no son aplicados.

Penicilina-bacitracina-estreptomicina-caprilato de sodio

Es una pasta poliantibiótica introducida por Grossman en 1951. La Penicilina

interfiere con la síntesis de la pared celular de las bacterias gram-positivas y algunas

anaerobias gram-negativas. La Bacitracina es también bactericida contra bacterias

gram-positivas y bacterias resistentes a la penicilina. Streptomicina es un

bacteriostático contra anaerobios facultativos gram-negativos y el Caprilato de Sodio

contra la Cándida. Sin embargo, el peligro de superinfecciones con bacterias

resistentes, el riesgo de sensibilización o reacciones alérgicas y la dificultad de

obtener algunas fórmulas, son probablemente las principales razones por las cuales se

ha discminuido el uso de medicamentos poli-antibioticos intracanal.

Ledermix

Es una pasta que combina un corticoesteroide y una tetraciclina, es utilizado como

agente de recubrimiento pulpar y como medicamento intracanal para casos vitales y de

necrosis por sus propiedades anti-inflamatorias y antimirobianas. Ambos componentes

del Ledermix se pueden difundir en la dentina y a traves del foramen apical. Demostró

ser eficaz ante el dolor pulpar posiblemente por su contenido corticoesteroide, aunque

el recubrimiento pulpar en casos dolorosos con exposición pulpar no es recomendado

por su bajo pronóstico a largo plazo.

15

Clindamicina

Es un potente antibiótico bactericida que interfiere con la síntesis de proteínas. Asi

mismo, la administración sistémica de clindamicina, está asociada a la ocurrencia

ocasional de diarrea, y la menos común, colitis pseudomembranosa causada por el

aumento del Clostridium difficile. De esta forma, la aplicación local de este

medicamento puede ser ventajosa para minimizar estos efectos adversos.

Recientemente, fibras de etileno vinil acetato impregnadas con clindamicina fueron

investigadas in vitro y se encontró que son efectivas contra patógenos endodónticos

comunes. (13)

II.5 CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACION DE CONDUCTOS

EN RELACIÓN AL NÚMERO DE SESIONES

Es la fase complementaria de la triada endodóntica (apertura cameral, saneamiento y

sellado endodóntico), de gran importancia ya que va a favorecer a la reparación

tisular, la osteogénesis, reestructuración del ligamento periodontal y reintegración de

la lámina dura.

En la obturación se valorizan tres aspectos esenciales: la capacidad de relleno, el

control microbiano y la compatibilidad biológica, siendo su objetivo la completa

impermeabilización del sistema de túbulos dentinarios.

El conducto debe estar limpio, modelado y seco antes de ser obturado (8). Villena

recomienda realizar la obturación dentro de los límites anatómicos del conducto

radicular, es decir, hasta la constricción apical situada aproximadamente a 1 o 2mm

del ápice radiográfico, ya sea en casos de pulpa vital o necrótica, y en presencia o

ausencia de lesión periapical, para permitir una adecuada reparación biológica de los

tejidos periapicales.(9)

Los materiales de obturación del conducto radicular se clasifican en:

Materiales sólidos o semisólidos (metálicos, de marfil); materiales plásticos

(gutapercha) y cementos o selladores.

Los cementos de conductos deben proporcionar un sellado hermético tridimensional,

por sus propiedades de fluidez y adhesividad, llenan todos los espacios dejados entre

los conos de gutapercha adicionales, así como la interfase de la superficie de la

gutapercha compactada y la superficie dentinaria del conducto, siendo los más

utilizados los cementos a base de óxido de zinc, tales como el Cemento de Grossman

y el Endobálsam preparado en la Facultad de Estomatología de la UPCH para su uso

16

en la Clínica Dental. Teniendo como principal componente el Bálsamo del Perú

considerado como analgésico, antiséptico e inocuo a los tejidos.

Entre muchas de las técnicas de obturación las más utilizadas son: la condensación

lateral y técnica con inyección de gutapercha termoplastificada. (9)

En el 2004, Saleh et al, investigó la capacidad de diferentes selladores endodónticos e

hidróxido de calcio para eliminar bacterias en túbulos dentinarios infectados

experimentalmente. Los segmentos radiculares fueron tratados endodónticamente y

luego infectados con E. faecalis por tres semanas, estos segmentos fueron divididos en

8 grupos llenados con conos de gutapercha y AH Plus, Sellador de Grossman, Ketac-

endo, Apexit, RockoSeal Automix o RockoSeal Automix con un primer experimental

o hidróxido de calcio solo. Un grupo no fue llenado para control. En los resultados se

observó que el promedio de colonias bacterianas en todos los grupos fue

significativamente menor que el grupo control. No obstante los grupos de AH Plus o

Sellador de Grossman fueron efectivos eliminando E. faecalis en los túbulos

dentinarios, otros selladores endodónticos, así como el hidróxido de calcio fueron

menos efectivos. (15)

Villena H. 2001, sostiene que en dientes vitales, la obturación se debe realizar en la

misma cita; en dientes con pulpitis, evaluar las dificultades del caso y la experiencia

del operador para poder obturar en la primera cita y en piezas con necrosis pulpar,

medicar entre sesiones con Paramonoclorofenol alcanforado en una torunda, y evaluar

la posibilidad de realizar en tratamiento mínimo en dos o más sesiones. (9)

II.6 CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACIÓN CORONARIA

PROVISIONAL

En los casos de tratamientos programados para al menos dos sesiones, luego de la

preparación completa del conducto y la medicación intracanal aplicada, se aplica una

torunda estéril de algodón en la cavidad pulpar y se coloca una obturación provisional

en la apertura coronaria.

Los materiales utilizados para la obturación provisional deben tener las siguientes

propiedades:

• Impermeabilidad para microorganismos y saliva.

• No deben ejercer presión sobre el medicamento durante su aplicación.

• Fraguado al cabo de pocos minutos de la aplicación.

17

• Elevada resistencia mecánica

• Fácil manipulación

• Fácil extracción

• En dientes anteriores, adaptación al color natural.

Siendo la más importante la referente a la hermeticidad para evitar el paso de los

microorganismos de la cavidad oral al conducto radicular y evitar la filtración de los

medicamentos fuera del conducto. Los cementos de oxido de zinc-Eugenol, Cavit e

IRM son los materiales de obturación más conocidos.

