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Pie Diabético. Conceptos Actuales.

Dr. Ernesto CobosCirujano Vascular.

miércoles 21 de noviembre de 12


OBJETIVO:

Exponer la más reciente METODOLOGÍA ESTANDARIZADA e internacionalmente aceptada para diagnosticar y tratar las Infecciones por Pie Diabético.



EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO Y EL MUNDO

• Prevalecía de DM en México: 9.5% en la Población General.

• 30% de los diabéticos presentan problemas en pies...

• De éstos, 30% termina con una amputación...

• De éstos, 40% requerirá una segunda amputación en los siguientes 5 años.



FISIOPATOLOGÍA• Neuropatía Sensorial periférica: Pérdida de

la sensibilidad protectora.

• Neuropatía Motora: Biomecánica del pie.

• Lesión Endotelial / Ateroesclerosis.

• Citocinas Proinflamatorias aumentan osteoclastogénesis.

Lancet 2005;366(9502):2058-61.



Guías Mappa.

Academia Nacional de

Medicina y Bayer.



I. ¿En qué Pts. con Pie diabético debo sospechar infección y cómo debo clasificarla?

II. ¿Cómo evaluar a un Pt diabético que se presenta con una infección en el pie?

III. ¿Cuándo y a quién debo pedirle una consulta?

IV. ¿A qué pts. debo Hospitalizar y cuándo puedo egresarlos?

V. ¿Cuándo debo obtener una muestra para cultivo?



VI. ¿Cómo elegir un antibiótico en una infección por pie diabético y cuándo modificarlo?

VII. ¿Debo solicitar estudios de imagen?

VIII. ¿Cómo diagnosticar y tratar osteomielitis en Pie diabético?

IX. ¿Qué Pts. necesitan cirugía? ¿Qué tipo de cirugía?

X. ¿Qué apósitos para la herida son adecuados?



¿En qué pts debo sospechar infección?

• Buscar signos clásicos Inflamación: ERITEMA, INDURACIÓN, AUMENTO TEMP LOCAL, DOLOR, SECRECIÓN.

• MAYOR RIESGO: Estilete (+); úlcera >30 días; herida x trauma; presencia Enf. Vascular Perif.; Enf. renal; amputación previa; pérdida sensibilidad protectora.

• ¡¡CLASIFICAR!!



INFECCIÓN. CLASIFICACIÓN.



¿Cómo evalúo al Pt diabético q se presenta con una infección del pie?

• 3 Niveles: Pt en su conjunto, extremidad afectada y herida.

• Clasificar Infección y Datos sistémicos. Lab: Marcadores de Inflamación.

• Buscar Isquemia (EAP 40%); Insuf. Venosa; sens. protectora; problemas biomecánicos.

• ¡DEBRIDAR! Tej. Necrótico o callo.

• Evaluar situación social y psicológica.



¿Cómo evalúo al Pt diabético q se presenta con una infección del pie?

¡ITB!(<0.40 = Isquemia Crítica)



¿Cuándo y a Quién debo solicitarle una consulta para un paciente con una infección por pie diabético?

• Infectólogo y Cirujano son especialmente útiles.

• Médicos sin experiencia en DEBRIDAR heridas DEBEN solicitar apoyo.

• Evidencia de ISQUEMIA de la Extremidad: CIRUJANO VASCULAR.

• Médicos sin experiencia en Manejo de Heridas o Redistribución Puntos de Apoyo: Solicitar Apoyo (Podólogo, Especialista en Heridas, Ortopedista, Cirujano Plástico...)



¿A Qué Pts debo Hospitalizar?

• TODOS los pts con Infección SEVERA.

• Infección Moderada con Complicaciones (i.e. EAP).

• Pt incapaz de Continuar su TX.

• NO mejora con la terapia como externo.



¿Y CUÁNDO PUEDO EGRESARLOS?

