Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021...

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110

Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: [email protected]

Anjlok KA 1365 KKW_100705.doc Created on 8/5/2005 9:23:00 PM

of 31

LLAAPPOORRAANN KKEECCEELLAAKKAAAANN KKEERREETTAA AAPPII

AANNJJLLOOKK KKAA 11336655 DDII KKMM 334444 ++ 441188 EEMMPPLLAASSEEMMEENN KKAARRAANNGGGGAANNDDUULL,, PPUURRWWOOKKEERRTTOO JJAAWWAA TTEENNGGAAHH

LLAAPPOORRAANN AAKKHHIIRR Nomor Urut Kecelakaan: KA.05.08.07.01 Jenis Kecelakaan: Anjlok

Lokasi: Km 344 + 418 Emplasemen Karanggandul Purwokerto

Lintas: Purwokerto – Bumiayu

Propinsi: Jawa Tengah

Wilayah: Daop V Purwokerto

Hari/Tanggal Kecelakaan: Minggu, 10 Juli 2005

Jam: 14.07 WIB

Korban: Tidak ada korban jiwa Korban: Meninggal Luka Barat Luka Ringan Total Awak KA - - - 0 Penumpang - - - 0 Lain-Lain - - - 0

Total 0 0 0 0 DATA KERETA API Jenis Lokomotif: CC 201

Buatan: General Electric (USA)

Berjalan dengan ujung: Panjang di muka

Nomor Kereta Api: CC 20151 dan CC 20147

Jenis Operasi: Kereta BBM

Route: Purwokerto – Tegal

Jam Keberangkatan: 14.07 WIB

Kerusakan kereta: 2 gerbong anjlok dan 1 gerbong terguling





of 31

DATA AWAK KERETA API Awak di Lokomotif CC 20147

Jabatan Tahun kelahiran

Pendidikan Brevet Medical Check Up Terakhir

Masinis 1951 STM CC201/203 04 Juli 2005 Asisten Masinis 1952 STM BB 200/201 04 Juli 2005 Awak di Lokomotif CC 20151

Jabatan Tahun kelahiran

Pendidikan Brevet Medical Check Up Terakhir

Masinis 1953 STM CC201/203 07 Juli 2005 Asisten Masinis 1975 STM BB 201 06 Juli 2005 KP 1954 SLTP B50 07 Juli 2005 PLKA/TKA 1953 SDN - 07 Juli 2005

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASIGedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan

Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110 Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606

Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: [email protected]

Anjlok KA 1365 KKW 00705.doc Created on 8/5/2005 9:23:00 PM

of 31

11 IINNFFOORRM

_1

MAASSII FFAAKKTTUUAALL

1.1 Kronologis Kejadian

Pada hari Minggu tanggal 10 Juli 2005, KA 1364 dengan 14 rangkaian KKW yang dibawa oleh 1 lokomotif CC 20151 bermuatan bahan bakar minyak berisi solar, premium dan minyak tanah diberangkatkan dari Stasiun Maos menuju Tegal. Sampai di Kroya, lokomotif dilangsir dan dipindah menuju ke arah Purwokerto dan nomor KA berubah menjadi KA 1365.

Pada jam 12.45 rangkaian KA 1365 tiba di Stasiun Purwokerto (terlambat 30 menit) dan berhenti untuk dilakukan pemeriksaan oleh petugas schowing dan untuk menunggu bersilang dengan KA 1354 dan KA 12B serta disusul oleh KA 125 dan KA 47. Pemeriksaan dilakukan karena rangkaian akan ditambah 1 lokomotif (CC 20147) di muka rangkaian untuk menambah tenaga. Hal ini dilakukan mengingat berat total rangkaian 672 ton dan lintas antara Purwokerto – Petuguran melewati tanjakan 14 ‰. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan visual terhadap roda, rem blok, alat tolak tarik (coupler), tumbengan (selang airbrake), ploegkraan, rantai pengaman dan diakhiri dengan pengujian rem statis dan dinamis. Keseluruhan hasil pemeriksaan dilaporkan dalam keadaan baik.

Sistem pengereman rangkaian KA 1365 dengan lokomotif CC 20151 dan CC 20147 mempergunakan airbrake. Namun penambahan lokomotif CC 20147 yang dilakukan di Stasiun Purwokerto tidak disertai dengan penyambungan airbrake antar lokomotif (penggandengan hanya dengan penyambungan coupler dan rantai pengaman).

Setelah ditambah satu lokomotif dan sinyal keluar menunjukkan aspek aman (aspek hijau), pada jam 13.56, KA 1365 diberangkatkan dari Stasiun Purwokerto dengan mempergunakan sepur IV menuju tujuan akhir Stasiun Tegal . Pengendalian rangkaian KA 1365 ini dilakukan oleh masinis lokomotif ke-2 (CC 20151) sedangkan masinis lokomotif pertama (CC 20147) hanya bertugas memberikan power tambahan kepada rangkaian dan pengereman lokomotif apabila diperlukan (emergency).

Menjelang masuk stasiun Karanggandul, sinyal muka menunjukkan aspek hijau. Kemudian memasuki Stasiun Karanggandul, sinyal masuk beraspek kuning dengan bertuliskan angka 3 yang berarti rangkaian kereta akan masuk sepur belok (sepur I) untuk bersilang dengan KA 102A Purwojaya.

Di Km 344 + 418 emplasemen Karanggandul pada sepur belok (sepur I) beberapa gerbong rangkaian KA 1365 mengalami anjlok dan terguling. Akibat peristiwa anjlok tersebut, gerbong ke-6 (KKW 820) anjlok 4 as, gerbong ke-7 (KKW 812) terguling dan gerbong ke-8 (KKW 838) anjlok 4 as dalam kondisi miring.

Kecelakaan ini menyebabkan rinja (rintang jalan) mulai jam 14.07 WIB tanggal 10 Juli 2005 sampai dengan jam 04.00 WIB tanggal 11 Juli 2005.





of 31





of 31

1.2 DATA AWAK KERETA API

1.2.1 Masinis CC 20147 Umur : 54 tahun Masuk Perusahaan : 14 Januari 1973 Pendidikan Terakhir : STM Pelatihan Terakhir : TLD 2 / Tahun 1986 Surat Tanda Kecakapan : CC 201/203 BB 201/200 Masa Berlaku STK : 1986 Tanggal Terakhir Check-Up : 04 Juli 2005

1.2.2 Masinis CC 20151 Umur : 52 tahun Masuk Perusahaan : 01 Maret 1975 Pendidikan Terakhir : STM Pelatihan Terakhir : TLD 2 / Tahun 1975 Surat Tanda Kecakapan : CC 201/208 BB 201/200 Masa Berlaku STK : 1975 Tanggal Terakhir Check-Up : Oktober 2004

1.2.3 Asisten Masinis CC 20147 Umur : 50 tahun Masuk Perusahaan : 15 Januari 1974 Pendidikan Terakhir : STM Pelatihan Terakhir : TLD1 / TLD 2 Surat Tanda Kecakapan : CC 201/ 203 BB 200/201 Masa Berlaku STK : 1994 Tanggal Terakhir Check-Up : 04 Juli 2005

1.2.4 Asisten Masinis CC 20151 Umur : 30 tahun Masuk Perusahaan : 01 Juni 1996 Pendidikan Terakhir : STM Pelatihan Terakhir : D3 Mas/ 2000 Surat Tanda Kecakapan : CC 201/203 BB 201 Masa Berlaku STK : 2000 Tanggal Terakhir Check-Up : 06 Juli 2004

1.3 RANGKAIAN KERETA API

1.3.1 Data Lokomotif CC 20147 No. Lok : CC 20147 Buatan : General Electric Mulai Dinas : 07 Juni 1983 PA Akhir : - Semi PA : 20 Januari 2005 PA Berikutnya : - Pemeriksaan 6-bulanan : 05 Juli 2005





of 31

Deadman Pedal : Baik Radio Lok : Baik Lampu Sorot : Menyala Baik Automatic Brake : Baik Independent Brake : Baik Speedo meter : Baik Traksi Motor : 5 Buah/ 1 TM rusak dan dilepas sejak

kilometer tempuh Km 211.696 Wiper : Baik (2 Pneumatic/ 2 Mekanik) Throttle handle : Baik • Lokomotif CC 20147 tidak dilengkapi dengan Sertifikat Uji Berkala.