En casos de amplia destrucción coronaria con poca retención, se realiza la Doble

Oclusión, empleando gutapercha como obturación interna y Cavit o IRM para la

externa. (1)

Macapagal M. et al (2006) realizó una encuesta a los diplomados del American Board

of Endodontists para evaluar que material de obturación temporal que utilizaban y

también si preferían usar el Doble Sellado o torundas de algodón. Los resultados

mostraron que el Cavit fue el material de elección utilizado en dientes anteriores y

posteriores, 48% y 54% respectivamente. La mayoría de Diplomados (83%) utilizaban

torundas de algodón debajo de las restauraciones temporales. (16)

Se realizó un estudio in vitro para evaluar las propiedades selladoras de tres materiales

de restauración provisional, Cavit, IRM, cemento en base de policarboxilato

(Ultratemp Firm), en el cual no se encontraron diferencias significativas entre los

valores de filtración. (17)

Slutky et al (2006), realizó un estudio para investigar las propiedades anti-bacterianas

del Revoltek LC (material en base a resina composite), Tempit (material en base a

sulfato de calcio), Systemp inlay (material en base a resina composite), e IRM

(material en base a óxido de zinc y eugenol), en contacto con Streptococcus mutans y

Enterococcus faecalis. Se observó que Systemp inlay, Tempit e IRM exhibieron

propiedades antibacterianas ante el S. mutans hasta los 7 días, Tempit e IRM

mantuvieron su capacidad hasta los 14 días. En contacto con el E. faecalis, Tempit e

IRM funcionaron como antibacterianos inmediatamente después de ser colocados, el

IRM mantuvo esta capacidad hasta pasado un día; concluyendo que la diferencia en

los materiales de obturación temporal podría influenciar en que microorganismo será

capaz de invadir el sistema de conductos radiculares. (18)

18

La demora en la colocación de una restauración definitiva en un diente tratado

endodónticamente, la fractura de la restauración coronal, un espesor inadecuado de

material restaurador, son causas potenciales de recontaminación coronal de los

conductos radiculares obturados. (19)

Tselnik et al (2004), evaluó el agregado mineral trióxido (MTA) gris, MTA blanco

(con menor contenido de acero que el gris) y cemento Fuji II (cemento de ionómero

vítreo modificado con resina) como barreras coronales ante la filtración bacteriana.

Según los resultados obtenidos, el autor recomienda cualquiera de los tres materiales

como barrera coronal hasta los 3 meses, debido a que no se encontraron diferencias

significativas entre éstos. (19)

II.7 INCIDENCIAS ENDODONTICAS: REAGUDIZACIONES (flare-ups) Y

SU RELACIÓN CON EL NÚMERO DE SESIONES

Algunos autores definen la incidencia como el dolor y/o inflamación que genera una

visita no programada del paciente y una activa intervención por parte del dentista. La

Asociación Americana de Endodoncistas, define el flare-up como una exacerbación

causada por patología periradicular tras la iniciación o continuación del tratamiento

del sistema de conductos radiculares. Las causas son numerosas y a menudo debidas a

múltiples factores (7).

Aunque los signos y síntomas del paciente pueden ser severos, ellos son raramente

serios. Suelen ser localizados y no involucran estructuras que no sean las orales o

periorales. No obstante, a veces el flare-up se puede tornar mas complicado. Se puede

diseminar a los espacios fasciales e inclusive provocar secuelas indeseables como

parestesia regional temporal. (20)

La incidencia de los flare-ups es baja y aumenta en relación directa con la severidad

de la patosis, signos y síntomas preoperatorios.

Los factores causantes asociados con los flare-ups, han sido examinados en varios

estudios y están categorizados en:

Factores del paciente:

- Demografía del paciente: Muchos estudios demuestran que la edad no influye en la

incidencia de los flare-ups, mientras que otras investigaciones evaluaron el género,

observando que la el riesgo tiende a ser mayor en el sexo femenino.

- Condiciones sistémicas: Existe poca información disponible que indica que el estado

saludable del paciente no esta relacionado con la ocurrencia de los flare-ups.

19

Estado pulpar y periapical: La frecuencia de ocurrencia más baja es generalmente

frente a una pulpa vital sin patosis periapical y la frecuencia más alta se da en aquellos

pacientes que presentan dolor severo e inflamación, particularmente con necrosis

pulpar y absceso periapical agudo, particularmente lesiones grandes. (20)

La presencia de fístula asegura que no ocurrirá un flare-up. Aunque esto es un

indicador de absceso, aparentemente la fístula funciona como una liberación,

aliviando la presión y reduciendo los niveles de mediadores inflamatorios del tejido y

por lo tanto previniendo un repentino aumento del dolor.

Signos y síntomas del paciente: Pacientes que presentan dolor y/o inflamación

preoperatorios tienden considerablemente a aumentar el riesgo de desarrollar un flare-

up que aquellos sin síntomas previos. También se evaluó que pacientes con un nivel

de estrés aumentado, presentan sus funciones inmunes afectadas. (20)

Factores del tratamiento:

-Debridamiento inadecuado

El dolor persistente o el dolor agudo son usualmente indicadores de que aun existe

tejido residual de la pulpa en lo conductos inadecuadamente instrumentados o sin

detectar.

- Expulsión de detritos: A pesar del control estricto de la longitud de trabajo durante la

instrumentación, los fragmentos de tejido de la pulpa, los tejidos necróticos, los

microorganismos y sus toxinas, y los restos de dentina y otros irrigantes del canal son

expulsados al otro lado del foramen apical, esto podría conllevar a una inflamación

periapical y dolor durante el tratamiento no terminado o post-tratamiento. Algunos

autores sostienen que la instrumentación sónica hace expulsar menor cantidad de

restos, mientras que la técnica convencional presenta la mayor extrusión de detritos,

no obstante la técnica crown-down puede reducir el potencial de expulsión de estos

restos.

- Sobreinstrumentación

La incidencia del paso del dolor moderado a dolor grave se ha descrito que es

significativamente mayor si la instrumentación se realiza más allá del foramen apical.

En los casos de pulpa vital se debe evitar la sobreinstrumentación ya que comprime el

tejido y produce dolor e inflamación. En casos de necrosis pulpar se recomienda

realizar una sobreinstrumentación leve pasando el ápice, para incrementar la

posibilidad de drenaje, permitir el alivio de la presión y eliminar cualquier resto de

detrito necrótico.

20

- Sobreobturación

La expulsión del sellador o gutapercha a través del foramen hacia los tejidos

periapicales, es más probable que cause una incidencia superior y un mayor grado de

dolor postoperatorio que en dientes obturados hasta el límite o a un milímetro del

ápice radiográfico. La sobreobturación excesiva puede causar lesiones en los nervios

debido a la toxicidad de los materiales o daño mecánico por las fuerzas de compresión

del material extraño. (7)

-Terapéutica

Se han realizado estudios que demuestran la no relación de la administración de

antibióticos antes y después del tratamiento de conductos con la incidencia de flare-

ups. También se realizó un estudio que reportó que los pacientes que tomaban

antibióticos eran más propensos a desarrollar un flare-up que aquellos que no

tomaban. Es muy poco probable que los antibióticos tengan un impacto sobre el dolor

post-tratamiento. Basado en esta falta de eficacia, su costo y potenciales efectos

adversos, los antibióticos profilácticos están contraindicados para la prevención de

flare-ups. (20)

En diferencia, existe buena evidencia que el pre-tratamiento analgésico, minimiza el

dolor post-tratamiento, y que el pre-tratamiento y control de la ansiedad con opioides

podría reducir la incidencia de flare-ups. (20)

Se realizó un estudio para determinar el efecto de la penicilina en el dolor de dientes

no tratados, con diagnóstico de pulpitis irreversible presentando dolor moderado a

severo, en cuyas variable fueron el dolor espontáneo y el dolor a la percusión entre los

grupos de penicilina y de placebo luego de siete días, así como la cantidad de

medicación analgésica usada en ambos grupos durante este periodo. El estudio no

reveló diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cualquiera de

los parámetros evaluados, concluyendo que el uso de antibióticos no alivia el dolor

producido por una pulpitis irreversible, es decir el uso del antibiótico produjo las

mismas respuestas que las observadas en los pacientes a los cuales se les administro

placebo.

