Permiso de Trabajo Espacios Confinados.pdf
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Version: 0 1/1 VALIDEZ: Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo HORA: Desde Hasta RESPONSABLE DE LA GENERACIÓN DEL TRABAJO PROCESO / ÁREA RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo) NOMBRE DE LOS EJECUTANTES DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO RIESGOS ASOCIADOS LOCALIZACIÓN EXACTA DEL TRABAJO Existe supervisión y comunicación permanente desde el exterior Se ha verificado la atmósfera interior (CO2, O2, Exposividad) Especificar: Los trabajadores cuentan con equipo de protección respiratoria Los trabajadores tienen información específica sobre: Riesgos y medidas de prevención y protección Uso de equipos de medición Especificar: HORA SI NO Requisitos Exigibles siempre Requisitos exigibles en determinadascircunstancias Presencia de recursos preventivos (señalar aquello que corresponde y se haya realizado) Medición de contaminantes específcos Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea) TERMINADO EL DÍA Es necesario renovar el permiso de trabajo Equipos de extinción de incendios próximos y en buen estado Aspiración forzada Iluminación portátil (antiexplosión) Desconexión y enclavamiento eléctrico Válvulas cerradas Área de Trabajo señalizada Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo 1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados 3) Enterado de la instrucción de trabajo, de los equipos a emplear y de los equipos de seguridad Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Ventilación forzada Procedimientos de rescate y evacuación Firmas de los Ejecutores del Trabajo Arnés de seguridad y cuerda Otras medidas de Prevención QHS - F - 000 31/03/2015 Sistema de comunicación interior / exterior Código: F-AGS-41 Versión: 00 Pág. 1 de 1
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VALIDEZ: Fecha de Emisin del Permiso de Trabajo HORA: Desde Hasta
RESPONSABLE DE LA GENERACIN DEL TRABAJO
PROCESO / REA
RESPONSABLE DE LA EJECUCN DEL TRABAJO
EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)
NOMBRE DE LOS EJECUTANTES
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
RIESGOS ASOCIADOS
LOCALIZACIN EXACTA DEL TRABAJO
Existe supervisin y comunicacin permanente desde el exterior
Se ha verificado la atmsfera interior (CO2, O2, Exposividad) Especificar:
Los trabajadores cuentan con equipo de proteccin respiratoria
Los trabajadores tienen informacin especfica sobre:
Riesgos y medidas de prevencin y proteccin
Uso de equipos de medicin
Especificar:
HORA SI
NO
Requisitos Exigibles siempre Requisitos exigibles en determinadascircunstancias
Presencia de recursos preventivos (sealar aquello que corresponde y se haya realizado)
Medicin de contaminantes especfcos
Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea)
TERMINADO EL DA Es necesario renovar el permiso de
trabajo
Equipos de extincin de incendios prximos y en buen estado
Aspiracin forzada
Iluminacin porttil (antiexplosin)
Desconexin y enclavamiento elctrico
Vlvulas cerradas
rea de Trabajo sealizada
Firma del Responsable de la emisin del Permiso de
Trabajo
Firma del Responsable de la Ejecucin del TrabajoFirma del Responsable de la emisin del Permiso de
Trabajo
1) Inspeccionada el rea de trabajo y comprobado el
cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se
han efectuado correctamente los trabajos preparatorios
indicados
2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados,
certifico que se han efectuado correctamente los trabajos
preparatorios indicados
3) Enterado de la instruccin de trabajo,
de los equipos a emplear y de los equipos
de seguridad
Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo
PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
Ventilacin forzada
Procedimientos de rescate y evacuacin
Firmas de los Ejecutores del Trabajo
Arns de seguridad y cuerda
Otras medidas de Prevencin
QHS - F - 000
31/03/2015
Sistema de comunicacin interior / exterior
Cdigo: F-AGS-41 Versin: 00 Pg. 1 de 1
