CAPíTULO I Soporte vital de trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro 1g

17. Mothers Against Drunk Driving. http://www.madd.org/. Consultado

el 8 de octubre de 2013.

18. TFunkey DD. Tfauma. Sci, Am. L983;249(2):2*35.

19. R Adams Cowley Shock Tbauma Center: tribute to R Adams Cowley,M D . http : //umm. e du/p ro grams/sho c k-trauma/ab o ut/histo ry.

Consultado el 8 de octubre de 2013.

20. Demetriades D, Chan L, Cornwell EE, et al. Paramedic vs. privatetransportation of trauma patients: effect on outcome. Arch Surg.

1996;131(2):133-138.

2I. Cornwell EE, Belzberg H, Hennigan K, et al. Emergency medical

services (EMS) vs. non-EMS transport of critically i4iured patients:

a prospective evaluati on. Arch Surg . 2 000; 1 35 (3) : 3 1 5-3 I 9.

22. Smith S, Hildebrandt D. Effect of workday vs. after-hours on doorto balloon time with par¿unedic out-of-hospital catheteization labo-

ratory activation for STEMI. Acad Emerg Med.2007;14(5)(suppl 1):

s126-5127.

23. Tantisiriwat W, Jiar W Ngamkasem H, et at. Clinica] outcomes offast track m¿maged care system for acute ST elevation myocardialinfarction (STEMI) patients: Chonburi Hospital experience. J MedAs soc Thai. 2008;9 1 ( 6):822427 .

24. So DY, Ha AC, Threk MA, et at. Comparison of mortality pat-

terns in patients \Mith ST:-elevation myoc¿rdial infarction a¡riv-ing by emergency medical services vs. self-transport (from theProspective Ottawa Hospital STEMI Registry). Am J Cq,rdiol. 2006;

97(4):45M61.25. Bjorklund E, Stenestrand U, Lindback J, et al. Prehospital diagnosis

and start of treatment reduces time delay and mortality in real-lifepatients with STEMI. J ElectrocardioL 2005;38(4) (suppl) : 186.

26. Bio-Medicine.org. Thauma victims' survival may depend onwhich trauma center treats them. http://news.bio-medicine. org/me dicine-news-3/Tbauma-victims-survival-may-dep end-on-which-trauma-center-treats-them-8343-1/. Publicado en octubre de 2005.

Consultado el 25 de enero de 2010.

27. Peleg K, Aharonson-Daniel L, Stein M, et al. Increased survivalamong severe trauma patients: the impact of a national traumasystem. Arch Surg. 2004;139(1 1): 1231-L236.

28. Edwards W. Emergency medical systems signiflcantly increasepatient survival rates, Part 2. Can Doct. L982;48(L2):20-24.

29. Haas B, Jurkovich GJ, Wang J, et aI. Survival advantage in traumacenters: expeditious intervention or experience? J Am ColI.

2009;208(1):28-36.

30. Scheetz LJ. Differences in survival, length of stay, and dischargedisposition of older trauma patients admitted to trauma centersand nontrauma center hospitals. J Nurs Schola,rsh. 2005;37(4):

361-366.

31. Norwood S, Fernandez L, England J. The early effects of imple-menting American College of Surgeons level II criteria on transferand survival rates at a rurally based community hospital. J TYaun'L&.

1 995; 39 (2):240-244; discussion 244-245.32. Kane G, Wheeler NC, Cook S, et al. Impact of the Los Angeles

county trauma system on the survival of seriously iqiured patients.

J Thauma. 1992;32(5):576-583.

33. Hedges JR, Adams AL, Gunnels MD. ATLS practices and survival atrural level III trauma hospitals, 1995-1999. Prehosp Emerg Care.

2002;6(3):299-305.

34. Konvolinka CW Copes WS, Sacco WJ. Institution and per-surgeon

volume vs. survival outcome in Pennsylvania's trauma centers. AmJ Surs. 1995; 170(4):333-340.

35. Margulies DR, Cryer HG, McArthur DL, et al. Patient volume per

surgeon does not predict survival in adult level I trauma centers.

J Thauma. 2001;50(4):597 -60L; discussion 60 1-603.

36. McSwain NE. Prehospital care from Napoleon to Mars: the sur-

geon's role. J Am Coü Surg.2005;200@4):487-504.

37. Laney DJ. Mámoires de Chirurgie Mi,litai,re, et Campagnes

lMmuoirs of Mi,Iitary Surgery and Cam,paigns of the FrmchArrniesl. Paris: J. Smith and E Buisson; I8L2-1817. English

translation with notes by R. W. Hall of volumes 1-3 in 2 volumes,

Baltimore, 1814. English translation of volume 4 by J. C. Mercer,

Philadelphia, 1832.

38. Rock¡vood CA, Mann CM, Faxrington JD, et al. History of emer-

gency medical services in the United States. J Tbaum,a. I976;16(a):

299-308.

39. Farington JD. Death in a ditch. BulI Am Coü Surg. 1967;

52(3): LzI-r9z.40. Federal Speciflcations for Ambulance, KKK-A-I8?ZD. Ilnited

States General Services Administration, Specifications Section,

November 1994.

41. Cuny G. Immediate Care qnd Tbansport of the Injured. Springfield,

Illinois: Charles C. Thomas Publisher; 1965.

42. Kennedy R. Early Care of the Sick and Injured Paticrut Chicago:

American College of Surgeons; l9M.43. Committee on Tbauma and Committee on Shock, Division of

Medical Sciences. Accidsr¿tal Death and Disabi,li,ty: The Negl,ected

Disease of Modem Society, Washington, DC: National Academy ofSciencesA.{ational Research Council; 1966.

44. McSwain NE. Judgment based on lmowledge: a history ofPrehospital T[auma Life Support, 1970-2013. J Tlauma Acute Care

Surg. 2013;75:l-7.

Lecüur.as sugeF¡dasCallaham M. Quantifying the scanty science of prehospital emergency

caxe. Ann Emerg Med. 1997;30:785.

Cone DC, Lewis R^I. Should this study change my practice? Acad EmergMed. 2003;I0:4L7.

Haynes RB, McKibbon KA, Fitzgerald D, et al. How to keep up with themedical literature: II. Deciding which journals to read regularly.Ann Intern Med. 1986;105:309.

Keim SM, Spaite DW Maio R$ et al. Establishing the scope and meth-odological approach to out-of-hospital outcomes and effectivenessreseaxch. Acad Emurg Med. 2004;11: 1067.

Lewis R.I, Bessen fIA. Statistical concepts and methods for the reader ofclinical studies in emergency medicine. J Emerg Med. 1991;9:22L.

MacAvley D. Critical appraisal of medical literature: an aid to rationaldecision making. Fam Pract. 1995;12:98.

Reed JF III, Salen P, Bagher P. Methodological and statistical techniques:what do residents really need to lcrow about statistics? J Med Syst.

2003;27:233.

Sackett DL. How to read clinical journals: V. To distinguish useful fromuseless or even harmful therapy. Cqn Med Assoc J. 1981;124:1156.

Describir el concepto de energía como causa de

lesiones.

Construir una matriz Haddon para un tipo de

lesión de interés.

Relacionar la importancia de las observacionesprecisas, atentas, de la escena y de ladocumentación de la información por parte de

los proveedores del cuidado prehospitalario en el

Describir y abogar porque el rol del SMU en laprevención de lesiones incluya:

t Al ¡ndividuoI A la familiaI A la comunidadr Al profesionalr A !r organización , .r A las coaliciones de organizaciones

CAPíTULO 2 Prevención de lesiones

Us-ted y su compañera se encuentran en la escena de la colisión de un vehículo y están trabajando para liberar rápidamente a un paciente con

¡gtrreqeso del asiento del conductor de su vehículo. El no tenía puesto el cinturón de seguridad al momento de la colísión. Usted y su compañeratienen puestos sobre su ropa de trabajo los chalecos de seguridad aprobados, pues están cerca de la vía. La policía está en la escena para controlar¡S1tr-éfico, yla ambulancia está estacionada de tal modo que maximiza su protección de los vehículos que se aproximan. Empacan yaseguran alpaciente en la camilla motorizada, que se utiliza debido a su sobrepeso. Esta camilla les permite a usted y a su compañera meter al paciente de

rnanera segura en la ambulancia, sin ejercer demasiada tensión corporal. :' 'r r:¡,::: "

, Una vez dentro de la ambulancia, usted se asegura en el asiento orientado hacia atrás y continúa el cuidado del paciente mientras su

compañera opera la sirena y las luces estroboscópicas de la ambulancia para atraer la atención de los demás conductores. Ella maniobra consgguridad para incorporarse a su carril y maneja hasta el hospital. La ambulancia llega segura y usted transfiere el cuidado, del paciente al

pársonal del servicio de urgencias. Mientras realiza el papeleo después de la llamada. usted considera las estadísticas sobre el 'total de las

lesiones a nivel nacional y las muertes de los proveedores del cuidado prehospitalario. Se da cuenta de que, gracias a una atención cuid+dO¡ade todos los aspectos de la prevención de lesiones que usted y su compañera tuvieron, su llamada se concluyó de manera segura para lodoslog, involucrados. .' ,r

¿La prevención de accidentes es un método realista para prevenir lesiones y muertes en colisiones de automóviles y otras causas de le$én.traumática?

¿Existe atguna evidencia de que cumplir con el uso del cinturón y los asientos de seguridad tenga un impacto en la prevencién de lesiénesy muertes?

¿Qué pueden hacer los proveedores de atención prehospitalaria para prevenir las muertes y lesiones por colisiones de vehlculos?..,

Di,sabi,Ii,ty: the I{eglected Disease of ModetnSoci,ety en 1966, por la Academy of Sciences/

National Research Council (NASA{RC) tuvo que ver con un mayorímpetu en el desarrollo de modernos sistemas de servicios médicos de

urgencia (SMIJ). El ensayo señaló las desavenencias del manejo de lasheridas en Estados lJnidos, con lo que ayudó a lartzar un sistemaformal del cuidado en la escena y un rápido transporte de los pacienteslesionados como resultado de "accidentes". Esta iniciativa educa-cional fue el instrumento para crear un sistema más eflciente de laatención prehospitalaria de los pacientes enfermos y lesionados.l

La incidencia de muerte y discapacidad por lesiones en Estadostlnidos ha caído desde la publicación del ensayo.r A pesar de esteprogreso, las lesiones perrnanecen como el mayor problema de saludpública. Mas de 182 000 estadounidenses mueren a causa de lesionescada año y millones más son afectados de manera adversa en algúngrado.3'r Las lesiones perrnanecen como la causa líder de muerte paratodos los grupos de edad.5'6 Para algunos, particularmente los niños,los adolescentes y los adultos jóvenes, las lesiones son la principalcausa de muerte.

Las lesiones también son un problema global. A consecuencia deéstas, cerca de cinco millones de personas en todo el mundo murieronen 2010.5 A nivel mundial, cada minuto nueve personas mueren acausa de lesiones.

El deseo de atender a los pacientes afectados por lesiones llevaa muchos al campo del SMLI. El curso sobre Soporte Vital de Th'aumaPrehospi,ta\ario (PHTLS) enseña a los proveedores de atenciónprehospitalaria a ser eficientes y efectivos en el manejo de laslesiones. Siempre existirá la necesidad de proveedores de este tipoque estén bien entrenados paraatender los pacientes lesionados. Sin

embargo, el método más eflciente y efectivo para combatir laslesiones es prevenir que ocurran en primer lugar. Los proveedores de

atención prehospitalaria de todos los niveles desempeñan un papelactivo en la prevención de lesiones, a fln de lograr mejores resultadosno sólo para toda la comunidad sino también para ellos mismos.

