Perspectivas de la Gerencia de Negocios

y Financiamiento

SITUACIÓN ACTUAL

3

Asegurados SIS

2009 a Marzo

2011

0

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

5,000,000

6,000,000

Niños Adolescentes Adulto Adulto mayor

2009 2010 2011 a mar.

Fuente: GF del SIS

Seguro Materno Infantil

Seguro Escolar

Unidad de Seguro Integral de Salud

Resolución Suprema 445-2001-SA

Seguro Integral de Salud y el

Aseguramiento Universal en Salud

Ley Nº 39344 – Aseguramiento Universal

Seguro Integral de Salud

Organismo Público Descentralizado

Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud

Seguro Integral de Salud

Organismo Público Ejecutor

DS. 034-2008-PCM

Incremento de la producción básica y especializada

Fuente: GF del SIS (2011 estimado)

Principales Prestaciones especializadas SIS

2009 – Proyección 2011

5

Producción

valorizada

0.00

50,000,000.00

100,000,000.00

150,000,000.00

200,000,000.00

250,000,000.00

300,000,000.00

350,000,000.00

400,000,000.00

Año 2009 Año 2010 Año 2011

BASICAS ESPECIALIZADAS

Presupuesto

0.00

50,000,000.00

100,000,000.00

150,000,000.00

200,000,000.00

250,000,000.00

300,000,000.00

Año 2009 Año 2010 Año 2011

BASICA ESPECIALIZADA

Fuente: GF del SIS (2011 estimado)

6

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

35000000

40000000

45000000

50000000

55000000

60000000

65000000

en

e-0

9

feb-0

9

ma

r-0

9

ab

r-0

9

ma

y-0

9

jun-0

9

jul-09

ag

o-0

9

sep-0

9

oct-

09

no

v-0

9

dic

-09

en

e-1

0

feb-1

0

ma

r-1

0

ab

r-1

0

ma

y-1

0

jun-1

0

jul-10

ag

o-1

0

sep-1

0

oct-

10

no

v-1

0

dic

-10

en

e-1

1

feb-1

1

ma

r-1

1

ab

r-1

1

ma

y-1

1

jun-1

1

jul-11

ag

o-1

1

sep-1

1

Transferencia Producción Bruta Producción Neta

Producción Bruta, Producción Neta y Transferencias Enero

2009 – Septiembre 2011

Nuevos roles de la GNF

en el AUS

MINSA

IAFAS -SIS

ASEGURADO

IPRESS

SUNASA

Forma de pago

Gestión de riesgo

Atención

de Salud Plan de cobertura.

Afiliación.

Satisfacción de usuario

Supervisión

Garantías de oportunidad

Supervisión

Garantías Financieras

Rectoría

Normas técnicas

Regulación

Registro IAFAS

Registro IPRESS

IAFAS-SIS en el escenario del AUS

SISFOH Focalización.

Quejas y

reclamos

Instituciones Administradoras de Fondos

de Aseguramiento en Salud - IAFAS

Encargadas de

administrar los fondos

destinados al

financiamiento de

prestaciones de salud

u ofrecer coberturas

de riesgos de salud a

sus afiliados.

Brindar cobertura.

Captar y administrar los aportes

Promover la afiliación.

Organizar el acceso a los servicios de

salud.

Definir procedimientos de acceso a las

IPRESS.

Remitir información relevante a la

SUNASA.

Controlar la calidad de las prestaciones

brindadas a los asegurados.

Regímenes y Planes de cobertura

Disponibilidad Presupuestal

PEAS Planes Complementarios

(Prestaciones Frecuentes y

Casos Especiales)

PEAS Planes Complementarios

Según tipo de Plan

Subsidiado

Financiador

Administrador del

Fondo (CV)

El Estado

SIS

Semicontibutivo

Financiador

Administrador del

Fondo (CV)

El Estado y el

afiliado

SIS

FONDO del Subsidiado

Asignados por el MEF

Asignados por los Gobiernos Regionales

y Locales

Gasto en prestaciones CV (Transferencia a IPRESS) Gastos Adm.

Donaciones y otros que la ley le asigne

FONDO Subsidiado

FONDO del Semicontributivo

Aportes del Semisubsidiado

Aportes del SISIndependiente

Reserva

Técnica

Gasto en prestaciones CV

(Transferencia a IPRESS)

Gastos Adm.

Aportes de Microempresas

y MEF

Fondo Semicontributivo

Macro procesos de la IAFAS - SIS

15

Gerencia de Negocios y Financiamiento

GESTIÓN DE SEGUROS

ESTUDIOS ACTUARIALES

ESTUDIOS ECONÓMICOS

DISEÑO DE PRODUCTOS

MODALIDAD DE PAGO

CONVENIOS Y CONTRATOS

EVALUACION Y REDISEÑO DEL PRODUCTO

LIQUIDACIÓN DE

PRESTACIONES

DETERMINACIÓN DE TARIFACIÓN Y PRECIOS

VALORIZACION DE PRESTACIONES.

