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Pie diabetico Dr. Jiménez Bolaños Es importante que conozcan sobre el riesgo y manejo del pie diabético, ya que es una patología frecuente y cada día vamos a ver más personas con diabetes ya que va a la par de los cambios dietéticos de la sociedad y los cambios de los índices de masa. Realmente, lo que se ha visto es que cambió el tipo de trabajo, hace 50 años el trabajo era muy relacionado a lo que era el agro y había más actividad física, hoy un porcentaje alto de la población es burócrata y hacen menos actividad física y se dedican más a situaciones de tipo, más que físicas, a acciones de tipo administrativo o relacionados al modo de desarrollo tecnológico. La tecnología ha pedido un precio, y el precio se llama OBESIDAD. La gente deja de hacer ejercicio, ya que si lo hicieran se mantendrían en un IMC adecuado, pero todo esto es para decir, que los índices de diabetes van a aumentar. Hace 50 años la prevalencia era de 4%, hace 20 años alcanzaba un 6-7% y hoy algunos estudios hablan que es de hasta un 11%, hay GENTES, que hablan que es de un 8% otros de un 12%. En los países más desarrollados se llega a alcanzar hasta un 15%, casi a la par de la HTA, esto parece poco en porcentaje, pero en cantidad de pacientes es una masa enorme. Sólo en las Américas, van a tener ya para este año más o menos, 110 millones de personas diabéticas, es casi toda la población de América Central junta y un poco la de México con diabetes, o sea, es una exageración de población diabética que hay en el mundo. Y no se diga a nivel mundial, se van a encontrar alrededor de 430 millones de personas diabéticas, es un problema muy serio. Estas palabras son del doctor Johking (algo así se escucha), el cual fue un pionero en el manejo de diabéticos, sobretodo ellos instauraron lo que fue el sistema del manejo del paciente con la insulina. En esa época la insulina tenía 21 años de estarse aplicando a los pacientes en forma continua, no había hipoglicemiantes orales, que llegaron a sustituir. Pero, ellos hicieron todos los esquemas manejaron los pacientes, con insulina de tipo animal, era de cerdo, que era muy alergénica y antigénica, y se usaban dosis muy altas de 100-300 Unidades. Hoy por hoy todo eso se combina. ANATOMÍA DEL PIE Sobre la anatomía de los huesos del pie, es importante ya que se ha escuchado mucho hablar sobre el pie de Charcot, se ha visto en los salones, es un problema relacionado a una disautonomía de los vasos, los cuales producen fenómenos de hiperflujo con fenómenos de hipoflujo y a su vez activación e inhibición del osteoclasto y el osteoblasto, y al final lo que llegan es a presentar una lesión propia del pie, que al final llega a provocar una caída del medio pie. Las lesiones del pie se van a ubicar en: 1) Antepie: que sería los metatarsianos y las falanges. 2) Medio pie: involucra cuboides, huesos cuneiformes y escafoides. 3) Postpie: todo calcáneo.

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Pie diabe tico Dr. Jiménez Bolaños

Es importante que conozcan sobre el riesgo y manejo del pie diabético, ya que es una patología frecuente y cada

día vamos a ver más personas con diabetes ya que va a la par de los cambios dietéticos de la sociedad y los

cambios de los índices de masa.

Realmente, lo que se ha visto es que cambió el tipo de trabajo, hace 50 años el trabajo era muy relacionado a lo

que era el agro y había más actividad física, hoy un porcentaje alto de la población es burócrata y hacen menos

actividad física y se dedican más a situaciones de tipo, más que físicas, a acciones de tipo administrativo o

relacionados al modo de desarrollo tecnológico. La tecnología ha pedido un precio, y el precio se llama

OBESIDAD. La gente deja de hacer ejercicio, ya que si lo hicieran se mantendrían en un IMC adecuado, pero todo

esto es para decir, que los índices de diabetes van a aumentar.

Hace 50 años la prevalencia era de 4%, hace 20 años alcanzaba un 6-7% y hoy algunos estudios hablan que es de

hasta un 11%, hay GENTES, que hablan que es de un 8% otros de un 12%. En los países más desarrollados se

llega a alcanzar hasta un 15%, casi a la par de la HTA, esto parece poco en porcentaje, pero en cantidad de

pacientes es una masa enorme. Sólo en las Américas, van a tener ya para este año más o menos, 110 millones

de personas diabéticas, es casi toda la población de América Central junta y un poco la de México con diabetes,

o sea, es una exageración de población diabética que hay en el mundo. Y no se diga a nivel mundial, se van a

encontrar alrededor de 430 millones de personas diabéticas, es un problema muy serio.

