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Clave: 2610-003-002

ÍNDICE

Página 1 Base Normativa 3 2 Objetivo 3 3 Ámbito de aplicación 3 4 Políticas 4 5 Definiciones 5 6 Descripción de actividades 9 7 Diagrama de flujo 28 8 Relación de documentos que intervienen

en el procedimiento

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- Anexos

Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico 2610-009-001

(Anexo 1)

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Procedimiento para la entrega de datos personales contenidos en el expediente clínico

1. Base Normativa

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 5 de febrero de 1917 y sus reformas. Artículo 6 y 8.

Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental (LFTAIPG), publicada en el DOF el 11 de junio de 2002 y sus reformas. Artículo 18, 20, 21, 24, 40.

Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares, publicada en el DOF el 05 de julio de 2010 y sus reformas. Artículo 22, 23, 28, 29 y 34.

Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos (LFRASP), publicada en el Diario Oficial de la Federación el 13 de marzo de 2002 y sus reformas. Artículo 8 fracciones V.

Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental (RLFTAIPG), publicada en el DOF el 11 de junio de 2003. Artículo 40, 51, 53, 78 y 81.

Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 30 de noviembre de 2006. Artículo 8.

Lineamientos Generales para la Organización y Conservación de los Archivos de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal, publicado el 20 de febrero de 2004. Artículo 18.

Norma Oficial Mexicana-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Punto 5.4 al 5.7

2. Objetivo

Establecer las actividades del personal designado para la entrega, a derechohabientes y no derechohabientes, de los datos personales contenidos en el expediente clínico de aquellos pacientes que han recibido atención médica en el IMSS, para que éstas se lleven a cabo con eficiencia, probidad y sobre todo, permitan la seguridad en el manejo y resguardo de los mismos.

3. Ámbito de aplicación

El presente procedimiento es de observancia obligatoria para el personal directivo y operativo de las unidades médicas de los tres niveles de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social, involucrado en la entrega de datos personales contenidos en el expediente clínico en su versión electrónica y en papel.

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4. Políticas 4.1 La Coordinación de Áreas Médicas informará anualmente o cuando sea necesario, de acuerdo a lo publicado por la Secretaria de Hacienda y Crédito Público y la Ley federal de Derechos, los costos a cubrir por los peticionarios por los derechos a recibir copias certificadas o recurrentes. 4.2 Jefe de Servicios de Prestaciones Médicas y Director General de UMAE 4.2.1 Difundirá el presente procedimiento entre el personal directivo a su cargo, así como a todos los Directores de unidades médicas de primero, segundo nivel de atención y de las UMAE cabeceras y complementarias, según sea el caso. 4.2.2 Instruirá para que se realice la supervisión delegacional de la aplicación del presente procedimiento en las unidades de atención médica a su cargo. 4.3 Director de unidad médica de primero, segundo nivel y Director Médico de UMAE 4.3.1 Difundirá e implantará con el personal designado en el presente procedimiento, las actividades descritas para cada uno de ellos. 4.3.2 Instruirá para que se realicen todas las actividades que lleven a la localización de los expedientes clínicos, incluida la rectificación o ratificación de los datos personales solicitados por el titular o su representante legal. 4.4 Personal designado en Unidades Médicas de los tres Niveles de Atención 4.4.1 Llevarán a cabo las actividades descritas con probidad y cuidado para la protección de los datos personales sensibles contenidos en el expediente clínico. 4.5 Responsable del área administrativa 4.5.1 Verificará detenidamente, en presencia del peticionario, los datos descritos en la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico”, clave 2610-009-001(Anexo 1) para que en caso de existir datos dudosos se realice la corrección o ratificación de los mismos. 4.5.2 Autenticará la personalidad de representante legal o tutor con identificación oficial con fotografía, así como el poder notarial o la designación por autoridad judicial para ejercer esta representatividad.

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4.5.3 Para realizar el trámite, el representante legal o el tutor también deberá presentar la identificación oficial con fotografía o credencial ADIMSS del titular de los datos personales. En aquellos casos que el Titular no tenga la edad requerida para obtener los documentos anteriores, el representante legal o tutor, presentará el acta de nacimiento. 4.5.4 Responderá a la solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico con los documentos específicos requeridos, los cuales pueden ser notas médicas de medicina familiar u otra especialidad, notas de evolución por estancia hospitalaria (atención médica y/o quirúrgica) o resultados de auxiliares de diagnóstico y tratamiento; resumen clínico por un lapso de tiempo específico y en el último de los casos, por la totalidad del expediente clínico. Las solicitudes recurrentes o de copias certificadas tendrán un costo de acuerdo a lo expresado en la Ley Federal de Derechos. 4.5.5 Considerará que el titular de los datos personales es el mismo paciente por lo que sus solicitudes de información deben de ser respondidas a satisfacción de él, en apego a lo descrito en la política anterior. El titular de los datos personales podrá usar estos datos para atender sus intereses personales. 4.5.6 Responderá una solicitud de datos personales sensibles contenidos en el expediente clínico en un tiempo máximo de 10 (diez) días hábiles improrrogables, los cuales inician a partir de la recepción de la solicitud. En el caso de copias certificadas o copias recurrentes, el tiempo límite empieza a partir del siguiente día hábil cuando el paciente entregue la ficha bancaria de pago de derechos. 4.5.7 Vigilará estrechamente las actividades realizadas para la localización de la versión en papel y la electrónica del expediente clínico, con la finalidad de que la respuesta de inexistencia de información se reduzca al mínimo. Estas actividades incluirán la revisión e impresión de las pantallas del sistema SinDO y ACCEDER. 4.5.8. Incumplir con la respuesta a una solicitud realizada por el titular de los datos personales, su representante legal o tutor, estará sujeto a lo dispuesto por la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos. 4.5.9 El presente procedimiento, a partir de su registro en el Catálogo Institucional, actualizará y dejará sin efecto al “Procedimiento para otorgar datos personales contenidos en el expediente clínico a derechohabientes” clave 2670-003-002, validado y registrado el 27 de noviembre del 2012.

5. Definiciones Para efectos del presente procedimiento se entenderá por: 5.1 ARIMAC: Área de Informática Médica y Archivo Clínico.

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5.2 autenticación o acreditación: proceso con el cual se constata que un peticionario es el que dice ser y que tal situación es demostrable ante terceros.

