Picaduras por insectos

Picaduras por insectosORTEGA HERNANDEZ SHIREL.

IntroduccinEl envenenamiento por picaduras de animales suelen ser accidentales, debido ms al desconocimiento de su hbitat y a la actitud imprudente del hombre que a una verdadera agresin por parte del animal.

Las lesiones causadas rara vez son mortales y se producen por diferentes mecanismos: Efecto directo del veneno inoculado Reacciones inmunolgicas Transmisin de enfermedades.

EtiologaLesiones por insectosHimenpteros

Abejas y avispas.El veneno es rico en enzimas (fosfolipasa A2, hialuronidasa)Inyectan de 50 a 100 mcg de veneno.

Lesin: ppula inflamatoria dolorosa que se resuelve en pocas horas.

En personas sensibilizadas aparecen extensos edemas locales que pueden confundirse con celulitis (la infeccin secundaria es rara)

En nuestro pas, la mayora de picaduras y mordeduras no producen molestias que vayan ms all de las locales, pero cuando se presentan intoxicaciones ms graves, bien por efecto directo del veneno, bien por reaccin inmunolgica del husped, el cuadro clnico puede ser grave y poner en riesgo la vida.El aguijn de la abeja, de forma arponada, es exclusivo de las hembras y queda clavado en la piel tras la picadura, producindole la muerte.El aguijn de la avispa es liso o ligeramente dentado y no queda clavado en la piel por lo que puede picar mltiples y sucesivas veces.El veneno de las abejas contiene una protena antignica responsable de la mayor proporcin de reacciones anafilcticas.

La gravedad del cuadro depende del nmero de picaduras, exposicin anterior y edad del paciente, siendo los casos mortales debidos a una reaccin alrgica grave ms que a la accin txica directa del veneno.4FisiopatologaReacciones localesReacciones sistmicasEstn en relacin con los efectos locales de las protenas y aminas del veneno.

HistaminaVasodilatacinEdemaTxicas (picaduras mltiples):

Se trata de reaccionesgeneralizadas no inmunolgicas originadaspor la gran cantidad de veneno inoculado (ataquede un enjambre), no requieren por tanto sensibilizacin previa.

Liberacin al torrente circulatorio de grandes cantidades de aminas:AdrenalinaNoradrenalinaSerotoninaAcetilcolinaY de la inoculacin de histamina.

En esta reaccin predomina la sintomatologa gastrointestinal.

- Cefalea, fiebre, espasmos musculares y convulsiones.- Vmitos y diarrea.- Edema y urticaria generalizada.Si reaccin intensa: depresin cardiaca, arritmias,hipotensin, shock, fallo renal y muerte.La liberacin de la histamina, causa vasodilatacion y edema.5InmunolgicasReaccin de hipersensibilidad IReaccin de hipersensibilidad IIIReaccin anafilctica.Se produce en pacientes previamente sensibilizados y generalmente tras los primeros quince minutos de la picadura.

Depende del grado de sensibilizacin previo.

Mediada por la formacinde inmunocomplejos entre los componentes del veneno y las inmunoglobulinas que al depositarse en los diferentes tejidos pueden originar al cabo de una o dos semanas de lapicadura, urticaria, artralgias, fiebre, glomerulonefritis,vasculitis, etc.

Puede presentarse una reaccin de hipersensibilidad tipo I o una reaccin de hipersensibilidad tipo IIIREACCION HIPERSENSIBILIDAD IComienza en las formas leves con prurito ocular, palmar y plantar, enrojecimiento facial y urticaria generalizada o angioedema.. A los pocos minutos: tos seca, estridor larngeo, broncoespasmo, nuseas, vmitos y diarrea.. Si reaccin ms intensa: shock, coma y muerte.

REACCION HIPERSENSIBILIDAD III

6COMPLICACIONES:Picaduras orofaringeasPicaduras mltiples > a 200

Puede aparecer sintomatologa sistmica (Reaccin toxica):NauseasVomitoDiarreaCefaleaHipertensinConvulsiones RabdomiolisisShock

Se presenta en 1 a 3% de la poblacin:(Reaccin alrgica)

Edema angioneuroticoEdema de glotisBroncoespasmoShock anafilactico (hipersensibilidad inmediata)Enfermedad del suero(hipersensibilidad tarda)

DpterosMosquitos, mosca negra, tbanos

Lesin: ppula urticariforme. Lesiones no agrupadas (cada mosquito pica una sola vez). Ocasionalmente pueden aparecer bullas o pstulas y edema de partes blandas, dependiendo del grado de sensibilizacin del husped.

Sustancia txica: saliva.

En pases tropicales son vectores de la oncocercosis y la filariasis. En Europa no son vectores de ninguna enfermedad.La mejor manera de prevenir las plagas es evitar la contaminacin de los ros.

Como el resto de insectos hematfagos, las hembras (DE LOS MOSCOS) precisan de la sangre para hacer la puesta de los huevos.Las hembras son muy agresivas y producen picaduras dolorosas. sta se caracteriza por un punto rojo central, a veces sangrante, y una inflamacin destacable. En personas sensibles aparece edema y prurito importantes.

