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INFORMACIÓN PERSONAL DEL ASEGURADO PROPUESTO

Apellido/Nombre

Sexo Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento Mes Día Año

/ /

Edad

Lugar de nacimiento

Estatura (Pies/Plgds. o Mts./Cms.) Peso (Kgs./Lbs.) Cédula de identidad

Domicilio ________________________________________________________ Número/Calle ________________________________________________________ Ciudad/País/Código Postal

Números de teléfono

Residencia___________________________________

Celular ______________________________________

Es usted residente de los Estados Unidos? Si No

Estado civil Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Viudo(a)

Ingreso anual $__________________________

Dirección de correo electrónico Dirección postal Domicilio Otra __________________________ ____________________________________________

EMPLEADOR

Nombre de la compañía

Ocupación

Razón o función Social de la compañía

Deberes (Favor detallar) ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

Dirección ________________________________________________________ Número/Calle ________________________________________________________ Ciudad/País/Código Postal

Número de teléfono Años de empleo con la compañía

PLAN DE SEGURO

Nombre del plan T5 T10 T15 T20 T30

Suma asegurada US $

Fumador No Fumador √Iniciales _________

Prima programada US $

Forma de pago Anual Semestral Otro ________________________________

Fuente de ingresos

Pago inicial con la solicitud Cheque # ______ $___________ Tarjeta de crédito $__________ Transferencia bancaria $_________

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TITULAR DE LA POLIZA (SI NO ES EL ASEGURADO PROPUESTO)

Apellido/Nombre

Titular contingente - Apellido/Nombre

Domicilio __________________________________________________ Número/Calle __________________________________________________ Ciudad/País/Código Postal

Domicilio __________________________________________________ Número/Calle __________________________________________________ Ciudad/País/Código Postal

Números de teléfono

Residencia___________________________________

Celular ______________________________________

Números de teléfono

Residencia___________________________________

Celular ______________________________________

Parentesco con el asegurado propuesto Parentesco con el asegurado propuesto

Dirección de correo electrónico

Dirección de correo electrónico

SEGUNDO DESTINATARIO

Apellido/Nombre

Dirección __________________________________________________ Número/Calle __________________________________________________ Ciudad/País/Código Postal

Números de teléfono Dirección de correo electrónico

SEGURO(S) DE VIDA VIGOR SOBRE LA VIDA DEL ASEGURADO PROPUESTO

Si (Favor detallar a continuación) Ninguno

Compañía Fecha de emisión Suma asegurada Beneficio por muerte accidental

A

B

C

6.a. Reemplazará la póliza solicitada algún seguro en esta u otra compañía? Si No

6.b. Tiene alguna solicitud pendiente en otra compañía? Si No En caso afirmativo favor detallar a continuación. Fecha _______________ Compañía ____________________________________ Cantidad US $ ____________________

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BENEFICIARIOS

A. Primario(s) Parentesco Fecha de Nacimiento Mes/Día/Año

Cédula de identidad

Porcentaje

B. Contingente(s) Parentesco Fecha de Nacimiento Mes/Día/Año

Cédula de identidad

Porcentaje

DISPOSICIONES ESPECIALES

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DETALLES DEL ASEGURADO PROPUESTO

A. Usted: SI NO

1. Ha participado o piensa participar en actividades de aviación en calidad de piloto o miembro de la tripulación, planeo, carreras, buceo, paracaidismo con o sin caída libre o cualquier otro deporte peligroso? En caso afirmativo especifique cual y detallar en la página 10.

2. Ha vivido o piensa viajar fuera de su país durante los próximos dos años? En caso afirmativo favor detallar en la página 10.

3. Ha sido investigado, arrestado o declarado culpable de un crimen? En caso afirmativo, favor detallar en la pág. 10..

4. Ha sido secuestrado, extorsionado o recibido alguna amenaza en contra de su vida o alguien en su familia? En caso afirmativo, favor detalla en la pág. 10

5. Ha estado involucrado en un accidente de carro, declarado culpable de manejar bajo la influencia del alcohol o drogas o ha tenido más de una infracción de tráfico? En caso afirmativo, favor detallar en la pág. 10.

