Pie diabético - · PDF file de lesión reciente en el pie o el tobillo. A pesar...

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  • 1Pie diabético – Módulo 10 – Fascículo Nº 1 – 2014

    Pie diabético Dra. Silvia E. GoroSito1

    1 Médica Especialista en Cirugía General y Cardiovascular Coordinadora del Grupo de Trabajo Cicatrización y Cuidado Integral de Heridas Crónicas del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich” Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Cirugía Cardiovascular, Sede Argerich, UBA

    Contenidos

    – ¿Por qué es importante la evaluación del pie en los pacientes diabéticos? – Hablemos de números… – Diabetes y enfermedad arterial periférica – Diabetes y neuropatía – ¿A qué llamamos pie diabético? – Factores causales – Clasificación – Evaluación clínica – Interrogatorio – Semiología – Exámenes complementarios – Plan de tratamiento – Manejo y cuidado avanzado de heridas – Desbridamiento – Manejo del exudado y protección de la herida – Control y prevención de infecciones – Terapia de presión negativa – Terapias con oxígeno – Factores de crecimiento – Apósitos biológicos – Matrices acelulares – Matrices celulares – Amputación – Amputaciones menores – Amputaciones mayores – Pie de riesgo – Conclusiones – Agradecimientos – Referencias

    Se recomienda a los lectores la consulta del capítulo en formato web o en el CD, para una visua- lización conjunta del texto con las imágenes y los vídeos intercalados en forma secuencial.

  • 2 – Módulo 10 – Fascículo Nº 1 – 2014

    Abreviaturas

    DM Diabetes mellitus EAP Enfermedad arterial periférica EGF Factor de crecimiento epidérmico EVR Enterococo resistente a la vancomicina IGF Factor de crecimiento similar a la insulina

    MEC Matriz extracelular PDGF Factor de crecimiento derivado de las plaquetas PKC Proteincinasa C SAMR Staphylococcus aureus meticilinorresistente VEGF-A Factor de crecimiento endotelial vascular A

    “En el trigésimo noveno año de su reinado Asa sufrió una enfermedad en sus pies. Pese a que su malestar era grave él no requirió ayuda al Señor, solo a los médicos. Más tarde, en el cuadragésimo primer año de su reinado Asa falleció y descansó junto a sus padres.”

    Antiguo testAmento

    Como vemos en el pasaje bíblico, las complica- ciones por lesiones del pie del paciente diabético son conocidas desde los primeros tiempos de la historia; sus consecuencias aún hoy siguen siendo devastadoras.

    ¿Por qué es importante la evaluación

    del pie en los pacientes diabéticos? _____________

    Porque a pesar de que hemos avanzado mucho en el desarrollo tecnológico en cuanto a métodos diagnósticos y terapéuticos, no hemos logrado minimizar los problemas generados por esta patología a nivel mundial, y mucho menos en los países en desarrollo.

    Porque las complicaciones por pie diabético constituyen la causa más frecuente de internación en estos pacientes y generan un enorme gasto al sistema de salud. La diabetes mellitus (DM) es el octavo factor de riesgo en relación con la pérdida de años de vida ajustada por discapacidad.(1)

    Porque la prevención, en este aspecto, es el arma fundamental para optimizar recursos y disminuir la morbimortalidad que acompaña a esta entidad nosológica. De modo que la simple evaluación del pie por el médico que habitualmen- te trata a estos pacientes (clínicos, cardiólogos, endocrinólogos) permite detectar el pie en riesgo y categorizarlo. Todo ello con la finalidad de esta-

    blecer un protocolo de seguimiento y corrección de ese riesgo, en función de evitar o retrasar las le- siones que conllevan la posibilidad de amputación.

    El objetivo de este capítulo es que al finalizar su lectura usted se halle en condiciones de evaluar y categorizar el pie de sus pacientes diabéticos para iniciar el camino de la prevención y el trata- miento apropiado de esta patología.

    Debido a las amplias ramificaciones del tema, se restringirá la información a un número seleccionado de temas indispensables para hacer inteligible la idea de una patología multifactorial y como tal el necesario abordaje desde el punto de vista interdisciplinario, o mejor aún, trans- disciplinario.

    Hablemos de números… _____________

    Se calcula que alrededor del 15% al 25% de los pacientes diabéticos presentan lesiones en el pie; son más frecuentes en pacientes de sexo masculi- no, con diabetes de más de 10 años de evolución, hiperglucemias sostenidas y otras alteraciones cardiovasculares, retinianas o renales.

