EL peritoneo

Peritoneo y peritonitisJuan de Dios daz-rosalesCiruga generalintroduccinPeritoneo y peritonitis

introduccinPeritonitis es uno de los retos mas comunes e importantes en Ciruga

Hasta un 75% de la poblacin atendida en Ciruga

Elevada mortalidad hasta el 30%A pesar del progreso antibitico continua siendo un problema de difcil tratamiento

Para un correcto tratamiento se debe entender su origen y fisiologaLokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147Anatoma y fisiologa Peritoneo y peritonitis

Anatoma - peritoneoEl un rgano complejo y altamente evolucionado

Es la membrana serosa mas larga de la economa humanaEpitelio simple (mesotelio) Superficie total 1.7 - 2.1 mt2Dos capas trasparentes continuasPeritoneo parietalAdherido a la superficie interna de la cavidad abdomino-plvica

Peritoneo visceralCubre la superficie externa de las vsceras abdomino-plvicasLokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147Anatoma - peritoneo En los hombres es una cavidad cerrada

En las mujeres es una cavidad que se comunica al exterior Trompas uterinas, tero y vagina

NO hay rganos en la cavidad peritoneal Solo lquido (50-100 cc)Funciones:Lubricacin (50-100 cc)DefensaTransporte de sustanciasRemodelacin de la matrizProcoagulanteFibrinolisis

Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147anatoma irrigacin e inervacinPeritoneo parietalArterias intercostales, epigstricas y lumbares

Peritoneo visceralArteria mesentrica superior, inferior, tronco celiacoPeritoneo visceralSistema nervioso autnomoRelativamente insensible al dolorResponde a la traccin y distencinMolestia referida hacia el epigastrio, periumbilical y pubis

Peritoneo parietalNervio frnicoMuy sensible a los todos estmulos

Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147Anatoma - MesenterioSuspende el ID y colon desde la cavidad peritoneal posterior

Soporte neuro-vascular y linftico

Condiciona alta movilidad al ID, ciego, colon transverso, sigmoides

Profundidad en ID 20 cmLongitud de la raz en ID es de 15 cmLongitud en el borde intestinal es 3 m

Grays Anatomy 2008, ElsevierAnatoma - Omentos OmentoDoble capa que une al estomago y al duodeno proximal con otras estructurasSe extiende de la curvatura mayor y menor del estomago

Omento menorOrigen en la curvatura menorLigamento gastro-hepticoLigamento duodeno-heptico

Omento mayorOrigen en la curvatura mayorCuelga del colon transverso

Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451Peritoneograma que muestra el omento menor y mayor

Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UKAnatoma - omentosAnatoma - Espacios peritoneales

Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK

Anatoma Espacios peritonealesMayor espacio extravascularPuede acumular hasta 15 lt de lquido

Corredera parietocolica derechaComunicacin directa con el espacio periheptico

Corredera parietocolica izquierdaEl ligamento frenicolico evita la comunicacin hacia el espacio subfrnico

Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UKFisiologa - Lquido peritonealLquido citrinoVolumen 50-100 mlProtenas 3 grNO contiene fibringenoActividad antibacteriana mnimaConcentracin de solutos igual al plasma

Tiene 3000 clulas/ml50% macrfagos40% linfocitosResto eosinfilos, mastocitos y otras clulas

Wilches, Et al., Rev Colomb Radiol 2010;21(3):1-11 Fisiologa - Intercambio y absorcinObedece al juego de las presiones onctica e hidrostticaIntercambio pasivoA travs de estomas y linfticos unidireccionalesVelocidad absorcin 1 ml/min

80% del drenaje se realiza en el peritoneo subdiafragmticoAfecto de la respiracin y presin intraabdominal negativaCuando hay contaminacin bacteriana en la cavidad peritoneal En 6 minutos las bacterias estn en el conducto torcico Ocurre bacteriemia en 12 minutos

Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79

Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UKFisiologa - Intercambio y absorcinGran poder de auto-reparacinPeritonizacin postquirrgica en 24 hrs (anastomosis, cierres de pared)Reparacin de grandes defectos en 7 das (perdida de segmentos)