6. Alguna vez ha solicitado o recibido beneficios por incapacidad? En caso afirmativo, favor detallar en la pág. 10.

7. Alguna vez lo han rechazado, diferido, ofrecido con sobreprima o modificado en cualquier forma una solicitud de rehabilitación de seguro de vida o por incapacidad? En caso afirmativo, favor detallar en la pág. 10.

8. Ha servido o piensa servir en las Fuerzas Armadas o en la Reserva Militar durante los próximos dos años? En caso afirmativo, favor detallar en la pág. 10.

B. Durante los últimos doce meses, ha fumado usted cigarrillo o ha usado otros productos derivados del tabaco? En caso afirmativo, favor indicar cual producto y que cantidad

a. Cigarrillos __________ d. Pipa ___________ g. Otro ____________ b. Tabaco ___________ e. Mastica tabaco ___________ c. Parche ___________ f. Cigarrillo electrónico ___________

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C. Durante los últimos doce meses, ha fumado usted cigarrillos o ha usado cocaína, marihuana, meta-anfetaminas, barbitúricos u otras sustancias controladas? En caso afirmativo, favor detallar en la página 10.

SI NO

D. Consume bebidas alcohólicas? En caso afirmativo indicar la cantidad que toma y con qué frecuencia. _________ ____________________________________________________________________________________________

Certifico que he leído y revisado el presente Formulario de Solicitud y todas las respuestas y declaraciones que proporcioné en esta solicitud y cualquier archivo adjunto del presente Reglamento se completo de manera veraz a mi mejor saber y entender. Toda la información y respuestas acerca de todos los solicitantes, incluyendo mis dependientes elegibles que figuran en esta solicitud son verdaderas y completas. Entiendo que el administrador, Global Assurance Group Inc. Y Claria Life and Health Insurance Company confiaran en toda la información en esta solicitud para determinar si se emite o no cobertura, y que cualquier omisión, información incorrecta o incompleta causará que una reclamación sea negada y que la póliza sea modificada, cancelada o rescindida en cualquier momento sin importar si el descubrimiento de la omisión, la información incorrecta o incompleta, está relacionada con una reclamación a la mano o no. ENTIENDO que el agente de seguros, corredor o productor, si hubiese uno relacionado con la solicitud está localizada y hace transacciones de sus servicios fuera de Estados Unidos y actúa únicamente como agente legal y representante de los intereses personales del Asegurado y como tal no tiene autoridad para hablar en nombre de la Compañía, recibir pagos a su nombre de su empresa y no está actuando como agente o representante legal de la Compañía. ENTIENDO que con esta solicitud se busca revelar la información incompleta aquí solicitada y que nadie tiene autorización para alterar o excluir ninguna información que se solicite en esta. ENTIENDO que los beneficios pueden ser limitados o excluidos para condiciones por las cuales alguno de los asegurados haya recibido diagnóstico, tratamiento, tomado algún medicamento, o manifestado síntomas previos a la Fecha Efectiva de la Póliza, de acuerdo a lo establecido en las disposiciones de la Póliza sobre limitaciones por Condiciones Pre-existentes. Si cualquiera de los solicitantes requiere cuidado o tratamiento médico después que la solicitud de seguro sea firmada, pero antes de la fecha efectiva de la póliza, detalles completos deben ser proporcionados a la compañía aseguradora para la aprobación final antes que la cobertura sea efectiva. Estoy de acuerdo en aceptar la póliza con los términos y condiciones con que es emitida, de no ser así, notificare por escrito a la Compañía mi desacuerdo en los primeros 10 días después de recibir la póliza de seguro. AUTORIZO a cualquier Médico o practicante médico, hospital, clínica, farmacia, agencia gubernamental u otra dependencia médica o a fin, al “Medical Information Bureau, Inc. (MIB, Inc)”, agencias de reportes del consumidor, Compañías de Seguros o Reaseguros, empleadores o cualquier individuo que tenga alguna información acerca de mí o de mis dependientes listados en la presente solicitud, a revelar esta información a Global Assurance Group y Clria Life and Health Insurance Company, o a sus Representantes Legales. La naturaleza de esta información incluye y no se limita a: (1) condición(es) física(s), (2) historial médico, (3) afición(es), (4) edad(es), (5) ocupación(es), y (6) características personales. Esta autorización incluye información sobre: (1) drogas, (2) alcoholismo, (3) enfermedades mentales, o (4) enfermedades contagiosas. Una fotocopia de esta solicitud será tan válida como el original. Esta autorización estará válida mientras que el seguro se encuentre en vigor. ENTIENDO que la información obtenida mediante el uso de esta autorización será usada por el administrador, Global Assurance Group Inc. Y Claria Life and Health Insurance Company para determinar la elegibilidad a efectos de recibir los beneficios. AUTORIZO a Global Assurance Group Inc. Y Claria Life and Health Insurance Company a suministrar cualquier información obtenida a las compañías de reaseguros, al “Medical Information Bureau” o a cualesquiera otras personas u organizaciones que realicen operaciones o servicios legales referentes a mi solicitud, reclamos, o que yo pueda autorizar adicionalmente. CONVENGO que las reglas del esquema Claria Internacional Health Plans atarán en mi y todos los dependientes incluidos en mi póliza. Le aconsejamos guardar un expediente con toda la información que usted nos provee, incluyendo cartas. Si usted desea copia de esta solicitud por favor pregúntenos. ENTIENDO que como residente de una jurisdicción extranjera puedo estar sujeto a leyes fóraneas respecto al tipo y forma de cobertura en la cual me estoy inscribiendo.