En 1966, los autores del ensayo de Ia NASNRC reconocieron laimportancia de la prevención de lesiones al escribir:

La solución a largo plazo del problema de las lesiones es laprevención.. . La prevención de los accidentes involucra el entre-

namiento en casa, en la escuela y en el trabajo, reforzada por las

frecuentes peticiones de seguridad en los medios de informa-

ción, en los cursos de primeros auxilios y reuniones públicas, y

mediante la inspección y vigilancia de las agencias reguladoras.t

La prevención de algunas enfermedades como la rabia o elsarampión ha sido tan efectiva que la ocurrencia de un solo caso haceque sea noticia de primera plana. Los oficiales de la salud públicareconocen que la prevención da por resultado una gran recompensahacia la mejora de Ia enfermedad. El programa académico para losproveedores de atención prehospitalaria ha incluido desde hacemucho la enseñarrza formal de la seguridad en la escena y del equipode protección personal como un medio para la prevención de lesionesautoinfligidas del técnico en urgencias médicas (TIJM). Con el fin deestimular los sistemas de SMIJ a que tengan un papel mas activo enlas estrategias de prevención en la comunidad, la comunidad de SMIJdesarrolló la EMS Agenda for the Future, la cual enumera de I a L4

atributos más para desarrollar aún mas la prevención, con el fln de"mejorar la salud de la comunidad y dar como resultado el uso másapropiado de recursos de Ia salud más precisos".T Para este fin, losEstándares Educativos Nacionales de SMIJ (Ir{ati,onal EMS Educa-ti,on Standards) incluyen la prevención de lesiones comunitaria.

La publicación del ensayo Accidental Death ünd

1C¡ SOPoRTE VITAL DE TRAUMA PREHoSPITALARIo, ocTAVA EDICIÓN

Los sistemas de SMU están transformándose de una disci-plina reaccionaria a una más amplia, más efectiva, con un mayorénfasis en la prevención. Este capítulo introduce los eonceptosclave de la prevención de lesiones paxa el proveedor de atenciónprehospitalaria.

Energía fuera de controlLa gente usa y aprovecha las cinco formas de ener$a en muchosprocesos productivos todos los días. En estas situaciones, la ener$aest¿í bqio control y no se le permite que afecte el cuerpo de maneraadversa. La habilidad de una persona de mantener el control de

la ener$a depende de dos factores: el desempeño de la tarea y lademanda de ésta.e Mientras que la habilidad de la perconapara desa-

nollar una tarea exceda las exigencias de ésta, la ener$a se libera de

manera controlada y utilizable.Sin embargo, en las siguientes tres situaciones la demanda

podría exceder el desempeño, lo cual llevaría a una liberación nocontrol adade la ener$a:

1. Cuandn lfr dirtnrltad de Ia tarea de repente ercede ln ltnbi,-

lidad del desenupeño del i,nd,iuiduo. Por ejemplo, €lproveedor de atención prehospitalaria pudiera operar unaambulancia de manera segura durante condicionesnormales de conducción, pero perdería el control si el ve-

hículo p¿lsara sobre una capa de hielo resbaladizo. Etrepentino incremento en la demanda de la tarea excederíael desempeño de las capacidades del proveedor de aten-

ción prehospitalaria, lo que llevaría a un accidente.2. Cuand,o eI niael del desempeño del irñ,iaiúu,o cüe por

debujo de lns denLarLd,as de la tnrea. La persona que se

queda dormida al volante de un vehículo mientras manejapor un camino rural registraría una caída repentina deldesempeño, sin que hubiera cambio en la demanda de latarea, lo cual desembocaría en un accidente.

3. Cuando a,rr¿bos fa,ctores cambian de manera simultdnea.Hablar por el teléfono celular mientras se conduce puede

reducir la concentración del conductor en el camino. Si unanimal corre de repente frente al auto, la demanda de latarea sube rápidamente. En condiciones normales, elconductor podría manejar este incremento. Una disminu-ción en la concentración en el momento preciso en que se

requiere una habilidad adicional puede ocasionar unaccidente.

Por tanto, la lesión resulta cuando existe una liberación de

energía de tma manera no controlada en proximidad de las úctimas.

La lesión como enfermedadEl proceso de la enfermedad se ha estudiado durante años. Ahora se

entiende que tres factores deben estar presentes e interactuar de

manera simultánea para que ocurra la enfermedad: (1) un agente que

la cause, (2) un huésped en el que el agente pueda residir y (3) unambiente adecuado donde el agente y el huésped puedan convivir.Una vez que los profesionales de la salud pública reconocieron esta

" tríada epidemiológica", descubrieron cómo combatir la enfermedad(Figura 2-L). La erradicación de algUnas enfermedades infecciosas ha

sido posible mediante la vacunación del huésped, destruyendo elagente con antibióticos, reduciendo la transmisión ambiental pormedio de un saneamiento mejorado o la combinación de las tres.

Apenas desde finales de la década de los 40 del si$o pasado

ha habido una exploración significativa del proceso de la lesión.

Los pioneros en el estudio de lesiones demostraron que a pesar de los

diferentes resultados, la enfermedad y Ia lesión son extremadu

Cclncepücls de lesionDefinición de lesiónEl análisis sobre la prevención de lesiones debe empezaÍ con unadefinición del término lesión. Ésta se define por lo regular como elevento darlino que surge de la liberación de algunas formas especí-flcas de energía frsica o baneras hacia el flqio normal de la energía.8

La amplia variabilidad de las causas de la lesión al principio repre-sentaron el mayor obstáculo en su estudio y prevención. Porejemplo, ¿qué tiene en común la fractura de cadera de un ancianodebido a una caídacon una herida de bala autoinfligida en la cabezade un adulto joven? Aún mfo, ¿cómo se compara Ia fractura de

un fémur producida por Ia cuda de una mqier anciana con la de unhombre joven que se accidentó en su motocicleta? Todas las posi-bles causas de lesión {esde el choque de un vehículo, hasta elapuñalamiento, el suicidio, el ahogamiento- tienen un factor en

común: la transferencia de ener$a alavíctima.La ener$a existe en cinco formas fisicas: mecánica, química,

térmica, radiactiva o eléctrica.

I L¿ grergía mecánica es aquella que un objeto contienecuando está en movimiento. Es la causa más común de

lesión. Por ejemplo, la energía mecánica se transfiere de unvehículo cuando un conductor sin cinturón de seguridadcolisiona con el parabrisas durante un accidente.

I La energía química es aquella que resulta de la interacciónde un quÍmico con el tejido humano expuesto. Por ejemplo,tiene como resultado la quemadura por la exposición a unácidooaunabase.

r I¿ energía térmica es aquella asociada con el incrementode la temperatura y calor. Por ejemplo, esta energía causalesiones cuando un cocinero espaxce un líquido combus-tible sobre carbón encendido en una parilla al aire libre, locual provoca una llamarada que le quemala caÍa.

I I¿ energía radioactiva es la onda electromagnética que

viaia en los rayos (como los rayos X) y que caxece de masafisica. Esta ener$a produce quemaduras de sol en eladolescente que busca el bronceado dorado en el verano.

I I¿ energía eléctrica es el resultado del movimiento de loselectrones entre dos puntos. Está asociada con la lesióndirecta como también con la lesión térmica. Causa darlo en

la piel, los nervios y los vasos sanguÍneos de un proveedor

de atención prehospitalaria que no hace una evaluaciónapropiada de la escena, antes de tocar un vehículo que

chocó con un poste.

Cualquier forma de energía fisica en suficiente cantidad puede

causax daños en tejidos. El cuerpo puede tolerar la transferencia de

la ener$a dentro de ciertos lÍmites; sin embargo, el resultado es unalesión, cuando se traspasa este lÍmite.

HUÉSPED}" Hurnano

Figura 2-l Tríada epidemiológica.

mente similares. Ambas requieren la presencia de tres elementos de

Iatrtada epidemiológic&y, por lo tanto, ambas son tratadas como unaenfermedad:

1. Para que ocrura una lesión, debe existir el huésped (es

decir, el ser humano). Como con la enfermedad, la suscep-

tibilidad del huésped no perrnanece constante de individuoa individuo; varía como resultado de los factores internos yexternos. Los factores internos son la inteligencia, el género

y el tiempo de reacción. Los factores ertsmos incluyen laintoxicación, el enojo y las creencias sociales. [¿ susceptibi-lidad también varíacon el tiempo en la misma percona.

2. Como se describió previamente, el agente de la lesión es lamergía. La velocidad, la forma, el material y el tiempo de

exposición al objeto que libera la ener$a desempeñan unpapel importante en la superación del nivel de toleranciadel huésped.

3. EI huésped y el agente deben juntarse en un ambiente que

les permita interactuar a los dos. fipicamente el ambien-te se divide en los componentesy'si,co y social. Los facto-res ambientales físicos se observan y se tocan. Losfactores ambientales sociales son las actitudes, Ias creen-cias y los juicios. Por ejemplo, €s mas probable que losadolescentes participen en un comportamiento arries-gado (el componente físico), ya que tienen un mayorsentido de la invencibilidad (el componente social) que

otros grupos de edad.

Las características del huésped, el agente y el ambiente cambiancon el tiempo y las circunstancias. Los profesionales de la saludpública Tom Christoffel y Susan Scavo Gatlagher describen esta diná-mica como sigue:

Para ilustrar, piense en los componentes de la tríada epidemioló-gica como ruedas que giran constarrtemente. Dentro de cada

rueda hay secciones en forma de pastel, una por cada variablecircunstancial posible, buena o mala. Las tres ruedas corren adiferentes velocidades, así que las diferentes características inte-ractúan a diferentes tiempos en diferentes combinaciones.

Algunas combinaciones predicen que no ocurrirá lesión alguna;

otras predicen el desastre.lo

En el caso de una lesión, el huésped podría ser un niño de 2años, curioso y en movimiento; el agente de la lesión qtnzá sea una

CAPíTULO 2 Prevención de les¡ones 17

alberca llena de agua y una pelota de playa que flota en la orilla; elambiente podría ser la puerta que se queda abierta mientras la niñeracorre a contestar el teléfono. Con el huésped, el agente y el ambiente,

todos combinados al mismo tiempo, puede ocurrir una lesión nointenciotrd, en este caso, atrogamiento.

Matriz de HaddonAl doctor William J. Haddon Jr., se le considera el padre de la cien-cia de la prevención de lesiones. Al trabaim con el concepto de latrtada epidemiológica, a mediados de la década de los 60 del siglo xx,

él reconoció que la lesión puede dividirse en las siguientes tres fases

temporales:

PreeuenÍo: antes de la lesiónEuento: el punto cuando se libera Ia ener$aPoswento: la consecuencia de la lesión (ver también elcapitulo PHTLS: pasado, presente y futuro).

Al examinar los tres factores de la tríada epidemiológica durantecada fase temporal, Haddon creó una matnz "fase-factor" de nueveceldas (Figura 2-2).La cuadrícula se ha llegado a conocer como lamatriz Haddon. Ésta proporciona un medio para representar grá,fl-

camente los eventos o acciones que incrementan o disminuyen lasprobabilidades de que ocuffa una lesión. También puede emplearsepara identificar las estrategias de prevención. La matnz Haddondemuestra que múltiples factores pueden llevar ala lesión y, por lotanto, existen múltiples oportunidades de prevenir o reducir sugravedad. La matnz desempeña un papel importante en echar portierra el mito de que Ia lesión es el resultado de una sola causa, malasuerte o el destino.

La Figura 2-2 muestra una matnz Haddon para el accidente de

una ambulancia. Los componentes de cada celda de Ia matnz son

diferentes dependiendo de la lesión que se esfá examinando. lafasedel preeuento incluye factores que pueden contribuir a la probabi-lidad de un accidente; sin embargo, la energíatodaúapuede estar bajocontrol. Esta fase puede durar desde segundos hasta varios años.

La fase del evento muestra los factores que influyen en la gravedad

de la lesión. Durante este tiempo, la energía no controlada se libera yocurre la lesión, si la energía transferida excede la tolerancia delcuerpo. Lafase del eusnúo es por lo general muy breve; puede durartan sólo una fracción de segundo y raravez dura más de unos cuantosminutos. Los factores en la fase poseuento afectart el resultado, unavez que ha ocurrido la lesión. Dependiendo del tipo de evento, puede

durar desde unos cuantos segundos hasta el resto de la vida delhuésped. Oer también el capítulo PHTLS: pasado, presente y futuro).

Los programas de salud pública han adoptado la terminologíade la prevención primaria, secundaria y terciaria.

r La prevención primaria está dirigida a evitar la lesión antesde que ocrura. Este tipo de prevención involucra activa-mente los programas educativos que a¡rdan a minimizarlos comporbamientos comprometidos con el riesgo y a usarequipo de protección como cascos, asientos de seguridadpara niños y sistemas de sqjeción en el vehículo.

r La prevención secundaria se reflere a aquellas accionesque se toman para prevenir la progresión de una lesiónaguda una vez que ha ocurrido -por ejemplo, eütar que se

suscite la hipoxia o la hipotensión después de una lesión

1.