Estas palabras son del doctor Johking (algo así se escucha), el cual fue un pionero en el manejo de diabéticos,

sobretodo ellos instauraron lo que fue el sistema del manejo del paciente con la insulina. En esa época la

insulina tenía 21 años de estarse aplicando a los pacientes en forma continua, no había hipoglicemiantes orales,

que llegaron a sustituir. Pero, ellos hicieron todos los esquemas manejaron los pacientes, con insulina de tipo

animal, era de cerdo, que era muy alergénica y antigénica, y se usaban dosis muy altas de 100-300 Unidades.

Hoy por hoy todo eso se combina.

ANATOMÍA DEL PIE

Sobre la anatomía de los huesos del pie, es importante ya que se ha escuchado mucho hablar sobre el pie de

Charcot, se ha visto en los salones, es un problema relacionado a una disautonomía de los vasos, los cuales

producen fenómenos de hiperflujo con fenómenos de hipoflujo y a su vez activación e inhibición del osteoclasto

y el osteoblasto, y al final lo que llegan es a presentar una lesión propia del pie, que al final llega a provocar una

caída del medio pie.

Las lesiones del pie se van a ubicar en:

1) Antepie: que sería los metatarsianos y las falanges.

2) Medio pie: involucra cuboides, huesos cuneiformes y escafoides.

3) Postpie: todo calcáneo.

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En cuanto a la planta del pie, esta tiene unas características muy particulares, ya que tiene una gran cantidad de

compartimentos, y algunos ubican hasta 6 o 7 compartimentos del pie. Esto condiciona a que cuando se tiene

una infección en uno, pase fácilmente a los otros y es muy difícil de controlar, si no se hace un abordaje

quirúrgico adecuado, se va a seguir perpetuando. Es lo que se llama en los pueblos una conejera, es una

traducción de pueblo hacia algo que tiene muchas entradas y salidas, se pueden ver las madrigueras como

métodos de escape, se hace una salida allá, otra por acá, hacen como 4 ó 5 salidas de escape, algunas se cubren

otras se dejan abiertas, para evitar los depredadores.

Es así parecido en la planta, ya que de un momento a otro fistuliza a un lado, se abre por el otro lado y es por

esto, porque hay múltiples regiones aponeuróticas que limitan los compartimentos y hacen fácil la entrada a las

bacterias, pero hacen muy difícil la reparación del pie

El pie diabético, prácticamente va a estar condenado a esta situación, desde que empezamos a caminar que se

cree q fue más allá de unos 8 a 10 millones de años, el hombre se puso de pie, Homus erectus, y pudo llegar a

caminar, desde ese momento el pie cambió y las zonas de presión cambiaron . Esto provoca que el pie se vea

más afectado en situaciones donde hay mayor presión en la planta del pie.

Las zonas de mayor presión son:

La cabeza del primer metatarsiano

La cabeza posterior del calcáneo

Articulaciones cuando hay engatillamiento de los dedos, de las falanges

distales.

Esas son las zonas de mayor presión y donde hay mayor probabilidad de encontrar úlceras por presión.

El doctor Burton, es un médico especialista en pie diabético, él trabaja en el () Hospital, en Inglaterra, él vino a

finales de los 90, dio una serie de charlas, pero mucho de lo que él dijo fue que de la diabetes, no hay país que

se libre de las complicaciones de un paciente diabético. El mejor sistema de salud que es entre comillas el inglés,

muy parecido al de nosotros porque es socializado, y ni siquiera ellos han podido dominar, hay una Ley sobre el

pie diabético y una ley sobre el zapato, para que los pacientes puedan comprar zapatos exonerados y ni aun así,

la declaratoria que se hizo que se llama declaratoria de San Vicente, donde ellos promulgaron que las

amputaciones se iban a disminuir a la mitad en tan sólo 20 años, más bien aumentaron en ese período, es decir,

no es fácil controlar un pie diabético y menos un pie diabético mal controlado.

Un poco de historia (tomado de la presentación):

1923 Nitch: Gangrena senil por arteriosclerosis

1933 Rose y Carless: neuritis periférica y endarteritis

1937 R.D Lawrence “pie diabético”.

1957 Aird: el tercer componente: infección.

1868 Charcot (tabes dorsalis)

1936 se relacionó a la DM.

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El pie diabético es algo muy traumatizante para el paciente y produce muchos problemas desde el punto de

vista personal. Son pacientes que quedan muy lesionados, por haber sido amputados.

