Semana 1 Dr. Jorge Humberto Polanco González

MsC. Ciencias de la salud - Epidemiología

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE GUATEMALA

El perfil epidemiológico, es un método que se emplea para describir la situación de salud de un estado o país. Ayuda a determinar los temas en salud que son de mayor interés para el gobierno en turno (también son conocidas como “prioridades de salud”) comprendiendo los factores que influyen en la misma; es una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud. Intenta presentar la situación de salud de una manera amigable, prestando atención a aquellas situaciones que requieran una intervención. Dicho perfil, se compone de un contexto general del país, en el cual se describe la localización geográfica, de las características ambientales, eventos históricos por los cuales el país ha atravesado o vive en un momento determinado y que han repercutido o afectan directamente en las diferentes situaciones, tanto económicas como de salud.

Dentro de la información requerida es necesario determinar la situación demográfica del lugar, conociendo sus indicadores más importantes, tales como: número de habitantes, densidad demográfica, composición de la población (ancianos, jóvenes, adultos, población económicamente activa) la cual se representa a través de la pirámide poblacional, así como los indicadores de morbilidad, mortalidad, natalidad, recambio poblacional, etc. Estos datos son sumamente importantes para los trabajadores del área de salud, debido a que las estrategias de salud son planificadas en base a estas. La salud es determinada por los factores económico-sociales y de igual forma estos, se ven impactados con la poca o mucha salud de su población. Además, es necesario entender las condiciones de salud en las que la población vive la cual está determinada por factores socioeconómicos que van a afectar en la poca o mucha salud de la población.

Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Médicas

Salud Pública 1 Año 2021

1. Contexto general de Guatemala:

Guatemala tiene una extensión territorial de 108,889 kilómetros cuadrados, se encuentra localizado en la parte norte del istmo centroamericano, con una elevación de cero a cuatro mil metros sobre el nivel del mar y una población estimada de 16,176,034 habitantes (CNE; 2015). Políticamente está dividido en 22 departamentos y 338 municipios (BCIE; 2015). (1) El país está ubicado entre los paralelos 13” 44 ́y 18” 30 ́ latitud norte y entre los meridianos 87” 24 ́ y 92” 14 ́ al Este del meridiano de Greenwich, con una elevación extrema sobre el nivel del mar en el Volcán Tajumulco de 4,211 msnm y una elevación mínima de 0 msnm. El clima varía con temperaturas entre menos tres (-3) grados centígrados en regiones arriba de los 2,000 msnm, 14 grados centígrados en regiones menores a los 500 msnm y hasta 44 grados centígrados en los departamentos costeros. (1)

Figura 1. Mapa de la República de Guatemala

Fuente: Análisis de la situación Epidemiológica de enfermedades no transmisibles Guatemala 2015, MSPAS.

Guatemala se distingue por su riqueza y pluralidad étnica, lingüística y cultural. En el territorio nacional cohabitan cuatro grandes pueblos -Maya, Xinca, Garífuna y Mestizo- cada uno con muy diversas características e identidades culturales y lingüísticas. (1) Según el XII Censo Nacional de Población y VII de Vivienda, la población censada en 2018 ascendió a 14,901,286 personas, de las cuales 51.5% son mujeres (7,678,190) y 48.5%, hombres (7,223,096). (2) Según los últimos censos realizados, cuatro de cada diez guatemaltecos se autodefinen como indígena; dentro de esta categoría se distinguen a su vez 22 comunidades lingüísticas de origen maya, una xinca y una garífuna. Los pueblos mayas predominantes en el país son el K’iché, el Q’eqchí, el Kaqchikel y el Mam, que representan el 81% del total de la población indígena (SNU; 2015). (1) El 53.8% de la población censada durante el año 2018 residía en áreas urbanas y 46.2% en rurales; es decir, en 16 años (desde el último censo realizado durante el 2002) la población urbana aumentó 7.7 puntos porcentuales. En la historia de Guatemala, esta fue la primera medición que reportó mayor número de personas en el área urbana respecto de la rural. (2) Siendo Guatemala y Sacatepéquez los departamentos que tienen los más altos

porcentajes de población urbana con 91.2% y 88.5% en contraste con San Marcos, Huehuetenango y Alta Verapaz que muestran los porcentajes más bajos con 25.4%, 28.0% y 31.3%, respectivamente. (2) 1.1 Contexto económico y de desarrollo humano

1.1.a.Pobreza: Guatemala se ubica dentro de los países con mayores niveles de desigualdad en América Latina, contando con altos niveles de pobreza especialmente en las áreas rurales y entre población indígena (BM; 2015). Tabla 1. Pobreza total por departamentos, año 2017

Fuente: Guatemala en cifras, Banco de Guatemala. 2018.