5.3 costo: pago en moneda nacional a depositar en una institución bancaria a favor del IMSS, por los derechos para obtener información certificada, información recurrente o en discos compactos. Las tarifas son actualizadas anualmente por la SHCP, publicadas en el Diario Oficial de la Federación y se hacen reglamentarias en la Ley Federal de Derechos.

5.4 datos personales sensibles: Información concerniente a una persona física, identificada o identificable, entre otra la relativa a su origen étnico o racial, o que esté referida a las características físicas, morales o emocionales, a su vida afectiva y familiar, domicilio, número telefónico, patrimonio, ideología y opiniones políticas, creencias o convicciones religiosas o filosóficas, los estados de salud físicos o mentales, las preferencias sexuales, u otras análogas que afecten su intimidad.

5.5 derechohabiente: persona asegurada, pensionada o beneficiaria que en los términos de la Ley del Seguro Social, está vigente o que durante los últimos 5 años estuvo vigente su derecho a recibir prestaciones del Instituto.

5.6 director o encargado: Servidor público responsable de la unidad médica; corresponde al Director en las Unidades Médicas de Primero y Segundo Nivel y al Director Médico en las Unidades Médicas de Alta Especialidad.

5.7 directivo: Corresponde al Director de unidad médica, Director médico de la UMAE, Subdirector Médico, Coordinador Clínico de turno, Director administrativo, Subdirector administrativo, Administrador, Jefe de Servicio de área médica en unidades de primero y segundo nivel, Jefe de División y Encargado de la unidad médica.

5.8 documentos: Todos los formatos impresos ó electrónicos relacionados con el proceso de atención médica.

5.9 expediente: Unidad documental constituida por uno o varios documentos de archivo, ordenados y relacionados por un mismo asunto, actividad o trámite.

5.10 expediente clínico. Conjunto de documentos escritos, manuales o electrónicos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, hace los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Se integrará atendiendo los servicios prestados de: consulta externa (medicina familiar y no familiar), urgencias y hospitalización. En las unidades médicas de primer nivel estará disponible la versión electrónica y la versión en papel, para las unidades médicas de segundo y tercer nivel pueden o no tener disponibles formatos electrónicos y sí dispondrán de formatos en papel. 5.11 gestión: Son las acciones que realizan para brindar la solución o alternativa de solución al problema o necesidad planteada y está orientada a lograr la satisfacción del derechohabiente mediante una atención ágil y efectiva que responda a planteamientos,

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peticiones o problemas individuales. 5.12 información: Datos contenidos en los documentos que las dependencias y entidades generen, obtengan, adquieran, transformen o conserven por cualquier título.

5.13 información clasificada: Información reservada o confidencial que posee una dependencia o entidad.

5.14 información confidencial: Datos personales que requieren el consentimiento de los titulares para su entrega.

5.15 información inexistente: Falta de elementos documentales para poder atender solicitudes de datos personales.

5.16 información pública: Información que no se ubique en alguna de las causales de reserva o confidencialidad previstas en la LFTAIPG.

5.17 información reservada: Información que se encuentra temporalmente sujeta a alguna de las excepciones previstas en los artículos 13 y 14 de la LFTAIPG.

5.18 LFTAIPG: Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. 5.19 médico tratante: médico familiar o no familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social, que durante su jornada laboral proporciona directamente la atención médica y/o quirúrgica al paciente. 5.20 medio magnético: Dispositivo USB o disco compacto en donde se puede almacenar la información solicitada por los derechohabientes. 5.21 NSS: Número de Seguridad Social. 5.22 paciente: beneficiario directo de la atención médica.

5.23 peticionario: Titular de los datos personales contenidos en el expediente clínico o representante legal a quien se le otorga la facultad para realizar la solicitud de acceso a datos personales contenidos en expediente clínico. 5.24 representante legal: Personaje facultado por el titular de los datos personales contenidos en el expediente clínico para solicitarlos y recibirlos en su representación. 5.25 resguardo: guarda y custodia de los expedientes clínicos por un periodo de 5 años a partir de la última atención médica proporcionada a un paciente y con prórroga de 2 años en el caso de que haya sido consultado a través de una solicitud de acceso a datos personales contenidos en expediente clínico en el periodo inicial de guarda y custodia.

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5.26 responsable del área administrativa: Titular del área administrativa en la Unidad Médica de cualquiera de los tres Niveles de Atención donde se recibe la Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico, clave 2610-009-001(Anexo 1), a saber: Director administrativo, Subdirector administrativo, Administrador o quien realice la función. 5.27 responsable del ARIMAC: Jefe del área o quien realice la función. 5.28 resumen clínico: Documento elaborado por un médico familiar o no familiar, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica proporcionada a un paciente y se encuentran contenidos en el expediente clínico. Lo anterior puede estar acotado a un periodo de tiempo determinado. 5.29 solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico: Formato impreso que los peticionarios deben utilizar para tener acceso a los datos personales. 5.30 solicitud recurrente: aquella solicitud repetitiva realizada por el peticionario o su representante legal en un plazo menor a un año. 5.31 tutor: persona encargada de la guarda de la persona y bienes de los que no estando sujetos a patria potestad tienen incapacidad natural o legal.

5.32 vale al archivo clínico: documento manual, electrónico o impreso con la inscripción “Vale al archivo clínico por el expediente” y los siguientes datos como mínimo: nombre del paciente y su NSS; nombre, matrícula y firma autógrafa del que solicita y fecha de la solicitud. Así mismo, servirá para colocar sello de recibido o rubrica y fecha de recepción del mismo.

Responsable Actividad Documentos involucrados

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6. Descripción de actividades del Procedimiento para la entrega de datos personales contenidos en el expediente clínico

Responsable del área administrativa

Atención en la oficina

de la Dirección Administrativa, Subdirección administrativa, Administración o del

encargado de la Unidad Médica

1. Recibe del titular de datos personales, representante legal o tutor, la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1) legible y debidamente llenada, en original y copia.

2. Acredita la identidad del peticionario con documento oficial con fotografía o credencial ADIMSS y el que corresponda para confirmar la representación legal y solicita copia de los documentos probatorios.

3. Revisa la solicitud de acuerdo a la política 4.5.1 y coloca sello de recibido con fecha e iniciales o rúbrica de quien realiza la recepción del documento, en el original y copia de la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1)

Capítulo 1

Solicitud de Expediente Clínico

4. Detecta si la solicitud es de copia simple de primera vez, recurrente o de copias certificadas y durante el proceso, actúa según corresponda.

