Perspectiva del Médico

Nuclear: localización de

lesiones tras neoadyuvancia.

María José Tabuenca Mateo

Servicio de Medicina Nuclear

H. U.12 de Octubre

MAMA ? AXILA ?

PET ?

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

Diagnóstico Estudio de extensión

Tratamiento Neoadyuvante

Valoración de la respuesta al

tratamiento Cirugía

Tratamientos Adyuvantes

PACIENTE

HISTORIA CLINICA

Mujer de 58 años

No antecedentes familiares de

interés

A. personales: HTA, MFQ en ambas

mamas con predominio de quistes,

seguimiento con Mx

Nódulo CSI mama derecha

(reconocimiento por médico de

empresa)

Mamografía: BIRADS 4C

Ecografía y BAG mama

RMN: Imagen pseudonodular en CSI de la mama derecha, captación del contraste

de forma heterogénea que mide 30 x 27 mm, zonas con curvas progresivas y otras en

“meseta”, indeterminadas. Engrosamiento cortical asimétrico de dos ganglios axilares

derechos (8 y 12 mm)

RESULTADOS

US axila derecha:

Múltiples adenopatías inespecíficas, la

mayor 15 mm, con cortical engrosada de

forma focal (6mm) (PAAF)

Marcador metálico guiado por

ecografía (Láteromedial)

BAG:

CDI G2, no se observa imágenes de invasión

linfovascular

IHQ:

RE:85% y RP: 80%

Her2:1+ (negativo)

MIB-1: 60%

PAAF axilar: metástasis de adenocarcinoma

Valoración de tratamiento

neoadyuvante. Estudio de Extensión

CDI G2 Luminal B. Estadio T2N1M0 (IIB)

Estudio de extensión negativo: TAC TAP y

GG. Ósea

ESTUDIO DE EXTENSION Y

PET-TC ????

PET y ESTADIO

131 pacientes, tumores > 2cm, estadio inicial IIA, IIB, IIB:

Cambio de estadio después de PET-TC: metástasis ganglionares y/o a distancia no sospechadas:

36 pacientes IIA: 5.6%

48 pacientes IIB: 14.6%

47 pacientes IIIB: 27.6%

The Yield of 18F-FDG PET/CT in Patients with Clinical Stage IIA, IIB, or IIIA Breast Cancer: A Prospective Study. Groheux D. J Nucl Med 2011; 52: 1526-1534

PET-TC y Variabilidad en Cáncer de mama

Alta prevalencia de falsos negativos: lesiones pequeñas, baja resolución

del PET-TC FDG convencional

Baja sensibilidad comparada con US, RM y mamografía

Actividad metabólica (captación FDG) variable según los tipos histológicos:

Mayor en Ca inflamatorio, Ca metaplásico y CDI.

Mucho menor en CDIS

Intermedia en CLI

Correlación de la captación

con los subtipos

moleculares, siendo mayor

la captación en fenotipos

de mal pronóstico

PET-TC: Tamaño, grado de diferenciación

celular e índice de proliferación celular

Positive linear correlation between primary tumour size and tm SUVmax

PET-TC y Fenotipo

Groheux D, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Mar;38(3):426-35 Lee SS, et al. Nucl Med Mol Imaging. 2017 Mar;51(1):79-85

Ekmekcioglu O, et al. Nucl Med Commun. 2013 Nov;34(11):1055-67

PET-TC y Tipo histológico

Ca Inflamatorio

Captación fisiológica CDI Luminal A CDI Luminal B

CDI Triple Negativo p53+

PET-TC SENSIBILIDAD Y

ESPECIFICIDAD

Sensibilidad y especificidad globales 80-96% y 90-100%

Limitaciones de la especificidad: lesiones benignas

o Infección

o Fribroadenoma

o Adenoma ductal

o Granuloma de silicona

o Necrosis grasa

Vercher-Conejero et al. Diagnostics (Basel) 2015 Mar 16;5(1):61-83

Kitajima K, et al. Jpn J Radiol. 2016 Mar;34(3):167-80

Yamaguchi R, et al. Jpn J Radiol. 2009 Aug;27(7):280-4

Adejolu M, et al. AJR 2012 Mar;198(3):W304-14

Berg et al. 2006 Breast J 12(4):309-323

Bertagna, et al. Jpn J Radiol. 2014 Feb;32(2):59-68

VARIACIONES PET: DECUBITO

PRONO, CORRELACION ANATOMICA

Teixeira SC, et al. Clin Nucl Med. 2016 Apr;41(4):e181-6

VARIACIONES PET: PET DEDICADO A LA

MAMA, PEM Y MAMMIPET: ALTA RESOLUCION

ESPACIAL (1,5-2 mm)

