PERSONA FISICA MEXICANA

DATOS Y DOCUMENTOS DE IDENTIFICACION DEL INTERESADO, OPERACIONES VULNERABLES

Nombre de la persona que recabo la información

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

para los efectos de la “Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita” y demás normatividad aplicable

México, D.F. a de de

NOMBRE DEL INTERESADO FIRMA DEL INTERESADO

DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN

☐ Copia de identificación oficial vigente con fotografía y firma

☐ Copia de clave única de registro de población (CURP)

☐ Copia de cedula de identificación fiscal

☐ Recibo de pago por servicios domiciliarios, estados de cuenta bancarios o constancia de inscripción RFC, con antigüedad no mayor a 3 meses que coincida con el domicilio manifestado

☐ Constancia de información de dueño beneficiario

☐ oficial y comprobante de domicilio del poderdante

DOCUMENTOS EN COPIA DE DUEÑO BENEFICIARIO

☐ Comprobante de domicilio

☐ Copia de clave única de registro de población (CURP)

☐ Copia de cedula de identificación fiscal

☐ Identificación vigente con fotografía y firma

En caso de comparecer como representante, copia del poder que así lo acredite, así como copia de identificación

Fecha de nacimiento País de nacimiento País de nacionalidad

Ocupación ó Puesto de Trabajo Giro ó Actividad

Domicilio Calle

Número exterior Número interior Colonia

Delegación o municipio Ciudad

País Código postal Teléfono

Correo electrónico CURP

RFC Identificación oficial

Número de identificación Autoridad que la emite

EN CASO DE QUE ESTÉ REPRESENTADA

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Identificación oficial Número Autoridad que la emite

Declaro, bajo protesta de decir verdad, que los datos asentados son ciertos y son en cumplimiento y

PERSONA FÍSICA

CONSTANCIA DE INFORMACIÓN DE COMPARECIENTE COMO DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO

CONTROLADOR.

INSTRUMENTO No. _____________________

LIC. GERARDO CORREA ETCHEGARAY

TITULAR DE LA NOTARIA No,. 89 DEL D.F.

P r e s e n t e :

En relación con el acto que se contiene en el instrumento al rubro citado, manifiesto a usted que el que suscribe

es el Beneficiario Controlador y/o Dueño Beneficiario del acto que se contiene en el mismo, por ser en última

instancia quien ejerce los derechos de uso, goce, disfrute, aprovechamiento o disposición del bien o servicio y

que al efecto le exhibo la documentación comprobatorio que exige la Ley y la normatividad aplicable.

Asimismo declaro que no he realizado u otorgado actos u operaciones, incluyendo la operación a que se refiere

este documento, por una suma acumulada, en un período de seis meses inmediatos anteriores a la fecha de

firma del presente documento, que supere los montos establecidos en la “Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operación con Recursos de Procedencia Ilícita”, para las actividades calificadas como

vulnerables en materia de prestación de servicios de fe pública tratándose de notarios públicos, específicamente,

del mismo tipo de los actos u operaciones consignadas en el instrumento indicado.

CONCEPTO DE BENEFICIARIO CONTROLADOR Y/O DUEÑO BENEFICIARIO: “... Beneficiario Controlador, a

la persona o grupo de personas que: a) Por medio de otra o de cualquier acto, obtiene el beneficio derivado de

éstos y es quien, en última instancia, ejerce los derechos de uso, goce, disfrute, aprovechamiento o disposición

de un bien o servicio, o b) Ejerce el control de aquella persona moral que, en su carácter de cliente o usuario,

lleve a cabo actos u operaciones con quien realice Actividades Vulnerables, así como las personas por cuenta de

quienes celebra alguno de ellos. Se entiende que una persona o grupo de personas controla a una persona

moral cuando, a través de la titularidad de valores, por contrato o de cualquier otro acto, puede: i) Imponer,

directa o indirectamente, decisiones en las asambleas generales de accionistas, socios u órganos equivalentes, o

nombrar o destituir a la mayoría de los consejeros, administradores o sus equivalentes; ii) Mantener la titularidad

de los derechos que permitan, directa o indirectamente, ejercer el voto respecto de más del cincuenta por ciento

del capital social, o iii) Dirigir, directa o indirectamente, la administración, la estrategia o las principales políticas

de la misma.….”

Lo anterior lo declaro bajo protesta de decir verdad, en términos y para los efectos de la “Ley Federal para la

Prevención e Identificación de Operación con Recursos de Procedencia Ilicita” y sus ordenamientos aplicables y

habiéndoseme explicado el concepto de Beneficiario Controlador y/o Dueño Beneficiario.

México, D.F., a de de

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(NOMBRE Y FIRMA)