ENTIENDO que la solicitud es válida para la suscripción por un máximo de 90 días. Si el administrador decide 1. No aprobar la póliza y 2. No recibe cualquier exclusión pendiente de firma y 3. No recibe el pago de la prima en la oficina del administrador dentro de los 90 días, la solicitud será nula y una nueva solicitud debe ser presentada para nueva suscripción. TAMBIEN ENTIENDO y estoy de acuerdo que la responsabilidad de cumplir con estas leyes recaerá solamente sobre mí. ENTIENDO que esta solicitud no puede ser firmada ni fechada en los Estados Unidos.

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ENTIENDO que la póliza se hará efectiva en concordancia con los términos de la Fecha Efectiva y con la aceptación de GLOBAL ASSURANCE GROUP y de CLARIA LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY. ENTIENDO que la cobertura no puede ser efectiva hasta que yo sea notificado por escrito por de GLOBAL ASSURANCE GROUP y de CLARIA LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY, y haya sido enterado de la fecha efectiva de cobertura. Entiendo además que, si la cobertura no me es otorgada será responsabilidad de GLOBAL ASSURANCE GROUP y de CLARIA LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY devolver la prima pagada. ENTIENDO que está cobertura no es, ni intenta ser una Póliza General Estadounidense de Vida. Entiendo que no puede ser solicitada, aplicar para cobertura o comprada en los estados Unidos. Entiendo que si esta solicitud y la póliza se solicita y/o, se aplica para cobertura y/o es comprada y/o renovada, en los Estados Unidos será cancelada automáticamente y anulado desde el inicio y las primas serán reembolsadas. Entiendo que, esta póliza está sujeta a la jurisdicción legal de Barbados. Entiendo que la Cobertura dentro de los Estados Unidos está limitada a 6 meses de Cobertura total, y que si yo o cualquiera de los asegurados permanece más de 6 meses acumulables en territorio de los Estados Unidos, esta Cobertura dejará de tener efecto y, a partir de entonces, no se pagará ningún reclamo que tuviere lugar. TAMBIEN ENTIENDO que toda la información que yo sé que corresponde a todas las preguntas en esta solicitud debe ser proporcionada siempre en mis respuestas. Entiendo que cualquier persona que, con intenciones de cometer fraude o sabiendo que él o ella está propiciando la comisión de un fraude contra un asegurador, someta una solicitud o complete un reclamo conteniendo información falsa o engañosa, puede ser culpable de fraude. Este seguro no está sujeto a, y no proporciona algunos de los beneficios de seguro exigidos por, la Ley de Protección Asistencia Asequible al Paciente de los Estados (“ACA”). Este seguro no ofrece, y las aseguradoras no tienen la intención de proporcionar, la cobertura mínima esencial bajo ACA. En ningún caso, los beneficios se proporcionarán por encima de los especificados en el contrato de póliza. Este seguro no está sujeto a la emisión o renovabilidad distinta a la prevista en el contrato de póliza. ACA requiere que ciertos ciudadanos estadounidenses y residentes de Estados Unidos obtengan una cobertura de seguro compatible con ACA. En algunas circunstancias, pueden haber penalidades impuestas a la persona o personas que no mantengan la cobertura conforme ACA, Cada persona asegurada debe consultar a su abogado profesional de impuestos para determinar si los requisitos de ACA son aplicables a él / ella. Certifico que el dinero utilizado para pagar las primas para esta póliza proviene de fuentes licitas. He recibido la notificación referente a CLARIA Life and Health Insurance Company y he notificado que puede prepararse un informe sobre el consumidor con relación a esta solicitud. Autorizo a CLARIA Life and Health Insurance Company y a sus reaseguradores para que obtengan dicho informe. Cualquier persona que con conocimiento e intención de causar daño, defraudar o engañar a cualquier asegurador, presenta una reclamación o una solicitud conteniendo información falsa, incompleta o engañosa será culpable de felonía, delito mayor de tercer grado.

