PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

Sesión de Actualización.Unidad de Enfermedades Infecciosas.

21 Abril de 2009

María Montealegre Barrejón. MIR Aparato Digestivo

ASCITIS• Acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal.• Etiología más común: cirrosis hepática.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA: Definiciones.

• PBE: Infección del líquido ascítico (LA) en ausencia de infección intraabdominal, con > 250 PMN/mm3, independientemente de cultivo positivo o negativo (si hemorrágica, restar 1 PMN por cada 250 hematíes).

• PBE nosocomial: PBE desarrollada transcurridas 72h desde el ingreso. Si pasan < 72 horas se considera adquirida en la comunidad.

• Bacteriascitis monomicrobiana: colonización por bacterias del LA sin reacción inflamatoria. < 250 PMN/mm3 con aislamiento de germen único.

• Punción accidental de asa/bacteriascitis polimicrobiana: <250 PMN/mm3 con aislamiento polimicrobiano.

• Peritonitis secundaria: > 250 PMN/ mm3 y aislamiento polimicrobiano, prot totales > 1g/dL, glucosa < 50 mg/dL, LDH LA > LDH sérica.

EPIDEMIOLOGÍA

• Complicación severa y frecuente de pacientes cirróticos con ascitis.

• La infección más frecuente del cirrótico.• Hasta 25% de pacientes desarrollan un episodio

de PBE.• Mortalidad en torno al 20-40%. Intrahospitalaria

alrededor del 30%.• Riesgo de recurrencia hasta el 70%.• Candidato a transplante (SV largo plazo corta).

FACTORES DE RIESGO

• Existencia de episodios previos.• Valores bajos de proteínas en líquido

ascítico (<1g/L).• Coexistencia de HDA.• Deterioro de función hepática (BT >

3,2mg/dL o plaquetas < 98000/mm3).• ¿IBPs?Bajaj JS et al. Association of proton pump inhibitor therapy with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Am J Gastroenterol. March 2009.

ETIOLOGÍA• PBE ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

– Los microorganismos más frecuentes son E. coli,Klebsiella sp, y con mucha menor frecuenciaEnterococcus y Streptococcus sp.

• PBE NOSOCOMIAL.– Aumento de infecciones por CGP y hongos, aunque

no se han encontrado diferencias significativas en los microorganismos en la PBE nosocomial respecto a la adquirida en la comunidad.

– Presencia de cepas resistentes.

ETIOLOGÍA• PBE EN PACIENTES DESCONTAMINADOS.

– BGN entéricos resistentes a quinolonas.– Staph aureus/SARM.

Hae Suk Cheong et al. Clinical significance and outcome of nosocomial acquisition of spontaneous bacterial peritonitisin patients with liver cirrhosis. Clinical Infectious Diseases 2009;48:1230-1236.

A. Umgelter et al. Failure of current antibiotic fisrt-line regimens and mortality in hospitalized patients with spontaneousbacterial peritonitis. Infection 2009;37:2-8.

ETIOLOGÍA

• OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS.– BGN (E. coli) causantes del 60-70% de

infecciones comunitarias con cultivo +.– CGP causa del 60-70% de infecciones

nosocomiales con cultivo +:• S. aureus bacteriemia.• S. epidermidis sepsis por catéter.• Enterococo faecalis ITU.

– P. aeruginosa y SARM relacionados con NAVM.

FISIOPATOLOGÍA

Luz Intestinal

EnterocitoCél. M

Submucosa

Ganglio

Circulación sistémica

Líquido ascíticoBGN

TranslocaciónBacteriana

Diseminación

Colonización

PBE

Déficit funcional de:Macrófagos y neutrófilosLinfocitos TNatural killer

Déficit de opsoninas y mediadores de inflamación

Déficit de capacidadopsónica y bactericida

CUADRO CLÍNICO

• Fiebre o hipotermia.• Dolor abdominal.• Náuseas y vómitos.• Íleo paralítico.• ASINTOMÁTICO.

• Encefalopatía hepática progresiva sin factor desencadenante aparente.

• Insuficiencia renal aguda sin causa.