2.

3.

1EI SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO,

traumática del cerebro o corregirla tan rápido como seaposible si ya está presente.La prevención terciaria está orientada a minimizar laprobabilidad de muerte y discapacidad de largo plazo poruna lesión (o enfermedad) después de que ésta ha suce-dido. Los programas de rehabilitación activa y energéticapertenecen a esta categoría.

OCTAVA EDICIÓN

Modelo del queso su,izoEl psicólogo británico James Reason propuso otra manera depensar acerca de cómo ocurren los accidentes.tl Él comparó elproceso con un queso suizo. En toda situación existe un peligroque tiene el potencial de causar una lesión o perrnitir que sucedaun error.

Figura Z-?

Preevento

Evento

Posevento

Agudeza visual del conductorExperiencia y juicio

r Cantidad de tiempo en la

ámbulancia por turnoI Nivel de fatiga

Nutrición adecuada

Nivel de estrés

Respeto a las leyes de conducir de

la compañía y de la comunidad' Calidad de los cursos de manejo

' Uso del cinturón de seguridad:

; Condición física

i Umbral de la lesión

r Eyección

Edad

Condición física

Tipo o extensión de la lesión

Mantenimiento de los frenos, llantas,

etc.

Eq u ipo def ectuoso

Centro de gravedad alto de la

am bu la ncia

Velocidad

Facilidad de control

Capacidad de la velocidad

Tamaño de la ambulancia

Cinturones de seguridad automáticosDureza y filo de las superficies en

contactoDureza y filo de las superficies en

contacto (p. ej., tablas sujeta

papeles, linternas)

Columna de la dirección

Práctica de hábitos de manejo

seguro: velocidad, uso de luces/

sirena, rebase, intersecciones,

acompañamientoPráctica de hábitos del buen

compañero en la ruta: observar el

camino, despeje de intersecciones

Estaciona m iento seg u ro

lntegridad del sistema de

com b ustible

Atra pa m iento

Riesgos de visibilidad

Curvatura y gradiente del camino

Coeficiente de fricción de lasuperficie

Acotamiento u orilla del camino

estrec h os

Señales de tráficoLímites de velocidad

Carencia de vallas

Barreras cortas

Distancia entre el camino y los

objetos estáticos

Límites de velocidad

El otro tráficoActitudes hacia el cinturón de

seguridad

Mantener una ruta de escape

No hacer suposiciones acerca de

que el ambiente es seguro (p. ej.,

" parte bonita del pueblo", casa

de ingreso alto)

Clima

i

i Capacidad de comunicación de

r U rgencia

r Distancia hacia los servicios

, médicos de urgencia (SVU) que

responden y calidad de éstos

r Entrenamiento del personal de SMU

r Disponibilidad del equipo de

liberación

r Sistema de cuidado del trauma de

la comunidad, Programas de rehabilitación en la, comunidad

Existe una serie de salvaguardas o barreras para prevenir que estoocurra. Él sugirió que cada una de estas ba.rreras o salvaguardasson como un pedazo de queso suizo. Los hoyos del queso son loserrores o fallas que incrementan el potencial de peligro o error de

causar una lesión. Estas fallas pueden ser el resultado de deflcien-cias en la organización o administración, ocurrir por un descuidodel sistema (condiciones latentes) o como resultado de actos de

omisión o comisión (fallas activas). Las razones que se han argu-mentado son que todo peligro tiene una trayectoria, que por logeneral debe ocurrir una serie de fallas para que se suscite el darlosubsecuente y que la trayectoria debe ser tal que interseque loshoyos o fallas que se han alineado para permitir que todas lassalvaguardas fracasen y la lesión ocurra (Figura 2-31.rr

nales o no intencionales. Si bien esta es una manera lógica de verlas lesiones, subrayala diflcultad de los esfuerzos encaminados aprevenirlas.

La lesión intencional se asocia por lo regular con un acto deviolencia interpersonal o autoinfligida. Los problemas como homi-cidio, suicidio, asalto, asalto sexual, violencia doméstica, abusoinfantil y bajas de guerra caen dentro de esta categoría. Antes, se ense-

ñaba que la prevención de lesiones intencionales era responsabilidadúnica de la impartición de justicia y de los sistemas de salud mental.Aunque estas agencias son integrales en la reducción de las muertesviolentas, las lesiones intencionales pueden prevenirse mejor pormedio de tm método multidisciplinario más amplio, que abarca alaprofesión médica.

Bn el pasado, las lesiones no intencionales recibían elnombre de accidentes. Los autores del ensayo del libro blanco dela NAS/I.{RC se refieren de manera apropiada a la muerte acci-dental y ala discapacidad; este fue el vocabulario de ese tiempo.tDesde que se ha entendido que todos los factores especÍficosdeben conjuntarse para que ocurua una lesión, los proveedores delcuidado de la salud ahora se dan cuenta de que el término acci,-dental no describe Ia lesión no intencional como resultado deeventos como colisiones de vehículos, atrogamientos, caídas yelectrocuciones. Los sistemas de Servicios Médicos de urgencia(SMU) han acogido este concepto al utilizar el término colisionespor vehículos de automotor (CVA) o choques. Sin embargo, la per-cepción pública ha cambiado mucho más despacio. Los reporte-ros de las noticias todaúa se refleren a personas lesionadasen accidentes automovilísticos o disparos accidentales. El términoaccidente sugiere que la persona fue lesionada como resultadodel destino, la intervención divina o la mala suerfe. Implica que lalesión es al azar y, por tanto, inevitable. Mientras exista estamala interpretación, Ia implementación de medidas correctivasserá obstaculizada.

También es importante notar que existe una supe{posiciónentre estas dos clasificaciones comunes de lesiones.l2 Por ejemplo,la colisión de un vehículo de motor puede ser el resultado de que

el conductor haya querido suicidarse. Clasificar el incidente comoun mero choque de vehículo de motor implica que no hubo inten-ción de herir por parte del conductor, mientras que conocer la ideade suicidio por parte del conductor claramente implica la inten-ción de chocar o colisionar.

CAPiTULO 2 Prevención de lesiones 1St

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Clasificación de lesiones

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'+üi.,#,,

Figura 2-3 Modelo del queso suizo.

Fuente: Reproducido de: British Medical Journal. Reason, J, Human error: Modelsand Management , 320, p. 768, O 2000 con permiso de BMJ Publishing Group Ltd.

La muerte por lesiones es el mayor problema de salud en todo elmundo, origina más de 14000 muertes diariamsnte (Figura 2-4),

con accidentes de tránsito que dan cuenta de cerca de 1.3 millones,de los cuales 844 000 corresponden a suicidios y 600 000 a homi-cidios.s En la mayor parte de los países, sin importar su nivelde desarrollo, las lesiones flguran entre las cinco causas líderes de

muerte.a Aunque las causas de las muertes por lesiones varían poco

entre las naciones, existe una amplia variabilidad entre las causasque tienen el mayor impacto en grupos de edad especÍficos. Debidoa los temas económicos, sociales y de desarrollo, la causa de lamuerüe relacionada con la lesión varía de país en país, e incluso deregión en región dentro del mismo país.

Por ejemplo, €il países occidentales de bajos y medianosingresos, las principales causas de muerte que se refi.eren a las

lesiones son las lesiones relacionadas con el tránsito, el ahogamientoy el suicidio, mientras que en África las causas líderes son las lesionesde tránsito, la guerray la violencia interpersonal. En los países deingresos altos de Amértca, la principal causa de muerte entre laspersonas de 15 y 29 arlos de edad son las lesiones de tránsito. Paraeste mismo grupo de edad en países de bajos y medianos ingresos deAmérica, la causa líder es Ia violencia interpersonal.6 La Figura 2-5

muestra que las lesiones desempeñan un papel importante en lacargaglobat de la enfermedad.

En 2010 ) cerca de 33000 personas en Estados Unidos murieronen colisiones de vehículos de motor, cifra que fue la más baja desdeL949. Mas de 10000 murieron a manos de conductores bajo losefectos del alcohol y cerca de 2.6 millones de conductores y pasa-jeros fueron tratados en el servicio de urgencias (SU) después de lacolisión de un vehículo de motor.s En Estados Unidos, las lesionesson la quinta causa principal de muerte, dan cuenta de mas de 180 000

muertes por año, es decir, una persona cada3 minutos3 (Figura 2-6).

Las lesiones son un problema especialmente grave para la juventuden Estados Unidos, como también para la mayoría de las nacionesindustrializadas del mundo. En ese país, las lesiones matan masniños y adultos jóvenes que todas las enfermedades combinadas(mas de 32 000 en 2006).3 De las muertes de personas menores de 19

arlos de edad,650/o se debe a lesiones no intencionales.lsDesafortunadamente, las muertes por lesiones son apenas una

parte de la punta del iceberg. El "triángulo de la lesión" proporcionauna imagen más completa del impacto en la salud pública de Ia

lesión (Figura 2-7).

=!O SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN

Figura 2-4

Panorama de las lesionesr Las ocho causas principales de muerte relacionadas con

lesiones fueron, en orden:1 . Lesiones de tránsito2. Violencia autoinfligida3. Violencia interpersonal

4. Ahogamiento5. Envenenamiento

6. Guerra

7 . Caídas

B. Fuegosr Un estimado de cinco millones de personas murieron en el

mundo por lesiones.

r Las lesiones dieron cuenta de 9% de las muertes en el

mundo y 16o/o de todas las discapacidades.r Para las personas de 5 a 44 años de edad, 6 de las 10 causas

principales de muerte se relacionaban con las lesiones.

r Se espera que la carga de la enfermedad referente a las

lesiones, en particular las lesiones de tránsito, se eleve de

manera drástica para el año 2020.r El número de hombres que murieron por lesiones es el doble

del de las mujeres; las lesiones relacionadas con el fuego son

notablemente la excepción.r Los hombres en África tienen las tasas más altas de muerte

relacionadas con lesiones.

r Más de 90% de todas las muertes relacionadas con lesiones

ocurren en países de bajos y medianos ingresos.

r Las lesiones corresponden a 12% del total de años de vidapotenciales perdidos, ya sea por muerte prematura o por

discapacidad.

Lesiones de tránsitor Un estimado de 1 .3 millones de personas murió como

resultado de lesiones de tránsito, 50 millones más quedaron

lesionados o con discaoacidad.r Las lesiones de tránsito son la principal causa de muerte en

los niños y jóvenes de entre 10 y 29 años.

r La mortalidad relacionada con el tránsito es casi tres veces

más alta para los hombres que para las mujeres.r El sudeste de Asia representa el porcentaje más alto de

muertes a causa de lesiones por accidentes de tránsito.

Quemaduras relacionadas con el fuegor Aproximadamente 195 000 muertes por quemaduras

relacionadas con el fuego ocurren cada año en el mundor Las mujeres del sudeste de Asia tienen las tasas más altas de

mortalidad por quemaduras relacionadas con el fuego.r Los niños menores de 5 años de edad y los ancianos tienen

las tasas más altas de mortalidad relacionadas con el fuego.r Al sudeste de Asia corresponde poco más de la mitad de las

muertes por quemaduras relacionadas con el fuego.

Ahogamientor Aproximadamente 389 000 personas se ahogaron en 2004.I Casi todas las muertes por ahogamiento, 97%, ocurrieron

en países de bajos y medianos ingresos.r Entre los diversos grupos de edad, los niños menores

de 5 años tiene las tasas más altas de mortalidad por

ahogamiento, más de 50%.r Los hombres de África y del Pacífico Oeste tienen las tasas

más altas de mortalidad por ahogamiento.

Caídas¡ Se estima que cada año 424000 personas mueren como

resultado de caídas.t La cuarta parte de todas las caídas mortales ocurrió en

países de ingresos altos.r En todas las regiones del mundo, los adultos de más de 65

años de edad, en particular las mujeres, tienen la tasa más

alta de mortalidad por caídas.r Europa y el Pacífico Oeste combinados suman más de 60%

del total de todas las muertes relacionadas con caídas.