• Toda evidencia de Respuesta Inflamatoria Sistémica se ha resuelto.

• Toda Cirugía de Urgencia se ha realizado.

• Metabólicamente estable.



¿CUÁNDO Y CÓMO TOMAR CULTIVOS?

• Clínicamente NO Infectado: NO TOMAR cultivo.

• Tomar muestra antes de iniciar antibiótico.

• Espécimen de tej. PROFUNDO, obtenido por BIOPSIA después de irrigar y DEBRIDAR herida.

• Solicitar aerobios, anaerobios. Tinción de Gram.

• Barrido con hisopo de la herida o secreción es muestra inadecuada.



¿Qué ANTIBIÓTICOS?

• Para infecciones leves y moderadas iniciar AB empírico para cocos Gram positivos aerobios.

• Terapia empírica vs. P. aureginosa generalmente es innecesaria.

• Terapia definitiva debe basarse en cultivo adecuadamente obtenido y antibiograma, así como la respuesta a terapia empírica.

• Vía parenteral para TODAS infecciones SEVERAS. Cambiar a oral cuando desaparezcan datos sistémicos o cuando cultivo esté disponible.

• 1-2 semanas para infecciones leves. 2-3 para moderadas y severas.



¿Qué ANTIBIÓTICOS?


Pie Diabético. Conceptos Actuales. ¿Qué ANTIBIÓTICOS?



¿Debo solicitar estudios de Imagen? ¿Cuáles?

• Placas Simples en TODOS los pacientes. Buscar deformidad/destrucción ósea; GAS en tej. blandos; cuerpo extraño.

• RM.- Estudio de Elección. Esp. para Osteomielitis.

• RM no disponible o contraindicada: Leucocitos Marcados.



¿Cómo Diagnostico y cómo trato Osteomielitis?

• Prueba de Estilete en cualquier Herida abierta.

• Radiografías simples seriadas.

• RM, Leucocitos Marcados.

• Cultivo de hueso e histología. Biopsia de Hueso (?).



¿Cómo Diagnostico y cómo trato Osteomielitis?

• Resección ósea se consideraba ESENCIAL para osteomielitis crónica.

• TX no QX con curso prolongado de AB : Éxito de 65-80%.

• Elegir TX no QX en infecciones de antepie con mínima afección tej. blandos.

• ¿Qué AB? Cultivo, biopsia...miércoles 21 de noviembre de 12


¿Qué Pts requieren CIRUGÍA?

• Solicitar valoración por Cirujano para todas las infecciones moderadas o severas.

• Valoración QXA URGENTE para Gas en tej. blandos, fascitis necrotizante o absceso.

• Isquemia Crítica o Pie Diabético complicado por Isquemia: Cirujano Vascular.- Revasc. con Stents, Angioplastía, Bypass.

• Debridación Extensa requiere especialista quirúrgico.


Pie Diabético. Conceptos Actuales. ¿Qué Pts requieren CIRUGÍA?

• Amputación urgente cuando hay necrosis/infección extensa que pone en riesgo la vida.

• Amputación Electiva: ulceración recurrente, pérdida irreversible función del pie, requiere manejo intrahospitalario inaceptablemente prolongado.

• Preferir amputación alta a dejar pie con poca probabilidad de cicatrizar o mecánicamente disfuncional.

• Gangrena seca: Autoamputación.



OTRAS TERAPIAS• VAC

• Apósitos Hidrocelulares / Apósitos Absorbentes / Apósitos con base de Plata.

• Cámara Hiperbárica.

• Larvas

• Factores de Crecimiento.


Pie Diabético. Conceptos Actuales. Presión

Negativa: Assisted Closure

(V.A.C. / KCI)



Presión Negativa:Renasys / Smith &

Nephew.



APÓSITOS / CUIDADO DE LA

HERIDA.


Centro Especializado en Diabetes

www.ced.mx

Teléfonos:

5292-7061 y 62

04455-5433-6218

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