PÉRDIDA DE CONCIENCIA

TRANSITORIA

Síncope, crisis epilépticas, amnesia global transitoria.

Fátima Doña DomínguezMIR 1º MFyC

Sospecha de síncope

• Pérdida de conocimiento de Inicio brusco• Duración de muy pocos minutos • Recuperación completa. No hay estado postcrítico.• No suele haber relajación de esfínteres. • No suele haber movimientos convulsiones. • No suele haber mordedura de lengua.

• En algunas ocasiones la pérdida de conciencia no es completa, presentando aparición repentina de mareo, debilidad y sensación de pérdida de conocimiento sin llegar a perderlo; en este caso estamos

ante el Presíncope.

D/D Síncope: Crisis Epiléptica // Drop-Attack // Vértigo //…

• CRISIS EPILÉPTICA: Pérdida de conciencia 2ª a descarga neuronal paroxística hipersincrónica, no a causa de trastorno anóxico (al – en su inicio), aunque es difícil diferneciar del síncope cuando se trata de crisis atónicas con pérdida súbita de conciencia sin actividad convulsivante. Suele existir:Trastornos amnésicos postcríticos

• DROP-ATTACK: No pérdida de conocimiento pero sí pérdida súbita del tono muscular, sin pródromos ni vértigo, el paciente siente como si le fallaran las piernas y recuerda el desplome, rápidamente puede levantarse.

• VÉRTIGO: No pérdida de conocimiento. Hay una sensación de giro que se acompaña de cortejo vegetativo.(El paciente experimenta sensación de movimiento: Subjetivo //Percibe que los objetos se mueven a su alrededor: Objetivo). Presencia de nistagmo; aunque a veces hay situación de aturdimiento que puede aparentar una pérdida de conciencia lipotímica.

• ACVs, COMA, HISTERIA DE CONVERSIÓN, NARCOLEPSIA…

Síncope vs Crisis epiléptica

SÍNCOPE CRISIS EPILÉPTICA

DESENCADENANTE Común (al ponerse de pie, en el baño, ver sangre, agujas…)

Raro (luces luminosas, hiperventilación…)

PRÓDROMO Casi siempre (s.t. presíncope) Común ( Aura)

COMIENZO Gradual ( a menudo minutos) Normalmente repentino

DURACIÓN 1-30 seg 1-3 min

CRISIS CONVULSIVA Puede existir (breve) Puede existir (Prolongada)

INCONTINENCIA Rara (50%) Común

MORDEDURA por los LATERALES de la LENGUA

Muy raro Común

COLOR Muy pálido Palidez (crisis parcial simple), Rojo-Azul (crisis tónico-clónicas)

CONFUSIÓN POSTERIOR Raro (suelen despertarse en el suelo)

Común (suelen despertarse en una ambulancia)

RECUPERACIÓN Rápidamente orientado Lentamente (periodo de confusión)

SÍNCOPE:Clasificación• Neurocardiogénico o Neuromediado:

– Vasovagal: dolor, miedo, calor, ver sangre…– Situacional: micción sobre todo en ancianos por la noche, deglución,

defecación, tusígeno– Hipersensiblidad Seno Carotídeo: afeitarse, movimientos de cabeza, ajustarse

collares…• Ortostático:

– Secundario a fármacos– Secundario a hipovolemia– Enf. Sist. Nerv.Autónomo

• Cardiaco:– Mecánico-obstructivas: EstenosisAo. Miocardiopatía hipertrófica, TEP…– Arritmias: bradicardias/taquicardias

• Neurológico:– AIT - HSA– Crisis generalizadas - (Migraña basilar, robo de la subclavia)

• Psiquiátrico: Ataque de Ansiedad, Histérico…• Metabólico: Hipoxia, Hipoglucemia, Trastorno iónico…• Multifactorial // Desconocido

Datos a tener en cuenta

Características y duración del episodio.

 Posibles factores desencadenantes: ortostatismo, factores emocionales en el sincope neurocardiogénico, esfuerzo intenso en la estenosis aórtica, dolor

torácico en la etiología isquémica, etc.

