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EDUCACIÓN MÉDICA DE POSGRADO

PÁGINA 110 • MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 22(2) - 2006

Perspectiva de la educación médica de posgrado de medicinainterna en Venezuela

Mario J. Patiño Torres, Carlos A. Moros Ghersi

MEDICINA INTERNA, EDUCACIÓNMÉDICA Y COMUNIDAD

Med Interna (Caracas) 2006;22(2):110-131

LA EDUCACIÓN MÉDICA DE POSGRADO DEMEDICINA INTERNA EN VENEZUELA.

El papel de la medicina y el concepto de salud no sonprincipios inamovibles sino que están sujetos a loscambios culturales de una sociedad dinámica encontinua renovación1. Así, la educación médica engeneral y la educación médica de posgrado en Vene-zuela se enfrentan a una serie de desafíos en unasociedad que se transforma, y que plantea revisar susituación actual. Situación que debe ser vista desdeuna perspectiva diacrónica, para mirar el futuro sinperder el pasado y poder redefinir muchas de sustareas sustantivas; en especial, aquellas que serelacionan con las necesidades en materia de modeloseducativos. En este sentido planteamos el devenirde la educación médica de posgrado de medicinainterna en Venezuela con una visión de futuro.

En cuanto al inicio de la educación médica deposgrado de medicina interna en Venezuela, losprimeros cursos de posgrado de la especialidad seprogramaron en 1957, promovidos por los doctores.Otto Lima Gómez, Henrique Benaim Pinto, AugustoLeón, fundadores de la Sociedad Venezolana deMedicina Interna, y el Dr. José Ignacio Baldó delMinisterio de Salud, y se hicieron realidad en 1959,al empezar en los Hospitales Vargas y Universitariode Caracas, adscritos a la Facultad de Medicina de laUniversidad Central de Venezuela2,3.

La creación de la Sociedad Venezolana de MedicinaInterna en 1956, constituyó un elemento fundamen-tal para la consolidación y progreso de la especialidad

y su influencia en la creación de los cursos deposgrado fue determinante. Desde su fundación,esta Sociedad ha señalado que las residencias deposgrado de medicina interna tienen como metafundamental la formación de médicos internistasintegrales de acuerdo a las necesidades que la nacióntiene de la especialidad4. Ha promovido y propiciadodurante sus 50 años de historia, en conjunto con lasuniversidades nacionales, espacios para la discusiónen función del desarrollo, revisión y actualizaciónde los currícula.

En 1984 bajo la presidencia del Doctor Moros Ghersien la Sociedad se constituye la Comisión Permanentepara el estudio de los posgrados del país. Comoconclusión del Primer Seminario Nacional sobre laEnseñanza de Posgrado de Medicina Internacelebrado en Caracas en 19875, se consideró auspiciarla elaboración de un currículum nuclear para laeducación médica de posgrado de la especialidad anivel nacional , tomando como referencia elcurrículum mínimo propuesto por el Dr. HermanWuani para la Facul tad de Medic ina de laUniversidad Central de Venezuela6. En ese sentido,Montes De oca en 19887, plantea como componentesfundamentales de la competencia profesional de unmédico internista para aplicar y practicar laespecialidad, los siguientes:

• Buen juicio clínico.

• Amplios conocimientos.

• Actitudes profesionales y de comportamiento.

PATIÑO MJ, MOROS CA

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 22(2) - 2006 • PÁGINA 111

• Habilidades para el desarrollo de las relacionesinterpersonales con el paciente, la familia y loscolegas.

• Excelentes cualidades humanísticas, morales yéticas.

• Habi l idad d iagnóst ica, así como para lareal izac ión y ut i l izac ión rac ional de losprocedimientos.

• Habilidad para reunir datos a través de unaentrevista médica organizada y de la realizaciónde un examen físico completo (Historia Clínica).

• Uso apropiado (costo / efectivo) de los recursosdiagnóstico y terapéuticos, con una adecuadalogística durante el cuidado médico.

En lo concerniente a la meta que deben tener lasresidencias de posgrado de medicina interna, estaquedó establecida como la de “Formar especialistasque correspondan de manera adecuada a la definiciónque la Sociedad Venezolana de Medicina Interna,órgano oficial autorizado para ello, promulgó en1973 y mantiene sobre la especialidad”:8

“La medicina interna es una especialidad integral,cuyo campo de acción es el paciente adulto, desde suadolescencia hasta la senectud, y cuyo objetivo es elmantenimiento de la salud, mejorándola, previ-niendo, curando o aliviando las enfermedades que lainterfieren, y rehabilitando las secuelas de estas.Los medios para lograr su objetivo son: 1) La visiónintegral de la persona: psiquis, organismo y medioambiente, lo cual configura una actitud filosóficapropia; 2) La coordinación de las acciones de todaslos miembros del equipo necesar io para e lmantenimiento y promoción de la salud; y 3) Elejercicio de la docencia y la investigación en lostres niveles del sistema de salud en los que actúa”.

En 1992, en el marco del VII Congreso Venezolanode Medicina Interna, la ponencia central se dedicóal “Análisis curricular de los Posgrados de MedicinaInterna”, los objetivos de ese encuentro obedecierona la premisa de que es en el currículum, donde lastendencias innovadoras deben encontrar su mejorexpresión9. De ese análisis y discusión se despren-dieron algunas observaciones problematizadoraspara ese momento10:

• L os posgrados tenían bases curriculares yprogramáticas diferentes.

• El 29 % no habían actualizado el currículum enlos últimos 5 años.

• El 82 % no tenían actividades ambulatoriasseparadas del hospital.

• Existía formación doctrinaria (cultura social einstitucional) en sólo 47 % de los cursos.

En las recomendaciones de esta ponencia, se reiterauna vez más la necesidad de realizar esfuerzos parapromover un currículum nuclear para todas lasresidencias de posgrado a nivel nacional, a fin depoder obtener un egresado de excelencia en latotalidad de las mismas11. Por otra parte, se estableceal “perfil de competencia profesional” del médicointernista desarrollado por la Sociedad Venezolanade Medicina Interna en conjunto con las univer-sidades nacionales, como la base fundamental o elreferente para elaborar los currícula en todos losposgrados de la especialidad.

Es hasta ahora una verdad insoslayable que laSociedad Venezolana de Medicina Interna en sus 50años de historia, con las ponencias centrales de susXIII Congresos Nacionales y la elaboración delperf i l profesional del médico internista, hacontribuido a orientar a los organismos oficiales ya los posgrados universitarios y no universitarios enlo que debería ser el fundamento de los diseñoscurriculares y las nuevas tendencias de la medicinainterna en su práctica actual en el país.8

Sobre la base de esos val iosos documentospreliminares, en algunos casos el grado de acuerdoha sido tan completo y las suma de poderes dedecisión tan impresionante, que a un observadoringenuo le resultaría imposible explicar las tardanzaso la escasa magnitud de los resultados12. Es así,como el propósi to de lograr la cooperaciónmultiinstitucional para fines comunes en materiacurricular y a la vez trascendente a todas lasresidencias de posgrado de medicina interna en elpaís, ha tenido hasta la fecha resultados limitados.