2610-009-001 Anexo 1 Identificación oficial con fotografía Credencial ADIMSS Documento probatorio de representación legal 2610-009-001 Anexo 1 2610-009-001 Anexo 1


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La solicitud es de copia certificada o recurrente

5. Informa al peticionario(a) los siguientes

puntos:

Los costos que tienen las copias certificadas o de la solicitud recurrente y previo a la entrega, deberá realizar el pago en la institución bancaria señalada.

Una vez localizado el expediente clínico se le informará la cantidad exacta a depositar.

Deberá entregar copia de la ficha de depósito bancario pagada, en un plazo máximo de 30 días naturales, a partir de que se le informó la cantidad exacta a depositar, para proceder a elaborar la copia certificada o la nueva copia del expediente clínico.

En caso de no entregar la ficha de depósito bancario pagada en el tiempo señalado, se archiva la solicitud.

6. Solicita al peticionario(a) que inscriba la

siguiente leyenda al reverso del original de la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1): “He sido informado(a) que por tratarse de copias certificadas y/o recurrentes de mi/del expediente clínico de (NSS y nombre) éstas tienen un costo de acuerdo a lo expresado en la Ley Federal de Derechos”; su nombre, su firma y la fecha,

7. inscribe la fecha para informar los datos descritos en la actividad 23, en el original y copia de la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1), y entrega copia sellada al peticionario, continúa en la actividad 9.

NOTA: la fecha límite para informar los datos descritos en la actividad 23, es de cinco (5) días hábiles improrrogables.

2610-009-001 Anexo 1 2610-009-001 Anexo 1


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La solicitud es de copia simple y por primera vez

8. inscribe la fecha para la entrega de la

información solicitada, en el original y copia de la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1) y entrega copia sellada al peticionario.

NOTA: la fecha límite de entrega es de diez (10) días hábiles improrrogables.

9. Integra carpeta inicial con el original de la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1), copia de identificación oficial con fotografía del titular y en su caso, del representante legal, así mismo copia del documento probatorio de la representación legal, según corresponda.

10. Registra la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1) en el sistema informático de control el mismo día de su recepción.

11. Realiza búsqueda de la versión electrónica del expediente clínico solicitado.

12. Solicita expediente clínico en papel al responsable del ARIMAC, mediante original y copia del vale al archivo clínico.

Copia sellada de 2610-009-001 Anexo 1;

Carpeta inicial con 2610-009-001 Anexo 1; Copia de Identificación oficial con fotografía Copia del documento probatorio de representación legal. 2610-009-001 Anexo 1 Sistema informático de control Versión electrónica del expediente clínico Vale al archivo clínico


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Responsable del ARIMAC Responsable del área administrativa Responsable de ARIMAC

Responsable del área administrativa Responsable de ARIMAC Responsable del área administrativa

13. Recibe y coloca sello de recibido o rubrica e inscribe fecha en el original y copia del vale al archivo clínico y devuelve copia.

14. Busca el expediente clínico en papel y

cumple con la Política 4.5.7.

15. Integra a la carpeta inicial, la copia del vale al archivo clínico.

Modalidad A

Existe solo la versión electrónica del expediente clínico

16. Elabora memorándum interno en original y

copia, dirigido al responsable del área administrativa, informando que no existe expediente clínico en papel. NOTA: en un plazo no mayor a 2 días hábiles, determinará la existencia o no, del expediente clínico en papel

17. Recibe original y copia del memorándum

interno, rúbrica y anota la fecha de recepción del mismo.

18. Archiva por NSS la copia del memorándum

interno que recibe del responsable del área administrativa.

19. Archiva en la carpeta inicial el original del

memorándum interno del responsable del ARIMAC.

20. Coteja la información de la carpeta inicial con la versión electrónica del expediente clínico y procede conforme a la solicitud del peticionario.

NOTA: de no coincidir, realiza las actividades que correspondan para obtener la documentación adecuada.

Vale al archivo clínico Versión en papel del expediente clínico Carpeta inicial Copia del vale al archivo clínico Memorándum interno

Memorándum interno Copia del memorándum interno. Carpeta inicial; Original del memorándum interno. Carpeta inicial Versión electrónica del expediente clínico.


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La solicitud es de copia certificada o

recurrente

21. Cuantifica los documentos electrónicos que habrán de imprimirse para dar atención a la solicitud de información.

22. Registra al reverso de la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1) de la carpeta inicial, el número de documentos a imprimir y/o certificar y el monto a depositar en el banco por el peticionario.

23. Informa al peticionario el banco, número de sucursal, de cuenta bancaria, la referencia con sus dígitos verificadores, el número de copias y monto a cubrir para el pago de los derechos.

24. Gestiona ante el peticionario el registro de su

firma al reverso de la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1) con lo que hace patente haber recibido los datos descritos en la actividad anterior.

25. Recibe en un plazo máximo de 30 días

naturales, desde que se realizó la actividad 23, la copia de la ficha de depósito bancario la cual integra en la carpeta inicial, continúa en la actividad 26.

NOTA: a partir de este momento, inicia el período de 10 (diez) días hábiles improrrogables para dar atención a esta solicitud de información.

La solicitud es de copia simple y por

primera vez

26. Imprime la versión electrónica del expediente clínico y aplica folio a cada hoja.

Versión electrónica del expediente clínico. 2610-009-001 Anexo 1 2610-009-001 Anexo 1 Copia de la ficha de depósito bancario

Versión electrónica del expediente clínico.


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Responsable del área administrativa Director

27. Informa al Director, con memorándum

interno, que la respuesta a una solicitud determinada contiene solo la versión electrónica del expediente clínico por inexistencia de la versión en papel del mismo y procede conforme a la solicitud del peticionario.

Copia simple

Continúa en la actividad 79

Copia Certificada

28. Entrega al Director memorándum interno, la carpeta inicial y copia del expediente clínico para certificar, recaba firma de recibido en copia del memorándum interno y la archiva en carpeta inicial.

29. Recibe y coteja la información de la carpeta inicial con la copia del expediente clínico que le fue entregado.

30. Inscribe su nombre, firma y fecha al original y

copia del memorándum interno, y devuelve la copia al responsable del área administrativa.