Los hombres a diferencia de las mujeres, son más riesgosos, en cuanto a amputaciones, por el tipo de trabajo,

los traumas que llevan en el trabajo tienen más propensión a traumatizarse el pie.

Esta estadística es para los años 2000, cuando habían en este país aproxima240 -250 mil pie diabéticos, es una

población muy grande. De estos un 15% van a desarrollar úlceras, de los que desarrollan úlceras, van a asociar

osteomielitis y de esos van a ser amputados un 15%.

En los países que amputan, 50% se dice que son amputaciones no traumáticas, es decir, no accidentes de

tránsito o caídas, son relacionadas principalmente con la diabetes. En CR la proporción de amputación no

traumática, es decir, diabéticos, va hasta un 70%, hay más diabéticos amputados que pacientes traumatizados. Y

son costos enormes, un pie diabético en su evolución en un servicio de estos, ronda, más o menos, los 30 mil

dólares, pero puede ser más caro inclusive más de 50 mil dólares, un tratamiento completo de un paciente

diabético, es muy caro.

El hecho de amputarlos, lo va a condenar a una segunda amputación o a tener una úlcera, que lo lleve a

desencadenar una amputación posterior. Y cada año que pasa, sumatoriamente a 5 años plazo, ese paciente va

a tener una probabilidad de que casi más de la mitad estén amputados de alguna otra parte de esa extremidad.

Los pacientes amputados y que se reamputan tienen una probabilidad de muerte muy alta, por lo tanto es un

grupo de pacientes con los que hay que tener mucho cuidado.

Se dividen las lesiones en económicas y cuando son de tipo menor, cuando son por debajo del tobillo y se

dividen en macro cuando son por arriba del tobillo o amputaciones mayores.

Las económicas interfieren en los metatarsos, un ortejo completo incluyendo la falange o alguna parte, como lo

que se llama un gismo (eso se escucha) que es una parte medial de los metatarsianos incompleta, pero del

tobillo para abajo todas son amputaciones leves, y son un 30%, el resto son amputaciones mayores. Esto

significa que los pacientes quedan más lesionados, con una probabilidad de rehabilitación más limitada, ya que

deben usar prótesis, que van a su vez a dar dolor.

Epidemiología

Riesgo de 2da amputación: 42% a los 3 años, 56% a los 5 años.

80% no sobrevivirán a los 5 años

Ubicación:

24% ortejo

6% TMT

38% 1/3 proximal de la tibia

22% sobre la rodilla

10% otras localizaciones

1.4 m colones/año. 62% hospitalizaciones y 2% tratamiento de úlceras

30 días estancia promedio: $53 000

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Pregunta de compañero: Las amputaciones casi siempre las realizan del tercio proximal de la tibia, pero

es por profilaxis o es porque tenía una osteomielitis, a veces tienen sólo una úlcera en el pie, que tanto

riesgo/beneficio hay en esa decisión? R/ El riesgo se da por la probabilidad de una segunda amputación, al ver

esto el problema no está en la úlcera sino en la circulación, se tiene una muy mala circulación, si le hacen una

amputación económica, ese paciente se va a necrosar si tiene una muy mala circulación debajo de tobillo,

entonces eso no es una cosa fácil de hacer, ya que en teoría todos los pacientes deberían tener una tomografía y

no todos la tienen, pero con sólo ponerle un nombre y saber que tiene muy mala circulación, el vascular se va a

dar cuenta que si le hace una cirugía económica a nivel del tobillo ese paciente se necrosa y hay que volverlo a

llevar 15 días después a hacerle una amputación infracondílea. Igual las infracondileas, entonces uno dice bueno

una infracondilea, pero ellos ven que no hay pulsos, hay mala circulación, el doppler no da señal, hay que

hacerle una supracondílea.

Esto es una situación que aquí se da en el sentido clínico, pero en el sentido académico uno debería hacerle a

estos pacientes arteriografías y ver dónde está la obstrucción y ver si hay alguna posibilidad de revascularización

con stent o con microcirugía, que dicho sea de paso, aquí no existe, por debajo de la rodilla no existe. Estos

pacientes se podrían ver beneficiados de eso, no amputarlos y hacerles una microcirugía por debajo de la rodilla

y así evitar la amputación.

Lo macroangiopático, lo micro y lo neuropático es lo que va a terminar que los pacientes se compliquen y

lleguen a producir las complicaciones propiamente del pie.

Este es un blanco y negro, para que vean lo más clásico de una gangrena de un pie

en proceso de momificación (no facilitó la foto de la presentación).