    Las complicaciones de los miembros inferio- res, en particular las úlceras del pie y las ampu- taciones, muestran una variación global notable en cuanto a la incidencia anual, la prevalencia y el impacto económico. En los Estados Unidos, Gran Bretaña y España, el 25% de las internaciones de pacientes diabéticos se deben a complicaciones en los pies, aproximadamente el 30% requiere una amputación y el 50% de este último grupo perderá la otra extremidad en 3 a 5 años. En este grupo, la sobrevida a los 3 años es de un 50% y a los 5 años, del 40%.(2)

  • 3Pie diabético

    –––––––––––––––––––––––––––––––––––– El 15-25% de los pacientes diabéticos presentan lesiones en el pie. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    El desarrollo de estas complicaciones se atri- buye a factores de riesgo individuales, la pobreza, las diferencias raciales, étnicas y la calidad de los sistemas de atención sanitaria locales y naciona- les, de modo que las “mejores prácticas” utilizadas en las zonas de baja incidencia podrían adaptarse a las de alta incidencia y, así, reducir en ellas la frecuencia de úlceras y amputaciones.

    Algunos países tienen tasas mucho más altas de amputación por pie diabético, que llegan inclu- so al 60%. El porcentaje estimativo de amputación en Latinoamérica oscila entre el 40% y el 80%; en los países desarrollados, en cambio, está entre el 2% y el 3%.(2) Las explicaciones posibles son la falta de entrenamiento en el manejo de la cura avanzada de heridas, la ausencia de especialistas en pie diabético y las escasas políticas de salud que contemplen la prevención primaria y secundaria. –––––––––––––––––––––––––––––––––––– Los países más pobres presentan tasas de ampu- tación por pie diabético mayores que los países desarrollados. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    En nuestro país, la Dirección de Estadísticas en Información en Salud (DEIS), perteneciente al Ministerio de Salud de la Nación, no dispone de estadísticas locales sobre pie diabético. Pero si se observa la autorreferencia de DM o de hiperglu- cemia, hubo un incremento significativo, que en 2009 llegó al 9,6%,(1) con lo cual es posible inferir que, probablemente, las complicaciones debidas a la enfermedad también se hallen en aumento.

    Extrapolando todos estos datos a la población local, si la población de la Argentina en 2011 era de 40.764.561 habitantes, considerando que el 9,6% son diabéticos (3.913.397) y de ellos el 25% requiere internación debido a complicaciones de pie diabético, representa aproximadamente 978.350 internaciones por esta causa.

    Se calcula que la población de pacientes diabéticos en el mundo crecerá de 171 millones en el año 2000 a 366 millones en el 2030. Lati- noamérica participará en este aumento con un crecimiento del 148%,(1-3) lo que impulsa a pensar

    que en los años venideros hay mucho por hacer en la Argentina para evitar las consecuencias de esta complicación, altamente discapacitante. Tal fin persigue el programa Step-by-Step(4) que viene implementándose en los países en desarro- llo. Su coordinador de la Región Sud América y América Central, Dr. J. D. Braver de la Sociedad Argentina de Diabetes, siguiendo lo establecido por la World Diabetes Foundation (WDF) elaboró un programa de medidas sencillas y económicas, aplicado con éxito en países como la India, Tan- zania o Pakistán.

    Este programa incluye un entrenamiento en dos etapas (básico y avanzado) sobre el cuidado de los pies en el paciente diabético, mediante la formación teórica y práctica de los profesionales de la salud y talleres para pacientes. Teniendo como objetivo el cuidado de los pies, un diagnós- tico apropiado y temprano consigue reducir las complicaciones que llevan irremediablemente a la amputación.

    El objetivo final es lograr que a todo paciente diabético se le revisen los pies, para poder diag- nosticar esta patología oculta y silenciosa que, al manifestarse tardíamente, presenta consecuen- cias altamente discapacitantes y devastadoras.

    –––––––––––––––––––––––––––––––––––– A todo paciente diabético se le deben revisar los pies para un diagnóstico precoz de las distintas alteraciones del pie diabético.

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    Diabetes y enfermedad arterial periférica _____________

    La enfermedad arterial periférica (EAP) tiene una incidencia 2 a 4 veces mayor en los pacientes diabéticos y constituye la causa más frecuente de amputación no traumática en el mundo. La claudicación intermitente es 3,8 y 6,5 veces más frecuente en hombres y mujeres diabéticos