PROGRAMACION DE PAGOS

MANTENIMIENTO DE CUENTA CORRIENTE DE UE

Retos para la Gestión

de Seguros

Estudio Actuarial

Estudio Actuarial

• Plan completo del SIS.

• Para el subsidiado y el semi-contributivo

Transferencia del MEF al SIS.

• Capitado.

• Fondo.

FONDO en el SIS

• Administración del fondo.

• Gestión del riesgo.

Modalidades de pago

CONVENIO DE FINANCIAMIENTO

TRANSFERENCIA INICIAL CAPITADO

EE.SS. I NIVEL CONTROL PRESTACIONAL

EE.SS. II NIVEL

EE.SS. III NIVEL

CONTROL PRESTACIONAL

CONTROL PRESTACIONAL

TARIFA / CONSUMO

CONSUMO

M

O

D

A

L

I

D

A

D

D

E

P

A

G

O

R

E

T

p

R

O

S

P

E

C

T

I

V

0

ATENCIONES PEAS – PLAN COMP.

ATENCIONES PEAS – PLAN COMP.

ATENCIONES PEAS – PLAN COMP.

EVALUACIÓN INDICADORES

TRANSFERENCIA PARCIALES AJUSTADAS

T

R

A

N

S

F

E

R

E

N

C

I

A

S

A

D

E

L

A

N

T

A

D

A

S

19

Pago capitado al primer nivel

Paquetes para el II y III nivel.

Transferencias adelantadas al II

y III nivel

• Incremento presupuestal al primer nivel de 60% en promedio.

• Pago adelantado trimestral.

• Convenios de gestión y cumplimiento de indicadores

• Paquetes de prestaciones más frecuentes y tarifas con estudio de costos y consensuadas con prestadores.

• Pago adelantado trimestral.

• Revisión de tarifas con estudios de costos y consensuadas con prestadores.

• Pago adelantado trimestral.

Implicancias de las nuevas Modalidades

de pago

Convenios: Transferencias adelantadas

Transferencia

adelantada

Se firmaran

convenios con los

prestadores para

realizar

transferencias

adelantadas con

compromisos para

mejorar la calidad

de la atención

Transferencia

trimestre III

Del total transferido

se ira deduciendo el

valor de las

atenciones

realizadas.

100 95

MES 1 MES 2 MES 3 MES 4

I INICIO 100 70 35 5

a ATENCION 1 9 7 6

b ATENCION 2 8 6 4

c ATENCION 3 3 9 3

d ATENCION 4 6 8 8

e ATENCION 5 4 5 9

IIVALOR PRODUCCION MES

( a+b+c+d+e) 30 35 30

III SALDO 70 35 5

Trasferencia SIS a Zona

Piloto

Transferencia

trimestre IV

21

Transferencias adelantadas en el ámbito

AUS

Adelanto de 40 millones en

diciembre 2010

Convenios con ámbito AUS para

adelanto trimestral (33 millones

Noviembre 2011).

Propuesta de convenios para

adelanto trimestral con resto del País (Diciembre 2011)

Rediseño del producto

PLAN NACIONAL UNICO DE ATENCIONES DEL SIS ( PEAS + COMPLEMENTARIOS)

Revisión y actualización de tarifas. Consensuadas y con criterios de costos.

Modalidad de Pago

Retos para la

Liquidación de

Prestaciones

Valorización de Prestaciones

Tarifas y Precios

Revisión y actualización con criterios de costos.

Consensuadas con prestador

Actualización de maestros

- Medicamentos.

- Tarifas.

- EESS

- Procedimientos

Valorización

Directivas de valorización.

Pagos y Cuenta Corriente

• Levantamiento de observaciones hasta marzo 2012

• Pago de reconsideraciones.

Proceso de Conciliación 2008-

2010

• Trimestral.

• Mensual.

Programación de transferencia.

• Producción mensual.

• Levantamiento de observaciones

• Ajustes (PCPP, reconsideraciones)

Liquidación de prestaciones

E

S

T

A

D

O

D

E

C

U

E

N

T

A

C

O

R

R

I

E

N

T

E

Retos para el

Monitoreo y la

Supervisión

Monitoreo y Supervisión

•Monitoreo de

la ejecución

de gastos en

gabinete.

Grado de Ejecución

•Revisión

presencial de

la ejecución

de gastos.

Recomendaciones •Seguimiento

de medidas

correctivas.

Retroalimentación

VISÍTANOS Calle Intisuyo Nº215, Urb Maranga, San Miguel (Alt. Metro de la Marina, espalda de Edelnor) - Lima Correo: sis.@sis.gob.pe Teléfonos: 4632222 – 4632207 – 4632207 anexos: 2107 - 2110

Gracias