Posible relación con comidas, alcohol o ingesta de fármacos. Aparición con el esfuerzo, cambios de postura bruscos, etc.

 Síntomas prodrómicos: sudoración, palidez, náuseas y ansiedad suelen preceder al síncope vasovagal.

Síntomas tras el episodio. Si existe confusión, cefalea importante o desorientación, debemos descartar un origen neurológico del síncope.

 Número y frecuencia de los episodios.

Antecedentes de cardiopatía. Sobre todo la disfunción ventricular izquierda y la cardiopatía isquémica

 Historia familiar de síncope o muerte súbita. Los pacientes con síncope que tienen historia familiar de síndrome de QT largo congénito, muerte súbita por miocardiopatía hipertrófica obstructiva, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, síndrome de Wolf-Parkinson-White o síndrome de Brugada entre otros, tienen mayor riesgo de muerte

Síncope Neuromediado Vasovagal

• Aparece sentado o de pie. Normalmente en jóvenes, con pródromos (calor, náuseas, palidez, sudoración…)

• Cuando la T.A.desciende, la F.C. baja en lugar de acelerarse. Recuperación inmediata al acostarse

• Ausencia de cardiopatía / Hª prolongada de síncopes

• Es la forma + frecuente. Suele haber descenso de la presión arterial por reflejos vasculares iniciados por:– Dolor, ansiedad visión, sonido u olor desagradable, por estar de pie durante mucho

tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados …Durante una comida o justo después

– Presión sobre seno carotídeo al girar la cabeza (como la que se produce cuando hay tumores, durante el afeitado, al llevar collares muy apretados…)

– Después de un esfuerzo– …

S.Neuromediado situacional

• Miccional: suele ocurrir en personas mayores y de predominio nocturno (valsalva y reflejo inhibitorio de f.m.lisa tras vaciado brusco de vejiga)

• Tusígeno: tras un acceso violento de tos. Habitualmente aparece en obesos con EPOC , enfisema…

• Defecatorio (valsalva)• Deglución• Pospandrial en vaguectomizados (Dumping precoz)• Hay que descartar HSA y lesiones en el 3º Ventrículo

Hipotensión ortostática

• Suele ocurrir después de ponerse de pie o estando de pie durante mucho tiempo, más aún en lugares donde haya mucha gente y mal ventilados

• Relación temporal con el inicio de una medicación que produzca hipotensión o cambio de dosis ( diuréticos, hipotensores, IMAO, Tricíclicos, nitritos…)

• Presencia de polineuropatía o Sd. Parkinsonianos (alteración en la regulación autonómica de la T.A., Sd. Shy-Dragner)

• Hipovolemia / Hemorragia masiva casi siempre e origen digestivo, rotura del bazo, anemias severas, hiponatremias, Enf. De Addison (hipofunción corticosuprarrenal 1ª) / Embarazo

S.Cardíaco • Suele ocurrir en personas mayores. Durante esfuerzos o en

decúbito supino sin pródromos . Presencia de cardiopatía estructural grave lesiones vasculares previas, FE, precarga…

• Suele ir precedido de palpitaciones o acompañado de dolor en el pecho; a veces hay Hª familiar de muerte súbita

• Por lesiones anatómicas: se impide llegada de sangre al cerebro de forma mecánica: IAM, estenosis aórtica, mal funcionamiento de prótesis valv. HTPulm. Mixomas auriculares izq. TEP, Taponam.Cardiaco, Disección Ao. Lesiones vasculares previas, FE, precarga…

• Por arritmias: prolongación Q-T, Síndrome del Seno o Taquicardia-bradicardia, IAM, Disfunción Nodo Sinusal, WPW, mal funcionamiento de una marcapasos, fármacos…

S. Cerebrovascular

• Suele haber diferencias en la presión arterial o en el pulso en los dos brazos (Enf. Takayasu)

• La enfermedad cerebrovascular se trata de una causa poco común y probablemente sobrediagnosticada de síncope. La obstrucción de una sola carótida no causa síncope; es necesario una obstrucción multivaso severa.