1.3.2 Data Lokomotif CC 20151 No. Lok : CC 20151 Buatan : General Electric Mulai Dinas : 05 Juni 1983 PA Akhir : - Semi PA : 14 Agustus 2004 PA Berikutnya : - Pemeriksaan 6-bulanan : 17 Februari 2005 Deadman Pedal : Baik Radio Lok : Baik Lampu Sorot : Menyala Baik Automatic Brake : Baik Independent Brake : Baik Speedo meter : Jalan Traksi Motor : 5 Buah/ 1 TM No. 6. rusak dan dilepas

tanggal 08 Juli 2005 Wiper : Baik (2 Pneumatic/ 2 Mekanik) Throttle handle : Baik • Lokomotif CC 20151 dilengkapi Sertifikat Uji Berkala No. KA 402/303/11/DRJD/2004

tanggal 14 Oktober 2004 yang diterbitkan oleh Dirjen Perhubungan Darat dengan masa berlaku 1 tahun dan tidak ada lampiran pemeriksaan yang dilaksanakan pada saat uji berkala.

1.3.3 Data Gerbong (KKW) Rangkaian KA 1365 Tabel 1. Data PA Rangkaian KA

Rangkaian Ke

Jenis Gerbong & seri No Type Berat Isi

(1000 kg) Mulai Dinas PA PAD

1 KKW 324 Ride Control 45 03.04.1966 28.05.2003 28.05.2009 2 KKW 314 Craddle 45 19.12.1965 07.01.2004 07.01.2010 3 KKW 28 Ride Control 45 26.02.1965 12.02.2002 12.02.2008 4 KKW 824 Ride Control 45 09.10.1984 30.06.2004 30.06.2010 5 KKW 821 Ride Control 45 13.12.1984 24.06.2004 24.06.2010 6 KKW 820 Ride Control 45 30.04.2004 31.03.2004 31.03.2010 7 KKW 812 Ride Control 45 29.08.1977 26.10.2000 26.10.2006 8 KKW 838 Ride Control 45 26.07.1984 18.09.2000 18.06.2006 9 KKW 835 Craddle 45 25.10.1964 29.10.2004 29.10.2010 10 KKW 833 Ride Control 45 19.04.1984 21.09.2004 21.09.2010

N 12 KKW 116 Ride Control 45 22.03.1972 28.10.2003 28.10.2009





of 31

13 KKW 810 Ride Control 45 05.02.1985 29.02.2000 29.02.2006 14 KKW 75 Ride Control 45 22.07.1972 21.09.2001 14.02.2007

Total berat rangkaian : 672 ton

• Dari seluruh rangkaian KA 1365, hanya Gerbong KKW 820 yang dilengkapi dengan Sertifikat Uji Berkala. Penerbitan sertifikat uji kelaikan tangki/ketel diluar kewenangan Dephub dan tim tidak menemukan karena disimpan PT. PERTAMINA.

• Bogie Cradle

Adalah jenis bogie kereta penumpang dan dikenal sebagai bogie K-3. Bogie cradle digunakan antara lain pada kereta ukur DINW-1 atau U-25301 buatan tahun 1925 yang telah mengalami modifikasi dari plain bearing menjadi roller bearing.

Pegas primer menggunakan pegas daun yang dikombinasikan dengan pegas ulir sedangkan pegas sekunder menggunakan pegas daun tanpa dilengkapi peredam kejut (shock absorber).

• Bogie Ride Control

Adalah jenis bogie gerbong barang dan lebih sederhana daripada bogie kereta penumpang karena hanya menggunakan satu tingkat pemegasan saja.

Bogie ride control adalah jenis three piece bogie yang mempunyai rangka fleksible dari baja tuang, menggunakan pegas ulir dan peredam gesek yang bersifat konstan.

Bogie Ride Control digunakan pada berbagai jenis gerbong yaitu tertutup (GGW), gerbong pasir (YYW), gerbong ballast (ZZOW), gerbong semen (TTW) dan gerbong ketel (KKW). Gerbong yang menggunakan bogie ride control dibuat oleh pabrik ARAD Rumania, Sumitomo dan Korea.

1.4 INFORMASI JALAN REL

Kondisi jalan rel di emplasemen Karanggandul Km 343+720 sampai dengan Km 344+522 terdiri dari dua sepur (sepur I dan sepur II).

Gambar . Kondisi Prasarana Sepur I empl Karanggandul

A. Sepur I

a. Sepur I dengan type rel R.42 dalam keadaan baik dan sambungan dengan wesel R.54 menggunakan las thermit.

Rel : R.42 Bantalan : Beton Lengkungan : Radius 300 m Penambat : Pandrol Clip Ballast : Kricak Penuh





of 31

b. Jarak pandang masinis dari perlintasan JPL 35./58.362 ke arah stasiun terletak di lengkungan dan terhalang rumah penduduk (tidak bebas pandang) serta pepohonan .

Gambar . Kondisi Jarak Pandang Bebas Masinis empl Karanggandul

B. Sepur II

a. Sepur II dengan type rel R.42 dalam keadaan aus maksimum (lebih dari 13 mm) dan sambungan dengan wesel R.54 menggunakan las thermit.

Rel : R42 Bantalan : Kayu Penambat : Pandrol Clip Ballast : Kricak Penuh Lengkungan : Radius 300 m

b. Dalam bulan Agustus 2005 direncanakan akan diganti dengan R.54 dan bantalan beton.

Gambar . Kondisi prasarana sepur II empl Karanggandul





of 31

C. Wesel a. Stasiun Karanggandul (dari arah Purwokerto), memiliki 2 tipe wesel; 2 wesel ujung

(wesel baru) R.54 dengan perbandingan 1:12 dan 2 wesel lainnya R.42 dengan perbandingan 1:10. Sebelum dipasang wesel baru tipe R.54, Stasiun Karanggandul tidak dapat digunakan untuk bersilang karena panjang jalan rel hanya 170 m. Setelah melewati wesel ujung sepur I terdapat lengkungan dengan diameter R=300 meter.

b. Wesel 1:12 di jalan rel R.54, apabila rangkaian akan melewati wesel tersebut kecepatan maksimum yang diijinkan adalah 40 Km/jam. Namun di emplasemen Karanggandul, wesel 1:12 digunakan untuk sepur belok dengan kecepatan yang diijinkan untuk melewati wesel tersebut adalah 30 Km/jam (tertera dalam sinyal masuk dilengkapi angka 3).

c. Wesel ujung arah Purwokerto R.54 sudut 1:12 terletak di lereng 10,7 ‰ dan di lengkung peralihan (lengkung wesel menggunakan peninggian rel luar).