Se realizaron encuestas a especialistas en endodoncia, en las que se observó que existe

una clara tendencia a prescribir antibióticos en casos de necrosis pulpar si:

• Existe dolor periradicular.

• Existe inflamación periradicular

• Existe inflamación difusa

21

• Existe inflamación visible extraoralmente.

Así mismo, se realizaron estudios en pacientes con necrosis pulpar y síntomas agudos

localizados apicales en los cuales se observó mejoras significativas luego de la

preparación y limpieza del conducto radicular, y el uso de penicilina no afecto los

resultados.

Los procedimientos de instrumentación del conducto radicular, combinados con

medicación analgésica son suficientes para el manejo de la gran mayoría de casos

sintomáticos. Al diagnosticar un caso con infección odontogénica, es importante que

el clínico haga una distinción entre infección localizada, que puedan incluir casos con

lesiones periradiculares, dolor e inflamación localizados, y aquellos con infección

sistémica diseminada. (13)

-Endodoncia en una sola visita

La mayoría de pacientes experimentan poco o ningún dolor espontáneo tras un

tratamiento único en el canal de la raíz. (7)

Prevención de flare-ups

Algunos de los procedimientos para reducir la severidad e incidencia del dolor post-

tratamiento y flare-ups involucran:

debridamiento completo del tejido pulpar:

realizar la limpieza y conformación, utilizando técnicas adecuadas como la crown-

down alcanzando una longitud de trabajo ideal incluyendo la conservación de las

condiciones de asepsia y antisepsia del campo operatorio, junto con una profusa

irrigación, múltiples visitas dependiendo de la sintomatología y el diagnóstico

pulpar(20), utilizar medicación intracanal en los casos de múltiples visitas, ya que

existe las suficiente cantidad de bacterias dentro del sistema como para desarrollarse y

reinfectar el espacio del canal radicular en dos citas (7), la reducción oclusal los

dientes con inflamación periapical pueden ser delicadamente sensibles a las fuerzas

oclusales, diversos estudios han demostrado que la reducción oclusal es inefectiva

como prevención del dolor post-operatorio, mientras que otros estudios demostraron

que la reducción oclusal en dientes con dolor a la masticación si es efectiva.(20), las

restauraciones provisionales que están sobre contorneadas pueden causar dolor

periapical debido a la hiperoclusión y deberían ser revisadas para confirmar que no

existan contactos prematuros en el diente. La efectividad para la prevención de los

antibióticos, esteroides y AINES, aun no ha sido bien estudiada, así q su uso no es

recomendable salvo algunas excepciones. (7)

22

Tratamiento de flare-ups

El primer paso es el manejo psicológico, informando al paciente que existe la

posibilidad de un flare-up y que este es tratable, es importante una buena anestesia

local.

En las pulpas vitales, el manejo de flare-ups es eliminar los posibles restos de tejido

pulpar y verificar la longitud de trabajo junto con irrigación profusa, luego colocar una

torunda de algodón estéril y luego una restauración provisional.

En pulpas necróticas sin inflamación, realizar el mismo procedimiento,

ocasionalmente se producirá un drenaje a través del canal hasta que cese, luego re-

irrigar, colocar una medicación intracanal y sellar con obturación provisional.

En pulpas necróticas con inflamación, se realiza el mismo procedimiento de apertura y

debridación del conducto, luego obturar provisionalmente. Luego se realiza la incisión

y drenaje de la inflamación localizada. En casos de inflamación no localizada, que

rápidamente se diseminan en los espacios y aquellos pacientes con signos sistémicos

de infección, requieren medidas adicionales. Un tratamiento mas especializado podría

ser realizado por un cirujano oral y máxilofacial quien realizaría un drenaje extraoral y

posiblemente hasta hospitalizaría al paciente.

Finalmente cuando un flare-up es manejado, el paciente debería estar en contacto con

el clínico diariamente hasta que los síntomas cesen completamente. (20)

23

II.8 ENDODONCIA EN UNA CITA

En los últimos años la endodoncia en una sola cita ha ganado una creciente aceptación

como el mejor tratamiento en la mayoría de los casos. Algunos endodoncistas

consideran que son muy pocos los casos que no pueden ser tratados con éxito en una

sola sesión. Muchos estudios demuestran que existe poca o ninguna diferencia en la

calidad de tratamiento, incidencia de complicaciones post-tratamiento o la proporción

de éxito entre las visitas únicas y múltiples visitas en el tratamiento de los canales

radiculares. El tratamiento endodóntico completado en una visita, es un concepto que

puede ser investigado a través de la literatura en los últimos cien años.

En los últimos años los estudios realizados intentan responder dos cuestiones básicas:

1) El tratamiento endodóntico en una sola cita, ¿es más o menos doloroso post-

operatoriamente que el realizado en múltiples citas?, 2) El tratamiento endodóntico en

una sola visita ¿es más o menos exitoso que cuando es realizado en múltiples visitas?

Como se vio anteriormente, el término flare-up, describe los síntomas post-

tratamiento; no obstante aun no se ha llegado a un acuerdo respecto a su definición y

hasta qué punto el dolor y la inflamación se convierten en un flare-up.

Una endodoncia no debe realizarse en una sola cita por clínicos inexpertos. El dentista

debe poseer un completo conocimiento de los principios endodónticos y la capacidad

para ejercitar estos principios plena y eficazmente. El caso debería completarse en

aproximadamente 60 minutos, si el tratamiento tomara un tiempo considerablemente

superior, este debería ser realizado en múltiples visitas.

Los criterios para la selección de casos incluyen:

1) una aceptación positiva del paciente

2) suficiente tiempo disponible para completar el tratamiento

3) la ausencia de síntomas agudos que requieran drenaje a través del canal y

ausencia de flujo contínuo y persistente de exudado o sangre

4) y la ausencia de obstáculos anatómicos. (7)

Un caso puede ser realizado adecuadamente en una cita en pulpas vitales, respetando

estrictamente los procedimientos de asepsia durante el procedimiento y que la

instrumentación remueva completamente el tejido blando de la pulpa. Si se realiza una

instrumentación inapropiada, restos de tejido pulpar podrían quedar en las paredes del

canal, las cuales si se llegan a contaminar, se van a establecer las condiciones para el

crecimiento bacteriano. Los remanentes de tejido pulpar también evitan la creación de

un buen sellado en la obturación del conducto. Es decir, el tiempo disponible para

24

realizar efectivamente los elementos básicos del procedimiento es decisivo para

completar o no el tratamiento de conductos y obturación en una sola sesión. (4)

Para dientes no vitales y con periodontitis apical, la principal preocupación es de qué

forma se va desinfectar el conducto en una sesión. Los métodos actuales disponibles

para la reducción bacteriana en las terapias endodónticas incluyen instrumentación

mecánica para limpiar y ensanchar el espacio del conducto radicular, y desinfección

química por irrigación y medicación intracanal, conocida como revestimiento

antimicrobial.