Envenenamientor Se estima que 346000 personas murieron a causa de

envenenamiento en todo el mundo.r Más de 94% de los envenenamientos mortales aconteció en

países de bajos y medianos ingresos.r La tasa de envenenamiento entre los hombres en Europa

es aproximadamente tres veces más alta que la tasa de ese

género en cualquier otra región del mundo.r La región europea da cuenta de más de un tercio de todas

las muertes por envenenamiento en el mundo.

Violencia interpersonalt Cerca de 520000 personas mueren en el mundo como

resultado de la violencia interpersonal.r Del total de los homicidios, 95% ocurrió en países de bajos y

medianos ingresos.r Las tasas más altas de vlolencia interpersonal se encuentran

en Estados Unidos entre los hombres de 1 5 a 29 años de

edad.r Entre las mujeres, África tiene la tasa más alta de mortalidad.

Suicidior 81 5 000 personas en el mundo se suicidaron.r 860/o de todos los suicidios ocurrieron en países de medlanos

y bajos ingresos.

r Las mujeres en China tienen una tasa de suicidio que es

aproximadamente el doble del de las mujeres en otras partes

del mundo.r Más de 50o/o de los suicidios fue cometido por personas

cuyas edades iban de los 1 5 a los 44 años.

T;.tl;;.ii;i. oütrui"ion Oe fai f'otas ¿e ¿atos deia organización Mundial de la Salud (WHo, World Health organization).

Figura 2-5 Distribución de la mortalidad global a causa de lesiones.

Fuente: lnformación tomada de WHO Global Burden of Disease Project, 2002,Version 1.

En 2009 en Estados Unidos más de 118 000 individuos murierona causa de una lesión y otros 2.8 estuüeron hospitalizados debido a

lesiones no letales. Las lesiones también provocaxon más de 45.4

visitas al servicio de urgencias (SU).t

El impacto puede eüdenciarse al analizar elnúmero de años devida potenciales perdidos CfPLL, Aeürs of potential l;ife lost) comoresultado de una lesión. Los YPLL se calculan al restar la edad

al momento de la muerüe de la edad flia del grupo baio exarnen, usual-mente 65 o 70 arlos o la expectativa de üda del grupo.Lalesión matao discapacitaa indiüduos de todas las edades; sin embargo, afecta en

forma desproporcionada a los niños, jóvenes y adultos jóvenes, sobretodo en los países industrializados. Debido a que las lesiones cons-

tituyen la principal causa de muerte de estadounidenses entre I y M

CAPíTULO 2 Prevención de lesiones 821

años de edad, son responsables de mas YPLL que cualquier otracausa. En 2006, las lesiones robaron un estimado de 3.68 millones de

arlos a sus víctimas, en comparación con los 1.8 millones de años del

cáncer, aun cuando este último reclama mas üdas que las lesiones.s

Unaterceramedición de lagravedad de las lesiones se demuestra

de manera financiera Los efectos económicos de las lesiones se

sienten mucho más allá del paciente y de la familia inmediata. Elcosto de las lesiones se extiende por un ancho espectro. Todos los

miembros de la sociedad sienten el efecto, V& que las agencias fede-

rales y otras, los progfamas de seguro privado que pasan el gasto a

otros suscriptores, los empleadores y el paciente cargan con los

costos de las lesiones. Como resultado, todo mundo paga cuando un

individuo se lesiona gravemente. Los costos estimados por lesión

llegan hasta los $406 mil millones por año, lo cual incluye el costodirecto del cuidado médico y los costos indirectos tales como lapérdida de ganancias.a'6 Datos de la World Health Organization (IVHO)

indican que las actividades de prevención son una buena inversión:

t Cada dólar americano invertido en cascos de motocicletarepresenta un atrorro de 32 dólares en costos médicos.

r Los cinturones de seguridad disminuyen el riesgo de eyec-

ción y de presentar lesiones graves o letales en 40 a65o/o; hansalvado un estimado de 255 000 vidas entre L975 y 2008.14

La cuota total de las lesiones en términos de morbilidad, morta-

lidad y estrés económico es excesiva. Como lo declararon Maguire ysus colegas:

Las lesiones siempre han sido una arnenaza para el bienestarpúblico, sin embargo hasta mediados del siglo xx, las enferme-

dades infecciosas rebasaron la terrible contribución de las

lesiones a la morbilidad y mortalidad humanas. El éxito de la

salud pública en otras áreas ha dejado a las lesiones como

la mayor preocupación de salud pública, que se ha llamado "la

epidemia desatendida. " 15

7%

Fuego

Ahogamiento

Envenena-miento

Caídas

Violenciainterpersonal

Violenciaautoinfligida

10"(38 364)

16"(16 2se)

Lesión nointencional

Lesiónintenciohel

Suicidio

Homicidio

*Datos no disponibles o no pertinentes.Fuente: Tomado del National Vital Statistics System. Nacional Center for Health Statistics, Center for Disease Control and Prevention (CDC), Office ofStatistics and Programming National Center for Injury Prevention and Control. CDC: ranking of causes of injury-related deaths by age groups, 20i0.http://www.cdc.gov/injury/wisqarVpdf/1OLClD_All_Deaths_By_Age_Group_2O1O-a.pdf. Consultado el 11 de enero de 2013.

P,82 SOPORTE VIIAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO,

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,.,i .,,''r., ,..,,',' 2.8 millones ,r,,, ,,,

Visitas al serviciode urgencias45.4 millones

Episodios de lesionados atendidosmédicamente66 millones

Figura2-7 Triángulo de las lesiones.

Fuente: Información del US Department of Health and Human Services, Centers forDisease Control an Prevention, National Center for Health Statistics. lnjury in theUnited States 2007 Chartbook.

La sociedad hace un llamado a todos los segmentos de la comu-nidad médica para que incrementen sus actividades de prevención.Con tantos como 840 000 proveedores de atención prehospitalariaen Estados Unidos solamente, los sistemas de SMU pueden dar unagran contribución a los esfuerzos de prevención de lesiones a nivelcomunidad.

Lesiones del personal de SftlUEI personal de SMI-I está expuesto a una amplia variedad de situa-ciones que pueden tener como resultado que los proveedores tenganlesiones. Las escenas con frecuencia son inseguras, a pesar de losmejores esfuetzos del personal de SMIJ y de la policía, ya que en

estos sitios suele haber personas en crisis emocional y física. Lapropia naturaleza del trab4io de urgencia presenta oporüunidades de

Iesionarse. El sólo hecho de conducir hacia la escena puede ser peli-groso. Levantar objetos pesados, la exposición a los peligros ambien-tales y enfermedades infecciosffi, Ia privación de sueño y la tensióndel trabqio también presentan oportunidades significativas de lesión.

La privación del sueño es un factor importante que claramenteafecta el desempeño del proveedor de atención prehospitalaria.l6

Cuanto mas tiempo esté despierta una persona, mayor será la fatigay la somnolencia; mayor será Ia deflciencia en el tiempo de respues-

ta, Ia toma de decisiones médicas y en el juicio; será más alta laprobabilidad de cometer errores, lesionarse uno mismo o a los demás

e incluso de muerte.l7 Se ha comparado la privación del sueño con laintoxicación con alcohol, al no dormir por 18 horas aproximada-mente la concentración del alcohol en Ia sangre (CAS) es de 0.05 yal no dormir por 24horas el CAS es de aproximadamente 0.1.

OCTAVA EDICIÓN

Ademas, la privación del sueño puede tener efectos profundosen la salud del proveedor de atención prehospitalaria, como tambiéninterferir con las relaciones personales y familiares. La carencia desueño puede llevar a irritabilidad, ansiedad y depresión.

De 1992 a 1997 se estima que ocurrieron 12.7 muertes por cada100 000 trabajadores en el SMU por año.18' le Esto se compara con latasa de mortalidad promedio nacional de 5.0 por cada 100 000 paratodos los trabajadores, una tasa de I4.2 por cada 100 000 oflcialesde policía 16.5 para los bomberos en el mismo periodo. Mas de58o/o de esas muertes del SMU involucró accidentes de ambulancias;9% implicó asalto u homicidio. Como con las muertes, también es

difícil estimar las lesiones no mortales. Sin embargo, entre losproveedores de atención prehospitalaria urbanos, se ha documen-tado una lesión discapacitante grave que requiere hospitalizaciónpor cada 31616 despachos.

I-In estudio publicado en 2011 revisó las lesiones mortales y nomorfales de los TUM y paramédicos durante el periodo de 2003 a2007.2r Los autores revisaron la información del Bureau of LaborStatistics Census of Fatal Occupational Injuries como también de laporción laboral del l.{ational Electronic I4jury Surveillance System.

Durante ese periodo, encontraron 99 400 lesiones no morüales y 65

mortales. La mayoría de las muertes estaba relacionada con eI trans-porte, ya sea en accidentes en vehículos de motor @5%o) o accidentesde avión (31%o). Entre el personal del SMU pagado, la tasa de morta-lidad fue de 6.3 por cada 100000, la cual es más alta que la tasa paralos bomberos (6.1 por cada 100 000) para el mismo periodo. La únicabuena noticia en el informe es que el número de muertes es menorque el documentado 10 arlos antes.

Estos números revelan una verdad anolladora. De acuerdo conGarrison:

...los momentos más peligrosos para el personal del SM{J son

cuando esfán dentro de su ambulancia, cuando ésta se encuentra

en movimiento y cuando están trab4iando en la escena del acci-

dente cerca de otros vehículos en movimiento.2z

Es crítico que el personal del SMU sepa y entienda los conceptosde lesión y prevención de lesiones a fin de identificar y corregir losriesgos inherentes del SMU. A partir del primer día de entrenamiento,a los estudiantes se les enseña que nada es más importante en laescena que el proveedor de atención prehospitalaria, de manera que

su seguridad es Io primero. El uso del cinturón de seguridad en laambulancia es el primer paso de la seguridad.

En 2009, la l.üational EMS Advisory Council (NEMSAC) observóque Ia National Highway Tfaffic Safeff Administration (NHTSA)

debería crear Ia cultura nacional del SMU sobre la seguridad. Paralograr esto, se desarrolló un documento que describe los diversospasos recomendados y acciones necesarias para implementar este

concepto.2s

La pFevenciónccxrrcr la sctlt¡c¡ónLo ideal es prevenir que ocurra una lesión en primer lugar, estoevidenciala necesidad de tratarla después de que ocurra. Cuandose previene la lesión, libra al paciente y a Ia familia de desarrollarun problema económico. El National Center for Iqiury Prevention

and Control (NCIP) de los Centers for Disease Control and Preven-

tion (CDC) estima que:

t $1 gastado en detectores de humo ahorra $69.r $1 gastado en cascos paxa bicicleta ahorra $29.I $1 gastado en asientos de seguridad para niños ahorra $32.r $1 gastado en lÍneas centrales y laterales de los caminos

atroma $3 tan sólo en costos médicos.I $t gastado en consejería de pediatras para prevenir

lesiones ahorra $10.r $1 gastado en servicios del centro del control de veneno

ahorra $7 en gastos médicos.3

Ademas de los hallazgos del NCIPC:

r Un estudio de evaluación flnanciado por el CDC de unsistema regional del cuidado del trauma en PortlandOregon encontró una disminución de 35o/o en el riesgo de

morir en pacientes lesionados gravemente que habían sidotratados en el sistema.za

r El programa de distribución de detectores de humo en

Oklatroma redqio las lesiones relacionadas con quema-

duras en 80%0.25

Debido a la variabilidad entre eI huésped, el agente y elambiente en un momento dado, los proveedores del cuidado de lasalud no siempre pueden predecir o prevenir toda lesión individual.Sin embargo, es posible identificar las poblaciones de alto riesgo(las cuales incluyen proveedores de atención prehospitalaria), así

como los productos y ambientes de alto riesgo. Los esfuerzos de

prevención enfocados en los grupos o escenarios de alto riesgoinfluyen un rango de la sociedad tan amplio como sea posible. Losproveedores del cuidado de la salud van en busca de la prevenciónde múltiples maneras. Algunas estrategias han probado su éxito a lolargo de Estados Unidos y alrededor del mundo. Sin embargo, otrasfuncionan en una región y en otra no. Antes de implementar unaestrategia de prevención de lesiones, se deben enfocar los esfuerzosen determinar si funcionará. Aunque no es necesario reinventar larueda, los proveedores de cuidado de la salud tal vez necesitenmodificar una estrategia de prevención para mejorar sus oportu-nidades de éxito. Los métodos para hacer esto se exalninan en Iasiguiente sección.