La línea de pobreza extrema representa el costo de adquirir los alimentos que cumplan con el requerimiento calórico mínimo anual por persona. Esto implica que, dentro de este nivel de bienestar, serán clasificadas todas aquellas personas cuyo gasto total anual sea menor a dicho costo (INE; 2014).

Guatemala, es uno de los países de la región centroamericana con mayores porcentajes de pobreza y pobreza extrema; aunado a la gravedad de esta situación, están la distribución heterogénea de los grupos más afectados y las limitaciones de recursos con que cuenta el país.

Según datos del Banco de Guatemala durante el año 2017, indica que los departamentos con mayor pobreza son Alta Verapaz. (83.10%) y Sololá (80.90%) con mayor pobreza total caracterizandose por una mayor proporción de población indígena (más del 95%), además de que el 50% o más de su población, habitan en áreas rurales. Los departamentos con menor porcentaje de pobreza fueron Sacatepéquez (41.10%) y Guatemala (33.30%). 1.1.b. Ingresos Tributarios Guatemala tiene uno de los ingresos tributarios más bajos de la región y el menor gasto percápita en sectores sociales, representando alrededor del 11% del PIB. Los impuestos como porcentaje del PIB en Guatemala están muy por debajo del promedio de 19,2% para toda América Latina, según los últimos datos publicados por el Banco Mundial (BM; 2015). En Guatemala se ha avanzado en la consolidación de sus instituciones desde que se firmaron los Acuerdos de Paz en diciembre de 1996; sin embargo, aún persisten desafíos económicos y sociales, incluyendo el logro de un crecimiento mayor y más equitativo. (1)

Figura 2. Distribución de la pobreza por departamentos de Guatemala, año 2011 Fuente: Instituto Nacional de Estadística (INE) y Banco Mundial, 2011.

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La figura 2, muestra la incidencia de pobreza total rural, es decir, el porcentaje de pobreza de las áreas rurales para cada departamento. Alta Verapaz, Sololá, y Totonicapán, son los departamentos con mayor porcentaje de pobreza en el área rural. Al distribuir a la población pobre por área de estos departamentos, se encuentra que el 51.6% de la población pobre de Sololá reside en el área rural; en Jalapa esta proporción corresponde al 74.4%, mientras que para Alta Verapaz y Chiquimula, un poco más del 90% de los pobres habitan en el área rural (INE; 2011). En cuanto a pobreza extrema para el área rural por departamento, se puede observar que la población rural del departamento de Alta Verapaz con 46.6%, presenta los niveles de pobreza extrema más altos, seguido de Chiquimula con 37.0%, Zacapa con 36.7% y Suchitepéquez con 29.5% (INE; 2011). El departamento de Escuintla y El Progreso, presentan las tasas de pobreza extrema más bajas del área rural, 3.0% y 6.1%, respectivamente. La pobreza extrema en general en los departamentos de El Progreso y Escuintla presentaron una reducción entre el 2006 y el 2011 (INE; 2011). El desarrollo humano del año 2011, medido por el Índice de Desarrollo Humano (IDH), comparado con 187 países del mundo, registra que el país que ocupa la posición más baja entre los países de la región centroamericana es Guatemala, que con un IDH de 0.574 se ubica en la posición 131 (PNUD; 2011). 2. Situación demográfica de Guatemala Guatemala es el país más poblado de Centroamérica. Cuenta con 14.9 millones de habitantes, con una densidad poblacional de 136 habitantes por km2. La mayoría de los habitantes guatemaltecos son jóvenes, se aprecia una pirámide poblacional de base ancha y los grupos de edad se reducen conforme aumenta la edad. Guatemala tiene el mayor crecimiento poblacional de Centroamérica, desde el censo de 1950, la población del país aumentó en 12,110,418 personas, donde el mayor crecimiento se detectó de 1994 a 2002 con una tasa de crecimiento intercensal de 3.5%. En el último período intercensal, de 2002 a 2018, la tasa de crecimiento anual se redujo a 1.8%, esto confirma su tendencia a reducirse. (2) Figura 2. Pirámide de población por grupos quinquenales de edad, Censo 2018.