• Shock no hipovolémico.• HDA.

• Leucocitosis.• Acidosis metabólica.

¡¡ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA!!

MANEJO DIAGNÓSTICO

• La existencia de infecciones bacterianas determina un empeoramiento de la evolución natural de los pacientes cirróticos.

• La aparición de fiebre en un cirrótico descompensado no siempre implica la existencia de infección, por lo que hay que descartar otras causas posibles de fiebre.

Algoritmo ante síndrome febril en el cirrótico.

¿QUÉ DEBEMOS HACER?• Paracentesis diagnóstica:

– BQ: ante glucosa < 50 mg/dL; prot > 10 mg/dL o LDH LA > LDH plasma pensar en peritonitis secundaria.

– Recuento celular. Si hallamos > 10000 hematíes corregir el nº de PMN.

– Tinción de Gram.– Determinación de pH no es útil.

• Cultivo de 10 ml en frasco de hemocultivo.• Hemocultivo simultáneo y seriado.HASTA 30-50% SIN FILIACIÓN MICROBIOLÓGICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PERITONITIS SECUNDARIAS

TIRAS REACTIVAS PARA ESTERASA LEUCOCITARIA

– Útiles en diagnóstico precoz de infección de LA. Buenas S y E pero no permiten recuento de leucocitos (1).

– Importante VPN (87-100%) (2).– Variabilidad interobservador.

(1) A Cárdenas, P Ginès. What’s New in the Treatment of Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. Current Gastroenterology Reports 2008, 10:7–14

(2) Koulaouzidis A et al. Leucocyte esterase reagent strips for the diagnosis of spontaneousbacterial peritonitis: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Nov; 20 (11):1055-1060.

RENTABILIDAD DE LA TINCIÓN DE GRAM

• En casos de PBE, rara vez positiva, cuando lo es no suele mostrar patógenos que no estén cubiertos con la antibioterapia empírica y no implica cambio en el tratamiento.

• En casos de bacteriascitis, no añade información útil.

• Baja sensibilidad y VPP.Chinnok et al. Gram’s stain for evaluation of patients with ascites. Ann Emerg Med2008, Vol XX, nº X: 1-5.

MANEJO TERAPÉUTICO

ANTIBIOTERAPIAPROFILAXIS

OTRAS MEDIDAS

ANTIBIOTERAPIA

• Iniciar tan pronto como sea posible.• Saber si se ha hecho profilaxis

previamente.• Cubrir Gram negativos entéricos y cocos

Gram positivos (responsables en conjunto del 90% de casos de PBE).

• Tener en cuenta las posibles resistencias.

ANTIBIOTERAPIA• CEFALOSPORINAS DE 3ª GENERACIÓN

– Primera elección.– Cefotaxima IV 2 g/6-12h/5 días. Ajustar según Crp.– Ceftriaxona IV 1 g/24h/5 días.– Cambiar a ATB VO si en 48h hay mejoría.– En pacientes descontaminados.

• AMOXICILINA/CLAVULÁNICO– Cubre enterococo.– 1 g-200 mg/8h IV/5 días.– 875/125 mg/8h VO una vez iniciada la mejoría.

ANTIBIOTERAPIA

• QUINOLONAS ORALES– En PBE no complicada (HDA, IRenal,

encefalopatía, shock séptico) o sin episodios previos.

– Similar eficacia a cefalosporinas de tercera generación.

– Siempre que la resistencia a quinolonas en la población sea asumible.

– Ofloxacino 400 mg/12 h VO.– Alergia a ß-lactámicos: quinolonas IV.

ANTIBIOTERAPIA• Intervention Review de la Cochrane.• Incluyeron 13 ensayos. Evaluar efectos

beneficiosos/perjudiciales de los antibióticos usados.• No se obtuvo clara evidencia para el tratamietno de la

PBE en cuanto a tipo, dosis, duración o vía de administración de la antibioterapia.

• No se encontró evidencia acerca de la seguridad o efectividad superior de un antibiótico respecto a otro.

• Chavez-Tapia NC et al. Antibiotics for spontaneousbacterial peritonitis in cirrhotic patients. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2009, issue 1 CD 002232.