No obstante, hoy se mantiene vigente el plan-teamiento de Prado y Castro13, en cuanto que, es



sobre los currícula de las residencias de posgrado dela especialidad que debemos trabajar para lograr lastransformaciones requer idas para el médicointernista del futuro. En consecuencia en el año2003, en el marco del XII Congreso Venezolano deMedicina Interna, la SVMI antes los cambios socialesy las fuerzas actuales que modelan la medicinainterna como especialidad médica, se propone comomedio para garantizar que los futuros internistaspuedan seguir cumpliendo la misión que la sociedadles reclama, profundizar y promover desde su senoy en conjunto con las universidades nacionales unaintensa reforma del currículum que sirva de marcode referencia para la formación del médico internistaen Venezuela, partiendo de una definición precisadel perfil de competencia profesional del médicointernista14. Este es un paso indispensable paracumplir con los estándares de calidad para laasistencia sanitaria que están en desarrollo a nivelinternacional15, y que permitirán la acreditaciónperiódica de la calidad de nuestras residencias deposgrado y sus programas, así como el esta-blecimiento de un deseable nivel de excelencia.

Todos los cambios de contextos referidos, conducena la definición de lo que podríamos llamar un nuevomodelo educativo y de universidad, caracterizadopor la globalidad, por la universalidad, sirviendo atodos y en todo momento, y por la necesidad de darrespuesta a las nuevas demandas de la sociedad delconocimiento16 y en consecuencia la respuesta denuestra educación superior de posgrado se debeexpresar como:

Un cambio del modelo educativo: de la enseñanza alaprendizaje. Para crear un entorno de aprendizajecontinuo alrededor de los residentes de posgradoque les capacite para seguir aprendiendo a lo largode toda la vida, y que les permita permanecerreceptivos a los cambios conceptuales, científicos ytecnológicos que vayan apareciendo durante suactividad laboral. Hay que pasar de un modelobasado en la acumulación de conocimientos a otrofundamentado en una actitud permanente y activa deaprendiza je . Dado que la t ransmis ión deconocimientos no puede continuar siendo el únicoobje t ivo de l proceso educat ivo, e l modelopedagógico sustentado en el profesor comotransmisor de conocimientos debe ser sustituido porotro en el que el alumno se convierta en el agenteactivo del proceso de aprendizaje, que deberá seguirmanteniendo durante toda su vida. La función del

profesor será la de mediar y guiar al estudiante enese proceso de aprendizaje.

• Un cambio de objetivos: de los conocimientos ala competencia. Todo indica que las necesidadesdel nuevo contexto de la educación superiorexigen, además de los conocimientos, formar alos individuos en el amplio conjunto de lacompetencia profesional entendida como eldesarrollo de capacidades y valores por medio delos contenidos y métodos, que es requerida en eldesempeño de la profes ión y de nuestraespecialidad médica. Es preciso introducirmétodos proact ivos que t ransmi tan lacompetencia que va a necesitar el futuroprofesional, una educación activa que desarrollelas capacidades potenciales individuales ysociales que el estudiante de posgrado va anecesitar en el futuro. La formación de lacompetencia médica exige impulsar mucho másla formación general que la específica, porsupuesto, una formación general que a la vez seauna formación contextualizada, en la que losresidentes tengan la oportunidad no sólo de sabermuchas cosas sino de aplicarlas.

• Un cambio en los modelos organizativos. Si launiversidad es un lugar de formación para unaporción mayoritaria de la sociedad, su principaldeber como servicio público será el de estaratenta a las necesidades globales de esa sociedad,que son muy dist intas de las necesidadestradicionales de las élites o de las del propioEstado. Eso exige nuevos modelos organizativosbastante más flexibles y ágiles.

• Un nuevo enfoque para los procesos deevaluación. Si el objetivo de un nuevo modeloes la formación de la competencia profesional, loimportante sería evaluar si tal competencia hasido adquirida por los estudiantes; de lo que setrataría, por tanto, sería de evaluar en qué medidalas grandes metas de la formación en competenciason alcanzadas en y por la universidad y lasresidencias de posgrado.

Por ello se promueve desde la Sociedad Venezolanade Medicina Interna y las universidades nacionales,el desarrollo de una propuesta para la reforma curri-cular que pretende ir más allá de la mera descripciónde conocimientos, para promover durante el períodode formación de los residentes de posgrado de



medicina interna, el logro de las capacidades y losvalores propios de la profesión y de la especialidad,construyendo y socializando en un mediano plazo,un currículum nuclear nacional para la educaciónmédica de posgrado de medicina interna que puedadar respuesta a lo que nuestra sociedad espera de laespecialidad.

En el ámbito de esta perspectiva de la educaciónmédica de posgrado de medicina interna en el paísy bajo la premisa de que una auténtica reforma denuestros posgrados, en última instancia tiene quetraducirse en una modif icación profunda delcurrículum, como único medio de obtener loscambios cualitativos que esperamos. Así, se iniciaen el año 2003 el proyecto de actualizar el perfil decompetencia profesional 14 y diseñar un modelo decurrículum nuclear para la educación médica deposgrado de medicina interna, aplicando para ello elmodelo socio-cognitivo como teoría educativa y dediseño curricular.

APLICACIÓN DEL MODELO SOCIO-COGNITIVO EN LA EDUCACIÓNMÉDICA DE POSGRADO DE MEDICINAINTERNA

Se trata más que de una época de cambios, de uncambio de época, donde para la educación médica senecesitan modelos pedagógicos basados en elaprendizaje, que incorporen los avances en lasciencias cognitivas y sus importantes implicacionesen el diseño curricular y en la práctica pedagógica17,para formar médicos que aprendan a aprender y aemprender como expresión del desarrol lo decapacidades y valores. El modelo socio-cognitivocon su teoría y práctica curricular, resulta unsugestivo modelo educativo y de diseño curricularpara intentar superar las limitaciones que los modelostradicionales presentan actualmente en la educaciónmédica venezolana, para así adecuarnos a lassituaciones y necesidades emergentes de la sociedadlocal y global.

Se promueve una propuesta y un trabajo para lograruna educación médica más realista y una práctica dela medicina más centrada en el paciente. La sociedadpiensa ahora que una salud óptima requiere muchomás de un médico, que lo que se logra con el modelode “diagnóstico y tratamiento” o sus productos18

(Figura 1).

Figura 1. Modelo centrado en la enfermedad y modelo centrado en el paciente.



Se promueve un modelo de currículum para laeducación médica de posgrado de medicina interna,con la suficiente flexibilidad para adoptarse yadaptarse a los ambientes particulares y a los recursosdisponibles en cada residencia de posgrado a nivelnacional. Con este curriculum, se aspira superar lafalta de conexión clara entre el currículum, laenseñanza, los métodos de aprendizaje y laevaluación, fenómeno objetivado en las evaluacioneshechas a nuestras residencias de posgrado a nivelnacional10. Un buen diseño curricular, nos debepermitir hacer explícita la relación entre estoselementos, así como la unión entre procesos yresultados, vinculando un buen aprendizaje con unabuena atención de los pacientes.