Teixeira SC, et al. AJR Am J Roentgenol. 2016 Jun;206(6):1307-14 Berg WA, et al. Breast J. 2006 Jul-Aug;12(4):309-23

ESTARIA INDICADO EL PET EN NUESTRO

CASO COMO ESTUDIO DE EXTENSIÓN??

A FAVOR:

T2 (3 cm)¿?

CDI

MIB-1: 60%

N1

Estudio basal para la valoración de la

respuesta al tratamiento

EN CONTRA:

G2

Luminal

Analítica dentro de la

normalidad

TAC TAP sin metástasis

GG. Ósea normal

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE

CDI G2 Luminal B

T2N1M0

Taxol x 12 seguido de Adriamicina y Ciclofosfamida x 4.

Dosis completas y sin complicaciones.

EVALUACION DE LA RESPUESTA AL

TRATAMIENTO 1. QTN:

Conseguir respuesta patológica completa (mayor supervivencia global y libre de enfermedad)

2. Evaluación de la respuesta al tratamiento Neoadyuvante

Respuesta “in vivo” y la posibilidad de cambio de esquema de quimioterapia en pacientes no respondedoras: elaboración de una terapia “a medida”

Predicción de respuesta completa, especialmente HER2+ y Triple Negativo

Programación de cirugía.

3. Método estándar: RMN, comportamiento dinámico tras la administración de contraste, en relación con neovascularización tumoral. Criterios morfológicos (variación del tamaño) mas extendidos que funcionales (difusión/restricción/espectroscopia) Infra/supra valoración de la respuesta (antiangiogénicos).

RMN PRE Y POST-TRATAMIENTO:

RESPUESTA COMPLETA

RMN: mamas de predominio fibroglandular, normalización del área pseudonodular hipercaptante en CSI Mama derecha. Ganglios

axilares de morfología normal.

US Axilar normal, no PAAF.

PET Y Respuesta al tratamiento

En otros tumores (linfomas, Ca de pulmón, CCR) la

reducción o normalización de la captación de FDG

se correlaciona con buena respuesta.

Ca mama??

La variación del comportamiento metabólico del

tumor con los ciclos de QT neoadyuvante afectaría al

manejo terapéutico??

FDG-PET/CT and MRI for Evaluation of Pathologic Response to Neoadjuvant Chemotherapy in Patients

With Breast Cancer: A Meta-Analysis of Diagnostic Accuracy Studies S. SHEIKHBAHAEI, et al. TheOncologist 2016;21:931–939

• Intra-NAC FDG-PET/CT y MRI similar sensibilidad (0.91 vs. 0.89) y mayor

especificidad (0.69 vs. 0.42).

• MRI mayor seguridad diagnóstica que FDG-PET/CT una vez completada

la NAC con una sensibilidad significativamente mas elevada (0.88 vs. 0.57).

¿Por qué no se generaliza la valoración

de respuesta precoz con PET-FDG?

PET TC: No hay consenso en el momento adecuado

de realización, criterio de respuesta ni punto de corte

o Recomendable después del 1º o 2º ciclo: SUVmax: 55-65%1

o Reducción SUVmax tras 1er ciclo: 40-50%2

o Reducción SUVmax tras 2º ciclo: 45-60%2

o Reducción del SUVmax (sin especificar ciclos): 40-84,8%3

Poblaciones estudiadas: subtipos mixtos.

