Propedéutica de la clínica

Pérdida y ganancia de peso

Lucila Noyola de Santiago

Universidad Autónoma de Coahuila

Facultad de Medicina Unidad Torreón

Cambios de pesoo Obedecen a cambios en los tejidos o líquidos corporales.o Preguntas iniciales pueden ser:o ¿Con qué frecuencia vigila su peso?o ¿Cuánto pesaba hace un año?o Si ha habido cambios:o ¿Por qué cree que ha cambiado?o ¿Cuánto le gustaría pesar?o Si el aumento o pérdida de peso supone un problema se debe interrogar sobre grado de cambio, cronología o síntomas asociados.

Cambios rápidos de peso (días/semanas)

hacen pensar en cambios de líquidos

corporales, no tejidos

o El peso es una variable biológica muy regulada.

o Su modificación puede indicar la presencia de una enfermedad de base.

Regulación del balance energéticoo Se refiere al “equilibrio inestable” que existe en el ser humano entre el ingreso y gasto energético.

Gasto energético

Tasa metabólica

basalEfecto

térmico de alimentació

nEfecto

térmico del ejercicio

Tasa metábolica basalo Porción más grande del gasto energético 60-75%o Cantidad de energía que se requiere para mantener funciones corporales.o Directamente relacionada con masa libre de grasa del cuerpo.o Influida por:o Edado Sexoo Composición corporal o Genética

o Disminuye entre 2-3% por década

Efecto térmico de la alimentacióno Incremento del gasto energético asociado con ingesta de comida.o Representa el 10% del gasto total e incluye el costo de:o Absorcióno Metabolismoo Depósito de nutrientes

o Magnitud depende del contenido calórico de alimentos , edad del paciente y antecedentes dietéticos

Efecto térmico del ejercicioo Componente más variable o Incluye actividad física voluntaria y la involuntaria (postura, movimientos musculares habituales).o Diferencias calóricas entre individuos pueden ser de hasta 1000 cal/día

Ingreso energéticoo Proviene de ingesta de carbohidratos, grasas y proteínas en la dieta diaria

Evaluación del estado nutricionalMediciones

antropométricasExámenes de laboratorio

Evaluación de inmunidad

Peso y talla Evaluación de malabsorción de

carbohidratos y grasa

Recuento de linfocitos

Perímetro de muñeca Medición de minerales y vitaminas

Hipersensibilidad cutánea

IMC y estructura corporal

Índice de creatinina

Grasa corporal Medición de proteínasCircunferencia de

cinturaÍndice cintura-caderaPliegues cutáneos

El paciente con pérdida de pesoo Se le denomina “pérdida de peso” al descenso del 10% o más del peso corporal en un periodo corto sin modificar ingesta alimentaria o actividad física.o Existe una excepción de adelgazamiento “voluntario” que constituye una patología pacientes que restringen su alimentación

o Las causas más frecuentes incluyen:o Anorexia o Depresióno Disfagiao Vómitos – bulimiao Dolor abdominalo Alteración o inflamación gastrointestinalo Abuso de alcohol, cocaína anfetaminas u opiáceoso Tabaquismo

Etiopatogenia • Dificultad para conseguir alimento• Alteraciones dentarias o de deglución• Anorexia (por neoplasia y nerviosa)

Disminución de aporte calórico

• Sx de malabsorción • Pérdida de glucosa a nivel renal (diabetes)

Aumento de pérdida calórica

• Aumento de metabolismo basal (hipertiroidismo, neoplasias, diabetes tipo I)

• Ejercicio físico

Aumento de gasto

calórico

o El envejecimiento produce cambios en funciones orgánicas que puede ejercer una influencia negativa en el estado nutricional del anciano.

o En el anciano sin enfermedades importantes:o Actividad física comienza a decrecer o Disminución del metabolismo basalo Incremento de masa grasa

o En el anciano enfermo:o Alteraciones en reguladores neurohumorales de hambre y saciedadoDisminución de factores anabólicos (GH, andrógenos, insulina)o Disminución de los sentidos (gusto/olfato)

o La pérdida de peso aguda o crónica puede llevar a desnutrición leve, moderada o grave (caquexia).o Desnutrición leve y moderada: o Disminución de reservas grasas del organismo o Disminución de pliegues cutáneos o Deterioro de masa muscular o Disminución de crecimiento (pediátricos)o Menor nivel de actividad físicao Astenia y apatíao Diarreao Déficit de atención

Caquexiao Se caracteriza por alteraciones graves de la composición corporalo Pacientes pueden llegar a pesar hasta 60% menos de lo esperado en base a su talla y edad.