Modelo socio-cognitivo como modelo para lacompetencia médica

Para la aplicación del modelo socio-cognitivo en laeducación médica se incorporó el concepto decompetenc ia . Concepto que fue p lanteadoinicialmente por David McClelland en 197319, comouna reacción ante la insatisfacción con las medidastradicionales utilizadas para predecir el rendimientoen el trabajo, y como parte de la búsqueda de unamanera confiable de predecir el éxito en el mundolaboral, saliéndose de las medidas de inteligencia,personalidad y conocimientos. Este énfasis sobre eldesempeño en el lugar de trabajo sigue consi-derándose de gran importancia20.

En el marco específico de la psicología, el conceptode competencia responde a la concepción de lapsicología cognitiva y del constructivismo, queconcibe una mayor fluidez en la estructura delintelecto, en el procesamiento de la información yen la adaptabilidad del ser humano, que lo que seconcebía en el pasado21.

En la sociedad del conocimiento la competenciacomo desarrollo de capacidades y valores va másallá del empleo, para incluir también las demandasy los patrones que la sociedad y la comunidadacadémica han estab lec ido en re lac ión condeterminada profes ión o espec ia l idad. Lacompetencia favorece la diversidad porque añadeángulos y niveles, y permite la selección de losconocimientos y métodos apropiados para desarrollarlas capacidades y los valores de un determinado

perfil profesional. La iniciativa curricular que tomeen consideración los objetivos expresados en elidioma de la competencia presentará no solamenteuna perspectiva más integral del currículo, sino quepodrá desarrollar un enfoque sistemático de cadauna de las partes del mismo en términos de lascapacidades y los valores que se esperan desarrollar22.La competencia profesional es parte y productofinal del proceso educativo.

Dado el carácter polisémico y multidimensional dela palabra competencia, se establece la necesidad deconsenso en torno al término. Para facilitar elentendimiento, se adapta el concepto de competenciadel Profesor Pérez González del Centro deInvestigación y Desarrollo de la Educación Médica(CIDEM) de la Facultad de Medicina de laUniversidad Central de Venezuela:

“La competencia es el producto del desarrollo de lascapacidades/destrezas y valores/actitudes por mediode contenidos y métodos de aprendizaje de unamanera que permite desempeñar adecuadamente laslabores profesionales, de acuerdo a los patrones deactuación vigentes para la profesión y la especialidaden un determinado momento”.

El concepto de competencia empleado trata de seguirun enfoque integrador, en una dinámica combinaciónde atributos que juntos permiten un desempeñocompetente como parte del producto final del procesoeducativo23. Así, en la estructura de la competenciaprofesional participan formaciones psicológicascognit ivas (capacidades/destrezas), afect ivas(valores/actitudes) junto a los conocimientos ymétodos de aprendizaje, que en su funcionamientose integran en la regulación de la actuaciónprofesional. La competencia se plantea como mul-tidimensional en sí misma y con una relación directacon el contexto en el que se expresan. A diferenciadel término objetivo que implica intención, eltérmino competencia implica resultado.

El poseer la competencia profesional significa queun profesional de la medicina interna, al manifestaruna cierta destreza o actitud en el desempeño de unatarea, puede demostrar que la realiza de forma talque permite evaluar el grado de realización de lamisma. La competencia al poder ser verificada yvalorada, puede y debe situarse en un continuo. Así,la complejidad de la integración de los componentesestructurales y funcionales en la regulación de la



actuación profesional, determina la existencia dediferentes niveles de desarrollo de la competenciaprofesional que se expresan en la calidad de laactuación profesional del médico, y que transitandesde una actuación incompetente, a parcialmentecompetente, hasta una actuación competente y más(eficiente y creativa). Los hermanos Dreyfusdescribieron su modelo de aprendizaje como untránsito desde un comportamiento basado en reglasa uno basado en el contexto, el cual es más próximoal médico24-26. Por ello, en educación médica serecomienda el modelo Dreyfus como un procesopara efectivamente comprender y educar para lacompetencia27,28.

E l modelo Dreyfus descr ibe un proceso demovimiento a través de seis etapas: novato,principiante avanzado, competente, proficiente,experto y maestro. Ese movimiento a través de esasetapas sucesivas de desarrollo ocurre como el tránsitopor un camino de vinculación e íntima relación conel contexto de aprendizaje. Íntima relación que dotaal aprendiz de la habilidad de ver las posibilidadesy complejidades en el contexto, como opuesto alsimple aprendizaje de reglas acerca del contexto eimplica también una estrecha relación con el profesorcomo mediador del aprendizaje y de la cultura sociale institucional de la profesión. Es a través de lapráctica e integración de una variedad de estilos ytécnicas que el estudiante descubre y cultiva suúnico e individualizado estilo29.

La competencia es un estándar mínimo para elmédico, ésta ciertamente no es el punto final deseado.A través de un compromiso y proceso de aprendizajepermanente y autodirigido, se espera que los médicosse sigan moviendo a otros estadios de desarrollo:proficiente, experto y maestro. Una buena escuelade medicina debe facilitar el progreso del estudiantede novato a principiante avanzado, una buenaresidencia de medicina interna debe facilitar elprogreso de principiante avanzado a médicocompetente, y un buen desarrollo profesionalcontinuado facilita el progreso hasta alcanzar elnivel de proficiente y finalmente maestro.

En el proceso de educación para la competenciaprofesional entendida como el desarrol lo decapacidades y valores por medio de contenidos ymétodos, tanto en la escuela de medicina como en laresidencia de posgrado, los docentes y tutores asumenun rol de mediador mientras que los estudiantes y

profesionales asumen un rol de sujeto de suformación y desarrollo profesional. En vista delcarácter protagónico de sujeto que asumen losestudiantes y profesionales en el proceso deconstrucción de su competencia profesional esnecesar io tener en cuenta que la educaciónprofesional debe sustentarse en una metodologíaparticipativa de aprendizaje/enseñanza, en unacomunicación dialógica entre docentes y discentes,tutores y profesionales, así como en una evaluacióncentrada en el proceso de construcción de lacompetencia profesional a través de la auto-evaluación, la heteroevaluación y la coevaluaciónen el ejercicio de la profesión. Más allá delcredenc ia l ismo, la competenc ia profes ionaladquirida posee un valor en sí mismo30.

Así la competencia profesional entendida como eldesarrollo de capacidades y valores por medio decontenidos y métodos, tiene como rasgos carac-terísticos los siguientes:

• La competencia se pueden describir con unpequeño número de enunciados, los cualesproporcionan una referencia intuitiva, amigabley transparente para el currículum planeado,enseñado, aprendido y evaluado.

• La competencia enfatiza una visión global delcurrículum y un diseño del mismo con unaaproximación descendente, para terminar en unaespecificación más detallada en la unidad deaprendizaje, curso o tema. Las áreas claves delaprendizaje son enfatizadas, haciéndose más fácilel alcanzar acuerdos, flexibilizando su uso.

• Existe una interrelación de la competenciaprofes ional en sus d i ferentes n ive les deconsecución, sirviendo unas capacidades lasbases para el desarrollo de otras. Esto resultafinalmente en el desempeño esperado de unmédico y de un médico especialista.

• La competenc ia profes ional garant iza e ldesarrollo de las capacidades/destrezas, valores/actitudes como metas del proceso educativo, lascuales resultan institucionalizadas e incorporadasen la práctica.

• El desarrollo de la competencia como capacidadesy valores debe comprometer al profesor/a y tu-tor/a en métodos centrados en el estudiante, donde



el profesorado se identifica con la competenciaprofesional y los estudiantes por su parte tomanmás responsabilidad en su propio aprendizaje.