Se realizaron estudios sobre la efectividad de los medicamentos intracanal frente a los

agentes microbianos entre sesiones, en los que se observa como resultado que aunque

el uso de estos revestimientos disminuirá el número de bacterias en canales radiculares

infectados, no se llega a alcanzar la eliminación total de los organismos bacterianos.

Según esta perspectiva, no habría una clara justificación para realizar un tratamiento

de múltiples sesiones. (4)

La importancia clínica de tener un conducto radicular libre de bacterias para el éxito

del tratamiento endodóntico ha sido cuestionada, uno de los argumentos más comunes

para obturar dientes en la primera cita es que las bacterias que permanecen luego de la

preparación del conducto no son críticamente importantes, y el material de obturación

las sepultará. No obstante, no existen muchos estudios que confirmen este concepto.

En dientes vitales, o dientes con necrosis pulpar sin evidencia clínica o radiográfica de

periodontitis apical, utilizando una técnica con estricta asepsia y con un tiempo

suficiente disponible para realizar óptimamente todos los pasos del tratamiento, la

obturación podría llevarse a cabo en la primera visita. (4)

Inamoto er al, en el 2002, realizó una encuesta para obtener respuestas a algunas

preguntas básicas respecto al momento de la obturación de los conductos. Se envió un

cuestionario vía e-mail a 738 endodoncistas norteamericanos elegidos al azar. Según

los resultados se observó que 55.8% de los endodoncistas que respondieron,

realizaban el tratamiento en una cita. En raíces infectadas 34.4% realizaba la

obturación en la misma cita y 34.2% indicaron que sus pacientes experimentaron

algunos problemas luego de la obturación en la primera visita. (21)

En dientes con necrosis y con periodontitis periapical, el objetivo principal es remover

completamente las bacterias del interior del canal, aun con ayuda de un medicamento

intracanal de un bajo potencial de toxicidad, así que lo ideal es realizar la obturación

25

permanente del canal cuando se haya obtenido la menor cantidad de bacterias posible

luego de la instrumentación. (4)

Peters L.B. en el 2002, realizó un estudio evaluando la reparación de lesiones

periapicales de dientes con presencia o ausencia de microorganismos detectables en el

momento de la obturación, luego de tratamiento en una sesión o en dos, usando

medicación intracanal de hidróxido de calcio por cuatro semanas. No encontró

diferencias significativas en la reparación de la lesión periapical respecto al número de

sesiones. Observando también que la presencia de bacterias (CFU-colony forming

units-<102) al momento de la obturación, no influyó en el resultado del tratamiento.

(22)

En 1998, Eleazer, realizó un estudio para evaluar la tasa de flare-ups en molares con

necrosis pulpar, luego del tratamiento endodóntico en una, versus dos visitas. En los

resultados se observó que 8% de los pacientes desarrollaron flare-ups en el grupo de

dos visitas, frente a un 3% encontrado en el grupo de una visita. Esto muestra una

ventaja para el tratamiento en una sola sesión. Una menor incidencia de flare-ups en el

grupo de una visita podría deberse al hecho que las bacterias u otros irritantes, no

puedan ingresar al conducto vacío aislado. Otra posible razón es que la eliminación de

los medicamentos intracanal podría inducir a una reacción inmune. También otra

posibilidad es que el sellado inmediato del canal, elimina el ingreso bacteriano de una

restauración filtrante, canal lateral o caries. (23)

Field et al (2004), realizó un estudio retrospectivo para determinar el éxito

radiográfico y clínico de los tratamientos endodónticos realizados en una sola sesión,

con el uso de técnicas contemporáneas de limpieza del canal, conformación y

obturación (Técnica crown-down con instrumentos NiTi rotatorios o combinados con

instrumentos manuales, irrigados con NaOCl al 5.25% y EDTA al 17%, se utilizó el

localizador apical para la longitud de trabajo y se obturó con compactación vertical).

Se recogió la información demográfica y de tratamiento de 223 casos para la

comparación. El número de visitas no se determinó según el diagnóstico previo, por

eso, los casos de pulpa vital y no vital fueron incluidos en este estudio, así como

aquellos con y sin patosis perirradicular. Se observó en los resultados, que la tasa de

éxito de los tratamientos realizados en una sesión fue de 89.2%. No se encontraron

diferencias significativas en base al género, edad, arcada o proveedor.

Estadísticamente los dientes anteriores tuvieron más éxito que los dientes posteriores.

(24)

26

Kvist et al. (2004), realizó una evaluación microbiológica en tratamientos

endodónticos de una y dos sesiones, en dientes con periodontitis apical. En los casos

de una sesión se utilizó un revestimiento intracanal por 10 minutos con yodo-potasio-

iodado (IPI) al 5% comparado con los casos de dos sesiones que fueron medicados

con pasta de hidróxido de calcio durante una semana. Se tomaron muestras antes,

inmediatamente después de la instrumentación y luego de la medicación. La muestra

post-intrumentación reveló reducción de los microorganismos a comparación de la

muestra inicial. El revestimiento antibacterial redujo aun más la cantidad de

microorganismos. En las muestras tomadas luego de la medicación, se observó

microorganismos recuperados en 29% del grupo de una cita y en 36% de los dientes

tratados en dos citas, no encontrando diferencias significativas entre los dos

tratamientos. Se concluyó que desde un punto de vista microbiológico, el tratamiento

de los dientes con periodontitis periapical realizado en dos citas no era más efectivo

que el realizado en una cita. (25)

Vivacqua-Gomes et al. (2005), realizó una investigación en un modelo ex-vivo para

evaluar la presencia de E. faecalis, luego de tratamientos de una y múltiples visitas.

Cuarenta y cinco premolares fueron infectados ex-vivo con E. faecalis por 60 días.

Los canales fueron preparados usando la técnica crown-down con el sistema GT

Gates-Glidden e irrigados con clorhexidina al 2%. Los dientes fueron divididos en

cinco grupos según el tiempo transcurrido entre la preparación y la obturación, el

irrigante usado y el uso o no uso de hidróxido de calcio como medicación intracanal.

Al observar los resultados se concluyó que no hubieron diferencias significativas en el

recuento de E. faecalis entre el tratamiento de una sesión y el de múltiples sesiones.

También se observó que aún luego de 60 días de la obturación, colonias de E. faecalis

permanecieron viables dentro de los túbulos dentinarios ex-vivo y cuando no se utilizó

un sellador, estas colonias presentaron un notable mayor crecimiento. (5)

Gesi et al. (2006), realizó un estudio sobre la incidencia de lesiones periapicales y

síntomas clínicos después del tratamiento endodóntico, evaluando clínica y

radiográficamente los tratamientos de una versus dos sesiones. Se comparó el

resultado de los tratamientos de dientes con pulpas vitales en dos sesiones con

hidróxido de calcio usado como medicamento intracanal, ante el tratamiento

completado en una sola sesión, con seguimientos radiográficos y clínicos al la semana,

al año y a los 3 años de terminado el tratamiento. De los 244 individuos que

retornaron, 17 presentaron radiolucencia periapical, las cuales se distribuyeron entre

27

los dos grupos. El dolor post-operatorio luego de una semana de la obturación estuvo

asociado principalmente a la sobreobturación, aunque no hubo relación entre la

presencia de sobreobturación y lesión radiográfica en el momento del control. Este

estudio confirma que la pulpectomía puede ser realizada con una alta tasa de éxito si

se siguen los adecuados procedimientos de asepsia, y si se realiza una instrumentación

y obturación apropiadas. Se concluye que el revestimiento con pasta de hidróxido de

calcio parece no influir en los resultados. (26)

DiRenzo et al. (2002), realizó un estudio para evaluar el dolor post-operatorio luego

del tratamiento endodóntico realizado en una cita versus dos citas. Se incluyeron en el

estudio dientes vitales y no vitales, se realizó el tratamiento con instrumentos

rotatorios NiTi, con la técnica step-back e irrigando con NaOCl al 2.5%. Treinta y

nueve dientes fueron obturados en la primera cita (grupo 1) con conos de gutapercha y

condensación lateral. Treinta y tres dientes fueron obturados con una torunda de

algodón seca y estéril, y con Cavit y luego de 7 a 14 días, la obturación fue realizada.