• El Síndrome del Robo de la Subclavia o la Enfermedad arterial carotídea severa son causas relativamente raras de síncope; la estenosis de la subclavia provoca síncope cuando se realiza ejercicio con el brazo ipsilateral y la sangre es desviada del cerebro al brazo.

• Los síncopes producidas por la rotación o por extensión del cuello pueden deberse a compresión de la arteria vertebral, a osteoartrosis cervical o a la presencia de una costilla cervical.

Metabólico// Psicógeno

• Hipoglucemia

• Hiperventilación

• Hiponatremia …

• Suele ocurrir en mujeres jóvenes neuróticas, suele ocurrir en presencia de más personas, no tiene síntomas premonitorios

• Ansiedad

• Somatizaciones

• Crisis de pánico

• Histeria, Depresión , Anorexia nerviosa, …

Estudio y pruebas complementarias• T. A. y F. C. tumbado, sentado y de pié. T.A. en ambos miembros superiores y

ambos miembros inferiores; una diferencia >20 mmHg entre ambos brazos o piernas indica Disección Aórtica o Síndrome de Robo de la Subclavia.

• Exploración Cardiovascular: soplos en carótidas, subclavias, vasos temporales y supraorbitarios; buscar cianosis o dedos en palillos de tambor para descartar enfermedades cardiovasculares congénitas

• Masaje carotídeo, si no hay contradicciones, ( positividad de éste, particularmente en pacientes ancianos, no excluye otras posibles causas).

• Exploración Neurológica completa.

• Búsqueda de signos de Hipovolemia (tacto rectal para descartar melenas).

• Glucemia capilar.// ECG .// Hematimetría con fórmula y recuento. // Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio. // Si sospechamos infarto solicitaremos enzimas cardiacas. // Prueba de embarazo en la mujer. // Gasometría arterial en pacientes con dificultad respiratoria

Estudio y pruebas complementarias Holter // Ecocardiograma y ECO-DOPPLER

• Estudios electrofisiológicos para descartar fundamentalmente Taquicardia Ventricular y Trastorno de la Conducción

• Prueba de esfuerzo en síncope durante o tras el ejercicio, tras descartar estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva o hipertensión pulmonar, que constituyen contraindicaciones para su realización.

• T.A.C. craneal, en los que se sospeche de forma fundamentada el origen neurológico.

• Electroencefalograma.

• Tilt Test o test de la mesa basculante, útil en síncope vasodepresor. Son pacientes que no presentan ningún tipo de enfermedad cardiaca estructural, y que en muchas ocasiones se han catalogado como síncopes de causa desconocida o se han atribuido a posibles trastornos neurológicos, e incluso algunas veces psiquiátricos, sin que ninguno de ellos haya sido demostrado. Se trata de una mesa basculante en la que se coloca al paciente y se monitorizan ECG y presión arterial. A través de un mecanismo hidráulico, el paciente, que está en decúbito, adopta bruscamente la posición de pié. En los pacientes con síncope vasodepresor, la activación del sistema nervioso simpático se interrumpe después de unos minutos, apareciendo un aumento de la actividad parasimpática (vagal), causante de la vasodilatación y la bradicardia.

Pérdida transitoria del conocimiento

Sìncope

DIAGNÓSTICOSOSPECHADiagnóstica

DiagnósticoDESCONOCIDO

Hª, exploración, ECG…

Tto. Etiológ. PRUEBASSospecha esfuerzo Cardiopatía:

ECG,, soplos,…Sin sospecha enf.

Cardiaca

EcocardiogramaHolter

Ergometría

POSITIVO .Tto. Específico

NEGATIVOEstudio electrofisio

POSITIVO .Tto. Específico

NEGATIVO : Loop recorder

Holter implantable

POSITIVO:Tto.Específ

NEGATIVO:Tilt-test

Valorac. Psiq

FREC:Holter, Tilt-test,

Psiquiát.