Currículum nuclear

El concepto de currículum nuclear no es nuevo, haestado vinculado a la educación médica de grado yposgrado durante mucho tiempo31. Y a pesar de laconfusión asociada al término debido a las muchasinterpretaciones sobre qué constituye lo nuclear, seha establecido correctamente que la misma nociónde lo nuclear implica que es solamente una parte delcurrículum completo32.

Actualmente, el desarrollo de un currículum nucleardonde estén claramente identificadas y especificadaslas metas mínimas de aprendizaje, es un componenteesencial del proceso educativo en medicina33,34. Almenos dos razones justifican la necesidad de uncurrículum nuclear: la sobrecarga de informaciónbiomédica, y la creciente tendencia a la subespe-cialización. Para la educación médica de posgrado,lo nuclear está representado por aquellos elementosdel currículum que son comunes y esenciales paratodos los residentes y su práctica profesional,asumiendo que ellos estan siendo preparados para elmismo rol.

El currículum nuclear, según la definición anterior,debe constituir una parte significativa del currículumcompleto, manteniendo el suficiente grado deflexibilidad para facilitar su adaptación a cadaresidencia de posgrado según las necesidades lo-cales y recursos disponibles. A partir de lo nuclearel currículum de cada residencia de posgrado debeser abierto y flexible, de manera que favorezca eldiálogo, permita el mayor desarrol lo de lasdiferencias y de los intereses individuales de cadaposgrado y sus integrantes; intentando contrarrestarcon ello, la excesiva rigidez de nuestro sistema deeducación superior.

El currículum nuclear propuesto debe ser entendido,desde el punto de vista socio-cognitivo como unaselección pedagógica de la cul tura social einstitucional de la medicina interna venezolana, locual ha sido una demanda en nuestra especialidad enlos úl t imos veinte años a nivel nacional6,11.Adicionalmente a la mayoría de los directores,

miembros de las comisiones de currículum yprofesores de posgrado de medicina interna, lesfalta tiempo, recursos y entrenamiento específico endesarrollo curricular; no obstante, están cada vezmás conscientes de la contribución de un currículumbien formulado y fundamentado para su profe-sionalización pedagógica y la eficacia educativa decada una de las residencias de posgrado.

La disponibilidad de un currículum nuclear para laeducación médica de posgrado de medicina interna,con un modelo subyacente de teoría y práctica curri-cular, para ser adoptado a nivel nacional, representauna opción para la educación médica de posgrado,por lo que ha sido asumido como área prioritaria degestión por la Comisión de Educación Médica de laSoc iedad Venezolana de Medic ina In terna,promoviendo su socialización, análisis, discusión yfutura implementación.

Para la construcción del curriculum nuclear orientadoa la educación médica de posgrado de medicinainterna, se sistematizó una secuencia de aplicacióndel modelo socio-cognitivo como teoría educativa yde diseño curricular:

Perfil de competencia profesional como panelde capacidades y valores

El primer paso de la secuencia de aplicación delmodelo socio-cognitivo para el diseño del currículumnuclear de medicina interna, fue la identificación ydefinición de un perfil de competencia profesionaldel médico internista, que representa nuestro panelcapacidades/destrezas y valores/actitudes y por lotanto el eje para la construcción del currículum.

La estructura del perfil de competencia profesionalcomo panel de capacidades y destrezas, estáconformado en primer lugar por seis áreas de lacompetencia profesional, en cada área de lacompetencia se identifican las capacidades comoherramientas mentales generales y/o los valorescomo tonalidad afectiva que se deben desarrollar.Cada capacidad y cada valor a su vez se descomponenen sus respectivas destrezas y actitudes, comoelementos específicos (Figura 2).



Para la identificación y selección de las seis áreas dela competencia profesional y sus respectivascapacidades, destrezas, valores y actitudes se realizóuna extensa revisión de la literatura en educaciónmédica. El análisis de diversas propuestas, modelosde competencia profesional; estándares de calidad,currícula de grado, de posgrados de medicina internay otras especial idades médicas, así como dedesarrollo profesional continuado, guiaron el trabajo:Perfil de competencia profesional de la SociedadVenezolana de Medicina Interna de 199235; Nuevastendencias en la práctica de la medicina interna y suproyección en la enseñanza de posgrado en Vene-zuela7, Guía de Formación de Especialistas enMedicina Interna: Propuesta de la Sociedad Españolade Medicina Interna para la modificación al programavigente, 2002, 1 Guía de desarrollo curricular delGrupo de Trabajo de posgrados de Medicina Interna

del Consejo Federado de Medicina Interna36,Proyecto Profesionalismo del Comité Americano deMedicina Interna (American Board of Internal medi-cine)37, Proyecto competencias finales del Consejode Acreditación para Graduados de la EducaciónMédica (Accreditation Council for Graduate Medi-cal Education/ACGME)3, Proyecto CanMEDS 2000del Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá(Royal Collage of Physicians and Súrgenos ofCanada)39, Currículum genérico y específico para elentrenamiento en medicina interna general delComité Conjunto de Entrenamiento en EducaciónSuperior del Reino Unido (The Joint Committee onHigher Medical Training)40, El Proyecto de Reformadel Currículum Nuclear de Residencias de Posgradode la Sociedad de Medicina Interna General yDirectores de Residencia de Medicina Interna(SGIM/CDIM)41, Necesidades educativas de las residencias

Figura 2. Estructura del perfil de competencia profesional.

Fines/objetivos

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de medic ina interna42, Competencias f inalesdefinidas por el Consejo Médico General del ReinoUnido43; Modelo de los tres círculos y las docecompetencias finales del Centro para la EducaciónMédica de la Universidad de Dundee44; Objetivos deAprendizaje para la Educación Médica de laAsociación Americana de Colegios de Medicina ysu implementación en un currículum basado encompetencia (Proyecto MD2000)45,46, Currículumbasado en competencia de la Escuela de Medicina,Universidad West Virginia47, Proyecto RequisitosGlobales Mín imos Esenc ia les de l Ins t i tu toInternacional para la Educación Médica(IIEM)48,Trilogía Estándares Globales para la mejora de laCalidad en Educación Médica de la FederaciónMundial de Educación Médica49, Proyecto Cruzandola Cima de la Calidad: Un nuevo sistema de saludpara el siglo XXI, del Instituto de Medicina.1

Como resultado, las áreas de la competenciaprofesional especificadas incluyen un conjunto decapacidades/destrezas y valores/actitudes, queconstituyen los elementos fundamentales para

Tabla 1

Perfil de competencia profesional del médico internista, como panel de capacidades/destrezas – valores/actitudes.

AREA DE COMPETENCIA CAPACIDAD/DESTREZAVALORES ACTITUDES

Experticia Clínica Básica.Destrezas:• Obtener e identificar la información clínica.• Seleccionar las pruebas apropiadas.• Interpretar los hallazgos.• Ejecutar los procedimientos prácticos

Razonamiento Clínico.Destrezas:• Evaluar las evidencias y diagnosticar los problemas.• Tomar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento.• Determinar la prioridad relativa de los problemas.