Hay dos tipos de gangrenas: secas, donde está momificado, hay una muy mala

circulación, no tienen pulsos; y la gangrena de tipo húmeda que es una gangrena

que hay una relativa buena circulación macro, pero probablemente la

microcirculación no sea tan buena, pero el paciente hace una lesión expansiva

rápida que puede ser un flemón, que es una gangrena húmeda donde hay gran

cantidad de gas, de sudación, de edema y de excreciones.

Con respecto a la neuropatías, hay motora, sensitiva y autonómica; y todas se comunican, para que el pie sea de

riesgo y el paciente se pueda ulcerar.

Diabetes

N. Sensitiva

Ausencia de: Propiocepción

Temperatura

Dolor

N. Motora

Alteración de la musculatura

Deformidad del pie

N. autonómica

Pérdida de sudoración

Trauma

Ulceración

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La úlcera en el pie diabético, va a ser determinada por la carencia de la sensibilidad, ese es el primer punto que

uno va a ubicar en un paciente. No quiere decir que no se pueda tener una úlcera y no tenga neuropatía, pero es

muy difícil que con una úlcera no tenga una neuropatía ya instalada.

El primer dato neuropático en un paciente va a ser pérdida de la propiocepción, inclusive a veces el paciente no

tiene los cambios sensitivos muy evidentes a la estimulación o algún otro dato, sino que es simplemente la

propiocepción. Esto incluye que el paciente cuando esté de pie o camine, los arcos y la posición del pie se

alteran. Las presiones que pueden ser tan altas, por ejemplo en la cabeza del primer ortejo hay 400 kPascales

por cm2 y eso se puede llegar a duplicar. Esa duplicación de presión en el arco del primer ortejo hace que sea

más prevalente la úlcera necrofibrótica.

¿Por qué llega el paciente a amputarse? Vías a Amputación

Por infección aguda, gangrena seca: por mala circulación, o húmeda, la infección hace alusión a la gangrena

húmeda que es aguda, infecciosa el paciente se pone tóxico, hace un flemón y la úlcera, las bacterias van a llegar

al sistema y van a producirlo, todo tiene que ver con la neuropatía vascular, autonómica y sensitiva motara.

CUIDADOS DEL PACIENTE

En estos pacientes la educación es lo básico, si uno no los educa, nadie los va a educar.

Autoexploración: hay que decirle al paciente que se explore. La mayoría son obesos y se les dificulta ver

la planta del pie, entonces se puede utilizar un espejo, que se revisen todas las mañanas y todas las

noches, cuando se levantan y se acuestan, que se revisen bien los dedos y la planta del pie.

El tipo de calzado: si ustedes se compran unos zapatos, la mayoría no los usa todo el día, los usan unos

minutos o medio día o un día y llegan con las ampollas a la casa. Por lo tanto, hay que decirle al paciente

que use el zapato en una forma muy restringida, que no lo use más de 5 minutos y luego se vaya a ver el

pie rápidamente, para localizar las áreas de enrojecimiento que le podrían estar dando roce. Que los

siga usando 5 minutos por las siguientes 4 semanas y luego lo aumenta a 15 minutos y ver si tiene

alguna lesión. Porque los diabéticos usan los zapatos y no van a sentir nada, ya que tienen una

Diabetes Mellitus

Enfermedad vascular

Isquemia

Gangrena

Neuropatía autonómica

Disautonomía

Infección

Neuropatía sensitivo motora

Hipoestesia

Atrofia

Ulceración

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neuropatía, piensan que les quedó muy bien el zapato y cuando se dan cuenta tienen una lesión, la cual

va a ser el inicio de una úlcera de tipo, tal vez, no plantar, pero si una úlcera que va a infectarse.

Medias blancas: es una recomendación para todos , ya que si hay una lesión de continuidad

inmediatamente se va a manchar y entonces se hace más fácil visualizar una lesión, secreción, sangrado,

ruptura o flictena y que sean de algodón, ya que es natural, no es tan irritativo como algo sintético que

puede generar roce.

Lubricantes: humectar el pie es muy importante, el paciente pierde su capacidad autonómica de los

nervios, entonces la sudoración normal se pierde y el paciente tiende a hacer un pie seco un pie

disautonómico.

No debe usar talcos: el talco tiene mucho sílice, el cual es un gran absorbente de humedad, y si el

paciente tiene una disautonomía del pie y todavía se pone talco, la piel se hace más seca y al hacerse

más seca se agrieta más, y al agrietarse, si hay una liposis, produce una lesión y ahí se meten las

bacterias.