Fecha ______/______/_______ _______________________________________________ Mes Día Año Ciudad y País __________________________________ _____________________________________ Firma del asegurado propuesto Firma del testigo/agente __________________________________ Firma del titular de póliza (si no es el asegurado propuesto)

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1. Nombre del médico y/o médico personal que lo atendió últimamente

Dirección ________________________________________________ Número/Calle Ciudad/País/Código Postal

Fecha Motivo Tratamiento recibido

2. Ha tenido algún cambio de peso durante los últimos doce meses? Si No En caso afirmativo: Aumento Pérdida

Favor proveer detalles a continuación ___________________________________________________________________

HISTORIAL CLINICO

Ha sido usted diagnosticado o tratado por alguna de las siguientes condiciones? SI NO

1. Enfermedades o cardiovasculares o circulatorias: presión arterial alta/baja, ataque cardiaco, dolor de pecho, soplo en el corazón, palpitaciones, marcapaso o cualquier desorden o condición del corazón?

2. Enfermedades o desórdenes de la sangre o células: tumores benignos / malignos, cáncer, varices, inflamación de ganglios linfáticos, fiebre reumática o cualquier desorden circulatorio?

3. Enfermedades o desórdenes del sistema músculo esquelético y articulaciones: molestias del dorso, dolor en las articulaciones/músculos, fibromialgia, neuritis, ciática, reumatismo, artritis, gota o cualquier desorden o condición musculo esquelética?

4. Enfermedades o desórdenes del sistema digestivo, esófago, estómago, intestinos, páncreas, hígado, vesícula: ictericia, hemorragia intestinal, hernia, apendicitis, colitis, diverticulitis, indigestión recurrente, ulceras, gastritis, pólipos, hemorroides, colitis o cualquier desorden o condición digestivo?

5. Enfermedades o desórdenes del sistema nervioso, o neurológicos: migraña, dolores de cabeza frecuentes/ severos, afecciones del habla, mareos, parálisis, apoplejía, epilepsia, convulsiones o cualquier desorden neurológico o del sistema nervioso?

6. Enfermedades o desórdenes del riñón o sistema urinario: sangre o pus en la orina, cálculos, infecciones urinarias, incontinencia o cualquier desorden o condición del riñón o sistema urinario?

7. Enfermedades o desórdenes respiratorios o pulmonares: asma, ahogos, ronquera, tos persistente, esputos de sangre, alergia, enfisema, neumonía, bronquitis, pleuresía, tuberculosis o cualquier desorden o condición del sistema respiratorio?

8. Enfermedades o desórdenes de los ojos, nariz, oídos y garganta?

9. Enfermedades o desórdenes congénitos, hereditarios o genéticos, amputación, cojera, desorden físico, deformidad, problema de desarrollo?