Fuente: Censo 2018.

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La pirámide poblacional de Guatemala evidencia un patrón característico de los países en vías de desarrollo, es decir, una pirámide expansiva de base ancha; sin embargo, se puede apreciar que el grupo etario más numeroso es el de 15 a 19 años y, los grupos etarios se reducen según aumenta la edad (INE; 2019). De ahí que la edad promedio de los guatemaltecos sea de apenas 20 años; la más baja de toda Centroamérica. Las personas mayores de 65 años suman 837,280, es decir, 5.6% de la población censada. El índice de masculinidad, también llamado razón de sexo, es un índice demográfico que expresa la razón de hombres frente a mujeres en un determinado territorio, expresada en tanto por ciento. Para el caso de la República de Guatemala, se estima un índice de masculinidad de 96, este valor indica que, en Guatemala, para el año 2015, se calcula una relación de 96 hombres por cada 100 mujeres. Destacan los departamentos de Escuintla y Petén con mayor proporción de hombres y en los departamentos de Guatemala y Totonicapán se registra una mayor proporción de mujeres. (3) El Departamento de Guatemala concentra el mayor porcentaje poblacional del país, con 20.2% de la población, seguido por los departamentos de Alta Verapaz (8.2%) y Huehuetenango (7.9%). Aunque no se observan cambios en la estructura de la población por departamento, Alta Verapaz, Petén y Quiché presentan las mayores tasas de crecimiento intercensal. La población de Guatemala es eminentemente rural, la relación de urbanidad corresponde a la razón entre la población que vive en áreas urbanas con respecto a la que reside en áreas rurales. Se estima una relación de urbanidad de 94.1, significa que por cada 100 personas que viven en el área rural 94 viven en el área urbana. Las poblaciones con mayor ruralidad son Alta Verapaz, Chiquimula, San Marcos, Huehuetenango y Quiché, que van de 77% a 70% y las de menor ruralidad son Guatemala y Sacatepéquez, de 13% y 17%, respectivamente. La situación de ruralidad genera espacios representativos en que las inequidades y desigualdades son más manifiestas y, en términos de oportunidades de acceso al desarrollo, se ven reducidas, en el contexto los servicios públicos (educación, salud y economía) se ven limitados impidiendo a las familias romper el círculo de pobreza y marginalidad. (3) Las zonas urbanas se han extendido en forma no planificada debido al desarrollo socioeconómico desigual que ha propiciado el desplazamiento de poblaciones del campo a la ciudad en búsqueda de mejores oportunidades de bienestar, entre otros. Este creciente fenómeno de urbanización, pese a facilitar la cercanía física de las personas a los servicios, se asocia a la adopción de patrones de consumo y estilos de vida no saludables, dieta inadecuada, obesidad, sedentarismo, abuso de drogas, al deterioro y saturación de las redes de servicios sociales y al incremento de traumatismos, violencia y deterioro de la salud mental. Durante el Censo 2018 se reportó la distribución de las poblaciones según el pueblo de pertenencia en el cual Totonicapán (98.0%) y Sololá (96.4%) registran altos porcentajes de auto identificación Maya. A su vez, en el departamento de Jalapa, 3 de cada 10 personas se auto identificó como Xinka, mientras que 2 de cada 10 pertenece a este pueblo, en Jutiapa. En los departamentos de El Progreso (98.2%) y Zacapa (97.4%), la población se identificó como Ladina en los porcentajes mayoritarios.

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2.1. Tasa de fecundidad La fecundidad mide la capacidad reproductiva de una población. Su nivel y tendencia se vincula con las condiciones sociales y económicas de los grupos poblacionales. Es decir, la Tasa Global de Fecundidad (TGF) es el número promedio de hijas e hijos que nacerían del total de mujeres que están en su etapa de vida fértil, durante un período de tiempo determinado. (2) De acuerdo con los datos publicados durante el censo 2018, reflejo un descenso en los tres últimos censos: de 4.6 en 1994 a 3.8 en el Censo 2018. Existen diferencias según el nivel de educación. El promedio de hijos(as) por mujer desciende cuanto más alto es el nivel de educación. Por otro lado, se observan valores más altos dentro de la población Xinka y Maya, así como en la radicada en el área rural. (Censo 2018) Figura 3. Promedio de hijos por mujer, según nivel de educación, área urbana o rural y pertenencia a pueblos de 12 años y más, Censo 2018 Fuente: Principales resultados del Censo 2018.