Se prescribió ibuprofeno 600mg si el paciente lo necesitaba. Se utilizó una escala

VAS para medir el dolor pre-operatorio y el dolor a las 6, 12, 24 y 48 horas luego de

la primera cita. No se observaron diferencias significativas en el dolor post-operatorio

en los cuatro intervalos, entre los grupos de una sesión y dos sesiones. La mayoría de

pacientes en ambos grupos reportaron no manifestar dolor o sólo dolor mínimo dentro

de las 24 y 48 horas post-tratamiento. Se concluye que solamente la extirpación de la

pulpa, es probablemente el factor más significativo en la reducción del dolor post-

operatorio. (27)

Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis por Sathorn et al. (2005) para

evaluar si el tratamiento en una sesión sin revestimiento de hidróxido de calcio,

comparado con el tratamiento en múltiples sesiones, con revestimiento de hidróxido

de calcio por una semana o más, resulta menos exitoso. Se utilizaron bases de datos de

CENTRAL, MEDLINE, EMBASE Y HEALTH STAR. Se realizó la investigación

incluyendo pruebas clínicas randomizadas comparando la tasa de cicatrización de los

tratamientos endodónticos realizados en una cita y múltiples citas en humanos. Se

evaluaron los resultados según la presencia de lesiones detectadas radiográficamente.

Fueron incluidos 146 casos. No se demostraron diferencias significativas entre las

tasas de cicatrización. Según los resultados se observó una ligera mayor efectividad en

la cicatrización en el grupo de tratamientos realizados en una sesión que en el grupo

28

de multiples sesiones. Sin embargo, la diferencia en las tasas de cicatrización, entre

los dos regimenes de tratamiento, no fue significativa. (28)

Senia y Wildley (2004), sostienen que el beneficio en los tratamientos en una sesión

es significativo. Los ingresos obtenidos en una sesión se ven reducidos

dramáticamente realizando dos sesiones, y se vuelve una pérdida al realizar una

tercera cita. Los pacientes en cambio, manifiestan una gran aceptación tratamientos en

una sola sesión.

Las bacterias causan problemas pulpares y periapicales y se requiere un tratamiento

químico-mecánico para la desinfección de los canales vitales y no vitales, mas la

eficacia de los medicamentos intracanal es cuestionable.

Tan importante como la longitud de trabajo, es el espesor de trabajo. Cuando un canal

es preparado corto hacia apical, las bacterias crecen y se multiplican y tienen fácil

acceso a los tejidos periapicales. Por el contrario, los canales preparados con una

correcta instrumentación del espesor de trabajo y un buen sellado, permiten una mejor

irrigación y no tienen tejido infectado a lo largo del material de obturación hasta la

longitud de trabajo. Estos autores recomiendan el tratamiento con sistemas rotatorios

por su reducción en el tiempo de trabajo, además de su capacidad de trabajar

adecuadamente la longitud y el espesor de trabajo. (29)

Friedman et al (2003), evaluó luego de 4 años, el resultado de los dientes tratados

inicialmente en la Fase I del proyecto “Estudio de Toronto”. Se realizaron análisis

univariables, bivariables y multivariables en los dientes examinados. Se registró la

periodontitis apical como “ausente” según el índice periapical (IPI) <3; o presente si el

IPI >3. Los resultados fueron registrados como “sano”, (si no presentaba periodontitis

apical, y tampoco signos o síntomas) o “enfermo”. La tasa de sanos (81% del total)

fue significativamente más alta para los dientes sin periodontitis apical (92%) que

aquellos con periodontitis apical (74%). Muchos otros factores estuvieron asociados

con la tasa de éxito con una diferencia de 10% o más, pero sin significancia

estadística, tales como la diferencia de 18% a favor de los dientes tratados en dos o

más sesiones. El autor sostiene que para evaluar mejor la influencia del número de

sesiones en el resultado del tratamiento en dientes con periodontitis apical, se

necesitarían al menos 110 dientes por grupo. (30)

Farzaneh et al (2004) realizo la fase II del Estudio de Toronto, evaluando también a

los pacientes que pudieron ser citados nuevamente luego de 6 años. En los resultados

se observó que la tasa de “sanos” fue de 85%, difiriendo significativamente si no

29

presentaba previamente periodontitis apical (93%) o si la presentaba (79%). También

se evaluó la técnica de tratamiento utilizada, la preparación ensanchada con

compactación vertical (90%), y preparación step-back con compactación lateral

(80%), y otros factores como género, número de raíces, longitud de obturación y

número de sesiones de tratamiento, no tuvieron diferencias significativas. Este estudio

confirma que la presencia de periodontitis apical y la técnica de preparación utilizada

son los predoctores principales del resultado del tratamiento. (31)

Farzaneh et al (2004), evaluó el resultado de los retratamientos no quirúrgicos

realizados siguiendo el “Estudio de Toronto” en los pacientes que retornaron luego de

haber sido tratados en las fases I y II del proyecto. La tasa de éxito de los

retratamientos fue de (81%) diferenciándose significativamente por periodontitis

apical (ausente 97% y presente 78%) y perforaciones (ausente 89% y presente 42%).

Se observó un mayor riesgo de enfermedad en perforaciones preoperatorios e

inadecuada calidad de obturación, y falta de restauración post-operatoria definitiva.

Los demás factores como el número de sesiones no mostraron diferencias

significativas en cuanto a la tasa de éxito. No obstante, se observó que de 16 dientes

tratados en una sesión, se obtuvo 100% de éxito y de 83 tratados en dos sesiones, 81%

de piezas se identificaron como “sanas”. (32)

Marquis et al (2006), llevó a cabo la fase III del Estudio de Toronto, evaluando los

pacientes tratados en las fases I y II, que acudieron a las citas. Se observó que los

predoctores principales del éxito de los tratamientos, fueron nuevamente la ausencia

(93%) o presencia (80%) de periodontitis apical, además de el número de raíces (una

raíz: 92% y más de dos 83% de éxito), y complicaciones intraoperatorias como

perforaciones, fractura de limas, conductos no tratados, fracturas y anatomía aberrante

(ausente 88% y presente 76% de éxito). Los otros factores analizados, entre ellos el

número de sesiones, no mostraron relevancia significativa sobre los resultados. (31)

30

II.8.1 CONSIDERACIONES PARA LA ENDODONCIA EN UNA CITA

Debe considerarse realizar un tratamiento de conductos radiculares en una sola cita en

las siguientes circunstancias:

1) Dientes vitales no complicados.(7)

2) En la fractura de dientes anteriores o premolares que comprometan la estética,

donde se ve la necesidad de colocar un poste y corona provisionales.(7)

3) Los pacientes que están físicamente comprometidos y para quienes volver a

completar el tratamiento es un grave problema.(7)

4) Pacientes médicamente deteriorados que requieren regímenes repetidos de

profilaxis antibiótica.(7)

5) Los diente necróticos no complicados drenando a través de un trayecto

fistuloso.(7)

6) Los pacientes que requieren sedación o tratamiento en quirófano. (7).