Ejercicio: estamos hablando que los diabéticos deben hacer ejercicio, todo mundo debe hacer ejercicio,

pero no le vamos a decir que vaya a correr una media maratón de un momento a otro. El ejercicio debe

ser dosificado, debe ser controlado por una persona profesional en este tema, de cómo hacerlo, pero lo

más importante es que tenga un calzado adecuado. Hay que hablarle de todo, del consumo calórico, de

la frecuencia cardíaca máxima, la cual él puede llegar a alcanzar en una actividad física, todo el triángulo

de estudios antes de hacer ejercicio, pero lo más importante es que tenga un buen calzado, es básico

para poder hacer ejercicio en los pacientes diabéticos.

No uso de membranas oclusivas: en los EBAIS es muy frecuente, dicen que le pongan una membrana y

ya; no hay que colocarles membranas oclusivas, en especial cuando la úlcera está infectada. Si la úlcera

está limpia, ya viene granulando bien, no tiene fiebre y no tiene signos de inflamación, tal vez uno

pudiera, pero ese tal vez, no es la constancia de dejarle la membrana hidrocoloide por 3 días. Sino que

se le deja por un día, se le quita y se revisa y al día siguiente se cambia y se vuelve a revisar. No dejarle

una oclusión, como se hace que son tres días continuos, porque después cuando llegan a ver, esos

pacientes explotan, hacen unos tejidos fatales, horribles y fistulizan a muchas áreas de la piel.

Manipulación del pie: no cualquiera puede manipular el pie, ya que el corte de las uñas por ejemplo, la

gente lo hace mal, los cortes siempre tienen que ser horizontales, para que los bordes queden libres y

no se vayan a encarnar , no vaya a darse una onicocriptosis relacionada, además no se debe cortar la

piel, muchas veces la gente corta la piel y ya con esto pueden haber problemas de infección. Si es un pie

diabético que va a manipular ojalá sea alguien entrenado para esto. Hay clínicas del pie en varios

hospitales, donde el paciente se puede atender.

Una premisa que siempre se dice es no tocar un pie de Charcot, algunos piensan que está infectado y entonces

le van a hacer una biopsia o un lavado, hacer esto es como meterle una pedrada a un panal, ahí se van a dar

todas las complicaciones. Realmente un pie de Charcot no se toca, porque es un problema disautonómico, lo

que hay que darles, si se infecta el paciente con una úlcera, lo que hay que hacer es tratarlo, pero las lesiones

óseas que tiene ahí no se puede diferencias de osteomielitis o de la propia lesión del paciente.

El servicio del Hospital México desarrolló una nemotecnia en los años 80s, cayó es desuso ya, prácticamente

nadie la usa, uno va a los expedientes y si uno pregunta cómo estaba la clasificación PATON/PATONA nadie sabe

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nada. Pero el doctor lo dice ya que fue una iniciativa del dr. Arguedas, porque había mucha preocupación por el

pie, pero así es la vida, usted puede hacer muchas cosas a lo largo de su vida y pasar desapercibido.

Pero, el PATON/PATONA es una nemotecnia que ayuda mucho:

P: Pulsos, puede decirse en cruces (de 1 hasta 4) o que están normales, disminuidos o anormalmente fuertes.

También se puede decir hiperquinéticos, normoquinéticos o hipoquinéticos. Esto quiere decir que puede haber

pulsos sobre o bajo lo normal. Los sobres siempre van a ser pulsos que se llaman pulsos saltones, pulso

insultante, como tener el pulso del doble pistoletazo de Durosiez, de insuficiencia aórtica, es algo similar, sólo

que no tiene insuficiencia aórtica sino una insuficiencia autonómica en un vaso. Esos vasos no regulan el

impulso, entonces se siente un enorme impulso, eso se llama pulso saltón o insultante. También traduce una

complicación del pie diabético con una neuropatía de tipo autonómico.

A: Arcos, el arco normal, un pie plano o un pie con hiper arco, ese hiper arco, se puede hacer en el diabético

porque los músculos propios del pie se atrofian, entonces los huesos van cambiando de posición y el pie se va

haciendo así. Entonces al cambiar ese arco, lo hace más probable a hacer úlceras de presión, tanto en la planta,

como en los metatarsos.

T: tendones, son tendones que llamamos en garra, eso hace dedos en martillo, que hace que peguen en los

zapatos y empiezan a hacer ulceraciones de las cabezas.