31. Certifica por cotejo los documentos

solicitados.

32. Notifica por memorándum interno al responsable del área administrativa, que la certificación ha sido realizada y entrega la carpeta inicial y la copia certificada del expediente clínico.

Memorándum interno Memorándum interno Copia del expediente clínico Carpeta Inicial Copia del expediente clínico Carpeta Inicial Memorándum interno Copia del expediente clínico Memorándum interno Carpeta inicial Copia certificada del expediente clínico


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Responsable del área administrativa Responsable del ARIMAC Responsable del área administrativa

33. Recibe y verifica que la copia del expediente

clínico incluya todas las hojas y que cada una este certificada.

34. Inscribe su nombre, firma y fecha al original y copia del memorándum interno.

35. Archiva en la carpeta inicial, el memorándum interno, y procede conforme a la solicitud del peticionario.

Solicitud de expediente clínico

Continúa en la actividad 79.

Solicitud de Resumen clínico


Modalidad B Existe solo la versión en papel del

expediente clínico

36. Entrega la versión en papel del expediente clínico.

37. Recibe la versión en papel del expediente clínico, rubrica e inscribe la fecha de recepción en la bitácora de control de ARIMAC.

38. Coteja la información de la carpeta inicial con la versión en papel del expediente clínico y procede conforme a la solicitud del peticionario.


Copia certificada del expediente clínico Memorándum interno Carpeta inicial Memorándum interno Versión en papel del expediente clínico Versión en papel del expediente clínico Bitácora de control Carpeta Inicial Versión en papel del expediente clínico


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La solicitud es de copia certificada o

recurrente

39. Cuantifica los documentos que integran la versión en papel del expediente clínico que habrán de fotocopiarse para dar atención a la solicitud de información

40. Devuelve al ARIMAC la versión en papel del expediente clínico registrando los datos que correspondan en la bitácora de control.

41. Registra al reverso de la “Solicitud de datos

personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1) de la carpeta inicial, el número de documentos a fotocopiar y/o certificar y el monto a depositar en el banco por el peticionario.

42. Informa al peticionario el banco, número de

sucursal, de cuenta bancaria, la referencia con sus dígitos verificadores, el número de copias y monto a cubrir para el pago de los derechos.




naturales desde que se realizó la actividad 42, la copia de la ficha de depósito bancario la cual integra en la carpeta inicial.


Versión en papel del expediente clínico. Versión en papel del expediente clínico. Bitácora de control 2610-009-001 (Anexo 1)

2610-009-001 (Anexo 1) Copia de la ficha de depósito bancario Carpeta Inicial


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Responsable del área administrativa Responsable del ARIMAC Responsable del área administrativa Responsable del ARIMAC Responsable del área administrativa

45. Solicita nuevamente el expediente clínico en

papel al responsable del ARIMAC, mediante original y copia del vale al archivo clínico.

46. Recibe y coloca sello de recibido o rubrica e

inscribe fecha en el original y copia del vale al archivo clínico y devuelve copia.


48. Entrega la versión en papel del expediente clínico al responsable del área administrativa.

49. Coteja la información de la carpeta inicial con la versión en papel del expediente clínico y continúa en la actividad 50.



primera vez

50. Obtiene copia simple de la versión en papel del expediente clínico aplica folio y al finalizar lo regresa al ARIMAC registrando los datos que correspondan en la bitácora de control.

51. Cumple con la Política 4.5.7 y determina que no existe o no se dispone de la versión electrónica del expediente clínico. Informa al Director, con memorándum interno, que la respuesta a una solicitud determinada contiene solo la versión en papel del expediente clínico por inexistencia del expediente electrónico y procede conforme a la solicitud del peticionario.

Copia simple

Vale al archivo clínico Vale al archivo clínico Copia del vale al archivo clínico Versión en papel del expediente clínico Carpeta Inicial Versión en papel del expediente clínico

Expediente clínico Copia simple del expediente clínico Bitácora de control Memorándum interno


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Responsable del área administrativa Responsable del ARIMAC


Copia Certificada




Modalidad C Inexistencia del expediente clínico

52. Ratifica o rectifica nuevamente con el

peticionario los datos contenidos en la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” 2610-009-001 (Anexo 1).

Se realiza rectificación Continúa en la actividad 8

Se realiza ratificación

53. Efectúa las actividades para dar

cumplimiento a la política 4.5.7 y determina que no existe o no se dispone de la versión electrónica del expediente clínico.

54. Realiza las actividades para dar

cumplimiento a la política 4.5.7 y determina que no existe la versión en papel del expediente clínico. NOTA: en un plazo no mayor a 2 días hábiles, se determinará la existencia o no, de la versión en papel y la electrónica del expediente clínico.

55. Elabora memorándum interno en original y

copia, dirigido al responsable del área administrativa, informando que no existe expediente clínico en papel.

2610-009-001 (Anexo 1)

Memorándum interno


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56. Archiva memorándum interno en la carpeta inicial, elabora oficio de inexistencia de información en original y 2 (dos) copias donde se deberá incluir entre otros comentarios la siguiente cita: “Con los datos registrados en la solicitud de acceso a datos personales número…, no fue posible localizar su expediente clínico por parte del Área de Informática y Archivo Clínico”, entrega primera copia al Director.

57. Entrega original del oficio de inexistencia de información al peticionario.

58. Solicita al peticionario inscriba la leyenda “recibí oficio número…”, su nombre, firma y fecha al reverso de la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico”, clave 2610-009-001 (Anexo 1) original.

59. Orienta al peticionario sobre la posibilidad de

llevar a cabo el recurso de revisión ante el Director de la Unidad Médica.

60. Registra en el Sistema informático de control la conclusión del trámite.

61. Archiva la segunda copia del oficio de inexistencia de información en la carpeta inicial la cual queda a su resguardo, continúa en la actividad 105

Memorándum interno Carpeta Inicial Oficio de inexistencia de información Copia del oficio de inexistencia de información Oficio de inexistencia de información 2610-009-001 (Anexo 1) Sistema Informático de control Copia del oficio de inexistencia de información Carpeta inicial


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Responsable del ARIMAC Responsable del área administrativa

Modalidad D Existencia del expediente clínico

62. Entrega la versión en papel del expediente

clínico al responsable del área administrativa.

