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FORMATO 01

BOLETA PERSONAL La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La UGEL.05-SJL/EA tomará en cuenta la información consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.

I. DATOS PERSONALES.- (*)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

SEXO DOCUMENTOS

F M TIPO DOC N° DOCUMENTO COD. MOD. AUTOGENERADO ESSALUD

IDIOMA DNI

PASAPORTE

TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO

TELEFONO FIJO CELULAR CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA

TELEFONO FIJO CELULAR CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR

DOMICILIO RENIEC (*)

DIRECCION N° DEPART. INTERIOR MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

DIRECCION N° DEPART. INTERIOR MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

REGIMEN PENSIONARIO

ONP NOMBRE DE LA AFP COD. CUSPP FECHA DE INGRESO

FECHA DE TRASPASO

AFP

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO REGISTRO CONADIS

En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con Discapacidad – CONADIS.

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II. DATOS FAMILIARES

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO FECHA DE

NACIMIENTO EDAD SEXO N° DNI

F M

F M

F M

F M

F M

F M

F M

III. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)

TIPO FORMACION NIVEL

ACADEMICO N° DE TITULO

ESPECIALIDAD O PROG. ACADÉMICO

FECHA DE EXPEDICION

CENTRO DE ESTUDIOS/LUGAR

POSTGRADO

UNIVERSITARIA

TECNICA

SECUNDARIA

MÉRITO OBTENIDO

NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (DETALLE)

DOCTORADO

MAESTRIA

LICENCIATURA

BACHILLER

ESTUDIOS TECNICOS

ESTUDIOS BASICOS REGULARES

(Agregue más filas si es necesario) INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL REG. N° COLEGIATURA CONDICIÓN A LA FECHA (Habilitado o No Habilitado)

ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION (Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros) cursados en los últimos 5 años. (Agregue más filas si es necesario)

DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN CERTIFICADORA TIPO DE

PARTICIPACION FECHA DE

INICIO FECHA DE TERMINO

HORAS LECTIVAS

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CONOCIMIENTOS INFORMATICOS. (Agregue mas filas si es necesario)

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

IDIOMAS. (Agregue mas filas si es necesario)

IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

EXPOSICIONES Y/O PONENCIAS. (Agregue mas filas si es necesario)

DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN ORGANIZADORA TIPO DE

PARTICIPACION FECHA DE

INICIO FECHA DE TERMINO

HORAS LECTIVAS

PUBLICACIONES.

NOMBRE DE LA EDITORIAL,

REVISTA O MEDIO DE DIFUSION TIPO DE

PUBLICACION TITULO DE PUBLICACION GRADO DE

PARTICIPACION LUGAR FECHA DE LA

PUBLICACION N° DE

REGISTRO

IV. EXPERIENCIA LABORAL (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de

hacer clic fuera del cuadro) La información debe de ingresarse en orden cronológico.

E N T I D A D Q U E

E M I T E L A

R E SO L U C I O N

T I P O D E

D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

F E C H A D E L A

R E SO L U C I O NI . E . C A R G O

J O R N A D A

L A B O R A LSI T U C I O N L A B O R A L

F E C H A D E

I N I C I O

F E C H A D E

T E R M I N O

DESPLAZAMIENTOS (Destaques, Encargaturas, Cargos de Confianza, otros)

D E P E N D E N C I A C A R G OJ O R N A D A

L A B O R A LSI T U C I O N L A B O R A L

F E C H A D E

I N I C I O

F E C H A D E

T E R M I N O

E N T I D A D Q U E

E M I T E L A

R E SO L U C I O N

T I P O D E

D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

L U G A R D E D E ST I N O

F E C H A D E L A

R E SO L U C I O N

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V. LICENCIAS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro) La información debe de ingresarse en orden cronológico.

E N T I D A D Q U E

E M I T E L A

R E SO L U C I O N

T I P O D E

D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

F E C H A D E L A

R E SO L U C I O NI . E . C A R G O C / G S/ G

F E C H A D E

I N I C I O

F E C H A D E

T E R M I N O

M O T I V O D E L A

L I C E N C I A

VI. MERITOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y pasa salir debe de hacer clic fuera del cuadro) La información debe de ingresarse en orden cronológico.

E N T I D A D Q U E

E M I T E L A

R E SO L U C I O N

T I P O D E

D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

F E C H A D E L A

R E SO L U C I O NI . E . C A R G O R E F E R E N C I A O B SE R V A C I O N

VII. INSTAURACION DE PROCESOS ADMINISTRATIVOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del

cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro).

