PERLAS DE CIRUGIA

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1. Absceso y fístulas perianales (3) 2. Enfermedad Hemorroidal (3) 3. Fisura anal (1) Total de reactivos: 7 Dr. Luis A. Jonguitud Muro Cirujano Coloproctólogo CIRUGÍA 2015 SÁBADO 11 DE ABRIL 11:30 A 12:12 H = 42 min.

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TEMAS PRINCIPALES DE CIRUGÍA GENERAL PARA EL MEDICO GENERAL

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1. Absceso y fístulas perianales (3)

2. Enfermedad Hemorroidal (3)

3. Fisura anal (1)Total de reactivos: 7

Dr. Luis A. Jonguitud MuroCirujano Coloproctólogo

CIRUGÍA 2015SÁBADO 11 DE ABRIL

11:30 A 12:12 H = 42 min.

Recuerden que:• El tiempo promedio para cada pregunta,

respuesta, análisis de respuesta y tips es deseis minutos.

• Si tienes preguntas, que sean claras,precisas y concisas. La respuesta delmaestro será muy precisa.

Información para el alumno

1. La arteria hemorroidal superior que irriga al recto es una rama de la arteria:

1. Ilíaca externa.2. Mesentérica inferior.3. Ilíaca interna.4. Mesentérica superior.5. Gastroepiploica inferior.

1. La arteria hemorroidal superior que irriga al recto es una rama de la arteria:

1. Ilíaca externa.2. Mesentérica inferior.3. Ilíaca interna.4. Mesentérica superior.5. Gastroepiploica inferior.

Respuesta correcta: 2. Mesentérica inferior.

La vascularización arterial del recto se divide en tercios.

La arteria rectal o hemorroidal superior, que es rama dela mesentérica inferior irriga el tercio superior.

La arteria rectal o hemorroidal media se origina de lailíaca interna. Irriga el tercio inferior aunque no siempreestá presente.

La rectal o hemorroidal inferior, irriga el tercio inferior yda el aporte mayor a los plexos hemorroidales.

El drenaje venoso del tercio superior drena al sistema portaa través de las venas ilíacas, mientras que el restodesemboca directamente en la circulación sistémica através de las venas pudendas.

2. El punto de referencia para diferenciar las hemorroides internas de las hemorroides externas es:

1. Margen anal.2. Línea dentada.3. Válvula de Houston.4. Arteria rectal media.5. Anillo anorrectal.

2. El punto de referencia para diferenciar las hemorroides internas de las hemorroides externas es:

1. Margen anal.2. Línea dentada.3. Válvula de Houston.4. Arteria rectal media.5. Anillo anorrectal.

Respuesta correcta: 2. Línea dentada

El margen anal y el anillo anorrectal representan los límitesdistal y proximal, respectivamente del conducto anal, quemide generalmente 4cm de longitud.

Las válvulas de Houston son pliegues de la mucosa ysubmucosa del recto, generalmente son tres.

La arteria rectal media proviene de la arteria ilíaca interna yno siempre es constante.

TIPS

Manifestación clínica

Hemorroides internas Sangrado, de aspecto rutilante, en estadios avanzados se puede

acompañar de prolapso y generalmente no se asocia a dolor amenos que exista trombosis.

Hemorroides externas Prurito y aumento de volumen sin dolor, ocasionalmente

sangrado.

En ambos casos el principal factor desencadenante es elestreñimiento.

3. Paciente varón de 62 años diagnosticado desde hacedos años con enfermedad hemorroidal y tratado conpomadas y modificaciones alimentarias. Desde hace 2meses presenta prolapso que reduce manualmente.¿Qué grado de hemorroides presenta ahora?

1. Primer grado.2. Segundo grado.3. Tercer grado.4. Cuarto grado.5. Quinto grado.

3. Paciente varón de 62 años diagnosticado desde hacedos años con enfermedad hemorroidal y tratado conpomadas y modificaciones alimentarias. Desde hace 2meses presenta prolapso que reduce manualmente.¿Qué grado de hemorroides presenta ahora?

1. Primer grado.2. Segundo grado.3. Tercer grado.4. Cuarto grado.5. Quinto grado.

Respuesta correcta: 3. Tercer grado.

El paciente requiere de maniobras digitales omanuales para reducir el prolapso por lo quese trata de enfermedad grado III. Laenfermedad grado I no presenta prolapso,generalmente se manifiesta con sangrado, lasgrado II, reducen de manera espontánea alsuspender la maniobra de Valsalva y las gradoIV no se logran reducir a pesar de maniobras,son las que presentan mayor riesgo detrombosis.

Es importante diferenciar el prolapso hemorroidal delprolapso rectal. En el prolapso hemorroidal se aprecianpliegues radiales y en el prolapso rectal se identificanpliegues concéntricos.

TIPS

4. Paciente de 37 años que desde hace 24 horas presentadolor en región anal. Se le observa una zona indurada,tumefacta y enrojecida en la zona perianal derecha dolorosaa la palpación. ¿Cuál es el origen más probable de supadecimiento actual?

1. Fisura anal.

2. Hemorroides internas.

3. Rectocele.

4. Absceso anorrectal.

5. Prolapso rectal.

4. Paciente de 37 años que desde hace 24 horas presentadolor en región anal. Se le observa una zona indurada,tumefacta y enrojecida en la zona perianal derecha dolorosaa la palpación. ¿Cuál es el origen más probable de supadecimiento actual?