63. Recibe la versión en papel del expediente clínico, rubrica e inscribe la fecha de recepción en la bitácora de control de ARIMAC.

64. Coteja la información de la carpeta inicial con la versión en papel y con la versión electrónica del expediente clínico y procede conforme a la solicitud del peticionario.

NOTA: de no coincidir, realiza las gestiones que correspondan para obtener la documentación adecuada.


65. Cuantifica los documentos que integran la

versión en papel del expediente clínico y los que habrán de imprimirse de la versión electrónica para dar atención a la solicitud de información.

66. Devuelve al ARIMAC la versión en papel del expediente clínico registrando los datos que correspondan en la bitácora de control.

67. Registra al reverso de la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1) de la carpeta inicial, el número de documentos a imprimir, fotocopiar y/o certificar y el monto a depositar en el banco por el peticionario.

Versión en papel del expediente clínico Versión en papel del expediente clínico Bitácora de control Carpeta Inicial Expediente clínico

Expediente clínico Versión en papel del expediente clínico Bitácora de control 2610-009-001 (Anexo 1)


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Clave: 2610-003-002

Responsable del área administrativa Responsable del ARIMAC Responsable del área administrativa Responsable del ARIMAC Responsable del área administrativa

68. Informa al peticionario el banco, número de sucursal, de cuenta bancaria, la referencia con sus dígitos verificadores, el número de copias y monto a cubrir para el pago de los derechos.






71. Solicita nuevamente el expediente clínico en papel al responsable del ARIMAC, mediante original y copia del vale al archivo clínico.

72. Recibe y coloca sello de recibido o rubrica e

inscribe fecha en el original y copia del vale al archivo clínico y devuelve copia.


74. Entrega la versión en papel del expediente clínico al responsable del área administrativa.

75. Coteja la información de la carpeta inicial con la versión en papel del expediente clínico y continúa en la actividad 76.


2610-009-001 (Anexo 1) Copia de la ficha de depósito bancario Carpeta Inicial

Vale al archivo clínico Vale al archivo clínico Carpeta inicial Copia del vale al archivo clínico Versión en papel del expediente clínico Carpeta Inicial Versión en papel del expediente clínico


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Clave: 2610-003-002



primera vez

76. Obtiene copia simple de la versión en papel del expediente clínico, y al finalizar lo regresa al ARIMAC registrando los datos que correspondan en la bitácora de control.

77. Imprime la versión electrónica del expediente clínico.

78. Conjunta la impresión de la versión

electrónica del expediente clínico y la copia simple de la versión en papel del expediente clínico. Aplicando folio a cada una de las hojas y procede conforme a la solicitud del peticionario.

Copia simple


Copia Certificada




79. Entrega expediente clínico al peticionario, previa identificación y cotejo de los documentos incluidos en la carpeta inicial.

80. Solicita al peticionario inscriba la leyenda

“recibí copia simple/certificada de mi/del expediente clínico de…”, su nombre, firma y fecha al reverso de la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1).

Expediente clínico Copia simple del expediente clínico Bitácora de control Versión electrónica del expediente clínico Expediente clínico Expediente clínico Carpeta inicial 2610-009-001 Anexo 1


Página 23 de 40

Clave: 2610-003-002

Responsable del área administrativa Jefe de División o Coordinador Clínico o Jefe de Servicio correspondiente

81. Registra en el Sistema informático de control

la conclusión del trámite y continúa en la actividad 105.

Capítulo 2 Solicitud de Resumen clínico

82. Entrega con memorándum interno la carpeta inicial y el expediente clínico localizado, al Jefe de División o al Coordinador Clínico o Jefe de Servicio correspondiente indicando la fecha límite de entrega.

83. Recibe, rubrica y coloca fecha en el memorándum interno, al recibir la carpeta inicial y el expediente clínico.

84. Elabora el resumen clínico solicitado en original y copia, en un plazo no mayor de 3 días hábiles.

NOTA: El resumen clínico deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnóstico(s), tratamiento(s), evolución, pronóstico y resultados de estudios de laboratorio y gabinete.

85. Entrega con memorándum interno al

responsable del área administrativa, la carpeta inicial, el expediente clínico y el resumen clínico solicitado con nombre, firma y matrícula de quien elaboró.

Sistema informático de control. Memorándum interno Carpeta inicial Expediente clínico Memorándum interno Carpeta inicial Expediente clínico Resumen clínico

Memorándum interno. Carpeta inicial Expediente clínico Resumen clínico


Página 24 de 40

Clave: 2610-003-002

Responsable del área administrativa Jefe de División o Coordinador Clínico o Jefe de Servicio correspondiente Responsable del área administrativa

86. Recibe, rubrica y coloca fecha en el

memorándum interno, al recibir los documentos referidos en la actividad anterior

87. Archiva por no. de folio de la “Solicitud de

datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1), el memorándum interno firmado por el responsable del área administrativa y la copia del resumen clínico.

88. Coteja la información de la carpeta inicial con

el resumen clínico que le fue entregado y procede conforme a la solicitud del peticionario. NOTA: de no coincidir, realiza las actividades que correspondan para obtener la documentación adecuada

La solicitud es de resumen clínico simple

Continúa en la actividad 102.


89. Cuantifica los documentos que integran el

resumen clínico, para dar atención a la solicitud de información.

Memorándum interno. Carpeta inicial Expediente clínico Resumen clínico 2610-009-001 anexo 1 Memorándum interno Copia del resumen clínico Carpeta inicial. Resumen clínico

Resumen clínico


Página 25 de 40

Clave: 2610-003-002


Director

90. Registra al reverso de la “Solicitud de datos

personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1), el número de documentos a certificar y el monto a depositar en el banco por el peticionario.

91. Informa al peticionario el banco, número de

sucursal, de cuenta bancaria, la referencia con sus dígitos verificadores, el número de copias y monto a cubrir para el pago de los derechos.


firma en el reverso de la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1), con lo que hace patente haber recibido los datos descritos en la actividad anterior.




94. Entrega al Director con memorándum

interno, la carpeta inicial y el resumen clínico para certificar, recaba firma de recibido en copia del memorándum interno y la archiva en carpeta inicial.

95. Recibe y coteja la información de la carpeta inicial con el resumen clínico que le fue entregado.

96. Inscribe su nombre, firma y fecha al original y

copia del memorándum interno.

