Cáncer de Endometrio

Neoplasia ginecológica más prevalente en los países desarrollados. (EEUU). Incidencia de 21/100.000 habitantes, la que aumenta con la edad. Tiene una mortalidad relativamente baja gracias a que el 80% está confinado clínicamente al útero. En Chile es la tercera causa de muerte por cáncer ginecológico después del cáncer de cuello uterino y de ovario. Si bien se presenta a toda edad, la media del diagnóstico es entre 59 y 61 años. Es importante destacar que el 25% de los cánceres se dan en mujeres premenopáusicas.

Factores de Riesgo:Se ha reconocido que es una neoplasia hormono dependiente, donde la estimulación sostenida del endometrio por estrógenos endógenos o exógenos sin contraposicón de niveles adecuados de progesterona. La menopausia determina cambios endocrinos, como la producción sostenida de androstenediona con mayor conversión a estrona, los que sin protección de progesterona estimulan la hiperplasia endometrial y po ende aumenta el riesgo de cáncer. También hay una reducción de la globina transportadora de hormonas sexuales, por lo que aumentan las hormonas libres.

1. Obesidad: mayor conversión periférica de andostenediona suprarrenal a estrona, además que a más peso menor capacidad transportadora por la globina.

2. Anovulación crónica: falta de progesterona, se relaciona a sindrome de ovario poliquístico, infertilidad y obesidad.

3. Nuliparidad, infertilidad, menarquia y menopausia.4. Diabetes mellitus e hipertensión arterial: probable coincidencia con pacientes

obesas.5. Tumores ováricos productores de estrógeno.6. Tamoxifeno: es un modulador selectivo de los receptores de estrógeno, si bien es

antagonista en mama, es agonista débil en vagina, hueso, endometrio y lípidos.7. Factores genéticos y familiares: ciertos polimorfismos (p53, Sdme Lynch II).8. Dieta: independiente de la obesidad, dado por un alto contenido de grasa animal.

Estrógenos y cáncer: la relación está dada por la producción endógena sostenida sin contraposición de progesterona, como ocurre en el climaterio y anovulación crónica, SOP y tumores ováricos funcionantes.

Hiperplasia endometrial y cáncer: se acepta que es una condición premaligna en un alto porcentaje de los cánceres. El pronóstico lo da la presencia de atipías. El 2% sin atipías progresa a cáncer, y el 23% con atipías lo hace. También influye, aunque menos el tipo de hiperplasia, ya sea simple o compleja según la extensión y complejidad de la arquitectura glandular. El manejo de esta condición puede ser médico o quirúrgico, basado en edad, deseos de fertilidad y atipías. Debe descartarse que haya un tumor productor de estrógenos o la toma de estrógenos exógenos. En mujeres menores de 40 años, premenopáusicas sin atipías es autolimitado y el tratamiento será un legrado uterino. Otra alternativa es medroxiprogesterona 10 mg al día por 10 a 14 días cada mes por tres meses. La ausencia de respuesta a este tratamiento y sin deseos de fertilidad plantea la necesidad de histerectomía total. Si hubiesen atipías es de elección la histerectomía, salvo si desean fertilidad, donde se administra medroxiprogesterona 100 mg al día por 3 a 6 meses, con reevaluación biopsica, si fallase, se plantea realizar histerectomía. En mujer postmenopáusica con hiperplasia

endometrial de cualquier tipo se plantea histerectomía. Si hubiesen atipías hay una correlación de 25% de adenocarcinoma coexistente en mujeres postmenopáusicas.

Pesquisa: hay una serie de métodos que en forma simple y expedita permite obtener muestras de endometrio en la consulta. Se considera como endometrio normal un grosor menor a 5 mm en la postmenopáusia sin TRH y de 8mm con TRH. A la fecha se puede concluir que la ultrasonografía no sirve como herramienta de pesquiza de cáncer de endometrio en pacientes asintomáticas. Lo que sí sirve es el antecedente de sangrado uterino anormal, ya que con una eco negativa reduce el riesgo de cáncer en un 90%. Frente a una ECO anómala es imperativo un legrado biópsico. Por lo tanto está justificado el uso de ecografía como pesquiza en mujeres con sangrado uterino anormal sobre los 40 años con factores de riesgo.

Histopatología: el tipo histológico más común es el adenocarcinoma endometrioide (75-80%) que crece lento, ya sea en un pólipo o en el endometrio. Varía según diferenciación en grado I (45-55%), grado II (30-35%) y grado III (15-20%).

Patogénesis: hay dos vías diferentes. La primera es estrógeno dependiente que típicamente es un adenocarcinoma endometrial grado I ó II, donde hay estimulación única estrogénica, son pacientes obesas, con hiperestrogenismo clínico, historia de anovulación o infertilidad, su pronóstico en favorable y puede responde a terapia con progestágenos. La segunda vía es estrógeno independiente, no cumple con los factores de riesgo, se desarrollan en un endometrio atrófico, en edad más tardía, diseminación rápida, no responden a la progesterona y son de peor pronóstico. Estudios de biología molecular muestra que el adenocarcinoma endometrioide rara vez tiene alteraciones en gen p53, distinto el carcinoma seroso donde es algo común y precoz.