INFREC:Tilt-test

Psiq

ÚNICO:Seguimiento

Actitud y TratamientoSíncope vasovagal: benignidad, reconocer los síntomas prodrómicos (si los hubiera) y adoptar la posición de decúbito antes del cuadro sincopal, evitando aquellas circunstancias que provoquen el cuadro como cambios bruscos de temperatura, cambios bruscos de posición, giros de cabeza, ejercicio físico intenso, sitios cerrados, fiebre, dolor intenso, estrés…Usar beta-bloqueantes: en aquellos que se producía descarga adrenérgica en la mesa basculante, y mineralocorticoides en los que produce hipotensión basal,… En la Hipovolemia relativa, la ingesta de sal y abundante de líquidos ha mostrado ser eficaz.  Diversos estudios han demostrado que los inhibidores de la recaptación de la serotonina (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina) pueden tener cierta utilidad en la prevención del síncope neurocardiogénico. Otros fármacos que se han utilizado son los betabloqueantes, fludrocortisona, efedrina o aminofilina. El implante de un marcapasos definitivo debería ser considerado en pacientes con episodios recurrentes refractarios al tratamiento farmacológico y en la hipersensibilidad del seno carotídeo, Bloqueo AV completos… Ingreso hospitalario: * Síncopes repetidos y evaluación negativa. * Sospecha de arritmia maligna o etiología cardiovascular del síncope. * Presencia de síntomas neurológicos de reciente aparición. * Daño traumático grave. * Episodios múltiples en pacientes que no han sido todavía valorados. * Hipotensión ortostática intensa. * Sincope vasovagal maligno no controlado. * Pacientes ancianos en los que la sospecha de etiología cardiológica es más alta. * Plan de tratamiento que no puede ser aplicado ambulatoriamente.

Amnesia Global Transitoria (AGT)• Defecto selectivo o casi selectivo de la memoria que aparece • BRUSCAMENTE y dura < 24h,

• DESORIENTACIÓN e INCAPACIDAD para RECORDAR los ACONTECIMIENTOS que se SUCEDEN, aunque la conciencia, razonamiento y percepción de la realidad son normales (puede vestirse, conducir…) Memoria inmediata conservada

• ANSIEDAD + REITERACIÓN DE PREGUNTAS sobre sí mismo y lo que le rodea; esfuerzo inútil por recordar lo ocurrido.

• Ex.Neuropsicológicos: Amnesia anterógrada completa (no retienen más allá de 2-3min la información que se le presenta )y retrógrada variable (recuerdan parcheadamente sucesos de días, semanas pasadas). Memoria inmediata conservada.

• RECUPERACIÓN ESPONTÁNEA no brusca, dejando LAGUNA AMNÉSICA. Ausencia de alucinación, convulsión… como en Crisis Epiléptica Parcial Compleja.

• La > ocurre espontáneamente, otras veces se relacionan a esfuerzos físicos intensos, estrés, dolor, coito… Causa desconocida. Se cree lo + probable sea por causa isquémica observada en SPECT o PET. El EEG es inespecífico

• DIAGNÓSTICO: observar y controlar posibles riesgos CV; D/D con otras posibles causas. Al ser autolimitado NO REQUIERE TTO.

D/D Crisis Epiléptica y AGT

EDAD Hª CRISIS EPILÉPTIC.

DURACIÓN IMPRESIÓN DE TESTIGOS

AMNESIA RETRÓGRADA

OROS SÍNTOMAS ASOCIADOS

RECURRENCIA

AMNESIA GLOBAL TRANSITO- RIA

MediaAvanzada

No LargaHoras

Notan q algo va mal y ven el fallo grosero de memoria

Sí Ansiedad ¿? repetitivas

Rara

CRISIS EPILÉPTICA PURA

Cualquiera Sí BreveMinutos

Nada raro No No Frecuente

BIBLIOGRAFÍA

• Manual de Neurología, J. Cambier- M.Masson. Ed. Toray-Masson

• Neurología, Juan J. Zarranz, Ed. Harcourt-Brace• Tratado de Neurología. Codina• Manual de Diagnóstico y Terapéuticas Neurológicas.

J.A.Molina. M.R.Luquin. F.J.Jiménez-Jiménez. Ed. Viguera

• Medicina de urgencias, guía diagnóstica y protocolos de actuación. L Jiménez Murillo

• Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry; Jun 2001; 70.