D. Perangkat telekomunikasi di lokasi PLH mempergunakan sinyal VHF dan dilaporkan dalam kondisi baik maka hubungan komunikasi antara PK, PPKA dan Masinis dilaporkan baik.

E. Perangkat sinyal listrik sudah mempergunakan CTC berpusat di Purwokerto dengan tipe Westrace Interlocking buatan Westinghouse, Australia dalam kondisi baik.

1.5 INTERVIEW

1.5.1 Masinis Lok CC 20151

• Setelah melakukan uji pengereman statis dan dinamis, KA 1365 tujuan Purwokerto – Tegal berangkat jam 13.56, ybs bertugas di lokomotif CC 20151 yang berada di lokomotif ke-2 (belakang).

• Berangkat Stasiun Purwokerto sinyal keluar aspek hijau dan saat akan memasuki stasiun Karanggandul sinyal muka beraspek hijau serta sinyal masuk beraspek kuning dengan bertuliskan angka 3. Setelah melihat angka 3, berusaha menurunkan throttle handle.

• Setelah melihat wesel ujung, ybs berusaha melakukan pengisian pengereman tetapi karena posisi lokomotif double traksi, maka kereta tetap meluncur sampai tempat kejadian.

• 50 m setelah tempat kejadian, ybs merasakan adanya sentakan. Ybs berusaha menengok belakang karena tikungan dan terhalang adanya perumahan penduduk di sekitar lokasi, ybs hanya dapat melihat 6 rangkaian dibelakangnya tetap meluncur dan kemudian melakukan pengereman lokomotif.

• Setelah kereta api berhenti, ybs mengontrol rangkaian dan mengetahui rangkaian KA anjlok. Rangkaian KA ke-6 terputus dan tanki BBM mengalami kebocoran. Masinis berusaha melaporkan kepada KP dan meminta agar KP melaporkan kejadian kepada PPKA sedangkan masinis berusaha mengamankan BBM dari masyarakat.

• Kecepatan dari Purwokerto sampai sinyal masuk Stasiun Karanggandul sekitar 35 Km/jam dan setelah sampai sinyal masuk beraspek kuning ybs menurunkan throttle handle. Pada saat mendekati wesel ujung, ybs melakukan pengisian rem dan kecepatan 30 – 35 Km/jam. Speedometer berfungsi dengan baik, tetapi tidak memperhatikan kecepatan KA pada saat kejadian.





of 31

• Setelah hentakan akibat anjlok dan rangkaian putus, KA masih meluncur.

1.5.2 Asisten Masinis Lok CC 20151 • Perjalanan KA 1365 menggunakan double traksi dengan pemegang kendali adalah lok

CC 20151 di posisi belakang lok CC 20147. • 2 macam penggandengan lokomotif yang dilakukan di PT. KA ada 2 yaitu :

penggandengan komplit (untuk melepaskannya kira-kira menghabiskan waktu 15 menit dan harus dilakukan oleh PUK di Stasiun Prupuk) dan penggandengan tidak komplit dengan rantai dan coupler (untuk melepaskannya kira-kira menghabiskan waktu 5 menit dan dilakukan di Stasiun Bumiayu dengan dipandu PPKA)

• Pada saat kejadian terjadi pengereman dan kereta berhenti, masinis melakukan pemeriksaan rangkaian KA. Pada saat melakukan pemerikasaan ternyata ada kereta anjlok.

• Kecepatan kereta api pada saat kejadian sekitar 35 – 40 km/jam. Speedometer bekerja dengan baik, tetapi tidak memperhatikan.

• Pengendalian kereta api di lokomotif kedua, ybs mengalami hambatan antara lain: pandangan ke depan kurang luas; koordinasi dengan masinis lokomotif didepannya kurang sempurna; reaksi kurang cepat.

• Apabila kereta api menggunakan double traksi seharusnya digandeng secara sempurna sesuai dengan peraturan yang berlaku.

1.5.3 Masinis Lok CC 20147

• Berangkat dari Purwokerto jam 13.56 dengan double traksi yaitu lok CC 20147 (terletak di muka) dan CC 20151 (terletak di belakang). Pemegang kendali dalam perjalanan adalah lok CC 20151 yang berada diposisi belakang CC 20147. Pada lintas Purwokerto – Bumiayu terdapat tanjakan maka diberikan tambahan tenaga oleh lokomotif CC 20147.

• Sinyal muka Stasiun Karanggandul menunjukkan aspek hijau, sinyal utama/masuk menunjukkan aspek kuning dan angka 3 menyala. KA 1365 memasuki sepur 1 atau sepur belok.

• Kemudian pada Km 344 + 418 rangkaian ke-8 terguling dan rangkaian putus. Rangkaian di depannya (nomor 7) anjok 3 as dan terseret. Rangkaian ke-9 anjlok 4 as. KA berhenti dan masinis berusaha untuk melihat rangkaian. Masinis kemudian melihat kebelakang dan terlihat adanya kepulan debu akibat anjlok, ybs melakukan pengereman lokomotif (system pengereman airbrake).

• Kecepatan KA 1365 pada saat kejadian sekitar 30 – 40 Km/jam. Speedometer berfungsi dengan baik tetapi ybs tidak memperhatikan besaran yang tertulis.

• Di Stasiun Karanggandul, direncanakan KA 1365 akan bersilang dengan KA 102 berdasarkan informasi yang didapat ybs dari PPKA Purwokerto.

• KA 1365 menggunakan double traksi dan dilakukan penggandengan hanya dengan coupler dan rantai pengaman saja, selang airbrake tidak dilakukan penyambungan karena untuk mempercepat pelepasan lokomotif CC20147 dengan rangkaian dibelakangnya di Stasiun Bumiayu dan selanjutnya lokomotif CC 20147 kembali ke Stasiun Purwokerto.

1.5.4 Asisten Masinis Lok CC 20147

• Selama perjalanan KA tidak mengalami gangguan dan aman.





of 31

• Kecepatan KA 1365 pada saat kejadian sekitar 42 – 43 Km/jam dan tidak memperhatikan speedometer.

1.5.5 Petugas PUK Maos

• Menugaskan 3 orang untuk melakukan pemeriksaan kereta api yang datang maupun yang akan berangkat.

• Ybs memantau dan mengarahkan agar pekerjaan baik dan benar. • KA berangkat dari Maos – Kroya dengan nomor KA 1364, sampai di Kroya rangkaian

diganti nomor menjadi KA 1365 setelah lokomotif diputar menuju Purwokerto. • Pada saat pemberangkatan sudah diperiksa, dan di check sheet baik dan normal yang

disaksikan oleh PPKA, KP, Masinis dan Petugas Schowing. • Rangkaian KA harus dicek kembali apabila terjadi perubahan rangkaian.

1.5.6 Penjaga PJL No 352 Emplasemen Stasiun Karanggandul

• Ybs mulai dinas jam 13.00 WIB, semua peralatan ada dan baik. • Menerima perintah dari PPKA dengan menggunakan telepon untuk menutup pintu

perlintasan. Setelah KA 1365 masuk sepur 1 (sepur belok) di BH 1360 ketel rangkaian nomor 7 seperti menyenggol pinggir jembatan, dan melihat ada kepulan debu. Ternyata KA anjlok setelah melewati jembatan dan segera melaporkan ke PPKA.