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Figura 4. Distribución de la población guatemalteca según el pueblo de pertenencia, Censo 2018. Fuente: Principales resultados del Censo 2018

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3. Condiciones de salud y sus tendencias La situación de salud de Guatemala es compleja y multifactorial, se caracteriza por las bajas coberturas de atención en el subsector público y problemas con su calidad; también se caracteriza por una falta de impacto de las acciones de salud en los perfiles de enfermedad-muerte y riesgo a la salud de manera general. El bajo financiamiento público y las dificultades con la formación y distribución territorial de los recursos humanos para la salud hacen más complejo el escenario de reacción ante una tendencia de morbilidad en incremento. Además de eso, aún hay segmentos de la población sin acceso funcional a los servicios de salud. Es decir que los recursos humanos en salud se distribuyen de forma inversa al mapa de la pobreza (los lugares con mayor pobreza son los que poseen menos servicios de salud, en contraste a los lugares con mayor riqueza poseen más servicios de salud y de mayor calidad); tanto en el sector público como en el sector privado y a todo esto se agregan los nuevos desafíos que impone el cambio de los perfiles de enfermedad y muerte, desde la predominancia de problemas infecciosos y carenciales hacia la convivencia con problemas crónicos y degenerativos; las enfermedades emergentes y re-emergentes; la creciente violencia, los problemas de salud mental y las nuevas relaciones entre actores sociales que imponen los cambios relacionados a la globalización según ha sido escrito. (MSPAS (2016). Las Enfermedades No Transmisibles (hipertensión, cáncer, diabetes, etc.) amenazan el progreso de la salud del país, ya que la pobreza está estrechamente relacionada con estas enfermedades. El rápido aumento de estas enfermedades será un obstáculo para las iniciativas de reducción de la pobreza en los países de ingresos bajos, en particular, porque los gastos familiares por atención en salud aumentarán. (3) Las personas vulnerables y socialmente desfavorecidas enferman más y mueren antes que las personas de posición económica alta, sobre todo porque tienen un acceso limitado a los servicios de salud y por la alimentación deficiente o poco saludable a que se ven expuestos. Los costos de la atención en salud para las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades pulmonares crónicas, pueden agotar rápidamente los recursos de las familias y llevarlas a la pobreza. (3) En muchos países, el uso nocivo del alcohol y el consumo de alimentos malsanos se dan tanto en los grupos de ingresos altos como en los de ingresos bajos. Sin embargo, los primeros pueden acceder a servicios y productos que los protegen de los riesgos más importantes, mientras que los grupos de ingresos bajos no suelen permitirse esos productos y servicios. Las muertes por enfermedades no transmisibles y las de causas externas a nivel de país han aumentado considerablemente, éstas requieren de tratamientos costosos, prolongados y complejos con respecto a las enfermedades transmisibles. La reducción que presentan las enfermedades transmisibles como causa de muerte, ha sido en buena medida, producto de una mejoría en las condiciones generales de vida, pero también se puede explicar por el aporte de las intervenciones realizadas por el sector salud, en términos de ampliación de coberturas y de fomento de acciones de Atención Primaria en Salud (APS). (3)

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4. Transición epidemiológica El concepto de transición epidemiológica se refiere a los cambios a largo plazo en los patrones de muerte, enfermedad e invalidez que caracterizan a una población específica y que, por lo general, se presentan junto con transformaciones demográficas, sociales y económicas más amplias. Se trata de un concepto dinámico que se centra en la evolución del perfil predominante de mortalidad y morbilidad. Esto significa que la transición epidemiológica no es más que un cambio en una dirección predominante: de las enfermedades infecciosas asociadas con carencias primarias (por ejemplo, de nutrición, suministro de agua, condiciones de vivienda), a las enfermedades crónicas y degenerativas, lesiones y padecimientos mentales; todos éstos relacionados con factores genéticos y carencias secundarias (por ejemplo, de seguridad personal o ambiental, afecto u oportunidades para la plena realización de la potencialidad individual). Figura 5. Transición epidemiológica. Fuente: Manual de Epidemiología y Salud Pública. Hernández, Gil.