10. Enfermedades o desórdenes mentales o adictivos: trastorno por déficit de atención, depresión, ansiedad, desorden bipolar, trastorno de la alimentación?

11. Enfermedades o desórdenes hormonales o trastornos endocrinos: tiroides, glándula pituitaria?

12. Diábetes a.) Tipo ____ I Tipo ____ II b.) Fecha de diagnóstico inicial ____________________ c.) Medicamentos: _____________ dosis ____________

13. Enfermedades trasmitidas sexualmente o ha tenido resultados positivos por haber sido expuesto a la infección del VIH o ha sido diagnosticado con el Complejo relacionado con el SIDA o el SIDA por causa de infección del VIH u otra enfermedad o condición derivada de dicha infección?

14. Enfermedades cutáneas o de la piel?

15. Alergias, anemia u otro desorden sanguíneo?

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SI NO

16. Operaciones estéticas, cirugía oral, condición dental, infección o tratamiento de pérdida de peso?

17. Otras enfermedades o desórdenes?

18. Han padecido alguna vez sus padres, hermanos o hermanas de diabetes, cáncer, hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, renal y/o mental?

19. Ha sido avisado de necesitar o se ha realizado hospitalización, operación, tratamiento, consultas médicas o existe alguna razón por la cual debe de consultar con un médico?

20. Ha sido avisado de necesitar y no se ha realizado o se ha realizado alguna prueba diagnóstica o prueba médica especial (Rayos X, electrocardiograma, radiología, prueba de sangre)?

21. Ha sido avisado o está tomando algún medicamento o existe alguna razón por la cual debe de estar tomando algún medicamento?

22. Está actualmente hospitalizado, sufriendo de alguna enfermedad, inhabilidad o incapacitado a realizar actividades normales, bajo observación o tratamiento prescrito por un médico?

23. Ha experimentado algún síntoma, ha tenido cambios físicos visibles, sido diagnosticado, tratado o existe alguna razón que le haga pensar que usted pueda tener alguna condición médica nueva?

24. Ha usado alguna forma de tabaco? cantidad____ frecuencia__________________

25. Para solicitantes masculinos: ¿enfermedades de la próstata o del sistema reproductivo?

26. Para solicitantes femeninas: • Enfermedades del sistema reproductivo o en los senos? ………………………………………………………………………………………… • Está actualmente embarazada? Fecha probable de parto ___/___/_____ ……………………………………………………………… • Tiene o ha tenido embarazos o partos en los cuales manifestó: hipertensión, diabetes, desordenes tiroideos, infecciones o necesito medicamentos prescritos? ……………………………………………………………………………………………………… • Tiene o ha tenido embarazos o partos complicados? ……………………………………………………………………………………………… • Ha sido sometida a tratamiento de fertilidad? ……………………………………………………………………………………………………….. • Alguno de sus hijos ha sido concebido, está o ha estado Usted bajo tratamiento fertilidad? …………………………………..

27. Existe información adicional adjuntada a esta solicitud? Si la respuesta fue afirmativa, describa la documentación adjunta en el espacio proporcionado en esta sección: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Todas las declaraciones y respuestas contenidas en esta solicitud y cualquier cuestionario o declaración de asegurabilidad con relación a esta solicitud son precisas y exactas. Autorizo a cualquier médico licenciado, hospital, clínica o cualquier otro establecimiento de servicios médicos o relacionados, compañía de seguros y de reaseguros, CLARIA Life and Health Insurance Company o agencia de información sobre el consumidor que posea datos o conocimiento de mi o de mi salud referentes al diagnóstico, tratamiento o prognosis de alguna enfermedad y/o tratamiento físico o mental, o que posea información que no sea médica sobre mi persona para que suministre CLARIA Life and Health Insurance Company, o reaseguradores toda la información que le sea solicitada. Esta autorización será válida por dos años y medio a partir de la fecha que se indica a continuación. Una fotocopia de esta autorización será tan válida cono el original.