• Kecepatan KA 1365 pada saat kejadian 40 – 50 Km/jam. • Setelah memberitahukan PPKA sambil mengangkat tangan untuk memberitahukan

kepada masinis, bahwa terjadi rangkaian anjlok. Meyakinkan PPKA kalau kereta api anjlok dan 5 menit kemudian PPKA memberitahukan bahwa rangkaian KA 1365 terjadi anjlok.

1.5.7 Pengawas Schowing Stasiun Purwokerto

• Bertugas memeriksa kereta api yang datang dan akan berangkat di Stasiun Purwokerto dibantu tiga orang petugas Schowing.

• Kereta api 1365 masuk Stasiun Purwokerto jam 12.45, terlambat 30 menit. • Pemerikasaan terhadap rangkaian KA 1365 dengan posisi di kanan KA, dan berjalan dari

lokomotif sampai akhir rangkaian untuk memeriksa roda, rem blok, plug kraan, tumbengan, rantai pengaman, claw/coupler.

• Hasil pemeriksaan baik dan selanjutnya dilaporkan kepada PPKA. • Rangkaian KA 1365 menunggu lokomotif tambahan (CC 20147) dan menunggu

bersilang dengan KA 1354 (BBM kosong) dan KA 12B (Argo Dwipangga) dan disusul KA 47A (Taksaka) dan KA 125A (Fajar Utama)

• Setelah dilakukan pemeriksaan dilakukan uji pengereman statis. • Mengusulkan apabila gerbong KKW 14 buah, penambahan lokomotif sebaiknya dengan

menyambung selang airbrake sesuai dengan peraturan yang berlaku.

1.5.8 KDT Purwokerto

• Purwokerto memiliki KA BBM 4 rangkaian dengan 2 lokomotif (KA 1353, KA 1361, KA 1365, KA 1357) tujuan Tegal, masing-masing rangkaian terdiri dari 14 KKW dengan berat total 672 ton. Dengan berat tersebut dan lintas Purwokerto – Bumiayu merupakan jalan tanjakan 14 ‰ diperlukan lokomotif tambahan sebagai tambahan tenaga (power).





of 31

• Untuk menghemat waktu, lokomotif tambahan hanya sampai Stasiun Bumiayu dan harus kembali lagi ke Purwokerto untuk dinas kembali menarik KA BBM yang lain.

• Penggandengan dengan airbrake menurut R16A. • Perjalanan KA BBM dengan traksi ganda yang hanya disambung coupler dan rantai

pengaman serta pemegang kendali di lokomotif yang kedua sudah biasa dilakukan sejak lama.

• Menurut ybs, yang benar: Pemegang kendali perjalanan kereta api oleh masinis lokomotif yang di muka. Lokomotif yang kedua menambah power dan memeperhatikan semboyan. Seharusnya semua terangkai termasuk selang airbrake, sesuai dengan peraturan

yang berlaku. • Perjalanan kereta api dengan traksi ganda secara multiple unit di Pulau Jawa sudah tidak

mungkin dilakukan karena peralatannya sudah di”preteli” (peralatan multiple unit sudah tidak lengkap).

• Di Depo traksi Purwokerto selang airbrake sering terlambat datang.

1.5.9 PPKA Purwokerto

• Tiap kereta ketelan (KKW) lebih dari 8 KKW harus traksi ganda, untuk mengatasi tanjakan Purwokerto – Bumiayu (14 ‰). Penggunaan traksi ganda ini telah sejak lama biasa dilakukan di lintas ini. Perintah ini berdasarkan telegram, tetapi tim tidak menemukan telegram yang dimaksud.

• KA 1365 masuk Purwokerto jam 12.45, terlambat 30 menit, menunggu bersilang KA 1354 dan KA 12B, disusul dengan KA 125.

• KA 1365 berangkat 13.56 terlambat 54 menit. Dengan susunan rangkaian CC 20151 dan CC 20147 dan rangkaian KA 14 KKW dengan muatan 672 ton, dengan maksud untuk menghemat airbrake system.

• Setelah KA 1365 berangkat, pada jam 14.00 serah terima dinasan kepada petugas PPKA shift 2, ybs terus pulang.

• Pada jam 14.07 di rumah mendapat informasi bahwa KA 1365 anjlok. • Pelaksanaan penggandengan traksi ganda dipandu oleh juru langsir atas perintah PPKA

Purwokerto.

1.5.10 PPKA Karanggandul

• Ybs dinas siang, setelah serah terima dengan petugas sebelumnya pada jam 13.15.Petugas sebelumnya memberitahukan bahwa dari Stasiun Purwokerto KA 1365 minta aman dan dari Stasiun Karang Sari KA 102A (Purwojaya) menunggu, akan bersilang di Stasiun Karanggandul.

• Setelah mengganti dinas, KA 1365 aman jam 13.55 dan berangkat jam 13.56 • Kemudian mendapat informasi dari PJL 352 melalui telepon local bahwa KA 1365

anjlog. Bersamaan dengan hal itu KA Purwojaya dari Stasiun Karang Sari aman 14.07 berangkat 14.08. Indikator meja pelayanan tidak menunjukkan indikasi gangguan, karena itu ybs keluar dari ruangan untuk meyakinkan tetapi tidak kelihatan.

• Jam 14.10 melakukan komunikasi dengan PK bahwa KA Purwojaya boleh jalan menuju Stasiun Karanggandul. Karena sibuk ybs meminta bantuan PPKA Karanggandul yang pada saat itu tidak dinas (luar dinas) untuk mengawal KA Purwojaya masuk sepur zone (sepur 1) jam 14.38 terlambat 145 menit.





of 31

• Ybs menerima KDLB dari KP KA 1365 dan kemudian membuat telegram mengenai kejadian PLH ini.

• Evakuasi penumpang KA Purwojaya dengan KA campuran (3 KA penumpang, yaitu 1 kereta eksekutif dan 2 kereta bisnis dan ditambah 2 KKW).

• Rangkaian KA 1365 yang terdiri dari 5 KKW yang tidak anjlok, diberangkat menuju Tegal jam 20.43.

• Mengusulkan adanya refreshing R19.

1.5.11 KP KA 1365

• KA 1365 siap di emplesemen dan berada di sepur IV Stasiun Purwokerto. • Setelah dicek rangkaian baik, Lapka ditandatangani oleh pengawas schowing. • Oleh PPKA disuruh bersiap di sepur IV menunggu bersilang dengan KA 12B. Setelah

Ka 12B masuk Purwokerto KA 1365 berangkat jam 13.54. • Dalam perjalanan dari Purwokerto ke Karanggandul aman dan tidak ada permasalahan

yang mencurigakan. • Posisi ybs berada di lokomotif kedua (CC 20151) sebelah kiri dan sepanjang perjalanan

ybs tidak memperhatikan jalan dan semboyan serta kecepatan KA. • Ybs berdinas sebagai PAP yang ditugaskan oleh PPKA Purwokerto sebagai KP KA

1365, mewakili KP yang seharusnya berdinas.

1.5.12 PLKA Purwokerto

• Memeriksa rangkaian rem, coupler, rantai, bogie sampai dengan belakang dalam keadaan baik. Tidak ada tumbengan dengan cara melihat plugkran.

• Mengecek pengereman dengan melakukan press rem. • Kondektur tidak melakukan pengecekan rangkaian. • Diberangkatkan dari Purwokerto 13.56, posisi pada gerbong ketiga dari belakang

(gerbong nomor 11).

1.5.13 PK/OC Purwokerto

• Ybs dinas pagi dan serah terima kepada petugas penggantinya jam 14.00.

• Ybs memberitahukan kepada PPKA Stasiun Purwokerto, KA 1365 akan bersilang dengan KA 102 di Stasiun Karanggandul.