Gcrnccrpüclsi dela pFevenciónde les¡clnesMetaLa meta de los prograrnas de prevención de lesiones es traer elcambio en eI conocimiento, actitud y comportamiento en unsegmento previamente identiflcado de la sociedad. Simplementeproporcionar información a las víctimas potenciales no es sufl-ciente para prevenir lesiones. El prograrna debe implementarse de

tal manera que tenga influencia en la actitud de la sociedad y, lomás importante, que cambie el comportamiento. La esperanza es

que cualquier cambio en el comportamiento sea de largo plazo. Estatarea es monumental, pero no insuperable.

CAPíTULO 2 Prevención de lesiones eg

Oportunidades de intervenc¡ónLas estrategias de prevención se arreglan de acuerdo con su efecto

en el evento de la lesión. Coinciden con las fases temporales de lamatnz Haddon. Las intervenciones preevento, conocidas como

intervenciones primarias, pretenden prevenir que ocurran las

lesiones. Las acciones que se llevan a cabo paxa mantener a los

conductores intoxicados fuera del camino, disminuir los límites de

velocidad, y la instalación de semáforos se diseñan para prevenir

accidentes. Las intervenciones en la fase del evento se realizanparareducir la gravedad de las lesiones amortiguando el golpe de las

lesiones que ocruran. El uso de los cinturones de seguridad, lainstalación de paneles de instrumentos suaves y bolsas de aire en

los vehículos y el cumplimiento de las leyes sobre asientos de segu-

ridad para niños son medios paxa reducir la gravedad de la lesiónque se presenta en los accidentes. Las intervenciones posevento

proporcionan un medio para mejorar la probabilidad de sobrevi-

vencia de quienes que han resultado lesionados.Los sistemas prehospitalarios tradicionalmente han limitado el

involucramiento de la comunidad en Ia fase posevento. Muchas vidas

se han salvado como resultado de ello. Sin embilgo, debido a las limi-taciones inherentes de esperar hasta que ocurra la lesión, no se han

logrado los mejores restiltados. Los sistemas del SMIJ deben explorarel entrar más temprano al ciclo de la lesión. Utilizando la matnzHaddon, los sistemas del SMII pueden identificar oportunidades de

colaborar con otras organuaciones de salud pública y seguridadpública paxa prevenir que ocrrran las lesiones o suavizar su impacto.

Estrateg ias potenc¡alesNinguna estrateSa por sí sola proporciona el mejor método para laprevención de las lesiones. La opción u opciones mas efectivas

dependen del tipo de lesión por estudiar. Sin embilgo, Haddon desa-

rrolló una lista de 10 estrategias genéricas diseñadas para romper lacadena de evento que produce las lesiones en ntilnerosos puntos(Figura 2-8).Estas estrategias represent¿n maneras de prevenir laliberación de energíano controlada o cuando menos reducirla a canti-

dades que el cuerpo tolere mejor. La Figura 2-8 también presenta

las contramedidas que pueden tomarse en las fases preevento, delevento y posevento y que se dirigen aI huésped, d agente o al arn-

biente. Esta lista no está completa y simplemente sin¡e como unpunto de inicio para ayudar a determinar las opciones más efecti-vas para un problema en parbicular en estudio.

La mayoría de las estrategas de prevención de lesiones son acti-vas o pasivas. t as estrategias pasivas requieren poca o nada de

acción por parte del individuo; los sistemas rociadores y las bolsasde aire de los vehículos son algunos ejemplos. Las estrategias acti-vas requieren la cooperación de la persona que se est'á protegiendo,

como los cinturones de seguridad manuales y la decisión de utilizarun casco paxa motocicleta o bicicleta. Las medidas pasivas son engeneral mas efectivas ya que la gente no necesita estar conscientepaxa hacer algo para tomar vent4ia de la protección. Sin embargo, las

estrategias pasivas son mas dificiles de implementar, ya que soncostosas o requieren de una acción legislativa o regulatoria. A veces

la mejor opción es una combinación de ambas estrategias.

lmplementación de estrategiasLos tres métodos más comunes paxa implementar una estrategia deprevención de lesiones se conocen como las tres E de la prevención

E24 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN

Figura 3-B

Prevenir la r No producir fuegos artificiales, vehículos todo terreno de tres ruedas o varios venenos.creación inicial , Eliminar el alancear en el fútbol coleoial.del peligro

Reducir la Limitar los caballos de fuerza de las máquinas de los vehículos automotores.cantidad Empacar los medicamentos tóxicos en cantidades más pequeñas y más seguras.de energía I Obedecer o reducir los límites de velocidad.contenida en el Mejorar el transporte público para reducir el número de vehículos particulares en el camino.peligro Alentar la reducción de la temperatura en los calentadores de agua de las casas.

Limitar la velocidad en boca de cañón de las armas.I Limitar la cantidad de pólvora en los petardos.

Prevenir la Almacenar las armas en contenedores cerrados o usar candados para pistola.liberación de Cerrar las albercas y playas cuando no haya salvavidas de turno.un peligro que Fomentar el uso de superficies no resbalosas en tinas y regaderas.ya existe Contenedores a prueba de niños para todos los medicamentos y químicos domésticos peligrosos.

Limitar el uso del teléfono celular en vehículos o usar modelos de manos libres., Requerir protectores de seguridad en maquinaria de granja rotativa.

Mejorar el manejo vehicular.

Modificar la , Requerir el uso de cinturones de seguridad y asientos de seguridad para niños.tasa o la ' Proveer de frenos antiblooueo.distribución Alentar el uso de tacos cortos en los zapatos de fútbol a fin de que el pie rote en lugar de transmitir fuerzaespacial del repentina a las rodillas.peligro Requerir bolsas de aire en los vehículos.

Proporcionar parachoques hidráulicos en los vehículos.

1 Proporcionar redes de seguridad para proteger de caídas a los trabajadores.

i Alentar el uso de pijamas con retardantes para el fuego.

Separar en , Construir puentes peatonales en intersecciones de alto volumen.tiempo o Mantener los lados de la carretera libre de postes y árboles.espacio el . No tener áreas de juego cerca de cuerpos de agua sin vigilancia.peligro del cual Construir ciclovías.

se qurere estar , Rociar pesticidas cuando no haya gente presente.protegido , Instalar banquetas.

Trazar las rutas de los camiones que transporten material peligroso por caminos de baja densidad.

r Alentar el uso de detectores de humo en las casas.

Separar el peligro 1 Instalar cercas alrededor de las albercas.

del cual va 1 Promover el uso de gafas protectoras para los deportes u ocupaciones peligrosas.

estar protegido , Construir caminos de baja velocidad.mediante : Colocar protectores alrededor de maquinaria peligrosa.

una barrera , Instalar vallas de contención entre las banquetas y los caminos.material i Instalar paneles reforzados en las puertas de los vehículos.

i Requerir que los trabajadores del cuidado de la salud coloquen las agujas usadas directamente en. contenedorescerrados.j Requerir el uso de cascos a los motociclistas, ciclistas y en actividades deportivas de alto riesgo.

Modificar la i Instalar bolsas de aire en los vehículos de motor.naturaleza Proporcionarcolumnasdedireccióncolapsables.básica del i Poner postes de sequridad.peligro i Construir.unu, .oñ espacios estrechos entre los barrotes para no estrangular al bebé.

Adoptar las bases de separación de seguridad en el béisbol.

i Quitar las alfombras y tapetes en las casas donde vivan ancianos.

(Continúa en la siguienfe página)

CAPíTULO 2 Prevención de lesiones P5

Alentar la ingesta de calcio para reducir la osteoporosis.Alentar el acondicionamiento musculoesquelético en los atletas.

Prohibir la venta y el consumo de alcohol cerca de áreas recreativas.

Tratar las condiciones médicas como la epilepsia para prevenir episodios que puedan resultar en quemaduras,

ahogamientos y caídas.

I Verificar los códigos de construcción de resistencia a terremotos en áreas susceptibles.

Empezar a Proporcionar atención médica de urgenc¡a.lpezar a I Proporclonar atenclon meolca oe urgencla.contrarrestar I Utilizar sistemas para dirigir a las personas lesionadas a los proveedores de atención prehospitalaria apropiados.

i el daño i Desarrollar protocolos escolares para responder a urgenc¡as de lesiones.t_I producido por i Proporcionar entrenamiento de primeros auxilios a los residentes.

I | ¡. I r.--a-l-.- l^ ^^-^--^-^- ^..¡^-:¡:-^-el peligro i lnstalar sistemas de aspersores automáticos.

I estabil¡zar, reparar I Desarrollar planes de rehabilitación en la primera etapa del tratamiento de las lesiones.

j V rehabilitar el I Hacer uso de la rehabilitación ocupacional para pacientes parapléjicos.

I objeto dañado i

i *Los ejemplos se listan con propósitos de ilustración solamente y no necesariamente son las recomendaciones oficiales del PHTLS, la National

i Associatlon of EMTs ni el American College of Surgeons Committee on Trauma.

Hacer más

res¡stente lo

que necesita

estar protegidodel peligro

de lesiones, por las iniciales de Educat'ion, Enforcenxent and Engi-neering (Educación, Ejecución e Ingenierta), que se describen a

continuación.

EducaciónSe supone que las estrategias de educación imparten información.La audiencia meta pueden ser individuos que tiene que ver en acti-vidades de alto riesgo, encargados de elaborar políticas que tenganla autoridad de promulgar leyes o reglamentos parala prevención oproveedores de atención prehospitalaria que aprendan a conver-

tirse en participantes activos en la prevención de lesiones.La educación una vez fue el medio principal de implementar los

programas de prevención, ya que la sociedad creía que la mayoúa de

las lesiones eran simplemente el resultado del error humano. Aunque

esta suposición es verdadera hasta cierto grado, muchos no recono-

cieron el papel que la energíay el ambiente tienen en las causas de lalesión. Sin embilgo, todaúa se emplea con frecuencia la educación, yprobablemente es la más fácil de implementar de las tres estrategias.

La experiencia ha demostrado que las estrategias educativas nohan tenido un éxito abrumador por varias razones. Para los que

inician, es probable que la audiencia meta mrnca haya escuchado elmensaje. Si Io han escuchado, hay quienes pudieran haberlo recha-zado por completo o no abraz,arlo lo suflciente para modiflcar elcomportamiento. Aquellos que lo abrazaron qrnzálo hicieron esporá-dicamente o con un entusiasmo que declinó con el tiempo.z3 Sin

embargo, Ia educación todavía puede ser pafiicularmente útil para

reducir las lesiones en las siguientes cuatro áreas:

1. Enseñar a los niños pequeños los comportamientos bd,-

s'icos de seguridad y habilidades pürü que permünezcün

en su uida. Como ejemplos tenemos que responder de

manera apropiada cuando un detector de humo hace sonarIa alarma, llamar al número de urgencias local (p. ei., 9-1-1

en EIJA) para pedir ayuda o ajustarse los cinturones de

seguridad.

i'''.

2. Enseñür acercü de algunos tipos A causüs de lesiones ü

determinados grupos de edad. La educación puede ser laúnica estrategia disponible para estos grupos.

3. Alterar La percepción del público ücerca del riesgo y del

riesgo aceptable para cambi,ar las normas sociales y acti-tudes. Este método se empleó con respecto a la bebida y el

manejo y ahora para utihzar un casco cuando se monte una

bicicleta, una motocicleta, una patineta o se usen patines

sobre ruedas.

4. Promouer una políti,ca de cambio y educar a Los consunxi-d,ores para que eri,jan productos md,s seguros.r8

Como método par[icular en la prevención de lesiones, losprogramas educativos han tenido restiltados desalentadores. Como

muchos medicamentos, la educación necesita ser "administrada"

después de un periodo determinado a fin de tener un efecto continuo.

Sin embtrgo, cuando se le acomparla de otras formas de implementa-

ción de estrategias, la educación puede ser una hemamienta valiosa.

La educación sin¡e como un punto de inicio para pavimentar el camino

de la ejecución de sanciones y la aplicación y diseño de estrategias.