O: óseo, lo óseo hace referencia a algo más congénito o posicional del pie, entonces es un pie, como el

equino, que puede ser congénito, pero aquí los tendones al glicosilarse, empieza a halarse y el pie tiende a

hacerse más alto, el talón más alto, y se hace un pie equino varo. Pero también puede haber lesiones de las

articulaciones metatarsianas, que dan alteraciones del alineamiento de los metatarsianos.

N: neuropatía, siempre tiene una neuropatía sensitiva motora.

A: Amputación.

A cada uno de esos se les da dos puntos, dependiendo del nivel, si era arcos, si tenía neuropatía o no, etc, y al

final ubicamos el pie en rojo, amarillo o verde.

Verde: un pie que no tiene riesgo.

Amarillo: algo de riesgo, hay que observarlo.

Rojo: es un pie de alto riesgo, que no se puede dejar de ver cada vez que uno lo va a

examinar.

Pero en cierta forma ya todo esto es historia.

EVOLUCIÓN DE LA ÚLCERA

1. Primera fase: deslesiva o coagulopática, donde el organismo lo que trata de hacer es ir a contener la

lesión de continuidad (el trauma inicial) que se dio, la piel se dañó y lo que más se da es un proceso

inflamatorio, a base de formación de plaquetas, trombina, factor de crecimiento de plaquetas y algún

fenómeno de vasoconstricción, para contener la úlcera que se está haciendo en ese momento.

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2. Segunda fase: inflamatoria, se produce una gran salida de citoquinas, interleuquinas, para defender

contra el proceso infeccioso y hay una migración de macrófagos y fibroblastos, esta fase produce más

vasodilatación.

3. Tercera fase: proliferativa, del endotelio para mejorar la circulación y de fibrina para tratar de sustituir

la úlcera lesionada.

4. Cuarta fase: granulación, donde ya hay un cierre natural de la interrupción de continuidad.

CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS

Las úlceras pueden ser isquémicas, donde hay pulsos muy disminuidos, no tienen una localización particular: las

úlceras pueden ser distales, llamadas acrales; sobre los metatarsianos, laterales, posteriores, inclusive hasta

plantares, no son particularmente ubicables.

No hay una hiperqueratosis tan marcada, que la hiperqueratosis es la marca de lo que es una úlcera

neuropática, para que haya una úlcera neuropática, tiene que haber callo, tiene que haber hiperqueratosis, que

haga un estrato córneo profundo que llegue hasta la (no se entiende) lesione los vasos y se produzca la úlcera .

Y el flujo sanguíneo disminuido.

La neuropática es muy clásica, por definición una úlcera neuropática siempre va a ser plantar, las zonas de

presión son plantares, los pulsos son saltones, insultantes, hay hiper queratosis y hay un flujo aumentado.

Pregunta ¿Cómo son las úlceras por calzado? R/Cuando es por calzado normalmente hay un problema sensitivo,

pero es muy lateral, pero el calzado no va a dar una úlcera plantar, da usualmente úlceras distales, acrales, en

las zonas de roce laterales, pero en la planta en sí es muy difícil que el calzado la origine, en agudo.

TEST MONOFILAMENTO 5-0-7

Es un test especial, que se logró después de mucha experimentación con

velocidades de conducción, que esta pequeña cantidad de fibra, al aplicarla

sobre la superficie plantar de la primera cabeza del metatarsiano del

primer ortejo, del medio ortejo, del lateral ortejo y del post pie, con sólo

esos cuatro puntos si hay alguno de ellos que no tiene sensibilidad el

paciente califica como una neuropatía de tipo sensitiva.

Isquémica Pulsos disminuidos

No localización particular

No hierqueratosis

Flujo sanguíneo disminuido

Neuropática Pulsos presentes

Sobre zonas de presión

Hiperqueratosis

Flujo sanguíneo aumentado

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Este test de Simmes-Weinstein, es equivalente a tener estos voltajes de 25 V, que una máquina le puede dar al

paciente y le puede dar la evidencia que hay una neuropatía de tipo sensitiva.

Los pulsos en general se pueden evaluar con un Doppler, pero lo más importante es hacerle clínicamente, el

índice tobillo-braquial, es algo que prácticamente tampoco nadie lo usa, pero le parece al doctor algo muy útil. Y

el antecedente si el paciente tuvo o no una úlcera.

OTRA CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS, MÁS UNIVERSAL (PEDIS)

Perfusión, pulsos, buena, mala, isquemia.

Extensión, alrededor de la úlcera, 2 cm de área afectada

De profundidad de la úlcera

Infección, superficial, profunda y de cómo esta localizada

Sensación o sensibilidad, normal o anormal.