• Ybs mengusulkan pembinaan masinis bertatap muka dengan petugas PK/OC agar supaya terjalin komunikasi yang baik.

1.6 KERUSAKAN AKIBAT KECELAKAAN

1.6.1 Prasarana a. Jalan Kereta Api

• 200 buah bantalan beton rusak/pecah • Rel 42 sepanjang 40 m (sepur 1 = 23 m dan sepur 2 = 17 m) bengkok • 1 unit lidah wesel rusak





of 31

b. Persinyalan wesel No. 0923 • 2 buah stang deteksi bengkok • 1 buah kopel stang bengkok • 1 buah plat lintas bengkok • 1 buah kusen/frame bengkok

1.6.2 Sarana a. Rangkaian KKW 820 : anjlok 4 as b. Rangkaian KKW 812 : anjlok 4 as dan terguling 60º c. Rangkaian KKW 838 : anjlok 4 as d. Frame dan 1 bogie KKW 812 rusak





of 31

22 AANNAALLIISSIISS

2.1

SARANA

2.1.1 Kelaikan Lokomotif KA 1365

Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 81 Tahun 2000 tentang Sarana Kereta Api Pasal 82, setiap sarana kereta api memiliki sertifikat uji pertama dan uji berkala dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat yang didapat setelah menjalani proses pemeriksaan dan pengujian. Uji berkala dilakukan paling lama 1 (satu) tahun sekali.

Pasal 84 Keputusan Menteri Perhubungan tersebut menetapkan pemeriksaan dan pengujian untuk mendapatkan sertifikat lulus uji tersebut harus dilakukan dengan peralatan-peralatan yang telah dirawat dan dikalibrasi sbb: a. alat uji dimensi; b. alat uji system pengereman; c. alat uji emisi gas buang; d. alat uji bogie; e. alat pengukur kebisingan; f. alat pengukur terang cahaya; g. alat pengukur temperature; h. alat uji beban mesin; i. alat uji kecepatan; j. alat uji beban generator dan traksi motor; k. alat pengukur berat; l. alat angkat dan pemeriksa kondisi teknis bagian bawah sarana kereta api; m. peralatan bantu lain.

Pemeriksaan dan pengujian dengan mempergunakan peralatan seperti di atas diharapkan setiap sarana kereta api dapat beroperasi secara laik dan aman.

Lokomotif 20147 maupun CC 20151 masing-masing menggunakan 5 TM (Traksi Motor) yang seharusnya 6 TM, karena 1 TM masing-masing rusak (manco).

Lokomotif CC 20147 dilengkapi dengan Sertifikat Uji Berkala namun tim tidak menemukan lampiran sertifikat yang menjelaskan komponen yang dilakukan pengujian tersebut. Sedangkan CC 20151 tidak diketemukan Sertifikat Uji Berkala.

2.1.2 Double Traksi /Traksi Ganda

Reglemen R16 A tentang Dinas Lokomotif Diesel/ Elektrik/ Hydraulic pada Pasal 49 Peraturan Tentang Perjalanan Kereta Api Dengan Dua Lokomotif Di Muka menentukan: (1) Pada traksi berganda, lokomotif yang tenaganya lebih kuat (besar) ditempatkan di

depan. (2) Bila pada waktu berjalan dengan rem udara tekan salah satu lokomotif tidak

diperlengkapi dengan rem udara tekan, maka lokomotif tersebut ditempatkan di muka. Bila pada waktu berjalan dengan rem pakem, salah satu lokomotif tidak diperlengkapi

dengan rem pakem, maka lokomotif tersebut ditempatkan di muka. Masinis lokomotif yang di muka bertindak seakan-akan ia jalan dengan suatu kereta api

yang dilayani dengan rem tangan sedang masinis dari lok yang kedua





of 31

mempergunakannya rem udara tekan atau rem pakem menurut semboyan-semboyan yang diberikan oleh masinis yang di muka.

(3) Apabila kedua lokomotif tersebut diperlengkapi dengan rem udara tekan dan melayani kereta api dengan rem udara tekan, maka masinis lok kedua tidak perlu melayani abar rangkaian maupun abar lokomotif dan handel rem ditempatkan pada kedudukan tidak bekerja.

Hanya dalam keadaan memaksa masinis lok kedua boleh menggunakan rem udara tekan.

Apabila kedua lokomotif tersebut diperlengkapi dengan rem pakem, dan melayani kereta api dengan rem pakem, maka masinis lok kedua tidak perlu melayani abar lok rangkaian dan handel rem ditempatkan pada kedudukan tidak bekerja. Hanya dalam keadaan memaksa masinis lok kedua boleh menggunakan rem pakem.

Angkutan BBM dari Purwokerto – Tegal dengan muatan lebih dari 8 KKW (berat ± 400 ton) kereta api harus menggunakan traksi ganda. KA 1365 dengan rangkaian 14 KKW (berat 672 ton) telah menggunakan traksi ganda (CC 20147 dan CC 20151).

Gambar . Daya Tarik Lokomotif CC 201 terhadap kecepatan





of 31

Penambahan lokomotif CC 20147 pada rangkaian KA 1365 di Stasiun Purwokerto, pelaksanaan penggandengannya dilakukan dengan merangkaikan coupler dan rantai pengaman, sedangkan selang airbrake tidak disambung (penggandengan tidak sempurna/tidak lengkap).

Penggandengan sedemikian ini mengakibatkan lokomotif CC 20147 (di muka rangkaian) tidak dapat melakukan pengereman rangkaian melainkan hanya pengereman lokomotif. Fungsi penambahan lokomotif di muka tersebut dimaksudkan hanya untuk menambah tenaga pada rangkaian yang berat total rangkaiannya melebihi 400 ton dan lintas yang akan dilewati dengan ketinggian lereng 14 ‰.

Penggandengan yang tidak disertai dengan penyambungan selang airbrake ini menyebabkan pengereman rangkaian hanya dapat dilakukan oleh masinis di lokomotif kedua (CC 20151).

2.1.3 Kelaikan Gerbong KKW

Sesuai Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 81 Tahun 2000 tentang Sarana Kereta Api Pasal 82, setiap sarana kereta api memiliki sertifikat uji pertama dan uji berkala dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat yang didapat setelah menjalani proses pemeriksaan dan pengujian. Uji berkala dilakukan paling lama 1 (satu) tahun sekali.

Dari seluruh rangkaian yang berjumlah 14 KKW hanya gerbong KKW 820 yang memiliki Sertifikat Uji Berkala yang dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat. Namun Tim tidak dapat menemukan lampiran yang berisi tindakan pengujian yang dilakukan terhadap KKW tersebut.