Ejecución de sancionesLa ejecución de sanciones busca emplear el poder persuasivo de laley para obligar la adherencia a estrategias de prevención simples,pero efectivas. Las leyes estatutarias pueden requerir o prohibir y serdirigidas al comportamiento individual (personffi), productos(cosas) o condiciones ambientales (lugares), conforrne a lo siguiente:

I Los requerimientos legales que aplican a las personas sonIeyes mandatorias para el uso de cinturones de seguridad,sistemas de sqjeción paraniños y cascos.

I Las prohibiciones que aplican a las personas son las leyes

sobre conducir bajo los inflqios del alcohol, límites de velo-cidad y leyes relacionadas con agresiones.

E:6 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN

I Los requerimientos legales que aplican a los productosincluyen el diseño y los est'ándares de desempeño, talescomo los Estándares Federales de Seguridad de Vehículosde Motor (MVSS, Motor Vehicle Safetg Stand,ards).

t las prohibiciones que aplican a los productos incluyen lasrestricciones sobre animales peligrosos y telas inflamables.

I Los requerimientos legales que aplican a lugares incluyenla instalación o postes de seguridad a lo largo de las auto-pistas y cercas alrededor de albercas.

I Las prohibiciones que aplican a lugares incluyen prohibirestructuras rígidas a lo largo de las autopistas y las armasde fuego en las terminales aeroportuarias.

t Los requerimientos que aplican a grupos meta y ubica-ciones especÍficos incluyen los preceptos federales de quequienes atiendan a los llamados de urgencia y quienespertenezcan ala seguridad pública utilicen ropa altamentevisible en los sitios de accidentes de mucho tránsito.r5

La ejecución de sanciones es también otra contramedida activa,ya que la gente debe obedecer la ley para beneflciarse de ella. Esmenos probable que las audiencias meta cumplan si creen que ladirectriz infringe la liberüad personal, si son pocas las oportunidadesde ser atrapados o si no tendrán que enfrentar consecuencias alviolar la ley.

Debido a que la sociedad como un todo tiende a obedecer lasleyes o cuando menos perrnanecer dentro de estrechos lÍmites alre-dedor de ellas, la ejecución de sanciones es con frecuencia más efec-tiva que la educación. En coqiunto con la educación, parece producirmejores resultados que cualquier iniciativa por sí sola. Las leyes afavor del uso del caso en motociclistas proporcionan un interesantecaso de estudio en el papel de la ejecución de sanciones en la preven-ción de lesiones. En estados en los cuales las leyes a favor del cascohan sido rcchazadas por los motociclistas, la tasa de lesiones gravesy muertes se ha incrementado.262s

lngenieríaCon frecuencia los medios mas efectivos en la prevención delesiones son aquellos en los cuales la liberación de Ia energíadestructiva se separa perrnanentemente del huésped. Las contra-medidas pasivas logran esta meta con poco o ningún esfuerzo porparte del indiüduo. Las estrategias de ingeniería luchan por cons-truir la prevención de lesiones dentro de los productos o ambientesmismos, con el objeto de que el huésped no tenga que actuarde manera diferente paxa estar protegido. De igual manera, ayudana las personas que en realidad las necesitan a actuar en formadistinta para estar protegidas, y lo hacen en todo momento. Lasmedidas como un sistema de aspersores en los edificios, los cascosde flotación en los botes y las alarmas de respaldo en las ambulan-cias han probado salvar vidas con poco o sin esfuerzo alguno porparte del huésped.

La ingeniería parece ser la respuesta perfecta en la prevenciónde lesiones. Es pasiva, efectiva y por lo regular la menos disruptiva deIas tres. Desafortunadamente, es la más costosa de implementar.Diseñar la seguridad dentro de un producto lo hace más costoso yrequiere del impulso legislativo y regulatorio. El precio puede sermayor al que el fabricante está dispuesto a absorber o el cliente apagar. La sociedad dicta cuánta seguridad desea dentro del productoy cuánto eslá dispuesta a apoyar financieramente estos esfuerzos.

I¿s iniciativas educativas deben preceder a la ejecución desanciones y a las estrategias de ingeniería. Al final, las contramedidasmas efectivas pueden ser aquellas que incorporan la implementaciónde las tres estrategias.

Mucho se ha aprendido de las lesiones y su prevención. Lamentable-mente, hay una gran discrepancia entre lo que se conoce acerca delas lesiones y lo que se está haciendo al respecto.re Las lesiones sonun problema complejo en todas las sociedades del mundo. Desafor-tunadamente, una sola persona o agencia, por sí solas, tienen pocoimpacto. El enfoque de la salud pública ha logrado tener éxito en elmanejo de otras enfermedades y también ha progresado en laprevención de lesiones. Las agencias del SMU que han unido susfuerzas con otras organizaciones públicas y privadas han sidocapaces de lograr tanto o más de lo que hubieran logrado por cuentapropia. La formación de sociedades reúne la experiencia de la comu-nidad paxa derribar un tema complejo y desconcertante.

El enfoque de la salud pública crea una coalición con base en lacomunidad para combatir la enfermedad por medio de un proceso decuatro fases, como se muestra a continuación:

1. Vigilancia2. Identiflcación del factor de riesgo3. Evaluación de la intervención4, Implementación

La coalición se compone de experüos de tal diversidad decalnpos como el epidemiológico, la comunidad médica, las escuelasy las agencias de salud pública, los programas de apoyo ala comu-nidad, la economía, Ia sociología y la impartición de justicia. Lossistemas de SMU tienen un lugar importante en el enfoque de lasalud pública para la prevención de lesiones. Participar en la coali-ción para mejorar la seguridad del campo de juego puede no tenerun efecto inmediato al proporcionar cuidado en la escena de tmhorrible accidente de tránsito, pero los resultados serán mucho masamplios.

VigilanciaLa vigilancia es el proceso de recolectar información dentro de lacomunidad. La recopilación de datos a partir de la población ayudaen el descubrimiento de la verdadera magnitud de las lesiones y elefecto en la comtmidad. La comunidad puede ser una colonia, unaciudad, un municipio, un estado o incluso el servicio de ambulanciamismo. Apoyar el programa,ladistribución adecuada de los recursose incluso saber a quién incluir en el equipo interdisciplinario dependede entender el alcance del problema.

Las fuentes de la información disponible dentro de la comu-nidad son:

Datos sobre morfalidadEstadística sobre admisión y egreso hospitalariosRegistros médicosRegistros sobre lesionesInformes policíacosHojas de sen¡icios det SMU

Enfoque de la salud púhlica

II

tItt

Informes de seguros

Datos de vigilancia rinica registrada sólo paxa el estudio a lamano

ldentificación del factor de riesgoDespués de identificar un problema e investigarlo, es necesario saberquién está en riesgo para dirigir una estrategia de prevención a Iapoblación correcta. Los enfoques de "escopetfrzo" paxa la prevención

de las lesiones son menos exitosos que los que son dirigidos. La iden-

tificación de las causas y de los factores de riesgo determina quién es

lesionado; qué tipos de lesiones son infligidas; y dónde, cuándo y porqué ocurren esas lesiones.2e A veces el factor de riesgo es obvio, talcomo la presencia de alcohol en accidentes de vehículos mortales.

En otros momentos, se requiere hacer una investigación para descu-

brir los factores de riesgo verdaderos involucrados en los eventos de

la lesión. Los sistemas de SMU fungen como los "ojos y oídos" de lasalud pública en la escena de las lesiones para identificar los factores

de riesgo que nadie más es capaz de descubrir. Conforme se identifl-quen de manera adecuada, los factores de riesgo pueden entonces

ser graficados en la matnz de Haddon.

Evaluación de la intervenciónConforme los factores de riesgo se hacen claros, las estrategias de

intervención empiezan a emerger. La lista de Haddon de las 10 estra-

tegias de prevención de lesiones sirve como un punto de partida(Figura 2-8). Aun cuando las comunidades tienen diferentes caracte-ústicas, con ciertas modificaciones, una iniciativa de prevención de

lesiones de una comunidad puede funcionar en otra. Una vez que se

ha seleccionado una intervención potencial, un programa piloto que

usa una o más de las tres E puede dar indicaciones del éxito de laimplementación a toda escala.

lmplementaciónEl paso finat en el enfoque de salud pública es la implementación y laevaluación de Ia intervención. Los procedimientos de la implementa-ción en detalle están preparados de manera que otros interesados en

la puesta en práctica de progr¿ilnas similaxes tengan una guía que

seguir. La recabación de información sobre la evaluación mide laefectiüdad de tm programa. Responder las tres preguntas siguientespuede ayudar a determinar el éxito de un prograrna:

1. ¿Ha cambiado las actitudes, habilidades oiuicio?2. ¿Hacambiado el comporüamiento?3. ¿El cambio de comportamiento lleva a un resultado

favorable?8

El enfoque de la salud pública proporciona un medio probadopara combatir una enfermedad como una lesión. Por medio de turesfuerzo multidisciplinario con base en la comunidad, es posibleidentiflcar "quién, qué, dónde, cuándo y porqué" de un problemade lesión y desa¡rollar un plan de acción. Los sistemas del SMUnecesitan desempeñar un papel mucho mas sustancial para ayudar acerrar la brecha entre lo que se conoce acerca de las lesiones y loque se está haciendo al respecto. Este enfoque se enseña como uncírculo continuo. La vigilancia continua ocrrre después de la imple-mentación de una estrategia de control de lesiones. Después, estainformación se emplea paxa modificar o cambiar la estrategia.

CAPíTULO 2 Prevención de lesiones ?7

Los éxitos de la prevención de lesiones pueden extenderse a pobla-

ciones cuyo riesgo es mayor.

La evclluc¡ón delpaftel del E¡MU en lapFevención de lesionesPor tradición, el papel del proveedor de atención prehospitalaria en

el cuidado de la salud se enfoca casi exclusivamente en el pos-

evento, en el tratamiento uno a uno del individuo. Se concede muypoco énfasis en entender las causas de las lesiones o lo que podría

hacer el proveedor de atención prehospitataria para prevenirlas.

Como resultado, los pacientes pueden regresar al mismo ambientey lesionaxse otra vez. Ademas, la información que pudiera ayudar a

desanollar un programa de prevención en toda la comunidad, con

el propósito de evitar que otros se lesionen en primer lugar podría

no documentarse y, por lo tanto, perrnanecer oculta paxa los otrossectores de la salud pública.

El enfoque de la salud pública de las lesiones es más proactivo.

F\rnciona para determinar cómo modificar al huésped, el agente y el

ambiente para prevenir lesiones. Por medio de las coaliciones que

conducen a la ügilancia e implementan las intervenciones, la saludpública traba¿a paxa desanollar programas de prevención que abar-

quen a toda la comunidad. La Agenda de los Servicios Médicos de

Urgencia concibe lazos estrechos entre los sistemas del SMU y lasalud pública que harían mas efectivos a ambos sectores del cuidado

de la salud.T

Los proveedores de atención prehospitalaria pueden adoptar unpapel mas activo en el desanollo de progralnas de prevención de

lesiones a lo largo y ancho de la comunidad. Los sistemas de SMU

disfrutan de una posición única en ella. Con cerca de 840 000 provee-

dores solamente en Estados lJnidos, los proveedores de atenciónprehospitalaria basica y avanzada están distribuidos ampliamente a

nivel de comunidad. Los proveedores de atención prehospitalariadisfnrtan de una reputación creíble en la comunidad, y hacen de ellos

modelos de alto perfil. Ademas, son bienvenidos en los hogares ynegocios. Todas las fases del enfoque de la salud pública en lapreven-ción de lesiones se beneflcian de la presencia del SMU.

lntervenciones uno a unoLos sistemas de SMIJ no tienen que darse porvencidos con su método

uno a uno para el cuidado del paciente para conducir intervencionesvaliosas de prevención de lesiones. El enfoque uno a uno hace que

los sistemas SMU sean capaces de rcalwar iniciativas de prevención

de lesiones. Los proveedores de atención prehospitalaria pueden

llevar los mens4ies de la prevención de lesiones directamente a losindividuos de alto riesgo. Un indicador de un progr¿ilna educacionalexitoso es que la información se recibe con el suficiente entusiasmopara cambiar el comportamiento. Los proveedores de atenciónprehospitalaria emplean su estatus de modelo para llevar losmens4ies de prevención. En forma implícita, la gente busca modelosa seguir, escucha lo que tienen que decir y emula lo que hacen.