Gestión de Experto

Destrezas:· Analizar los problemas clínicos.• Elaborar planes de atención centrados en el paciente.• Aplicar los conocimientos establecidos y los avances.• Ofrecer las mejores opciones de tratamiento.• Atender al paciente adulto de una manera integral.• Determinar el momento y condiciones para referir al paciente.• Reconocer cuando el énfasis de tratamiento debe cambiar.• Demostrar efectividad como consultante.

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interpretar la cultura social e institucional de lamedicina interna como especialidad y se concreta enun perfil de competencia profesional del médicointernista como especialista integral del pacienteadulto (Tabla 1).

De acuerdo con el modelo socio-cognitivo comomarco conceptual, las diferentes capacidades/destrezas y valores/actitudes han sido definidas conel suficiente nivel de generalidad para permitir laadaptabilidad de las fases del currículum, de lasestrategias de aprendizaje, necesidades de apren-dizaje de los estudiantes y de la evolución. Lascapacidades y los valores como metas, son lasreferencias para la planificación del vitae; de estamanera el perfil de competencia profesional (áreasde la competencia profesional con sus respectivascapacidades y valores), constituyen una aproxi-mación intuitiva y transparente para comunicar lasmetas de aprendizaje en la formación del médicointernista; siendo además una estructura fácilmenteadaptable a las necesidades locales de cada residenciade posgrado.



Comunicación efectiva.Destrezas/actitudes:

• Obtener y proporcionar información útil.• Promover la confianza y cooperación• Elaborar y sostener con el paciente una relación terapéutica.• Entender las necesidades del paciente.• Educar y motivar al paciente• Considerar los puntos de vistas y conocimientos del paciente.• Resolver con solvencia las situaciones especiales.• Elaborar los informes y registros médicos (Historia Clínica)

en forma clara, concisa y precisa.

Profesionalismo.Actitudes:• Ofrecer un servicio médico de alta calidad con respeto,

integridad y compasión.• Demostrar un sentido personal de altruismo.• Mantener la responsabilidad.• Demostrar un compromiso permanente con estándares

excelencia,• Demostrar un compromiso sostenido de servicio.• Demostrar honestidad e integridad• Comportamiento de alta consideración y respeto por los colegas.

Humanismo• Actitudes/destrezas:• Crear y mantener una relación médico/paciente que aumente

al máximo la probabilidad de mejores resultados.• Identificar tipos de relación médico/pacientes• Atender a pacientes terminales.• Reconocer y atender al “paciente difícil”• Entender sus propias reacciones personales ante situaciones

difíciles.• Analizar y respetar en cada paciente “su modelo de creencias

sobre la salud”.

Principios Éticos y Legales.Destrezas/Actitudes.• Observación y cumplimiento de principios éticos y/o legales.• Analizar y aplicar la legislación vigente.• Reconocer y afrontar conductas no profesionales• Evaluar los aspectos éticos de la práctica clínica.

II.

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Realización Personal.Destrezas:• Elaborar un juicio independiente• Tomar decisiones propias para la consecución de resultados.• Demostrar un alto estándar académico, profesional y personal.• Mantener la efectividad en el trabajo bajo presión.• Aceptar y actuar ante la crítica constructiva.

Realización Interpersonal.Destrezas:• Consolidar buenas relaciones.• Liderizar con el ejemplo.• Disposición para ponerse en el lugar del otro.• Anticipar el efecto de sus palabras o acciones.• Programar sus acciones.

Trabajo en Equipo.Destrezas:• Trabajar coordinadamente.• Trabajar efectivamente con otros profesionales.• Identificar el rol, experticia y limitaciones de cada uno de los miembros

de un equipo.• Orientar a otros a trabajar efectivamente.• Entrenar y supervisar a otros miembros del equipo.

III.

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Mejorar la Gestión de los Servicios Médicos.

Destrezas:• Desarrollo efectivo de las actividades administrativas.• Evaluar el servicio prestado.• Participación efectiva en comisiones de trabajo.• Coordinar y facilitar el trabajo del personal de secretaria.• Promover el desarrollo de estrategias y sugerencias.

Práctica Basada en el Sistema de Salud.

Destrezas:• Comprender el contexto del Sistema Nacional de Salud.• Solicitar y usar racionalmente los recursos• Apreciar cómo el cuidado de un paciente individual afecta a otros

profesionales, la organización del sistema, y a la sociedad.• Analizar las diferencias en los tipos de práctica médica y los sistemas

dispensadores de salud para ofrecer un servicio costo/efectivo.• Defender la óptima calidad en el cuidado sanitario• Reconocer la importancia de trabajar, evaluar y coordinar con los

gerentes sanitarios, planificadores y proveedores.IV.

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Ejercer el rol de modelo.Destrezas:• Representar un ejemplo de buena práctica y ser respetado como

profesional de la medicina interna.

Disposición docente.Destrezas:• Argumentar, demostrar y explicar las razones de sus decisiones.• Facilitar el aprendizaje de pacientes, colegas, estudiantes de medicina

y otros profesionales del equipo de salud.• Construir relaciones favorables con los aprendices.• Usar apropiadamente los modelos educativos y métodos de

aprendizaje.• Usar adecuadamente los métodos de evaluación del proceso y de los

resultados.

V.

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Aprendizaje Permanente y Autodirigido.Destrezas:• Asumir la responsabilidad de identificar en la práctica clínica diaria

sus propias necesidades de aprendizaje.• Mantener actualizado el conocimiento.• Usar activa y efectivamente los recursos de la Tecnología de la

Información y Comunicación (TIC).

La Medicina Basada en Evidencia como modelo de decisión clínica.Destrezas:• Integrar en la toma de decisión la mejor evidencia científica

disponible, las preferencias del paciente y su juicio clínico.·• Elaborar durante el encuentro con el paciente las preguntas que

orienten una búsqueda precisa de la información.• Evaluar críticamente las evidencias• Implementar con fundamentos la solución del problema en la

práctica cínica.

Investigación Clínica.Destrezas:• Demostrar en su actividad profesional un punto de vista crítico,

creatividad y escepticismo científico.• Contribuir al desarrollo de nuevo conocimiento, participando en

proyectos de investigación.• Planificar y conducir los estudios de auditoría clínica de los servicios

de medicina interna para mejorar la calidad de los mismos.• Presentar y defender los resultados de los estudios.• Identificar áreas de futura investigación.

VI.

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Adicionalmente, las capacidades/destrezas y losvalores/actitudes como expresión de la cultura so-cial e institucional de la especialidad y de cadaresidencias de posgrado, pretenden ser claras einequívocas para ser fácilmente entendidas y servircomo una imagen general de currículum; así comoespecíficas y manejables en términos del número,para que puedan tener una contribución práctica enla planificación curricular.

Desde este primer paso de la secuencia de aplicacióndel modelo socio-cognit ivo, se promueve alcurrículum nuclear como un referente para que cadauna de las residencias de posgrado lo desarrolle deacuerdo a sus propias necesidades, usando para ellolos recursos del modelo socio-cognitivo. Estemodelo comprendido y usado apropiadamente deberesultar un instrumento poderoso para que losprofesores/as concreten el diseño curricular de sucurso, pasantía, unidad de aprendizaje, así como laimplementación y evaluación del desempeño delprograma, y no menos para los/as estudiantes o resi-dentes quienes tienen finalmente la responsabilidadde su propio aprendizaje.

