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E D I T O R I A L

Perspectivas para la erradicación del sarampiónLl. Salleras

Direcció General de Salut Pública. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.

Correspondencia: Prof. Ll. Salleras. Direcció General de Salut Pública. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Travessera de les Corts, 131-159,Pavelló Ave Maria. 08028 Barcelona. Correo electrónico: dtoesalut@dsss.scs.cs

En un artículo original publicado en este número de la Revistase confirma la interrupción de la transmisión del sarampión autóc-tono en Catalunya1. En esta parte de España, igual que ha sucedidohace unos años en los EE.UU. y en algunos países escandinavos,se puede afirmar que el sarampión ha sido eliminado2,3.

Es probable que otras regiones o países logren también la eli-minación de esta enfermedad en un próximo futuro. De todas for-mas, la evidencia de la que se dispone en la actualidad indica queno es una tarea fácil y que, en todo caso, requiere esfuerzos impor-tantes y continuados por parte de las autoridades sanitarias, quedeben plasmarse en un programa específico.

El sarampión reúne las condiciones ideales para ser eliminadode una comunidad o país, e incluso ser erradicado del mundo4,5. Noexisten reservorios animales6. Se dispone de métodos de laboratoriosensibles y específicos para la confirmación analítica de los casos7.Y la vacuna disponible es lo suficientemente eficaz (95%) comopara que, si la estrategia vacunal es la adecuada (dos dosis vacu-nales) y si la cobertura vacunal es lo suficientemente elevada, pue-da llegar a romperse la cadena epidemiológica y cesar la transmi-sión en una comunidad o país8. Además, la enfermedad constituyeun importante problema de salud pública (cerca de un millón demuertos al año en el mundo) y, en general, es percibida como talpor los gobiernos y por la población8.

El sarampión es, pues, eliminable de una comunidad o país yserá con toda probabilidad la tercera enfermedad infecciosa trans-misible erradicada del mundo, después de la viruela y de la polio-mielitis8.

La experiencia acumulada por los países que han logrado la eli-minación del sarampión sugiere que para conseguirlo hay que al-canzar y mantener elevados niveles de inmunidad de origen vacu-nal en la población infantil, superiores al 95% con el fin deinterrumpir la transmisión del virus8,9. Además, en la fase final de la eliminación la vigilancia epidemiológica debe ser muy estricta,estableciendo la declaración nominal y la confirmación analítica delos casos declarados9. Por último, ante la eventual aparición de uncaso o un brote la respuesta debe ser inmediata, vacunando a todoslos contactos familiares y escolares9.

El primer punto es fundamental. Varios modelos matemáticoshan predicho que para eliminar la transmisión del sarampión hayque conseguir prevalencias de inmunidad del orden del 93 al 95%según el modelo10-13. Estos modelos asumen que los individuos in-munes y los susceptibles se distribuyen uniformemente al azar en

la población y que estos niveles de inmunidad se consiguen vacu-nando a los niños en edades anteriores a la media de edad de pre-sentación de los casos de sarampión14-19.

Dado que la eficacia de la vacuna actual es inferior al 100%(alrededor del 95%), estos niveles son difícilmente alcanzables conla estrategia de una sola dosis vacunal, aunque las coberturas va-cunales conseguidas sean elevadas. De hecho, para conseguir un95% de inmunidad con una sola dosis serían necesarias coberturasvacunales del 100%, imposibles de alcanzar en la práctica8. Unproblema adicional es que los susceptibles no suelen estar distribui-dos al azar sino que se acumulan en determinados grupos de po-blación (p. ej., población urbana de bajo nivel socioeconómico).

Aunque la validez de estos modelos ha sido cuestionada (sehan producido brotes en escuelas donde el 98% de los niños habíansido vacunados correctamente y donde las prevalencias de inmuni-dad eran superiores a las establecidas por el modelo)14,15, la mayo-ría de los expertos están de acuerdo en que para interrumpir latransmisión y eliminar el sarampión de una comunidad son necesa-rios elevados niveles de inmunidad.

Cuando la incidencia del sarampión se reduce de forma impor-tante como consecuencia de los programas de vacunación, la inmu-nidad de la población pasa a ser principalmente de origen vacunal.En estas circunstancias, la ausencia de inmunidad en un individuo,grupo o colectividad se debe o bien a ausencia de vacunación obien a fallos en las vacunaciones.

La consecución de elevadas coberturas vacunales reduce laproporción de individuos susceptibles por ausencia de vacunacio-nes. Para la reducción de la prevalencia de susceptibles por fallosvacunales es fundamental la adopción de la estrategia de las dosdosis vacunales. En efecto, existen dos tipos de fallos vacunales dela vacuna del sarampión: a) el fallo vacunal primario o ausencia de seroconversión después de una dosis, y b) el fallo vacunal se-cundario o pérdida de inmunidad con el tiempo, después de una seroconversión positiva a una dosis de vacuna.

Los fallos vacunales más frecuentes son los primarios, es decir,la ausencia de seroconversión después de una dosis de vacuna16.Los fallos vacunales secundarios, es decir, la pérdida de la inmuni-dad en los niños que han respondido correctamente a una dosis devacuna, son muy poco frecuentes16. En un reciente metaanálisis de los estudios publicados sobre fallos vacunales secundarios se hademostrado que la mayoría de los brotes de sarampión ocurridos enlos EE.UU. en niños vacunados se han debido a fallos vacunales

primarios17. El papel de los fallos vacunales secundarios en la apa-rición de los brotes de sarampión sería, pues, irrelevante17.