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5. Morbilidad: Morbilidad es el índice de personas enfermas en un lugar y tiempo determinado. El índice o la tasa de morbilidad es un dato estadístico útil para estudiar los procesos de evolución y control de las enfermedades. La Organización Mundial de la Salud la define como “toda desviación subjetiva u objetiva de un estado de bienestar”. Los datos de morbilidad pueden provenir de los registros ordinarios que llevan los registros sanitarios públicos, médicos y otros, así como encuestas. El índice se obtiene al dividir la cantidad de enfermos de una localidad o región entre el total de su población, multiplicado por 1000 o por 100.000. Este dato permite a los gobiernos establecer políticas adecuadas para cumplir el derecho a la salud consagrado en las distintas constituciones. Mediante la Encuesta de Factores de Riesgo Cardiovascular realizada por la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala en el año 2010 en población adulta mayor de 19 años, se identificó “13,33% con hipertensión arterial y 64.14% personas con alteración de glucosapreprandial; de acuerdo a la estratificación de riesgo cardiovascular propuesta por OMS, en Guatemala 588,497 (8,7%) personas mayores de 19 años tienen un alto riesgo de desarrollar un evento cardiovascular mayor en los próximos 10 año; 313,729 tienen mediano riesgo (4,6%), 4,467 bajo riesgo (0,1%)”, estos datos suman 906687 personas en riesgo. El estudio de factores de riesgo “Villanueva en 2006” identificó una prevalencia de hipertensión arterial de “12,96%”. (3-4) Las tasas estimadas de prevalencia de diabetes, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, cáncer e insuficiencia renal crónica por 100,000 habitantes para el año 2013, se presentan en la tabla 4. Para esta estimación de tasa de diabetes e hipertensión arterial se utilizaron las tasas de 19% y 13% de la población adulta respectivamente que fueron reportadas por la Encuesta de Factores de Riesgo Cardiovascular realizada por la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala en el año 2010, variando únicamente la población que para el año 2013 fue de 15,438,384 habitantes. La estimación de la tasa de Insuficiencia renal crónica se obtuvo de la consolidación de los registros de la Unidad Nacional de Atención al Enfermo Renal Crónico (UNAERC) y el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) que son los que manejan casi la totalizad de casos. Un procedimiento similar se utilizó para la prevalencia de cáncer. (3-4) Tabla 2. Primeras 10 causas de morbilidad en Guatemala, año 2018.

Diagnóstico Total de Casos

Porcentaje

Rinofaringitis (Resfriado común) 1,654,789 27.97 % Amigdalitis aguda 937,970 15.85 % Gastritis y duodenitis 613,280 10.36 % Otros transtornos del sistema urinario 607,177 10.26 % Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 482,327 8.15 % Parasitosis intestinales, sin otra especificación 390,297 6.60 % Amebiasis 381,770 6.45 % Efectos adversos, no clasificados en otra parte 295,260 4.99 % Cefalea 286,996 4.85 % Infecciones agudas de vías respiratorias superiores, de sitios múltiples o no especificados

267,331 4.52 %

Total 5,917,197 100% Fuente: Sigsa 2018.

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Para el año 2018, fueron reportadas entre las primeras 10 causas de morbilidad, enfermedades infecciosas. Lo que se corresponde a lo ya mencionado en la transición epidemiológica. Pero además, dentro de las causas de morbilidad en Guatemala, los registros de morbilidad del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social a través de Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGSA), mostrados en la tabla 3; con un registro correspondiente al periodo 2008 – 2014, han mostrado una tendencia hacia el incremento; 74% en Hipertensión Arterial, 68% en Diabetes Mellitus y 52% en Enfermedad Renal Crónica. Para el año 2014 la tasa por 100000 habitantes de hipertensión arterial es 789 (124580 casos), diabetes mellitus en 583 (92075 casos) y enfermedad renal crónica en 5,4 (859 casos). (3-4) Tabla 3. Tasas estimadas de prevalencia de enfermedades no transmisibles en Guatemala, año 2013.