Programa de estudios

El siguiente paso en la secuencia de aplicación delmodelo educativo y de diseño curricular, es elaborarel programa de estudios. Identificando inicialmentelas dos dimensiones de la competencia profesionaldel médico internista: 1. Competencia integradora y2. Competencia transdisciplinaria. Para construir elprograma de estudios, en cada dimensión de lacompetencia profesional con sus respect ivosdominios, componentes y contextos de aprendizaje,se identifican las capacidades y los valores quequeremos desarrollar como metas del procesoeducativo, y se seleccionan los contenidos oconocimientos y los métodos de aprendizajepertinentes que servirán como medios para alcanzaresas metas a fines fundamentales en el aprendiz. Deesta manera se consigue reunir los cuatro elementosfundamentales del currículum con la interrelaciónadecuada: capacidades y valores como metas o fines,contenidos y métodos de aprendizaje como medios(Figura 3). Esta figura es similar conceptualmenteal Modelo T usado en el diseño curricular de unidadde aprendizaje y tema.

Figura 3. Currículum nuclear: Sus cuatro elementos fundamentales.

contenidos

métodos

Medios

Fines/objetivos

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Así, el programa de estudios del currículum nuclearse estructura en función de las dos dimensiones de lacompetencia profesional del médico internista:

• Primera dimensión: competencia integradora.Que representa el núcleo de la medicina interna,siendo la esencia de la misma como especialidadmédica.

• Segunda dimensión: competencia transdis-ciplinaria. Que comprende las capacidades/destrezas, valores/actitudes, desarrolladas pormedio de contenidos y métodos de aprendizajerelacionados con las situaciones y/o condicionesclínicas más comunes para la formación delmédico internista y organizadas por órganos ysistemas, poblaciones específicas, pruebas delaboratorio e imagen y procedimientos clínicosbásicos, que los residentes de medicina internahabrán desarrollado durante su educación deposgrado.

En la competencia integradora se identifican cincodominios con sus respectivos componentes ycontextos (Tabla 2): buena práct ica cl ínica;comunicación y relación médico/paciente; manteneruna práctica clínica efectiva; generar y mantener

una práctica profesional efectiva; y disposición parala docencia. Para la competencia transdisciplinariase proponen 24 dominios con sus respectivoscomponentes y contextos o problemas médicos(Tabla 3).

Tabla 2

Dominios de la competencia integradora.

1. Buena práctica clínica.1.1 Elaboración de la historia clínica (anamnesis,

examen clínico, plan diagnóstico y terapéutico),elaboración y registro del informe.

1.2 Gestión del tiempo y toma de decisiones.1.3 Soporte básico de vida.

2. Comunicación y relación médico / paciente.2.1 Comunicación efectiva.2.2 Educación del paciente y prevención de

enfermedades.2.3 Trabajar con colegas y en equipos

interdisciplinarios.3. Mantener una práctica clínica efectiva.

3.1 Aprendizaje permanente.3.2 Aplicar la Medicina Basada en Evidencia como

modelo de decisión clínica.3.3 Práctica basada en el Sistema de Salud.

4. Generar y mantener una práctica profesional.4.1 Comportamiento Profesional/Profesionalismo.4.2 Conducta ética y observación a la norma legal.

5. Disposición para la docencia.

Para finalizar la secuencia de aplicación del modelosocio-cognitivo en el diseño del currículum nuclear,en cada dominio y sus respectivos componentes dela competencia integradora y transdisciplinaria, seidentifica el contexto de aprendizaje, las capacidadesy sus respectivas destrezas, los valores y susrespectivas actitudes, consideradas como las metasa alcanzar en cada contexto, y se interrelacionan conlos contenidos pertinentes y un grupo adecuado demétodos de aprendizaje como medios. (Tabla 4).

Tabla 3

Dominios de la competencia transdisciplinaria.

1. Decisión de ingreso hospitalario.2. Planificación del egreso hospitalario.3. Resucitación cardiopulmonar avanzada.4. Evaluación nutricional.5. Escenarios clínicos en farmacología clínica.6. Escenarios clínicos en geriatría.7. Escenarios clínicos en medicina del adolescente.8. Escenarios clínicos en medicina ocupacional.9. Escenarios clínicos en medicina física y

rehabilitación.10. Escenarios clínicos en cuidados paliativos.11. Escenarios clínicos en enfermedades

cardiovasculares.12. Escenarios clínicos en enfermedades del tracto

respiratorio.13. Escenarios clínicos en enfermedades

gastroenterológicas y hepáticas.14. Escenarios clínicos en enfermedades neurológicas.15. Escenarios clínicos en enfermedades infecciosas.16. Escenarios clínicos en enfermedades endocrinoló-

gicas y metabólicas.17. Escenarios clínicos en enfermedades dermatoló-

gicas.18. Escenarios clínicos en enfermedades hemato-

lógicas.19. Escenarios clínicos en enfermedades oncológicas.20. Escenarios clínicos en enfermedades psiquiátricas.21. Escenarios clínicos en enfermedades renales.22. Escenarios clínicos en enfermedades reumato-

lógicas.23. Selección e interpretación de las pruebas

diagnósticas.24. Procedimientos prácticos.



Esto representa una aproximación intuitiva a lo quedebe ser para un docente o tutor la elaboración de lasactividades como estrategias de aprendizaje en unarotación o unidad de aprendizaje particular.

En el currículum nuclear, el contenido básicopropuesto está contextualmente situado, la selecciónha sido influenciada fundamentalmente por laactividad como estrategia de aprendizaje, en la quese usarán, y como respuesta al reto de la sobrecargade información biomédica en la especialidad, locual ha sido motivo de preocupación en la educaciónmédica durante las últimas dos décadas51. Se tratadel desarrollar si sobrecargar de contenidos, las dosdimensiones de la competenc ia profes ional(integradora y transdiciplinaria) y que los residentespuedan pensar y razonar científicamente con losdatos suficientes, en lugar de una enorme cantidadde información y la acumulación de hechos inertes.Necesitamos asegurar que lo que estamos enseñando

y los residentes aprendiendo sea clínicamente ysocialmente importante, y que la información que seretiene y refuerza realmente será útil ante el reto deque una mejor educación médica de posgrado debepreparar al residente para construir conocimientonuevo.

En el currículum nuclear, para la selección de losmétodos y experiencias de aprendizaje se priorizanaquellos que promueven el aprendizaje experiencialy la comprensión de la importancia del lugar detrabajo para el aprendizaje3. Se parte de la tendenciade relacionar el aprendizaje del futuro profesionalde la medicina interna con su lugar de trabajo y deservicio, conciliando la responsabilidad de laprestación de servicio y de la educación. Se trató deidentificar los métodos de aprendizaje que permitanañadir valor educacional al compromiso de serviciodel residente.

Tabla 4

Dominio y componente de la competencia e integración de los cuatro elementos fundamentales del currículum.

Buena práctica clínica.A. Realización de la historia clínica (anamnesis, examen clínico, plan diagnóstico y terapéutico), elaboración delinforme.

Meta: desarrollar en el residente de medicina interna las capacidades/destrezas, valores/actitudes a través de contenidosy métodos (conocimientos aplicados) que le permitan usar la historia clínica como instrumento diagnóstico efectivo ymantener un registro médico exacto.