RESPUESTA A TRATAMIENTO

• Evolución clínica.• A las 48 h repetir paracentesis.

– Si disminución de PMN en LA > 25% ATB correcto continuar tratamiento, pasar VO.

– No disminución de PMN en LA > 25%:• Descartar nuevamente peritonitis secundaria.• Si cultivo + ATB según antibiograma.• Si cultivo - Imipenem 500 mg/8 h IV.

RESISTENCIA A QUINOLONAS

• Aparición de BGN resistentes a quinolonas en el ámbito fecal en pacientes descontaminados a largo plazo con norfloxacino (29% no profilaxis; 65% si profilaxis)

• Alta incidencia de ITU por enterobacteriasresistentes.

• Recurrencia de PBE por BGN resistentes no es aún un problema mayor pero podría serlo en un futuro.

PROFILAXIS. DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL SELECTIVA

• Indicada en tres situaciones:–Hemorragia digestiva.–Profilaxis secundaria.–Profilaxis primaria.

A Cárdenas, P Ginès. What’s New in the Treatment of Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. Current Gastroenterology Reports 2008, 10:7–14Loomba R el al. Role of fluorquinolones in the primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: meta-analysis.Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Apr;7(4):487-493.

Saab S et al. Oral antibiotic prophylaxis reduces spontaneous bacterial peritonitis occurrence and improves short-termsurvival in cirrhosis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009; 104:993-1001.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

– Administración de Norfloxacino 400 mg/12h/7 días reduce la incidencia de PBE o bacteriemia comparado con pacientes que no reciben la profilaxis.

– DISMINUYE RIESGO DE RESANGRADO.– Pacientes con hepatopatía avanzada y

sangrado activo, 1g/24h/7 días de ceftriaxonaIV es mejor que norfloxacino oral.

PBE PREVIA (P. SECUNDARIA)

– Administración a largo plazo (hasta desaparición de ascitis, muerte o transplante hepático) de norfloxacino400 mg/24h es efectiva en reducción de la recurrencia de PBE y aumento de supervivencia a corto plazo (3 meses).

PROFILAXIS PRIMARIA– Pacientes con creatinina sérica > 1,2 mg/dL; prot en

LA < 15g/L, Child-Pugh > 9 y/o hiponatremia dilucional (Na sérico < 130 mEq/L): administración de Norfloxacino 400 mg/24h redujo en 1 año la probabilidad de desarrollo de:

• Infecciones bacterianas (6,2%-22,2%) incluyendo PBE (7%-61%).

• Síndrome hepatorrenal (28%-41%).– Mejoró la probabilidad de supervivencia a 3 meses

(94%-62%) y 1 año (60%-48%) comparado con placebo.

– Disminuyó mortalidad (16%-25%).

PROFILAXIS ANTE TÉCNICAS INVASIVAS

• Únicamente se recomienda ante inserción de TIPS y en intervenciones quirúrgicas.

• Cefalosporinas de primera o segunda generación//glucopéptido+cefalosporinaantipseudomónica.

• No se recomienda ante procedimientos como esclerosis variceal, ligadura endoscópica, embolización arterial transcatéter y alcoholización percutánea de hepatocarcinomas.J Fernández Gómez. Infecciones bacterianas en la cirrosis hepática. Cambios en el espectro microbiológico y consecuencias terapéuticas. GH continuada. Enero-Febrero 2006. Vol 5 Nº1.

ALBÚMINA• Se ha demostrado que la administración de

albúmina a dosis de 1,5 g/kg al diagnóstico de PBE y de 1 g/kg a las 48 h previene el fallo renal y mejora la supervivencia.

• Pacientes con BT > 4 mg/dL y/o BUN > 30 mg/dL.• Disminuye niveles de TNFα y NO en plasma y LA,

relacionados con la patogenia del fallo renal.

Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al.: Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneousbacterial peritonitis. N Engl J Med 1999, 341:403–409.Tai-an Chen et al. Effect of intravenous albumin on endotoxin removal, cytokines and nitric oxide production in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Scandinavian Journal of Gastroenterology. Feb 2009.