8HempterosChinchesHabitan en casas con muebles viejos, en hendiduras de suelos y paredes, en colchones y almohadas. Pican por la noche produciendo lesiones agrupadas.

Lesin: ppulas mltiples con punto hemorrgico central. Tratamiento local idntico a los dpteros.

Otros: chinches, mosquito comn, pulgas, piojos

La mayora slo producen reacciones locales, aunque pueden ser transmisores de ciertas enfermedades: peste bubnica y tularemia (pulgas de los roedores), tifus exantemtico, ricketsiosis y borreliosis (piojos).

NOTA: Las garrapatas se fijan a la piel del husped por una trompa taladradora y son agentes transmisores de enfermedades como la Ricketsiosis y la enfermedad de Lyme.9AfanpterosPulgas

El tipo de lesiones, salvo que las picaduras estn agrupadas y son producidas por un mismo insecto, es semejante al de los dpteros, como tambin el tratamiento.Tarntula

Las mordeduras no son frecuentes por ser de naturaleza poco agresiva.

Lesin: a pesar de que la mordedura es dolorosa, slo da lugar a reacciones locales con tumefaccin y dolor alrededor de la puerta de entrada (2 puntos de inoculacin). Puede aparecer una escara necrtica.

Sus finos pelos desencadenan reacciones alrgicas.

EscorpinButhus occitanus y escorpin de cola amarillaLesin: mculo-ppula eritematosa. Edema local. Dolor irradiado. Puede haber necrosis local. El cuadro cede en 48 horas.

Su toxina es neurotxica produciendo despolarizacin de terminaciones posganglionares de los sistemas simptico y parasimptico.

En nios podra estar indicado el ingreso en observacin.12Manifestaciones generales:. Pueden aparecer segn la especie:

VmitosDiarreaSudoracinSialorreaBroncorreaDisnea por edema pulmonarHipotensinTrastornos de la conduccinCIDConvulsionesComaHemlisisInsuficiencia renal.

13Lesiones por GarrapataDermacentor spp, Ixodes ricinus,Rhipicephalus sanguineusHabitualmente estn fijadas a animales domsticos.

Lesin: ppula pruriginosa que puede desaparecer espontneamente en 48 horas o evolucionar a una escara necrtica (tache noir) de evolucin trpida que tiende a sobreinfectarse por rascado.

Puede aparecer una linfadenopata regional.

Se han descrito reacciones anafilcticas

Son ms conocidas por las enfermedades que transmiten (Fiebre Botonosa, enfermedad de Lyme, Babesiosis, Ehrlichiosis y neuropatas txicas) que por la lesin local que producen.

14Reaccin anafilcticaEs la mxima expresin clnica de gravedad.Supone una emergencia mdica ya que pone en riesgo la vida del paciente.

Puede manifestarse con los siguientes sntomas:a. Eritema/urticaria generalizada/angioedema.b. Tos/obstruccin bronquial/dolor torcico.c. Nuseas, vmitos y diarrea.d. Mareos o desvanecimiento.e. Hipotensin arterial grave, arritmia cardaca y paro cardiorrespiratorio.Se desencadena por la liberacin masiva de mediadores mastocitarios IgE ante el antgeno del insecto en pacientes previamente sensibilizados y ocurre a los pocos minutos de la picadura.

En caso de anafilaxia:- Si leve: Adrenalina 1/1.000 subcutnea 0,01ml/kg (mximo 0,5 ml).- Si grave: Adrenalina 1/10.000 intravenosa 0,1ml/kg (mximo 10 ml), antihistamnicos(Difenhidramina o Hidroxicina), corticoides(Hidrocortisona en dosis inicial de 10 mg/kg),O2, cristaloides, 2 inhalados, Aminofilina i.v. y soporte vital si precisara.15

Diagnsticos diferencialesReacciones locales

Erisipela: lesin localizada, eritematosa, indurada, dolorosa.

Celulitis: lesin sin el punto central, con mayor temperatura local y compromiso del estado general.

Dermatitis de contacto: lesin roja, muy pruriginosa y antecedente de contacto con agente sensibilizante.

Linfedema: espesamiento crnico de los tejidos.

Edema idioptico escrotal del nio: edema limitado al rea escrotal, generalmente asintomtico.

Ndulo escabitico: ppula rojo-amarronada pruriginosa, persistente durante meses.

Mastocitoma: lesin nica, presente al nacer o poco despus, ppula o tuberosidad amarillo-anaranjada, que al frotarla se edematiza y puede desencadenar episodios de enrojecimiento.

Sndrome de Wells o celulitis eosinoflica: semeja una celulitis con ronchas, vesculas, ampollas recurrentes y prurito, que no responde a tratamientos habituales.

TratamientoReaccin local

Si el insecto sospechado es una abeja se debe remover el aguijn inmediatamente y sin comprimirlo, para prevenir la inyeccin adicional del veneno.

La colocacin de compresas fras ayuda a reducir el dolor y el edema local.