2610-009-001 anexo 1 2610-009-001 Anexo 1 Copia de ficha de depósito bancario Carpeta inicial

Memorándum interno. Carpeta inicial Resumen clínico. Carpeta inicial Resumen clínico Memorándum interno


Página 26 de 40

Clave: 2610-003-002

Director Responsable del área administrativa

97. Certifica por cotejo los documentos solicitados.

98. Notifica por memorándum interno en

original y copia, al responsable del área administrativa, que la certificación ha sido realizada y entrega la carpeta inicial y el resumen clínico certificado.

99. Recibe y verifica que el resumen clínico

este certificado.

100. Inscribe su nombre, firma y fecha al original y copia del memorándum interno.

101. Devuelve la copia del Memorándum interno al director, archiva en la carpeta inicial, el original de memorándum interno.

102. Entrega expediente clínico y/o resumen clínico al peticionario previa identificación y cotejo de los documentos incluidos en la carpeta inicial.

103. Solicita al peticionario inscriba la leyenda “recibí expediente clínico y/o resumen clínico/certificado de…”, su nombre, firma y fecha al reverso de la “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo 1) original.

104. Registra en el Sistema informático de

control la conclusión del trámite.

Resumen clínico Memorándum interno Carpeta inicial Resumen clínico certificado Resumen clínico certificado Memorándum interno Copia del Memorándum interno Carpeta inicial Memorándum interno Expediente clínico Resumen clínico. Carpeta inicial. 2610-009-001 (Anexo 1) Sistema informático de control.


Página 27 de 40

Clave: 2610-003-002


105. Archiva la “Solicitud de datos personales

contenidos en el expediente clínico” clave 2610-009-001 (Anexo1) con la firma de recibido, en la carpeta inicial la cual queda a su resguardo.

Fin del procedimiento

2610-009-001 (Anexo 1) Carpeta inicial

de 40

Clave: 2610-003-002

7. Diagrama de flujo del Procedimiento para la entrega de datos personales contenidos en el expediente clínico

a

Credencial ADIMSS 1O-1C

2610-009-001

anexo 1

O1

2610-009-001

anexo 1

1O-1C

2610-009-001

anexo 1

Capítulo 1

Solicitud de Expediente Clínico

1O-1C

2610-009-001

anexo 1

Documento probatorio

de representación legal

Identificación Oficial con

Fotografía

1O-1C

2610-009-001

anexo 1

Recibe solicitud de datos

personales

INICIO

Atención en la oficina de la Dirección

Administrativa, Subdirección

administrativa, Administración o del

Encargado de la Unidad Médica.

RESPONSABLE DEL AREA

ADMINISTRATIVA

Acredita identidad del peticionario

Revisa la solicitud de acuerdo a la

política 4.5.1 y Coloca sello de

recibido con fecha e iniciales o

rúbrica

Detecta si la solicitud es de copia

simple de primera vez, recurrente

o de copias certificadas

¿Qué tipo de

solicitud es?

copia simple y

por primera vez

8

a

Solicita al peticionario(a) que

inscriba leyenda al reverso del

anexo 1

Inscribe en el original y copia, la

fecha para informar datos y

Entrega la copia sellada

NOTA

1O-1C

2610-009-001

anexo 1

Inscribe en el original y copia, la

fecha para responder su solicitud

y Entrega al peticionario la copia

sellada

4

9

copia simple y

por primera vez

Informa al peticionario(a)

copia certificada o

recurrente

1

2

3

4

5

6

7

8

A

de 40

Clave: 2610-003-002

Versión en papel del

expediente clínico

C1

Vale al archivo

clínico

Documento probatorio de

representación legal

Copia de Identificación

Oficial con Fotografía

O1

2610-009-001

anexo 1

Integra carpeta inicial

7

2610-009-001

anexo 1

Registra anexo 1 en el Sistema

Informático de control

Sistema

Informático

de control

9

10

1O-1C

Vale al archivo

clínico

Versión electrónica del

expediente clínico

Realiza búsqueda de versión

electrónica del expediente clínico

Solicita expediente clínico en

papel, mediante vale al archivo

clínico

11

12

b

Recibe, Coloca sello y fecha de

recibido y Devuelve la copia

RESPONSABLE DEL ARIMAC

Busca el expediente clínico en

papel

13

14

b


ADMINISTRATIVA

C1

Vale al archivo

clínico

Integra a la carpeta inicial, la copia

del vale al archivo clínico

15

A

B

¿Qué versión del

expediente se encontró?

36

Modalidad A

Solo versión electrónica

52

62

Modalidad B

Solo versión

en papel

Modalidad C

Ninguna

(Inexistencia

de expediente)

Modalidad D

Ambas

versiones

9

Carpeta inicial

15

Carpeta inicial

de 40

Clave: 2610-003-002

2610-009-001

anexo 1


expediente clínico


expediente clínico

O1

Memorándum

Interno

C1

Memorándum Interno

1O-1C

Memorándum Interno

B


1O-1C

Memorándum Interno

Elabora memorándum interno

NOTA

16

Recibe, Rubrica y Anota fecha de

recepción


ADMINISTRATIVA

17


Archiva por NSS

18

Archiva en carpeta inicial


ADMINISTRATIVA

19

c

2610-009-001

anexo 1

¿Qué tipo de

solicitud es?

copia simple y

por primera vez

26

c

Registra cantidades y montos al

reverso del anexo 1

Informa al peticionario cantidades,

montos y datos bancarios

Cuantifica documentos a imprimir

copia certificada o

recurrente

21

22

23

24

Carpeta Inicial

Coteja información y Procede

conforme a la solicitud

NOTA

20

C

Gestiona firma del peticionario al

reverso del anexo 1

19

de 40

Clave: 2610-003-002

Copia certificada del

expediente clínico

Carpeta Inicial

1O-1C

Memorándum Interno

C1

Expediente clínico

Carpeta Inicial

C1

Expediente clínico

C1

Memorándum Interno

C1

Ficha de

depósito

Memorándum Interno

Memorándum Interno


expediente clínico

C

Recibe copia de la ficha de

depósito y Archiva

NOTA

25

Imprime y Aplica folio a cada hoja

26

Informa al director inexistencia de

versión en papel y Procede

conforme a la solicitud

27

d

Certifica por cotejo los

documentos solicitados

Inscribe su nombre, firma y fecha

31

32

Recibe y Coteja información

29

D

Notifica y entrega documentos

copia simple y

por primera vez

20

¿Qué tipo de

copia se solicitó?