II.8.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA

1) Reduce el número de citas, lo que resulta más cómodo para el paciente porque

se evita el trauma de volver a la consulta otra vez para culminar con el

tratamiento.(7)

2) Elimina la posibilidad de filtración bacteriana a los conductos radiculares por

la obturación provisional.(7)

3) Permite la colocación inmediata de un perno y corona provisionales en casos

de fractura de dientes anteriores que comprometan la estética.(7)

4) Permite realizar la obturación en el momento en que el clínico está más

familiarizado con la anatomía del conducto, la longitud de trabajo y la posición

del ápice radicular.(7)

5) Permite un tratamiento más rápido en pacientes difíciles (pacientes

médicamente comprometidos que necesiten regimenes repetidos de profilaxis

antibiótica, sedación, tratamiento en quirófano o pacientes discapacitados).(7)

6) Se ahorra tiempo de trabajo, lo que resulta más económico para el

paciente.(29)

7) Se ahorran los gastos clínicos producidos en más citas, lo que permite mayores

ingresos para el clínico.(29)

8) Reduce el miedo y la ansiedad en el paciente.(7)

31

9) Elimina la posibilidad de que el paciente no regrese para culminar su

tratamiento.(7)

II.8.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA

1) Produce fatiga en el paciente, si el tratamiento es prolongado, especialmente

en pacientes con disfunción temporomandibular o alguna otra enfermedad

mental o física.(7)

2) En presencia de un flare-up post-operatorio, se dificulta realzar nuevamente el

acceso al conducto.(34)

3) Pueden producir estrés en el paciente y el operador, los casos difíciles como

conductos extremadamente finos, calcificados o múltiples.(34)

4) No hay posibilidad de aplicar un medicamento entre sesiones que contribuya a

una mayor eliminación de microorganismos dentro del conducto.(8)

5) Se necesita experiencia y habilidad para realizar tratamientos en una sesión.(7)

32

II.9 ENDODONCIA EN MULTIPLES CITAS

Muchos estudios han demostrado el íntimo envolvimiento microbiano en la etiología

de las enfermedades periapicales y sus consecuencias. Las condiciones favorables de

baja tensión de oxígeno, la viabilidad de nutrientes, las interacciones microbianas

constituyen factores importantes para el establecimiento y la manutención de

infecciones polimicrobianas en dientes con periodontitis apical. (8).

Muchos autores sostienen que aunque la preparación quimio-mecánica de los

conductos radiculares infectados ha demostrado ser efectiva significativamente en la

reducción de los microorganismos intracanal, microorganismos viables son muchas

veces aislados post-tratamiento. Dicha flora residual suele multiplicarse si no se aplica

un medicamento intraconducto. (35)

Trope et al. (1999), realizó un estudio para evaluar radiográficamente los dientes con

periodontitis apical, tratados en una visita o en dos con o sin hidróxido de calcio como

medicamento desinfectante intracanal. Se hizo un seguimiento de los pacientes de

cincuenta y dos semanas, encontrando que el grupo de hidróxido de calcio, mostró el

mejor resultado respecto al estado periapical (74%), seguido del grupo de una cita

(64%). Los dientes que fueron dejados vacíos entre citas mostraron inferiores

resultados de cicatrización. (36)

Alaçam y Tinaz (2002), evaluaron la incidencia de emergencias en dientes

sintomáticos y asintomáticos con necrosis pulpar. Se realizó un adecuado tratamiento

de conductos y luego se revistió el conducto con hidróxido de calcio. En los resultados

no se observaron diferencias significativas en la incidencia de flare-ups atribuibles al

género, edad, diámetro de la lesión, toma de analgésicos, placebos o no medicación, o

diagnóstico preoperatorio de dientes sintomáticos o asintomáticos. No obstante, se

encontró que los dientes mandibulares presentaron flare-ups más dolorosos,

probablemente debido a que la cortical mandibular presenta mayor grosor que la

maxila, causando acumulación de exudado, lo que provoca mayor presión comparado

con el maxilar superior. (37)

Se realizó un estudio para encontrar la incidencia de flare-ups post obturación luego

del tratamiento en una y múltiples visitas y establecer la relación entre dolor

preoperatorio y post-obturación en pacientes referidos a un Hospital de enseñanza en

Nigeria. Se reportaron 8.1% de flare-ups en el grupo de múltiples visitas en

comparación al 18.3% de flare-ups observados en el grupo de una visita. En ambos

grupos se encontró relaciones significativas entre dolor pre-operatorio y post-

33

obturación. Los dientes con pulpas vitales reportaron la menor frecuencia de dolor

post-obturación (48.8%), mientras que las pulpas necróticas reportaron 50.3%. En

conclusión, se reportaron las incidencias más altas de dolor post-obturación y flare-

ups en el grupo de una cita. Aun así, la endodoncia en una cita ha mostrado ser una

alternativa segura y efectiva, especialmente en comunidades donde los pacientes no

acuden luego de la primera cita cuando el dolor ha cesado. (38).

Un estudio realizado por Holland et al. (2003), observó el proceso de cicatrización en

dientes de perro con periodontitis apical, luego del tratamiento en una o dos sesiones.

Premolares y dientes anteriores de perro fueron aperturados y dejados abiertos en el

medio oral por seis meses antes de ser tratados. Luego de la preparación del conducto

fueron obturados con conos de gutapercha y Sealapex en una cita o luego de un

revestimiento por 7 y 14 días. Seis meses después del tratamiento, los perros fueron

asesinados y los tejidos, preparados para un análisis histomorfológico. Se observó que

los mejores resultados en la reparación apical fueron los obtenidos por el hidróxido de

calcio dejado por 14 días, seguido del mismo medicamento por 7 días y finalmente el

grupo de una sesión. (39)

Weine et al (1997), sostiene que ninguna alteración dental o pulpar debería trabajarse

en una sesión, ya que el muñón pulpar sangra tras la amputación de la pulpa vital, la

obturación del conducto radicular debería realizarse en un entorno seco.

Si la pulpa está necrosada y se obtura el conducto en la primera sesión, pueden

proliferar anaerobios facultativos en el nuevo entorno provocando una exacerbación.

Es más sencillo aliviar el dolor posiblemente causado por la sobreinstrumentación

cuando el conducto aun no está obturado. Sin embrago si se realiza la obturación del

conducto en la primera sesión, se tendría que retirar la gutapercha para mitigar el

dolor y habrá que prescribir analgésicos y las molestias perdurarán por más tiempo.