El asesoramiento sobre la prevención en la escena aprovecha el"momento de la ensefianza". Éste es aquel cuando el paciente norequiere de intervenciones médicas críticas o los miembros de lafamilia del paciente están en un estado que los hace más receptivos a

lo que dice el modelo. El proveedor de atención prehospitalaria

II

ElA SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO,

puede pensar en el tiempo de la escena como desperdiciado cuandopareciera que pocas o ninguna intervención médica son necesarias.Sin embtrgo, este puede ser el mejor momento para llevar la preven-ción primaria.3o

No todas las llamadas permiten el asesoramiento sobre laprevención de lesiones. Las llamadas de gravedad y que ponen enpeligro la üda requieren de la concentración en Ia atención. Sinembargo, en cerca de 95o/o de las llamadas de ambulancia no está enriesgo la vida. Una proporción significativa de las llamadas de SMUrequieren de un tratamiento menor, si es que requiere alguno. Etasesoramiento sobre la prevención uno a uno puede ser apropiada enestas llamadas no críticas.

Las interacciones con el paciente por lo regular son encuentrosbreves, en especial aquellos que requieren un tratamiento menor oninguno. Sin embargo, proporcionan el suficiente tiempo paraanali-ar y demostrar a los pacientes y familiares prácticas que puedenprevenir una lesión en el futuro. Los proveedores de atención prehos-pitalaria esf,án en una posición única en Ia cual ellos son los únicostrab4iadores del cuidado de la salud que entran en el ambiente delpaciente, por Io tanto ven situaciones que pueden predisponer a unalesión. Un modelo a seguir que analizala imporüancia de reemplazarun foco fundido y quitar un tapete de un corredor con poca luz puedeprevenir lacudade un anciano. Los proveedores de atención prehos-pitalaria tienen un audiencia atenta durante el camino al hospital.Laprevención es un tema mas valioso paxa artaJizar que el clima o elequipo deportivo local. Los momentos de enseñanza le toman I o 2minutos y no interfieren con el tratamiento o la transporüación.

Los programas educativos se han desa^rrollado para entrenar alos proveedores de atención prehospitalaria a dar asesoramientosobre la prevención de lesiones en la escena.3l Estos tipos de progra-mas deben desanollarse aún mas y evaluarse para descubrir cuálesson los mas valiosos y, por lo tarrto, eu€ valen más la pena incluir en laeducación primaria de un proveedor de atención prehospitalaria.

Intervenciones a lo largode Ia comun¡dadEl método de salud pública para la prevención de lesiones se basa enla comunidad e involucra un equipo multidisciplinario. Los provee-dores de atención prehospitalaria tienen la experiencia paxa sermiembros valiosos de ese equipo. Las estrategias de prevención a loIargo y ancho de la comunidad dependen de la información püaatender de manera adecuada "quién, eu€, cuándo, dónde y por qué"de un problema de lesión. Las múltiples fuentes de informaciónproporcionan los datos necesarios, como se describió con anterio-ridad. Los proveedores del cuidado prehospitalario, quizás más que

otro miembro del equipo, tienen la oportunidad de examinar la inte-racción del paciente con el ambiente al momento de la lesión. Estopermite la identiflcación del individuo de alto riesgo, la actitud de altoriesgo o el comporfamiento de alto riesgo que no eslá presente almomento de que llega el paciente al servicio de urgencias (SU).

El proveedor de atención prehospitalaria emplea la documenta-ción que se obtuvo en la mta hacia una instalación médica de lassiguientes maneras:

1. La información se emplea inmediatamente por el personalde urgencias que recibe al paciente. También se pide a losdoctores y enferrneras de urgencias que mejoren e incre-menten su papel en la prevención de lesiones. Su "momento

OCTAVA EDICIÓN

de la enseñanza" ptJede refotzax y complementar el aseso-ramiento en la escena del proveedor de atención prehospi-talaria, si saben Io que se ha artalizado y demostrado.2 3j;:: ffitfi:;"T':il1*#iJ;:x,::ffil:';n T:atención prehospitalaria en retrospectiva para desanollarun progr¿ilna exhaustivo de prevención de lesiones a lolargo de la comunidad.

Los proveedores de atención prehospitalaria por lo regular noIlevan a cabo Ia documentación para ayudar a apoyax el programade prevención a lo largo de la comunidad. Saber qué recabar ycuándo documentar la información benéflcapa;ra el desa.lrollo de losprogralnas de prevención para toda la comunidad requiere de unaapertura al diálogo con otros miembros del equipo de la salud pública.Los líderes de sistema SMU necesitan construir una coalición conotros de la salud pública para desarrollar políticas de documenta-ción que promuevan la documentación completa de las lesiones.

El SMU puede ser la punta de lanza de prograrnas de prevenciónde lesiones efectivos y factibles que tengan un profundo impacto enla comtmidad. Los programas se han creado por el deseo de unpequeño grupo de profesionales del SMU de prevenir las muertes deniños.32'33 Los servicios en Louisiana, Florida, Washington, Oregon yHawái han sido reconocidos por sus esfuerzos en eI diseño, Ia coor-dinación y Ia conducción de programas de prevención de lesionesmediante el premio lt[icholas Rosecrans, por las mejores prácticas enla prevención de lesiones del SMU.34' 35

Aunque existen oportunidades para los proveedores de aten-ción prehospitalaria de educ aÍ a los pacientes, un estudio del doctorDavid Jaslow y colegas sugiere que sólo una minoría de estos provee-dores aprovechan el momento de la enseñanza.IJno de los hallazgosfue que sólo 33o/o educa de manera rutinana a sus pacientes sobrecómo modificar los comportamientos de riesgo y sólo I9/o propor-ciona instrucción rutinaria sobre el uso adecuado de los dispositivosde protección.35

La prevención de lesionespor los proveedores del SMU¿Quién es Ia persona más importante en la escena del incidente?Esta es la pregunta que se les hace a los estudiantes del SMU a prin-cipios de su entrenamiento paxa hacerlos pensax acerca de supropia seguridad. Invariablemente, uno o dos estudiantes dirán "elpaciente", que es lo que el instructor quiere escuchar. Esta respuestaincorrecta proporciona el momento de la enseñanza con el cual elinstructor comienza la directriz de siempre para reforzar el puntode que la prevención de autolesiones es el servicio más valioso que

un proveedor de atención prehospitalaria puede proporcionar.Los ambientes hostiles que son resultado de las actividades terro-

ristas o los derrames de materiales peligrosos lamentablemente sonnoticias muy frecuentes. Sin embilgo, las actividades de todos losdías de los proveedores prehospitalarios proporcionan las suflcientesoportunidades de lesionaxse que pudieran terminar con la carrera o Iavida. El Bureau of l¿bor Statistics (Agencia de Estadísticas Laborales)dibqja un cuadro apropiado de los peligros "normales" en el SMU:

Los TIIM y los paramédicos trab4ian tanto en interiores como

exteriores, en todos los tipos de clima. Tienen que ponerse en

cuclillas, agacharse y levantax pesos considerables demasiadas

veces. Estos trab4iadores se a¡ries gmr ala pérdida del oído por el

ruido inducido de las sirenas y a sufrir lesiones de espalda por

levantar a los pacientes. Además, el TUM y los paramédicos se

exponen a enfermedades tales como la hepatitis B y el SIDA,

como también a la violencia de parte de las víctimas con sobre-

dosis de üogas o pacientes mentalmente inestables. El trab4io

no sólo es extenuante, sino también estresante, involucra sihra-

ciones de vida o muerte y pacientes en sufrimiento.s6

Los proveedores de atención prehospitalaria están en riesgo

sustancial de lesiones o muerte al momento que responden a una

llamada médica de urgencia, manejan al paciente y Io transportan.

Los riesgos asociados con lesiones tanto en la escena como en una

ambtilancia en movimiento pueden minimizaxse empleando las

medidas preventivas adecuadas, como los cinturones de seguridad yla ropa reflectante.

Los proveedores de atención prehospitalaria pueden volverse

complacientes hacia los peligros diarios del trabqio. La compla-

cencia es un sentimiento de seguridad ante el desconocimiento de unpeligro potencial. Componer la situación es el idealismo e invi-sibilidad del joven tipo de atgunos trabaiadores del SMU.37 La admi-

nistración es necesaria para crear una cultura de la prevención de

lesiones, o mejor, una cultura de la seguridad al instituir la política

de la prevención, mantener la adherencia al procedimiento y recom-pensar el desempeño positivo. Los proveedores de atención prehos-

pitalaria por sí mismos deben estar igualmente comprometidos con

los principios de la prevención de lesiones. No adoptar esta inicia-tiva, ya sea por parte de la administración o por los proveedores de

atención prehospitalaria, puede tener efectos devastadores.

Otros factores a considerar son el nivel de experiencia delperconal o su grado de fatiga. Los conductores deben estar prepa-

rados y entrenados de manera adecuadapaxa operar los vehículos con

seguridad, así como también debe vigtlarse el personal del SMU para

asegurax que ha dormido lo suficiente para rcaltzat las operaciones

con seguridad. En tm estudio que analuó los factores comunes delpersonal del SMU involucrado en accidentes de ambulancia, se

encontró que las mayores probabilidades coffespondían a los conduc-

tores más jóvenes y al personal que reportó problemas de sueño.38

El doctor Neil Starüey, de la Sociedad Británica del Sueño o

Brithish Sleep Society, observó que "nadie debeúa estar haciendo

atgo importante durante los 15 a 30 minutos después de despertarse".Esto tiene graves implicaciones paxa el SMU, considerando que elpersonal debe responder de inmediato, sin importar si es de noche,ya sea que esté despierto o dormido, y que se espera que funcione"con normalidad".

CAPíTULO 2 Prevención de lesiones eS|

En el servicio prehospitalario, los empleados no son sólo el

activo más valioso, sino también el mas costoso. El servicio, la

comunidad, y de modo más importante, el proveedor de atención

prehospitalaria, se beneflcian cuando el empleado permanece sin

lesiones. Un programa interno de prevención de lesiones vale por

sus propios méritos. Cuando se lleva a cabo por medio de un enfoque

de la salud pública, proporciona una experiencia valiosa por el invo-

lucramiento de las iniciativas de prevención de lesiones en la comu-

nidad. La comunidad (p. ej., el servicio de ambulancias) es pequeña,

hay 10070 de acceso a ella, y la vigilancia es mas fácil, ya que eI

servicio de ambulancias tiene acceso a muchas de las fuentes de

información que pudiera necesitar.La identificación de los factores

de riesgo se simpliflca, pues Ia audiencia meta consiste de compa-

ñeros de trabaio. Obtener información de la evaluación debería ser

casi de inmediato y los resultados de los datos deberían estar dispo-

nibles también con rapidez.La doctoraJanet Kinnane y sus colegas mencionaxon progr¿ilnas

de prevención internos que utilizan las estrategias de implementa-

ción de la educación, la ejecución de sanciones y la ingenierta.30 La

amplia variabilidad de los programas demuestra los peligros involu-

crados en las comunidades de los sistemas de SMU y la necesidad de

iniciativas de prevención. También demuestra la variabilidad entre

las comunidades del SMU. Aun cuando todos los sistemas de SMU

son similares, los servicios individuales (comunidades) tienen dife-

rentes factores de riesgo y diferentes prioridades de prevención.

Como se describió antes, los prograrnas educativos mejoran el

bienestar, previenen lesiones de espalda e incrementan la conciencia

del potencial de pacientes violentos. Los programas de ejecución de

sanciones introducen prograrnas de acondicionamiento obligatoriosy establece protocolos para manejar a los pacientes violentos. Las

iniciativas de ingenieúa se dirigen a incrementar el uso del cinturónde seguridad en la parte trasera de la ambulancia al evaluar la posi-

ción del equipo y la ubicación del asiento.L,aselección de empleadosy el fortalecimiento flsico ayudan a reducir la lesión de espalda.

A pequeña escala, un programa interno de prevención de

lesiones puede tener recompensas mas allá,del resultado mas impor-

tante de mejorar la salud de los empleados. Los pequeños éxitos

yacen en el campo de trabqjo por la participación en esfuerzos más

grandes y complicados. Éstos otorgan una herramienta de aprendi-

züe en el trab4io acerca de la prevención de lesiones paxa todos los

empleados. Adeffifo, los prograrnas internos de prevención propor-

cionan una introducción al sistema del SMU por parte de otras agen-

cias de salud pública en la comunidad, que a¡rdan a implementar y

evaluar sus propios prograrnas internos.