copia simple

79

d

C1

Expediente clínico

1O-1C

Memorándum Interno

Entrega al Director copia para

certificar, Recaba firma de

recibido en copia del

memorándum y Archiva

28

copia certificada

DIRECTOR

30


ADMINISTRATIVA

Copia certificada del

expediente clínico

Recibe y Verifica expediente

completo y certificado

33

25

Carpeta inicial

28

de 40

Clave: 2610-003-002

Bitácora

de control


expediente clínico

Carpeta inicial

Bitácora

de control


expediente clínico

C1

Memorándum

Interno

1O-1C

Memorándum

Interno

D


34

Archiva y Procede conforme a la

solicitud

35

E

¿Qué tipo de

solicitud es?82

Entrega

36

Resumen clínico

79

Expediente clínico


Coteja la información recibida y

procede conforme a la solicitud

NOTA

38

e

e


ADMINISTRATIVA

Versión en papel

del expediente clínico

Recibe, Rubrica y Anota fecha de

recepción

37

Modalidad B

Solo se localizó la versión en papel

del expediente clínico

2610-009-001

anexo 1


expediente clínico

2610-009-001

anexo 1

¿Qué tipo de

solicitud es?

copia simple y

por primera vez

50


reverso del anexo 1




39

41

42

43


reverso del anexo 1

copia certificada o

recurrente


expediente clínico

Devuelve al ARIMAC

40

35

Carpeta inicial

15

de 40

Clave: 2610-003-002

Bitácora

de control

Expediente clínico

Copia simple del

Expediente clínico

E

F

f

f

C1

Ficha de

depósito


depósito y Archiva

NOTA

44


expediente clínico

Entrega

48


1O-1C

Vale al archivo

clínico

Solicita nuevamente expediente

clínico en papel, mediante vale al

archivo clínico

45

C1

Vale al archivo

clínico




46


ADMINISTRATIVA

C1

Vale al archivo

clínico



47


expediente clínico

Obtiene copia simple, Aplica folio

a cada hoja y regresa expediente

al ARIMAC

50

Carpeta Inicial

Coteja información

NOTA

49


ADMINISTRATIVA

copia simple y

por primera vez

Memorándum

Interno

Cumple con la política 4.5.7,

Notifica con memorándum al

Director y Procede conforme a la

solicitud

51

¿Qué tipo de

solicitud es?

79Resumen clínico

82

28

Copia simple

Copia certificada

38

1O-1C

2610-009-001

anexo 1

Ratifica o Rectifica la solicitud

52

Modalidad C

Inexistencia del expediente clínico 44

Carpeta inicial

47

Carpeta inicial

15

de 40

Clave: 2610-003-002

O1

Oficio de Inexistencia

de información

2610-009-001

anexo 1

1O-C1

Memorándum

Interno

C1


de informaciónn

1O-2C


de información

F

G

g

g

¿Se Ratifica o

Rectifica?

Rectificación

8

Cumple con la política 4.5.7 y

determina inexistencia Versión

electrónica del expediente clínico

53

Ratificación de la

solicitud

O1

Memorándum

Interno


Elabora memorándum interno

55

Archiva en carpeta inicial, elabora

Oficio de Inexistencia y entrega

copia al Director


ADMINISTRATIVA

56

Cumple con la política 4.5.7 y

determina inexistencia Versión en

papel del expediente clínico

NOTA

54

Entrega al peticionario

Solicita inscripción de leyenda,

nombre, firma y fecha al reverso

del anexo 1

57

58

Orienta sobre el recurso de

revisión

59

Registra conclusión de trámite en

el Sistema Informático de control

60

61

Sistema

Informático

de control


expediente clínico

Entrega

62


Modalidad D

Existencia del

expediente clínico

C2


de información

Archiva en carpeta inicial105


ADMINISTRATIVA

56

Carpeta inicial

61

Carpeta inicial

15

de 40

Clave: 2610-003-002

G

H

h

h

Bitácora

de control

Expediente clínico

Carpeta inicial

Coteja ambas versiones del

expediente y procede conforme a

la solicitud

NOTA

64

2610-009-001

anexo 1

Expediente clínico

2610-009-001

anexo 1

¿Qué tipo de

solicitud es?

copia simple y

por primera vez

76


reverso del anexo 1




65

67

68

69


reverso del anexo 1

copia certificada o

recurrente


expediente clínico

Devuelve al ARIMAC y registra en

bitácora

66


expediente clínico

Bitácora

de control

Recibe expediente, Rubrica e

Inscribe fecha en bitácora

63

C1

Ficha de

depósito


depósito y Archiva

NOTA

70

1O-1C

Vale al archivo

clínico

Solicita nuevamente expediente

clínico en papel, mediante vale al

archivo clínico

71

C1

Vale al archivo

clínico




72


ADMINISTRATIVA

C1

Vale al archivo

clínico



73

70

Carpeta inicial

73

Carpeta inicial

de 40

Clave: 2610-003-002

Carpeta inicial

Expediente clínico

Memorándum Interno Versión electrónica del

expediente clínico

H

i

i


expediente clínico

Entrega

74


Bitácora

de control

Expediente clínico

Copia simple del

Expediente clínico

I


expediente clínico

Obtiene copia simple, Regresa

expediente al ARIMAC y Registra

en bitácora

76

Carpeta Inicial

Coteja información

NOTA

75


ADMINISTRATIVA

copia simple y

por primera vez

Imprime

77

¿Qué tipo de

solicitud es?8228

Resumen clínicoCopia certificada

64

Expediente

clínico


79

Expediente clínico

Conjunta ambas versiones del

expediente clínico, Aplica folio a

cada hoja y Procede conforme a

la solicitud

78

Copia simple

2610-009-001

anexo 1



del anexo 1

80



81

Sistema

Informático

de control

105

Entrega e indica fecha límite de

respuesta

82

Capítulo 2

Solicitud de Resumen Clínico

35

51

78

de 40

Clave: 2610-003-002

2610-009-001

anexo 1

Carpeta inicial

Expediente clínico

Memorándum interno

1O-1C

Resumen

clínico

Carpeta inicial

Expediente clínico

Memorándum interno

1O-1C

Resumen

clínico

1O-1C

Resumen

clínico

I

J

j

j

Elabora

84

83

JEFE DE DIVISIÓN O

COORDINADOR CLÍNICO O

JEFE DE SERVICIO

CORRESPONDIENTE

copia simple y

por primera vez

Entrega

85

Recibe, Rubrica y Coloca fecha de

recibido en memorándum

86

Carpeta inicial

Expediente clínico

Memorándum

Interno

Recibe, Rubrica y Coloca fecha de

recibido en memorándum


ADMINISTRATIVA

87

JEFE DE DIVISIÓN O

COORDINADOR CLÍNICO O

JEFE DE SERVICIO

CORRESPONDIENTE

Expediente clínico

Memorándum

Interno

Archiva

Resumen clínico

Carpeta inicial

Coteja la información recibida y

procede conforme a la solicitud

NOTA

88

Resumen clínico

¿Qué tipo de

solicitud es?