Diagnóstico Tasa No. De Casos Porcentaje Diabetes Mellitus 10,047 1551112 59.46% Hipertensión Arterial 6,652 1027000 39.37% Enfermedades Cardiovasculares 86 13280 0.51% Cáncer 59 9120 0.35% Insuficiencia Renal Crónica 53 8160 0.31%

Total 2608672 100.00 Fuente: Análisis de la situación Epidemiológica de enfermedades no transmisibles Guatemala 2015, MSPAS.

Reconociendo que son datos que corresponden al 75% de atención que brinda el MSPAS a la población general, sub registro y sub notificación de casos; demandando mejorar la capacidad instalada del MSPAS, instrumental clínico, de laboratorio y capacitación del recurso humano para representar calidad del dato. Además 15% de la población es atendido por el IGSS y otro porcentaje por la iniciativa privada. (3-4)

6. Mortalidad: La mortalidad general en Guatemala por grupo de enfermedades, se observa que ha sufrido una transición de las causas infecciosas a las causas crónicas (no transmisibles) y las de lesiones externas (muchas de ellas producto de la violencia). La enfermedad renal inicia su ascenso gradual como causa de muerte en 2005 (1% de todas las causas de muerte) para situarse en el año 2012 en un 2%. Con relación a las enfermedades cardiovasculares como causa de muerte, su ascenso ha sido más dramático, ya que del 15% en el 2005 sube al 25% en el 2009 y se sitúa en 20% en el 2012. Las heridas por arma de fuego (HPAF) como causa de muerte, también sufren un alta de 7% en el 2005, del 10% en el 2010 y del 7% en el 2012. En cuanto a las infecciones respiratorias, su comportamiento es diferente, en el 2005 ocupaban el 20% como causa de muerte general y para el 2012, se reduce al 13%. (3-

4) Para el año 2018, el ministerio de salud de Guatemala reporto las siguientes causas de mortalidad (4):

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Tabla 2. Causas de mortalidad en Guatemala durante el año 2018.

Diagnóstico Total de casos Porcentaje Neumonía, organismo no especificado 5940 29.39%

Infarto Agudo del Miocardio 3407 16.86%

Diabetes Mellitus, no especificada 2091 10.35%

Paro Cardíaco 1923 9.52%

Hipertensión esencial (primaria) 1163 5.76%

Insuficiencia Cardíaca 1106 5.47%

Enfermedad alcohólica del hígado 1057 5.23%

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 1028 5.09% Accidente vascular encefálico agudo, no especificado como hemorrágico o isquémico 943 4.67%

Otras septicemias 923 4.57%

Disparo de otras armas de fuego, y las no especificadas 627 3.10%

Total 20208 100.00% Fuente: Sigsa 2018.

En Guatemala, las Enfermedades No Transmisibles (ENT) afectan a todos los grupos de edad. Estas enfermedades se suelen asociar a los grupos de edad más avanzada, pero la evidencia muestra que más de 45 mil de las muertes a nivel nacional, son atribuidas a las enfermedades no transmisibles y se producen en personas menores de 60 años en mayor porcentaje. Niños, adultos y personas mayores son vulnerables a los factores de riesgo que favorecen las enfermedades no transmisibles, como las dietas malsanas, la inactividad física, la exposición al humo de tabaco o el uso nocivo del alcohol. (3-4) El hallazgo en el comportamiento de tasas de mortalidad más relevante es la de causas externas (lesiones, heridas por arma de fuego) en grupo etario de 15 a 24 años, donde la tasa representa 60% del total de muertes. (3-4)

Referencias Bibliográficas.

1. Guatemala. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Diagnóstico Nacional de Salud. Guatemala: MSPAS; 2016. 2. Guatemala. Gobierno de Guatemala. Principales Resultados Censo 2018. 2019. 3. Guatemala. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social/ Departamento de Epidemiología. Análisis de Situación de Salud. Guatemala:

MSPAS Oct 2016. Disponible en: http://epidemiologia.mspas.gob.gt/files/Publicaciones%202017/Desarrollo/ASIS%202016.pdf 4. Guatemala. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Sistema de Información Genrencial de salud de Guatemala. Guatemala: MSPAS;

2018.