LetargoPérdida de

tej. subcutáneo

Pérdida de masa

muscular

Disminución de

elasticidad

Arrugas y edema

Regiones hiper-

pigmentadas

Cambios en faneras (uñas y cabello)

Constipación/diarrea

Imposibilidad de ingerir cantidad

normal de alimento

Disminución de

temperatura, PA y FC

Anorexia con facies

de ansiedad

Desaparición de bolsas de Bichat

Vísceras pequeñas, ganglios

detectables

Enfoque diagnósticoo Pacientes con pérdida de peso pueden acudir a consulta específicamente por este problemao La mayoría de las veces refieren otras manifestaciones clínicaso Debe documentarse si la pérdida de peso es real (referencias del familiar, observación de ropa, marcas de cinturón)

o Pacientes con neoplasias tienden a subestimar la pérdida de pesoo Pacientes con tallas bajas y mujeres tienden a sobreestimarla.

Anamnesis y examen físicoo Paciente cuyo peso descendió involuntariamente debe interrogarse acerca de:o Porcentaje de peso perdido y tiempoo Aspectos psicosociales (pobreza, acceso a alimento, depresión)o Características de la dieta (Registro de últimas 72 hrs)

o Presencia de anorexia y otros signos y síntomas:

o Astenia/adinamia, deterioro general y anemia posible neoplasia

o Fobia a engordar, negativa a alimentarse, amenorrea anorexia nerviosa

o Coloración amarillenta de piel, náuseas, vómito, gastritis y anemia insuficiencia renal

o Fiebre y adenopatías infecciones crónicas/SIDA

o Debilidad, hipotensión ortostática e hiperpigmentación cutánea enf. De Addison

o Presencia de apetito conservado y otros signos y síntomas:

o Astenia, poliuria, polidipsia y prurito DB tipo I

o Diarrea oleosa, sangrado o fácil aparición de hematomas sx de malabsorción intestinal

o Temblor fino distal, palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, piel caliente y sudorosa hipertiroidismo

Exámenes complementarios• Detectar anemia, desnutrición o

leucocitosisHemograma

• Marcador inespecífico de enfermedades

Eritrosedimentación• Detectar alteracionesFunción

hepática/renal/tiroidea• Sospecha de DB tipo IGlucemia• Pacientes con factores de riesgoSerología para VIH• En busca de neoplasias digestivasSangre oculta en materia

fecal• Detección de ca de pulmón o TBRx de tórax

El paciente con ganancia de pesoo Se denomina obesidad a todo incremento en el porcentaje de tejido adiposo corporal asociado a un aumento de peso mayor al 25% de masa grasa en hombres y 30% en mujeres.

o Se produce cuando el aporte de calorías excede al gasto calórico.

o Puede deberse también a una acumulación anormal de líquidos corporales.

Edema por retención de líquido extravascular es visible en insuficiencia cardiaca, sx nefrótico e insuficiencia hepática

o Pacientes con IMC entre 25 y 29 se consideran con sobrepesoo IMC superior a 30 se consideran obesos.

o En pacientes con sobrepeso/obesidad es necesario planificar una evaluación completa para evitar el alto riesgo de mortalidad.o Preguntar cuándo comenzó el aumento de peso, antecedentes de obesidad en la niñez y si los padres tienen sobrepeso.o Deben revisarse medicamentos que tome el paciente pues muchos se asocian con aumento de peso:o Antidepresivoso Insulinao Glucocorticoideso Esteroides

Fisiopatologíao El aumento de peso puede ocurrir a expensas de 3 componentes corporales:o Aguao Masa grasao Masa magra

o Aumento por agua:

o Sugiere retención hidrosalina – es de tipo aguda y se relaciona con insuficiencia cardiaca congestiva, hepática, renal aguda o crónica y en embarazo.

o En el examen físico se observan signos de sobrehidratación (edema/ascitis)

o Se debe evaluar evolución del edema, control de ingesta hídrica y diuresis.

o Aumento por masa magra:

o No se presentan características patológicas

o Se presenta en deportistas de alto rendimiento

o Se produce ante ciertos estímulos (hormonales y actividad física)

o Aumento por masa grasa:

o Genera enfermedades metabólicas y endócrinas alterando receptores o niveles hormonales.

o Cambios en la sensación de hambre y saciedad.

o Supone el reservorio de energía del cuerpo

o Exceso de grasa ingerida deja de oxidarse y su depósito puede aumentar desde 6 hasta 100 kg en obesidad grave.