Incluso con la utilización de los solventes para la gutapercha se podría incrementar la

inflamación apical. (34)

Un estudio realizado por Ehrmann et al. (2003), investigó la relación del dolor post-

operatorio con tres diferentes medicamentos alojados en el canal radicular luego de

una completa debridación biomecánica en pacientes atendidos de emergencia debido

al dolor. Doscientos ventiún pacientes con diagnóstico de necrosis pulpar y

periodontitis apical aguda fueron tratados con la técnica convencional durante la

primera visita. Se utilizó la técnica step-back y se irrigó con hipoclorito de sodio al

1% y EDTAC al 15%. Se aplicaron dos medicamentos intraconducto: Ledermix,

34

Hidróxido de calcio, y un grupo se dejó sin medicación. En los resultados se observó

que los dientes sintomáticos con periodontitis apical aguda que fueron revestidos con

Ledermix, mostraron mayor alivio del dolor que el grupo de hidróxido de calcio y el

grupo sin mediación. Se concluye que el Ledermix es un medicamento intracanal de

rápido efecto contra el dolor asociado a periodontitis apical aguda. (40)

Por otro lado, se realizó un estudio in situ para determinar la efectividad

antimicrobiana de clorhexidina o hidróxido de calcio, integrados en conos de

gutapercha, comparados con clorhexidina o hidróxido de calcio en gel o pasta,

respectivamente. Setenta raíces fueron estériles acondicionadas y adaptadas en quince

prótesis, las cuales fueron usadas por dos pacientes voluntarios durante una semana

dentro de la cavidad oral. Las raíces fueron medicadas con hidróxido de calcio en

pasta, gel de clorhexidina 5% o conos de gutapercha impregnados con hidróxido de

calcio o clorhexidina, obteniendo diferencias significativas en los resultados,

solamente los grupos de gel de clorhexidina y de pasta de hidróxido de calcio, no

mostraron colonización microbiana en un número considerable de muestras luego de

una y dos semanas. (Barthel et al, 2002)(41).

Se realizó un estudio que evaluó la filtración en conductos radiculares revestidos con

diferentes medicamentos y con obturación coronaria temporal con Cavit. Se

prepararon estandarizadamente 145 raices, las cuales fueron posteriormente

contaminadas con Staphylococcus epidermidis. En los resultados se observó que las

raíces medicadas con Ca(OH)2 proporcionaron la más larga protección (36 días),

seguido del Ledermix (27 días) y luego siguieron los grupos de clorhexidina en gel al

5% y un compuesto fenólico, con menor protección (18 y 19 días respectivamente). Se

concluye que el Cavit y la medicación no proporcionan una adecuada protección

antibacterial por más de un mes (Barthel et al. 2006). (42)

Se realizó un estudio que evaluó los microorganismos cultivables de canales

radiculares con periodontitis apical luego del tratamiento endodóntico con

revestimiento de antibiótico-esteroide o hidróxido de calcio. Se tomaron muestras

antes y después del tratamiento. Luego del revestimiento con los antibioticos-

esteroides (Ledermix o Septomicine) y el hidróxido de calcio (Calasept) los

porcentajes de los canales que presentaron crecimiento positivo fueron 48%, 31% y

31% respectivamente. Los cocos gram-positivos anaerobios facultativos prevalecieron

más que los gram-negativos anaerobios obligados en los tres grupos. No se observaron

35

diferencias significativas en la efectividad antimicrobiana de estos revestimientos

intracanal. (35)

Un análisis realizado por Law y Messer (2004) para evaluar la efectividad

antibacterial de los medicamentos intracanal usados en el manejo de la periodontitis

apical, mostró que el principal componente de acción antibacterial parece estar

asociado con la instrumentación e irrigación, no obstante, los canales no llegan a estar

confiablemente libres de bacterias. El hidróxido de calcio sigue siendo el mejor

medicamento disponible para reducir la flora microbial. (43)

Negm en el 2001, realizó un estudio para determinar el efecto de una combinación

antibiótico-corticoesteroide usada como medicamento intracanal para el tratamiento

del dolor post-operatorio en pacientes con dientes vitales tratados endodónticamente.

El tratamiento endodóntico se completó en tres sesiones, y los pacientes recibieron al

azar un compuesto de antibiótico-corticoesteroide o un placebo. Luego los pacientes

anotaron subjetivamente la sensación de dolor en escala del 1 a 4 como ausente, leve,

moderado y severo. En los resultados se observó que la medicación redujo

significativamente el valor promedio de dolor con rapidez y fue significativamente

superior al placebo. (14)

No obstante, el uso tópico de esteroides suprime el mecanismo de defensa corporal, lo

cual podría permitir el paso de las bacterias al torrente sanguíneo, por eso algunos

autores recomiendan el uso de antibióticos de amplio espectro para prevenir una

potencial invasión bacteriana. Lo más resaltante de este estudio fue la rapidez con la

que el dolor endodóntico desapareció, en la mayoría de pacientes el dolor cesó luego

de una hora de la aplicación de la crema corticoesteroide-antibiótica y no mostró

efectos adversos ni recurrencias. (14)

Evans et al. (2003), realizó un estudio que evaluó la eficacia antibacterial de un

medicamento intracanal compuesto de hidróxido de calcio con clorhexidina al 2%. Se

tomaron como muestra incisivos de bovino, los cuales fueron infectados con E.

faecalis y posteriormente fueron tratados con hidróxido de calcio con agua estéril o

una pasta compuesta de hidróxido de calcio y clorhexidina al 2% por una semana. Los

resultados mostraron que este ultimo medicamento fue significativamente mas

efectivo eliminando E. faecalis en los túbulos dentinarios que el hidróxido de calcio

con agua. (44)

Tanomaru et al. (2002), realizo un estudio con el objetivo de evaluar la reparación

apical y periapical luego del tratamiento endodóntico de dientes con necrosis pulpar y

36

lesión periapical crónica en perros. Se evaluaron 72 conductos radiculares de cuatro

perros mongrel. Se realizó la preparación biomecánica usando hipoclorito de sodio al

5.25% o digluconato de clorhexidina al 2% como irrigantes. Luego los canales fueron

obturados con Sealapex o revestidos con hidróxido de calcio por 15 días antes de su

obturación. Luego de 210 días los perros fueron sacrificados y los tejidos preparados

para el análisis histológico. Se observó una mejor reparación histológica en los grupos

con revestimiento intracanal que en los grupos de obturación inmediata. Comparando

los grupos de obturación inmediata, la irrigación con clorhexidina mostró mejores

resultados en la reparación que el hipoclorito de sodio. (45)

Weine et al (1997), sostiene que para el tratamiento de molares se deben programar

sesiones prolongadas, de una o dos horas, para poder completar el trabajo

adecuadamente en cada una de ellas. Si se programan sesiones mas breves y

numerosas solo se prolongará la duración toal del tratamiento, así se tendrán que

administrar mas inyecciones y hay más tiempo para que surjan problemas durante el

tratamiento.