Dedos en martillo

Onicocriptosis (uña encarnada) y onicomicosis

95% de la población diabética tiene onicomicosis, ya que este país es muy húmedo y hay mucho crecimiento de

hongos, son difíciles de tratar, son de tratamiento prolongado y continuo, hay que darle ciclos y ciclos para

poder quitar una micosis ungueal.

Pie de Charcot, se hace un “masacote” de todos los huesos del mediopie, el cuboides, el navicular, las cuñas,

todos se hacen una sola pelota, que son los huesos que se dañan en la neuropatía de Charcot. El calcáneo no

está nada afecto, ni los metatarsianos, ni las falanges, ya que no forman parte del medio pie.

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Articulación de Chopart, que es la que le da sostén al arco del pie, al

caer este arco por esta lesión del hueso propiamente, el pie se hace

un pie lo que se llama en “tamal” aquí en CR, pero en la literatura se

le llama un pie en mecedora. Todo el medio pie caído, no existe arco,

y al no existir arco ahí se va a producir un aumento de la fragilidad y

probabilidad de que se haga una úlcera.

EVALUACIÓN DE LA INSUFICIENCIA ARTERIAL

1) El índice tobillo-braquial: consiste en tomar la presión y

anotar la presión sistólica del miembro superior, tomar la presión del

miembro inferior y anotar la presión sistólica del miembro inferior y

hacer el índice, el tobillo contra lo braquial, esto debe dar una relación más o menos de 0.9 a 1, en la ppt

dice de 1 a 1.2, 1.2 todavía es un rango un poquito alto, pero en sí que este en 0.9-1 es un rango normal.

Ya cuando este rango empieza a bajar 0.9, 0.8, 0.6, 0.5 a menor índice mayor severidad de lo que hay de

circulación. Es algo muy simple de hacer, se hace con un estetoscopio y un aparato de presión y se

puede dar una idea.

2) La oximetría de pulso, no es igual a la que tenemos aquí, los oxímetros de pulso para los miembros

inferiores, son un poco diferentes, pero se podría hacer para saber si hay una mala circulación en un

paciente que tiene una arteria ya dañada.

3) Doppler: sería lo ideal, es muy fácil de hacer, es muy sensible, el problema es que le da una idea cuando

ya hay daño, para que ya un doppler no tenga flujo, el paciente está muy lesionado.

4) Arteriografía: es el gold standard, le ayuda a evaluar muy bien la insuficiencia arterial, simplemente con

un medio de contraste, el problema es que estos medios son nefrotóxicos y pueden llegar a producir un

daño más al paciente, una comorbilidad más. Las arterias en los diabéticos tienen unas características

muy particulares, son arterias que se llaman en rosario, arrosariadas, son segmentarias las lesiones, no

se sabe bien por qué, pero así es como se presenta. Hay mayor afección de las ramas infrapoplíteas, por

lo tanto, el mejor método es la revascularización de tipo micro, ya vieron la charla del dr. Centeno de la

microcirugía, pero no están fácil con un pie arterioesclerótico, ahí hablan muy bien de un miembro que

lo amputaron y llegaron y lo pegaron rápido, pero este caso es diferente, son arterias que están

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calcificadas, rígidas, muy difícil de hacer. Lo que se hace es un bypass a modo de reconstrucción. Cuando

se colocan stent más bien se pueden lesionar las arterias.

Estas fueron las primeras observaciones con el Monofilamento 507 y se tomaban hasta 8-9 puntos para

poder definir una neuropatía sensitiva, hoy con sólo la cabeza del primero, el medio, el 5to y el post pie, uno

de los 4 que no tengan sensibilidad ya define la neuropatía sensitiva.

El otro problema, es que al ver un paciente y anda con una glicemia en 70, no

anda tan mal, pero eso no dice nada, la guía es la Hemoglobina glicada, por cada

0.5 más o menos hay 14 mg de hemoglobina glicada relacionado a un basal y 6

por definición es 126 mg/dl. O sea que si se tiene una hemoglobina glicada en 6

ya casi alguien diría que el paciente es diabético con los ojos cerrados. Antes era

una falacia decir eso, pero hoy por hoy y en un futuro, se va a decir que el que

tenga hemoglobina glicada en 6, es diabético y no se deben hacer más curvas ni

nada.

Úlcera Neuropática (hiperqueratosis)

INFECCIÓN

La hiperglicemia es lo más importante de sostener cuando el paciente está afectado, ya que va a la par

de la morbimortalidad del paciente. Es frecuentemente el más temprano y único signo de sepsis. A

mayor hiperglicemia, más mórbido evoluciona.