Contexto Destrezas Contenidos Actitudes

Historia clínica Patrón de Valorar la importancia de los(anamnesis) síntomas. problemas físicosExperticia clínica Síntomas de la psicológicos y sociales en labásica alarma. calidad de vida del paciente y

familiaresGestión de experto

Principios de la Promover la confianza yHumanismo bioética cooperación para ayudar al

paciente adulto a afrontar susangustias y emociones

Profesionalismo Elaborar y sostener con elpaciente una relaciónterapéutica y éticamentelegítima, caracterizada por laempatía y un ambiente deentendimiento, verdad yconfidencialidad



El currículum nuclear propuesto para la reformacurricular en medicina interna, debe permitirasegurar a mediano plazo, en cada residencia deposgrado como institución académica, que el modeloeducativo para la formación médica de posgrado seha movido más allá de la definición tradicional deobjetivos de los aprendizajes en el currículum y delos profesores/as de aula y clases magistrales,permitiendo asumir las nuevas realidades de laeducación médica, donde la creatividad, el juicio yla responsabilidad no puedan ser ignorados53, dondela competencia práctica llegue a ser profesionalcuando la solución de los problemas se fundamentesistemáticamente en capacidades, valores y en elconocimiento científico, el cual surge dinámicamentedel intercambio dialéctico entre el sujeto y susacciones en las situaciones prácticas54, y finalmente,confirmando que en la educación médica deposgrado, el profesional aprende en respuesta a unanecesidad básica de conocimiento, generada por elcontexto, los problemas y las tareas que debe re-solver.

En el modelo socio-cognitivo todas las decisionescon respecto al currículum están basadas y orientadasal desarrollo de las capacidades y los valores comometas del aprendizaje. De esta manera mientras másclara es la definición de las metas, el proceso de laevaluación puede ser planificado e implementadocon mayor efectividad.

Implicaciones en la responsabilidad de laevaluación.

La meta de la educación en cualquiera de sus niveleses ayudar al estudiante a aprender, de manera quelos involucrados deben saber qué se está haciendopara valorar el logro de las metas de aprendizajepropuestas. Por ello, la evaluación es el proceso porel cual el profesor/a o tutor/a y el alumno/a gananconocimiento del progreso del aprendizaje. Laevaluación es quizás, el más importante de todos losprocesos involucrados en la educación, sobre todoen la educación superior.

En el modelo socio-cognitivo como modelo edu-cativo para la competencia profesional, entendidacomo el desarrollo de capacidades y valores pormedio de contenidos y métodos, la evaluaciónrepresenta un aspecto lógico y esencial del mismo,

la evaluación es un componente intrínseco delcurrículum. Para la valoración del logro de lacompetencia profesional se requiere que lascapacidades/destrezas y los valores/actitudes quedeben desarrollar los estudiantes, estén claramenteespecificadas, así como los métodos de evaluaciónpor los cuales los estudiantes van a ser evaluados.Las capacidades y los valores como metas son lasreferencias para la valoración en cada fase del cur-riculum, por lo tanto es esencial que en la evaluacióndiagnóstica, formativa y sumativa de los estudiantesse utilicen métodos de evaluación que reflejen lasmetas del aprendizaje, lo cual es posible con el usode métodos y técnicas que valoren el desempeño55.

Una evaluación comprensiva debe estar integrada atodas las fases del currículum y del ciclo didácticodesde su concepción inicial (Figura 4). Lasactividades de evaluación deben estar implícitas enel proceso de aprendizaje, estimulando al estudiantea aprender de su propia experiencia de evaluación.Así, la evolución diagnóstica, la evaluación decapacidades ( format iva) y la evolución porcapacidades (sumativa) implican criterios explícitos,retroalimentación y autoevaluación. La evolucióncomo continuum debe ser acumulativa y global, ylas deficiencias deben ser remediadas56.

Figura 4. La evaluación integrada al ciclo didáctico.

Ciclo didáctico

Evaluación diagnóstica.

Como método para la evaluación diagnóstica seplantea la construcción de mapas conceptuales porparte de los residentes, como instrumento para lainterrelación de conceptos e ideas previas conectadasy relacionadas con la presencia y demostración de



desarrollo de un mínimo de destrezas previas. Elmapa conceptual constituye para este fin de laevaluación diagnóstica un recurso57,58, presentandola información en un formato visual, así como unafácil ilustración de la relación holística de las ideas.De igual manera el mapa conceptual resulta uninstrumento út i l para apoyar e l aprendizajesignificativo, especialmente demostrado en el campode la educación médica59-61.

En el mapa conceptual elaborado al inicio de cadacurso, rotación o pasantía, los alumnos debenrepresentar su desarrollo cognitivo hasta el momento,a través de la creación de relaciones lógicas yjerárquicas entre los conceptos y su representacióngráfica. Partiendo de los hechos y de las experienciaspropias en la base del mapa, para terminar en sentidoascendente identificando las destrezas y actitudesque se han desarrollado. El mapa conceptual sepresenta como un método de información para eldocente y de evaluación para el residente en cuantoa su práctica hasta el momento, como un recursopara juzgar el nivel de desarrollo de las destrezas yactitudes al inicio de un curso, pasantía o rotación.

• Evaluación de capacidades y valores o evaluaciónformativa.

Los educadores médicos tenemos una respon-sabilidad mayor en la evaluación de la competenciade los residentes, para proporc ionar les unaretroalimentación oportuna y útil, para asegurar asíel progreso cont inuo y la corrección de lasdeficiencias. Desde la perspectiva cualitativa laesencia de esta evaluación es comprender lo quesucede en los procesos de aprendizaje y enseñanza.Es mucho más que un momento final del procesoformativo en el que se comprueban los logros, esuna actividad permanente, reflexiva, compartidaentre estudiantes y profesores y apoyada enevidencias de diversos tipos. Durante la evaluaciónformativa se comparará hasta dónde los logrosesperados se van convirtiendo en logros alcanzados.

Los indicadores de logros son señales o evidenciassobre el desempeño del estudiante. Para ello sedeben establecer los criterios de evaluación, loscuales deben detallarse suficientemente (qué evaluar,logros e indicadores de logros, etc.) y ser compartidoscon los estudiantes para que puedan juzgar hasta

dónde dichos criterios han sido satisfechos duranteel proceso y poder realizar las correcciones en elmismo proceso.

Para la evaluación diagnóstica se promueve laobservación directa como método de evaluación,utilizando como instrumentos a las escalas deobservación sistemáticas, indiv idual izadas ycualitativas. Diferentes instituciones vinculadascon la educación médica de posgrado recomiendanformalmente la observación directa como métodopara la valoración de la competencia profesional delos residentes en sus dos dimensiones (integradora ytransdisciplinaria)57,58.

Para la evaluación de capacidades y valores losprofesores/as de posgrado debemos aceptar laresponsabilidad primaria de la observación delresidente durante sus interacciones con los pacientes.La observación directa del residente mientras realizasus actividades y servicios es obligatoria para unavaloración fiable y válida, esencial para proporcionarla retroalimentación formativa dirigida a mejorar eldesarrollo de las destrezas y actitudes durante laresidencia de posgrado, como última experienciaeducativa estructurada y supervisada. Y por lo tantopara asegurar que los nuevos médicos internistasalcancen niveles suficientes de la competenciaprofesional.