Varios estudios han demostrado que la administración de unasegunda dosis de vacuna del sarampión corrige los fallos vacunalesprimarios en la mayor parte de los niños que no respondieron a laprimera dosis, siempre y cuando se mantenga un intervalo mínimode un mes entre ambas dosis18-20. Como la prevalencia de seronega-tivos a la primera dosis es relativamente baja (del 2 al 5% segúnlos estudios), la prevalencia de seropositivos después de la segundadosis se acerca al 100%. Éste sería el principal fundamento científi-co de la necesidad de la administración de dos dosis de vacuna an-tisarampión para la eliminación de la enfermedad. Otras ventajasde la estrategia de las dos dosis vacunales son el efecto recuerdoproducido por la segunda dosis en los que ya habían seroconvertidodespués de la primera, y la primovacunación de los niños que nohabían sido alcanzados por la primera dosis. De lo que se trata,pues, es de conseguir elevadas tasas de cobertura vacunal con dosdosis.

Para lograr elevadas tasas de cobertura vacunal con dos dosisde vacuna del sarampión se han seguido dos tipos de estrategias:una de ellas es la estrategia escandinava, que consiste en la apli-cación de dos dosis de triple vírica, a los 15 meses la primera y alos 4-6 o 11-12 años la segunda21. La decisión de aplicar la segun-da dosis a los 4-6 o a los 11-12 años se ha tomado basándose enlas edades con mayor incidencia de la enfermedad y en aspectos lo-gísticos. En los EE.UU. se ha armonizado recientemente la edad deaplicación de la vacuna triple vírica a los 4-6 años22. La otra es laestrategia de la Organización Panamericana de la Salud (OPS),que consiste en administrar de forma sistemática una sola dosis alos 12 o 15 meses y, además, una o unas vacunaciones masivas(catch up) al margen del calendario de vacunación con el fin devacunar al mayor número de niños posible en un corto lapso de tiempo y así interrumpir la transmisión23.

La primera estrategia es más lenta, pero ha dado buenos resul-tados en países como los escandinavos que disponen de serviciosde asistencia sanitaria de calidad que aseguran elevadas coberturasvacunales. De hecho, Finlandia no tiene ningún caso de sarampiónautóctono desde el año 19953. La segunda estrategia es más rápiday está ofreciendo muy buenos resultados en los países de AméricaLatina23, aunque recientemente también se ha aplicado en Europa,concretamente en el año 1994 en Inglaterra24.

En los EE.UU., la aplicación de dos dosis vacunales y la conse-cución de elevados niveles de cobertura vacunal parece que hadado resultados. A finales de 1997 los pocos casos declarados erancausados por virus cuyo genoma indica que son diferentes de losvirus causantes clásicamente de los brotes del sarampión en aquelpaís y semejantes a los que circulan en la actualidad en Europa,Asia o el sur de África2. Puede afirmarse, pues, que la transmisióndel sarampión indígena en los EE.UU. ha sido interrumpida y quela estrategia de eliminación ha resultado efectiva2. Para ello se hannecesitado muchos años de esfuerzos, para hacer llegar la vacuna alos grupos de población marginada e inmigrante de las grandes ciu-dades del país2. La obligatoriedad de presentar una prueba de haberpresentado el sarampión o de haber recibido la vacuna para ingre-sar en las escuelas y universidades ha sido también un factor fun-damental2. Por último, la estrategia de las dos dosis vacunalesadoptada el año 1989 ha sido también muy importante en la fasefinal de la eliminación2.

En Cataluña, el programa de eliminación del sarampión se pusoen marcha en 1988 después de la introducción de la segunda dosisde vacuna triple vírica en el calendario vacunal a los 11 años deedad25. Las evaluaciones efectuadas en 1997 a los 10 años del es-tablecimiento del programa aconsejaron efectuar algunos cambios:adelantamiento de la segunda dosis a los 4 años, vacunación acele-rada con una segunda dosis de los escolares de 5 a 9 años, grupode edad en el que se encontró un vacío de inmunidad del 5%, y es-tablecimiento de la declaración obligatoria urgente e individualizadade todos los casos de sarampión y confirmación analítica (IgM ensuero) de todos los casos declarados26,27. Estos cambios introduci-dos el año 1998 han resultado ser muy efectivos y se ha logrado lainterrupción del sarampión autóctono en Cataluña1. La experienciacatalana demuestra que la estrategia escandinava de eliminacióndel sarampión es extrapolable a los países del sur de Europa.

En cualquier caso, la consecución de la erradicación global dela enfermedad todavía está lejana. De hecho, dados los bajos nive-les de cobertura vacunal existentes en algunos países subdesarro-llados de África y Asia, inferiores al 50%, la Asamblea Mundial dela Salud todavía no ha tomado ninguna decisión al respecto y esprobable que no lo haga hasta que se logre la erradicación de la po-liomielitis28. Sí lo han hecho las Regiones de la OMS. En 1994, laOrganización Panamericana de la Salud tomó la decisión de elimi-nar el sarampión de América para el año 200023. La Región delMediterraneo Oriental adoptó en 1997 la decisión de eliminar estaenfermedad en su territorio el año 201029. La Región Europea deci-dió en 1998 fijar el año 2007 como fecha límite para eliminar el sa-rampión en los países que la integran30.

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LL. SALLERAS — PERSPECTIVAS PARA LA ERRADICACIÓN DEL SARAMPIÓN

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