Fiebre y leucocitosis frecuentemente ausentes.

El gold standard hoy por hoy para definir la osteomielitis es la resonancia magnética, no se tiene a

mano, pero es el gold standard y en lugar de esto se le puede hacer un estudio gammagráfico, para que

una osteomielitis sea visible, necesita al menos radiológicamente 15-22 días, si es una úlcera muy aguda

no se va a ver osteomielitis hasta pasar 2 a 3 semanas de la infección, pero el gamma nos puede ayudar

son a base de Tecnecio 99, que va a captar todo y luego se hace un test con Galio marcado de eritrocitos

que va a marcar las zonas inflamatorias donde puede haber una osteomielitis. Por lo que, es un gamma

de dos fases que le pueden ayudar a uno a hacer el diagnóstico rápidamente de osteomielitis.

TRATAMIENTO

Control metabólico

Control de antibióticos

Drenaje y desbridación

Reconstrucción vascular

HbA1C

5.5 111 mg/dL 6 126 mg/dL 6.5 140 mg/dL 7 154 mg/dL 7.5 169 mg/dL 8 183 mg/dL 8.5 197 mg/dL 9 212 mg/dL 9.5 226 mg/dL 10 240 mg/dL 11 269 mg/dL 11.5 283 mg/dL

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Amputación, que es lo que se quiere evitar.

En la siguiente clase continua con el tratamiento…

Con respecto a las preguntas del final, en resumen no hay que darles talco, aunque la gente cree que es beneficioso porque

evita los hongos, se va a producir un daño, por su disautonomía es mejor darle cremas lubricantes.

¿Si se tiene ya pie diabético, cambia en algo el tratamiento de la hemoglobina glicosilada? R/A menor hemoglobina, según

los últimos estudios más morbilidad cardiovascular, si usted baja mucho la hemoglobina el paciente se va a morir más de

infarto al miocardio, si usted lo baja más de 6.5 y es un tipo 2 y ya tiene toda las complicaciones, va a hacer más eventos

isquémicos por hiperglicemias que no se detectan. Lo ideal es tenerlo en 7.5, así todos tranquilos, no es que no se esté

lesionando ya que la lesión endovascular empieza con hemoglobinas glicosiladas en 5.5, ni siquiera con el rango de

diabetes, es decir, población general, normal, como nosotros, entre comillas, si tenemos una hemoglobina glicosilada en 5.8

ya estamos lesionando la microcirculación.

¿Todos evolucionan al pie de Charcot? R/ No, el pie de Charcot no se va a dar en todos los pacientes, eso depende del

control y de la severidad de la neuropatía sensitiva, y del curso de la evolución del diabético. Por arriba de los 15-20 años de

la evolución de la diabetes se observa el pie diabético. No alcanzan ni el 1% de los diabéticos.

¿Si un paciente tiene un hallux valgus y es diabético, podría pensarse en operarse, antes de estar con manifestaciones? R/

Es mejor porque eso lo va a hacer más sensible es presentar una úlcera en esa zona, claro tiene mucho que ver con la

articulación y el calzado, ya que son secuelas de un mal calzado, no debería haber hallux valgus por sí solo, no por un

problema neuropático, el problema es que aquí es el calzado el que va a determinar la lesión. Pero, toda intervención en un

diabético es un riesgo, si no le da ningún problema y tiene un buen calzado, que no le esté afectando que no le dé roce, ni

nada, mejor no hacer daño (Primum non nocere), si ya es algo que le afecta y le da molestias y dolor, mejor intervenir.

¿Estas clínicas, como la Casa del Pie y demás, para tener un control más seguido, es gente que sabe? R/ Es gente que sabe

pero hay que tener cuidado a la hora de ir, pero lo importante es que el diabético sepa que es lo que no le tienen que

hacer, no tienen que ir a escarbarle nada, ni meterle estiletes, ni hacerle raspados profundos, porque le puede producir una

lesión.

Hay cosas tan simples como decirle al paciente que si va a la playa, vaya con sus sandalias, que sean de cuero, que no sean

de hule, porque el hule es fácilmente atravesable, que el cuero es superior, que no ande descalzo, porque va pasar por la

arena sin que nadie diga nada o todo mundo grita cuando pasa por la arena y él no y se quema, cuando se da cuenta está

todo quemado. Tampoco que se ponga alcanfor con agua caliente. Son cosas de sentido común pero que el paciente

diabético no sabe. Lo principal es tenerlo educado.