2.1.4 Taskom KKW 812

KKW 812 yang terguling akibat PLH ini mempergunakan bogie tipe ride control. Kondisi taskom KKW 812 yang terguling diketahui sbb:

Kedalaman taskom : 35 mm

Pelumasan taskom : - bibir taskom sebelah dalam ada cukup pelumasan

- lubang dan pen skoneng cukup pelumasan

- bidang atas ring plat taskom kurang pelumasan

Ring Plat taskom : - diamater 250 mm

- tebal 0,5 mm (tebal standar 3 mm)

Kurang tebalnya ring plat taskom dan disertai kurangnya pelumasan pada bidang atas ring taskom menyebabkan taskom gerbong tidak dapat bergerak secara fleksibel/kaku (terbatas) terhadap gerbong (gerak yawing). Gerakan gerbong yang terbatas ini sangat rawan apabila rangkaian melewati kondisi lintas yang melengkung karena dapat menyebabkan gerakan gerbong tidak stabil sehingga mengakibatkan roda loncat keluar rel dan anjlok.





of 31

Gambar . Bogie Ride Control KKW 812

(inset : taskom KKW 812)


of 31

2.2

jamKmv /09,41=

jamKmv /84,47=

jamKmv /36,47=

jamKmv /47=

jamKmv /43=

jamKmv /39=

2.2.1 Kecepatan KA 1365

Rekaman CTC Purwokerto

Perhitungan kecepatan KA 1365 sesuai dengan data rekaman CTC Purwokerto mulai menduduki TC 09E di Purwokerto sampai dengan menduduki TC 13 di Karanggandul sebagai berikut:

OPERASIONAL

Hasil download speedometer adalah berupa grafik fungsi kecepatan terhadap jarak dan waktu. Dari grafik tersebut kemudian digabungkan dengan data pendudukan sinyal di waktu tertentu yang didapat dari rekaman CTC sehingga pada akhirnya didapat kecepatan rangkaian KA di saat menduduki sinyal tersebut.

Analisis kecepatan rangkaian KA

Berdasarkan hasil wawancara dari petugas terkait pada saat kejadian, bahwa pada sinyal masuk stasiun Karanggandul beraspek kuning dan bertuliskan 3 yang berarti bahwa kereta harus berhati-hati dan kecepatan maksimum yang diijinkan adalah 30 Km/jam.

Tetapi berdasarkan hasil perhitungan kecepatan KA 1365 dari rekaman CTC Purwokerto dan rekaman speedometer lokomotif CC 20147, rangkaian KA 1365 saat melewati sinyal masuk J14 berjalan dengan kecepatan 43 Km/jam dan hal ini melebihi batas maksimum yang diijinkan.

c. Jam 14.06.29, KA masuk wesel ujung Stasiun Karanggandul

b. Jam 14.06.10, sinyal masuk J14

Perhitungan kecepatan yang dilakukan oleh PT. KA (dengan berdasarkan data pendudukan sinyal) tidak memperhatikan adanya akselarasi (penambahan kecepatan) ataupun deselerasi (pengurangan kecepatan) yang mungkin dilakukan oleh masinis KA 1365 di saat tertentu. Sehingga kecepatan yang didapat ini hanyalah berupa kecepatan rata-rata pada interval jarak dan waktu tertentu.

Download rekaman speedometer

Kecepatan KA berdasarkan hasil rekaman speedometer adalah sebagai berikut: a. Jam 14.05.32, KA masuk TC 14B sinyal muka Stasiun Karanggandul

c. Antara TC 14B sampai dengan TC 14A (14.06.29 – 14.06.48)

b. Antara TC 14B sampai dengan TC 14A (14.05.32 – 14.06.10)

a. Antara TC 09E sampai dengan TC 14B (13.59.33 – 14.04.34)








of 31

Gambar . Hasil download speedometer lokomotif KA 1365





of 31





of 31

2.2.2 Perjalanan Traksi Ganda KA 1365 (Double Traksi/ Multiple Unit Control)

Berdasarkan dengan Reglemen R16 A tentang Dinas Lokomotif Diesel/ Elektrik/ Hydraulic: Pasal 49 Peraturan tentang perjalanan kereta api dengan dua lokomotif di muka: (6) Masinis lokomotif yang di muka mengatur jalannya kereta api dan memberikan

semboyan-semboyan yang telah ditentukan dengan klakson. Pemberitahuan mengenai perjalanan kereta api (misalnya hal-hal luar biasa yang perlu dicatat oleh ppka pada laporan harian masinis) hanya ditulis dalam laporan harian masinisdari lokomotif yang di muka.

(7) Masinis yang kedua bertanggung jawab juga atas perjalanan kereta api, tetapi hanya mengenai hal-hal yang diketahuinya tentang kereta api dan lintasan yang bersangkutan. Ia hanya diperbolehkan memberikan semboyan bahaya, apabila ia mengetahui sesuatu bahaya terlebih dulu dari pada masinis yang di muka.

Ia harus tunduk kepada semboyan dan petunjuk yang diberikan kepadanya oleh masinis lokomotif yang di muka.

(8) Kedua masinis mempunyai kewajiban yang sama terhadap kedudukan semboyan-semboyan tetap. Pertanggung jawab atas pemeriksaan persilangan dan pemindahan persilangan semata-mata diletakkan kepada masinis lokomotif di muka.

Berdasarkan Reglemen R19 Pasal 29:

(7) Yang disebut dobel traksi ialah apabila kereta api digerakkan oleh dua lokomotif yang keduanya harus digandeng pada rangkaian kereta api itu. (Hal ini berbeda dengan peraturan mengenai lokomotif pendorong; lihat pasal 33)

(8) Untuk perjalanan kereta api yang berjalan dobel traksi berlaku peraturan tersebut dibawah ini:

a. Kedua masinis masing-masing harus mempunyai table kereta api dan laporan harian masinis;

b. Masinis lokomotif yang di muka bertanggung jawab penuh atas perjalanan kereta api; ia terima segala perintah dan pemberitahuan dari Pengawas peron, sedang dalam laporan hariannya dicatat segala hal yang luar biasa;

c. Masinis lokomotif yang kedua bertanggung jawab juga atas perjalanan kereta api, tetapi hanya mengenai hal-hal yang diketahuinya tentang kereta api dan lintas yang bersangkutan; selanjutnya ia harus tunduk kepada isyarat dan petunjuk yang diberikan kepadanya oleh masinis lokomotif yang di muka. Perintah dan pemberitahuan yang dimaksud pada ayat ini dan sub b tidak perlu diberikan kepada masinis lokomotif yang kedua itu, tetapi bila perlu dapatlah diberikannya dengan lisan. Kedua masinis mempunyai kewajiban yang sama terhadap kedudukan sinyal; pertanggung jawab atas pemeriksaan persilangan dan pemindahan persilangan semata-mata diletakkan kepada masinis lokomotif yang di muka.

Pada saat kejadian terjadinya PLH anjlok dan terguling KA 1365, perjalanan kereta api ini dengan menggunakan traksi ganda/ double traksi dan beberapa hal yang harus diperhatikan adalah:





of 31

a. Pada saat kejadian, masinis yang bertanggung jawab adalah masinis pada lokomotif kedua (CC 20151), sedangkan dalam peraturan yang berlaku, masinis yang bertanggung jawab adalah masinis pada lokomotif pertama (CC 20147).

b. Pada saat kejadian perintah berada pada masinis lokomotif kedua (CC 20151), sedangkan dalam peraturan yang berlaku, selama perjalanan dengan traksi ganda ini lokomotif pertama (CC 20147) memberikan perintah dan pemberitahuan kepada masinis lokomotif kedua (CC 20151).

c. Pengereman dilakukan oleh masinis lokomotif kedua (CC 20151) atas perintah masinis lokomotif pertama (CC 20147), tetapi karena penggandengan yang tidak disertai penggabungan selang airbrake ini menyebabkan pengendalian rangkaian dilakukan oleh masinis di lokomotif kedua (CC 20151), karena lokomotif pertama (CC 20147) tidak dapat melakukan pengereman rangkaian.

d. Apabila dalam lokomotif dan rangkaian kereta api dilengkapi dengan rem udara tekan (airbrake), maka selang airbrake harus disambungkan. Kedua lokomotif ini memiliki selang airbrake, tetapi tidak disambungkan sehingga pengereman rangkaian hanya dilakukan oleh lokomotif kedua, sedangkan lokomotif yang di muka melakukan pengereman lokomotif.

e. Sesuai peraturan tentang traksi ganda tersebut di atas pengereman dilakukan oleh lokomotif kedua atas perintah lokomotif pertama, tetapi pada saat PLH ini masing-masing masinis bertanggung jawab terhadap masing-masing lokomotifnya sehingga koordinasi tidak dapat dilaksanakan antara kedua masinis tersebut, karena masinis lokomotif di muka yang mengetahui secara jelas jalan kereta api yang akan dilewati, sedangkan pengendalian berada pada lokomotif kedua. Tidak adanya koordinasi antar masinis dapat terjadi saat pengereman lokomotif yang dilakukan masinis lokomotif pertama terlebih dahulu daripada lokomotif kedua. Hal ini menyebabkan adanya gerakan rangkaian tidak stabil (hentakan/sundulan) yang mengakibatkan terjadinya loncatan roda keluar rel.