E N T I D A D Q U E

E M I T E L A

R E SO L U C I O N

T I P O D E

D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

F E C H A D E L A

R E SO L U C I O NC A R G O I . E .

A C C I O N R E SO L U T I V A

A B SO L V E R / N O H A L U G A R / A R C H I V A R /

I N ST A U R A R P R O C E SO A D M I N I ST R A T I V O

VIII. DEMERITOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic

fuera del cuadro) La información debe de ingresarse en orden cronológico.

E N T I D A D Q U E

E M I T E L A

R E SO L U C I O N

T I P O D E

D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

F E C H A D E L A

R E SO L U C I O NI . E . C A R G O

F E C H A D E

I N I C I O

F E C H A D E

T E R M I N OR E F E R E N C I A

SI N O

SI N O

SI N O

SI N O

SI N O

SI N O

SI N O

R E SU E L V E SE P A R A C I O N

T E M P O R A L Y / O

D E F I N I T I V A

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IX. RECURSOS IMPUGNATIVOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro).

E N T I D A D Q U E

E M I T E L A

R E SO L U C I O N

T I P O D E

D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

F E C H A D E L A

R E SO L U C I O NC A R G O I . E .

R E SO L U C I O N

I M P U G N A D AQ U E R E SU E L V E L A I M P U G N A C I O N

X. TRAYECTORIA LABORAL EN OTRAS ENTIDADES. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro) La información debe de ingresarse en orden cronológico.

E N T I D A D Q U E E M I T E E L

D O C U M E N T OT I P O D E D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

F E C H A D E L

D O C U M E N T OC A R G O R E F E R E N C I A

F E C H A D E

I N I C I O

F E C H A D E

T E R M I N O

XI. ACUMULACION DE AÑOS DE ESTUDIOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro)

E N T I D A D Q U E E M I T E L A

R E SO L U C I O NT I P O D E D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

F E C H A D E L A

R E SO L U C I O NC A R G O R E F E R E N C I A A Ñ O S A C U M U L A D O S

XII. BONIFICACIONES. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro) En el presente rubro se deberán ingresar las bonificaciones por: Quinquenios, estudios de Maestría y/o Doctorado, Familiar, otros

E N T I D A D Q U E E M I T E

L A R E SO L U C I O N

T I P O D E

D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

F E C H A D E L A

R E SO L U C I O N

T I P O D E

B O N I F I C A C I O N

F E C H A E N Q U E SU R T E

E F E C T O L A A C C I O NP O R C E N T A J E R E F E R E N C I A

XIII. BENEFICIOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro) En el presente rubro se deberán ingresar los siguientes beneficios: Asignaciones Económicas, Devengados, Subsidio por luto y Gastos por Sepelio, Horas Adicionales, otros.

E N T I D A D Q U E E M I T E

L A R E SO L U C I O N

T I P O D E

D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

F E C H A D E L A

R E SO L U C I O N

T I P O D E

B E N E F I C I O S

F E C H A E N Q U E SU R T E

E F E C T O L A A C C I O N

M O N T O D E L A

A SI G N A C I O N

E C O N O M I C A

R E F E R E N C I A

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XIV. RESOLUCION DE CESANTIA. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro)

E N T I D A D Q U E

E M I T E L A

R E SO L U C I O N

T I P O D E

D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

F E C H A D E L A

R E SO L U C I O NI . E . C A R G O

J O R N A D A

L A B O R A L

F E C H A D E

C E SE

M O T I V O D E L

C E SE

T I E M P O D E

SE R V I C I O

I N F O R M A C I O N

A D I C I O N A L

XV. REGISTRO DE ASCENSOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro)

E N T I D A D Q U E

E M I T E L A

R E SO L U C I O N

T I P O D E

D O C U M E N T O

N ° D E

R E SO L U C I O N

F E C H A D E L A

R E SO L U C I O NI . E . C A R G O

J O R N A D A

L A B O R A L

F E C H A E N Q U E

SU R T E E F E C T O

L A R E SO L U C I O N

N I V E L A L Q U E

A SC I E N D E

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.

Huella Digital (*)

________________________________________________________

Nombre y Apellidos: ………………………………………………………..

DNI: ………………………………………

San Juan de Lurigancho, _____________________ Nota: La información registrada en el presente formato, deberá estar sustentada con la presentación, en copia FEDATEADAS de los documentos que la acrediten. Todo documento que no haya sido informado en el presente formato, será considerado como omisión de información. Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente documento.

De requerir mayor espacio deberá consignar la información en una hoja adicional.