1. Fisura anal.

2. Hemorroides internas.

3. Rectocele.

4. Absceso anorrectal.

5. Prolapso rectal.

Respuesta correcta:4) Absceso anorrectal.

Aunque la fisura también se manifiesta condolor, en este caso se asocia a la defecación yse acompaña de sangrado, en el absceso eldolor es agravado con los cambios deposición, el esfuerzo y la palpación, se puedeacompañar de fiebre y retención urinaria, enocasiones presentan drenaje espontáneo.

5. Después de 48 horas persiste el aumento de volumen, elpaciente recibe tratamiento con analgésicos y disminuye eldolor pero se agrega fiebre de 37.5°C. ¿Cuál es eltratamiento adecuado?

1. Antibióticos.

2. Baños de asiento.

3. Drenaje.

4. Tratamiento tópico.

5. Cambios en la dieta.

5. Después de 48 horas persiste el aumento de volumen, elpaciente recibe tratamiento con analgésicos y disminuye eldolor pero se agrega fiebre de 37.5°C. ¿Cuál es eltratamiento adecuado?

1. Antibióticos.

2. Baños de asiento.

3. Drenaje.

4. Tratamiento tópico.

5. Cambios en la dieta.

Respuesta correcta:4) Drenaje

El tratamiento siempre será drenaje delabsceso.

El papel de los antibióticos es muy limitado.

Tips

Abscesos anorrectales 75% son de origen criptoglandular Oclusión de las criptas localizadas en la línea

dentada El tratamiento siempre debe ser drenaje a través

del sitio de fluctuación más cercano al margenanal

Sólo en pacientes inmunosuprimidos esindispensable agregar antibiótico

6. Seis meses después de que fue drenado el absceso elpaciente acude nuevamente por presentar drenajeespontáneo de material seropurulento a través de sitio dedrenaje, intermitente y ocasionalmente con dolor leve.¿Cuál es el diagnóstico actual?

1. Absceso anorrectal recurrente.

2. Infección de la herida del drenaje.

3. Fístula anal.

4. Enfermedad inflamatoria intestinal.

5. Tuberculosis anal.

6. Seis meses después de que fue drenado el absceso elpaciente acude nuevamente por presentar drenajeespontáneo de material seropurulento a través de sitio dedrenaje, intermitente y ocasionalmente con dolor leve.¿Cuál es el diagnóstico actual?

1. Absceso anorrectal recurrente.

2. Infección de la herida del drenaje.

3. Fístula anal.

4. Enf. inflamatoria intestinal.

5. Tuberculosis anal.

Respuesta correcta: 3.- Fístula anal

El 50% de los pacientes conantecedente de abscesosanorrectales desarrollaránuna fístula anal, debido a lapersistencia de la infeccióncriptoglandular.

El cuadro clínico es el deexudado seropurulentointermitente con o sin dolor.

La fístula anal es un trayecto inflamatorio con un orificioexterno en piel perianal, y otro interno en el conductoanal, a nivel de la línea dentada.

El tipo más frecuente es la fístula interesfintérica,seguida de la transesfintérica.

El tratamiento consiste en fistulotomía.

Cuando no hay antecedente de absceso anorrectal o cuando la fístula sigue un trayecto complejo se debe sospechar de una enfermedad agregada como enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis anal, neoplasia o infecciones por hongos.Para determinar clínicamente el trayecto de las fístulas se usa la regla de Goodsall

TIPS

6. Un paciente de 56 años acude a la consulta por dolor analde comienzo súbito con sensación “cortante” asociado a ladefecación desencadenado tras un episodio deestreñimiento. Al intentar hacer un tacto rectal existe unaumento del tono del esfínter y el dolor impide completar laexploración.

6. Un paciente de 56 años acude a la consulta por dolor analde comienzo súbito con sensación “cortante” asociado a ladefecación desencadenado tras un episodio deestreñimiento. Al intentar hacer un tacto rectal existe unaumento del tono del esfínter y el dolor impide completar laexploración.

De las siguientes opciones, el diagnóstico más probable y laopción terapéutica es:

1. Trombosis de una hemorroides externa - incisión ydrenaje de coágulo.

2. Fisura anal aguda - tratamiento conservador con bañosde asiento, analgésicos y fibra.

3. Proctitis aguda - metronidazol.

4. Proctalgía fugax - Aminotriptilina.

5. Tumor del canal anal - radioterapia.

Respuesta correcta: 2. Fisura anal aguda - tratamiento conservador con baños de asiento, analgésicos y fibra.

La fisura anal es un desgarro de la piel que reviste elconducto anal que va desde la línea dentada hasta elborde anal, generalmente en la línea media posterior. Lamayoría de las veces se debe a hipertonía del esfínteranal y a cambios en la consistencia de las heces.El tratamiento es conservador con baños de asiento conagua tibia, analgésicos y fibra.

Si la fisura ha durado más de 6 semanas a pesar deltratamiento conservador adecuado, se le deberá considerarcomo crónica por lo que deberán considerarse otrostratamientos (esfinterotomía farmacológica o quirúrgica).Si la fisura no se encuentra en la línea media se considera unafisura atípica y se sospechará de patología agregada

TIPS

Enfermedad Hemorroidal

Sangrado (rectorragia)

Prolapso

Dolor = Trombosis

Fisura Anal

Dolor cortante (asociado a defecación)

Sangrado (rectorragia)

Absceso

Dolor intenso continuo

Aumento de volumen

Drenaje

Fístula

Orificio secundario

Drenaje intermitente

Tips

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Gracias.