Descenso del gasto energético por disminución de actividad física cotidiana es un

desencadenante importante de la

obesidad.

Diagnósticoo IMC según clasificación de la OMSo Otro marcador sencillo para obtener valores de sobrepeso u obesidad es la medición del perímetro de la cinturao Indica aumento de grasa abdominal principalmenteo Se considera patológico:o >102 en varoneso >88 en mujeres

Otros criterios diagnósticos1. Cuando el peso supera en un 20% el deseable para talla,

sexo y edad.

2. Cuando peso relativo es de 120 o más

3. Cuando el IMC >30

4. Cuando el % de grasa supera e 25% en hombres y 30% en mujeres

ClasificaciónTipo 1

• Difusa con aumento

generalizado de tej. adiposo

Tipo 2

• Central/androide de Bouchard.

• Exceso de tej adiposo en región trocoabdominal

Tipo 3

• Abdomino-

visceral

Tipo 4

• Femoroglútea o

ginoide de Bouchard

Anamnesis ¿Qué se evalúa? ¿Por qué?

1. Edad de comienzo Obesidad de comienzo temprano tiene peor pronóstico al asociarse con hiperplasia y

obesidad adulta.2. Desencadenantes Pubertad, embarazo, matrimonio, post-

lactancia, reposo prolongado, depresión, menopausia, abandono de trabajo, etc.

3. Antecedentes de tratamiento

Abandono de tratamiento efectivo se asocia a ganancia de peso

4. Uso de medicamentos Pueden producir aumentos ponderales

5. Hábitos alimentarios y actividad física

Si han sido modificados puede repercutir en el peso

6. Asociación con otra patología

Investigar patologías que se asocien con aumento de peso

Examen físicoo Peso, talla, perímetro de cintura, IMC, pliegues subcutáneos

o En piel y faneras deben estudiarse:o Hipertricosis o hirsutismoo Micosiso Acantosis nigricanso Estrías blancas o rojas o Zonas de fragilidad vascular

Exámenes complementarioso Glucemiao Colesterol total o LDL y HDLo Triglicéridoso Ac. Úricoo Hemograma o Orina completa

o Uremia o Curva de tolerancia a la glucosao TSHo Hepatogramao Cortisolo EKGoRx de tórax

Edades en que se desarrolla sobrepeso

o Influencia prenatal Ingesta calórica de la madre durante el embarazo puede influir en el tamaño, forma y composición corporal. Si madre es fumadora o diabética aumenta riesgo de sobrepeso al nacer.

o Lactancia Se asocia con bajo riesgo de sobrepeso en comparación con bebés que beben fórmula.

o Infancia Obesidad infantil varía con la edad. Niños con un familiar obeso tienen 3 veces más posibilidad de desarrollar obesidad en edad adulta. “Rebote de adiposidad” entre 5-7 años.

o Adolescencia Peso durante esta edad constituye un valor predictivo en el peso corporal futuro del adulto.

o Mujeres adultas La mayor ganancia de peso se da luego de la pubertad. (embarazo, menopausia, terapia anticonceptiva)

o Hombres adultos Transición del estilo de vida activo durante juventud a una más sedentaria en años posteriores se asocia con ganancia de peso en el hombre. Se observa aumento de peso durante la sexta década de vida.

Patologías asociadas a obesidad

Digestivas

• Hernia hiatal• Esteatosis

hepática• Litiasis

vesicular• Dispepsia

Cardio-respiratorias

• Apnea del sueño

• Enfermedad de Pickwick

• Hipertensión• Disminución

de capacidad pulmonar

Osteoarticulares

• Artrosis• Hiperuricemi

a

Ginecológicas•Infertilidad•Alteraciones de ciclo menstrual• Sx de ovario poliquístico• Amenorrea• Ca de mama

Urológicas• Ca de

próstata

Metabólicas• DB tipo II• Dislipidemia

s• Sx

metabólico