Diagnóstico y Evaluación: el síntoma cardinal es el sangrado uterino anormal, especialmente si ocurre en mujer postmenopáusica ya que en el 15% se encontrará un cáncer endometrial. Sólo el 1% se encuentra en mujeres asintomáticas. También puede haber mucorrea y dolor. Por otra parte el porcentaje de cáncer aumenta con la edad llegando hasta un 50% en mujeres de 80 años. Otras causas de sangrado en la postmenopausia son: atrofia endometrial, supresión de estrógenos exógenos, vaginitis, pólipos endometriales o cervicales, hiperplasia endometrial, cáncer de cuello, cáncer de vagina, carcinoma uretral y trauma. El exámen ginecológico es generalmente normal, o un leve aumento de volumen uterino. Ante la sospecha es imperioso tomar una muestra para biopsia. Siendo su eficacia mediante aspiración de un 90%. Ahora, en mujeres donde la muestra es insuficiente, que persisten sintomáticas con biopsia negativa o jóvenes con atipías deben ir a la histeroscopía con legrado uterino biópsico. La citología cervicovaginal no es una buena prueba de pesquiza, con un 50% de falsos negativos, pero si es positiva se relaciona con tumores agresivos y avanzados.

Evaluación preoperatoria. Examen físico y ginecológico, exámenes de laboratorio generales, EKG, rx tórax, CA-125 para el seguimiento. Eco abdominal, TAC y RMN en personas con riesgo de metástasis. (alteración hoja hepática, CA 125 elevado, compromiso parametrial y vaginal)

Etapificación: se realiza una etapificación quirúrgica y anatomopatológica, basada en la clasificación FIGO, que considera tanto la diseminación como el grado de diferenciación.

IA: confinado al endometrioIB: compromete menos del 50% del miometrioIC: compromete más del 50% del miometrio.IIA: se extiende al endocérvix glandularIIB: se extiende al endocérvix estromalIIIA: llega a serosas, anexos o tiene citología peritoneal positivaIIIB: metástasis a vaginaIIIC: metástasis a ganglios pelvianos y/o paraaórticosIVA: invade vejiga y rectoIVB: metástasis a distancia, intraabdominal y/o ganglios inguinales.

Factores pronósticosEdad: a mayor edad peor pronóstico.Etapa: mientrás más avanzada peor.Tipo histológico: el adenocarcinoma es agresivo según su grado de diferenciación.Grado de diferenciación: muy sensible. Mientras menos diferenciado, peor.Invasión miometrial: el más sensible para determinar invasión extrauterina, y ganglios positivos.Compromiso ganglionarCitología peritonealInvasión de espacios linfovasculares.Extensión istmo-cervical.Compromiso anexialDiseminación intraperitonealTamaño tumoral.

Diseminación:1. Directa (la más común) producto de invasión miometrial y luego serosa, da a cuello,

trompas, vagina, anexos, parametrios, vejiga y recto.2. Intraperitoneal: a través de las trompas de falopio o por penetración directa del

miometrio y serosa.3. Linfática: a ganglios paraaórticos, inguinales y pélvicos.4. Hematógena: a pulmón, hígado, cerebro y huesos.

Tratamiento:Comienza con la etapificación quirúrgica con la histerectomía total. Se revisa toda

la cavidad, lavado peritoneal, toma de muestras de zonas sospechosas, oclusión de trompas. El patólogo informa: grado de diferenciación tumoral y penetración miometrial. Además localización del tumor, extensión al istmo o cuello y compromiso anexial. Esto permite al cirujano decidir la necesidad de muestrear ganglios pelvianos y paraaórticos. Este está indicado si hay más del 50% de el miometrio comprometido, extensión a cuello e istmo, anexial o extrauterino, ganglios palpables o un tipo histológico diferente al adenocarcinoma.

Etapas I y IIA: HT + SOBEtapa IIB: HT + SOB + Radioterapia + Braquiterapia

Etapa III: Cirugía + Radioterapia + BraquiterapiaEtapa IV: Hormonal, Quimioterapia, también influyen los síntomas.

Pacientes Grado 1 y contraindicación para radio y anestesia: dosis elevadas de progestágenos. Todo el resto debe recibir radioterapia.

Sobrevida: Etapa I 75-80%Etapa II 60-70%Etapa III 30-40%Etapa IV 0-5%

Control y Seguimiento:De por vidaCada 4 meses por dos años, controlando mamas, ganglios examen general y pelviano, CA 125. Una vez al año ECO abdominal y pelviana, RxTórax, Mamografía. Luego son cada 6 meses por 3 años. Y finalmente uno anual.