Tratamiento: regímenes terapéuticos variados

2, Mghanga FP et al. Clin Breast Cancer. 2013 Aug;13(4):271-9

3, Cheng et al. Acta Radiol. 2012 Jul;53(6):615-27

1, Wang Y et al. Breast Cancer Res Treat. 2012 Jan;131(2):357-69

Groheux D, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016 May;43(5):983-93

Respuesta al tratamiento, variación

SUVMAx

SUVMAx: 12.7 SUVMAx: 5.6

Cirugía postto

T2 N1 al diagnóstico

Respuesta Completa

Lesión no palpable

Planteamiento quirúrgico:

Tumorectomía guiada con

arpón (clip)

BSGC

Linfadenectomía axilar

Tumorectomía

Radioguiada

Cirugía Radioguiada: Procedimientos

ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization)

SNOLL (Sentinel Node Occult Lesion Localization)

GOSTT (Guided intraOperative Scintigraphic Tumor Targeting).

Incorpora innovaciones tecnológicas preoperatorias incluyendo

imágenes híbridas (SPECT/CT, PET/CT y PET/RMN), trazadores

híbridos y sistemas de navegación a tiempo real entre otros

nuevos procedimientos.

ROLL. Primer trabajo

115 pacientes con lesiones NO palpables

69 Cánceres, sometidas a tumorectomía.

Macroagregados de Albumina sérica humana –Tc99m.

Administración Intratumoral guiada por US o Mx

Resección guiada por con sonda gammadetectora intraoperatoria

Conclusiones

Localización facilitada por sonda: 98% (111/115)

Excisión con márgenes limpios : 100%.

ROLL identifica el mejor acceso cutáneo.

Reducción tiempo quirúrgico.

Paganelli G et al. Eur J Nucl Med 1997;24:893

European Association of Nuclear Medicine Congress. 23-27 August 1997 Glasgow

(a) Mamografía mostrando una lesión no palpable en CSE de la mama derecha.

(b) Gammagrafía en proyección lateral (c) Fusión de las dos imágenes.

Comparison of radioguided excision with wire localization of occult breast lesions. Luini A, Zurrida S,

Paganelli G, Gilamberti V, Sacchini V, Monti S, Veronesi P, Viale G, Veronesi U.

Br J Surg 1999; 86 (4): 522-525

ROLL: INSTITUTO EUROPEO DE ONCOLOGIA, MILAN

ROLL SNOLL

Administración guiada por US o por mamografía estereoatáxica (22 G)

Objetivo:

Centralidad de la lesión dentro la pieza quirúrgica

Márgenes libres para evitar reintervenciones

Mínima resección de tejido sano

Buen resultado estético

99m Tc-MAA:

Dosis trazador: 0.5 µg de albúmina

humana sérica

Tamaño: 10-150 µm

Dosis radiactiva: 37-74 MBq

Volumen: 0,2 ml suero salino

99m Tc-Nanocoloides :

Dosis trazador: 0.5 µg de albúmina humana sérica

Tamaño: 10-100 nm

Dosis radiactiva: 111 MBq

Volumen: 0,2 ml suero salino

Revisión entre 1998-2009

1379 pacientes en 12 estudios

9 estudios ROLL (67%)/SNOLL(33%)

3 estudios Semillas marcadas con 131I

Revisión sistemática de la Cirugía

Radioguiada vs Arpón

Cirugía Radioguiada vs Arpón

Superioridad en márgenes libres Menor tasa de reintervenciones

P.J. Lovrics et al. / EJSO 37 (2011) 388-397

Cirugía Radioguiada con Semillas

Semillas de Titanio marcadas con 125I

Baja tasa de dosis

Vida media de 60 días

Dimensiones variables, la mas usada 0.5 cm

Emisor de fotones gamma: 27.4 y 35.4 keV . Ninguna interferencia con el fotón del 99mTc (SNOLL), 140 keV

SEMILLAS

ROLL vs Semillas en lesiones no palpables

The use of radioactive iodine-125 seed localization in patients with non-palpable breast cancer: A comparison with the radioguided occult lesión localization with 99mTc

Van der Noordaa MEM et al. EJSO 2015; 41: 553-558

Lesiones no palpables

>50% de los cánceres de mama en el momento del diagnóstico son < 1.5 cm

(dx precoz por pruebas de screening)

Localización profunda

Tamaño de la mama

Características por imagen de la lesión: distorsión de la arquitectura,

asimetrías, microcalcificaciones………

Lesiones residuales post NAC, respuestas completas:

RRHH+: 8.3%

RRHH+ y Her2+: 18.7%

Triple Negativo: 31,1%

Her2+: 38.9%

ROLL Y NAC

Es posible la cirugía

conservadora con excisión

completa del tumor

residual/lecho tumoral

guiada por la técnica ROLL

Radioguided occult lesión localisation (ROLL) in breast-conserving surgery after neoadjuvant chemotherapy.