2.2.3 Awak Kereta Api

Penjelasan Undang-undang No. 13 Tahun 1992 tentang Perkeretaapian Pasal 12 tertulis sebagai berikut:

Sesuai tuntutan perkembangan teknologi dan kelangsungan usaha, badan penyelenggara dituntut secara berkesinambungan meningkatkan keterampilan dan kualitas sumber daya manusia di perkeretaapian melalui pendidikan dan pelatihan.

Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 81 Tahun 2000 tentang Sarana Kereta Api Bab IX menetapkan:

Pasal 95

(1) Setiap awak kereta api wajib memiliki kualifikasi teknis tertentu di bidang perkeretaapian sesuai dengan bidang pekerjaannya

(2) Kualifikasi teknis tertentu berdasarkan tingkat keahlian, pengalaman dan pendidikan melalui pelatihan.





of 31

2.3

Pasal 96

(1) Setiap awak kereta api yang dinyatakan memenuhi kualifikasi teknis diberi sertifikat dan tanda kualifikasi teknis sesuai dengan jenis kualifikasinya oleh Direktur Jenderal.

(2) Setiap awak kereta api yang menjalankan tugas harus mengenakan tanda kualifikasi teknis.

Dari data yang ada, awak KA 1365 (masinis, asisten masinis dan KP) dan PPKA yang menjalankan kereta api pada waktu kejadian mempunyai kewenangan untuk menjalankan karena telah memiliki surat tanda kecakapan (brevet) yang bukan dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat melainkan oleh PT. Kereta Api. Brevet tersebut berlaku untuk selama yang bersangkutan menjadi pegawai PT. KA kecuali brevet tersebut dicabut karena awak KA melakukan kesalahan.

Berdasarkan hasil wawancara kepada awak KA 1365 (masinis, asisten masinis dan KP) dan PPKA, kurang memahami prosedur perjalanan kereta api. Kurangnya pemahaman terhadap prosedur perjalanan kereta api tersebut dapat terjadi karena setelah lulus pendidikan untuk mendapatkan brevet kurang mendapatkan pembinaan berkelanjutan dan sosialisasi peraturan-peraturan yang bersangkutan dengan teknis operasional kereta api. Kurangnya pemahaman terhadap peraturan-peraturan teknis operasional kereta api akan sangat membahayakan perjalanan kereta api.

PRASARANA

2.3.1 Emplasemen Karanggandul Peraturan Dinas No. 10 BAB II Pasal 4 butir a tentang pengelompokan lintas menentukan:

Berdasarkan pada kelandaian dari sumbu dan rel dapat dibedakan atas 3 (tiga) kelompok seperti dibawah ini.

Kelompok Kelandaian Lintas datar 0 Sampai 10 ‰ Lintas pegunungan 10 ‰ Sampai 40 ‰ Lintas dengan rel gigi 40 ‰ Sampai 80 ‰

Untuk emplasemen kelandaiannya adalah 0 – 1,5 ‰.

Reglemen R10 Pasal 11 menentukan:

(5) Emplasemen biasanya dibuat datar. Bila perlu dapat diberi landai paling besar 2,5o/oo. Landai yang lebih curam hanya diijinkan dalam keadaan yang luar biasa dan atas persetujuan Menteri.

(6) Di titik potong dari landai dipasang penunjuk landai, sedangkan di emplasemen dipasang tanda pada permulaan landai peralihan, bilamana penurunan yang bersambungan lebih besar dari 2,5‰.

Di jalan bebas tidak dipasang penunjuk landai, bilamana perbedaan tinggi antara permulaan dan akhir landai tidak lebih daripada 3 m, atau jika landainya tidak lebih dari pada 2,5 ‰ untuk jalan kereta api kelas 1 dan 5 ‰ untuk jalan kereta api kelas 2.


of 31

Kondisi emplasemen Karanggandul dengan tanjalan 10,7‰ ini akan menyulitkan masinis untuk:

Wesel ujung arah Purwokerto emplasemen Karanggandul dengan tipe R.54 sudut 1:12, terletak di lengkung peralihan R=300 m dan tanjakan 10,7 ‰ . Hal ini tidak sesuai dengan PD 10 pasal 4 butir a dan R10 pasal 11 butir 5, yang menetapkan pemasangan wesel seharusnya di track yang lurus dan di tanjakan antara 0 – 1,5 ‰.

Emplasemen Karanggandul semula panjang ± 400 m datar, kemudian diperpanjang 483 m menjadi 883 m (Km 433 + 719 sampai dengan Km 434 + 602) dengan kemiringan 10,7 ‰, dan lengkung R=300 m.

• Mengganggu jarak pandang bebas masinis karena track dalam lengkungan.

• Taktis pengendalian kereta api pada kondisi lengkungan dan tanjakan.








of 31





of 31

2.3.2 Pengujian dan Pemeriksaan Prasarana

Peraturan Pemerintah No. 69 Tahun 1998 tentang Prasarana dan sarana Kereta Api, mengatur antara lain mengenai pemeriksaan dan pengujian prasarana dan sarana kereta api pada Pasal 43 sampai dengan Pasal 45, sebagai berikut:

a. Pasal 43

(1) Pemeriksaan dan pengujian prasarana kereta api sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) diselenggarakan oleh Pemerintah.

(2) Pemeriksaan dan pengujian prasarana kereta api sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilaksanakan dengan memperhatikan persyaratan teknis prasarana kereta api.

b. Pasal 44

(1) Pemeriksaan dan pengujian prasarana kereta api sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 dilaksanakan dalam rangka menjamin keandalan, keselamatan dan keamanan prasarana kereta api serta kelestarian lingkungan.

(2) Pemeriksaan dan pengujian prasarna kereta api sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) khusus untuk jalan rel termasuk jembatan dan terowongan, peralatan persinyalan, instansi listrik dan peralatan komunikasi, dilakukan sekurang-kurangnya 1 kali dalam 1 (satu) tahun.

c. Pasal 45

Menteri melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan pemeriksaan dan pengujian prasaran kereta api.

Persinyalan dan telekomunikasi di DAOP V Purwokerto dilakukan perawatan oleh PT. KA sebagai berikut:

a. Perawatan rutin peralatan sintelis 2 (dua) mingguan meliputi sinyal, wesel, track circuit, axle counter, interlocking, telekomunikasi dan power supply-nya.

b. Pengukuran wesel 3 (tiga) bulanan.

c. Peningkatan kondisi.