copia simple y

por primera vez

102


89

copia certificada o

recurrente


ADMINISTRATIVA

de 40

Clave: 2610-003-002

C1

Memorándum Interno

Resumen clínico

Carpeta inicial

1O-1C

Memorándum

Interno

J

k

k

2610-009-001

anexo 1

2610-009-001

anexo 1


reverso del anexo 1



91

92


reverso del anexo 1

90

C1

Ficha de

depósito


depósito y Archiva

NOTA

93

Resumen clínico

94

1O-1C

Memorándum

Interno

Entrega, Recaba firma de recibido

y archiva en carpeta inicial

Recibe y Coteja la información

recibida

95

DIRECTOR

Resumen clínico certificado

Carpeta Inicial

1O-1C

Memorándum Interno

C1

Resumen clínico

1O-1C

Memorándum Interno

Certifica por cotejo los

documentos solicitados


97

98

Notifica y entrega documentos

96


ADMINISTRATIVA

Resumen clínico certificado

Recibe y Verifica Resumen

certificado

99

1O-1C

Memorándum Interno


100

K

93

Carpeta inicial

94

Carpeta inicial

de 40

Clave: 2610-003-002

Carpeta inicial

2610-009-001

anexo 1

Carpeta inicial

Resumen clínico

O1

Memorándum

Interno

Expediente

clínico


2610-009-001

anexo 1



del anexo 1



Sistema

Informático

de control

61

K

101

C1

Memorándum

Interno

Devuelve copia de memorándum

y archiva original

102

103

104

105

Archiva original y resguarda

carpeta inicial

81

105

Carpeta inicial 105

cronológico

FIN

101

Carpeta inicial

8. Relación de documentos que intervienen en el procedimiento para la entrega de datos personales contenidos en el expediente clínico

Clave

Título del documento

Observaciones

Página 40 de 40

Clave: 2610-003-002

2610-009-001

Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico

Anexo 1

de 3

Clave: 2610-003-002

ANEXO 1 “Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico”

2610-009-001

de 3

Clave: 2610-003-002

Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico

2610-009-001

5. Descripción de los documentos solicitados: Copia simple ___________ Copia Certificada ___________ a)Notas Médicas _______________ b) Resultados de auxiliares de diagnóstico y tratamiento ____________ c) Resumen clínico____________________ d) Descripción de la solicitud.____________________________________________________________ Para facilitar la búsqueda escriba la fecha de atención médica o realización del estudio que solicita.

Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Prestaciones Médicas

Unidad de Atención Médica

1. Fecha de solicitud: _______________-- Folio: _______________ 2. Ha realizado una solicitud previa Si ___ No___ Fecha _______________ 3. Datos de la persona de quien se solicita la información. ___________________________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de nacimiento:___________________________________________________________________ Número de Seguridad Social:_____________________________________________________________ Unidad Médica a la que solicita información:___________________________________________________ __________________ ______________ ___________ ___________ ______________ Calle No. Exterior /interior Colonia -----Código Postal Delegación

_____________ Entidad Federativa Teléfono Correo electrónico

2

2

1

5

1

4

1

3

1

1

9

1

8

1

7

1

1

1

6

1

4. Datos del representante legal. ______________________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Domicilio

__________________ ______________ ___________ ___________ __________ Calle No. Exterior /interior Colonia -----Código Postal Delegación _______________ ______________ _______________ Entidad Federativa Teléfono Correo electrónico

11

10

1

15

1

14

1

13

1

12

1

16

1

17

1

6. Documentos Anexos. Identificación oficial del solicitante y representante legal. ________________ _______________ _______ ___________ _______________ Credencial ADIMSS Credencial del IFE Pasaporte Cartilla militar Cédula profesional _______________ Carta poder:

7. Firma del peticionario o representante legal.

_____________________________________________ 19

1

18

1

de 3

Clave: 2610-003-002

ANEXO 1 “Solicitud de datos personales contenidos en el Expediente Clínico”

INSTRUCTIVO DE LLENADO No. DATO ANOTAR 1 Fecha de Solicitud Fecha de solicitud (día/ mes / año)

2 Folio Número progresivo de solicitudes atendidas

3 ¿Ha realizado solicitud previa? Marque con una cruz Sí o No

4 Fecha de entrega Fecha de entrega de información previa (día/mes/año)

5 Datos del peticionario Apellido paterno, materno y nombre(s)

6 Fecha de nacimiento Escribir el año, mes y día

7 Número de seguridad social Anotar el número de seguridad social del beneficiario con agregado

8 Unidad médica Nombre y número de la Unidad Médica a la que se solicita información

9 Domicilio peticionario Nombre de la calle, número exterior/ interior colonia, Código postal, Delegación, Entidad federativa Teléfono y correo electrónico

10 Datos del representante legal Apellido paterno, materno y nombre(s)

11 Domicilio del representante legal

Nombre de la calle, número exterior/ interior colonia, Código postal, Delegación, Entidad federativa Teléfono y correo electrónico

Descripción de documentos solicitados 12 Copia simple

Marque con una X el documento que solicita

13 Copia certificada 14 Nota médica 15 Resultados de estudios de

auxiliares de diagnóstico y tratamiento

16 Resumen clínico

17 Descripción de la solicitud Para facilitar la búsqueda escriba la fecha de atención médica o realización del estudio que solicita.

Documentos anexos

18 Identificación oficial Escriba el número de registro del documento oficial con fotografía que lo identifica

19 Firma del representante legal Firme con tinta azul en caso de ser el titular de la información o representante legal

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