Donker M et al. EJSO 2012; 38: 1218-1224

Radioguided occult lesión localisation (ROLL) in breast-conserving surgery after neoadjuvant chemotherapy.

Donker M et al. EJSO 2012; 38: 1218-1224

ARPON vs ROLL vs SEMILLAS

ROLL vs SEMILLAS

Guiding Breast-Conserving Surgery in Patients After Neoadjuvant Systemic Therapy for Breast Cancer: A Comparison of Radioactive Seed Localization with the ROLL Technique.

Donker M et al. Ann Surg Oncol 2013; 20: 2569-2575

Resultados comparables

No es necesario Coil

marcador adicional

Simplifica el procedimiento

quirúrgico

Ha reemplazado al ROLL

Multifocalidad y semillas en Neoadyuvancia

The role of radioactive iodine-125 seed localization in breast-conserving therapy following

neoadjuvant Chemotherapy.

P. D. Gobardhan, et al. Annals of Oncology 2013; 24: 668–673

Conclusión: tanto en lesiones

unifocales como en

multifocales es posible realizar

cirugía conservadora cuando

inicialmente se localizaron

mediante una o mas semillas (1-

3) 125-I, consiguiendo en

cualquier caso resecciones

completas en mas del 90%

BSGC y

Neoadyuvancia

BSGC postneoadyuvancia

Axila ecográficamente negativa

Técnica similar a el utilizado en estadios precoces

Administración por vía superficial (subdérmico y periareolar de 74 MBq de 99mTc-Nanocoloides en cuatro alícuotas.

Adquisición de imágenes a los 20 y 60 minutos en proyecciones anterior y lateral derecha.

Drenaje hacia axila derecha con cierto grado de ectasia

linfática en la mama, 1 ganglio centinela por imagen y

circulación posterior hacia ganglios secundarios

Linfadenectomía axilar derecha

BSGC: Tasa de FN y de Identificación en

pacientes sometidas a neoadyuvancia (N0/N1)

Ensayos previos. BSGC y axila + de inicio

Alta Tasa de FN

Marcaje del ganglio biopsiado

Los métodos de marcaje del ganglio biopsiado

aseguran su exéresis en el procedimiento del

ganglio centinela con disminución significativa de la

tasa de FN

Objetivo: obviar LA cuando el GC es negativo (RC

axilar)

Estrategias: Marcaje del ganglio biopsiado

Clip metálico en el ganglio biopsiado: Tasa de FN incluidos en el GC: 7.2%, sin incluirlo 26.9%. Desventaja: difícil localización intraoperatoria del ganglio marcado.

Procedimiento MARI (Marking of the Axila with Radioactive Iodine 125 seeds): Semilla de 125I en el ganglio biopsiado antes de iniciar la quimioterapia. Tasa de detección del 97% y Tasa de FN: 7.2%

TAD: Targeted Axillary Dissection: Grupo MD Anderson “Disección axilar dirigida”: clip metálico en ganglio biopsiado antes de la neoadyuvancia y semilla 125 I previa a la cirugía en combinación con BSGC

RISAS: Radioactive Iodine Seed Localization in the Axila with the Sentinel Node Procedure: combinación procedimiento MARI con BSGC.

Ensayos en pacientes N+

Van Nijnatten TJA. Clinical Breast Cancer 2017; 17 (5): 399-402

Resultado AP

BSGC: 3 ganglios centinelas sin evidencia de malignidad

(uno con cambios post-tratamiento). Analizados mediante

hematoxilina-eoxina e IHQ.

Tumorectomía arpón: pieza de 4.2 x 2.8 x 1.4 cm, cambios

post-tratamiento (hialinización y edema estromal), signos

de MFQ. Respuesta patológica completa RCB-0.

Linfadenectomía axilar: 15 ganglios linfáticos sin evidencia

de malignidad

Estadiaje final: pT0N0

MUCHAS GRACIAS