Meskipun dilakukan perawatan secara rutin oleh PT. Kereta Api, namun pemeriksaan dan pengujian sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1998 ini belum dilakukan Pemerintah karena tidak diketemukan adanya bukti/sertifikat pengujian prasarana.

Pemeriksaan dan pengujian jalan rel lintas Purwokerto – Prupuk telah dilakukan oleh pemerintah bersama dengan PT. Kereta Api dengan menggunakan kereta ukur untuk mengetahui kondisi geometri jalan rel, yang pelaksanaannya 4 (empat) kali dalam 1 (tahun). Hasil pengukuran track dengan mempergunakan kereta ukur ini hanya ditandatangi oleh Kasi JJ (Kasi Jalan dan Jembatan PT. KA) dan tidak diterbitkan dalam bentuk keputusan pemerintah sehingga tindak lanjutnya tidak dapat diketahui atau dipantau oleh pemerintah sendiri.





of 31

This page left intentionally blank





of 31

33 KKEESSIIMMPPUULLAANN

Berdasarkan fakta dan analisis di atas, kecelakaan Anjok KA 1365 KKW di Km 344+418 emplasemen Karanggandul, Purwokerto, Jawa Tengah dapat disimpulkan bahwa:

3.1 TEMUAN

a. Perjalanan KA 1365 dari Stasiun Purwokerto – Bumiayu menggunakan dua lokomotif (CC 20147 dan CC 20151) atau traksi ganda/double traksi dan dengan total rangkaian gerbong KKW sebanyak 14.

b. Penggandengan rangkaian KA 1365 dengan double traksi dilakukan secara tidak lengkap/sempurna, karena selang airbrake tidak disambungkan.

c. Perjalanan dengan double traksi/ traksi ganda pengendali perjalanan kereta api oleh masinis pada lokomotif kedua, sehingga pandangan masinis terhadap jalan rel yang akan dilewati dan semboyan-semboyan yang diperhatikan terganggu/kurang sempurna.

d. Tanggung jawab perjalanan KA 1365 dari Purwokerto – Bumiayu adalah masinis pada lokomotif kedua (CC 20151)

e. Rangkaian KA 1365 saat memasuki sinyal masuk beraspek kuning dengan angka 3 menyala ( ), berjalan dengan kecepatan 43 Km/jam. jamKmv /30max =

f. Fungsi lokomotif dimuka (CC 20147) sebagai penambah tenaga dan pengereman lokomotif, karena kurangnya koordinasi dalam pengereman akan mengakibatkan hentakan-hentakan dan perjalanan tidak stabil.

g. Brevet awak KA (Masinis dan KP) diterbitkan PT. KA dan berlaku selama masih menjadi pegawai PT. KA yang harusnya dikeluarkan oleh Ditjen Perhubungan Darat.

h. Prosedur operasi perjalanan kereta api kurang dipahami oleh pelaksana di lapangan.

i. Awak KA (Masinis, asisten masinis dan KP) dan PPKA kurang mendapatkan pelatihan kembali.

j. Stasiun Karanggandul (dari arah Purwokerto), memiliki 2 tipe wesel; 2 wesel ujung (wesel baru) R.54 dengan perbandingan 1:12 dan 2 wesel lainnya R.42 dengan perbandingan 1:10.

k. Wesel ujung arah Purwokerto R54 sudut 1:12 terletak di lereng 10,7 ‰ dan di lengkung peralihan (lengkung wesel menggunakan peninggian rel luar) R=300 m.

l. Kelandaian emplasemen Stasiun Karanggandul 10,7 ‰ melampui kelandaian yang diijinkan sesuai dengan Reglemen R10 (2,5 ‰) dan Peraturan Dinas No.10 (1,5 ‰)

m. Emplasemen Stasiun Karanggandul dari arah Purwokerto pandangan bebas masinis terhalang karena adanya lengkungan dan bangunan serta tanaman.

n. Lokomotif CC 20147 dilengkapi dengan Sertifikat Uji Berkala tetapi tidak dilengkapi dengan lampiran pengujian yang dilaksanakan pada saat pemeriksaan. Sedangkan lokomotif CC 20151 tidak diketemukan adanya Sertifikat Uji Berkala.





of 31

o. Seluruh rangkaian yang berjumlah 14 KKW tidak diketemukan adanya Sertifikat Uji Berkala kecuali gerbong KKW 820 yang memiliki Sertifikat Uji Berkala, tetapi tidak diketemukan lampiran pengujian yang dilaksanakan.

p. Ring plat taskom KKW 812 mengalami keausan dan kurang pelumasan sehingga gerakan gerbong tersebut tidak fleksibel terutama saat melewati jalan rel lengkung.

q. DAOP V Purwokerto telah melakukan perawatan sinyal dan telekomunikasi (sintel) secara rutin namun pemeriksaan dan pengujian yang harus dilakukan oleh pemerintah terhadap keseluruhan sistem sintel tersebut belum dilaksanakan.

r. Pemeriksaan jalan rel dilakukan oleh PT. KA bersama Ditjen Hubdat 4 kali setahun dengan menggunakan kereta ukur (yang belum pernah dikalibrasi) namun tidak diberikan sertifikat uji jalan rel yang dikeluarkan pemerintah.

3.2 KEMUNGKINAN PENYEBAB KECELAKAAN

PLH anjlok KA 1365 KKW di Km 344+418 emplasemen Karanggandul, Purwokerto, Jawa Tengah disebabkan oleh:

- pengoperasian kereta api melebihi kecepatan yang ditentukan, - ring plat taskom aus dan kurangnya pelumasan taskom pada KKW 812 mengakibatkan

tidak stabilnya gerakan KA di lengkungan (R=300m) emplasemen Karanggandul.





of 31

44 RREEKKOOMMEENNDDAASSII Berdasarkan temuan, analisis dan kesimpulan investigasi PLH Anjlok KA 1365 di Km 344 + 418 emplasemen Karanggandul, Komite Nasional Keselamatan Transportasi mengusulkan beberapa rekomendasi sebagai berikut:

1. Menerapkan disiplin operasional pada petugas di lapangan sesuai peraturan.

2. Mengoperasikan kereta api dengan traksi ganda/double traksi, baik penggandengan maupun pengendalian perjalanan kereta api harus sesuai dengan peraturan yang berlaku.

3. Melaksanakan pemberian surat tanda kecakapan (brevet) awak kereta api sesuai dengan peraturan yang berlaku yaitu oleh Ditjen Perhubungan Darat dan memberikan batas waktu berlakunya.

4. Menerapkan sistem pembinaan dan pelatihan personil yang laik dan berkelanjutan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

5. Menerapkan jarak pandang bebas masinis di Stasiun Karanggandul dari arah Purwokerto sesuai ketentuan yang berlaku.

6. Mengkaji kembali desain emplasemen Karanggandul dengan disesuaikan peraturan yang berlaku, apabila desain emplasemen Karanggandul masih akan mempergunakan kelandaian lebih dari 2,5 ‰ harus mendapat persetujuan Menteri.

7. Menentukan kecepatan yang diijinkan bagi semua kereta api dari arah Purwokerto masuk ke emplasemen Stasiun Karanggandul disesuaikan dengan kondisi desain emplasemen yang ada.

8. Melaksanakan perawatan sarana dan prasarana kereta api sesuai ketentuan yang berlaku.

9. Melaksanakan pengujian berkala dan pemberian sertifikat terhadap sarana dan prasarana kereta api oleh Ditjen Perhubungan Darat sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021...

Documents

Transcript of Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021...