Fisiologa - ReparacinAguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79

PeritonitisPeritoneo y peritonitis

DefinicionesPeritonitisInflamacin peritoneal en respuesta a un estimulo o lesinEstmulos qumicos, bacterias, necrosis, isquemia, distensin y contusin directaPeritonitis primariaInfeccin bacteriana espontanea, se puede asociar a dilisis peritoneal o ascitisPeritonitis secundariaResultado de perforacin, contaminacin, sustancias irritativas Peritonitis terciariaPeritonitis que no resuelve a pesar de las medidas correctasMartin-Vivaldi et al., Medicine 2004; 9(6):427-430

Netters Infectious Diseases 2012, ElsevierCuadro clnicoPeritoneo y peritonitis

Cuadro clnicoAntecedentes:Ciruga previaCuadros anterioresInmunosupresinPatologa crnica de baseManifestaciones:Asintomticos 30%Fiebre y escalofri 80%Dolor o molestia abdominal 70%Encefalopata Falla renal aguda o agudizadaleo www.emedicine.medscape.com 2015imagenologaPeritoneo y peritonitis

Imagenologa - USPuede documentar lquido libre o confinado Sirve de gua en el drenaje

VentajasPorttilBajo costoNo tiene radiacin ionizante

DesventajasNo provee el anlisis global de la anatoma abdomino-pelvica

Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451Bandas de fibrina o septos en una cavidad abdominal (cabezas de flecha)Diagnstico: Tuberculosis peritoneal

Imagenologa - US

Tongsong et al., J Ultrasound Med. 2007 Jan;26(1):77-82.Imagenologa - TCEstudio ideal para las enfermedades del peritoneoOfrece una evaluacin completa Alta definicin

Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451Paciente masculino con dilisis peritoneal, se observa lquido en el espacio subfrnico derecho (RSP) hasta el ligamento falciforme (flechaImagenologa - irmSu uso esta en incrementoVentajasNo tiene radiacin ionizanteIdeal en nios y adultos jvenes (que requieren repeticiones del estudio)DesventajasArtefactos causados por la respiracin y la perstasis, con la interfase intestino-mesentricaBaja resolucinTirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451IRM que muestra quiste hidatdico subhepatico y paraclico derecho y en pelvis

laparoscopiaDiagnstica hasta un 93%Teraputica hasta un 86%Evita LAPE innecesarias en 17%Conversin a LAPE un 14% ContraindicacionesHipotensin severa (inestabilidad hemodinmica)Peritonitis difusaDistensin abdominal severaAtes et al., Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: pp. 453-456laparoscopia

Netters Infectious Diseases 2012, ElseviertratamientoPeritoneo y peritonitisTratamientoPrincipios:Control de sitio de infeccinRemocin de la contaminacin (lavado)Antibitico-terapia tempranaAntibitico-terapia dirigidaSoporte fisiolgico (UCI-A)Ciruga:Ciruga Control de DaoCiruga abreviadaCiruga en fasesCiruga DefinitivaDiagnstica y teraputicaEn 1 sesinVan Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872Tratamiento - lavado Lavado peritoneal es universalmente recomendadoSin embargo, no hay estudios controlados que comprueben que ayudaLos lavados continuos estn en relacin a fistulas (> 4 lavados quirrgicos)

Se recomienda el aspirado de todo el lquidoLa presencia de lquido afecta la funcin de los macrfagos

Controversia Lavado solo del rea contaminada vs lavado de toda la cavidad

Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872Tratamiento - quirrgicoCiruga de Control de DaoRe-laparotoma a demanda vs planeadaFases0 Resucitacin temprana, correccin, antibitico temprano1 - Identificacin del paciente2 Control y descontaminacin3 Revaloracin durante la ciruga4 Envo a UCI-A5 Cierre de paredVan Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872Weber et al., Br J Surg. 2014;101(1):e109-18conclusionesPeritoneo y peritonitisconclusionesNo es solo una membrana, es un rgano complejo con multifuncin

Es un sistema complejo no lineal catico aparentemente aleatorio: para la evolucin de la enfermedad como para la formacin de bridas, NUNCA es predecibleInicio temprano antibiticoCiruga tempranaApoyo por UCI-A y/o Medicina Interna

Reconocer la peritonitis terciaria como una entidad propia y su tratamiento