Además de la heteroevaluación, la autoevaluacióny la coevaluación entre pares, también es un procesoformat ivo que fac i l i ta la re t roa l imentac iónpermitiendo a los estudiantes valorar su progreso,valoración generalmente bien acepta. El uso de laautoevaluación y la coevaluación por pares implicala premisa de comprender cómo la evaluación es unimportante atributo del aprendizaje permanente, dela habilidad de auto apreciación, enfatizando elambiente de aprendizaje cooperativo entre iguales.Tanto la observación directa del docente como laautoevaluación y la coevaluación por pares, debeestar guiada por escalas de observación queespecifiquen las destrezas y actitudes como expresiónde las capacidades y de los valores que deben serobservados y valorados. El uso de listas de cotejo yescalas de estimación facilitan en el observadoratender y apreciar las destrezas y act i tudesespecíficas, aumentando la detección de errores59.El propósito de estas evaluaciones es proveer alalumno/a con información específica y suficientesobre sus fortalezas y debilidades, de tal modo que



pueda aprovechar las posibilidades y rectificar lasdeficiencias identificadas.

En la evaluación formativa, la retroalimentaciónjuega un papel fundamental, debe hacerse de maneraregular como responsabilidad del docente. Laretroalimentación no debe tener un sentido positivoo negativo, más bien debe tener un propósitodescriptivo, identificando y aprovechando todas lasáreas de mejoras posibles. Asimismo, el uso deevaluación formativa como apoyo del aprendizajedebe ser una parte integral del sistema de lava lorac ión, la eva luac ión format iva con laretroalimentación asociada es un soporte para elaprendizaje centrado en el residente. Y esto es unelemento para desplazarse de la cultura de lamedición a la cultura de la valoración.

En la evaluación formativa, las observaciones másrigurosas pueden llevar a estándares de realizaciónsuperior y a una retroalimentación más significantepara ayudar a los residentes al logro satisfactorio delas destrezas y de las actitudes deseadas. Laidentificación de los residentes con un desarrolloinsatisfactorio de las capacidades y de los valores esuna obligación educativa de las residencias deposgrado y sus docentes, es crucial que la actuaciónpoco satisfactoria de un residente se identifiquetemprano para permitir la intervención oportuna yasegurar que al graduarse, el residente haya logradoun nivel aceptable de la competencia profesionalintegradora y transdisciplinaria, como garantía parala sociedad. El ciclo de acción, evaluación y acciónmodificada debe ser familiar porque esta es la víapor la cual el residente de posgrado mejorará elcuidado de sus pacientes y su propio aprendizaje.

• Evaluación por capacidades o evaluación sumativa.

El propósito de la evaluación sumativa es juzgar elprogreso de los/as residentes de posgrado en reunirlos criterios establecidos para lograr su certificacióncomo médico especialista en medicina interna. Enel modelo socio-cognit ivo la evaluación porcapacidades o sumativa requiere la aplicaciónsimultánea de conocimientos, métodos, capacidadesy valores, por lo que debe ser estructurada einteractiva, al tiempo de proporcionar soporte comoparte del ciclo didáctico en todas las áreas delentrenamiento. Debe estar orientada a asegurar alos residentes, a la especialidad y a la sociedad losestándares de calidad exigidos.

El proceso de la evaluación por capacidades estáreferido a criterios previamente establecidos yconcensuados, entendidos como los estándares quetodos los residentes deben de cumplir al valorar suprogreso. Por su parte los métodos, instrumentos otécnicas de evaluación seleccionadas deben serválidos, fiables, prácticos y con un impacto apropiadoen el aprendizaje del estudiante, esos cuatrorequisitos deben tenerse en cuenta cuando se eligeun ins t rumento para eva luar las d i ferentescapacidades.

Se pueden incluir a los instrumentos de evaluaciónen cinco categorías: evaluación escrita, evaluaciónclínica/práctica, observación directa, registro dedesempeño como el portafolio y la autoevaluación ycoevolución por pares (Tabla 5).

Tomando como referencia la pirámide de aprendizajede Miller durante el desarrollo profesional65, se puedehacer corresponder cada nivel de aprendizaje conuno o más de los instrumentos de evaluación. Laevaluación escrita es el instrumento predominanteen los niveles “que sabe” y “cómo sabe”, la eva-luación clínica y práctica en el nivel “muestra como”y la observación y el portafolio en el nivel “hace enla práctica” (Figura 5)66.

Es improbable que un único instrumento deevaluación pueda orientarse a todas las capacidadescon sus contenidos y métodos. Para comprendercómo estas técnicas o instrumentos de evolución secomplementan unos con otros, es importante entenderlos detalles de cada uno y tener presente al construirel ítem para la evaluación sumativa, que loscontenidos y los métodos deben estar en función deldesarrollo de una destreza/capacidad que es el fin dela evaluación (evolución por capacidades). Se tratade lograr con los instrumentos de evoluciónseleccionados una vista balanceada de los elementosfundamentales de cada una de las dimensiones de lacompetencia profesional a desarrollar durante laresidencia de posgrado.

Para ello, es necesario seleccionar los instrumentosde evaluación que permitan hacer el trabajo, lo cualrequiere del conocimiento de los métodos, de sususos y propiedades psicométricas. Conocimientoéste, disponible en diversas fuentes67.

Se seleccionan diferentes alternativas para laevaluación, que además de valorar sean un



instrumento más del proceso de aprendizaje de losresidentes. En general, se requiere la construcciónde un panel con los métodos de evaluaciónseleccionados, que muestre adecuadamente lacompetencia con sus capacidades/destrezas yvalores/actitudes, como metas, a ser evaluados concada método o instrumento. Así, el trabajo basadoen una auténtica evaluación debería ser menosestresante y al mismo tiempo lograr una valoraciónmás fiable de la competencia profesional y de suscapacidades y valores. Mientras que el instrumentode evaluación puede cambiar con el tiempo, lo queno debe cambiar es la insistencia en que sólo elmejor y más confiable método o instrumentodisponible debe ser usado para la evaluación de lacompetencia profesional.

Así, concluida la secuencia de aplicación del modelosocio-cognitivo en la educación médica de posgrado,se debe tener siempre presente que ese esfuerzo estáorientado hacia la formación integral del médicointernista, como única garantía para satisfacer tantolas necesidades de los pacientes como los requisitosde una sociedad y un sistema de salud complejos ycambiantes.

Tabla 5

Categorías de instrumentos de evaluación con ejemplos de cada uno.

Categoría. Instrumento representativo.

Evaluación escrita: Ensayo.Preguntas de respuestas cortas.

Preguntas para completar.Pregunta de múltiple elección.

Reporte.Evaluación clínica/práctica: Examen de aptitud clínica.

Examen clínico estructuradoExamen clínico objetivo y estructurado

Observación: Reporte del tutorReporte del paciente.

Registro de desempeño: Portafolio.

Autoevaluación y Coevolución por pares: Reporte del compañero.Auto reporte.

Figura 5. Pirámide de evaluación de aprendizaje.

ObservaciónPortafolio

Evaluaciónclínica

Evaluaciónescrita

Evaluaciónclínica



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