Realizar higiene de la zona de la picadura con agua limpia y luego colocar solucin de iodopovidona para prevenir la infeccin.

Los antihistamnicos de 1a generacin son de eleccin:- Difenhidramina 5 mg/kg/da va oral.- Hidroxicina 1-2 mg/kg/da.- Carbinoxamina 0,4 mg/da. Reacciones localesSon las ms frecuentes y estn en relacin con los efectos locales de las protenas y aminas del veneno, siendo la histamina la responsable de la vasodilatacin y el edema.La sintomatologa se caracteriza por dolor intenso en la zona de la picadura con formacin de una mculo-ppula de unos 2 cm que suele ceder en unas horas. En caso de una reaccin local aumentada la zona inflamada puede ser mayor de 10 cm y persistir ms de 24 horas. Sin embargo, este tipo de reacciones no provocan un mayor riesgo de reacciones sistmicas ante nuevas picaduras19Reaccin local extensa

En esta presentacin clnica se deben realizar las medidas indicadas para la reaccin local, pero el antihistamnico puede ser administrado por va intramuscular o endovenosa:

Difenhidramina: 1-2 mg/kg/dosis mximo 50 mg.

En casos de edemas muy extensos o invalidantes es necesario un ciclo breve de corticoides sistmicos:

- Metilprednisona: 1-2 mg/kg/da.Reaccin sistmica o anafilctica

Remover el veneno. La picadura por abejas puede dejar un saco de veneno en la piel.

Posicin del paciente. En decbito, con las piernas elevadas. Se deben evitar los cambios posturales, especialmente a la posicin erecta, que pueden contribuir a una evolucin fatal.

Administracion de adrenalina, va preferida Intramuscular.

1. Adrenalina (1 mg/ml).Adultos: 0,30-0,50 mg intramuscular, recomendada en la cara anterolateral del muslo.Nios: 0,01 ml/kg intramuscular (hasta 0,3 ml, 1/10 cada 10 kg, hasta 3/10).El frmaco de eleccin para el tratamiento de estas reacciones es la adrenalina

Existe epinefrina autoinyectable para nios y adultos en presentaciones de 0,15 ml y 0,30 ml, respectivamente.

21Puede ser repetida en 10-15 minutos, si fuera necesario. Por lo general, revertirn las manifestaciones clnicas de una reaccin alrgica aguda.

2. Antihistamnicos anti H1 por va endovenosa o intramuscular:

Difenhidramina 1 mg/kg (dosis mxima 50 mg).

3. Corticoides: Hidrocortisona endovenosa o intramuscular (8-10 mg/kg/da).

Evaluar la administracin de oxgeno.

La intubacin endotraqueal o la traqueostoma se indica en presencia de edema grave de la va area superior que no respondi a la terapia indicada.En la obstruccin bronquial leve-moderada, administrar b2-agonistas inhalados.En caso de hipotensin refractaria y broncospasmo, en pacientes con medicacin b-bloqueante, agregar glucagn a 0,1 mg/kg endovenosoNOTA IMPORTANTE: La adrenalina puede ser ineficaz si el shock anafilctico presenta hipovolemia funcional, en cuyo caso la indicacin es administrar fluido endovenoso.

22Tratamiento de manera General para picaduras de insectos:Local (prehospitalario):

Lavado con agua y jabn y desinfeccin con un agente que no coloree.

Reposo del miembro afecto e hielo local para disminuir la absorcin del veneno.

Elevacin del miembro en caso de picaduras de escorpin.

Infiltracin con anestsico local: Scandican al 2%.

Vacuna antitetnica.

- Loxoscelismo cutneo: las lceras pequeas (< 2 cm) slo precisan desinfeccin local peridica y las > 2 cm desinfeccin y desbridamiento quirrgico dejando que la lcera cure por granulacin, valorando injerto cuando est curada.- En caso de garrapata hay que extraerla matndola previamente con ter, laca de uas, gasolina, o realizando una traccin y elevacin de 45 con unas pinzas.Sistmico (Hospitalario):

Analgsicos (Paracetamol y Aspirina), evitando los mrficos que potenciaran la accin de la toxina.

Antibiticos en caso de sobreinfeccin.

Relajantes musculares: Gluconato clcico al 10%, 0,1 ml/kg en infusin lenta en caso de espasmos musculares. Menos eficaz es el Diacepam.

- Antihistamnicos: Clorfenhidramina 1-2 mg/kgo Hidroxicina 1 mg/kg. No suelen tener utilidad prctica.Sedacin con Diazepam 0,1 mg/kg o Fenobarbital si agitacin psicomotora o crisis convulsiva.

Tratamiento de la anafilaxia si se presentara.

Soporte vital e ingreso en UCIP si riesgo de parad cardiorrespiratoria.

Transfusiones (hemates, plasma, plaquetas, factores de la coagulacin) y tratamiento de la insuficiencia renal en caso de Loxoscelismo.

En casos graves, tratamiento especfico con suero polivalente antiarcnido y antiescorpinico (inespecficos) y antilatrodctico /antiloxosclico (especficos).

GRACIAS