El trauma es la epidemia actual nuás desatendida La indusftia del cuidado de la salud ha fallado en disminui¡ de

manera mesurable la incidencia de las lesiones.[,os proveedores de atención prehospitalaria están en rura posición única para influir en las tasas de morbilidad ymortalidad por medio de esfuevos de prevención. Existen muchas oportunidades paxa que el personal del SMUproporcione educación y liderazgo al público.El avance en los sistemas de SMU en Ia prevención de lesiones depende de la adopción de este nuevo papel porparte de cada r¡no de los proveedores de atención prehospitalaria.

Al comprometerse en los esfuerzos para la prevención de lesiones y al reconocer los factores de riesgo de lesiones,

los proveedores del cuidado hospitalario pueden ayudar a prevenir la muerte y la discapacidad en su comtmidad.

#f;3 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN

Ufed yrsu compañera se encuentran en la escena de la colisión de un vehículo y están trabajando para liberar rápidamente a un paciente consobrepeso del asiento del conductor de su vehículo. El no tenía puesto el cinturón de seguridad al momento de la colisión. Usted y su compañeratienen puestos sobre su ropa de trabajo los chalecos de seguridad aprobados, pues están cerca de la vía. La policía está en la escena para controlarel tráfico, y la ambulancia está estacionada de tal modo que maximiza su protección de los vehículos que se aproximan. Empacan y aseguran alpaciente en la camilla motorizada, que se utiliza debido a su sobrepeso. Esta camilla les permite a usted y a su compañera meter al paciente demanera segura en la ambulancia, sin ejercer demasiada tensión corporal.

Una vez dentro de la ambulancia, se asegura usted en el asiento orientado hacia atrás y continúa el cuidado del paciente mientras su compa-ñera opera la sirena y las luces estroboscópicas de la ambulancia para atraer la atención de los demás conductores. Ella maniobra con seguridadhasta su carril y maneja hasta el hospital. La ambulancia llega segura y usted transfiere el cuidado del paciente al personal del servicio dJurgen-cias. Mientras realiza el papeleo después de la llamada. usted considera las estadísticas sobre el total de las lesiones a nivel nacional y las muertesde los proveedores de atención prehospitalaria. Se da cuenta de que, gracias a una atención cuidadosa de todos los aspectos de la prevención delesiones que usted y su compañera tuvieron, su llamada se concluyó de manera segura para todos los involucrados.

t ¿La prevención de accidentes es un método realista para prevenir lesiones y muertes en las colisiones de automóviles y otras causas delesión traumática?

t ¿Existe alguna evidencia de que cumplir con el uso del cinturón y los asientos de seguridad tenga un impacto en la prevención de lesionesy muertes?

I ¿Qué pueden hacer los proveedores de atención prehospitalaria para prevenir las muertes y lesiones por colisiones de vehículos?

Usted y su compañera permanecieron seguros en la escena de la colisión de vehículos ya que recordó y siguió los protocolos de seguridad de sudepartamento. Ustedes estaban conscientes de que las luces parpadeantes y estroboscópicas no siempre son suficientes para atraer la atenciónde los conductores, así que usaron sus chalecos reflectantes aprobados para ser más visibles ante los demás conductores mientras estaban en laescena. Usted también recordó y siguió las técnicas apropiadas para levantar objetos pesados y los procedimientos de seguridad. Tambiénresguardó su integridad física al utilizar el cinturón de seguridad en el área de tratamiento de la ambulancia.

Además, su departamento recientemente actualizó el diseño chevron reflectante de la parte trasera de la ambulancia para mejorar la visibi-lidad de ésta desde la distancia. Para mejorar la visibilidad en la noche, se reemplazaron las luces rolas y blancas del exterior de la ambulancia porazules. Estas medidas han probado ser muy útiles y reducen las preocupaciones sobre la visibilidad en la escena y contribuyen a la seguridad delos miembros de la tripulación.

ItefeFencias1. National Academy of SciencesNational Research Council (I.{AS/

NRC). Accidental death and disability: the neglectecl clisease ofmoderrr society, Washington, DC: NASAIRC; 1966.

2. National Center for Health Statistics (NCHS) . Health, UniteclStates, 2000, with Adolescent Health Chartbook, Hyattsville, MD:

NCHS; 2000.

3. National Center for Injury Prevention and Control, Centers forDisease Control and Prevention. http:llwww.cdc.gor,/injury/wisqars/index.html. Consultado en agosto de 2009.

4. Centers for Disease Control and Prevention, National Center forInjury Prevention and Control, Web-based Injury Statistics Queryand Reporting System.

5. World Health Organization (WHO). Injuries and violence: the facts.Geneva, Switzerland: WHO; 2010.

6. Peden M, McGee K, Sharma G. Th,e Injutg Chart Book: A Gt'aphicalOuerui,eu) of the Global Burden qf Injur"i,es. Geneva: World HealthOrganization; 2002.

I.{ational Highway Tfaffic Safety Adrninistration (NHTSA), US

Department of Health and Human Services, Health Resourcesand Services Administration, Maternal and Child Health Bureau.Emergency N{edical Services Agenda for the Future. Washington,DC: NHTSA; 1999.

Martinez R. Injury control: a primer for physicians. Ann EmergMed. 1990; 1972-77, 1990.

Waller JA. Injury Control: A Gui.de to the Causes ünd Preaention ofh"auma. Lexington, MA: Lexington Books; 1985.

US Departtnent of Tfansportation, National Highway Ttafflc SafetyAdministration. PIER: Public Information, Education, and Relationsfor trMS Injury Prevention Modules. Washington, DC: DOT HS 809

520;2002.

Reason J. Human error: models and management. BMJ.2000;320:768-770.

Cohen L, Miller ! Sheppard MA, Gordon E, Gantz ! Atnafou R.

Bridging the gap: bringing together intentional and unintentionalinjury prevention efforts to improve health and well being. J SafetyRes. 2003;34:473-483.

7.

8.

9.

10.

11.

t2.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Alterman MD, Daniel M. Considerations in pediatric trauma: epi-

demiolo g¡i. http : //eme dic ine. me dsc ap e. c om/art icle / 43503 1 -oven¡iew

#aw2aab6b3. Consultado el 23 de marzo de 2013.

Centers for Disease Control and Prevention, National Center

for I4iury Prevention and Control. Sauing Li,aes and Protecting

People from Injuri,es and Violsnce. http ://www. cdc. gov/ir\iury/pdfs/

NClPc_Overview-FactSheet-Overview-a.pdf. Consultado el 4 de

octubre de 2013.

Christoffel T, Galtagher SS. Injury Preaention and Public Health:

Practical Knouledge, Skill"s, and Strategies. Gaithersburg, MD:

Aspen; 1999.

VanDate K. Sleep deprivation in EMS. http://www.fireengineering

. com/articles/prinVvolume 1 66/issue-02/departments/flreems/sle ep-

deprivation-in-ems.html. Consultado el 1o. de julio de 2013.

Patterson PD, Weaver MD, Frank RC, et al. Association between

poor sleep, fatigue, and safety outcomes in emergency medical ser-

üces provide rs. Preho sp Emerg C are. 2012;1 6: 86-97.

Maguire RI, Huntington KL, Smith GS, Levick NR. Occupational

fatalities in emergency medical services: a hidden crisis. AnnEmerg Med.2002;40:6.

Centers for Disease Control and Prevention. Ambulance crash-

related i4iuries among emergency medical services workers United

States, 199 1-200 2. MIUIWR. 2003; 52 (8) : 1 54- 1 56.

Tortella RI, Lavery Rn Disabling job ir¡iuries among EMS proüders.

Preho sp Disaster Med. L994;9:2L20-22L3.

Reichard A, Marsh S, Moore P. Fatal and nonfatal i4iuries among

emergency medical technicians and paramedics. Prehosp Emerg

Care. 20ll;15(a): 5 1 L 5I7 .

22. Garrison HG. Keeping rescuers safe. Ann Emerg Med.

23.

2002;40:633-635.

National EMS Advisory Council. Strategy for a National EMS

Culture of Safety (draft). http://www..emscultureofsafety.orÚ

wp-c ontent/upl oads/2O 12/ Str ate gy-for-a-National-E MS-Culture-of-

Safety-NEMSAC-DRAFT.pdf Consultado el 8 de octubre de 2013.

Mullins RI, Veum-Stone J Helfand M, et al. Outocme of hospitalized

injured patients after institution of a trauma system in an urban

25.

area. JAMA. 1994;27 IQQ:19I9-I924.Haddix AC, Mallonee S, Waxrveiler

analysis of a smoke alarm giveaway

Oklatrom a. Inj Preu. 2001;7 :27 6-28I.

26. Mertz KI, Weiss HB. Changes in motorcycle-related head iniury

deaths, hospitalizations, and hospital charges following repeal of

CAPíTULO 2 Prevención de lesiones 3 í

Pennsylvania's mandatory motorcycle helmet law. Am J Public

Health. 2008; 98(8): 1464-1467 .

Bledsoe GH, Li G. T[ends in Arkansas motorcycle trauma after hel-

met law rep eal. South Med J.22005;98(4):436-440.

Chenier TC, Evans L. Motorcyclist fatalities and the repeal of man-

datory helmet wearing laws. Accid AnaI Preu.1987;19(2):133-139.

Todd I*I. Accidunts Arsn't: Proposal for Eaaluation of an InjuryPrwention Curriculum for EMS Prouiders-A Grant Proposal

to the National Associati,on of State EMS Directors. Atlanta:

Department of Emergency Medicine, Emory University School of

Medicine; 1998.

Kinnane JM, Garrison HG, Coben JH, et al. Ir\iury prevention: is

there a role for out-of-hospital emergency medical services? Acad

Emerg Med. 1997;4:306.

EPIC Medics. ht@ ://www epicmedics. org/C onferences. html C onsul-

tado el 8 de octubre de 2013.

Hawkins ER, Brice JH, Overby BA. Welcome to the world: findings

from an emergency medical services pediatric injury prevention

prograrn . Pediatr Emerg Care. 2007 ;23(1 1): 790 -795.

Griffiths K. Best practices in i4iury prevention. J Emerg Med Sera.

2002;27:8.

Krimston J, Griffiths K. Best practices in ir\iury prevention. J Emerg

Med Sens.2003;28:9.

Jaslow D, Ufberg J, Marsh R. Primary iniury prevention in an urban

EMS system. J Emerg Med.2003;25(2):L67-I70.

US Department of Labor. Emergency medical technicians and para-

medics. En: US Department of Labor, Bureau of Labor Statistics,

eds. Occtcpa,tional Outlook Hand,book, 200F2005 Edition. http://

stats.bls .gov/ oco/ ocos 10 l.htm. Consultado en julio de 2004.

Federal Emergency Management Agency, US Fire Administration.

EMS SafetE: Techniques qnd Applicati,ons. International

Association of Fire Fighters, FEMA contract EMW-91-C-3592.

Studnek JR, Fernandez AR. Characteristics of emergency medical

technicians involved in ambulance crashes. Prehosp Di'saster Med.

2008;23(5):432437 .

31.

27.

28.

29.

30.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

19.

20.

2L.

24.

l;*i,;| fffffl"."ffffi Lectu Fas sr'r geF i da sAmerican College of Surgeons Committee on Tbauma. Aduanced Tbauma'

Life Supportfor Doctors, Student Course Manua¿. gth ed. Chicago:

American College of Surgeons; 20L2.

Describir la diferencia entre los principios y las

preferencias.

Analizar cómo los principios y las preferenciasse relacionan con la toma de decisiones en el

campo.

Dado un escenario de trauffiá, analizar losprinciplos de la atención del trauma para unasituaclón €specíf i ca, eond iej o n es, co noci m ientodel proveedor de la, atención prehospitalaria y

Explicar la relación de la ética con la atención detrauma prehospitalario.

Relacionar los cuatro principios de la toma dedecisiones éticas.

Dado un escenario de trauffiE, analizar los temaséticos involucrados y cómo atenderlos.

ldentificar los componentes y la importancia dela investigación prehospitalaria y la bibliog-rafía