Inclusive sería conveniente obturar sólo la raíz mayor del diente -en el caso de

molares superiores la palatina, o la distal en caso de molares inferiores-, en una

segunda sesión, y se dispondrá de toda una tercera sesión para obturar las raíces

restantes, que muchas veces presentan complicaciones anatómicas. (34)

En casos con dientes con absceso periapical agudo, se recomienda mantener los

dientes cerrados siempre que sea posible, ya que de lo contrario se podría originar

problemas continuados o exacerbaciones repetidas; se recomienda realizar el

tratamiento en tres o cuatro sesiones junto a una irrigación profusa en cada sesión. Si

se observa algún exudado residual, o si no han desaparecido los síntomas totalmente,

conviene limitarse a completar la preparación con abundante irrigación, cerrar y citar

al paciente para realizar una nueva sesión para la obturación. (34)

Sjogren U. et al (1997), investigó el rol de la infección en el pronóstico del

tratamiento endondóntico obturado en una sola cita. Luego de un seguimiento de 5

años, observó que 94% del total de dientes estudiados (55 piezas anteriores) lograron

una completa cicatrización periapical, al no presentar microorganismos detectables al

momento de la obturación. En las muestras que presentaron bacterias, antes de la

obturación, la tasa de éxito en la reparación fue sólo 68%. Con lo que concluye que no

es posible erradicar toda la infección del conducto sin la colocación de un

37

revestimiento anti-microbiano entre citas, dándole poca confiabilidad al tratamiento en

una sola sesión de piezas con lesión periapical. (46)

En caso de retratamiento no quirúrgico, el objetivo es vaciar el conducto radicular,

remover completamente el material presente, establecer el nuevo límite longitudinal y

transversal de ampliación, obtener una nueva forma adecuada y valorar un efectivo y

tenaz control microbiano para la infección secundaria presente. (8)

El rol de las bacterias en la producción de enfermedad pulpar y periradicular ha sido

claramente establecido. La causa más común del fracaso endodóntico es la infección

persistente intracanal. Uno de los agentes microbianos que se encuentra con más

frecuencia en los tratamientos fallidos es el Enterococcus faecalis. (47)

Se realiza el vaciamiento del conducto junto con los solventes que proporcionarán

ayuda en la solubilidad de la gutapercha y/o del cemento endodóntico utilizado en la

obturación del conducto. Existen muchos solventes tales como cloroformo, xilol,

eucaliptol, halotano, entre otros. (8)

Se realizó un estudio para evaluar la efectividad antimicrobial del cloroformo sobre

los Enterococcus faecalis al ser usado como solvente de la gutapercha durante el

retratamiento, comparado con solución salina. En los resultados se observó que 11

muestras de 17, no mostraron colonización bacteriana, a diferencia de la solución

salina que mostró colonización de Enterococcos faecalis en todas las muestras. Este

estudio demuestra que el uso de cloroformo durante el retratamiento endodóntico

redujo significativamente los niveles de E. faecalis cultivables dentro del canal. (48)

Luego de haber solubilizado la gutapercha, se inicia el saneamiento del conducto

teniendo cuidado con las áreas de riesgo de perforación. Es importante lograr un

efectivo proceso de saneamiento, principalmente si se considera la situación de

infección secundaria. Se debe tener en cuenta el empleo de una medicación

intraconducto, con la finalidad potenciar el proceso de saneamiento anteriormente

logrado por la fase de conformación del conducto. Es recomendable que el tiempo de

permanencia del medicamento intracanal debe ser mayor que el propuesto en un

protocolo convencional. Luego realizar la obturación, debiendo analizar muy bien el

pronóstico del caso. (8)

En nuestro país, Flores (2001), realizó un estudio para determinar el número de

sesiones utilizadas en la realización de pulpectomías de piezas permanentes según el

diagnóstico pulpar y periapical y del tipo de pieza dental en el área de Post Grado de

Endodoncia de la Clínica Estomatológica Central de la Universidad Peruana Cayetano

38

Heredia. Los resultados mostraron que la mayoría de pulpectomías son realizadas en

dos sesiones, la mayor cantidad de piezas vitales se trataron en dos sesiones. Además

la mayor cantidad de casos con pulpitis se trataron en dos sesiones, la mayoría de

casos con necrosis pulpar fueron tratados en dos o tres sesiones, y un bajo porcentaje

en una sesión. (49)

II.9.1 CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN MÚLTIPLES

CITAS

1) Casos difíciles, debido a la anatomía compleja de un diente, que pueda

prolongar mucho el tiempo de trabajo.(7)

2) Dientes con periodontitis apical aguda con sintomatología. (7)

3) Casos de celulitis por infección odontogénica.(29)

4) En un conducto en el que el sangrado o exudado no cesa.(34)

5) Casos con abscesos que necesiten drenaje.(34)

6) Pacientes de difícil manejo. (7)

7) La mayoría de retratamientos. (7)

II.9.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN MULTIPLES CITAS

1) Permite un mejor debridamiento del tejido pulpar necrótico infectado. (34)

2) Permite la colocación de un medicamento intraconducto.(8)

3) Reduce la sensación de molestia y/o dolor antes de la obturación definitiva de

los conductos. (34)

4) Permite un mejor control del sangrado o exudado que pueda presentar durante

el tratamiento.(34)

II.9.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN MÚLTIPLES SESIONES

1) Produce más molestias para el paciente por aplicar nuevamente la anestesia, el

clamp y el dique de goma en cada sesión. (7)

2) Puede que ocurra filtración bacteriana, si la obturación se fractura o se

pierde.(23)

3) Resulta más problemática para los pacientes muy ocupados o aquellos con

compromiso físico, mental o sistémico. (7)

39

Tabla 1. Endodoncia de una sola visita: estudios comparativos sobre incidencias de

dolor post-operatorio y flare-ups. (Tomado de Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa.

7ma ed. Madrid: Harcourt Brace; 1999)

Tabla 2. Endodoncia en una visita: estudios comparativos de los fracasos y los éxitos.

(Tomado de Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa. 7ma ed. Madrid: Harcourt Brace;

1999)

40

III. CONCLUSIONES

• La experiencia y capacidad del operador están directamente relacionadas con

la decisión para realizar el tratamiento en una o múltiples sesiones.

• El hidróxido de calcio es efectivo en reducir significativamente las bacterias

dentro del canal radicular debido a sus propiedades antibacterianas y su alto

pH.

• No existen diferencias significativas en la incidencia de dolor post-operatorio

entre el tratamiento en una cita o en múltiples citas.

• No existen diferencias significativas en la incidencia de flare-ups entre el

tratamiento en una cita o en múltiples citas.

• No existen diferencias significativas en la tasa de éxito entre realizar el

tratamiento de conductos en una o múltiples sesiones.

• En dientes vitales, el tratamiento en una visita es mas adecuado por las

ventajas que presenta, su baja incidencia de dolor post operatorio y su alta tasa

de éxito.

• En dientes con necrosis pulpar aséptica y séptica sin lesión periapical, no

existen diferencias significativas en realizar el tratamiento en una o múltiples

citas.

• En dientes con necrosis pulpar séptica y con lesión periapical que presenten

sintomatología se recomienda el tratamiento en múltiples citas.

• En casos de retratamiento no quirúrgico, más aún cuando existe lesión

periapical, se recomienda realizar el tratamiento en dos o más citas.

41

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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