Fecha ______/______/_______ _______________________________________________ Mes Día Año Ciudad y País __________________________________ _____________________________________ Firma del asegurado propuesto Firma del testigo/agente __________________________________ Firma del titular de póliza (si no es el asegurado propuesto)

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Cuánto tiempo hace que conoce el asegurado propuesto? _____________________________________________________

Cuánto tiempo hace que conoce al titular de póliza? __________________________________________________________

Cómo conoce al asegurado propuesto? Muy Bien No muy bien Recién conocido

Quién inició los trámites para este seguro? El agente Asegurado propuesto Titular de póliza

Cuál es el propósito de este seguro? _______________________________________________________________________

Sabe algo sobre la salud, pasatiempos o estilo de vida que pueda afectar la asegurabilidad del asegurado propuesto? Si No En caso afirmativo, favor explicar a continuación_______________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

Sabe si el asegurado propuesto o alguien de su familia ha sido secuestrado, extorsionado o amenazado? Si No

Reemplazará el seguro solicitado cualquier otro seguro? Si No En caso afirmativo, ha cumplido con las disposiciones de reglamento para el reemplazo? Si No

Ingreso anual del asegurado propuesto US $__________________________

Fuente de ingreso ______________________________________________________________________________________

Cantidad de seguro en vigor sobre la vida del cónyuge y/o socio US $__________________________

Si el cónyuge no está asegurado, explique por qué ____________________________________________________________

Dio la notificación referente a MIB, Inc.? Si No

Vio personalmente al asegurado propuesto, le hizo cada una de las preguntas en esta solicitud y anotó las respuestas correctamente? Si No

Certificación del Agente: No estoy en conocimiento de ninguna otra información que pueda tener relación con la asegurabilidad de ninguno de los solicitantes, aparte de la que

ha sido registrada. No he alterado ninguna respuesta ni en esta solicitud, ni en ninguno de sus anexos. No he aconsejado a el (los) solicitante(s) retener información relativa a las

respuestas a las preguntas y he aconsejado a el (los) solicitante(s) revisar la solicitud y las respuestas para confirmar que ha sido llenada de manera precisa y completa.

Código del Subagente

Nombre del Subagente

Código del Agente

Nombre del Agente

Código del Agente General

Nombre del Agente General

Código de Agencia General

Nombre de Agencia General

Fecha ______/______/_______ _______________________________________________ Mes Día Año Ciudad y País

__________________________________ Firma del agente

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Prueba de Saliva Perfil de Sangre Completo Mini Perfil de Sangre Examen Médico

EKG Prueba de Esfuerzo Radiografía de Tórax Examen de Orina

Reporte Financiero Suplemento Pólizas Grandes Fotocopia de Cédula/Pasaporte Otro(s)

Por favor utilice este espacio para suministrar detalles adicionales a cualquier respuesta “afirmativa”.

Las firmas aquí solicitadas son necesarias solamente si el asegurado propuesto está suministrando detalles en esta página.

Fecha ______/______/_______ _______________________________________________ Mes Día Año Ciudad y País

__________________________________ _____________________________________ Firma del asegurado propuesto Firma del testigo/agente

__________________________________ Firma del titular de póliza (si no es el asegurado propuesto)

La información concerniente a su asegurabilidad es de carácter confidencial. No obstante, nosotros o nuestros reaseguradores podemos presentar un breve informe a CLARIA Life and Health Insurance Company. Si usted solicita un seguro de vida o salud, o si radica una reclamación a otra compañía miembro, CLARIA Life and Health Insurance Company suministrará a tal compañía la información contenida en su expediente, de así solicitarse. Nosotros o nuestros reaseguradores, también podemos suministrar información contenida en su expediente a otras compañías de seguros de vida a las cuales usted solicite cobertura o radique una reclamación de beneficios. Usted puede solicitar que CLARIA Life and Health Insurance Company corrija cualquier información contenida en su expediente que usted considere incorrecta. Los pasos a seguir se estipulan en la Ley “Fair Credit Report Act” (Decreto de Informe de Crédito Justo).

DEBE ENTREGARSE AL ASEGURADO PROPUESTO